1

FIBRINOLIZA


SISTEMUL FIBRINOLITIC
PLASMINOGEN/PLASMINA
Plasminogen = proenzim inactiv. Plasmina = enzim (o serin-proteaz). Plasminogenul este
activat prin clivarea unei legturi Arg-Val i formeaz plasmina.
Plasminogenul e sintetizat hepatic, concentraia plasmatic 10 - 15 mg/dl; are T plasmatic = 2
zile.
Gena pe cr. 6q.
Sinteza e stimulat de IL6.
Plasminogenul prezint situsuri de legare pentru fibrin.
Activarea la plasmin prin clivarea unei leg Arg-Val (poziii 560-561).
Plasmina enzim proteolitic; acioneaz n principal pe fibrinogen/fibrin; poate aciona i pe ali
factori ai coagulrii: F V, F VIII, FXIII, precum i pe fvW.
Plasmina este implicat i n remodelarea tisular, n vindecare prin: activarea unor matrix-
metaloproteinaze (MMP), aciune direct pe proteine matriceale, activarea TGF-.
ACTIVATORII FIBRINOLIZEI - ACTIVATORII PLASMINOGENULUI
t-PA (tissue plasminogen activator) activatorul tisular al plasminogenului
E o proteaz.
Sintetizat /secretat de cel endoteliale din arteriole/venule (mai puin la nivelul arterelor /venelor
mari). E sintetizat sub form de single-chain (sc) t-PA. Sub aciunea plasminei sau a kalikreinei devine two-
chains (tc) t-PA.
Eliberarea t-PA este crescut de o varietate de stimuli (ex. trombin, histamin).
Eficiena lui crete semnificativ n prezena fibrinei: prezint situsuri de legare la fibrin, iar
colocalizarea la nivelul cheagului de fibrin a plasminogenului i a t-PA crete semnificativ afinitatea t-PA
pt. plasminogen reprezint un model eficient de localizare a aciunii.
E principalul activator al plasminogenului n circulaie.
T plasmatic f. scurt = 5 min.
2
Este inhibat de PAI-1, PAI-2 dar i de alte antiproteaze; la normal principalul mijloc de clearence
este preluarea t-PA de ctre hepatocite (sub form de complexe t-PA+PAI).
Urokinaza (u-PA = urokinase-type plasminogen activator)
Sintetizat de celulele endoteliale, macrofage, celulele epiteliale renale i unele celule tumorale.
Activeaz plasminogenul n prezena fibrinei parial degradate sau dac este legat de u-PAR.
u-PAR (urokinase-type plasminogen activator receptor) = receptori celulari de suprafa pentru
urokinaz - au un rol important n activitatea u-PA n condiii fiziologice. u-PAR au fost identificai pe celule
endoteliale, monocite, macrofage, fibroblati i pe unele celule neoplazice.
Poate fi prezent n 2 forme: (sc)u-PA (single-chain u-PA) i (tc)u-PA (two-chain form u-PA).
Creterea expresiei urokinazei este realizat de ctre hormoni, factori de cretere angiogenetici,
TNF, TGF-. Sinteza de u-PA crete n unele neoplazii.
E inhibat de antiproteaze, PAI. Ca i n cazul t-PA principalul clearance al u-PA este cel hepatic
(complexe urokinaz+PAI).
Kalikreina, F XIIa i F XIa
Au o mic contribuie in activarea plasminogenului la plasmin.

INHIBITORII FIBRINOLIZEI
TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)
= o carboxipeptidaz, enzim activat de trombin; ndeprteaz aminoacizi (Lys, Arg) din captul COOH-
terminal, scznd nr. de situsuri de legare pt. plasminogen de pe fibrin/PDF scade activarea
plasminogenului de ctre t-PA.
Inhibitorii activatorilor de plasmniogen
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor 1) inhibitorul activatorului de plasminogen; e o serpin.
- PAI-1 este cel mai important i cel mai rapid inhibitor al t-PA i (tc)u-PA.
- Este eliberat de celulele endoteliale, plachete, monocite/macrofage, hepatocite, adipocite.
- Expresia PAI-1 este crescut de: IL1, TNF, TGF, trombin, lipopolizaharide etc.
- Expresia PAI-1 este sczut de factorul de cretere endotelial n prezena heparinei.
- Celulele parenchimatoase hepatice recunosc complexul PAI-1+t-PA/u-PA i l scot din circulaie.
PAI-2 inhib t-PA i (tc)u-PA; nivele plasmatice semnificative exist n timpul sarcinii. Sintetizat
mai ales de placent; alte surse: leucocite, celule fibrosarcomatoase.
Inhibitorii de plasmin
2 antiplasmina (2-PI) = cel mai important inhibitor al plasminei; e o serpin (serpine = serine-
protease inhibitors acioneaz prin formarea unui complex ireversibil cu situsul activ al proteazei
care cliveaz inhibitorul n acest proces i att proteaza ct i inhibitorul i pierd astfel activitatea);
sintetizat hepatic; exist i n granulele ale plachetelor; e o protein de faz acut. Plasmina care
apare n circulaie este neutralizat imediat de 2-AP.
2 macroglobulina; 1 antitripsina antiproteaze, sintetizate hepatic; sunt proteine de faz acut.

ACIUNILE FIBRINOLITICE ALE PLASMINEI
Degradarea fibrinogenului
Fibrinogenul are situri diferite de clivaj pentru plasmin fa de cele pentru trombin.
Plasmina cliveaz fibrinogenul la nivelul domeniului D captul carboxi-terminal al lanului A i la
nivelul captului N-terminal al lanului B (fragmentul 1 42) i => fragmentul X i peptide; fragmentul X
este apoi clivat la nivelul domeniului D i => fragmentul Y (domeniu D+E) + un fragment D; apoi cliveaz i
3
fragmentul Y => domeniile E i D libere (fragmente). Fragmentul X poate fi convertit la fibrin de ctre
trombin (dar formeaz un cheag slab calitativ), dar fragmentele Y, E i D nu; n plus excesul de fragmente
Y, E i D inhib polimerizarea fibrinei.
Degradarea fibrinei
Aciunea plasminei asupra fibrinei non-linkate conduce la formarea de fragmente Y, D, E similare cu
cele aprute prin degradarea fibrinogenului cu diferena c le lipsesc fibrinopeptidele A, B ndeprtate de
aciunea trombinei.
Dac fibrina este cross-linkat atunci fragmentele D sunt cross-linkate cu fragmentele E i se
formeaz i D-dimeri n cursul procesului de degradare al fibrinei de ctre plasmin.

PDF (produii de degradare ai fibrinei i/sau fibrinogenului): inhib activitatea plachetelor, inhib
activitatea trombinei, cresc activarea plasminogenului de ctre t-PA.
Tratamentul fibrinolitic
Scopul tratamentului trombolitic este restabilirea fluxului sg. n vasele obstruate prin accelerarea
proteolizei fibrinolitice a trombului.
Ageni terapeutici utilizai acioneaz ca activatori ai plasminogenului: streptokinaza (posibile r.
alergice), urokinaza, rt-PA (t-PA recombinat).
Indicaiile terapiei fibrinolitice:
n primele 6 (-12) ore - IMA
n primele 3 ore - AVC trombotic (rt-PA)
n unele cazuri de obstrucie arterial acut periferic, trombembolism pulmonar (TEP) masiv,
tromboz venoas profund
Contraindicaiile tratamentului fibrinolitic: traumatisme craniene recente, ulcer gastro-intestinal activ,
hemoragii active, AVC hemoragic n APP, AVC ischemice recente, etc.


Evaluarea fibrinolizei
Testul de liz a cheagului euglobinic (TLCE) N 60 min

Evalueaz activitatea fibrinolitic global din plasm.
Principiu: se folosete plasm anticoagulat (citrat de Na) diluat cu ap distilat pentru a diminua
activitatea inhibitorilor fibrinolizei (PAI-1, 2 antiplasmina, 2 macroglobulina) peste care se adug acid
acetic (pentru a precipita proteinele); se centrifugheaz iar precipitatul euglobinic rezultat este
resolubilizat cu o soluie tamponat la care se adaug trombin pentru a forma cheagul euglobinic; se
msoar timpul de la formarea cheagului pana la resolubilizare (liz).


Scurtarea timpului de liz (hiperfibrinoliz):
- 0-15 min: sindrom fibrinolitic supraacut
- 15-30 min: sindrom fibrinolitic acut
- 30-60 min: sindrom fibrinolitic subacut/cronic
Cauze:
- Sindrom fibrinolitic primar (fibrinogenolitic)
- Sindrom de CID (uneori TLCE este normal dac plasminogenul s-a consumat)
- Tromboze arteriale, venoase (IMA, TEP, etc.)
- Boli hepatice
4
- Dup tratament trombolitic
- Post-chirurgical
Evaluarea plasminogenului/plasminei
Dozare metode imunologice
N = 10 15 mg/dl
n insuficien hepatic, CID, dup tratament cu fibrinolitice
n cursul sarcinii, tratamente cu contraceptive orale, inflamaii acute.
Evaluare funcional
Se determin activitatea enzimatic a plasminei folosindu-se un substrat cromogenic specific. Se
adaug plasmei pacientului un activator al plasminogenului (streptokinaz) i substana-substrat; prin
clivarea substratului de ctre plasmin rezult o reacie de culoare, iar culoarea este evaluat
spectrofotometric. Evaluarea se exprim n procent, prin comparaie cu un martor normal.
N = 75 130%
Teste de dozare a PDF(produi de degradare ai fibrinei i/sau fibrinogenului)
Rezult din degradarea de ctre plasmin a fibrinogenului i/sau a fibrinei non-cross-linkate.
Se folosesc metode imunologice: latex aglutinare, ELISA

PDF cresc n fibrinoliz i/sau fibrinogenoliz:
- sd. CID
- sd. fibrinolizei primare (fibrinogenoliz)
- tromboze: ex. TEP (=tromboembolism pulmonar), TVP (=tromboz venoas profund), IMA
- post-hemoragic, postchirurgical (creteri moderate)
- insuficien hepatic
Teste de dozare a D- dimerilor
Metode: latex aglutinare; ELISA.
Sunt produi de degradare ai fibrinei cross-link-ate (nu apar secundar degradrii fibrinogenului sau fibrinei
non-cross-linkate).

D-dimeri cresc n fibrinoliza secundar:
- sd. CID
- tromboze
- post-hemoragic, postchirurgical (de obicei creteri moderate)
- inflamaii severe
- insuficien hepatic

D-dimerii NU cresc n sd. fibrinolitic primar (sd. fibrinogenolitic)!


Patologie
Coagularea intravascular diseminat (CID)
Definiie: Sd. clinic i patologic n care coagularea intravascular este indus de prezena procoagulanilor
(produi sau introdui intracirculator) care depesc mecanismele anticoagulante.
5
CID determin:
ischemie tisular secundar formrii microtrombilor ocluzivi, intravasculari.
sngerare secundar, datorit:
- consumrii plachetelor i a factorilor de coagulare
- activrii unei fibrinolize secundare excesive i efectelor anticoagulante ai produilor fibrinolizei.
Iniierea CID:
Triggerul este frecvent expunerea sngelui la factorul tisular (TF) care:
este sintetizat i exprimat la nivelul cel endoteliale sau monocite/macrofage n cadrul sd.
inflamator biologic (edotoxine, IL6, IL1, TNF) secundar infeciilor sistemice severe (sepsis -
gram negativi, pozitivi, fungi)
este prezent pe membrana celulelor neoplazice/placentare ptrunse intracirculator
este prezent constitutiv pe membrana celulelor purttoare de factor tisular care intr n contact
cu sngele n urma unor traumatisme severe (strivire, arsuri pe suprafee ntinse)
Dereglarea funciei endoteliale datorit leziunilor hipoxice n variate forme de oc poate fi primul
pas n declanarea CID.

Evoluia:
Prezena unor citokine inflamatorii n cantiti crescute determin modificri fenotipice +
metabolice ale celulelor endoteliale i ale leucocitelor (expunere de molecule de adeziune; expunere de TF;
scade expunerea de GAG pe suprafaa celulelor endoteliale => scade activarea AT; scade expunerea de
trombmodulin => scade activarea proteinei C; crete sinteza de radicali liberi de oxigen de ctre
leucocitele activate => crete stresul oxidativ, etc.).
La rndul lor, proteazele din cascada coagulrii, fibrina i plasmina sunt stimulani ai inflamaiei.
Odat declanat coagularea diseminat => formarea de microtromboze n mica circulaie cu
fenomene ischemice secundare.
n cadrul coagulrii diseminate sunt consumate cantiti mari de trombocite i de factori ai
coagulrii; se consum ns i proteine reglatoare, ex. AT III, 2-antiplasmina.
Prezena trombilor de fibrin determin secundar activarea fibrinolizei prin aciunea activatorilor
plasminogenului. Fibrinoliza secundar determin o cretere a PDF i D-dimeri prin degradarea unei
cantiti crescute de fibrin. PDF au capacitatea de a inhiba trombina i polimerizarea fibrinei.
n plus, dac cantitatea de plasmin este excesiv, plasmina poate aciona i pe alte substraturi
dect fibrina: fibrinogen, factor V, factor VIII etc.
n cursul CID se activeaz i sistemul formator al kininelor care determin hipotensiune, creterea
permeabilitii capilare cu posibil evoluie spre oc.
Prezena microtrombilor fibrinoplachetari n microcirculaie constituie un stres mecanic pentru
hematii => hemoliz intravascular microangiopatic.
Asocierea ocului, prezena microtrombozelor diseminate i cauza iniial a sd. de CID pot
determina suferin de organ(e).
Clinic:
sd. hemoragipar sever
tromboze diseminate
anemie hemolitic
eventual semne i simptome datorate insuficienei multiple de organ, ocului.
Paraclinic:
trombocitopenie
TQ (TP) iniial N apoi
APTT iniial N apoi
TT (ca semn al scderii fibrinogenului prin consum + datorit PDF)
hipofibrinogenemie; +/- scderea valorii altor factori ai coagulrii.
PDF
6
D-dimeri
TLCE poate fi normal/
anemie hemolitic microangiopatic
+ alte semne paraclinice n cazul afectrii de organ(e).
Asocierea: trombocitopeniei cu alungirea timpilor de coagulare, cu scderea concentraiei
fibrinogenului plasmatic i cu creterea D-dimerilor, ntr-un context clinic semnificativ, este foarte
sugestiv pentru sindromul de CID.
Tratament:
Detectarea precoce, tratarea agresiv a cauzei (sepsisul), asistarea funciilor vitale, concentrate
plasmatice/trombocitare (pentru suplinirea pierderilor prin consum), n unele cazuri heparin, concentrat
de ATIII, protein C activat recombinat.
Sd. fibrinolitic primar (= fibrogenoliz)
Plasmina este o proteaz; dac e n exces i n lipsa substratului fiziologic, acioneaz pe alte
proteine implicate n coagulare: fibrinogen, factor VIII, factor V, factor XIII .a. factori ai coagulrii.
Aceast fibrinoliz patologic (de fapt fibrinogenoliz) este primar = nu este secundar trombozei
ca n CID.
Fibrinogenoliza poate aprea n:
insuficiena hepatic - excesul de activatori i/sau deficitul de inhibitori poate duce la
hiperfibrinoliz primar cu tendin la sngerri severe:
- nu mai funcioneaz clearence-ul activatorilor plasminogenului (t-PA, u-PA) care ar trebui
ndeprtai hepatic dup fixarea lor de ctre receptorii specifici
- deficit dobndit de sintez al 2-antiplasminei
unele cancere n care celulele neoplazice sintetizeaz activatori ai plasminogenului.
deficit ereditar de 2-antiplasmin sau PAI-1 (rar)
iatrogen terapie trombolitic

Clinic: tendin la hemoragii.
Paraclinic:
TQ
aPTT
TT
hipofibrinogenemie, scderea altor factori ai coagulrii
PDF (rezultai din degradarea Fbg.)
scurtarea TLCE
D-dimeri sunt N
Trombocite numr N (nu sunt consumate n sd. fibrinogenolitic).
Dac exist ns trombocitopenie e probabil determinat de alt mecanism, ex.: n ciroza
hepatic, datorita hipertensiunii n sistemul circulator portal apare splenomegalie i
hipersplenism care determin trombocitopenie, iar datorit insuficienei hepatocitare apare o
tulburare a sistemelor coagulant i fibrinolitic.