LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Examenul practic e 50% din nota si avem un caz cu 4-5 rasp si trebuie sa
argumentam de ce e unul corect, dar si de ce restul sunt gresite.
Examenul mare – grile cu un singur raspuns- 4 variante
DEFINITIE:
Este o boala autoimuna de etiologie necunoscuta in care tesuturile si celulele sunt
afectate prin intermediul autoanticorpilor si complexelor imune patologice.
Sunt niste complexe imune circulante care la un moment dat se fixeaza in anumite
locuri(datorita faptului ca toate organelle sunt aprovizionate cu sange- ele circula prin
sange=> se pot fixa oriunde)
Boala multisistemica(poate cuprinde orice aparat sau sistem), autoimuna a tesutului
conjunctiv, caracterizata prin:
- Autoanticorpi impotriva antigenelor nucleare
- Remisiuni si pusee
- Prezentare clinica, evolutie si prognostic foarte variabile- difera de la un
pacient la altul, chiar si la acelasi paacient de la o perioada la alta
Organele afectate mai frecvent in lupus:
- Articulatiile- la nivelul sinovialei
- Rinichiul- la nivelul glomerulului(cea mai importanta si frecventa zona afectata,
cred ca se poate si tubulo-interstitiala)- putem avea GN agresive cu semiluni,
dar si forme mai usoare- mai benigne ex: cea mezangiala) agresive-
mezangio-proliferativa
- In seroase- in boala “serului” avem si afectare de seroase. Mai frecvent
pericard si pleura
- La nivelul tesutului nervos- periferic si central. Nu e cel mai frecvent afectat,
dar nici rar. Este grav daca ajunge sa afecteze SNC
- Pielea este afectata!!!!!- ne ajuta la diagnostic. Lupusul cronic afecteaza doar
pielea. Lupusul subacut se poate pune diagn doar prin ex obiectiv al lesiunilor
cutanate.
Pe ce ne bazam cand zicem ca o GN e mai grava sau mai putin grava?
Ne intereseaza progresia bolii catre insuficienta renala si dializa.
Autoanticorpii anti nucleari- ne ajuta la diagnostic, dar sunt prezenti in mai multe
boli, insa sunt unii care sunt specifici pentru lupus.
AC antinucleari mai apar in:
- Endocardita bacteriana- apar si CIC, FR
- Artrita si prin mecanism infectios sau autoimun(min 14???), GN
- Hepatite autoimmune- ac antinucleari- ptr diagnostic
- Tiroidita autoimuna

1
 Exista perioade dormante- care in general sunt induse de tratament si pusee de
boala cu afectari noi de organ sau reacutizarea afectarilor mai vechi cu agravarea
lor.
PREVALENTA:
Nu stim la noi in tara.
SUA: 240/100.000 -0.024%
PAR:800-2.100 e mai frecventa
OA<45a:2000 => 68.000
BPOC:6.078
BIC:4.178( boala coronariana)
Varsta :
- 65%: 16-55 ani
- 20% <16 ani 1/5
- 15% >55 ani
Majoritatea bolilor autoimmune apar mai ales in tinerete.- debut ina dolescenta-
tinerete
Boala apare mai frecvent la femei.
In bolile autoimune exista fenomenul de POLIAUTOIMUNITATE. De cele mai multe
ori sunt mai multe boli impreuna. De ex: Sdr, SJOGREN, Tiroidita autoimuna si
SAFL( sdr …. Fosfolipidic)- insotesc si alte boli.
Tiroidita autoimuna este cea mai frecventa boala autoimuna si de obicei nu
influenteaza viata, dar este imp deoarece poate duce la hipotiroidie (are nev de
tratament substitutiv) sim ai poate fi insotita de alte boli autoimune.
Studiul din Columbia – unde 50% din femeile diagnosticate cu LES aveau si alte boli
asociate( tiroidita AI, sdr Sjogren, SAFL)
PATOGENIE si ETIOLOGIE
Fundalul genetic:
- Concordanta crescuta a bolii la gemenii monozigoti/ dizigoti ( daca unul dintre
gemeni are lupus exista o probababilitate mare ca si celalalt sa aiba lupus,
comparative cu gemenii dizigoti??? Min 18:30
- Agregare familiala(5% din rude fac LES); 10% alta boala autoimuna
- Susceptibilitate genetica:- deficienta homozigota de C1q, C2, C4
- Gene multiple(4-8)
Aceste deficient genetice pot duce la niste modificari ale complementului- acesti
pacienti pot avea complementul scazut- C1q, C2, C4 . pacientii au complementul
scazut si pentru ca el se consuma atunci cand exista un puseu de activitate al bolii.

2
Dozarea complementului ne ajuta la :
- Punerea diagnosticului
- Daca boala este activa sau nu
Factori de mediu:
- Necunoscuti
- UV (fotosensibilitate 70%) (apoptoza cel cutanate)
- Medicamente (=/ clinic, AuAc)
- Virusuri/ retrovirusuri: cercetari neconcludente
- Factor de mediu?( 3 cazuri la 59 caini ai 37 pacienti cu lupus/ 0 cazuri la 187
caini la sanatosi)- si cainii pot face lupus
- Sex ( femei: barbati 9:1) => incarcatura hormonala au
Femeile cu lupus care se expun la soare pot avea de cele mai multe ori eruptii, iar o
expunere intempestiva la soare poate duce la un puseu de boala cu afectare de
organe importante: de ex rinichi etc- care ele n au nicio treaba cu soarele, adica nu
sunt expuse)
Lupus de cauza medicamentoasa- clinic e diferit si e mai putin sever. La foarte multe
medicamente poate aparea lupusul, dar apare rar. Erau niste medicamente :
hidralazina si procainamide- nu prea se mai folosesc
Patogenia- raspunsuri imune anormale
Raspunsurile imune anormale
Activarea Lt helper(CD4+), Lt si Lb hiperactive=> producere de autoanticorpi
- Se fixeaza pe tesuturi( anti-DNA)
- CIC- activare complement
Scadere Lt citotoxice si supresoare
Multe alte modificari, dar niciuna foarte specifica
Activarea limfocitelor T helper- actioneaza asupra limfocitelor B care de data
aceasta sintetizeaza autoAc( anticorpii anti nucleari care se fixeaza fie DIRECT pe
tesuturi, fie formeaza CIC- circulatie-tesuturi si se fixeaza pe tesuturi- cel mai
frecvent piele, sinoviala, rinichi)
Acolo unde se fixeaza- se activeaza complementul.?(min 24)

PREVENTIE
- Evitare expunere la soare- dat UV care duc la pusee
- Risc crescut de ateroscleroza- fumat, lipide, TA
- Risc crescut de osteoporoza(fracturi)- trat cu CS
- LES+ ac aPL:aspirina
- Vaccine pneumococic

3
Bolile inflamatorii reumatismale cresc riscul de ATS - din cauza bolii si tratamentului.
La aceste paciente trebuie sa insistam sa NU fumeze. Daca au TA crescuta=> pot
avea afect renala
Lupusul este boala unde apar cel mai frecvent anticorpi anti fosfolipidici si sdr anti
fosfolipidic- se manifesta cu tromboze si pierderi de sarcina- la aceste paciente
prevenim initial cu aspirina, dar daca deja au facut tromboze prevenim prin tratament
anticoagulant pe termen lung.
Lupusul este o boala imundeprimanta, ea in sine insa si tratamentul intens
imunodepresor (cortisol) la aceste paciente adanceste starea de imunodepresie=>
deci sunt mai predispuse la infectii-fac forme mai severe decat noi=> se recomanda
vaccinurile- antipneumococcic, anti-gripal, anti SARS CoV2

Diagnostic
Suspicionati LES la pacientii cu artralgii-artrite, semne generale(febra, oboseala) si
semne sau simptome de afectare multiorganica
Majoritatea indivizilor cu ANA nu au LES; un ANA+ in absenta altor criterii clinic este
insuficient pentru diagnostic.
Odata ce suspiciunea clinica este inalta, efectuati testele serologice specific.
Pentru diagnostic, aplicati criteriile ARA.
Semnele generale apar datorita faptului ca este o boala sistemica- febra, oboseala,
astenie, scadere ponderala.
Semne si simptome de afectare multiorganica:
1. Afectarea SNC
- pareze periferice sau centrale,
- AVC( atat prin vasculita, cat si prin tromboze- din cauza sdr antifosfolipidic
care insoteste deseori lupusul)
- neuropatie periferica
-afectare medulara
-poate ajunge pacientul si in coma
2. artite
3. eruptii cutanate
4.afectare renala- pentru a pune diagnosticul de glomerulonefrite-cautam
proteinuria> 0,5 g/zi
5. afectare cardiaca
-endocardita Libmann-sacks(trombotica)=are vegetatii la nivelul valvelor, este
trombotica si este insotita intotdeauna de sdr antifosfolipidic
Afectare miocardica- poate duce spre insuficienta cardiaca- pacientul prezinta
dispnee, aritmii, blocuri

4
Afectare pericardica- pericardita cu frecatura pericardica, pericardita exudative,
tamponada cardiaca
6. afectare pulmonara- la nivelul seroaselor:
- revarsat pleural- exsudat, inflamator, bilateral
- hemoragie intraalveolara- prin vasculite
- trombembolism- mai rar, prin sdr antifosfolipidic
- HTA pulmonara- rar in lupus
ANA- nu sunt specifici- poate avea alta colagenoza etc, insa nu sunt frecventi la
indivizii sanatosi( cum sunt FR- care apar la 20% din pers dupa o anumita varsta)
Pentru lupus- sunt specifici anumiti ANA, dar si titrul lor e important.
Cand ne gandim ca o pacienta poate avea lupus?
-apare de obicei la o femeie tanara
-fenomene de fotosensibilitate: se intampla ceva dupa ce a mers la mare, strand etc
- prezinta artrita- poliartrita
- febra, astenie
- afectari de organ: cutanata, articulara, cel mai frecvent
- putem sa gasim trombocitopenie sau anemie hemolitica-> mergem mai departe cu
investigatiile
Cum punem diagn de anemie hemolitica?
- Testul Coombs- hemolitica autoimuna !!! in lupus trebuie sa avem testul
Coombs pozitiv deoarece anemie hemolitica este autoimuna
- Hb=7 => este hemolitica deoarece cautam bilirubina indirecta

Diagnosticul diferential al unei anemii:

Anemiile sunt de doua tipuri:
- Regenerative- se intampla ceva in periferie si maduva compenseaza- acestea
sunt si ele de 2 tipuri:
1. Post-hemoragica: o femeie a avut niste metroragii, HDS=> maduva
produce
2. Anemia hemolitica
- Hiporegenerative- problema este la nivelul maduvei- mielom, lipsa fier, vit B12
La diagn diferential, ne uitam la reticulocyte:

5
 - Daca o anemie e hemolitica- reticulocite mult crescute pentru a compensa
- In celelalte anemii, este problema in maduva=> nu gasim reticulocite.
La frotiul de sange: putem observa hematiile cu o forma mai sferica- deoarece pe
acestea se fixeaza Ac, si sunt fagocitate de macrofage.
Femeie cu glomerulonefrita- cu sdr nefrotic=> ne gandim si la lupus
Femeie cu anemie hemolitica autoimuna, trombocitopenie=> ne gandim la lupus
Femeie cu febra si pleurezie=> ne gadim si la lupus

Disfunctii afective- psihoza- poate fi de la lupus sau de la cortizon.

Necroza aseptica de os- de la boala sau cortizon
Miozita- enzime musculare crescute
Ne putem gandi ca unele manifestari apar in urma cortizonului atunci cand boala
pare stapanita si nu apare in urma unui puseu.
Anemia apare in urma inflamatiei, dar specifica pentru lupus este anemia hemolitica
autoimuna.
Lupusul este una dintre putinele boli care dau hemoragie intraalveolara.
Avort repetat din cauza sdr antifosfolipidic.
Celulele lupice se foloseau inainte pentru diagnostic.

6
Celulele lupice= neutrofile care au fagocitat material nuclear, dar nu se mai folosesc
pentru ca nu sunt specific.
“degete in butoniera”- ca in PAR, si diagn diferential se pune atunci cand facem Rx si
vedem ca artritele nu sunt erosive?(min 48).
Eruptia specifica lupusului, de la nivel facial, respecta foarte bine santul nazogenial,
apare in general in zonele expuse soarelui.
Se face diagn dif destul de greu cu alte boli dermatologice- de ex acneea
rozacee(dar daca e boala sistemica=> prinde mai multe sisteme)=> putem face
biopsie cutanata
!!! ft imp- lupusul apare mai ales la femei, asa facem DD cu alte boli. – femeile au
febra, artrita etc.
Lupusul discoid= in aripi de fluture
De obicei, pacientii cu lupus subacut, au si afectare renala.
Apar din cauza vasculitei lupice- necroze si livedo reticularis- tegumente marmorate.
Ulceratiile mucosae( la nivel bucal- era imagine)- sunt criteriu de diagnostic pentru
lupus. Daca Sunt dureroase, ne zice pacienta, daca nu sunt dureroase si nu stie , le
cautam noi. Sunt importante deoarece sunt criteriu de diagnostic.
Sdr Raynaud = vasculospasm periferic, de obicei este reversibil. Cu exceptia
sclerodermiei, unde e ireversibil.
Lupusul cronic- apar cicatrici, afectare estetica importanta.
Purpura trombotica trombocitopenica(img 1)- apare si in lupus, nu apare frecvent=>
avem afectare neurologica si renala, cand apare aceasta boala
- Apare purpura pe piele
- Avem trombocitopenie(ne uitam pe frotiu)
- Avem tromboze
- Avem bucati de hematii- in coif
Determinarea autoanticorpilor
Cel mai bine se face imunofluorescenta.
Diagnosticul in lupus
Se pune pe criterii, deoarece nu exista nicio analiza care sa aiba sensibilitate si
specificitate sufficient de mare

7
M- rush malar
D- ruch discoid
S-serozite
O-ulceratii orale(afte)
A-artrite
P-fotosensibilitate
B- sange(limfopenie, sau leucopenie, trombocitopenie, sau anemie hemolitica
R- rinichi(>0.5 g/24)
A-Ac antinucleari
I-Alte modif imunologice, daca are Ac specifici(specifici lupusului- antic dublu
catenari etc)
N- afect neurologice: convulsii si psihoze
Cele subliniate din LES- manif clinic

8
Photo- fotosensibilitate
Redoarea matinala= “intepenirea”articulatiilor dupa ce stai mai mult dimineata.
ANA oricum- inainte se cerea prin IF, acum oricum ar fi determinati sa fie pozitivi
Imunologie: Ac anti cardio-lipidici+ Anti B2- glicoproteina1, Ig A, G, M
CH50- complement hemolitic 50%
Chiar daca nu avem anemie, daca avem testul Coombs direct=> a indeplinit un
criteriu
Criterii CLINICE

9
Aceste criterii se aplica pacientiilor care au ANA+. Daca nu sunt pozitivi, aceste
criterii nu se mai iau in considerare- sensibilitatea este de 95%

La unii pacienti anamneza este foarte importanta:

- V-a cazut parul vreodata?
- Ati luat cortizon?
- Ati avut trombocitopenie?
- Artrite? Eruptii?
- Expunerea la soare
Putem aduna criteriile din trecut, daca la internare nu le gasim.
Cele incercutire- sunt ft specific- au raportul de probabilitate >10=> teste ft bune
Sifilis- era un pacient care voia sa se casatoreasca, si a facut testul de sifilis- I a iesit
pozitiv=> dupa mai multi ani au aparut alte manifestari si a fost diagnosticat cu LES
cu sdr antifosfolipidic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In functie de simptome:
pulmonare
- Tbc: febra si scadere ponderala( exsudat- multe limfocite)
- Daca avem adenopatii- TBC ganglionara
- La TBC ne gandim in cazul pacientilor cu febra de origine necunoscuta( febra
de 3 saptamani, de 38 grade. Lupusul nu mai face parte din aceasta categorie
deoarece la orice pacient cu febra prelungita=> ANA!!!!!

10
La nivel renal:
- Glomerulonefrite
- Sdr reno-pulmonar
Limfoame- adenopatii generalizate
Purpura trombocitopenica- cautam ANA – daca e neg => e idiopatica
Afectari neurologice
Perdicardita
Pleurezie
Serozite
Tromboze – arterriale, avorturi repetate
Boli infectioase – paciente cu febra
La paciente este o mare problema dupa punerea diagnosticului, deoarece:
- Le pui diagnosticul- le dai tratament- intra in remisiune-dupa vin cu stare
generala proasta, febra – si ne intrebam daca e recadere sau o suprainfectie
la nivelul unui organ
- Daca e puseu de boala=> trebuie augumentat trat imunosupresor
- Daca e infectie=> trat imunosupresor inrautateste starea pacientului
Facem tratament empiric daca banuim o infectie

Afectarea renala si neurologica raspund mai greu la tratament.

Nu exista vindecare in LES.
Remisiunile complete prelungite sunr rare. Nefrita este unul dintre factorii de
prognostic prost in LES, asadar prognosticul pacientului cu nefrita depinde de
tratamentul ei.

11
Barbatii au mult mai rar lupus, dar atunci cand au, este mai grav.
Factorii care pot fi modificabili, si cu ajutorul carora putem modifica soarta unui
pacient:
- Nu il tratam doar cu prednison
- Tratam viguros afectarea renala
- Tratam sdr nefrotic( se dau si IECA pentru a scadea proteinuria)
- Tratam HTA- care poate fi secundara la pacientii tineri , secundar afectarii
renale
- Sa convingem pacientul sa ia tratamentul- o pacienta tanara sa ia un
tratament greu de luat, cu reactii adverse

S a mai adaugat un tratament biologic cu DELIMUMAB.

Methotrexat- nu are effect pe afectarea renala.

12
CLASIFICAREA OMS a afectarii renale

Clasa a IV a nu raspunde de obicei la tratament.

Nu ne cere clasificarea mai noua, fiindca e mai complicate

TRATAMENTUL IN LES
Se face cel mai des cu cortizon- important este sa dam doze cat mai mici
Uneori poti incepe cu o doza destul de “buna” si apoi sa te “retragi” repede, iar cand
starea este grava( afectare de organ vital: hematologica- anemie hemolitica,
trombocitopenie severa, afectare de rinchi, cerebrala, pulmonara severa cu
hemoragie, sau stare generala proasta)- se incepe cu PULS DE
METILPREDNISOLON 1g/zi, 3 zile, lunar

13
In perioadele de remisiune- ghidurile recomanda sa ajungem la max 10 mg de
prednisone, cel mai bine ar fi sa renunti de tot, daca se poate.

Daca pacienta are afectare neurologica, pulmonara, renala, hematologica se

adauga:
- Ciclofosfamida
- Micofenolat mofetil daca avem si TACROLIMUS
- Pentru mentinerea remisiunii, dupa ce am dat CICLOFOSFAMIDA+
CORTIZON sau MICOFENOLAT MOFETIL, o mentinem cu micofenolat
mofetil sau azatioprina ( 1h 24 min)
- Au ca reactii adverse neutropenia=> infectii
In nefrita Lupica, Micofenolatul si ciclofosfamida sunt la fel de eficiente, insa
Micofenolatul are mai putine reactii adverse. Si alegem micofenolatul pentru
mentinerea remisiunii.
DACA NU AVEM AFECTARI DE ORGAN

14
Dar si daca avem afectari de organ, hidroxiclorochina este indicate, ea are effect
asupra afectarii articulare, a seroaselor, si se da si in sdr antifosfolipidic secundar.
Principiul este sa introducem intotdeauna un IMUNOSUPRESOR??
La paciente incepem cu :
1. PREDNISON
2. MYCOFENOLAT MOFETIL sau CICLOFOSFAMIDA pentru inducerea
remisiunii
3. IMUNOSUPRESOR
4. Si ramanem fie cu mycofenolat in doza mai mica, fie cu azatioprina , fie cu
belimumab

AND dc si SM sunt specifici pentru lupus- daca sunt pozitivi=> dg de LES

In pusee- VSH creste
!!! in LES PRC creste mai putin comparative cu alte boli inflamatorii
Cand pacienta vine cu febra si stare alterata proasta- ne gandim ca ar putea fi o
suprainfectie sau un puseu de lupus- daca PRC nu a crescut => ne gandim la puseu
de lupus.
Procalcitonina este un marker de infectie bacteriana!!( daca e crescut, ne gandim la
infectie).
Daca avem puseu de lupus, complementul este SCAZUT.

15
AND dc- este important si titrul si il urmarim in timp. In cazul unui puseu de lupus, ei
cresc.
AND dc cresc cu o saptamana inainte ne putem gandi=> aparitia unui puseu
O

Daca boala e usoara, se urmareste pacienta la 3-6 luni, cel putin pana intra in
remisiune. Se urmareste hemoleucograma, si poate aparea rapid limfocitopenie, ex
de urina: daca au proteinurie, cilindrii sau hematurie, si creatinina.
Plachenilul poate afecta retina?
Plachenil HO-clorochina- ex oftalmologic.
La clasificari- pe prima(criterii)
Artrita+ afectare renala=> ne gandim la lupus- apoi facem AC etc
La afectarea renala proliferative- facem biopsie- dar tratam afectarea renala ca la
nefro.
Trebuie scazut dt usor cortizonul , sa nu faca rebound.

16