ANEMIA

DEFINITIE: reducere a unuia sau mai multor parametrii ai eritrocitului concentratie de hemoglobina hematocrit numar de eritrocite FIZIOPATOLOGIC: reducerea capacitatii de transport al O2

WHO - Hb < 13 g/dl barbati, < 12 g/dl femei WHO/National Cancer Institute's - Hb<14 g/dl barbati si <12 g/dl femei, in context cancer
! Sindrom anemic, semn obiectiv al unei alte suferinte ! Diagnostic corect = anemie + cauza

Elemente de diagnostic :
Istoric- varsta, durata, debut, boli asociate, pierderi de sange, (GI, menstruatie, interventii chg), dieta, medicatie, expunere toxica,
profesionala, istoric familial, etc Examen obiectiv- complet: piele(icter, petesii), abdomen (hepatosplenomegalie), etc.

Date bazale de laborator:

Hemoleucograma + formula leucocitara (L, Er, Ht, Hb, Plt, indici Er- MCH, MCHC, MCV, RDW) Frotiu periferic Numar reticulocite

CLASIFICARE ANEMII
Din punct de vedere morfologic:
anemie microcitara hipocroma: deficit de Fe anemia feripriva, anemia din bolile cronice deficit de transport atransferinemia, anemia prin Ac anti-R transferina defect de sinteza hem a sideroblastice congenitale si dobandite defect de sinteza lanturi globinice thalasemiile, alte hemoglobinopatii anemie normocroma normocitara de cauza centrala aplazii / hipoplazii medulare de cauza periferica a posthemoragica acuta -- a hemolitice ----corpusculare extracorpusculare

anemie macrocitara: anemii megaloblastice deficit vit B12, deficit acid folic

anemii nonmegaloblastice a. macrocitare in cadrul altor boli (BPOC,

ciroza hepatica, alcoolism, etc)

Din punct de vedere al mecanismului de producere:

productie Er scazuta
Deficit componente sinteza hem
Insuficienta MO Deficit eritropoietina

distructie Er crescuta sau pierderi

Hemoliza
Hemoragie

DEZVOLTAREA ERITROCITELOR

METODE DE INVESTIGARE A LINIEI ERITROCITARE

NUMAR ERITROCITE automat
valori normale: 4,5 5 mil /mm3 barbati 4,2 4,8 mil /mm3 femei

1. Scderea numrului de eritrocite: anemie. 2. Creterea numrului de eritrocite(concentraiei de hemoglobin i/sau hematocritului) - eritrocitoz relativa sau absoluta

Interferene
1. Recoltarea cu pacientul n poziie culcat determin scderea numrului de eritrocite (i hematocritului) cu 5 - 10% (prin redistribuirea lichidului din spaiul interstiial spre circulaie datorit modificrii presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare). 2. Stresul poate determina creterea numrului de eritrocite. 3. Staza venoas prelungit >2 minute n timpul venopunciei determin creterea numrului de eritrocite cu ~10% (i creterea semnificativ a hematocritului). De asemenea, recoltarea dup efort fizic intens determin creterea numrului de eritrocite cu pn la 10% (ca i creterea concentraiei de hemoglobin) - datorita hemoconcentraiei. 4. Deshidratarea cu hemoconcentraie consecutiv (oc, arsuri severe, obstrucie intestinal, vrsturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezena anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masiv de lichide i.v.) poate determina niveluri fals sczute ale numrului de eritrocite. 5. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenial) pot fi numrate ca eritrocite. 6. Numeroase medicamente pot determina creterea sau scderea numrului de eritrocite: -

HEMATOCRIT - Ht = proportie de volum sanguin ocupat de eritrocite

automat calcul = volum Er / volum sanguin valori normale: 45% 2% - barbati

40% 2% - femei

1.Scderea hematocritului: - anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat sever anemic; - creterea volumului plasmatic (sarcin). 2. Creterea hematocritului: eritrocitoz/policitemie; hemoconcentraie (ex.: oc; aport insuficient de lichide: copii mici, vrstnici; poliurie etc.)8. Valori critice - un Hct <20% poate determina insuficien cardiac i deces; - Hct >60% se asociaz cu coagularea spontan a sngelui.

100

100

100 70

44 30 0
Normal

Anemia

0
Policitemia

Interferene Excesul de anticoagulant (cantitate insuficient de snge) determin scderea volumului eritrocitar i n consecin scderea Hct determinat manual (efect mai pronunat pentru K3-EDTA dect pentru K2-EDTA). n sngele arterial Hct este cu ~2% mai mare dect n sngele venos. n reticulocitoz, leucocitoz marcat, prezen de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor i leucocitelor intr n calculul Hct). Valori fals sczute ale Hct pot aprea n cazuri de hemoliz in vitro, autoaglutinare, microcitoz.

Hemoglobina - valori normale: 12-14 g/dl femei 14-16 g/dl barbati - depind de varsta, sex, altitudine
Hb-componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare), vehicul transport O2 i CO2. Hb-protein conjugat, tetramer format din 2 perechi de lanuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rou, porfirin-confer sngelui culoarea roie Fiecare gram de hemoglobin poate transporta 1.34 mL O2 /100 mL snge. Formele de hemoglobin prezente n mod normal n circulaie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) i methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate mpreun n sngele total. n anumite situaii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual. Indicaii - mpreun cu Hct i numrul de eritrocite, este util pentru detectarea i monitorizarea anemiei i policitemiei Metoda de determinare - Hb este determinat automat prin metod fotometric n urma conversiei n SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate Semnificaie clinic 1.Scderea hemoglobinei anemie 2. Creterea hemoglobinei apare n eritrocitoz/policitemie

Interferene 1.Turbiditatea serului datorat hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/L, trombocitozei >700000/L sau hiperproteinemiei determin valori fals crescute ale hemoglobinei. 2. Prezena de crioglobuline n concentraie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare). 3. Efortul fizic intens poate determina creterea Hb. 4. Interferene medicamentoase -numeroase medicamente pot scdea Hb; -pot crete Hb: gentamicina, methyldopa

INDICI ERITROCITARI

Volumul eritrocitar mediu (VEM, MCV mean corpuscular volume) reprezint volumul mediu ocupat de un singur eritrocit. Metoda de determinare - VEM este calculat dup urmtoarea formul: Hct (%) x 10 VEM = -------------------Nr.Er.(x10*6/L) Prin metoda automat VEM este determinat prin mprirea sumei volumelor eritrocitare la numrul de eritrocite. Valori de referin - VEM se exprim n micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins ntre 80 100 fL (valori mai mari la nou-nscui, precum i la vrstnici; valori mai mici la copii pn la 18 ani. Semnificaie clinic
1. VEM normal: anemie normocitar (dac se asociaz cu RDW <15). 2. VEM sczut <80 fL: anemie microcitar 3. VEM crescut >100 fL: anemia macrocitar

Interferene
1. Prezena de dubl populaie eritrocitar (micro- i macrocitar, cnd se asociaz anemia feripriv cu anemia megaloblastic) poate determina un VEM normal. n aceast situaie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat se observ aspectul caracteristic de "curb cu dou cocoae", iar confirmarea prezenei dublei populaii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de snge. Dubla populaie este caracteristic pentru anemiile sideroblastice (o populaie microcitar hipocrom i una relativ normocitar) i anemiei feriprive dup nceperea terapiei de substituie cu fier. 2. VEM fals crescut: reticulocitoz marcat (>50%), leucocitoz marcat (>50000/L) hiperglicemie marcat (>600 mg/dl), prezena de aglutinine la rece, intoxicaia cu metanol (i, n consecin crete Hct, iar CHEM scade). 3. VEM fals sczut: hemoliz in vitro, prezena de eritrocite fragmentate. 4. Dac pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt msurate, iar dac pragul superior este prea mare sunt msurate i leucocitele, iar VEM este crescut

Hemoglobina eritrocitar medie (HEM, MCH mean corpuscular hemoglobin) - este o msur a coninutului mediu de hemoglobin pe eritrocit.
Metoda de determinare - HEM este calculat de analizorul automat conform formulei: Hb(g/dL) x 10 HEM = -------------------Nr.Er.(x10*6/L) Valori de referin - HEM se exprim n picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 2634 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nscut). Semnificaie clinic - n majoritatea anemiilor HEM se coreleaz cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condiiile care cresc HEM determin n general, dac nu ntotdeauna, VEM crescut,deoarece coninutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentraia de Hb maxim posibil (anemiile macrocitare, anemia regenerativ observat de exemplu n timpul substituiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nscut).

Concentraia eritrocitar medie de hemoglobin (CHEM, MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration) - msoar concentraia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb i volumul de eritrocite).

Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9: Hb (g/dL) x 100 CHEM = -------------------Hct (%) Valori de referin - CHEM se exprim n g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320360 g/L)

Semnificaie clinic - VEM este un indice extrem de valoros n clasificarea anemiilor, HEM i CHEM, de obicei, nu aduc informaii relevante clinic n plus. 1. CHEM sczut <30g/dL: anemi hipocrome (anemia feripriv, unele talasemii). 2. CHEM crescut: cu excepia sferocitozei ereditare i a unor cazuri homozigote de siclemie i hemoglobin C, CHEM nu depete valoarea de 37 g/dL;

Lrgimea distribuiei eritrocitare (RDW) este un indice eritrocitar care cuantific heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoz).

Metoda de determinare - RDW este calculat de analizorul automat. Distribuia VEM ntr-o prob este artat sub forma unui grafic n care pe abscis se proiecteaz volumul eritrocitar, iar pe ordonat frecvena relativ. Deviaia standard a mrimii eritrocitelor x 100 RDW (CV%) = ------------------------------------------------------------VEM Valori de referin - 11.6-14.8 coeficient de variaie (CV) a volumului eritrocitar

RDW crescut: anemia feripriv (semn precoce), anemia megaloblastic, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S--talasemia), anemia hemolitic imun, reticulocitoz marcat, prezena de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienii transfuzai sau cei tratai recent pentru deficiene nutriionale). RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigot, anemia hemoragic acut, anemia aplastic, sferocitoza ereditar, boala cu Hb E, siclemia

Reticulocitele

Indicaii: 1. Difereniere anemii: neregenerative i regenerative/hiper-regenerative. 2. Monitorizarea rspunsului la tratamentul de sustituie cu fier, acid folic / vitamina B12. 3. Evaluarea eritropoiezei dup transplant medular, n anemia aplastic indus de medicamente citotoxice /sau n tratamentul cu eritropoietin. Semnificatie: numarul de reticulocite arata cat de repede sunt produse acestea de catre MOH Se gasesc in sange pentru 1-2 zile inainte de a deveni Er mature Numar normal: 1-1.5%

Ret Normal : Femei

Barbati Copii> 6 luni

0.5%2.5% (0.0050.025 x 10-3) 0.5%1.5% (0.0050.015 x 10-3) 0.5%4.0% (0.0050.040 x 10-3)

 Metoda de determinare 1. Metoda manual - numrare microscopic: sngele se amestec cu un colorant supravital (albastru cresil briliant/albastru de metilen) n proporie de 1:1; se numr celulele care conin un precipitat albastru, granulo-filamentos sau sub form de reea (cel puin dou granulaii/celul) din 1000 de eritrocite. Reticulocitele se calculeaz procentual dup formula: Nr. Rt Rt % = ----------- x 100 N-0,5-1,5% 1000 Er 2. Numrarea automat: analizor automat pe principiul citometriei n flux cu fluorescen i LASER semiconductor; este efectuat o scatergram, axa x reprezentnd intensitatea fluorescenei laterale, iar axa si lumina dispersat frontal i sunt proiectate trei grupuri: grupul de eritrocite mature, grupul de reticulocite i grupul de trombocite, iar reticulocitele sunt calculate dup formula: Particulele din zona de Rt Rt % = ------------------------------------------------------------------------- x 100 Particulele din zona de Er mature + particulele din zona de Rt

Valori de referin

Adult: 0.5-1,5% din nr. total de Er. Nou-nscut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a doua sptmn de via). n prezena anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut cnd se raporteaz la nr. sczut de Er al pacientului anemic:
` %Rt x Hct pacientului % Rt corectat = ---------------------------------------45

n continuare trebuie fcut o corecie suplimentar deoarece Rt eliberate sub stimularea intens a eritropoietinei rmn n circulaie un timp aproximativ dublu fa de timpul de supravieuire al Rt normale (aproximativ o zi). Se calculeaz astfel indicele de producie reticulocitar (IPR) din %Rt corectat i un factor de corecie care depinde de Hct pacientului:
Hct (%) 40-45 35-39 25-34 15-24 <15 Factor de corecie 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 IPR = % Rt corectat / factorul de corecie

Un IPR <2 indic un rspuns medular inadecvat, hipoproliferativ, IPR >2 = rspuns adecvat gradului de anemie, hiperproliferativ

Retic Production Index clasificare anemii

Hipoproliferative Hiperproliferative

- Anemia feripriva - Deficit B12/folate - Anemie boli cronice - Anemia sideroblastica - Anemia aplastica - Boli mieloproliferative

- Anemii hemolitice - Hemoglobinopatii (inclusiv thalassemia)

FROTIU SANGE PERIFERIC marime, forma, culoare

MADUVA OSOASA HEMATOGENA evaluare depozite Fe --linii celulare DURATA VIATA ER metode radioizotopice

 SFEROCITE

SICLEMIE
NORMAL

DEFICIT FE

VALORI NORMALE
Normal values for red blood cell parameters in men and women Red cell parameter Adult men Hemoglobin, g/dL 15.7 1.7 Hematocrit, percent 46.0 4.0 RBC count, million/L 5.2 0.7 Reticulocytes, percent 1.6 0.5 Mean corpuscular volume, fL MCV Mean cell hemoglobin, pg/RBC MCH Mean cell hemoglobin concentration, g/dL of RBC Red cell volume distribution width, percent (RDW) Adult women 13.8 1.5 40.0 4.0 4.6 0.5 1.4 0.5 88.0 8.0 30.4 2.8 34.4 1.1

13.1 1.4

Anemia?

Productie?

Supravietuire/Distructie/Pierdere?

Etape de diagnosticare anemii

Investigatii initiale: Ht, Hb Indici Er (VEM/MCV, HEM/MCH) MCV cel mai de folos, MCHC pt definire hipocromie (modificat mai ales in deficitul de Fe, tinde sa fie ultimul indice afectat) Frotiu- micro/macrocite, populatii anormale Reticulocite IR = Nr Ret / Ht
IR= 2 Hemoragii, hemoliza: IR > 3 Scadere productie: IR < 3

Determinare tip de anemie

MCV < 80 microcitara MCV 80-100 normocitara MCV > 100 macrocitara

Anemia normocitara: Ret ne ajuta sa diferentiem pierderile sau distructia () de productia scazuta (). MO- hipoplazie toxica, aplazia Er pura, infiltrare medulara (mielofibroza, mielodisplazie), insuficienta renala Anemia microcitara: deficit de fier cauza cea mai frecventa thalassemia, anemia din boli cronice, anemia sideroblastica Anemia macrocitara: anemia hemolitica este normocitara dar pt ca se insoteste de nr mare Ret care sunt mari, poate fi inclusa si in categoria de macrocitara anemii megaloblastice deficit de vit B12, folati anemii nonmegaloblastice

CLASIFICARE MORFOLOGICA ANEMII

MCV

Micro

Normo

Macro

Anemiile microcitare - MCV<80

sinteza deficitara Hb, cel mai frecvent sec deficit Fe sau deficit de utilizare hipocromie biosinteza normala a Hb : Fe + protoporfirina+ globina
continut total in organism 1-3 g 0,2% in plasma legat de TRANSFERINA cea mai mare parte in compusii HEM hemoglobina, mioglobina 30% sub forma de depozite: (1 g barbati, 200-400 mg femei) FERITINA forma activa, solubila, prezenta in ficat, splina MOH, reflecta depozitele de Fe; - deficit de Fe, - nu exclude deficitul de Fe pt ca feritina este reactant de faza acuta HEMOSIDERINA depozit stabil, insolubil, in macrofage MOH, ficat echilibrul asigurat de absorbtie, nu se excreta pierderi zilnice prin celule epiteliale suprafete mucoase (1 mg barbati, 2 mg femei) absorbtie in duoden, jejun proximal, influentata de variate alimente, acid ascorbic

Fe:

Investigare metabolism Fe
SIDEREMIA reflecta Fe seric transportat de transferina
valori normale: 50-150 mcg / dl; variatii fiziologice, diurne, tehnice

CTLF / TIBC capacitate totala de legare a Fe

valori normale: 300-400 mcg/dl; variatie diurna redusa, diferente intre laboratoare

SATURATIA TRANSFERINEI
Fe seric x 100 CTLF = 20-45% valori scazute atat in a feripriva cat si in boli cronice

DEPOZITE Fe biopsie MOH, ficat

Hemosiderina necolorat sau sub albastru de Prusia grade 0-6+, n=+1 - +3 Depozite reduse sau absente in deficitul Fe, normale sau crescute in boli cronice

FERITINA SERICA metoda de ales pt evaluare depozite Fe, proportionala cu

depozitele de Fe Valori normale= 90-95 mcg/L barbati, 35 mcg/L - femei, 30 mcg/L copii Valori scazute in anemia feripriva, crescute in boli cronice, ! la inflamatie

 ABSORBTIA Fe metode raioizotopi TEST TOLERANTA Fe 10 mg Fe oral + sideremie inainte si la 2 ore post administrare N= 16 2 mcg/dl; deficit Fe= 80 9 mcg/dl SIDEROBLASTI celule rosii nucleate ce contin granule Fe, prezente in mod normal in MOH, exprimate ca procent din normoblasti = 30 50%
se vad sub albastru de Prusia + supracolorare cu safranin, n < 5 granule Fe / sideroblast la sanatos corelatie buna intre procent sideroblasti si saturatia transferinei patologic: deficit de Fe, boli cronice sideroblasti < 10%; nu dau informatie mai buna decat saturatia transferinei anemie sideroblastica sideroblasti inelati, > 5 granulatii/cel, ! Cea mai importanta aplicatie pt evidentiere sideroblasti diagnosticul anemiilor sideroblastice

SIDEROCITE- eritrocite circulante ce contin granule Fe informatie redusa

siderocite crescute la unii pacienti cu anemie sideroblastica, hemoliza excesiva, splenectomie sau atrofie splenica

 In conditii normale Fe plasmatic si transferina asigura necesarul de Fe pt nevoi crescute Saturatia in Fe a transferinei < 16% apar celule microcitare hipocrome = ERITROPOIEZA Fe DEFICITARA

ANEMIA MICROCITARA FERIPRIVA

mai frecvent la copii si femei tinere depletie depozite macrofagice Fe nivel plasmatic Fe ANEMIA BOLI CRONICE mai frecvent la batrani

nivel Fe macrofage normal sau

nivel plasmatic Fe

Severitate crescanda a deficitului Fe

NORMAL Fe Fara anemie 60-150 300-390 30 Normal <20 Fe + anemie usoara <60 350-400 <15 9-12 <10 Fe + anemie severa <40 >410 <10 6-7 0-10

Fe seric CTLF Saturatie Hb Feritina serica

60-150 300-360 20-50 Normal 40-200

Diagnosticul anemiilor microcitare

Fe seric Saturatia transferinei
<16% - cel mai probabil a sideroblastica Dg / biopsie MOH sideroblasti inelati > 5 granulatii Fe

anemie feripriva anemie secundara bolilor cronice

N, - thalasemie

Evaluare depozite Fe: Feritina serica

- a feripriva

Analiza Hb

- a boli cronice

Diferentiere anemii microcitare

anomalia Deficit de Fe Boli cronice feritina N/ Fe seric N/ CTLF N N/ RDW N N N/

A sideroblastica N/ thalasemia N/

1. Anemia feripriva
CARACTERISTICI DE LABORATOR: Hb - Ht - Ret - Sideremie - Saturatia transferinei - CTLF - Hematii microcitare pe frotiu MOH- sideroblasti , depozite Fe scazute /absente

In momentul in care a scazut Hb, la nivel MOH depozitele Fe sunt absente. Ingestia de Fe corecteaza anemia, in cateva zile apare criza reticulocitara.

Stadializare
I pierderea de Fe nu depaseste capacitatea de refacere Hb normala Sideremie normala Feritina serica II nivel plasmatic transferina - sideremie - saturatie transferina - Hb (afectare eritropoieza) III Hb cu indici Er normali IV microcitoza apoi hipocromie V deficit marcat Fe cu semne si simptome de anemie oboseala, glosita, disfagie, etc.

2. Anemia din bolile cronice

frecventa, obisnuit usoara - moderata se dezvolta in 1-2 luni non-progresiva Frecvent normocroma, normocitara, hipoproliferativa, 30% microcitara

Fiziopatologie
Efectul citokinelor (ex: IL-1, TNF) responsivitatea la eritropoietina scadere relativa sinteza EPO sinteza transferina mobilizarea Fe din macrofage blocare Fe in Mcf depozite , reutilizarea Fe in eritropoieza Fe seric in ciuda unor depozite adecvate feritina serica reticulocitopenie anemie durata viata Er

Anemia din boli cronice - cauze

Boli tiroidiene Boli de colagen: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, polimiozita, poliarterita nodoasa Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn Neoplazii Boli infectioase cronice: osteomielita, TBC Insuficienta renala cronica

Caracteristici anemie boli cronice

Hb progresiv pana la 7-8 g/dl Sideremie CTLF - se consuma in focarul inflamator Feritina n sau MOH sideroblasti, Mcf incarcate cu Fe

3. Atransferinemia
concentratii plasmatice Fe prin lipsa transferinei boala rara, autosomal recesiva anemie microcitara hipocroma severa, instalata inca din copilarie sideremie , depozite Fe MOH absente corectie prin administrare transferina

4. Anticorpi anti-receptor pt transferina

Anemie severa (4 g), microcitoza
Sideremie Feritina serica n Nivele inalte IgA, IgM - sugereaza anomaliile imune Raspuns favorabil la medicatie imunosupresoare

5. Intoxicatia cu aluminiu
Pacienti uremici sub hemodializa Sursa de aluminiu: apa publica purificata cu sulfat de aluminiu Mecanism sugerat: inhibitie enzime ale caii sinteza porfirine de catre Al Tratament cu agenti chelatori (desferoxamina) amelioreaza anemia

6. Anemiile sideroblastice
Defect de sinteza a hemului Caracteristic : MOH sideroblasti= eritroblasti incarcati cu granule Fe, incarcare Mcf cu Fe datorita hemolizei intra-MO - eritropoieza ineficienta Anemie grade variate, microcitoza, hipocromie Feritina serica , saturatia transferinei RDW MOH hiperplazie eritroida Mecanisme neclare protoporfirina Er libera (defect enzimatic sinteza protoporfirina)

ANEMII MACROCITARE
Macro

RPI >= 2 Pierderi sange Nu

RPI < 2 B12, folati

Coombs test Da

ANEMIE MACROCITARA: RPI < 2

B12/FolatI

B12

Normal

Folate

MMA

MMA Homocysteine Normal

Homocysteine

Ficat, rinichi, alcool,boli cr

Bx MOH

ANEMIE MACROCITARA: RPI >= 2

hemoragie?

Da
Vezi hemoliza

Nu
Frotiu periferic

Vezi sursa

Coombs

Anemii macrocitare MCV> 100

= Er cu volum , concentratie Hb proportional MCHC normal (normocromie)
MEGALOBLASTICE NON-MEGALOBLASTICE precursori Er mari = megaloblasti (intarziere sinteza ADN) sinteza AND normala, macrocitoza inct., MCV=100-120

macrocitoza indice premergator anemiei pernicioase cu > 1 an cea mai frecventa cauza de macrocitoza a. megaloblastice prin deficit de vitamina B12, folati sau ambele A. non-megaloblastice cel mai frecvent in alcoolism, boli hepatice, anemii hemolitice

Mecanisme
A. megaloblastica retard sinteza ADN prin deficit de v B12, folati, productie normala de Hb si alti componenti citoplasmatici macrocitoza A. non-megaloblastica: eritropoieza accelerata de obicei secundar anemiei hemoragice acute sau a hemolitice Macrocitoza prin:
1. numar Ret in circulatie 2. prezenta in circulatie de Ret medulare care sunt si > 3. sinteza Hb sub actiunea Epo

 boli hepatice: defect esterificare colesterol probabil sub actiunea sarurilor biliare, cu captarii colesterol de catre Er macroplanie
(suprafata Er nu volum, indici Er normali)

alcoolism: macrocitoza usoara la peste 90% din alcoolici, multi dintre ei nu au anemie cauze:
1. deficit de folat 2. ciroza hepatica macrocite 3. actiune neclara alcool la nivel MOH

cel mai frecvent nivel normal folati stop alcool revenire la normal Er

Date de laborator
1. SANGE
Hb = 7-8 g/dl Macrocitoza (macroovalocitoza) precede cu ani instalarea anemiei MCV proportional cu gradul de Hb atunci cand anemia s-a instalat (MCV = 110-160 fl) ! Macrocitoza poate fi mascata de coexistenta deficitului de Fe, bolilor cronice inflamatorii sau thalasemiei minore ! Adesea in a. megaloblastice si non-megaloblastice apare pancitopenie (Tr , L ), hiperplazie eritroida cu eritropoieza ineficienta si distrugere intramedulara a Er mari LDH, BI , Ret Fe seric , feritina - prin slaba utilizare, ! pot scadea dupa corectare deficit B12, folati

2.

FROTIU caracteristic:
a. HIPERSEGMENTAREA PMN unul din cele mai sensibile si specifice teste pt A megaloblastica (> 6 nuclei/granulocit) 98 % cazuri au minim 1 PMN hipersegmentat / 100 celule 2 % in populatia control MACROCITE OVALE, anizocitoza (RDW )

b.

3.

MOH A. MBL
A. NON- MBL

Predomina precursori Er cu cromatina particulata Metamielocite gigant, megakariocite cu anomalii de nucleu, putine la numar in anemii avansate

Hiperplazie eritroida Fara metamielocite gigant 4. NIVEL SERIC SI ERITROCITAR DE VITAMINA B12 SI FOLATI a. Nivel seric B12 indice al cantitatii totale de B12 metode microbiologice consumatoare de timp metode radioizotopice kituri comerciale , n=120-180 ng/l Valoare diagnostica limitata de scadere nivel seric B12 si in deficitul de folati ! Nivelul B12 normal dupa administrare folati la cei cu deficit de folati nu si la cei cu deficit de B12 ! Nivel seric scazut B12 nu este echivalent cu deficit de B12.

b.

Folat seric indice labil, usor influentat de ingestia de folati, aportul redus induce nivele scazute de folat inainte sa apara deficit c. Nivel folat Er - indicator mult mai fidel al depozitelor de folati 6. METABOLITI SERICI SI URINARI Metilmalonat urinar - eliminarea de acid metilmalonic in deficitul de B12 Homocisteina necesita folat si B12 pt conversia in metionina Formiminoglutamat urinar 7. PROBA TERAPEUTICA Administrare factor deficitar + raspuns hematologic B12 1-2 mcg/zi, folat 200 mcg/zi test (+) daca ai o crestere optima de Ret 8. ABSORBTIA DE VIT B 12 TEST SCHILLING: absorbtie B12 marcata radioactiv scumpa 1000 mcg B12 non-radioactiv injectabil + 0,5-2 mcg orl B12 radiomarcata se masoara radioactivitatea urinara pe urina de 24-72 ore <7% - deficit de absorbtie 9. ANTICORPI ANTI FI: prezenti in 50-60 % cazuri

Testul Schilling:
evideniaz absorbia intestinal a vitaminei B12 se utilizeaz n diagnosticul anemiei pernicioase (Biermer)

Diagnostic diferential al deficitului de B12

Stage IV Pancreatic Extract Normal Low

Patient Condition Healthy Pernicious anemia

Stage I Water Normal Low Low Low Low

Stage II Intrinsic Factor Normal Low Low Low

Stage III Antibiotic Normal Low Low

Bacterial overgrowth
Pancreatic insufficiency Defect in ileum

Hematopoieza megaloblastica
Ineficienta MOH: sintez AND deficitara & hematopoieza ineficienta

Precursori giganti si modificare raport nucleo-citoplsmatic in favore citoplasmei

Hipersegmentare neutrofile si prezenta de macroovalocite in sange Anemie si adesea leucopenie & trombocitopenie Aproape intotdeauna prin deficit de B12 si/sau folati

Abordare diagnostica
Diferentiere anemie megaloblastica anemie non-megaloblastica pe baza examinarii morfologice:
PMN hipersegmentate, macrocite ovale vs macrocite

1. Anemia pernicioasa
prototip anemie megaloblastica = lipsa FI (proteina legare B12) in secretiile gastrice B12 nu se absoarbe 2 forme: Tip adult: lipsa FI + atrofie gastrica + deficit de alte substante secretate gastric (achilia gastrica) Tip congenital: lipseste doar FI

Patogeneza:
atrofie gastrica severa lipsa toate secretiile gastrice, inclusiv FI leziuni gastrice probabil ca rezultat al unor boli autoimune Ac anti-celula parietala (80% cazuri anemie pernicioasa), Ac anti-FI (50% cazuri), Ac anti-tiroidieni
Ac anti FI = ac blocanti sau Ac anti-complex B12-FI

Tablou biologic
1. SANGE
anemie macrocitara, 7-8 g/dl, MCV, MCHC (n) leucopenie (3000-5000/mm3) trombocitopenie (< 100 000) frotiu macrocite ovale, PMN > 6 lobuli, anizocitoza sideremie usor , CTLF , depozite - datorita eritropoiezei ineficiente

2. FE

3. BILIRUBINA INDIRECTA, LDH usor crescute secundar hemolizei 4. SUC GASTRIC - FI

Alte conditii asociate cu deficit de B12

Deficit de aport B12 neobisnuit, doar dupa excludere proteine de origine animala perioade lungi Gastrectomie totala sau partiala

Ingestia de substante corozive

Boli intestinale (flora microbiana in exces)

2. Anemia prin deficit de folati

identica hematologic cu deficitul de B12 poate apare la subiecti subnutriti istoricul de folos in diferentierea a pernicioase de a deficit folati alte cauze de deficit de folati : alcoolismul, sarcina (! profilaxie corecta), copii (subnutritie) proliferare celulara rapida anemie hemolitica, siclemie, thalasemie, anemie hemolitica autoimuna, hemoglobinuria paroxistica nocturna malabsorbtie congenitala de folati deficit de folati medicamentos indus fenitoin, carbamazepina, metotrexat boala celiaca (deficit Fe, deficit de folati)

Anemii normocitare MCV = 80-100

Includ anemii ce se dezvolta prin mecanisme patogenice diferite Necesara stabilirea tipului de raspuns MO: anemie regenerativa / nonregenerativa (numar reticulocite) raspunsul reticulocitar crescut este tipic pt anemia hemolitica si anemia posthemoragica acuta Istoricul, examenul fizic, semne de distructie Er excesiva (icter) ajuta la diferentierea celor doua categorii Raspuns reticulocitar scazut: afectare MO sau EPO
afectare MO suspicionata cand avem asociere leucopenie, Tr-penie, anomalii morfologice in periferie biopsie MO EPO boli renale, hepatice

1. Anemia posthemoragica acuta

= anemia secundara pierderii rapide a unei cantitati mari de sange Pierderi acute, durata scurta:
I. Hipovolemie, Hb normala sau II. Refacere volemie, Hb

Pierderi recurente: hipovolemie + Hb

Fiziopatologie
1. Refacere volemie 2. Dezvoltare anemie: Hb atrage dupa sine cresterea sintezei EPO, hiperplazie eritroida, Ret (numar restrictionat de rezervele de Fe)

Date de laborator
Hb, MCV n, MCHC n IR =5-15% la 10 zile Semne de regenerare Er: policromatofilie, macrocitoza tranzitorie Bilirubina nu creste (!vezi anemia hemolitica) decat daca pierderea de sange se face intracavitar sau intratisular Leucocitoza, trombocitoza ! Datele de laborator au valoare diagnostica limitata, anemia progreseaza rapid, apare rapid regenerarea MO !Anemia cu debut brusc intotdeauna ridica suspiciunea de hemoragie

 = anemia secundara ratei de distructie Er asociata cu raspuns medular neafectat daca durata de viata a Er scade de la 120 zile la 15-20, MOH poate compensa distructia Er boala hemolitica compensata daca se constata Hb anemie hemolitica (AH) Clasificare
dpdv clinic: AH acuta / cronica fara utilitate prea mare, acutizari pe fond cronic dpdv loc hemoliza: AH intravasculara / AH extravasculara (Mcf tisulare) AH dobandite / AH mostenite AH prin defect intrinsec majoritatea celor mostenite

2. Anemia hemolitica

Exceptii: prin hemoglobinuria paroxistica nocturna dobandita intrinseca agent extrinsec majoritatea dobandite
deficit G6PD mostenita dar manifesta dupa actiunea unui agent extrinsec

 Diferentierea mecanismului extrinsec de cel intrinsec se poate face prin studiul duratei de viata a Er dupa cross-transfuzie
Er normale transfuzate unui pacient cu hemoliza extrinseca Er sunt distruse Er pacient transfuzate la subiect normal Er distruse defect intrinsec

Tulburarile extrinseci:
hemoliza prin anticorpi Tulburari intrinseci: traumatisme fizice defecte membranare agenti infectiosi defecte cale glicolitica agenti fizici agenti chimici defecte metabolism glutation hipofosfatemie defecte Hb boli hepatice alte deficite enzimatice hemoglobinuria paroxistica nocturna

Manifestari clinice
Anemie grade variate Icter Crize aplastice = insuficienta medulara tranzitorie, cel mai frecvent induse de HPV19 Splenomegalie Litiaza biliara (saturatie bila cu BI, Ca) Malformatii osoase (eritropoieza expansiune MO)

Debut acut (deficit G6PD): febra, dureri lombare, abdominale, cefalee, stare
de rau, etc.

Investigatii de laborator
1. 2. 3. 1. Semne de distructie Er Semne de eritropoieza Semne caracteristice subtip AH a. Durata de viata Er marcare cu Cr51 T1/2 scade variabil b. Catabolism HEM - excretie pigmenti
Bilirubina serica (totdeauna bilirubina indirecta) uzual <4 mg/dl Urobilinogen (n = 11-21mg/zi/100g Hb, Hemoliza >700)

c. LDH adesea (sensibilitate redusa, creste si in soc, infectii, infarct, leucemii, etc) d. Haptoglobina (molecula ce leaga Hb plasmatica; creste in inflamatii, infectii, boli maligne) Combinatia LDH , Haptoglobina este 90% specifica pt diagnosticul de hemoliza Combinatia LDH normal si haptoglobina >25 mg/dl exclud hemoliza cu o sensibilitate de 92%

f. semne de hemoliza intravasculara:

HEMOGLOBINA LIBERA IN PLASMA = HEMOGLOBINEMIE (N < 1 MG/DL, h-liza + 50-100) HEMOGLOBINURIA eliminare Hb sub forma de dimeri (depaseste capacitatea de legare la haptoglobina); se diferentiazade hematurie prin examinarea microscopica a urinei proaspete (Er) EXCRETIA URINARA DE Fe Hb este partial reabsorbita la nivel tub proximal, Fe incorporat in feritina si hemosiderina; ulterior celule tubulare incarcate cu Fe sunt eliminate in urina; hemosiderinuria semn al hemoglobinuriei recente Haptoglobina serica este mai degraba scazuta in hemoliza intravasculra

2. Semne ale eritropoiezei accentuate

SANGE: reticulocitoza macrocitoza leucocitoza trombocitoza MOH: - hiperplazie eritroida
Fe: - creste turnover Fe plasmatic - creste turnover Fe Er

FROTIU: -policromatofilie, macrocitoza

Findings Consistent with Hemolysis

Reticulocyte count Increased Cr51-RBC lifespan Decreased Urine urobilinogen Increased Urine hemosiderin Present Urine hemoglobin Present Serum haptoglobin Decreased Serum LDH (and LDH1:LDH2) Increased Serum unconjugated bilirubin Increased

3. Teste specifice AH
1. Anomalii morfologice specifice 1. Eritrocite sferice = sferocite sferocitoza ereditara 2. Acantocite ciroza hepatica, abetalipoproteinemia 3. Schizocite AH + traume fizice, etc. Test Coombs direct test de rutina pt depistarea AH autoimune; rezultatul pozitiv arata ca Er este acoperit cu IgG sau C3 (indirect: plasma pacient + Er n evidentiere Ac) Testul de fragilitate osmotica test de rezistenta a Er la hemoliza in conditii de stress osmotic (solutii hipotone) se masoara gradul de hemoliza (fragilitate crescuta in sferocitoza) Autohemoliza masoara hemoliza spontana dupa incubarea sterila a sangelui defibrinat, la 37 grade C, 48 ore. N < 2% hemoliza Teste pt AH asociate cu formare de corpi Heinz in unele boli hemoliza depinde de precipitarea Hb sub forma de corpi Heinz (deficit G6PD, thalasemii) inducere in vitro corpi Heinz prin incubare cu acetilfenilhidrazina rata de formare mai mare in cazurile mentionate

2. 3. 4. 5.

Abordare diagnostica
Stabilirea prezentei anemiei hemolitice Suspiciune ori de cate ori se asociaza anemie cu semne de distructie Er crescuta sau de eritropoieza accelerata Diferentierea de alte boli Anemia posthemoragica acuta (h-liza intracavitara) Sindrom Gilbert sau alte patologii ale metabolismului bilirubinei Determinarea cauzei specifice

Anemii hemolitice prin mecanism extrinsec

1. Anemii secundare hiperreactivitatii SRE
Hipersplenism splenomegalie congestiva: splenomegalia se insoteste de cresterea filtrarii Er si a activitatii fagocitare Mecanismul este sechestrarea Er dar pot interveni si mecanisme imune Nu apar modificari morfologice Er pe frotiu Studii de durata viata Er arata reducerea supravietuirii Er

2. Anemii secundare unor anomalii imunologice Anemia hemolitica autoimuna (AHAI)

Caracterizata de prezenta de Ac anti-Er sau fractiuni de complement fixate pe suprafata Er si evidentiate prin pozitivitatea testului Coombs direct Testul Coombs indirect este de asemenea pozitiv datorita prezentei si in plasma a Ac anti-Er liberi ! Testul Coombs indirect + in prezenta unui test Coombs direct nu este semn de hemoliza, in general este prezent in starile de aloimunizare

 AH cu anticorpi la cald - cea mai frecventa forma de AHAI

Test Coombs direct pozitiv la 370 Evidentiaza Ac prezenti spontan, in cadrul unor boli: LES, limfom, LLC, sau medicamentos induse: metildopa, levodopa, peniciline (haptene)

Laborator: Anemie severa Test Coombs direct:

1. 2. 3. + pt IgG si negativ pt C3 cazuri idiopatice, metildopa, penicilina + pt IgG si C3 LES, AHAI idiopatice - pt IgG si + pt C3 AHAI idiopatice si unele medicamente

Hemoliza se produce mai ales in splina, hemoglobinuria si hemosiderinuria sunt foarte rare

 AH cu anticorpi la rece - generata de Ac tip IgM ce reactioneaza la temperaturi< 370 Asociata cu infectii (micoplasme, mononucleoza) sau boli limfoproliferative; cazuri- idiopatice Posibile fenomene Raynaud, acrocianoza Laborator: Hemoliza extravasculara, rar hemoglobinurie, hemosiderinurie fulminanta Frotiu: autoaglutinare Er Anemie obisnuit usoara, > 7,5 g/dl Test Coombs direct de obicei + pt C3, - pt IgM pt ca sunt usor inlaturate prin spalare

 Hemoglobinuria paroxistica la rece sd Donath-Landsteiner Boala rara cu aglutinine la rece Hemoliza apare la minute sau ore dupa expunerea la rece (ingestie lichide reci, spalat pe maini cu apa rece) Hemoliza se desfasoara intravascular prin legarea unei autohemolizine tip IgG la Er dupa expunerea la frig Apare congenital, post sifilis sau dupa infectii virale Laborator: Hemoglobinurie Anemie usoara, Ret moderat crescute Usoara hiperbilirubinemie Test Coombs direct + in atac, negativ intercritic Ac D-L prezenti specifici pt Ag P Er

 Hemoglobinuria paroxistica nocturna sd Marchiafava-Micheli Caracterizata de hemoliza si hemoglobinurie accentuate in timpul somnului Secundara unui defect membranar Er care o face extrem de sensibila la fractiune C3 prezenta in mod normal in plasma Crizele pot fi precipitate de infectii, administrarea de Fe, vaccinari, menstruatie Laborator: Anemie normocitara severa Hemoglobinemie, hemoglobinurie Deficit de Fe (posibil) prin eliminare urinara (Hb-urie) Leucopenie, trombocitopenie obisnuite Test hemoliza acida (Ham) pozitiv (Er + HCl) MO posibil hipoplazica

 Anemia hemolitica microangiopatica Er fragmentate Traumatisme externe karate Stenoze aortice calcificate, proteza valvulara Afectare endoteliu vascular:PAN Laborator: MCV scazut datorita fragmentarii Er RDW crescut Hemosiderinurie Deficit Fe (posibil) Anemia din infectii actiune directa toxine (streptococ alfa si beta-hemolitic, Clostridium perfringens) Invazie a Er Plasmodium, Bartonella

Anemii hemolitice prin mecanism intrinsec

1. Talasemia
Boala ereditara ce poate duce la anemie moderata severa (anemia mediteraneana) Grup de anemii microcitare mostenite ce implica hemoliza Defectul bazal: reducerea productiei cel putin a unui lant de globina -talasemia deficit sinteza lanturi beta -talasemia deficit sinteza lanturi alfa globina -talasemia Heterozigotii sunt purtatori si au anemie usoara asimptomatica pana la moderata Homozigotii forma tipica: talasemia majora = anemia Cooley Anemie severa, expansiune marcata spatiu MO, supraincarcare cu Fe (absorbtie + transfuzie) Ingrosare cutie craniana

talasemia

Hemoglobine fiziologice

Laborator
Hemograme variate in functie de severitatea talasemiei cazuri severe: microcitoza, hipocromie, poikilocitoza Date similare altor anemii microcitare hipocrome Ret nr variabil Nr Er poate fi normal (diferit de anemia prin deficit de Fe) Bilirubina Fe seric (diferit de a feripriva) feritina MO hiperplazie eritroida

Diagnostic
Studii cantitative al Hb Hb A2 -talasemia minora HbF -talasemia majora Procente HbA2 si HbF adesea normale in talasemia , diagnostic prin excluderea altor tipuri de anemii microcitare Hb H este fractiune ce migreaza rapid pe electroforeza Hb

Anemii hipoproliferative
ANEMIA APLASTICA
rara, descrie o deficienta primara la nivelul celulelor stem sau o injurie a micromediului medular definita de:
pancitopenie: L, Tr, Er reticulocitopenie aplazie MO: maduva hipocelulara, incarcata gras, celule hematopoietice restante normale, cu sau fara infiltrare neoplazica sau fibroza

Etiologie
cazuri- idiopatice, la adolescenti si tineri

Cauze posibile:
IRADIERE MEDICAMENTE

TOXINE:

benzen
NEOPLAZII

Mielosupresie anticipata Agenti alkilanti: ciclofosfamida, melfalan, chlorambucil, busulfan Antimetaboliti: azathioprina, hidroxyuree, MTX Altele: daunorubicina, doxorubicina, carmustina, lomustina Mielosupresie intamplatoare Cloramfenicol, aur, arsenic, sulfonamide, indometacin, diclofenac

Leucemia cu celule paroase, sindroame mielodisplazice

TULBURARI CLONALE:

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

APLAZIE MEDIATA IMUN:

Fasceita eozinofilica, LES, boala grefa contra gazda

TULBURARI MOSTENITE:

Anemia Fanconi (rara)

SARCINA INFECTII:

hepatita non-A, non-B, non-C, EBV, infectie cu parvovirus, HIV

APLAZIA ERITROCITARA PURA

Implica mecanism de distrugere selectiva a precursorilor eritrocitari
Acuta: disparitie reversibila precursori Er medulari in curs infectii virale (parvovirus) Cronic: asociata cu boli hemolitice, imune, mai rar medicamente (anticonvulsivante) Congenital: sindrom Blackfan-Diamond

DATE DE LABORATOR
Trombocitopenie Leucopenie < 1500/mm3 Er normocrome, normocitare, Ret scazute sau absente Aspirat MO acelular Fe seric crescut

ANEMIA PRIN DEFICIT DE EPO SAU LIPSA RASPUNS LA EPO

Anemia din bolile renale Severitate corelata cu gradul disfunctiei renale Productia renala de EPO paralela cu functia excretorie renala Anemia apare la clearance al creatininei <45 ml/min Expresia scaderii productiei de EPO: reticulocitopenie periferica, absenta hiperplazie Er la nivel MO Mecanism: anemie hipoproliferativa hipo-EPO Alte mecanisme: uremie hemoliza, leziuni endoteliu renovascular anemie hemolitica traumatica Anemia prin depletie de proteine Laborator similar hipoEPO Rol neclar proteine in hematopoieza

MCV/smear Micro Iron panel Retic Low Iron/B12/Folate **Normal Bone Marrow Bx Anemia of Chronic Dis. High
*Occult Low

Normo
Retic

Macro

High

Go to *Occult Blood Loss

B12/Folate

B12 Low

Folate/Low

Blood Loss Yes No Coombs (+) Coombs (-)

Normal

MMA/Homocysteine MMA high B12 Low

Homocysteine high Folate Low

Normal Go to **