y FUNCTIILE PROTEINELOR PLASMATICE:

 Mentinerea presiunii coloidosmotice si a plasmei  Medierea raspunsului imun prin imunoglobuline si componente ale sistemului complement  Participa la sistemele tampon ale singelui si la mentinerea echilibrului acido-bazic  Asigura transportul dirijt al vitaminelor, hormonilor, metalelor, medicamentelor si metabolitilor  Includ enzime  Contribuie la fondul comun de proteine si aminoacizi cu rol in procesul de crestere si separare a tesuturilor.

y CLASIFICARE:  Proteine ale apararii imune  Proteine asociate inflamatiei  Proteine de transport  Proteine semnal  Proteine cu rol in hemostaza  Proteinele derivate din tesuturi si proteinele oncofetale

INHIBITORI PLASMATICI AI PROTEAZELOR

 Serpine  Plasma 2 macroglobulina ( 2 M)  Unii inhibitori de tip Kunitz (inhibitorul coagularii pe calea mediata de factorul tisular)  Inhibitori ai metaloproteinazelor (inhibitori ai colagenazei, gelatinazei, stromelizinei)  Inhibitori ai cisteinproteazelor (inhibitorul catepsinei B)

Proteina

Migrare electroforeti ca
1

Concentratie plasmatica mg/dl

200-400

Proteaze inhibate
Elastaza,tripsina,colage naza, trombina, plasmina, kalicreina Chimotripsina, tripsina,catepsina D, elastaza Plasmina, trombina, kalicreina, FXIa, FXa, FIXa Trombina, FXa, FXIIa, FXIa, FIXa, plasmina,tripsina Proteina C activata, trombina, urokinaza Activatorii plasminogenu-lui -de tip tisular (t-PA) - de tip urinar (u-PA)

1 Antitripsina (AT) 1 Antichimotripsina ( 1 CT) 2 Antiplsamina ( 2 AP) Antitrombina III (ATIII) Inhibitorul proteinei C (PCI ) Inhibitorul activarii plasminogenului

30-60

20-40

0,3-0,6

10-30 ng/dl

 Deficitul de a antitripsina


Inhibitorul proteazei a antitripsina (a AT) este un reactant de faza acuta, iar nivelul lui seric creste n mod firesc n cadrul diverselor reactii inflamatorii si dupa administrarea de estrogen. Nivelul seric de a AT este fie scazut, fie absent la anumiti pacienti cu debut precoce al emfizemului. Prin tehnicile cu gel acid de amidon si imunoelectroforeza a fost posibila identificarea genetica a tipurilor de inhibitori de proteaza. Majoritatea membrilor dintr-o populatie normala au doua gene M, denumite ca AT tip MM, si un nivel seric de a AT peste 2,5 g/1. Multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice de a antitripsina, dar cel mai frecvent sunt asociate cu emfizemul genele Z si S. Indivizii homozigoti ZZ sau SS au frecvent niveluri serice apropiate de zero, dar niciodata mai mari de 0,5 g/1, si dezvolta un emfizem panacinar sever n decadele a treia - a patra de viata. Procesul panacinar predomina la bazele plamnilor. Dispneea progresiva, cu tuse minima, caracterizeaza tabloul clinic, desi la fumatori, bronsita cronica este pe primul plan. Date fiind posibilitatea sintezei chimice sau biologice n cantitati semnificative a inhibitorului de a proteaza si efectul dovedit n administrarea intravenoasa pentru reechilibrarea balantei proteaza-antiproteaza n lichidul de lavaj din plamnul indivizilor ZZ, s-a sugerat ca terapia de substitutie cu a AT poate fi valoroasa n mpiedicarea aparitiei emfizemului la acesti pacienti. Deoarece terapia de substitutie a fost folosita naintea evaluarii eficacitatii ei, un studiu randomizat prospectiv nu a fost posibil, ntr-un registru national, un studiu al evolutiei naturale este n curs, din care se vor putea evalua efectele tratamentului, daca grupele de pacienti tratati si netratati sunt selectate pentru a fi comparabile de la nceput. Heterozigotii MZ si MS au niveluri intermediare serice de a AT (de exemplu, ntre 0,5 si 2,5 g/1); deci, expresia genetica este aceea a alelei codominante autosomale. Un subiect de controversa este daca starea de heterozigot se asociaza cu alterarea functiei pulmonare. Subiectul este foarte important, deoarece statusul de heterozigot este foarte frecvent, incidenta variind ntre 5 si 14% din populatia generala. Modul exact n care deficienta de antitripsina produce emfizem este neclar. Pe lnga inhibarea tripsinei, a AT este un inhibitor eficient al elastazei si al mai multor enzime proteolitice. Exista dovada experimentala ca integritatea structurala a elastinei din structura plamnilor depinde de aceasta antienzima, care protejeaza plamnul de proteazele eliberate din leucocite. Este tentanta speculatia ca reactiile inflamatorii recurente legate de infectii si poluanti joaca un anumit rol n patogeneza, prin atragerea leucocitelor ale caror proteaze nu mai sunt inhibate si sunt libere sa lizeze integritatea tesutului pulmonar. Rolul enzimelor proteolitice n inducerea emfizemului nu este limitat la pacientii cu deficiente de a AT. Se acumuleaza tot mai multe dovezi ca enzimele proteolitice derivate din leucocitele neutrofile si din macrofagele alveolare pot produce emfizem chiar si la persoanele cu nivel normal al antiproteazelor circulante. Este posibil ca enzimele proteolitice sa depaseasca la nivel local capacitatea inhibitorie a antiproteazelor, ca anumite proteaze sa nu fie susceptibile la actiunea antiproteazelor disponibile sau ca anumite enzime proteolitice sa fie inaccesibile pentru antiproteaze. n cele din urma, utilitatea clinica a inhibitorilor de proteaze produsi exogen va depinde cu siguranta de interactiunea proteaza-antiproteaza n producerea emfizemului. Reducerea elastazei endogene eliberate din leucocite la nivelul plamnului a fost obtinuta cu colchicina (0,6 mg/zi oral) n cadrul unui studiu randomizat placebo-controlat la ex-fumatorii cu obstructie cronica a cailor respiratorii. Fumatorii activi nu prezinta aceasta reducere. Evaluarea eficacitatii clinice a acestei modalitati necostisitoare si netoxice de tratament la exfumatori va necesita confirmarea printr-un studiu prospectiv.

ANTITROMBINA III
y

Descriere Antitrombina III este un inhibitor potent al reactiilor din cascada coagularii. Desi numele antitrombina ar implica o actiune numai la nivelul trombinei, de fapt acest anticoagulant natural inhiba intr-o oarecare masura toate enzimele coagularii. Principalele enzime inhibate sunt: factor Xa, IXa si trombina (factor IIa); de asemenea antitrombina exercita actiuni inhibitorii asupra factorilor XIIa, XIa si a complexului factor VIIa si factor tisular. Zonele de clivare sunt la nivelul Arg pozitia 393, iar al doilea situs Arg 47, Lys 125 si Arg 129. Antitrombina a fost descoperita in 1939 ca o substanta prezenta in plasma ce actioneaza impreuna cu heparina pentru a preveni aparitia trombozelor. De fapt, actiunea de sine statatoare a antitrombinei III este relativ ineficienta, dar atunci cand se combina cu heparina viteza reactiei de inhibare a factorilor de coagulare este puternic accelerata, ceea ce face din complexul antitrombina-heparina un component vital al mecanismului anticoagulant si sta la baza indicatiilor terapeutice ale preparatelor de heparina. Deficitul de antitrombina III a carui incidenta in populatie este raportata ca fiind cuprinsa intre 0.02 % si 1 % poate fi congenital sau dobandit si se asociaza cu un risc crescut de tromboembolism recurent. Din punct de vedere al defectului implicat exista 2 tipuri principale de deficit de antitrombina III: - tipul I (cantitativ) caracterizat printr-o cantitate inadecvata de antitrombina ce este normala din punct de vedere functional (sunt scazute atat activitatea cat si antigenul antitrombinei III); - tipul II (calitativ) asociat cu o cantitate normala de antitrombina III, care insa nu este capabila sa-si exercite functia de inhibitor al coagularii (antigenul antitrombinei III este normal cantitativ dar activitatea este scazuta).

Recomandari pentru determinarea antitrombinei III: - investigarea unor complicatii tromboembolice neexplicabile, in special la pacienti care au mai putin de 50 ani si au un istoric familial pozitiv de evenimente trombotice; - investigarea unor episoade de tromboza venoasa cu localizari neobisnuite (ex. tromboza venelor mezenterice). Limite si interferente Plaja de valori normale este intre 0,20 si 0,45 mg/ml. Nou-nascutii prezinta o activitate scazuta a antitrombinei III. Folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator, imobilizarea prelungita la pat si tratamentul cu L-asparaginaza se pot asocia de asemenea cu o reducere a activitatii antitrombinei III. Rezultatele nu sunt concludente in ultimul trimestru de sarcina si imediat postpartum. Prezenta inhibitorilor de trombina (hirudin sau argatroban) in plasma testata poate interfera cu testul.

y Alpha feto proteina

y

Alfa feto proteina (AFP) este o glicoproteina produsa de tesuturile fetale (ficat, sac Yolk, epiteliu intestinal) si de tumorile diferentiate din structuri embrionare. In cursul dezvoltarii fetale, nivelele de alfa feto proteina (AFP) cresc in ser si in lichidul amniotic; avand in vedere ca aceasta proteina traverseaza placenta, ea apare si in serul matern. Alfa feto proteina (AFP) contine un singur lant polipeptidic, are o greutate moleculara de aproximativ 70 kDa si migreaza electroforetic in zona 1 globulinelor. Partea de carbohidrat reprezinta numai 2,5 % din structura sa. In 1956, alfa feto proteina (AFP) a fost descoperita in serul fetal (Bergstrand, Czar), in 1963 - la soareci cu hepatom (Abelen), iar in 1964 a fost descrisa pentru prima data drept un marker tumoral (Tatarinov). Proprietatile fizico-chimice si secventa de aminoacizi sunt similare cu cele ale albuminei; astfel se pare ca alfa feto proteina (AFP) indeplineste o functie de transport pentru alte molecule - estrogeni, acizi grasi. De asemenea, AFP are un efect imunosupresiv in timpul sarcinii. Valorile normale ale alfa feto proteinei (AFP) sunt mai mici de 10 ng/ml. Cresteri fiziologice ale AFP survin la copii sub 1 an si la femei insarcinate, incepand din saptamana a 10-a, cu un maximum de 400 - 500 ng/ml in saptamanile 32 - 36, urmat de o scadere usoara pana la nastere (250 ng/ml) si dupa nastere, cu un timp de injumatatire de 4 zile. Cresteri usoare si tranzitorii ale alfa feto proteinei (AFP) apar si in diverse afectiuni benigne : hepatite acute virale, toxice, hepatite cronice, boala Crohn, polipoze. Cresteri constante, dar sub 500ng/ml apar in ciroze hepatice. Patologii: Utilizarea alfa feto proteinei (AFP) drept marker tumoral consta, in special, in detectia si monitorizarea evolutiei carcinomului hepatocelular, care se dezvolta secundar cirozei hepatice si hepatitelor cronice. In aceste grupe de risc, determinarea AFP este foarte necesara pentru diagnosticul precoce al cancerelor hepatice, fiind utilizata drept metoda de screening. Aproximativ 60 % dintre persoanele cu carcinom hepatocelular au valori crescute ale AFP, 50 % cu valori mai mari de100 ng/ml, 30 % cu valori mai mari de 1000 ng/ml si 20 % cu valori mai mari de 10000 ng/ml. Concentratia de AFP se coreleaza cu marimea tumorii. Nu exista o corelatie intre concentratia de AFP si progresia, stadiul sau gradul de malignitate al tumorii, dar determinarea AFP permite depistarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular primar. In carcinomul colangiocelular (cu originea in epiteliul biliar), AFP are valori normale; in aceste situatii este recomandata determinarea CA 19-9.

y y

Concentratia de alfa feto proteina (AFP) creste si in tumori maligne disembrioplazice de testicul, ovar sau extragonadale, inregistrandu-se valori de peste 40 ng/ml in 75 % din cazuri. In carcinoamele testiculare non-seminomatoase, sensibilitatea AFP este de 50 - 80 %, iar combinatia AFP si -hCG creste sensibilitatea testarii la 86 %. Cresterea post operatorie a AFP si/sau hCG indica progresia afectiunii cu cateva luni inaintea altor proceduri diagnostice, dand posibilitatea reevaluarii terapeutice. Valori preoperatorii crescute ale AFP si/sau hCG indica un prognostic prost. Nivele crescute de AFP au fost depistate si in alte neoplazii gastro-intestinale (carcinom gastric, colorectal, biliar, pancreatic), in carcinomul pulmonar sau in caz de metastaze hepatice. Diferentierea intre carcinomul hepatic primar, metastaze hepatice si alte carcinoame se face prin determinarea simultana a alfa feto proteinei si antigenul carcino-embrionar (CEA). Valori scazute ale AFP in prezenta unor concentratii mari de antigen carcino-embrionar (CEA) indica existenta metastazelor hepatice, avand o valoare predictiva pozitiva > 90 %; in carcinomul hepato-celular, CEA poate fi crescut in 20 - 60 % din cazuri, cu valori de 3 - 10 ng/ml, rar peste 20 ng/ml.

Sarcina Determinarea alfa feto proteinei in cursul sarcinii ajuta la diagnosticul unor malformatii fetale : defecte ale tubului neural, anomalii renale, omfalocel, moarte intrauterina, situatii ce duc la valori ale AFP peste valorile normale pentru varsta respectiva a sarcinii. Valori scazute ale AFP in serul matern pot fi prezente in mola hidatiforma, sindrom Down, avort spontan. Valori crescute ale alfa feto proteinei in lichidul amniotic sunt inregistrate in spina bifida, anencefalie, nefrita congenitala, teratom sarco-coccigeal, atrezie duodenala, moarte intrauterina, atrezie esofagiana, tetralogie Fallot, hidrocefalie, izoimunizare severa in sistemul Rh.