FIBRINOLIZA

Plasminogenul
2 globulina termolabila sintetizata hepatocitar
T 1 - 2 ore
Forme - liber 20% - se fixeaza pe cheagul de fibrina
- legat - 50% de histidina
- 30% de 2 antiplasmina
Transformarea plasminogenului in plasmina, cu degradadea fibrinei si fibrinogenului
Fibrina
XD
YD
E

>

PDF (produsi de degradare ai fibrinei): X, Y, D, E

Degradarea fibrinogenului nu determina D dimeri

Hiperfibrinoliza productie crescuta de plasmina
- Congenital deficit de ?2 antiplasmina, tPA in cantitati crescute/PAI in cantitati reduse
Dobandita CH (reducerea clearance-ului activatorilor plasminogenului)
Iatrogena SK, UK
Factori activatori:
tPA (activator tisular al plasminogenului)
sPA (activator sangvin al plasminogenului)
FXIIa
UK, SK
fibrina, trombina
Factori inhibitori:
PAI (inhibitor al activatorului plasminogenului)
2 antiplasmina
2 macroglobulina
Hiperfibrinoliza - primara - interventii chirurgicale pe organe bogate in tPA (uter, prostata, plaman)
- secundara CID, neoplasme, deficite ereditare PAI, 2 antiplasmina
(proteoliza fibrinei, fibrinogenului, F V, F VIII)
Evaluare formele subacute si cronice
- formele acute/ supraacute dificil de evaluat
TESTE GLOBALE
TLCS (timpul de liza al cheagului sangvin)
N 48-72 ore
Hiperfibrinoliza - subacuta <48h
- acuta < 1h
- supraacuta nu se produce cheagul de sange
Hipofibrinoliza > 72 ore

TLCE (timpul de liza al cheagului euglobulinic)

Metoda rapida
Se poate efectua si pe sange heparinizat
Metoda: plasma este diluata, apoi acidifiata cu a. acetic, determinand aparitia unui precipitat ce
contine: plasminogen, fibrinogen, tPA, uPA, factori ai coagularii; inhibitorii activatorilor
plasminogenului raman in supernatant. Precipitatul se dizolva, se adauga CaCl2 si se cronometreaza
aparitia cheagului si liza acestuia
N 3h
Valori reduse - hiperfibrinoliza (tPA crescut)
- desprindere de placenta, retentie de fat mort
- CH, IH
- deficit de 1 antitripsina
- traumatisme, electrocutari
- neoplazii
Trombelastografia
Inregistreaza modificarile fizice ale sangelui/plasmei in momentul coagularii in trombelastograf
- supraveghere vizuala si inregistrare pe hartie fotosensibila
- evalueaza dinamica elasticitatii dupa formare, maturarea cheagului, retractia cheagului si liza
cheagului
- evalueaza atat elementele celulare cat si cele umorale (temperatura, pH, Ca)
TESTE ANALITICE
1.Determinarea plasminogenului, tPA, 2 antiplasmina, PAI prin masurare directa utilizant metode
imunologice sau biologice
2.Determinarea PDF
3.Determinarea DD
Determinarea PDF
- Produsii de degradare ai fibrinei si fibrinogenului sunt indepartati din circulatie de catre
macrofagele din ficat
Tehnica:
a) Metoda cu latex Ac anti PDF fixati pe particule de latex se adauga peste plasma pacientului aflata
in dilutii diferite
N nu exista precipitare sau apare la dilutii 1
Hiperfibrinoliza apare precipitare si la dilutii > 1/5
Precipitare la 1/5 PDF=10g/ml; 1/10 - 20 g/ml, 1/15 - 30g/ml, 1/20 - 40 g/ml
Metoda putin sensibila si semicantitativa
b) ELISA metoda cantitativa, sensibila
N< 5 g/ml
Valori crescute ale PDF:
postoperator,carcinoame,tromboze,traumatisme recente,hepatopatii,nefropatii,CID,hiperfibrinoliza,
tratament fibrinolitic

Determinarea D dimerilor (D-D sau D-E-D)

Apar numai la degradarea fibrinei, nu si a fibrinogenului
VPN buna absenta D dimerilor
absenta TVP, TEP
VPP slaba D dimerii pot fi prezenti si la varstnici, postoperator, in sdr inflamatorii
Metode:
Cu latex putin sensibila, utila in CID, nu poate exclude TEP, TVP
ELISA f sensibila, utila in diagnosticul TEP, TVP
N< 0,5 g/ml
Valori crescute ale D dimerilor:
CID
fibrinoliza
trombembolism
tromboza venoasa profunda
INHIBITORII COAGULARII
AT III (antitrombina III)
CH II (cofactorul heparinic II)
PC (proteina C)
PS (proteina S)
ICE (inhibitorul caii extrinseci)
Antitrombina III
-sintetizata in ficat si cel endoteliale
-inhiba ireversibil factorii IIa, Xa, IX a, XIa, XII a prin formarea de cpx ATIII-F
-efectul este amplificat de heparina si interactiunea cu GAG (heparan sulfat endotelial)
Excesul de ATIII inhiba conversia fibrinogenului in fibrina prin blocarea R pentru fibrinogen ai
trombinei
Test alungirea TT, corectabil dupa adm. de sulfat de protamina
Deficitul de ATIII risc de evenimente trombotice (cantitativ/calitativ)
-Deficit genetic
-Insuficienta hepatica
-Consum crescut (CID, TVP, interventii chir)
-Clearance crescut (doze mari de heparina)
-Sdr nefrotic(rezistenta la trat anticoagulant poate sugera deficit de ATIII)
Dozare functionala cromogenica, in prezenta heparinei (activitate de cofactor heparinic) sau in
absenta heparinei (activitate antitrombinica progresiva)
-Masoara capacitatea ATIII de a inhiba IIa sau Xa
-Plasma pacientului +heparina si trombina + substrat cromogenic. Trombina nelegata cliveaza
substratul si elibereaza substanta cromogenica masurata spectrofotometric (IP cu cantitatea de
ATIII)
Dozarea imunologica
IDR
Electroimunodifuzie
Nefelometrie
Evalueaza atat ATIII activa cat si cea inactiva (degradata sau legata in cpx)

Important de corelat cu testele functionale pentru diferentierea deficitelor cantitative de cele

calitative
Valori normale 170-390mg/l
Valori crescute
-Hepatite acute
-Medicamente (anticoagulante, penicilina)
Valori scazute
-Fiziologic nou-nascuti, sarcina, femei in per. fertila
-Patologic deficit congenital, CH, HC, contraceptive orale, CID, sdr nefrotic, chimioterapie,
tromboze, interventii chirurgicale
Determinarea cofactorului heparinic (CHII)
CHII polipeptid sintetizat in ficat independent de vit K
Activat de heparina sau GAG
Dozarea functionala
Metoda amidolitica masoara capacitatea CHII de a inhiba IIa in prezenta dermatan sulfatului);
activitatea reziduala a trombinei e masurata pe un substrat cromogen
Dozarea imunologica ELISA, imunoelectroforeza, WesternBlot
Valori normale 0,8-1,6 mmol/l sau 80 mg/ml
Determinarea cofactorului heparinic (CHII)
Valori scazute:
Fiziologic nou-nascuti (50% din val la adult)
Patologic deficit congenital, CID, AVC, TVP, insuficienta hepatica, pancreatita acuta, transplant
renal, talasemii, diabet zaharat
Determinarea proteinei C
Sistemul proteinei C e alcatuit din proteina C, proteina S, trombomodulina
PC glicoproteina sintetizata in ficat in prezenta vitaminei K
- se activeaza la fixarea de trombomodulina
PCa inhiba Va si VIIIa prin proteoliza limitata
- stimuleaza activarea X si conversia II in IIa
(la pacientii cu TVP deficitul de PCa este de 5-10 ori mai frecvent decat cel de ATIII, PC, PS)
PC circula sub forma inactiva, fiind activata de cpx trombina-trombomodulina la nivelul patului
capilar (rap Sendot/Vsange este mare)
Lant greu cu centrul catalitic activ si peptida de activare
Lant usor situsul de legare de PL incarcate negativ (prin intermediul ionilor de Ca)
Deficit cantitativ
- calitativ
Metoda cronometrica
Bazata pe aPTT sau TP masoara act. anticoagulanta a PCa asupra Va si VIIIa
Furnizeaza informatii asupra eliberarii peptidei de activare, a situsului activ, interactiunea cu PL si PS

Metoda cromogenica
Evalueaza PC cu ajutorul unui substrat specific, insa nu poate diferentia deficitul calitativ de cel
cantitativ
Metodele trebuie corelate:
- c% prin ambele metode deficit de eliberare a peptidei de activare sau anomalie a situsului activ
nu poate cliva nici Va, VIIIa si nici peptide sintetice
- c% numai prin metoda cronometrica defect de interactiune cu PL, Ca si PS
Dozarea imunologica ELISA, imunoelectroforeza
Valori normale 4-5 mg/ml
Valori scazute
Fiziologic nou nascuti, copii sub 14 ani
Patologic deficit congenital, HC, CH, tratament cu antivitaminice K, CID, DZ, HTA
Determinarea proteinei S
PS glicoproteina sintetizata de endoteliu, MK si ficat in prezenta vit K
Activeaza PC si creste afinitatea acesteia pentru PL
Forme 40% libera forma functionala
- 60% legata de C4bBP forma inactiva
Determinarea proteinei S
Deficit cantitativ activitatea si concentratia PS sunt reduse
- calitativ activitatea PS este redusa, iar concentratia N sau crescuta
Dozarea functionala
-met cronometrice pe baza alungirii aPTT si TP, dupa inactivarea Va de catre cpx PCa-PS
-met cromogenice determinari spectrofotometrice dupa adaugarea de substrat cromogen specific
pt trombina)
- Met imunologice ELISA (Ac monoclonali specifici), masurarea C4BP prin met imunofotometrica
(Laurell). Testele imunologice se efect numai in cazul in care cele functionale sunt modificate
Valori scazute
-fiziologic sarcina, nou-nascut
-patologic deficit congenital, boli hepatice, tromboze, CID, LES, anticoagulante orale, deficit
vitamina K, sdr nefrotic, neoplazii, inflamatii, interventii chirurgicale
Determinarea inhibitorului caii extrinseci a coagularii (ICE)
Glicoproteina plasmatica generata concomitent cu activarea FX pe calea extrinseca
Are 2 situsuri de legare a heparinei
Sintetizat si stocat de Tr, endoteliu adm de heparina determina eliberarea de ICE de la acest nivel
(heparin releasable TFPI - TFPI-tissue factor patway inhibitor)
Forme 85-90% stocat in endoteliu, Tr, macrofage
- 10-15% circulant 80% in cpx cu LDL, 10% in cpx cu HDL si 10% sub forma libera
Mecanism inhiba Xa prin legarea de acesta
- in prezenta Ca, cpx ICE-X neutralizeaza activitatea catalitica a cpx III-VII
- impiedica tromboza la nivelul unei leziuni vasculare dupa formarea trombului
Masurarea activitatii ICE cu ajutorul metodelor cu punct final (TFPI, end point activity assay)
Capacitatea probei de a neutraliza cantitati cunoscute de VIIa si III in prezenta Xa si se masoara
activitatea catalitica reziduala a cpx III-VII

Masurarea activitatii anticoagulante (TFPI, coagulant activity cinetic assay) proba cronometrica
- Masurarea efectului anticoagulant exercitat de ICE cu ajutorul TP modificat
Masurarea ICE liber
- Ac pt situsurile de legare a heparinei
Nu poare evalua forma legata de lipoproteine
Masurarea ICE total
-sensibilitate redusa metode nevalidate
CAZ 1
Barbat, 35 ani, victima a unui accident rutier
TS (met. Ivy) = 15 min.
TQ = 20 sec.
INR = 1,9
aPTT = 43 sec
TT = 25 sec.
Fibrinogen = 102 mg/dL
Trombocite = 58.000/mm3
TLCE = 148 min.
Monomeri de fibrina = absenti
D-dimeri in periferie = prezenti
CAZ 2
Barbat, 50 ani, cu fractura de col femural, operat cu montarea unui surub cu autocompactare.
Postoperator se administreaza 40 mg enoxaparina/zi subcutanat profund, pentru prevenirea
eventualelor embolii sau procese trombotice. Post administrare aPTT-ul are 40 sec. Se trece la
dublarea dozei, urmata de o crestere a aPTT la 48 sec.
Alte teste efectuate:
TS (met. Ivy) = 6 min.
TQ = 18 sec.
INR = 1,2
TT = 29 sec.
Fibrinogen = 102 mg/dL
Trombocite = 58.000/mm3
TLCE = 170 min.
Monomeri de fibrina = prezenti