Cancer mamar

Diagnostic
1. Mamografie
desi e cea mai veche metoda, a ramas cea mai buna. Se face bilat, in cel putin 2
incidente - cranio podal si oblic la 15 grad- poate sa apara o opacitate densa, neomogena,
cu prelungiri spiculate, fara contur precis, tipic = cometa, stelata. Reflecta si fibroza
retractila care insoteste tesutul neoplazic
Microcalcificarile - scartaie cand tai - supracostal, subcostal, grupate in m multe
zone in tumora sau in jurul ei, de mici dim, cativa mm, semn foarte valoros de diagn.
In stadiile incipiente pot aparea doar aceste microcalcificari
Alt semn imp e edemul si ingrosarea teg - reflecta radiologic
Mamografia da diagn.
Nu toate lez nu sunt vizibile pe mamografie, pot fi varietati mai rare care nu dau
pe mamografie, sau pe mamografie pot aparea lez suspecte a fi maligne dar tumora nu se
palpeaza => cancer infraclinic. Importanta mamografia in screening
2. Mamografia digitala
tehnica pe suport digital. Avantaj - rezolutie mult m mare, ofera m multe detalii
anatomice, iar imag pot fi stocate, transmise, interpretate. In plus, se pot face expuneri
multiple in m multe incidente.
3. Mamografie sterotastica
simultan 2 mamografii, ambele in incidenta la 15 grade si se face computerizat. E
o metoda f buna pt localizarea lez de mici dim, inclusiv a celor infraclinice. Daca apare
pe mamografie o lez infraclinica ce nu se palpeaza, trebuie sa se stie exact unde sa se
actioneze.
4. Galactografie
mamografie dupa injectarea pe canalul galactofor suspect a unei subst de contrast
- tumorile intracanaliculare arata ca amputari sau plusuri neregulate cu limite imprecis
delimitate, ca orice cancer.
In plus, arata cat de dilatat e canalul galactofor si ce retentie chistica exista. Pt asta
trebuie identif canalul dupa scurgerea mamelonara. E laborioasa deoarece implica
cateterizarea canalului. Cand e o dilatatie fff mare, se poate efectua galactoscopia.
5. Eco mamara si axilara
tehnica complementara mamografiei, mai ales utila la femeile tinere, cu sani densi
sau mastozici, unde densitatea tesutului mamar ridicata poate masca oarecum opacitatea,
facand interpretarea mamografica dificila. Este prima metoda la femeile sub 40 ani, pt ca
e neinvaziva, repetabila in evolutie, putandu-se evita uneori iradierea mamelei.
Depisteaza mai bine chisturile.
In plus, permite localizarea tumorii in timp real pt efectuarea punctiei aspirative in
caz de chist sau pentru recoltare citologica sau biopsica cu ac finsau dispozitive - pistoale
de biopsiere.
Complementara mamografiei cand imag mamografica e suspecta dar nu si tipica.

6. Ct mamar
detaliile sunt mai slabe, uneori, decat la mamografie, dar ofera posibilitatea
depistarii lez in spatialitate, facilitand si diagnosticarea lez simultane, multicentrice (in
acelasi san). In plus, la tumorile voluminoase la care se presupune invazia planului
profund certifica sau infirma invazia peretelui toracic.
7. Rmn
nu se practica de rutina, detaliul morfologic fiind mai slab decat al altor metode
radiologice, dar depisteaza bine lez multifocale satelite tumorii primare si lez
multicentrice - pot exista in acelasi san doua cancere- unul atipic si unul normal.
Este bun si pentru aprecierea evolutiei, mai ales pt bolnave care initial nu au
nevoie de trst chirurgical. Se incepe cuchimio, radio sau chimio-radio si se vrea evolutia
acestui cancer pentru a vedea daca devine operabil sau nu.
8. Petscan
metoda biologica fol un echiv al glucozei marcat cu pozitron. Reflecta o activit
biologica intensa - arata unde exista o zona cu turn-over rapid. Nu face diferenta intre un
cancer si o inflam, dar arata o disfunctie. Fiind vorba de metab cel, da o info valoroasa
chiar mai utila decat cele radiologice, aratand o zona intens colorata care poate fi o
metastaza care, daca ar fi de mici dim, poate scapa radiologiei. Este scumpa, dar f utila
pentru a vedea cand apar metastaze.
9. Markeri tumorali ca15e si catepsina 3
Diagn cito-histologic
In functie de circumstante se pot efectua:
1. Amprenta sau raclaj din tumorile ulcerate - se recolteaza cu cureta, sau se pune
lama direct, conditia e sa se evite zonele necrotice - doar fibrina, pmn
2. Amprenta sau raclaj din cruste ale mamelonului
3. Punctia aspirativa - citologie recoltata cu ac fin la femeile la care nu e indicata
initial chirurgia, ci chimioterapie sau radioterapie. Poate spune daca exista cel
maligna.
In mastita carcinomatoasa daca exista o formatiune ce se palpeaza sub o zona
rosie, se face de acolo.
daca nu exista o tumora ca atare, se face punctie in zona cea mai densa, unde se
presupune ca ar fi tumora.
Daca nici asta nu e concludenta - axilotomie cu punctie ganglionara.
Daca nu merge nici asa, atunci se face biopsie cutanata => poate se vor vedea cel
maligne in limfaticele dermului.
4. Citologie din secretie mamelonara - val redusa, freevent neconcludenta. Daca e
concludenta, e cancer, dar daca e negativ, nu te poti baza pe ea

5. Punctia, biopsia in lipsa de alte posibilit, inclusiv la bolnavele care au indicatie

chirurgicala initiala se face biopsie
- se ia un ac cu lumen, se pune la o seringa si se baga in tumora si se aspira un
mulaj al interiorului acului care a stat in tumora, dar erau sanse mari de a gasi cel
tumorale, poate spune si variabilit histologica.
Daca citologia e neconcludenta, dar persista o mare suspiciune de cancer, dar
bolnava nu are initial indicatie operatorie, se apeleaza la biopsie excizionala - cu
bisturiul. Se incepe cu axilotomie si ggl palpabili, tumorectomie cu examen he la gheata.
Dar se forteaza indicatia operatorie, deoarece riscul de imprastiere e mare si,
imediat cum apare raspunsul, pt a preveni aceasta imprastiere, se apeleaza la toate
metodele.
Pt bolnavele cu indicatie chirurgicala initiala, se face tumorectomie cu marg de
siguranta oncologica - cel putin 1 cm de jur-imprejur sau daca tumora nu a putut fi localiz
f bine preop, sau daca e multicentrica localiz intr-un sector => sectorectomie + ex
histopat extemporaneu la gheata.
Se sectioneaza tumora, se recolteaza cu criotom, se ingheata, daca e sectorectomie
atunci se face pe sectiuni. Raspunsul la extemporaneu la gheata concorda cu realit intr-un
proc de peste 90, dar depinde de experienta histopatologului in interpretarea piesei.
E responsabilit ff mare, poate sa plece fericita, dar, dupa examenul la parafina, se
poate descoperi ca e malign => bad, sooo baaad
- orice tumora poate fi un cancer pana la proba contrara obiectiva.
Screening
Cautare la o femeie fara simptom: mamo, eco, ex medic specialist, autoexamin.
Se examineaza 25% din cancerele asimpt. E prima cauza de mortalitate la femei. E la fel
de frecventa ca cel de col uterin ( E f grav, apare doar la femeia tanara.) Romania este pe
locul 1 in Europa cu cele m multe cazuri de cancer de col uterin.

<30 ani - autoexamin san se face lunar, dupa menstruatie, in ziua a 7-a a ciclului
ovarian.

Intre 30-40 ani - autoexamin + examin de medic specialist la 1-2 ani

40-49 mamografie la 2 ani si ex clinic anual

Daca exista o mamografie suspecta intre 30-49 ani, se repeta mamografia.
La femeile tinere, eco este complementara mamografiei.
Peste 50 ani ex clinic si mamografie anuale.
Trat chirurgical
Chirurgia sanului, a cancerului mamar are un istoric de peste 100 ani.
Primul care a efectuat o operatie de mastectomie pe san canceros Lua in calcul
limfodisectia ggl.
Unul dintre elementele importante ale chirurgie, pe langa ablatia tumorii, este
ablatia limfatica, in primul rand a celor axilari din 2 motive:
1. Se impeidica ev bolii si metastazarea limfatica ggl la bolnavele care aveau la operatie
doar metastaze microscopice.
2. Evaluarea prognosticului => e mai grav sa existe 10 ggl din 20 extirpati, decat 3 din
10, deoarece prognosticul e mai prost. O bolnava care are Doar primul ggl invadat e
mai norocoasa fata de cea care are ggl apicali invadati => axila invadata, embol

pulmonar a plecat ff departe. Important deoarece trebuie sa se stie ce tratament se va

aplica.
Fascia marelui pectoral e o cale de traversare catre circ mare limfatica => ridicare
fascie pt a vedea daca exista tumora.
Mastectomie, ablatie glanda in bloc cu marele pectoral ce se dezinsera de pe
insertia costala si brahiala, ridica micul pectoral pt a avea acces in axila si
limfadenectomia axilei = mastectomie radicala, dar fff mutilanta, de cele m multe ori
agresiva si inutil agresiva, urmata de multe complicatii si sechele postop => edem brat,
retractii, scapula alata si dezastruos daca e necesara iradierea, deoarece apar lez radice ale
parenchimului pulm, deoarece lipseste protectia marelui pectoral. Din ac motiv,
indicatiile sunt fff limitate acum, doar de necesitate la tumori avansate local si care
invadeaza m. pectoral.
Din cauza acestor neajunsuri, s-a ajuns la mastectomii radicale modificate - Patei ridica glanda cu tot cu tumora, ridica fascia marelui pectoral, pt a vedea daca e invadta
sau nu, lasa marele pectoral pe loc, dar ridica micul pectoral pentru ca, ridicandu-l, sa fie
un acces mai bun catre axila. Limfadenectomia se face mai greu.
Madden - se schimba pozitia bratului, anestezie generala mai eficienta => relaxare musc
mai profunda in timpul axilar => muschii pot fi tractati pt abord mai bun. Ridica fasciile,
disectia sp interpectoral, se ridica marg lat a marelui pectoral si se ridica micul pectoral si
se cauta ggl rotten.
La noi s-au imaginat mai multe tipuri de mastectomii modif. Chiricuta, Balanescu. Pt a
facilita disectia axilara, s-a facut o bresa in marele pectoral, altii au dezinserat marele
pectoral si l-au reinserat, etc
Mastectomia Madden e gold standard de electie in cancer mamar operabil cu
intentie de radicalitate.
Chirurgia conservatoare
In stadiile 1+2 la tumori ce nu depasesc 2-3 cm, la care nu exista dovada de invazie
extinsa t1-t2 n0, m0 cu t2<5 cm => tumorectomie cu marg siguranta oncologica, salvand
sanul din dorinta femeilor de a-si pastra sanul.
In caz de in situ - tumorectomie sau lumpectomie e o alternativa la mastectomie
simpla, fara ablatie ggl. Numai in caz de carcinom ductal in situ. Nu se practica pt
carcinom lobular in situ din cauza ca, prin natura lui, in 90% din cazuri e multifocal si
multicentic si este bilat in 50-80% din cazuri => mastectomie.
Se considera ca chirurgia conservatoare asigura un control local al bolii suficient, cu
conditia extirparii in totalitate a tumorii si cu conditia ca marg de sig de 1 cm sa nu fie
afectata.
Daca se excizeaza tumora si, langa, la 5 mm se gaseste tesut tumoral, e discutabil ce se
face in continuare.
Cancer de san = carcinom.

Chirurgia conservatoare trebuie insotita de limfadenectomie axilara. Chiar si

limfadenectomia se face pe mai multe niveluri, din treapta in treapta, sau prin tehnica ggl
santinela si, obligatoriu radioterapie postop in scopul prevenirii recidivelor. Are un nr de
esecuri care constau in recidive locale, care sunt consecinta:
1. Neaprecierii corecte a stadiului
2. Ineficienta radioterapiei adjuvante
Leziunile infraclinice
Cele nepalpabile, suspecte imagistic. Daca nu exista posibilit de a localiza mamografic
bine, atunci se incearca injectarea de subst radioactive - albumina marcata cu ceva dubios
cu t in apropierea tumorii. Daca tumora apare vizibila imagistic, daca exista un detector
de scintilatie de mana, se opereaza exact.
Alta metoda - plasare ac cu mandren sub control mamografic = se face
mamografia, vad unde e lez suspecta si introduc un ac cu mandren, scot acul, las
mandrenul si se urmareste disectia ghidata de mandren. Cel mai bine e cu mamografie
stereostatica
Tehnica ggl santinela - indicata daca preop nu exista nicio suspiciune de invazie
axilara, caci, altfel => limfadenectomie. N=0
Asta nu inseamna ca nu exista invazie imunohistochimica. Se presupune ca, daca primul
ggl catre aflueaza mamela e invadat, pot fi si altii invadati => limfadenectomie axilara.
In caz contrar, daca acest ggl nu e invadat, atunci nici ceilalti nu sunt invadati =>
nu fac limfadenectomie. Ex se poate evita limforagia postop si limfedemul bratului. Daca
se face chirurgie conservatoare, se evita si limfedemul mamelonului => limfadenectomie
axilara selectiva.
Acest concept a fost preluat de la alte cancere. E acceptat, dar nu in totalitate, doearece
pot exista si cai alternative de drenare limfatica - axila contralat + nu numai in ggl axilari
poate fi prima statie.
Tehnica - albumina marcata coloidal cu termitiu si se face limfoscintigrama preop
care arata ca acolo poate exista un nodul fierbinte, ce se depisteaza intraop cu sonda
gamaportabila, dupa care se face ex extemporaneu al ggl santinela. Contraindicatii din
carte.
Identificare cu coloranti intradermici in apropierea tumorii - vor fi preluat de
fluxul limfatic si vor colora ggl => la axilotomie se stie care ggl e afectat.
Chirurgia oncoplastica si reconstructiva
Cu cat tumora e mai avansata local, cu atat riscul de recidiva e mai mare => se
accepta pt tumorile incipiente. In caz de recidiva, rezultatul va fi compromis. Profilul
mamar se poate face prin lambouri din vecinatate, dar se pot lua lambouri musc inclusiv
fesiere si aduse in reg toracica ant prepectoral si hranite prin chirurgie microvasculara.
Sau se poate face mastectomie subcutanata si se lasa o proteza.
Ovarectomia
Ovarectomie bilat, castrare. Scop - eliminare secretie de estrogeni => inhibare cancer
Se face laparoscopic.

Nu numai ovarul poate secreta estrogeni, plus ca exista tamoxiten - trat antiestrogenic. Se
observa daca ea raspunde la antiestrogeni si se dozeaza receptorii estro-progesteronici =>
daca are, atunci trat poate fi eficient. Se practica mai ales la indicatia oncologica
Forme clinice
1. Nepalpabil infraclinic
2. Boala Paget a sanului
3. Cancer ocult cu debut axilar
4. Cancer oligosimptomatic, frust - cancer medular encefaloid si cel coloid, ce
simuleaza o tumora benigna, deoarece nu au adenopatii, tumora e bine delimit, fara
aderente superficiale si toate explorarile paraclinice duc /catre diagn de tumora
benigna.
5. Cancer multicentric - m multe localiz in acelasi san cu prognostic prost intotdeauna.
Denota o agresivitate biologica m mare a bolii neoplazice. Trat agresiv fata de cel
unicentric
6. Cancer evolutiv - evolutie rapida anamnestic. Batranele au o evolutie spontana pe
multi ani, sau fff rapid ce nu se trateaza niciodata de prima intentie chirurgical
7. Mastita ac carcinomatoasa
8. Schir mamar - cancer mamar ce apare m ales la varstnicesi care, din cauza fibrozei
important, csre retracta gl si teg, poate capata diverse aspecte, cu evolutie
indelungata. Este sever, mai greu de tatat chirurgical. Mai multe forme
a. Schiroatrofic
b. Schir in platosa - apare ca un carton gros in jurul sanului
c. Schir pustulos diseminat - seamana cu sdr stuart - treibs = carcinom
teleangiectazic, chiar si pe supr mamelei si pe vasele din jur apar lovituri ca de
bici si pustulete care sunt dovada embolilor venosi.
9. Cancer mamar in sarcina- tragedie
Doar una din trei femei supravietuieste. Daca se depisteaza o sarcina in timpul trat
unui cancer mamar, obligatoriu se sacrifica sarcina. In primul trimestru se intrerupe
sarcina prin curetaj sau aspiratie, in trimestrul 2 se initiaza trat de sarcina di se face mica
cezariana si se compromite sarcina, daca e cancer in cursul alaptarii => intrerup alaptare,
urm radio-chimioterapie, castrare si apoi atitudine in functie de caz.
10. Cancer bilat - simultan sau succesiv
11. Cancer la barbat - raport 1:100 diagn nu se pune la timp in primul rand din
necunoastere, cu atat mai mult in pop generala. Exista ginecomastii care pot ascunde
un cancer mamar. Ginecomastia poate fi uni/bilat si poate avea cauze endocrino sau
metabolice. Cu cat e mai simetrica, cu atat mai probabil sa fie de orig endocrin. Nu se
deosebeste ca prognostic de cancerul la femei. Apare ca o tumora cu caract atipice,
retroaleolar sau paraareolar. Trast de electie - mastectomie cu limfadenectomie.
Tumorectomie cat mai extinsa si din prudenta se ridica macsr fadcia marelui pectoral.
Daca de la inceput exista evidenta ca a fost invadat marele pectoral, se ridica marele
pectoral

Indicatie chirurgicala
Sunt bolnave la care nu e nevoie decat de operatie directa - TIS, T1, T2 N0 M0 mastectomie totala, sau chirurgie conservatoare cu radioterapie, respectand indicatiile si
contraindicatiile chirurgiei conservatoare.
La cele la care se considera ca boala e agresiva cu n1, dupa demonstrarea
malignitatii prin punctie, se incepe cu chimioterapie. Daca exista suspiciune mare si
punctiane negativa, axilotomie si punctie ggl axilari intraop. Prin chimio se stabilizeaza
=> convertta la operabilitate si se face mastectomie. Daca nu se remite, atunci boala e m
agresiva si trebuie sa se fol mijl si m intense => iradiere + chimioterapie.
Boala avansata locoregional - t3 cu n0,m0 tumora e >5 cm. => iradiere preop,
neoadjuvanta si, daca sub radioterapie si trece in stadiul 2, atunci se poate face
mastectomie.
Chirurgie cu intentie de radicalitate - in stadiile 1, 2 si 3a e curabila, peste 3a e
incurabila. T3, t4 cu n1, 2 sau 3, fff rar supravietuiesc. Daca la chimio se remite complet,
se face si radio. Daca e remisiune incompleta, fac si radioterapie si iar o examinez. Cele
care nu raspund la iradiere, raman la chimioterapie continua.

Prognostic
Depinde de stadiul clinic - tnm - stabileste primul medic care a diagnosticat cazul.
Postop, se reevalueaza cazul si se confrunta cu tnm => ptnm.
Cea mai imp = stadializarea clinica
Alt elememt e ritmul de ev - dublarea tumorii in 3 luni e prost
Alti factori agravanti - avorturi, sarcina, trat hormonal, Hestrogeni, htiroidie, dau un
context hormonal favorabil cancerului mamar
Markeri histopat
1. dim exacta a tumorii - peste 2-3 cm e de prost augur
2. delimitare fata de tesuturile din jur, cele care simuleaza o incapsulare => metastazeaza
m greu
3. tip histopat - cele nodulare au progn m bun dexat cele trabeculare sau france
4. grading tumoral
5. invazie la dist, peritumoral => expansiva si m agresiva
6. Relatia tumorala si ggl - daca in ggl axilari se gaseste o histiocitoza sinusala =>
imunitate buna, in loc de emboli tumorali limfatici, gasesc cel tinere care controleaza
invazia limfatica.

7. Situare in cadranele mamare - in cele interne - progn m prost - metastazeaza m repede

in ggl intercostali si retrosternali. Dinz fericire, maj tumorilor ser gasesc in cadranele lat,
supero-ext, in prelungirea axilara
8. Diseminarea microscopica intraalveolara si mamelonara => nasol deoarece limfaticele
lui sarpey sunt afectate
9. V L - la dist de tumora, in tesutul mamar extirpat, se pot vedea emboli in vasele
limfatice si in vene => deja s-a produs invazie sistemica
10. Stare ggl axilari - cati sunt invadati 15-20 ggl se pot exciza si se vede cati sunt
invcadati. Daca m mult de 3 sunt invadati => prognostic prost.
Markeri de progn imunohistochimic
Qi67 crb2
Radioterapie si chimio in carte.
Tamoxifen - bun daca are receptori pt estrogeni