LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

la copil
 LES
• Definitie:
boala inflamatorie cronica cu afectare
multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii,
sistem nervos, seroase, rinichi)
• Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag
nucleare proprii ⇒ complexe imune + disfunctie a
sistemului imun ⇒ afectare organica)
• Heterogenitate clinica
• Evolueaza cu exacerbari si remisiuni
• Prognostic imprevizibil
• LES la copil mai “acuta” si severa decat la adult

Potential fatala!
 EPIDEMIOLOGIE

– 1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic

• albii cea mai mica prevalenta
• negrii, hispanicii medie
• orientalii cea mai ↑

– virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani

– la sexul F↑ ↑ ⇒ F/M: 8/1

– ↑ frecventei bolii in ultimii ani dat:

cresterea reala a incidentei
dg. metode performante
lupus indus medicamentos
ETIOPATOGENIE

• cauza necunoscuta

• intervin factori:
– genetici
– hormonali
– imunologici
– mediu
ETIOPATOGENIE

1. FACTORI GENETICI
• rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;

• rude gr. I au o frecv de 6-8 >;

• frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite
DR2 , DR3 – sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna
generalizata)

• deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de

neutralizare si eliminare a antigenelor straine)
ETIOPATOGENIE

2. HORMONI

• sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele

mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele
agraveaza boala;
• capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna ↑
• estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat
si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante)
ETIOPATOGENIE

3. IMUNOLOGI anomalii imunologice ce au la baza

• hiperactivitatea limfocitelor B
• alterare functiei celT
ETIOPATOGENIE

4. MEDIU

- raze UV

- virusurile

- superantigene(streptococ, mycoplasma)

- medicamente (β blocante, HIN, hidralazina)

 ETIOPATOGENIE
Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica
balanta intre imunitate si toleranta imunologica ⇒ AUTOIMINITATE
- I anomaliile imune
- II leziunile imune
I. Anomalii imune:
1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea
in exces de AutoAc
2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8(↓↓) ; modif raportului in sensul ↑
Th/CD4 ⇒ cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi
3. celule NK au activitate ↓- susceptibilitate la infectii in LES
4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din
retrovirusuri
5. SRH isi pierde functia de epurare ⇒ CIC se depun tisular ;

TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor

celule:hematii, limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi)
ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice
Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA

II Leziunile imune –apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturi⇒activarea complementului,

din care se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt
neutrofile⇒eliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii
 LES CLINIC
DEBUT
– insidios sau brusc
– semne generale:febra, astenie, scadere in greutate,
artrita, rash
STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in
evolutia bolii

• Afectare cutaneo- mucoasa

• Artrita
• Serozita
• Sistem nervos
• Afectare renala
• Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil
 Afectare cutaneo- mucoasa

Leziuni cutanate tipice

- leziuni acute = Rash malar- eritem “in fluture”(vespertilio)
“ lup d carnaval”??pe eminentele malare si nas; exacerbata la
soare
- leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp
papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori
pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus
bite)
- leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza
si atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate;
 Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase,
mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie)
sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe
eminente tenare si hipotenare, fen.Raynaud+/- ulceratii pe
pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie)
 Ulcere orale
 Alopecie- circumscrisa, rar difuza
 Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare
Rash malar
Manifestari cutaneo-mucoase
ULCERE ORALE
Alte manifestari cutanate
ALOPECIE
ARTRITA-frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene,
metacarpofalangiene) si mijlocii (pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale;
este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);
 SEROZITA- pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate
mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura
pleurala)pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)
 Manifestari SNC
NEUROLOGICE
• Cefalee
• Convulsii
• Coree
• Accident ischemic
• Cerebrita
• Paralizie de nervi cranieni
• Nevrite periferice
(mononevrite, polinevrite)
• Pseudotumor cerebri
PSIHICE
• Tulburari de comportament
memorie, orientare, intelect
• Psihoze
 OCHI

• Edem papilar

• Retinopatie ( corpi citoizi-

prezenta lor denota vasculita
capilarelor retiniene cu
microinfarcte ;risc de
afectare SNC)

• Cheratoconjunctivita(sicca)
 Nefrita lupica WHO(OMS)
manif. renale mai frecvente la copil
biopsia renala 70% af. glomerulara
nu e oblig.in cazurile corticosensibile
expresie clinica: proteinurie moderata
+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia
severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS)
Clasa I NORMAL
Clasa II MEZANGIALA
Clasa III PROLIFERATIVA
- focala sau segmentara
Clasa IV PROLIFERATIVA
- difuza
Clasa V MEMBRANOASA
Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA
Clasa II(mesangiala)
Clasa II imunoflorescenta
Clasa III- MO
Clasa IV +crescent
Clasa V (membranoasa)
Clasa VI(sclerotica)
• Alte afectari:
- cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascular-
fenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici
- pulmonara
- musculara- miozite
- va
 Criterii de diagnostic ARA- 1997

1. Rash malar(in vespertilio???”lup de carnaval”)

2. Rash discoid
3. Fotosensibilitatea
4. Ulceratii orale/ naso-faringiene
5. Artrita noneroziva( cel putin 2 articulatt periferice)
6. Serozita – pleurita/pericardica
7. Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie
8. Neurologic - convulsi
- psihoze
9. Hematologice = Citopenii
- anemie hemolitica(HAI)
- leucopenie - mai putin de 4000 / mm3
- limfopenie - < 1500/mm3
- trombocitopenie - < 100000/mm3
10. Imunologice:
- Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi “celule lupice”
- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina
sau LA(anticoagulant circulant tip lupic)
11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES

DIAGNOSTIC 4/11 criterii

 DG. LABORATOR
SINGE
• Investigatii nespecifice
leucopenie
anemie hemolitica(Coombs+)
trombocitopenie
hipocomplementemie
VSH ↑(!!! CRP +/- N)
creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt afect. renala

• Investigatii imunologice
ANA +
anti ADN- cei mai specifici
Ac anti Ag nucleare solubile:
AC anti Sm anti SSA,si SSB
asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al
fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic LA, anti
beta 2 glicoproteina 1
URINA-in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu
tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;
 TRATAMENT

MASURI GENERALE
• Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV
• Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele medicamente

MEDICAMENTOS
• AINS

• CORTICOSTEROIZI

• IMUNOSUPRESIVE

• ANTIMALARICE

• ALTI AGENTI
AINS

• Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale

(artralgii, mialgii, artrita)
• Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen
• ! Ibuprofen: risc de meningita aseptica
 CORTICOSTEROIZII

•De ELECTIE in cazurile de LES

• Cel mai folosie medicamente

•prednison 1-2mg/kg.c/zi
•prednisolon ( efect cushingoid >)
•iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si
severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita lupica)

• FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR

Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de
steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza
ce asigura remisia clinica;
Dupascaderea dozelor se trece la administrarea in priza unica,
dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu)
Durata – la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni
Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse
 ANTIMALARICE

Indicatii
• Rash cutanat
efect antihiperlipidemic
efect antiplachetar
• Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)

Efecte adverse
Toxicitate retiniana

Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica

(inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni
 IMUNOSUPRESIVE

INDICATII

• ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari

dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)
• CORTICODEPENDENTA
• CORTICOINTOLERANTA
• GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA
• SNC-afectare severa
• HEMATOLOGIC-citopenii severe
 CICLOFOSFAMIDA

Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC,

citopenii severe sau rezistente

Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni

IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po)

lunar x 6 doze
la 3 luni inca 4 prize

Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal,

caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii
gonadale, risc crescut de malignitate
 AZATHIOPRINE = IMURAN
Doza: oral 1-2 mg/kg/zi

Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta,

nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de
Ciclofosfamida;

Durata tratamentului: 1-2 ani

Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau

anemie), discomfort gastrointestinal, afectare
hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.
ALTE TERAPII

Talidomida
Ciclosporina
Tacrolimus
Plasmafereza(cazuri extrem de severe)
Imunoglobuline iv doze mari

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Infectioase
Tromboze
HTA- inhib. canale de Ca sau ACE
IRC- dializa/transplant
 MYCOPHENOLAT MOFETIL

• Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze

• Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate

• Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau

terapie de inductie

• Durata treatmentului: 0.5-2 ani

• Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala,

citopenii, infectii;
 COMPLICATII

•RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;

•SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;
•INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie, valvulopatie;
•SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,
malignitati;
•OSTEOARTICULAR: osteopenie/osteoporoza, fracturi,
necroza aseptica;
•OCHI: cataracta, glaucom;
•ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;
 ACTIVITATE
EXACERBARE / REMISIUNE

PROGNOSTIC

LEZIUNI ORGANICE
CALITATEA VIETII
Rinichiul(IRC/HTA)