Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic (APS) descris pentru prima dată de Hughes în 1983, este

o afecţiune autoimună caracterizată prin prezenţa anticorpilor antifosfolipidici, trombozelor
arteriale şi/sau venoase şi a pierderilor de sarcină repetate.
 Poate evolua cu aceleaşi manifestări clinice şi paraclinice ca boala unică (sindrom
primar) sau asociat altor boli autoimune (sindrom antifosfolipidic secundar).
Cea mai frecventă asociere este cu lupusul eritematos sistemic, în condiţiile în care
jumătate din pacienţii cu această boală au anticorpi antifosfolipidici pozitivi în titruri mari. De
altfel, prezenţa lor a fost introdusă recent între criteriile de diagnostic ale lupusului la capitolul
modificări imunologice.
Anticorpii antifosfolipidici pot să apară şi în alte boli autoimune, boli infecţioase (ex.
sifilis, infecţia HIV), post administrări medicamentoase sau accidental la 5% din populaţia
sănătoasă, motiv pentru care anticorpii antifosfolipidici se consideră că au semnificaţie clinică
numai în prezenţa sindromului antifosfolipidic.
Anticorpii antifosfolipidici cuprind:
-anticoagulantul lupic (LA),
-anticorpii anticardiolipidici
-si anticorpii anticardiolipidici care recunosc molecule “ţintă” specifice (beta2
glicoproteina I, protrombina, proteina C, S, anexina V).
Mecanismul exact prin care aceşti anticorpi determină apariţia trombozei nu este
cunoscut; câteva ipoteze sunt propuse – activarea plachetelor, activarea celulelor endoteliale
şi interacţiunea cu beta2 glicoproteinaI (proteina serică, care leagă fosfolipidele anionice de la
suprafaţa celulelor endoteliale şi are efect anticoagulant).

Manifestările clinice ale sindromului cuprind:

- tromboze venoase şi arteriale recurente şi de obicei cu aceeaşi localizare;
- patologie obstetricală (inclusă între criteriile clinice de diagnostic);
- manifestări neurologice (foarte frecvent întâlnite şi extrem de variate ex. stroke,
atacuri ischemice tranzitorii, neuropatii optice ischemice, pierderea auzului, demenţa,
encefalopatia acută ischemică);
- manifestări cardiace (ex. boala coronariană, valvulopatii mitrale şi aortice, tromboza
intracavitară);
-cutanate (ex. livedo reticularis, purpura trombotica trombocitopenica, necroze
cutanate, gangrene digitale, hemoragii subunghiale);
-renale (datorate microangiopatiei trombotice, cu simptomatologie asemănătoare
sindromului hemolitic-uremic, dar şi prin infarcte sau tromboze de arteră renală);
- hematologice (ex. trombocitopenia de regulă moderată, anemie hemolitică autoimună
cu test Coombs pozitiv).

Pacienţii cu sindrom antifosfolipidic rareori evoluează spre o formă catastrofică a

sindromului caracterizată prin infarcte multiple de organ, ce determină insuficienţa multiplă
de organ în câteva zile şi mortalitate crescută.

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic conform criteriilor de clasificare revizuite

(Eleventh International Congress on aPL, Sydney, Australia, 2004) şi publicate în urma unui
consens internaţional în 2006, se bazează pe prezenţa a cel puţin un criteriu clinic şi un
criteriu de laborator, ca şi în cazul criteriilor originale de clasificare Sapporo 1998.

1
 Criteriile clinice revizuite au rămas în mare parte neschimbate şi anume:
-una/mai multe tromboze în orice organ ;
-unul/mai multe decese ale unui făt normal morfologic, după 10 săptămâni de gestaţie;
-una/mai multe naşteri premature ale unui făt morfologic normal, înainte de 34 săptămâni de
gestaţie ;
- trei/mai multe avorturi spontane consecutive, înainte de 10 săptămâni de gestaţie.

În plus, au fost incluse ischemia cerebrală tranzitorie şi stroke-ul ca forme de

tromboză vasculară şi de asemenea, a fost recomandată ca fiind deosebit de importantă,
investigarea coexistenţei factorilor de risc trombotici ereditari sau dobândiţi la pacienţii cu
APS (factorii tradiţionali de risc cardiovascular, trombofiliile ereditare, utilizarea de
contraceptive orale, intervenţiile chirurgicale, neoplaziile, sindromul nefrotic).

Criteriile de laborator au fost substanţial revizuite şi includ:

- anticorpii anticardiolipina de tip IgG şi/sau IgM în titruri ≥ 40U la ≥ 2 determinări efectuate
la cel puţin 12 săptămâni;
- anticoagulantul lupic prezent la ≥ 2 determinări efectuate la cel puţin 12 săptamani interval.

AL se detectează cu ajutorul testelor de coagulare (aPTT, KCT, dRWT) la care se

adaugă “mixing studies” – adăugarea de plasmă normală (pentru a-l diferenţia de deficitul de
factori) sau adăugarea fosfolipidelor în exces (pentru confirmarea prezenţei AL). În plus,
grupul de consens internaţional a inclus în cadrul criteriilor revizuite de laborator şi anticorpii
anti beta2 glicoproteina I IgG/IgM.1,2,3

Limite şi interferenţe
Un rezultat negativ nu exclude boala lupică.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar mai pot apărea, într-un procent scăzut şi în alte
boli reumatismale (<1% din cazurile de poliartrita reumatoidă şi <10% din cazurile de
sindrom Sjögren primar şi boala mixtă de ţesut conjunctiv), hepatita cronică activă, ciroză
biliară, mononucleoză infecţioasă.
Procainamida şi hidralazina pot induce atât anticorpi anti-histone (specifici pentru
lupusul indus medicamentos) cât şi anticorpi anti-ADN2;3.

2
 Lupusul eritematos sistemic (LES)

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală inflamatorie cronică autoimună care
apare predominant la femei de vârstă reproductivă. Anticorpii anti-ADN dublu catenar
(anti-ADNdc) reprezintă marca acestei afecţiuni.
Detecţia anticorpilor îndreptaţi împotriva ADN  este importantă atât în
diagnosticul lupusului eritematos sistemic cât şi în evaluarea activităţii bolii, în special la
pacienţii cu nefrită lupică.
Anticorpii anti-ADN sunt împărţiţi în 2 tipuri:
-anticorpi anti-ADNdc (nativ);
-anticorpi anti-ADN monocatenar (denaturat).

Anticorpii anti ADNdc (nativ) recunosc în principal epitopii stratului extern ai

scheletului dezoxiriboza-fosfat din dublul helix format de cele 2 catene polinucleotidice ale
ADN-ului. Anticorpii anti-ADN monocatenar recunosc epitopii stratului intern reprezentat de
bazele azotate purinice şi pirimidinice.
Prevalenţa anticorpilor anti-ADNdc la pacienţii cu LES este de 60-90%, în funcţie de
metoda de detecţie utilizată şi de gradul de activitate al bolii. Anticorpii anti-ADNdc pot fi
detectaţi ocazional şi la pacienţii cu alte boli autoimune, în infecţii (Epstein-Barr, hepatita B),
după administrarea anumitor medicamente (hidralazina, interferon, inhibitori de TNF) şi în
rare cazuri, la oamenii sănătoşi, 85% din aceştia putând dezvolta LES  în 5 ani de la detecţia
iniţială a anticorpilor anti-ADN3, 4, 5, 6.
Anticorpii anti-nucleozomi sunt de asemenea un marker exclusiv de lupus eritematos
sistemic. Studii clinice au demonstrat că anticorpii anti-ADNdc sunt întotdeauna asociaţi cu
anticorpi anti-nucleozomi, iar anticorpii anti-nucleozomi apar înaintea anticorpilor anti-
ADNdc.
Pentru detecţia anticorpilor anti-ADNdc sunt utilizate în mod curent 3 tipuri de
metode: metoda imunoenzimatică, metoda RIA (testul Farr) şi metoda imunofluorescenţei
indirecte utilizând ca substrat Crithidia luciliae (CLIFT), metoda RIA fiind considerată gold-
standard.
Testul anti-ADNdc – nucleozomi ELISA utilizat în laboratorul nostru demonstrează o
sensibilitate mai mare, păstrând aceeaşi specificitate, în comparaţie cu tehnica gold-standard –
testul Farr.
Intr-o analizaă longitudinală pe 20 pacienţi, care au fost monitorizaţi timp de 69 vizite,
s-a demonstrat corelarea titrului anticorpilor anti-ADNdc –nucleozomi ELISA cu gradul de
activitate al bolii, respectiv cu scorul SLEDAI modificat 6.
Recomandări pentru determinarea ADNdc – suspiciune LES; monitorizarea
pacienţilor cu boală lupică1;2. 

3
4
 Bolile autoimune reumatice sistemice

Informaţii generale 

Bolile autoimune reumatice sistemice (engl. systemic autoimmune rheumatic diseases,

SARD) se caracterizează prin prezenţa în titruri crescute a autoanticorpilor faţă de proteine
intracelulare şi acizi nucleici. Aceşti autoanticorpi sunt denumiţi generic anticorpi
antinucleari (ANA) datorită faptului sunt îndreptaţi predominant împotriva antigenelor
nucleare, dar ei includ şi anticorpi anticitoplasmatici.
Detectarea ANA are o mare sensibilitate, de aceea este considerat cel mai bun test de
screening pentru SARD. Prevalenţa ANA în aceste afecţiuni se situează între 20 şi 100%.
Pentru identificarea bolilor reumatismale este foarte importantă diferenţierea ANA1;2;3. Astfel,
sunt descrise în prezent două categorii principale de anticorpi antinucleari:
Autoanticorpi ce au drept ţintă antigenică ADN-ul şi histonele;
Autoanticorpi ce au drept ţintă antigene nucleare solubile (extractable nuclear antigens =
ENA).
Varietatea autoantigenelor ţintă ale anticorpilor anti-nucleari este extrem de mare de
aceea în prezenţa unui rezultat pozitiv la examenul prin imunofluorescenţă indirectă este
necesară detectarea de anticorpi specifici care să orienteze diagnosticul către o anumită boală
autoimună. Utilizarea tehnicii imunoblot prezintă avantajul testării unor profile extinse de
autoanticorpi, cum este şi cazul celui efectuat în laboratorul nostru care permite diferenţierea
ANA faţă de 16 antigene4.

Anticorpii anti-U1nRNP şi Sm sunt indreptaţi împotriva unor antigene care aparţin

grupului de ribonucleoproteine mici (snRNP). Acestea sunt complexe formate din ARN cu un
conţinut înalt de uridină (U-RNA) şi diverse proteine având o greutate moleculară de 9-70
kDa. Prin cromatografie au fost puse în evidenţă 5 tipuri de U-RNA: U1, U2, U4, U5 şi U6.
Particulele de U-nRNP conţin 6 proteine core sau Sm (B, B’, D, E, F, G), iar U1-RNP conţine
în plus proteine specifice (70K, A, C). Astfel, anticorpii anti – U1 RNP reacţionează cu una
sau mai multe proteine specifice în timp ce anticorpii anti-Sm reacţionează cu una sau mai
multe proteine core. Acţiunea snRNP este esenţială pentru eliminarea intronilor din pre-ARN-
ul mesager (procesul de splicing), rezultând ARNm care va fi exportat din nucleu şi implicat
în procesul de translație de la nivelul ribozomilor.
Titruri crescute de anticorpi anti-U1 RNP se întâlnesc cu o prevalenţă de 95-100% în
boala mixtă de ţesut conjunctiv (sindromul Sharp), constituind unul din criteriile de diagnostic
al acestei afecţiuni. Titrul de anticorpi se corelează de asemenea cu gradul de activitate a bolii.
Anticorpii anti-U1 RNP mai pot fi întâlniţi şi la pacienti cu LES (15-40%), scleroză sistemică
şi polimiozită1;7.
Anticorpii anti-Sm sunt îndreptaţi asupra antigenului Sm, denumit astfel după primul
pacient (Stephanie Smith) la care a fost pus în evidenţă. Antigenul Sm face parte din grupul
snRNP implicate în procesul de splicing al ARN-ului mesager. Anticorpii anti-Sm sunt
întâlniţi la 5-40% din pacienţii cu LES având o specificitate înaltă (peste 90%) pentru boala
lupică. Împreună cu anticorpii anti-ADN dublu catenari pot fi consideraţi patognomonici
pentru această condiţie clinică şi fac parte din criteriile ACR de diagnostic al LES6.
Anticorpii anti-SS-A (Ro) sunt îndreptaţi împotriva unui antigen care face parte tot
din grupul snRNP – soluble substance A sau Robert antigen. Acesta este compus dintr-o
moleculă ARN (Y1, Y2, Y3, Y4 sau Y5) şi o proteină de 60 kDa. Complexul poate asocia şi o
proteină de 52 kDa (Ro52), dar acest lucru este încă controversat în literatura de specialitate.
Diverse studii au arătat că serurile pozitive pentru SS-A conţin întotdeauna anticorpi

5
împotriva proteinei native SS-A de 60 kDa şi adiţional pot avea şi anticorpi îndreptaţi
împotriva proteinei Ro52. Diferenţierea de anticorpii anti-Ro52 are importanţă diagnostică,
deoarece aceştia sunt nespecifici, putând fi detectaţi într-o multitudine de afecţiuni.
Anticorpii anti-SS-A sunt asociaţi cu diverse boli autoimune: sindrom Sjögren (40-95% din
cazuri), LES (20-60%), ciroză biliară primitivă (20%). Trebuie menţionat că aceşti
autoanticorpi apar în 100% din cazurile de lupus neonatal. Pot fi întâlniţi de asemenea în
hepatitele autoimune sau virale.
Anticorpii anti-SS-B (La) sunt îndreptaţi împotriva unei proteine ce deţine un rol în
transcripţia ARN polimerazei III – soluble substance B sau Lane antigen. La om reprezintă
probabil un factor de finalizare a transcripţiei care se leagă de capătul 3′ al produşilor de
transcripţie nou-generaţi ai ARN polimerazei III. Anticorpii anti-SS-B apar de obicei
împreună cu anti-SS-A, fiind asociaţi cu aceleaşi condiţii clinice1;3;4.
Anti-Ro52 sunt îndreptaţi împotriva unui antigen de 52 kDa şi au fost descrişi ca
autoanticorpi nespecifici asociaţi atât cu boli reumatice cât şi non-reumatice. Sunt prezenţi
într-un procent de 100% la mamele feţilor sau nou-născuţilor cu bloc atrio-ventricular
congenital sau lupus neonatal1.
Anticorpii anti-Scl-70 sunt îndreptaţi împotriva unei proteine non-histonice de 70
kDa, izolată iniţial din nuclei de celule hepatice provenite de la şobolan. Ulterior, s-a
demonstrat că această proteină este un produs de degradare al ADN topoizomerazei I, o clasă
de enzime localizate în nucleoplasmă şi nucleoli, având funcţia de a menţine integritatea
informaţională a ADN (prin capacitatea de a scinda şi de a reuni la loc unul din cele două
lanţuri ADN).
Anticorpii anti-Scl-70 se găsesc la 40% din pacienţii cu scleroză sistemică forma difuză şi la
10% din pacienţii cu scleroză sistemică forma limitată, fiind un element de prognostic
nefavorabil1;3;4;5.
Anticorpii anti PM-Scl sunt îndreptaţi împotriva proteinelor complexului nucleolar
PM-Scl, compus din 11-16 polipeptide în care componentele antigenice au greutăţi
moleculare cuprinse între 20 kDa şi 110 kDa. Principalele antigene sunt 2 polipeptide de 75 şi
respectiv 100 kDa, cunoscute ca PM-Scl 75 şi PM-Scl 100. Cele 2 antigene sunt independente
unul de celălat şi nu reacţionează încrucişat. Acest complex de proteine este implicat în
biosinteza ribozomilor. Anticorpii anti-PM-Scl se asociază frecvent cu sindroamele overlap
sclerodermie-polimiozită/dermatomiozită.
Anticorpii anti-Jo-1 sunt îndreptaţi împotriva enzimei histidil-t-ARN sintetaza. In
vitro aceşti autoanticorpi se leagă de epitopii conformaţionali ai enzimei şi îi inhibă activitatea
catalitică. Antigenul este sub formă dimerică şi este localizat în citoplasmă; masa moleculară
a subunităţilor este 50 kDa. Anticorpii anti-Jo-1 constituie un marker serologic pentru
dermatomiozită/polimiozită, având o prevalenţă de 20-40%. Prezenţa acestor autoanticorpi se
asociază cu o formă mai severă de boală, cu un prognostic rezervat şi recăderi mai frecvente.
Autoanticorpii pot fi detectaţi precoce, uneori precedând debutul simptomelor.
Anticorpii anti-CENP B sunt îndreptaţi împotriva unei proteine de 80 kDa localizată
în zona de ancorare a fibrelor fusului mitotic în cursul mitozei. Toate serurile care conţin
anticorpi anti-centromer reacţionează cu CENP-B. Anticorpii anti-CENP B constituie un
marker serologic pentru sindromul CREST, un subtip de scleroză sistemică (prevalenţă 70-
90%). Pot apărea şi la pacienţii cu ciroză biliară primitivă.
Anticorpii anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen) sunt îndreptaţi împotriva
unei proteine de 36 kDa ce constituie un cofactor al ADN polimerazei şi participă astfel la
procesul de replicare şi reparare a ADN-ului. Acest antigen se mai numeşte şi ciclina I, având
un rol şi în reglarea ciclului celular. Aspectul în imunofluorescenţa indirectă este variabil

6
(granular/pătat), jumătate din nucleii celulelor în interfază având o intensitate scăzută. Anti-
PCNA sunt detectaţi la 3% din pacientii cu SLE1;4.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar reacţionează cu principalii epitopi ai acidului
dezoxiribonucleic (ADN) nativ, dublu spiralat. Aceşti anticorpi reprezintă un marker de înaltă
specificitate pentru LES, fiind prezenţi la aproximativ 60% (30-90%) dintre pacienţii cu boală
lupică. Constituie de asemenea un instrument de monitorizare a evoluţiei clinice a acestei boli,
deoarece nivelele serice de anticorpi anti-ADN se corelează cu gradul de activitate a bolii (în
special pentru nefrita lupică). Se mai pot asocia într-un procent redus cu lupusul indus
medicamentos, artrita reumatoidă şi scleroza sistemică1;7.
Anticorpii anti-nucleozomi
Nucleoproteinele (cromatina) sunt compuse din 40% ADN, 40% histone şi 20% proteine non-
histonice. Histonele sunt organizate de-a lungul ADN-ului în unităţi repetitive numite
nucleozomi. Fiecare nucleozom este alcătuit dintr-un miez ce conţine 8 histone (2 din clasa
H2A, 2 H2B, 2 H3 şi 2 H4) şi este înfăşurat prin 2 rotaţii complete de o secvenţă ADN
(165bp). Nucleozomii sunt legaţi între ei printr-un segment de ADN liber având forma unui
şirag de mărgele. Această structură, menţinută strîns de histona H1 ce leagă 2 nucleozomi
vecini, realizează o împachetare a ADN-ului de 10 ori. Anticorpii anti-nucleozomi
reacţionează cu partea expusă, adică cu ADN-ul din cromatină. Studiile clinice au demonstrat
că aceşti anticorpi apar înaintea anticorpilor anti-ADN dublu catenar la pacienţii cu LES8.
Anticorpii anti-histone reacţionează împotriva histonelor ce constituie împreună cu
ADN-ul componentele esenţiale ale cromatinei nucleare. Histonele sunt alcătuite din proteine
bogate în aminoacizii arginină şi lizină, iar una din funcţiile lor importante este implicarea în
organizarea structurală a cromatinei în nucleozomi .
Toate cele cinci clase de histone (H1, H2A, H2B, H3, H4) ca şi complexele ADN-
histone pot fi ţintă pentru producerea de autoanticorpi. Anticorpii antihistone apar la
aproximativ 95% dintre pacienţii cu lupus eritematos indus medicamentos şi reprezintă cel
mai important criteriu de diagnostic. Cele mai frecvente medicamente implicate în apariţia
lupusului medicamentos sunt: procainamida, hidralazina, izoniazida, carbamazepina,
penicilamina, clorpromazina, alfa metildopa, chinidina, salazosulfapiridina, minociclina.
Anticorpii anti-histone pot persista ani după întreruperea medicamentului incriminat.
Anticorpii anti-histone pot să apară şi în alte afecţiuni, cum ar fi LES şi artrita reumatoidă1;3;8.
Anticorpii anti-proteina P ribozomală sunt îndreptaţi împotriva a 3 fosfoproteine
ribozomale: P0 (38 kDa), P1 (19 kDa) şi P2 (17kDa). Aceşti anticorpi prezintă un patern
citoplasmatic în imunofluorescenţa indirectă şi constituie un marker pentru afectarea neuro-
psihică în LES; nu se corelează cu activitatea bolii4.
Anticorpi anti-mitocondriali AMA M2 sunt îndreptaţi asupra subunităţii E2 a
complexului piruvat dehidrogenazei (PDC-E2). Titrurile crescute vin în sprijinul
diagnosticului de ciroză biliară primitivă (PBC) şi pot avea valoare predictivă pentru
dezvoltarea ulterioară de PBC la pacienţi cu semne de colestază. Anti-M2 mai pot fi detectaţi
în sindroame overlap ciroză biliară primitivă – hepatită autoimună (PBC-AIH), scleroza
sistemică (6%) şi sindromul Sjögren1;5;9.
Anticorpi anti-DFS70 sunt îndreptați împotriva unui un co-activator al transcripției
denumit DFS70 (engl. dense fine speckles 70 antigen, 70 kDa), p75 sau factorul de creștere
derivat din epiteliul cristalinului (engl. lens epithelium-derived growth factor, LEDGF)10.
Anticorpii anti-DFS70 au fost pentru prima dată identificați la un pacient cu cistită
interstițială11, ulterior fiind asociați cu diferite condiții patologice, cum ar fi dermatita atopică
și cancerul de prostată12;13. Prevalența cea mai mare a anticorpilor anti DFS70 a fost raportată
la pacienții cu sindrom Vogt-Harada (66.7%), tiroidită autoimună (55%), dermatită atopică
(30%), în timp ce în SARD aceasta este semnificativ scăzută (≤ 2%)12. Mai mult, nici unul

7
dintre indivizii sănătoși cu anticorpi anti DFS70 pozitivi nu a dezvoltat SARD în decurs de 4
ani de la evaluarea inițială14. În studiul condus de Watanabe et al, efectuat pe un lot de 597
voluntari sănătoși, au fost identificați anticorpii anti-DFS70 cu o prevalență de 11% în
populația analizată și de 54% în cazul rezultatelor ANA pozitive. La examenul prin
imunofluorescență indirectă pe substratul convențional Hep-2 anti-DFS70 au fost asociați cu
un aspect granular/pătat fin dens, prezent atât în nuclei în interfază cât și în cromozomii din
metafază15. Având în vedere aceste date de prevalență, detecția izolată a anticorpilor anti
DFS70 a fost propusă ca test de excludere a diagnosticului de SARD, inclusiv a lupusului
eritematos systemic, la persoanele cu rezultat ANA pozitiv14;15;16. De menționat că că peste
20% dintre indivizii sănătoși pot să prezinte un test ANA pozitiv, care nu pare să aibă legătură
cu vârsta, ceea ce limitează relevanța diagnostică pentru SARD a autoanticorpilor ANA17;18.
Ce anume indică prezența anticorpilor antiDFS70 rămâne încă un fapt neelucidat. Recent, s-a
formulat ipoteza conform căreia, în funcție de contextul în care sunt detectați, aceștia ar deține
un rol protector sau dimpotrivă, unul patogenic, sau ar servi ca „senzori” pentru stresul
oxidativ crescut19.
Recomandări pentru determinarea profilului ANA extins – BLOT – evaluarea
pacienţilor cu testul ANA IIF (imunofluorescenţă indirectă) pozitiv şi cu semne clinice
sugestive de SARD. În general, nu se recomandă efectuarea ENA în prezenţa unui rezultat
ANA IIF negativ decât dacă pacientul are semne clinice evidente de SARD şi, în special, de
sindrom Sjögren. Testul ANA poate fi uneori negativ în prezenţa unor anticorpi faţă de
antigene foarte solubile, cum ar fi SS-A/Ro sau faţă de antigene citoplasmatice exprimate
insuficient pe preparatele Hep-2 sau alte ţesuturi, cum ar fi Jo-12.

8
 Sindromul Behcet

GENERALITĂȚI
Sindromul Behcet, cunoscut și sub numele de Boala Behcet, este o boală
multisistemică de etiologie necunoscută. Sindromul Behcet poartă numele dermatologului
turc Hulusi Behçet, care, în 1937, a descris un sindrom de ulcerații aftoase recurente, ulcerații
genitale și uveită care duc la orbire. Deși cauza bolii este încă necunoscută, Sindromul Behcet
a devenit cunoscut ca o boală rară, cronică, autoimună și autoinflamatorie multisistemică, cu o
eterogenitate a manifestărilor clinice.  Deși Sindromul Behcet este recunoscut la nivel
mondial, prevalența sa este cea mai mare în țările din estul Mediteranei, Orientul Mijlociu și
Asia de Est, de-a lungul vechiului Drum al Mătasii.
CAUZE
Sindromul Behcet este una dintre puținele forme de vasculită în care
există o predispoziție genetică cunoscută. Prezența genei HLA-B51 este un factor de risc
pentru această boală. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că prezența genei în sine nu este
suficientă pentru a determina apariția Sindromului Behcet: mulți oameni posedă gena, dar
relativ puțini dezvoltă Behcet. În ciuda predispoziției acordată de HLA-B51, cazurile
familiale nu constituie regula, constituind doar aproximativ 5% din cazuri. Cercetările actuale
sugerează că factorii virali, bacterieni, genetici și de mediu pot juca un rol în dezvoltarea
Sindromului Behcet, dar nu a fost stabilită nicio cauză specifică și nu s-au identificat
declanșatoare. EPIDEMIOLOGIE
Sindromul Behcet este considerat a fi mai frecvent în Asia, estimările din
Turcia variază de la 80-370 de cazuri la 100.000 de populație, în timp ce estimările
prevalenței din Japonia, Coreea, China și Orientul Mijlociu variază de la 13-20 cazuri la
100.000 de locuitori. În nordul Spaniei, prevalența a fost raportată ca fiind de 0,66 cazuri la
100 000 de locuitori, în timp ce estimările din Germania sunt de 2,26 cazuri la 100 000 de
locuitori.

Există o gamă largă de variații fenotipice în sindromul Behcet, care se pot datora
diferențelor genetice și etnice.

 Ocular: Uveita apare la 60-80% dintre pacienți. Leziunile arteriale și venoase retinale

sunt indicatori prognostici pentru orbire, care este o complicație majoră a Sindromului
Behcet. În populațiile din Orientul Mijlociu, timpul mediu de la debutul bolii până la
orbire este de 3-4 ani la pacienții netratați sau la cei tratați numai cu corticosteroizi.
 SNC: implicarea neurologică este una dintre cele mai grave manifestări ale
Sindromului Behcet, care apare la 10-30% dintre pacienți și care are un prognostic
slab. Manifestările includ meningita sau meningoencefalita, simptome psihiatrice,
inclusiv schimbări de personalitate; deficite neurologice, inclusiv hemipareză.
Deficitele neurologice pot fi progresive, cu 30% dintre acei pacienți cu manifestări
neurologice care dezvoltă în cele din urmă demență.
 Vascular: Implicarea vasculară în Sindromul Behcet este unică prin faptul că implică
atât sistemele arteriale cât și cele venoase. Complicațiile vasculare, care apar la 7-40%
dintre pacienți, includ trombozele venoase și arteriale, ocluziile vaselor și stenozele și
formarea anevrismelor. Infecția venoasă include în mod tipic tromboflebită
superficială sau tromboză venoasă profundă, de obicei de la nivelul extremităților

9
 inferioare. Poate să apară și tromboza venelor cave, cu extindere la vena hepatică, ceea
ce duce la sindromul Budd-Chiari și la morbiditatea și mortalitatea asociată
acestuia. Pacienții cu manifestări arteriale pot prezenta tromboză sau formare de
anevrism cu posibilă ruptură fatală, mai ales dacă sunt implicate arterele pulmonare.
 Boli gastrointestinale: sunt asociate cu pioderma gangrenosum și cu leziuni
papulopustulare, în special la copii. Implicarea lor constă în boala vaselor mici care
implică mucoasa și are ca rezultat ulcere sau boala vaselor mari care are ca rezultat
ischemie și infarct. Regiunea ileocecală este zona cea mai frecventă implicată în
ulcere; ulcerele pot fi superficiale sau mai adânci, cu risc crescut de perforare.

Rasă: Sindromul Behcet este considerat a fi mai frecvent în populațiile din Turcia,
Asia și Orientul Mijlociu. O incidență crescută a antigenului HLA-B51 la nivelul pielii
este observată la pacienții din Orientul Mijlociu și Asia, comparativ cu pacienții din
America de Nord sau din Europa de Nord.

Sex: În Japonia și Coreea, Sindromul Behcet este mai frecvent la femei, cu un raport
masculin la feminin de 1: 2, dar este mai frecvent la bărbații din Orientul Mijlociu, cu un
raport masculin la feminin de 2: 1 . În literatură, estimările raportului de sex masculin la
feminin variază de la 11: 1 până la 0,2: 1. În ciuda variabilității raporturilor sexuale raportate,
boala are tendința de a avea un curs mai sever la bărbați.

Vârsta: Debutul apare în mod obișnuit la pacienții de 30-40 de ani. Debutul în timpul

anilor copilariei este, de asemenea, bine recunoscut, dar sindromul Behçet se manifestă foarte
rar înainte de vârsta școlară.

  FIZIOPATOLOGIE
Sindromul Behcet se caracterizează prin ulcere aftoase recurente, ulcere genitale și
uveită sau vasculită retiniană. Alte manifestări ale bolii includ leziunile cutanate, artrita,
leziunile GI, implicarea SNC și leziunile vasculare, incluzând anevrisme și tromboze. În
sindromul Behcet, leziunea de bază este vasculita. Biopsiile au arătat vasculită în apropierea
leziunilor afectate, incluzând ulcerele și leziunile orale și genitale ale SNC și ale
ochilor; vasele mari sunt afectate de o vasculită a vasa vasorum. Leziunile vasculare pot fi
suprapuse peste hipercoagulabilitatea observată la unii pacienți.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele Sindromului Behcet variază de la o persoană la alta. Poate să dispară și să
se repete pe cont propriu. Simptomele pot deveni mai puțin severe în timp și depind de ce
părți ale corpului sunt afectate. Sindromul Behcet este aproape fără egal printre vasculite în
capacitatea sa de a implica vase de sânge de aproape toate dimensiunile și tipurile, de la artere
mici la cele mari și care implică și venele. Datorită diversității vaselor de sânge pe care le
afectează, manifestările Sindromului Behcet pot să apară în multe locuri în întregul corp. Cu
toate acestea, boala are o predilecție pentru anumite organe și țesuturi.

Zonele frecvent afectate de boala lui Behcet includ:

 Leziuni orale.
Ulcerația orală tinde să fie cea mai timpurie manifestare a Sindromului Behcet
și apare adesea înainte de orice alte semne sau simptome. Ulcerele sunt dureroase,
adânci, rotunde sau ovale, și pot avea o bază albă sau galbenă. Dimensiunile acestora
variază de la 1-20 mm. Ulcerul afectează în general mucoasa bucală, limba, buzele,

10
 gingiile, amigdalele, uvula, palatul sau faringele. Leziunile multiple pot fi prezente în
timpul episoadelor, însă unii pacienți pot prezenta un singur ulcer, în timp ce alți
pacienți pot avea ulcere multiple. Leziunile se vindecă în 10-20 de zile fără cicatrizare.

 Leziuni genital
Ulcerele genitale apar mai puțin frecvent decât ulcerele orale, care apar în
aproximativ 75% dintre pacienți. Leziunile tind să fie mai mari și mai adânci și adesea
se vindecă prin cicatrici. La bărbați, ulcerul apare, în general, pe scrot și mai puțin
frecvent pe glandul penisului. Leziunile genitale la bărbați pot fi asociate cu
epididimita. La femei, leziunile pot afecta vulva, vaginul și colul uterin.

 Leziuni cutanate.
Afecțiunile cutanate ale Sindromului Behcet apar în general la 60-90% dintre
pacienți. Eritemul nodos, o inflamație care apare în stratul gras al țesutului subcutanat,
determină formarea sub piele a nodulilor roșii. Acești noduli suferă  frecvent ulcerații,
spre deosebire de leziunile eritemului nodos care apar cu alte boli. Eritemul nodos
apare mai frecvent la femei. Alte manifestări cutanate includ nodulii acneiformi,
pseudofoliculita și leziunile papilopustuloase. La bărbați, leziunile se dezvoltă de
obicei la nivelul gâtului și al feței.

 Manifestări ocular
Inflamația oculară este una dintre manifestările distinctive ale Sindromului
Behcet. Boala lui Behcet este una dintre puținele boli autoimune capabile să provoace
uveită anterioară și posterioară. Uveita anterioară (inflamația tractului uveal în partea
din față a ochiului) poate prezenta durere, vedere încețoșată, sensibilitate la lumină și
producție excesivă de lacrimi. Uveita anterioară este cea mai frecventă formă de
uveită care apare în mod predominant în populația tânără și de vârstă medie. Uveita
anterioară poate fi intensă și poate prezenta hipopion (un strat foarte vizibil de puroi în
camera anterioară a ochiului).
Uveita posterioară (inflamația tractului uveal al spatelui ochiului) este
mai puțin frecventă și poate implica retina și coroida. Se poate prezenta cu vedere
încețoșată, durere oculară, roșeață și sensibilitate la lumină. În plus față de Sindromul
Behcet, există multe cauze infecțioase și neinfecțioase care pot duce la uveita
posterioară. Uveita posterioară poate fi detectată numai în timpul unui examen
complet al ochiului și trebuie tratată pentru a evita pierderea vederii și alte complicații
grave.

 Artrita.
Artrita periferică sau spondilita se dezvoltă la aproximativ 50% dintre pacienții
cu Sindrom Behcet. Artrita periferică poate fi monoarticulară (afectează numai o
articulație) sau poliarticulară (care afectează articulațiile multiple). Artrita produce
dureri, umflături și rigiditatea articulațiilor în genunchi, glezne, încheieturi și
coate. Spondilita se prezintă, de obicei, ca sacroilită (cu dureri la nivelul spatelui sau a
feselor).

 Tulburări gastro-intestinale
Implicarea gastrointestinală se dezvoltă la aproximativ 25% dintre pacienții lui
Behcet. Semnele tind să apară după ani de la debutul ulcerului oral, dar implicarea
gastrointestinală poate apărea în orice moment. Infecția la nivel GI poate prezenta
ulcerații ale ileonului și cecului, dar poate fi implicată orice porțiune a tractului

11
 gastrointestinal, de la gură la anus. Cele mai frecvente manifestări sunt durerea,
vărsăturile, diareea și sângerarea rectală.

 Plămânii
Infecția pulmonară este mai puțin frecventă, dar poate apărea în Sindromul
Behcet. Infecția pulmonară poate apărea cu tuse, dispnee (scurtarea respirației) și,
rareori, cu anevrisme ale arterelor pulmonare.

 Sistem nervos central

Infecția sistemului nervos central afectează până la 30% din pacientii cu
Sindrom Behcet. Boala tinde să implice materia albă a creierului. Caracteristicile
neurologice sunt variabile și includ dureri de cap, confuzie, accidente vasculare
cerebrale, modificări de personalitate și pierderi de memorie. Simptomele sistemului
nervos central în Sindromul Behcet pot fi cauzate de meningita aseptică sau leziuni
care duc la disfuncția focală a creierului.

DIAGNOSTIC
Nu există un test definitiv care să poată fi utilizat pentru a diagnostica Sindromul
Behcet. Pot fi necesare mai multe teste pentru a verifica semnele afecțiunii sau pentru a ajuta
la excluderea altor cauze, inclusiv:

 analize de sânge;
 teste de urină;
 scanări, cum ar fi raze X , scanare cu tomografie computerizată (CT) sau scanare prin
rezonanță magnetică (RMN);
 o biopsie cutanată;
 un test de patergie – care implică înțeparea pielii cu un ac pentru a vedea dacă apare
un anumit punct roșu în următoarea zi sau două; persoanele cu Sindrom Behcet au
adesea o piele deosebit de sensibilă.

Alte cauze potențiale trebuie, de asemenea, să fie excluse înainte de a se face diagnosticul.

TRATAMENTUL ÎN SINDROMUL BEHCET

Nu există nici un tratament pentru Sindromul  Behcet, dar este adesea posibil să se
controleze simptomele cu medicamente care reduc inflamația în părțile afectate ale
corpului.

Aceste medicamente includ:

 corticosteroizi – medicamente antiinflamatoare puternice;

 imunosupresoare – medicamente care reduc activitatea sistemului imunitar;
 tratamente biologice – medicamente care vizează procesele biologice implicate în
procesul de inflamație.

https://newsmed.ro/sindromul-behcet-simptomatologie/

12
 Vasculitele sistemice

Vasculitele sistemice descrise prima oară ca entitate în 1866, sunt considerate

afecţiuni rare, incidenţa lor anuală fiind apreciată la ~1/100000 locuitori, existând diferenţe
semnificative între anumite tipuri de vasculite sau grupe populaţionale. Se caracterizează prin
semne inflamatorii tipice la nivelul peretelului vascular, inflamaţia putând afecta arterele de
orice dimensiune şi de asemenea venele. Există diferite tipuri de clasificări ale vasculitelor, în
funcţie de criteriile utilizate: mărimea vasului afectat, etiologia, anatomopatologia,
mecanismul patogenic sau prezenţa unor markeri imuni – ANCA.

Clinic:
- simptomele generale (oboseala, febra, scăderea în greutate) alcătuiesc adesea tabloul clinic
de debut, ulterior manifestările clinice variază în funcţie de patternul vaselor afectate (mici,
mijlocii sau mari);
- afectarea vaselor mici se poate manifesta prin: purpură, polineurită, episclerită, hemoptizii
sau microhematurie;
- afectarea vaselor mijlocii poate conduce la infarcte în diferite organe cum ar fi cord, rinichi,
intestine sau extremitaţi, dar şi ale vaselor cerebrale (cu apariţia “stroke”);
- iar afectarea vaselor mari se manifestă ca sindrom de arc aortic sau ocluzie venoasă
trombotică.

Paraclinic, vasculitele se caracterizează prin:

- sindrom inflamator foarte intens;
- modificări imunologice nespecifice;
- uneori markeri imuni cu o oarecare specificitate reprezentaţi de autoanticorpii
anticitoplasma neutrofile (ANCA).
Odată cu descrierea ANCA s-a încercat utilizarea acestora drept criteriu pentru
clasificarea vasculitelor descriindu-se o subclasă de vasculite ANCA-pozitive, categorie în
care sunt incluse:
-granulomatoză Wegener;
-sindromul Churg-Strauss;
-poliangeita microscopică,
entităţi care mai au în comun afectarea arterelor medii şi mici, riscul crescut de
interesare renală şi lipsa de implicare a complexelor imune în patogenia bolii.1,2

Boala cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-GBM) 

-este o afecţiune autoimună rară cu manifestări renale şi pulmonare, caracterizată prin
distrucţia mediată prin autoanticorpi a membranelor bazale alveolare şi glomerulare. Acest
model de glomerulonefrită rapid progresivă /insuficienţă renală şi hemoragie pulmonară este
adesea întâlnit sub numele de sindromul Goodpasture şi poate fi cauzat de diferite afecţiuni;
boala cu anti-GMB reprezintă o cauză bine definită; alte cauze posibile vasculite sistemice
(granulomatoza Wegener, poliangeita microscopica, sindromul Churg-Strauss, LES), alte
vasculite(boala Behcet, crioglobulinemia, post-medicamentoase: penicilamina, hidralazina)
etc.

Boala cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulară are o incidenţa

mai mare în populaţia caucaziană şi anume de 1caz /2mil./an; reprezintă 1-5% din toate
tipurile de glomerulonefrite si 10-20% dintre glomerulonefritele progresive.3

13
 Principala proteină a membranei bazale glomerulare este colagenul tip IV care
prezintă proprietăţi autoagregante şi formează o matrice în care sunt integrate moleculele altor
membrane bazale. Colagenul tip IV, la rândul său, este alcătuit din 6 lanţuri α diferite, însă
antigenul ţintă pentru anti-GBM este reprezentat doar de un mic fragment al lanţului α3
denumit domeniul NC1. Prin imunofluorescenţă pot fi identificate la nivelul membranei
bazale depozite lineare alcătuite din complexe antigen-anticorp, ce constituie elementele
histopatologice specifice sindromului.4,6
Întrucât epitopii antigenici sunt ascunşi în triplul helix al colagenului, este posibil să
fie necesară prezenţa unor factori de mediu (ex. fumat, expunere la hidrocarburi) pentru
prezentarea antigenelor criptice Goodpasture sistemului imun al organismului; au fost
raportate cazuri de boala anti-GBM şi după litotriţie şi obstrucţie ureterică, sugerând că
antigenul eliberat prin afectarea mecanică renală poate iniţia boala la indivizii susceptibili.3,5

Clinic, manifestările principale sunt:

– hemoragia pulmonară – cea mai obişnuită formă de prezentare ( 70% din cazuri), adesea
precede debutul bolii renale cu luni sau ani; apare aproape exclusiv la fumători, factori
precipitanţi – infecţiile intercurente şi supraîncarcarea volemică; poate fi episodică şi la mulţi
pacienţi se rezolvă spontan, la alţii poate progresa conducând la insuficienţă respiratorie,
principala cauză de moarte precoce la pacienţii cu anti-GBM, ce face imperativ diagnosticul
precoce al bolii;
– afectarea renală – apare izolat sau în asociere cu manifestările pulmonare; în general, odată
ce a apărut o leziune semnificativă progresează rapid spre insuficienţă renală şi rareori se
rezolvă spontan.

Diagnosticul este stabilit pe baza triadei:

- hemoragie pulmonară difuză;
- glomerulonefrită;
- existenţa de anticorpi circulanţi anti-GBM.

Cel mai adesea, cele 3 componente ale sindromului sunt prezente simultan în perioada
de activitate a bolii, deşi au fost descrise cazuri de afectare renală sau pulmonară izolate.

Diagnosticul de sindrom Goodpasture sau de boală cu anti-GBM prezenţi este

dependent de detecţia acestor autoanticorpi. Afecţiunea apare tipic la barbaţii tineri; dacă nu
este depistată în stadiu precoce are o evoluţie rapid-progresivă, cu potenţial letal.
Anti-GBM pot fi detectaţi într-un procent de 8-10% la pacienţii cu manifestări reno-
pulmonare asociate cu prezenţa autoanticorpilor de tip ANCA. În funcţie de titrul ANCA şi
anti-GBM, tabloul clinic al afecţiunii renale include predominant simptome/semne de tip
vasculitic sau respectiv de tip boală cu anti-GBM prezenţi. Această distincţie este importantă
deoarece atitudinea terapeutică este mai agresivă în cazul bolii cu anti-GBM prezenţi (include
şi plasmafereză).4

14
 Boala Lyme

Boala Lyme este o afectiune multisistemica de cauza infectioasa, determinata de

spirocheta Borrelia burgdorferi, transmisa la om prin muscatura de capusa. Aceasta boala este
larg raspandita, dar are o incidenta mai mare in anumite zone geografice si este contractata de
obicei in lunile de vara.
Studiul diferentelor antigenice dintre tulpinile izolate in America si Europa a permis
recunoasterea implicarii in patologia umana a trei genospecii care alcatuiesc complexul
Borrelia burgdorferi sensu lato: Borrelia burgdorferi sensu stricto (ce cuprinde toate tulpinile
izolate in America de Nord), B. garinii si B. afzelii. In Europa circula toate cele trei
genospecii, dar predomina B. garinii si B. afzelii

Sunt descrise mai multe stadii ale bolii:

•  stadiul precoce localizat: apare intr-un interval variabil de la infectie (cateva ore – cateva
saptamani) si se caracterizeaza printr-un rash caracteristic (eritem cronic migrator) insotit de
simptome pseudo-gripale si de adenopatie regionala;
• stadiul precoce diseminat: apare intr-un interval de cateva saptamani pana la cateva luni de
la muscatura de capusa si include rash-uri multiple, febra, mialgii  insotite de manifestari
neurologice (neuroborelioza), cardiace (tulburari de conducere) sau reumatologice (artrita);
• stadiul tardiv diseminat: apare intr-un interval de cateva saptamani pana la 2 ani de la
infectie, la aproximativ 60% dintre pacientii care nu au fost tratati corespunzator in stadiile
precoce si include artrita si manifestari neurologice: polineuropatie, astenie, tulburari de
memorie1.

Similaritatea in ceea ce priveste simptomatologia clinica dintre boala Lyme si

afectiuni neinrudite creeaza probleme de diagnostic din cauza diversitatii si variabilitatii
simptomelor clinice. Diagnosticul de borrelioza poate fi dificil de stabilit pe baza tabloului
clinic, in special in absenta muscaturii de capusa si a eritemului cronic migrator in anamneza.
Mai mult, boala poate ramane asimptomatica pana in stadiile tardive. In consecinta, detectarea
anticorpilor specifici reprezinta un instrument foarte important pentru diagnosticul bolii4.
Nivelul anticorpilor IgM atinge un varf la 3-6 saptamani de la debutul bolii, dupa care
scade treptat, fiind astfel util in depistarea infectiei recente. Anticorpii de tip IgG devin
detectabili intr-un interval variabil  de la aparitia anticorpilor IgM si, spre deosebire de
acestia, persista timp indelungat5.

Limite si interferente
Tratamentul antibiotic administrat in cursul etapelor precoce ale bolii impiedica
deseori dezvoltarea anticorpilor.
Foarte rar exista posibilitatea unor reactii incrucisate, in special pentru anticorpii de tip
IgM, in cazul urmatoarelor infectii: sifilis, leptospiroza, mononucleoza infectioasa,
rickettsioza, infectia cu virusul herpes simplex, toxoplasmoza. De asemenea, in cazuri izolate,
prezenta factorului factorului reumatoid si a anticorpilor heterofili poate determina
interferente analitice4.
 

15
16
 Sarcoidoza

Sarcoidoza este o boala care se insoteste de aparitia unor zone de inflamatie numite
granuloame in mai multe organe. Cel mai des acestea apar in plamini, ganglioni, piele, ochi,
dar pot aparea in oricare alt organ.
Boala poate aparea la orice virsta, insa este mai frecventa la tinerii intre 20 si 40 de
ani.
Nu se cunoaste cauza ce determina sarcoidoza. Se banuieste ca inflamatia din
sarcoidoza este raspunsul organismului uman la un agresor din aerul pe care il inhalam,
agresor care inca nu a fost identificat.
Este important de stiut ca sarcoidoza nu este contagioasa.
Se poate intimpla ca pacientii cu sarcoidoza sa nu se plinga de nimic si sa aiba doar
modificari pe radiografia pulmonara.
 
Altii se pot prezenta la medic pentru diverse manifestari, cum ar fi:
Manifestari generale: febra, scadere in greutate, oboseala
Manifestari care sugereaza afectarea unui anumit organ
Plaminii: tuse, sufocare, suierat
Ganglionii: marirea ganglionilor de obicei de la git sau de la subrat
Pielea: aparitia de pete sau de noduli rosu-violacei pe piele; nodulii rosu-violacei durerosi
care apar la nivelul gambelor poarta numele de eritem nodos 
Articulatii: dureri si umflaturi la nivelul incheieturilor, mai ales ale miinilor si ale gleznelor
Ochi: lacrimare, roseata ochilor, incetoasarea vederii
Glande salivare: se pot mari ducind la aparitia unor umflaturi in spatele urechilor, umflaturi
ce pot fi confundate cu cele provocate de oreion; uneaori pacientii se pling de uscaciunea gurii
Inima: este afectata foarte rar; pot aparea palpitatii, insuficienta cardiaca
Sistemul nervos este afectat foarte rar: dureri de cap, ameteli, scaderea sensibilitatii la miini
si picioare. Aceste manifestari nu apar insa numai in sarcoidoza, ci in multe alte boli, de
aceea ele trebuie interpretate de un medic.

Investigatii:
Radiografia pulmonara poate sa identifice pacientii care nu au simptome.
Pe radiografia pulmonara se pot vedea ganglionii mariti din torace si modificarile care apar pe
plamini( de obicei mici noduli).Pe baza ei se face o stadializare a bolii de la 0 la 4.
Explorarile functionale respiratorii masoara modul in care functioneaza plaminii
dumneavoastra. Pentru aceasta masuratoare va trebui sa suflati intr-un aparat .
Aceste masuratori se pot face cu diverse aparate, in functie de parametrii ceruti de medic.
Gradul de scadere a functiei respiratorii reflecta severitatea bolii.
Bronhoscopia este o investigatie prin care se introduce prin gura un tub prevazut cu
un sistem optic care vede ce se intimpla la nivelul traheei si al bronhiilor. Aceasta investigatie
se efectueaza cu anestezie locala cu xilina(prin inhalare).
In timpul bronhoscopiei dupa vizualizarea traheei si bronhiilor se pot efectua mai
multe manevre cu scop diagnostic:

-biopsia bronsica: ciupirea unui mic fragment de perete bronsic cu o pensa foarte mica
-biopsia transbronsica: trecerea unui ac special prin peretele bronsic intr-un ganglion sau in
plamin

17
-lavaj bronho-alveolar: se introduce in plamin o cantitate mica de ser fiziologic care se
recupereaza si se analizeaza la microscop

Angiotensin -convertaza serica(ACS) este o enzima care se dozeaza in singe si are

de obicei valori crescute la pacientii cu sarcoidoza. Aceste valori se modifica in cursul
tratamentului.Este important de stiut ca unii pacienti cu sarcoidoza pot avea valori normale
ale ACS.
Dozarea calciului in singe si in urina: uneori aceste valori sint crescute fiindca
granuloamele secreta vitamina D care creste absorbtia calciului din intestin
Examenul oftalmologic: este important pentru evidentierea modificarilor de la nivelul
ochilor. Prezenta inflamatiei(granulomului) din sarcoidoza trebuie dovedita prin examenul
unui fragment de tesut(biopsie).
Biopsia se poate efectua din ganglionii periferici, din piele, din ganglionii din torace, din
plamini.
Biopsia ganglionilor din torace si biopsia din plamini se poate face fie pe calea
bronhoscopica fie pe cale chirurgicala (mediastinoscopie, biopsie pulmonara prin deschiderea
toracelui).
Examinarea fragmentelor de tesut permite excluderea altor boli care pot determina
modificari asemanatoare sarcoidozei si stabileste cu certitudine diagnosticul de sarcoidoza.

Tratament:
Nu toti pacientii cu sarcoidoza au nevoie de tratament,deoarece peste jumatate din ei
se vindeca fara tratament in 6 luni pina la 2 ani.
Tratamentul este indicat numai cind pacientii au simptome respiratorii
importante(sufocare, tuse persistenta) sau daca este afectat un organ vital : ochii, inima,
sistemul nervos.
Corticosteroizii sau produsele cortizonice constituie principala grupa de medicamente
folosite in tratamentul sarcoidozei. Din aceasta grupa fac parte prednisonul si
metilprednisolonul.
Aceste medicamente duc la disparitia sau ameliorarea manifestarilor bolii,
modificarilor radiologice si la prevenirea transformarii inflamatiei in fibroza(cicatrice).
Durata tratamentului este de minimum 1 an. In timpul tratamentului cu prednison sau
metilprednisolon trebuie sa mincati fara sare.
Putini pacienti au nevoie de prednison dupa un an.
Uneori manifestarile bolii pot reaparea dupa intreruperea tratamentului.
Corticosteroizii pot avea reactii adverse : cresterea in greutate, cresterea tensiunii arteriale,
aparitia de edeme(umflarea picioarelor), aparitia ulcerului de stomac, a gastritei, a
osteoporozei.
Alte medicamente nu s-au dovedit mai bune decit corticosteroizii si sint rezervate pacientilor
care nu raspund la corticosteroizi: metotrexat, azatioprina, hidroxiclorochina, pentoxifilina,
talidomida, infliximab(Remicade), etanercept(Enbrel).
Durerile de incheieturi si febra raspund bine la tratamentul cu
antiinflamatorii(diclofenac, ibuprofen, etc).
Foarte putini pacienti pot avea o forma grava de boala fara raspuns la tratament care sa
duca la insuficienta respiratorie.Acesti pacienti au nevoie de administrare de oxigen la
domiciliu cu ajutorul unui aparat numit concentrator.

Transplantul pulmonar s-a dovedit de folos la pacientii care nu au raspuns la tratament.

18
 Sarcoidoza este o boala multisistemica, a carei cauza nu este cunoscuta, dar care cel
mai probabil are la baza un mecanism autoimun de raspuns anormal indreptat impotriva unor
antigene propii sau straine.

Din punct de vedere fiziopatologic, raspunsul imun anormal are drept consecinta
formarea unor granuloame (leziuni cu substrat inflamator) care se regasesc in diferite organe.
Cel mai frecvent afectati sunt plamanii, dar si ochii, sistemul nervos, inima, rinichii si oasele
pot fi de asemenea afectate in cadrul bolii.

Simptome si manifestare sarcoidoza

Tabloul clinic este paucisimptomatic, pacientii fiind cel mai frecvent diagnosticati in cursul
efectuarii unei radiografii pulmonare de rutina. In cazul in care sunt prezente simptome, cel
mai frecvent pacientul prezinta tuse, dispnee (dificultate in respiratie) si durere articulara
(artralgii).

Neurosarcoidoza are o pondere de 5-15% din totalul pacientilor cu sarcoidoza si

poate fi o afectiune severa cu potential vital. Intr-un procent de aproximativ 10% din
populatia generala pot fi  prezente semne de afectare a sistemului nervos fara a fi decelata
extinderea sistemica a bolii – cel mai frecvent cu implicare musculo-scheletala.

Cea mai frecventa forma de prezentare a neurosarcoidozei este reprezentata de pareze

multiple de nervi cranieni, frecvent implicati fiind nervul acustico-vestibular (manifestat prin
cofoza si vertij) si nervul facial (manifestat ca diplegie faciala), dar oricare dintre perechile de
nervi cranieni pot fi afectata. Mecanismul prin care sunt afectati nervii cranieni este explicat
de infiltrarea granulomatoasa meningeala sau de prezenta granuloamelor pe traiectul nervului.

Imfiltrarea granulomatoasa a meningelui poate determina o forma de meningita

cronica cu afectarea leptomeningelui de la baza craniului care in plus fata de parezele multiple
de nervi cranieni poate determina hidrocefalie suprajacenta (obstruarea fluxului normal al
LCR). Crizele de epilepsie pot aparea intr-o proportie de 7 pana la 22% dintre pacienti, fie
prin iritatia cortexului ca urmare a infiltrarii granulomatoase, fie prin dezechilibru ionic sau
metabolic.

Dezechilibrul ionic poate aparea ca urmare a disfunctiei hipotalamo-hipofizare ce are

drept consecinta diabetul insipid, hiperprolactinemie si hypogonadism.

La nivel spinal, boala se poate manifesta sub forma unei arahnoidite (implicare
granulomaoasa a leptomeningelui spinal) sau prin prezenta granuloamelor la nivel medular,
moment in care se poate impune diagnosticul diferential cu tumorile medulare.

Sistemul nervos periferic este implicat cel mai frecvent sub forma unei neuropatii
periferice sau a unei miopatii, dar afectarea plexurilor sau radacinilor nervoase nu este
exclusa.

Diagnosticare sarcoidoza
Suspiciunea diagnostica de neurosarcoidoza poate fi confirmata prin examinare IRM
cu substanta de contrast, examinarea lichidului cefalo-rahidian si probe specific sangvine
(angiotensin convertaza). Nici unul dintre aceste teste nu este 100% specific sau sensibil,
diagnosticul de certitudine fiind stabilit doar in context histopatologic, ceea ce face ca

19
diagnosticul de neurosarcoidoza sa fie probabil (in absenta confirmarii histopatologice) sau
definit (in caz de confirmare histopatologica).

Tratament sarcoidoza
Odata stabilit diagnosticul de neurosarcoidoza, prima linie de tratament o reprezinta
terapia corticosteroida. In cazul in care aceasta esueaza in controlul bolii sau pacientul nu o
tolereaza, se poate trece la terapia secundara reprezentata de metrotexat, ciclosporina,
azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil, clorochine sau micofenolat mofetil administrate in
monoterapie sau in combinatie  – acestea facand parte din categoria medicamentelor
imunosupresoare.
Cea mai noua linie de tratament (care este totusi inca in stadiul experimental) este
reprezentata de terapia biologica cu infliximab (anticorp monoclonal) sau blocanti ai TNF alfa
(etanercept) cu rezultate promitatoare pana in prezent.
Evolutia bolii poate fi catre rezolutie in decurs de 4-6 luni, dar acest aspect este mai
rar intalnit. De obicei, pacientii prezinta o evolutie cronica, prognosticul fiind dictat si de
localizarea granuloamelor (cele care implica baza craniului pot avea o evolutie nefavorabila,
afectarea cordului poate duce catre moarte subita cardiaca).
Incidenta sarcoidoza
Femeile sunt mai afectate decat barbatii si debutul bolii se inregistreaza cel mai
frecvent la adultul tanar.

https://www.neuroaxis.ro/diseases/sarcoidoza/
https://www.neuroaxis.ro/diseases/sarcoidoza/

Angiotensin convertaza, cunoscuta si sub numele de kinaza II sau peptidil-

dipeptidaza A, este o enzima din clasa hidrolazelor implicate in hidroliza legaturilor peptidice
la nivelul C-terminal. Are localizare transmembranara si este alcatuita dintr-un singur lant
polipeptidic cu doua situsuri catalitice ce contin zinc. Clivajul proteolitic elibereaza din
membrana celulara in spatiul extracelular enzima functionala, circulanta6.
Majoritatea angiotensin convertazei (~90%) se gaseste legata in tesuturi
si doar o mica parte circula libera in plasma. Sursa principala a enzimei este endoteliul
pulmonar.
Enzima participa in cascada sistemului renina-angiotensina-aldosteron ca raspuns la
hipovolemie, fiind responsabila de conversia angiotensinei I in angiotensina II,
vasoconstrictor puternic care creste tensiunea arteriala. De asemenea angiotensin convertaza
este responsabila si de inactivarea bradikininei (in sistemul kalikreina-kinina)3;6.
Activitatea angiotensin convertazei este crescuta in sarcoidoza, boala granulomatoasa
sistemica care afecteaza in mod obisnuit plamanul. In sarcoidoza se pare ca angiotensin
convertaza este produsa de celulele epiteloide si macrofagele formatiunilor granulomatoase.
Pacientii cu tuberculoza activa sau boala Hodgkin – afectiuni care pot genera modificari
radiologice similare sarcoidozei – nu prezinta valori ACE crescute, element important pentru
diagnosticul diferential3.
Activitatea angiotensin convertazei reflecta severitatea sarcoidozei: in stadiul I testul
este pozitiv in 68% din cazuri, in stadiul II 86% din pacienti prezinta valori crescute, iar in
stadiul III se obtin rezultate pozitive in 91% din cazuri5. Pe masura ce boala progreseaza spre
fibroza, activitatea angiotensin convertazei scade6. De asemenea valorile angiotensin
convertazei reflecta activitatea bolii, la  pacientii   aflati in remisiune sub corticoterapie
inregistrandu-se scaderi dramatice ale ACE5.
Monitorizarea activitatii ACE mai poate avea utilitate in evaluarea riscului de afectare
pulmonara la pacientii care au primit tratamente citostatice, in special cu bleomicina.

20
 Valori ACE crescute mai pot fi intalnite in sindromul Melkersson-Rosenthal, o
afectiune foarte rara caracterizata histologic prin prezenta unor granuloame fara necroza
cazeoasa, asemanatoare cu cele din sarcoidoza. Activitatea ACE se normalizeaza dupa un
tratament eficient cu metotrexat3. (synevo)
BRUCELOZA

Brucellele sunt cocobacili Gram negativi neincapsulati si nesporulati. Infectia cauzata

de aceste microorganisme – bruceloza – este o zoonoza care in anumite conditii poate fi
transmisa si omului1.
Brucella poate infecta caprele (Brucella melitensis), vitele (Brucella abortus),
porcinele (Brucella suis), caninele (Brucella canis), ovinele (Brucella ovis) etc. In mod
obisnuit sunt patogene pentru om urmatoarele 3 specii: B. melitensis, B. abortus, B. suis4.
Exista mai multe modalitati de transmitere a infectiei la om:  
● contact direct cu animalele infectate sau cu secretii provenite de la acestea, in conditiile
existentei unei solutii de continuitate tegumentare;
● inhalarea de aerosoli contaminati;
● consumul de laptele insuficient preparat termic si derivatele sale3.
Bruceloza are o distributie geografica limitata, principalele zone afectate fiind bazinul
mediteranean, vestul Asiei si unele regiuni din America Latina si Africa4.
Brucelelle sunt bacterii facultativ intracelulare care pot supravietui si se pot multiplica
in fagocitele gazdei. Mecanismele prin care acestea se sustrag fagocitozei sunt inca neclare,
insa se pare ca au capacitatea de a inhiba functiile bactericide ale celulelor. Bacteriile
localizate in interiorul monocitelor si macrofagelor ajung in diverse organe ale sistemului
reticulo-endotelial: ganglioni limfatici, ficat, splina, maduva osoasa.
Bruceloza umana este o boala infectioasa sistemica cu: 
 stadii acute de bacteriemie si hipersensibilizare;
 localizari organice si cronicizari;
 forme latente inactive3.

Tabloul clinic al infectiei acute include febra, frisoane, stare de rau, anorexie, cefalee,
dureri lombare, simptome ce se dezvolta insidios sau brusc, intr-un interval de 2-4 saptamani
de la inoculare. Unii
pacienti pot prezenta limfadenopatie si hepatosplenomegalie. La
pacientii netratati febra persista timp indelungat avand un caracter ondulant (de aici provine si
denumirea de „febra ondulanta” data brucelozei). Deoarece infectia
are un caracter sistemic, orice organ poate fi afectat. Atunci cand predomina
afectarea unui anumit organ bruceloza este denumita focala sau localizata.
Bruceloza cronica este cauzata de obicei de focare de infectie persistenta in tesuturi
cum ar fi osul, splina, ficatul, rinichiul si creierul; se pot dezvolta uneori abcese in aceste
organe. Febra domina tabloul clinic.
O categorie de pacienti prezinta o perioada de convalescenta prelungita cu persistenta
unor simptome nespecifice, insa fara semne obiective de boala si titru crescut de anticorpi –
conditie al carui mecanism nu este cunoscut1;4.

Complicatiile brucelozei:
 gastrointestinale: ileita acuta, rar pancreatita acuta;
 hepatobiliare: hepatita (destul de frecventa) cu modificari histologice diferite in
functia de specia de Brucella implicata, abcese hepatosplenice, rar colecistita acuta;
 osteoarticulare: constituie cele mai frecvente forme de boala focala; predomina
sacroileita, spondilita, osteomielita vertebrala cu abcese asociate (paravertebrale, epidurale

21
 sau de psoas); artrita periferica cu Brucella afecteaza de obicei articulatia soldului si a
genunchiului; infectia protezei articulare este rara;
 ale sistemului nervos: meningita acuta sau cronica, encefalita, mielita-
radiculonevrita;, abcese cerebrale, abcese epidurale, granuloame, sindroame de demielinizare,
vasculita;
 cardiovasculare: endocardita (adesea letala), pericardita;
 respiratorii: bronsita, pneumonie, abcese pulmonare, adenopatii hilare,
efuziuni/empiem pleural;
 genitourinare: nefrita interstitiala, pielonefrita, glomerulonefrita, epididimo-orhita;
 ale sarcinii: incidenta crescuta a avorturilor spontane in zonele endemice;
 hematologice: pancitopenie si tulburari de coagulare (putin severe, reversibile in urma
tratamentului); pot fi intalnite granuloame in maduva osoasa in ~ 75% din cazuri;
 leziuni cutanate: incidenta 5%; rash, papule, ulcere, abcese, eritem nodos, petesii,
purpura, vasculita;
 leziuni oculare: uveita (complicatie tardiva); rar endoftalmita endogena.
Raspunsul imun in bruceloza este caracterizat prin aparitia anticorpilor IgM specifici
in cursul primei saptamani de infectie urmata de aparitia anticorpilor IgG in cea de-a doua
saptamana. Nivelul anticorpilor scade lent dupa remisiunea infectiei; devin nedetectabil abia
dupa 2-3 ani. Persistenta nivelurilor crescute de IgG poate constitui un indicator de infectie
cronica sau recadere1.

Diagnosticul de certitudine a bolii se face prin izolarea bacteriei din sange, maduva
osoasa, urina, LCR, lichid sinovial precum si din alte produse. Rata de izolare a bacteriei in
culturi variaza intre 15% si peste 90% in functie de metoda folosita. Un dezavantaj il
constituie faptul ca nu se poate obtine un rezultat rapid.
In absenta confirmarii bacteriologice diagnosticul poate fi facilitat prin efectuarea de teste
serologice, cele mai frecvent utilizate fiind reactiile de aglutinare, de fixare a complementului
si imunoenzimatice. Primele doua tipuri de teste detecteaza anticorpii specifici totali, pentru
diagnostic fiind necesara demonstrarea unor titruri semnificativ crescute in dinamica, in timp
ce testele imunoenzimatice detecteaza separat anticorpii de IgG si IgM, fiind utili in
diferentierea infectiei acute de cea cronica1;2.

Interpretarea rezultatelor
Seroconversia (negativ → poziv) sau cresterea semnificativa a titrului de anticorpi specifici
(de 4 ori in reactia RFC) in seruri-perechi constituie dovada serologica a unei infectii recente.
Prezenta anticorpilor IgM intr-o singura proba poate indica de asemenea o infectie recenta,
desi IgM pot persista cateva luni de la infectia acuta.
In bruceloza cronica predomina niveluri persistent crescute de anticorpi de tip IgG, in timp ce
anticorpii IgM pot fi nedetectabili2;4. 

Limite si interferente
Inrudirile antigenice semnalate intre brucelle si alte genuri microbiene, determina
reactii serologice incrucisate cu Francisella turalensis, Yersinia enterocolitica, Vibrio
cholerae.. 
Persoanele vaccinate antiholeric si antitularemie pot prezenta de asemenea rezultate fals
pozitive la testele serologice pentru Brucella.
Testele nu diferentiaza infectia la nivel de specie2.

https://www.synevo.ro/anticorpi-brucella/

22
 Afecţiunile reumatice sistemice, caracterizate clinic prin afectare multiorganică
inclusiv a sistemului musculoscheletal, includ mai multe afecţiuni:
– lupusul eritematos sistemic cu variantele sale;
– sindromul Sjogren primar;
– diferitele variante de scleroză sistemică;
– miozita idiopatică (poli- şi dermatomiozita).

Existenţa diferitelor variante şi sindroame “overlap” este o caracteristică tipică a

acestui grup de boli. Poliartrita reumatoidă este de asemenea considerată membru al acestui
grup de afecţiuni, în special de când toate aceste afecţiuni au fost caracterizate prin fenomene
autoimune.
Diagnosticul clinic al afecţiunilor reumatice inflamatorii sistemice se bazează pe
simptome specifice şi un pattern de semne sugestive; indicaţia de determinare de
autoanticorpi depinde de aceste date clinice preliminarii. Datele clinice şi paraclinice sunt
utilizate drept criterii de clasificare şi/sau diagnostic ale acestor afecţiuni.
În afecţiunile reumatice sistemice, autoanticorpii non-organ specifici sunt asociaţi cu
un spectru tipic de simptome. Semnificaţia patogenică a acestor autoanticorpi, în general este
insuficient cunoscută (cu unele excepţii, ex. autoanticorpii din lupusul eritematos sistemic
joacă un rol în sinteza şi depunerea complexelor imune, în particular în rinichi şi endoteliul
vascular); sinteza unor autoanticorpi este strâns asociată cu unele caracteristici imunologice,
sugerând astfel că sinteza autoanticorpilor este în legătură cu etiologia diferitelor afecţiuni.
Detecţia autoanticorpilor joacă un rol important în diagnosticul afecţiunilor reumatice
sistemice şi în multe cazuri ei permit estimarea prognosticului afecţiunii. Autoanticorpii sunt
de obicei detectabili la debutul primelor simptome tipice pentru afecţiune şi tind să persiste pe
parcursul ei. Diferite mecanisme patogenice implicând inflamaţia, fibroza, anomaliile
imunologice stau la baza afecţiunilor reumatice sistemice.1

Autoanticorpi frecvent asociaţi cu afecţiuni reumatice sistemice

Autoanticorpi Afecţiune (frecvenţa Comentarii
autoAc)
ANA LES(>90%) Sensibil dar nespecific pentru
LES; util pentru screeningul
afecţiunilor reumatismale
FR PR (70-80%) Sensibil dar nespecific pentru
PR; indicator de prognostic
Anti-CCP PR (80%) Sensibilitate şi specificitate↑↑
pentru PR
Anti-ds DNA LES (60%) Specific dar nu sensibil
pentru LES; se corelează cu
gradul de activitate a bolii
Anti-histone Lupus medicamentos (90%), Sensibil dar nespecific pentru
LES (50%) lupusul indus medicamentos
Anti-Sm LES (20-30%) Specificitate ↑↑ dar
sensibilitate↓ pentru LES

23
Anti-U1RNP LES (30-40%); Boală mixtă Se corelează cu activitatea
de ţesut conjunctiv (100%) bolii în LES
Anti-Ro (SS-A) Sindrom Sjögren (70-100%); Asociat cu sindromul Sjögren
LES (25-60%) primar; implicat în lupusul
neonatal
Anti-La (SS-B) Sindrom Sjögren (40-94%), Asociat cu LES cu debut
LES (9-35%) tardiv, sindrom Sjögren,
lupus neonatal
Anti-centromer Sindrom CREST (70-90%) Marker de prognostic la
pacienţii cu simptome
precoce de SCL
(fen.Raynaud)
Anti- Scl-70 Sclerodermie (până la 70%) Specificitate↑↑; marker de
prognostic pentru SCL
Anti-Jo1 Polimiozită şi Asociat cu fibroza
dermatomiozită (20-40%) pulmonară şi fenomene
Raynaud

Sindromul Sjogren

Sindromul Sjogren este o boala cronica autoimuna in care glandele ce secreta fluide
(cum sunt de ex.glandele salivare sau lacrimale) sunt atacate si distruse de catre propriul
sistem imun care, in loc sa protejeze corpul de infectii si boli, reactioneaza anormal si incepe
sa atace propriile celule si tesuturi sanatoase.
Ca efect, glandele atacate sunt inflamate si secretia normala de lacrimi sau saliva este
redusa, producand principalele simptome ale boli: ochii uscati si gura uscata.
Dar, efectele pot fi extinse, pentru ca in corp sa gasesc si alte glande ce secreta fluide
care mentin umiditatea, cum ar fi: glandele din caile respiratorii, cele din tubul digestiv, sau,
la femei, glandele ce mentin umiditatea vaginala.
In consecinta apare uscaciunea generalizata a mucoaselor, numita in termeni medicali
“sindromul sicca”.
Sindromul Sjogren este insa mai mult decat un sindrom “sicca”, e o boala 
sistemica ce poate afecta intregul corp, putand cauza probleme respiratorii, renale,
digestive, ale sistemului nervos si dureri articulare. (“sindrom” inseamna un complex de
simptome asociate)
Boala difera de la o persoana la alta; unele persoane au simptome usoare, doar o
usoara uscaciune a ochilor, in timp ce altele pot avea o suferinta severa cu grad mare de
dizabilitate.
Boala variaza si pe parcursul vietii la acelasi pacient, perioade bune putand alterna cu
altele cu simptome severe.

24
   Motivele declansarii atacului autoimun sunt inca necunoscute, cercetatorii sugereaza
ca ar fi vorba de factori genetici, de mediu si hormonali. Unele persoane se pare ca au din
nastere o vulnerabilitate mai mare la boli autoimune, la acestea un stres sau o infectie pot duce
la declansarea bolii. Hormonii estrogeni par a avea un rol, ceea ce explica de ce 9 din 10
pacienti cu Sjogren sunt femei.
 
Sjogren primar si secundar
  Se considera Sindrom Sjogren primar cand sindromul e de sine statator, nelegat de o
alta boala si Sjogren secundar cand sindromul se dezvolta in combinatie cu o alta boala
autoimuna (cum ar fi lupusul, artrita reumatoida etc). Proportia intre cele doua forme este
50% -50%.Denumirea de Sindrom Sjogren vine de la numele oftalmologului suedez Henrik
Sjogren, cel care l-a descris pentru prima data in 1933.
   Boala poate afecta pe oricine, nu exista diferente etnice sau rasiale. Femeile sunt de 9
ori mai frecvent afectate decat barbatii. Debutul bolii este mai frecvent dupa a patra decada de
viata. Desi este cea mai frecvent intalnita dintre bolile autoimune, Sindromul Sjogren nu e o
boala comuna, prevalenta fiind estimata la 0.5-1.5% din populatia occidentala.
 
Evolutie si prognostic
Sunt in general bune la marea majoritate a pacientilor, exceptand neplacerile produse
de uscaciune, oboseala sau durerile articulare.
Sd. Sjogren poate fi o boala serioasa dar care nu ameninta viata, daca orice
complicatie ce survine este diagnosticata si tratata la timp. Cu un regim de viata echilibrat,
tratament corect si o buna colaborare ea cu medicul, pacientul cu Sjogren se poate bucura de o
viata lunga si activa.Mai mult de jumatate din pacientii cu Sindromul Sjogren dezvolta in timp
si afectarea altor organe, ceea ce poate avea impact mai mare asupra calitatii vieti dar poate
influenta nefavorabil si prognosticul bolii. De aceea trebuie sa acordam multa
atentie aparitiei simptomelor legate de alte organe, in special pulmonare si renale.
Un mic procent dintre pacientii cu Sjogren, cei cu boala mai activa, au riscul de a dezvolta
in decursul vietii un limfom.
  Sindromul Sjogren este o afecțiune sistemică autoimună, care, deși presupune
preponderent disfunția și distrucția glandelor exocrine, precum cele salivare și lacrimale,
poate afecta întreg organismal.
II. Clasificare
Sindromul Sjogren este de două tipuri: primar și secundar.
Sindromul Sjogren primar se consideră că este afecțiunea care apare la persoanele care
nu mai sunt diagnosticate cu o altă boală sistemică de natură autoimună2.
Sindromul Sjogren secundar apare la persoanele care au o altă boală sistemică autoimună3, de
țesut conjunctiv4.
Este posibil însă ca o persoană, după ce a fost diagnosticată cu Sindrom Sjogren
primar, să fie diagnosticată și cu o altă boală de țesut conjunctiv, ceea ce ce poate crea
dificultăți diagnostice, dar nu schimbă abordarea față de Sindromul Sjogren, deoarece, fie că
este primar, fie că este secundar, Sindromul Sjogren poate prezenta aceeași simptomatologie,
ridică aproape aceleași probleme5 și necesită aceeași abordare medicală față de boală în sine,
cu mențiunea că, pentru cazul în care mai există și alte afecțiuni, abordarea terapeutică trebuie
să ia în considerare și aceste boli.
III. Etiologie
Boala poate apărea la orice persoană, dar prevalează la acei indivizi care întrunesc
anumiți factori de risc:
1. Vârsta:
Persoanele diagnosticate cu Sindrom Sjogren sunt, de regulă, persoane adulte, în

25
vârstă de peste 40 de ani6. Aceasta este însă vârsta diagnosticului, pentru că primele
simptome pot fi mult mai timpurii, având în vedere că boala are o evoluție lentă, pe de o parte
și, pe de altă parte, faptul că este diagnosticată destul de greu, fiind necesari până la 3,5 ani
pentru diagnosticare7, potrivit unor aprecieri, iar după altele 6 ani8, estimare evident bazată
pe condițiile unui sistem medical modern. Boala poate fi diagnosticată frecvent după această
vârstă, deoarece atunci ajunge la un grad de evoluție care facilitează diagnosticul, însă
forumurile de pacienți exprimă și praguri mai joase de vârstă pentru debutul
simptomatologiei.
2. Sexul:
După unele surse, aproximativ 90% dintre persoanele diagnosticate cu această afecțiune sunt
femei9, iar după altele, există de 10 ori mai mulți pacienți femei decât bărbați10.
3. Existența unei alte boli de natură autoimună:
Pacienții care au Sindrom Sjogren pot avea, de asemenea, o altă boală de natură
autoimună11, prevalent sistemică, dar și cu specificitate de organ. Sindromul Sjogren
secundar se corelează, cel mai adesea, cu lupus, artrită reumatoidă, polimiozită și
sclerodermie12. Potrivit unor estimări, aproximativ jumătate dintre pacienții cu Sindrom
Sjogren au artrită reumatoidă sau o altă boală de țesut conjunctiv, precum lupus13. Persoanele
cu Sindrom Sjogren pot suferi însă și de alte afecțiuni autoimune, precum boala celiacă14,
tiroidită autoimună15, ciroză biliară primitivă16 sau miastenia gravis17.
4. Factorii genetici:
Unele studii au evidențiat că rudele de gradul I ale pacienților cu Sindrom Sjogren au
un risc mai ridicat de a dezvolta boli autoimune, atât din cauza unor factori genetici, cât și a
factorilor de mediu18. În privința determinării genetice, cercetări recente au permis
identificarea mai multor gene responsabile de apariția bolii, în afară de ceea ce fusese stabilit
anterior ca având un rol genetic primordial în determinarea afecțiunii19.
5. Factorii de mediu:
Dintre factorii de mediu, invocați de specialiști, pot fi menționați diverși viruși
(precum virusul Epstein-Barr și Coxsackievirus), hormonii (nivelurile scăzute de estrogen,
specifice pentru femei la premenopauză), stresul și expunerea profesională20.
IV. Simptomatologie
Pacienții cu Sindrom Sjogren experimentează simptome de „uscăciune” la nivelul
ochilor și cavității orale, iar aceste senzații neplăcute pot fi extinse și în sfera ORL (gât, nas,
urechi), la căile respiratorii, la nivelul pielii și genital (vaginal)21. Bolnavii pot acuza și alte
simptome: dureri articulare și rigiditate, erupții cutanate tranzitorii, febră, dureri abdominale
(și alte forme de disconfort corelat problemelor digestive), tuse uscată, dificultăți la înghițire
și de vorbire, tulburări cognitive, amorțeală sau furnicături la nivelul extremităților și, mai
ales, oboseală accentuată și persistentă22 23 24.
V. Diagnosticare
A. Criterii de diagnostic:
În prezent, există două seturi de criterii de diagnosticare: cel al Grupului americano-european
de consens, propus în 2002 și cel mai frecvent utilizat pentru diagnosticul Sindromului
Sjögren și cel adoptat de către Colegiul American de Reumatologie (ACR), în 201225.
a. Criteriile Grupului americano-european de consens se bazează pe șase criterii,
atât subiective (1 și 2), cât și obiective (3-6)26:
1. simptome oculare – xeroză mai mult de 3 luni: senzație de corp străin, necesitatea
de a utiliza lacrimi de mai mult de trei ori pe zi;
2. simptome orale – xeroză mai mult de 3 luni: senzație de uscăciune a gurii, glandele
salivare umflate în mod repetat, utilizarea frecventă a lichidelor pentru a facilita procesul de
deglutiție;
3. testul Schirmer, fără anestezie (≤ 5 mm/5 min) sau timpul de rupere a filmului

26
lacrimal (cu scor van Bijsterveld ≥ 4);
4. rezultate pozitive pentru cel puţin unul dintre următoarele teste salivare:
– sialometrie (flux salivar nestimulat – <1,5 ml în 15 min);
– sialografie parotidiană (cu sialectazie);
– sialoscintigrafie;
5. rezultate pozitive la biopsia glandelor salivare minore, cu scor focus > 1;
6. rezultate pozitive pentru anticorpii anti-SSA/anti Ro sau anti-SSB/anti La.
Pe baza acestor criterii, se stabilește diagnosticul de certitudine pentru Sindromul
Sjogren și se realizează, de asemenea, diferențierea între forma primară și secundară de boală,
după cum urmează:
– Pentru diagnosticul de Sindrom Sjogren primar, trebuie întrunite cel puțin patru
dintre criteriile menționate anterior; în plus, din grila de criterii, trebuie să fie inclus fie
numărul 5, fie numărul 6. În cazul în care pacienții nu prezintă simptome sicca, trebuie
îndeplinite trei dintre cele patru criterii obiective.
– Diagnosticul de Sindrom Sjogren secundar este pus atunci când mai există o altă
boală de țesut conjunctiv și se înregistrează un simptom (sau ambele) de uscăciune, iar
dintre criteriile obiective sunt validate cel puțin două dintre cele precizate la punctele 3, 4
și 5.
Aplicarea acestor criterii presupune o sensibilitate27 de 97,2% și o specificitate28 de
48,6% pentru diagnosticul de Sindrom Sjogren primar. Pentru Sindromul Sjogren secundar,
specificitatea este de 97,2%, iar sensibilitatea – 64,7%29.

b. Potrivit cu normele Colegiului American de Reumatologie, diagnosticul de

Sindrom Sjogren se poate formula dacă sunt îndeplinite cel puțin două din următoarele trei
criterii30:
– rezultate pozitive pentru anticorpii anti-SSA/anti Ro și / sau anti-SSB/anti La sau factor
reumatoid pozitiv și titrul de anticorpi antinucleari de cel puțin 1:320;
– scor de colorare oftalmică de cel puțin 3;
– biopsia glandelor salivare accesorii, cu evidențierea sialadenitei limfocitare focale, cu un
scor de focalizare de cel puțin 1/4 mm pătrați.
Spre deosebire de criteriile Grupului americano-european de consens, criteriile
Colegiului American de Reumatologie iau în considerare doar teste obiective, pe cele trei
paliere care sunt considerate reprezentative pentru Sjogren: serologie, dimensiunea orală și
forma de manifestare oftalmologică. Aceste criterii au o sensibilitate de 93% și o specificitate
de 95%, dar nu permit diferențierea între forma primară și cea secundară de boală31.

B. Diagnostic diferențial:
Diagnosticul de Sindrom Sjogren se pune cu identificarea altor factori sau afecțiuni care pot
implica simptome similare celor luate în considerare pentru diagnosticare (diagnostic
diferențial pentru simptomele sicca, dar și pentru manifestările sistemice)38 39 40:
– lupus eritematos sistemic;
– sclerodermie;
– artrită reumatoidă;
– tuberculoză;
– sindrom sicca non-Sjogren;
– polimiozită;
– pancreatită cronică;
– tumori ale glandelor salivare;
– bulimie;
– iradiere în zona capului și a gâtului;

27
– limfoame;
– diferite infecții (virusul hepatitei C, oreion, gripă, Eptsein-Barr, Coxsackie A,
citomegalovirus, HIV);
– amiloidoză;
– sarcoidoză;
– boli metabolice (diabet zaharat, hiperlipoproteinemie, pancreatită cronică, ciroză hepatică);
– boli endocrine (acromegalie, hipofuncție gonadală, parotidită – recurentă copilăriei);
– Sindrom Stevens-Johnson;
– pemfigoid;
– conjunctivită cronică sau blefarită;
– afectare neuropshiatrică a funcției lacrimale sau a pleoapelor (anxietate, depresie sau boala
Alzheimer);
– utilizarea anumitor medicamente (anticolinergice, antihipertensive, parasimpatolitice,
psihoterapeutice);
– expunerea la anumite substanțe toxice;
– consecințe ale unor traumatisme;
– niveluri de vitamina A în afara parametrilor normali;
– vârsta (odată cu înaintarea în vârstă, se înregistrează un anumit grad de xeroză).
VI. Complicații
Sindromul Sjogren este corelat cu afectarea glandelor exocrine, preponderent
lacrimale și salivare, dar și cu alte afectări de organ, care pot apărea pe parcursul bolii.
Complicațiile care pot surveni în această boală, cu simptomatologia aferentă, pot fi41:
1. Stomatologice:
Deficitul de salivă poate genera carii dentare, cu localizare uneori atipică (pe linia
gingivală), infecții orale, gingivite și parodontoze, cu riscul pierderii premature a unor dinți42
43, alterarea gustului44, precum și inflamări ale glandelor salivare45.
2. Oftalmologice:
Pacienții cu Sindrom Sjogren acuză frecvent senzația de ochi uscați, usturimi și prurit
la nivel ocular, sensibilitate la lumină și chiar vedere încețoșată, mai ales nocturnă. Din cauza
deficitului lacrimal, bolnavii pot dezvolta inflamații și infecții oculare (cheratită,
conjunctivită, uveită, sclerită și episclerită, inflamație orbitală), dar și ulcere corneene sau
chiar perforații. Sindromul Sjogren poate determina însă și alte complicații, cum ar fi
vasculita retiniană sau nevrita optică46 47 48.
3. ORL:
În Sindromul Sjogren, apare uscăciunea mucoaselor, posibil și în nas, gât, urechi,
sinusuri, cu iritații, risc de infectare și sângerare. Ca manifestări ORL, mai pot fi menționate
dificultățile la mestecat și înghițire, precum și tulburările de auz și de vorbire, care nu se
corelează însă doar cu uscăciunea epitelială, ci și cu afectări neurologice49 50 51.
4. Gastroenterologice:
În Sjogren, pacienții pot experimenta diverse probleme gastroenterologice: dificultăți
de înghițire, esofagită, gastrită atrofică, ulcer gastric, gastropareză și stază gastrică, dispepsie
funcțională, diverse sensibilități și intoleranțe alimentare, colită, sindromul intestinului
iritabil, diverticulită52. Deși rar, Sindromul Sjogren poate determina pancreatită și/sau
insuficiență pancreatică exocrină. Boala poate fi însoțită și de afectare hepatică, prin ciroză
biliară primitivă, hepatită autoimună, boli de ficat gras nonalcoolic53. La pacienții cu gastrită,
infecția cu Helicobacter pylori trebuie investigată, din cauza asocierii sale cu limfoame
gastrice54.
5. Pneumologice:
În Sjogren, plămânii sunt implicați cel mai des prin: bronșite, boala pulmonară
interstițială, hipertensiune pulmonară, amiloidoză, boli pulmonare chistice, limfom MALT55.

28
Afectarea pulmonară poate fi diversă, în funcție de evoluția bolii și de criteriile de
diagnosticare. Astfel, specialiștii apreciază că anumite forme de manifestări pulmonare pot fi
specifice pentru forma primară de boală, iar altele prevalează la cea secundară56.
6. Renale:
Renal și urologic, Sjogren poate ridica provocări prin complicații precum: nefrită
tubulointerstițială, cistită interstițială, litiază renală, glomerulonefrită, vasculită, acidoză
tubulară renală distală
7. Dermatologice:
Sindromul Sjogren poate aduce modificări cutanate prin: xeroză (la peste jumătate
dintre pacienți, în majoritatea cazurilor cu prurit), hipohidroză, erupții cutanate, foliculită
atipică, alopecie difuză, eritem inelar, eritem nodos, livedo reticularis, vitiligo și fenomenul
Raynaud. Potrivit specialiștilor, pot să apară în cadrul bolii autoimune și purpura sau vasculita
leucocitoclazică, uneori mimând urticarie58 59. Cercetătorii consideră că, deși manifestările
dermatologice ale bolii pot fi mai puțin supărătoare (în anumite stadii și forme forme de
manifestare) decât simptomele sicca, totuși, acestea trebuie luate în considerare, deoarece au o
foarte mare importanță clinică și de prognostic, unele manifestări dermatologice oferind
informații decisive pentru evoluții către complicații precum vasculita multisistemică sau
limfomul non-Hodgkin60.
8. Hematologice:
Hematologic, Sindromul Sjögren poate duce la: hipergammaglobulinemie policlonală,
cu posibilă evoluție spre gammapatie oligoclonală sau monoclonală; crioglobulinemie
(preponderent de tip 2 și 3), având ca efect vasculita, în cea mai mare parte cutanată, dar și cu
implicarea unor organe interne sau a nervilor periferici. Limfadenopatia este frecventă, uneori
asociată cu citopenii autoimune. Dar cea mai gravă complicație hematologică este limfomul,
cu o frecvență de 6-44 de ori mai mare decât la populația generală61.
9. Cardiologice:
Problemele cardiace nu sunt frecvente, mai ales în forme grave, la pacienții cu
Sindrom Sjogren, raportat la pacienții cu alte afecțiuni autoimune sistemice. Implicarea
cardiacă nu este însă exclusă în Sjogren, iar cele mai des întâlnite riscuri cardiace constau în
afectarea pericardului și disfuncții diastolice62, cu mențiunea că pot apărea și accidente
cardiovasculare, mai ales în primul an de la diagnosticare63.
10. Neuropsihiatrice:
Sindromul Sjogren poate determina modificări neurologice, prin afectarea sistemului
nervos central (creierul și/sau măduva spinării)64 65 și/sau a celui periferic, prin miozite și
neuropatii66. Modificările neuropsihologice sunt de natură cognitivă și/sau afectivă67 68.
Despre acest tip de afectări, vom prezenta un articol mai pe larg, în secțiunea dedicată Sidrom
Sjogren.
11. Musculoscheletale:
Investigațiile imagistice au evidențiat că în Sindromul Sjogren primar există afectare
musculoscheletală poliarticulară, bilaterală și simetrică. Sinovita este cel mai frecvent
întâlnită, cu implicarea preponderent a articulațiilor metacarpofalangiene, încheieturi și
genunchi, dar sunt posibile și eroziuni osoase, potrivit unor specialiști69. În general, artrita
este mai puțin frecventă la pacienții cu Sindrom Sjogren primar, decât la cei cu LES.
Artralgiile, cu sau fără artrită, apar la 40-75% dintre pacienți. Artralgiile, rigiditatea matinală
și artrita intermitentă apar frecvent, dar poliartrita cronică – nu, iar când apare este non-
erozivă și non-deformantă70.
12. Ginecologice:
Deși ignorată sau minimalizată, componenta ginecologică a bolii are un impact destul
de mare asupra pacienților femei, prin uscăciune și atrofie vaginală, îngustarea introitusului
vaginal, infecții vaginale și reacții localizate la diferite produse de igienă sau lubrifianți.

29
Problemele menționate pot genera senzații de prurit, arsuri și afecta viața sexuală prin
dispareunie.

VII. Tratament
Sindromul Sjogren nu are un tratament care să asigure vindecarea bolii, ci doar
managementul acesteia, astfel încât simptomele să poată fi controlate și complicațiile
prevenite sau remise. În principal, tratamentele pentru Sjogren vizează72 73:
– simptomele sicca (prin utilizarea unor produse cu uz local sau a unor medicamente care să
crească secrețiile cu deficit);
– alte manifestări ale bolii (de exemplu artrita, prin antiinflamatoare nesteroidiene);
– manifestările sistemice, prin antipaludice (precum hidroxicloroquina sau medicamente care
au efect supresor asupra sistemului imunitar);
– medicină complementară.
În anumite cazuri, poate fi nevoie și de alte tipuri de intervenții, precum cele
stomatologice sau chiar de intervenții chirugicale.
Complicațiile pot fi diverse în Sjogren, de aceea acestea trebuie identificate pentru
fiecare pacient în parte, urmând ca tratamentul să fie particularizat și stabilit, atunci când este
nevoie, prin colaborarea mai multor medici, în cadrul unei echipe pluridisciplinare. Astfel,
dacă există o manifestare gastrică, tratamentul de specialitate va fi administrat de
gastroenterolog în colaborare cu medicul specialist care monitorizează cazul în complexitatea
sa, astfel încât tratamentul pentru manifestarea specifică să fie potrivită cu tipul și stadiul de
afectare gastroenterologică, dar luând în considerare și profilul medical general al pacientului,
precum și celelalte afecțiuni/complicații și tratamente urmate.
Abordarea profilactică și terapeutică în Sindromul Sjogren presupune și măsuri de
auto-îngrijire, recomandările medicale fiind îndreptate în primul rând către asigurarea unui
mediu ambiant care să nu exacerbeze simptomatologia sicca și pe corectarea efectelor acestei
simptomatologii.
Măsurile vizează remedii pentru problemele:
– oftalmologice: lacrimi și lubrifianți;
– orale: salivă artificială, medicamente de stimulare a producției de salivă, utilizarea
produselor și serviciilor de igienă dentară, măsuri dietetice;
– dermatologice: utilizarea de produse dermatologice hidratante și de protecție solară;
– ginecologice: produse conform recomandărilor medicale, în funcție de problemele apărute;
– din sfera ORL: produse de umectare și igienă, evitarea odorizantelor chimice, utilizarea
umidificatoarelor, consum suficient de lichide;
– neuropsihice: programare a activităților corespunzător posibilităților fizice, evitarea
stresului, o agendă care să permită odihna nocturnă (cu respectarea ritmului circadian),
mișcare (preferabil în aer liber, dar evitând factorii climatici care pot afecta pacientul – de ex.,
expunere la soare sau la temperaturi scăzute), o dietă sănătoasă, evitarea alcoolului și
fumatului, precum și a altor produse care conțin substanțe neurostimulatoare, precum cafeina;
– musculoscheletale: mișcare, potrivit recomandărilor medicale, utilizarea unor produse de
ameliorare a disconfortului și durerilor;
– digestive: respectarea programului de masă și a dietei recomandate;
– alte complicații: potrivit recomandărilor medicilor pentru Sindromul Sjogren, în general, sau
pentru implicațiile particulare, în special.
VIII. Prognostic
Sindromul Sjogren nu are un curs predictibil, având în vedere că boala poate înregistra
faze de platou, remisie sau agravare. Unii pacienți prezintă doar simptome sicca, în timp ce la
alții manifestările sistemice pot fi semnificative, cu implicarea unor organe vitale. Chiar și
pentru cei care acuză doar probleme sicca, manifestările și implicațiile pot fi diverse, de la

30
forme ușor de tratat, la forme care implică disconfort și probleme permanente, precum vedere
încețoșată, disconfort ocular constant, infecții recurente ale gurii, glande parotide mărite,
răgușeală și dificultăți la înghițire. În general, pacienții cu Sindrom Sjogren prezintă un grad
accentuat de oboseală, iar la cei care au și implicare osteoarticulară, cu dureri pregnante și
posibil imobilitate, calitatea vieții este, uneori, grav afectată. Boala nu este, în general,
amenințătoare de viață, are un curs benign, dar, în cazuri rare, pot apărea și complicații
maligne74. Simptome neplăcute și complicații pot apărea atât din cauza bolii în sine, cât și din
cauza medicației administrate. Totuși, în comparație cu alte boli autoimune sistemice (printre
care lupus, artrita reumatoida și sclerodermia), Sindromul Sjogren are o rată de mortalitate
mai scăzută75.
Complicația cea mai gravă, asociată în general cu Sindromul Sjogren primar, este
dezvoltarea unei boli limfoproliferative, cu precădere limfom non-Hodgkin. Riscul la
pacienții cu Sindrom Sjogren primar este de 40 de ori mai mare decât la populația generală76.
Deficitul de vitamina D este mai frecvent la pacienții cu Sindrom Sjogren, iar complicațiile,
cum ar fi neuropatia și limfomul, sunt riscuri cu o probabilitate mai mare de concretizare la
pacienții cu deficit de vitamina D77. De asemenea, dintre pacienții cu această boală, riscul
pentru limfom și mortalitate este mai ridicat la cei care, la momentul diagnosticării, au
înregistrat un nivel scăzut pentru complementul C3 sau pentru complementul C4. Specialiștii
recomandă creșterea gradului de alertă pentru pacienții cu Sindrom Sjogren, în cazul care se
constată: glande parotide mărite, limfadenopatie regională sau generală, hepatosplenomegalie,
infiltrate pulmonare, vasculită și hipergamaglobulinemie78.

31
 Colagenoza mixta

Colagenoza mixta este o boala autoimuna sistemica, a carei etiologie este inca neclara.
Se caracterizeaza prin raspunsul imun fata de constituientii nucleului celular-
ribonucleoproteinele (RNP) si elemente clinice ale altor colagenoze: lupus eritematos
sistemic, sclerodermie, poliartrita reumatoida, dermatomiozita/polimiozita. Manifestarile
principale ale colagenozei mixte (fenomene Raynaud, tumefactia mainilor, degete cu aspect
de “carnat”, sclerodactilie, sinovite) se asociaza la una sau mai multe afectari viscerale, uneori
severe (hipertensiunea arteriala pulmonara), cu urmari asupra prognosticului vital. 

In urma cu cateva decenii, medicii au observat ca pacientii cu afectarea tesutului

conjunctiv prezentau manifestari de lupus, sclerodermie, miozita, etc. Aceste boli sunt
denumite sindroame overlap. In 1969, Sharp si colab. au descoperit ca exista un tip de
sindrom overlap cu manifestari de lupus, sclerodermie, miozita si poliartrita reumatoida,
precum si titrul mare de anticorpi fata de un antigen specific, denumit U1RNP.

Boala mixta a tesutului conjunctiv este o afectiune rara. La majoritatea cazurilor,

32
debutul este intre 20 si 50 de ani si 8-9 din 10 pacienti sunt femei. Boala nu este ereditara.
Poate exista o susceptibilitate genetica: aceeasi susceptibilitate genetica se constata in lupus,
poliartrita reumatoida sau sindromul Sjögren, care se descriu in asociere. Factorii externi pot,
de asemenea, sa joace rol. Unele cazuri de boala mixta a tesutului conjunctiv au fost descrise
dupa ce pacientii au fost expusi profesional la polivinilclorid. 

Colagenozele (bolile tesutului conjunctiv) cuprind un numar de sindroame, a caror

etiopatogenie este incomplet cunoscuta, caracteristica comuna fiind afectarea autoimuna a
unuia sau mai multor organe. Tabloul clinic este adesea complex si diagnosticul dificil.
Manifestarile depind de organele afectate, de gradul inflamatiei si de evolutie al bolii. In
general, prognosticul este favorabil, daca boala este tratata adecvat. Speranta de viata este
asemanatoare cu cea din lupus.

Evaluarea criteriilor de diagnostic a permis clinicianului sa le identifice cu mai multa

siguranta, in functie de caracteristicile clinico-biologice. Astfel, diagnosticul de lupus
eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoida (PR) sclerodermie (Scl) sau de
polimiozita/dermatomiozita (PM/DM) se stabileste pe baza manifestarilor clinico-biologice;
totusi, 25% dintre semnele clinice si biologice sunt prea fruste pentru a fi asociate uneia sau
alteia dintre entitati. Acestea sunt regrupate sub denumirea de colagenoze nediferentiate
(undifferentiated connective tissue diseases-UCTD; uneori early undifferentiated connective
tissue diseases-EUCTD). In fazele precoce ale bolii tesutului conjunctiv si in special la
debutul unui sindrom overlap sau boala mixta a tesutului conjunctiv, manifestarile pot fi
foarte limitate si neobisnuite. Este imposibil sa definim tipul de boala.
 
Diagnosticul de colagenoza mixta este bazat pe simptomele clinice ale organului
afectat si pe prezenta anticorpilor anti-U1RNP cu titru crescut. Daca se suspecteza
diagnosticul de boala mixta a tesutului conjunctiv, se indica testele functionale pulmonare,
controlul cardiologic, examinarea renala, etc. In caz de suferinta musculara sau neurologica,
se recomanda electromiografia.

Majoritatea colagenozelor se exprima de la inceput simultan, sau se intrica progresiv

producand un tablou clinic complex, denumit sindromul overlap. Cu timpul, o colagenoza
poate sa evolueze catre o entitate clinica. Colagenozele intricate asociaza constant titrul
crescut de anticorpi fata de constituientii nucleului- ribonucleoproteinelor (RNP). Influenta
sarcinii asupra bolii mixte a tesutului conjunctiv sau invers este asemanatoare cu cea din
lupus. Exista sindroame overlap, care sunt mai putin clar definite sau care nu prezinta
anticorpi anti-U1RNP. 

Descrisa initial de catre G.-C Sharp, in 1972, boala mixta a tesutului conjunctiv este o
afectiune autoimuna cu etiologie inca necunoscuta. Exista numeroase ipoteze (implicarea
autoantigenelor si/sau agenti infectiosi). Predomina la femei, frecventa crescuta este intre al
II-III-lea deceniu de viata. Acesta se caracterizeaza prin prezenta titrului crescut de anticorpi
anti-U1RNP fata de antigenele nucleare sensibile la RNAza: ribonucleoproteine U1 (U1RNP)
si o asociere de elemente clinice de LES, PR, Scl, si/sau PM/DM (3-6). 

RNP este  o ribonucleoproteina ce contine 3 proteine autoantigene(denumite peptidele

A,C si 70kD). Anticorpii anti RNP (Ac anti-U1 RNP ) reactioneaza predominant cu
epitopul A si cu epitopul 70kD din U1-RNP. Anticorpii anti RNP apar la aprox 50% din
pacientii cu lupus eritematos (impreuna cu anticorpii anti Sm) precum si la pacienti cu boala
mixta de tesut conjunctiv (MCTD sau sindrom Sharp) . MCTD asociaza diferite manifestari

33
clinice din SLE , din Sclerodermie si din Polimiozita (overlap sindrom) precum si un nivel
crescut de anticorpi anti U1RNP .

MAGNIMS consensus on MRI diagnosis of multiple sclerosis

Dr Henry Knipe◉◈ and Dr Marcos Gil Alberto da Veiga◉ et al.
The magnetic resonance imaging in multiple sclerosis (MAGNIMS), which is a European
collaborative research network, published in 2016 new recommendations to upgrade the
imaging diagnosis criteria for multiple sclerosis (MS). These came as a consensus, based on
evidence-based and expert opinions 2, aiming to improve on the previous McDonald
diagnostic criteria from 2010 1. A new version of the McDonald diagnostic criteria for
multiple sclerosis has been published in 2017 and should be used. 

MAGNIMS recommendations

The new recommendations are focused on the McDonald "dissemination in space" criteria,
proposing simultaneously a widening and narrowing of these criteria:

34
 optic neuritis was added to the previous four defined locations characteristic for MS
(periventricular, juxtacortical, infratentorial and spinal cord)
o justification: ~25% with a clinically isolated syndrome present with acute optic
neuritis
 minimum requirement of three lesions in a periventricular location
o justification: incidental periventricular lesions are also found in healthy
individuals and in other conditions (e.g. migraine); the minimum of three lesions
increased the diagnostic accuracy in different studies
 cortical location was added together to the previous juxtacortical location
o justification: pathology studies have shown large grey matter involvement in
MS and new MRI techniques have improved the sensitivity for the detection of those
cortical lesions 3-7, although, there was no consensus on the optimal MRI technique for
the detection of cortical lesions, and many cortical lesions remain invisible on 1.5 T and
3 T scanners
o comment: as with the routine scanners the differentiation between cortical and
juxtacortical is not reliable, the consensus was that those lesions should be combined in
a single term "cortical-juxtacortical" 
Regarding both the "dissemination in space" and "dissemination in time":

 no distinction between symptomatic and asymptomatic MRI lesions has to be made,

all lesions are now considered when counting for either dissemination in space either
dissemination in time
o justification: previously in the McDonald criteria the symptomatic lesions (e.g.
lesion in the spine in a patient having a brainstem / spinal cord syndrome) were not
counted in the diagnostic criteria, however, the decision if a lesion is symptomatic or
not is frequently difficult and imprecise

Dissemination in space
The new 2016 MAGNIMS MRI criteria establish disease dissemination in space, by detecting
involvement of at least two of the five following areas of the CNS:

 periventricular: ≥3 lesions
 cortical-juxtacortical: ≥1 lesions
 infratentorial: ≥1 lesions
 spinal cord: ≥1 lesions
 optic nerve: ≥1 lesions

Dissemination in time
Dissemination in time can be established in one of two ways:

 a new lesion when compared to a previous scan (irrespective of timing)

o T2 bright lesion and/or gadolinium-enhancing
 presence of enhancing lesion and a non-enhancing T2 bright lesion on any one scan

35
Updated McDonald Criteria Expected to Speed the Diagnosis of MS and Reduce
Misdiagnosis

SUMMARY

• TheMcDonaldCriteriafortheDiagnosisofMultipleSclerosishavejustbeenrevisedbya 30-member
international panel of MS experts co-chaired by Jeffrey Cohen, MD (Cleveland Clinic) and Alan
Thompson, MD (University College London).

 Recommended revisions are expected to speed the diagnostic process and reduce the chance
of misdiagnosis.

36
  ThepanelwasconvenedundertheauspicesoftheInternationalAdvisoryCommitteeon Clinical
Trials in MS, sponsored by the National MS Society and the European Committee for
Treatment and Research in Multiple Sclerosis.

 TheteampublishedtheirfindingsinTheLancetNeurologyonlineonDecember21, 2017. The entire

contents of the paper can be accessed free.

 Atablesummarizingthenewcriteriacanbefoundbelow.

“Treating MS early and effectively is our best current way to limit permanent damage to the
nervous system, so speeding the diagnosis of MS with improved accuracy is an important
goal,” commented Bruce Cohen, MD, Professor, Davee Department of Neurology and
Clinical Neurosciences, Northwestern University, and chair of the Society’s National Medical
Advisory Committee.

DETAILS
Background: Multiple sclerosis can be difficult to diagnose because there is no single test
that can determine that a person has MS. The process of diagnosis involves obtaining evidence
from a clinical examination, medical history, lab tests and MRI imaging of the brain and
sometimes the spinal cord. These tests are intended to rule out other possible causes of a
person’s neurological symptoms and to gather data consistent with MS. A key principle for
diagnosing MS is to uncover evidence that demonstrates lesions in the central nervous system
(brain and spinal cord) showing “dissemination in space” (DIS – suggestions of damage in
more than one place in the nervous system) and “dissemination in time” (DIT – suggestions
that damage has occurred more than once).

“Efforts like the work of this international panel illustrate the National MS Society's role as a

convening force to push forward progress that not only improves clinical care, but also

identifies research gaps and opportunities,” noted Bruce Bebo, PhD, Executive Vice President

of Research at the Society. “The paper highlights the need for research to identify additional

biological markers of MS and its subtypes. This gap impedes progress on several fronts,

making it a critical target for the global MS research community,” he continued.

New research evidence and evolving knowledge since the previous 2010 “McDonald Criteria” for
diagnosing MS compelled a 30-member international panel of MS experts to consider whether
revisions would improve the speed and accuracy of the diagnosis of MS while reducing the possibility
of misdiagnosis. The International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis met in 2016 and 2017
under the auspices of the International Advisory Committee on Clinical Trials in MS, sponsored by the
National MS Society and the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis.
The panel was co-chaired by Jeffrey Cohen, MD (Cleveland Clinic) and Alan Thompson, MD
(University College London). The panel reviewed prior diagnostic criteria and evidence published
since the 2010 McDonald Diagnostic Criteria were established, to help inform evidence-based
recommendations likely to speed the diagnostic process and reduce the incidence of misdiagnosis.

37
The result was a paper published online in The Lancet Neurology on December 21, 2017, “Diagnosis
of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria.” The entire contents of the paper can be
accessed free.

The 2017 McDonald Criteria for the Diagnosis of MS are summarized in the table on page 4.

Key Things That Haven’t Changed:

 MS is best diagnosed by a clinician with MS-related expertise with support of imaging and
other tests.

 Disseminationoflesionsinthenervoussysteminspaceandtimearerequired,butthe revisions
provide additional avenues for obtaining supporting evidence of dissemination.

 Theneedtoensurethereisnobetterexplanationfortheindividual’ssymptoms remains an essential

consideration.

 The McDonald Diagnostic Criteria apply to individuals experiencing a typical clinically

isolated syndrome -- CIS. (CIS is a first episode of neurologic symptoms typical of an MS
relapse in a person not known to have MS.)

What Are the Key Changes? In individuals with typical CIS:

 CSF oligoclonal bands -- Positive findings of oligoclonal bands in the spinal fluid
can

substitute for demonstration of dissemination of lesions in time in some settings.

 Typesoflesions–BothasymptomaticandnowsymptomaticMRIlesionscanbe considered
in determining dissemination in space or time. (This does not include MRI lesions in
the optic nerve in a person presenting with optic neuritis.)

 Siteoflesions–Corticallesionshavebeenaddedtojuxtacorticallesionsforusein
determining MRI criteria for dissemination of lesions in space.

The Panel Also Recommended That:

 Brain MRI should be obtained during the MS diagnostic process, unless not possible. Spinal
MRI should be obtained when additional data are needed to confirm the diagnosis.

 Whenspinalfluidisusedaspartofthediagnosticprocess,pairedserumandCSF samples be analyzed

to confirm that oligoclonal bands are unique to the CSF.

 Atthetimeofdiagnosis,theMScourseshouldbeindicated,andwhetherthecourseis active or not,

and progressive or not; and the type and course of MS should be re- evaluated periodically as
the disease evolves.

Avoiding Misdiagnosis of MS: Recent studies suggest misdiagnosis of MS is not uncommon.

The paper emphasizes that if an individual does not have typical CIS, or is a member of a
population in which MS is less common (such as children, older individuals, or non-white
populations), additional testing can help gather additional evidence needed to firm up whether

38
 the person indeed has MS or something else that may require different treatment and
management.

What About People Diagnosed Using Previous McDonald Criteria? Anyone who was
diagnosed using previous versions of the McDonald Criteria will also meet the criteria for MS
as laid out in the 2017 McDonald Criteria.

Future Research: The panel recommended that the 2017 McDonald Criteria be validated in a
variety of studies and populations, and that research continue on biomarkers, imaging and
other advances that may help refine the diagnostic process in the future.

Summary of 2017 McDonald Criteria for the Diagnosis of MS

 Requires elimination of more likely diagnoses

 Requires demonstration of dissemination of lesions in the central nervous system in space and time
ADDITIONAL CRITERIA TO MAKE
CLINICAL PRESENTATION
MS DIAGNOSIS
...in a person who has experienced a typical attack/CIS at onset
 2 or more attacks and clinical evidence of 2 or
more lesions; OR
 2 or more attacks and clinical evidence of 1 lesion
None. DIS and DIT have been met.
with clear historical evidence of prior attack
involving lesion in different location

DIS shown by one of these criteria:

- additional clinical attack implicating
different CNS site
- 1 or more MS-typical T2 lesions in 2 or
• 2 or more attacks and clinical evidence of 1 lesion
more areas of CNS:

periventricular, cortical, juxtacortical,

infratentorial or spinal cord
DIT shown by one of these criteria:
- Additional clinical attack
- Simultaneous presence of both enhancing
and non-enhancing MS-
• 1 attack and clinical evidence of 2 or more lesions
typical MRI lesions, or new T2 or
enhancing MRI lesion compared

to baseline scan (without regard to timing

• 1 attack and clinical evidence of 1 lesion
of baseline scan) - CSF oligoclonal bands
DIS shown by one of these criteria:
- Additional attack implicating different
CNS site
- 1 or more MS-typical T2 lesions in 2 or
more areas of CNS:

periventricular, cortical, juxtacortical,

infratentorial or spinal cord

39
 AND

DIT shown by one of these criteria: -

additional clinical attack

 -  Simultaneous presence of both

enhancing and non-enhancing MS-

typical MRI lesions, or new T2 or

enhancing MRI lesion compared

to baseline scan (without regard to

timing of baseline scan)

 -  CSF oligoclonal bands

...in a person who has steady progression of disease since onset

DIS shown by at least two of these criteria:

 -  1 or more MS-typical T2 lesions

(periventricular, cortical,
1 year of disease progression (retrospective or
prospective) juxtacortical or infratentorial)

 -  2 or more T2 spinal cord lesions

 -  CSF oligoclonal bands

DIT = Dissemination in time CNS = central nervous system CSF = cerebrospinal fluid DIS =
Dissemination in space T2 lesion = hyperintense lesion on T2-weighted MRI

40