Recapitulare – buletine de analiza

Ex. 1 PT: 7,2 g% leucinaminopeptidaza crescuta

A: 52% bil. Totala: 4,7 mg% (bil. directa: 4,2 mg%)
G: α1: 8% bilirubina urinara dozabila
α2: 15% timpul Quick: 14 sec
β: 8% colesterol seric: 280 mg%
γ: 17%
GOT: 150 mUI/ml
GPT: 180 mUI/ml
ALP: 17 UB%

Interpretare:
- Electroforeza  inflamatie acuta (α1 si α2 globuline crescute);
- Tabloul enzimatic: transaminaze crescute (raport de Ritis subunitar), ALP
crescuta, lepucinaminopeptidaza crescuta  sindrom de colestaza;
- Colesterolul crescut, timpul Quick normal (=cauza nu e hepatica), bilirubina
crescuta (cu aparitia icterului) si prezenta ei in urina  sustin diagnosticul de
colestaza;
- Diangnostic: SINDROM DE COLESTAZA

Ex. 2: PT: 7,4 g% TGP 520 mUI/ml

A: 56% TGO 1470 mUI/ml
G: α1: 8% CPK 240 UI/ml
α2: 14% LDH 500 UI/ml la limita superioara a N
β: 7% Trigliceride 170 mg%
γ: 15% Colesterol 420 mg%
Fibrinogen 480 mg% TA 80/60 mmHg
 VSH 25/49 mm Glicemie 128 mg%
PCR crescuta Lipide totale 800 mg%

Leucocite 9600/mm3 Ba 0%
Limfocite 26 % Ne 68%
Monocite 5% Eo 1%

Interpretare:
- Electroforeza: inflamatie acuta (PT si A normale, α1G si α2G crescute; βG,γG
scazute compensator) + triada inflamatorie prezenta (VSH, PCR, fibrinogen
crescute);
- Transaminaze crescute; raport de Ritis (TGO/TGP) supraunitar  IMA;
- CPK crescuta, LDH la limita superioara a normalului  IMA stadiul I, maxim
II;
- TA scazuta si glicemia crescuta (RSPA) susutin si ele diagnosticul de IMA;;
- Diagnostic: IMA stadiul I (maxim II).

3) PT 4.8 mg% Test Koller 17 sec

A 38% Trombocite 60 000/mm3
α1 3% alfafetoproteina crescuta GDH crescuta
α2 7% Colesterol seric 210 mg%
β 18% GPT 6 mUI/ml
γ 44% GOT 28 mUI/ml
Timpul Quick 21 sec PCE (pesudocolinesteraza) scazuta
Interpretare:
- Electroforeza: tabloul de ciroza hepatica (PT si A scazute, βG si γG crescute);
- A 38% = < 2 g  ciroza ireversibila; pacientul are probabil edeme si ascita;
- Timpul Quick crescut si PCE scazuta sustin existenta insuficientei hepatice;
- GDH crescuta = hepatocitoliza;
- Testul Koller: se face in caz ca timpul Quick este crescut; consta in
administrarea innjectabila de K si apoi reevaluarea timpului Quick; daca TQ se
corecteaza, acest lucru semnifica o carenta de K si face improbabila afectarea
hepatica; in acest caz, TQ s-a lungit dupa administrarea de K  afectare
hepatica (deficit de vit. K de sinteza);
- γG crescute pot seminifica inflamatie cronica, dar pot creste si reactiv, ca
urmare a scaderii A, sau prin imposibilitatea ficatului insuficient de a elimina
γG imbatranite;
- trombocite scazute: hipersplenism hematologic (in ciroza hepatica, exista un
grad variabil de HTP staza in splina, cu hipozie spelnica creste glicoliza
anaeroba la acest nivel, cu cresterea productiei de acid lactic
acidozaactivarea enzimelor lizozomale liza celulara intra- si extrahepatica
 distructia trombocitelor);
- Diagnostic: ciroza hepatica ireversibila.

4) PT 7.5 g% ALP 12 UB%

A 56% GGT crescuta
α1 8% Bilirubina totala 3.2 mg%
α2 13% Bilirubina directa 2.8 mg%
β 7% Bilirubina urinara dozabila
γ 16% Urobilinogen urinar absent
VSH 30/52 mm TGO 88 mUI/ml
PCR crescuta TGP 120 mUI/ml
Fibrinogen 510 mg% Colesterol 240 mg%
Interpretare:
- Electroforeza: tablou de inflamatie acuta (α1G si α2G crescute; βG si γG scazute
compensator) + triada inflamatorie prezenta (fibrinogen, PCR, VSH crescute);
- TGO, TGP crescute (raport de Ritis subunitar) + ALP, GGT crescute 
sindrom de colestaza/excreto-biliar;
- Bilirubina serica si urinara crescute sustin diagnosticul de sdr excreto-biliar;
bilirubina directa crescuta  obstructie pe caile biliare/insuficienta excretiei din
hepatocite a bilei;
- Urobilinogen urinar absent bila nu mai ajunge in intestin obstructie biliara
+ staza biliara;
- Colesterolul crescuta  obstructie biliara;
- Consecintele stazei biliare:
 Lichidul biliar nu mai spala ductele biliare pe directia ficat-duoden si
microbii ascensioneza  inflamatie’
 Presiunea mecanica exercitata de bila/factorul colestatic ingreuneaza
schimbul intre celula biliara si capilar  celula intra in ischemie 
acidoza  activarea enzimelor lizozomale  inflamatie locala;
 Distrugerea mecanica a celulelor din caile biliare, care isi descarca
continutul;
- Diagnostic: sindrom excreto-biliar/de colestaza, prin obstructie biliara.

5) Glicemie 408 mg% Na 141 mEq/l

Cetonemie 8 mg% K 6.2 mEq/l
Cetonurie si glucozurie prezente TA 70/40 mmHg
Colesterol 270 mg% diureza 550 ml/24 h
Acizi grasi 35 mg% pH urinar 5.6
Trigliceride 370 mg% densitate urinara 1030
Hb A1 12% apa intracelulara 60%
pH arterial 7.22 apa extracelulara 13% (intravascular 3.6%)
ppCO2 28 mmHg
HCO3 actual 16 mEq/l
Interpretare:
- Glicemie crescuta + glucozurie  diabet zaharat (TMG si prag renal depasite);
- Cetonemie crescuta + cetonurie  diabet zaharat decompensat;
- Acizi grasi si trigliceride crescute  lipoliza (prin excesul relativ de hormoni
catabolizanti din diabet);
- pH arterial, ppCO2, HCO3 scazute  acidoza metabolica decompensata
(deficitul absolut de insulina impiedica glucoza sa intre in celule si furnizeze
energie; organismul incepe sa utilizeze grasimile pentru a genera energie
corpii cetonici sunt substante acide);
- HCO3 s-a consumat in incercarea de a indeparta H+ in exces; H+ se elimina si
prin hiperventilatie scade ppCO2;
- K crescut: in orice acidoza, H+ intra la tamponare in celula si K iese la schimb;
deficitul energetic global indus de acidoza afecteaza si activitatea ATP-azelor
menbranare Na/K Na ramane blocat in celule si K iese;
- TA scazuta:
 pacientul a avut poliurie (de aceea este si diureza scazuta);
 in extracelular, exista protoni in exces; protonii intra in competitie cu Ca
pentru locusurile de pe troponina C (2H+ disloca 1 Ca2+) scade
contractilitatea miocardica scade debitul cardiac  scade TA;
 protonii induc si un anumit grad de vasoplegie sangele ramane
sechestrat in periferie, pentru ca este dificila intoarcerea in vasele mari
scade si mai mult DC  scade si mai mult TA;
- deshidratare: extracelulara (poliurie, hiperventilatie) + celulara (exista multe
particule osmotic active in mediul extraceular-corpi cetonici, glucoza, K- care
atrag apa din celule);
- diagnostic: diabet zaharat (tip I) decompensat metabolic (cetonemie, cetonurie,
glucozurie).
 METABOLISMUL HIDROELECTROLITIC
Dr. Maria Trandafir

I. Apa

Apa reprezinta 50-60% din greutatea corporala a unui individ; procentul variaza in
functie de varsta si de particularitatile individuale:
 Nou-nascuti: 75-80%;
 Adulti: 50-60/65%;
 Varsta a 3-a: 45-50% (deshidratare/ratatinare fiziologica);
 Cu cat este mai mare cantitatea de tesut adipos, cu atat este mai putina apa (femeile
au mai putina apa decat barbatii in corp);
 Varstnicii, obezii si nou-nascutii se deshidrateaza mult mai usor;
Sectoarele apei in organism
a. Intracelular: 70-80% din apa totala;
b. Extracelular: 15-20% din apa totala;
 Compartimentul vascular: 4-5%;
 Compartimentul interstitial: 15%;
 Compartimentul transcelular (LCR, seroase, articulatii, globii oculari): 1,5%;
 Compartimentul tesutului conjunctiv dens (oase, cartilaje): 10% (realizeaza
schimburi foarte lente cu celelalte compartimente si sectoare).
Factorii care induc deplasarile apei intre cele doua sectoare:
- Ionii de sodiu: controleaza, in principal, trecerile apei din sectorul intracelular in cel
extracelular si invers;
- Glucoza;
- Ureea: e molecula osmotic activa, dar e liposolubila si traverseaza foarte usor
membranele si concentratiile se egalizeaza nu influenteaza deplasarea apei;
- Clorul: desi e osmotic activ, urmeaza pasiv Nanu influenteaza deplasarea apei;
- Proteinele: nu pot traversa niste membrane normalenu influenteaza deplasarea
apei.

Factori care influenteaza deplasarea apei intre vas si interstitiu:

- Proteinele plasmatice.
 II. Electrolitii

Cationii: Na, K, Ca, Mg;

Anionii: Cl, HCO3.

Electrolit Plasma Interstitiu Celule

Na 135-145 mEq/l 145 mEq/l 10 mEq/l
K 3,5-5,5 mEq/l 4 mEq/l 160 mEq/l
Ca 4,5-5,5 mEq/l 5 mEq/l 2 mEq/l
Mg 1,5-2 mEq/l 2 mEq/l 25 mEq/l
Total cationi 153,5 mEq/l 156 mEq/l 198 mEq/l
Cl 95-105 mEq/l 114 mEq/l 3 mEq/l
HCO3 22-26 mEq/l 30-31 mEq/l 10 mEq/l
Proteine 16 mEq/l 1 mEq/l 65 mEq/l
Fosfati 2 mEq/l 2 mEq/l 100 mEq/l
Sulfati 1,5 mEq/l 1 mEq/l 20 mEq/l
Acizi organici 6 mEq/l 7 mEq/l 1-2(<6)
mEq/l
Total anioni 153,5 mEq/l 156 mEq/l 198 mEq/l

Conditii dozare electroliti:

- Recoltare sange a jeune;
- 5-6 ml de sange recoltat fara staza prelungita la locul recoltarii;
- Analiza facuta cat mai rapid dupa recoltare (se lizeaza elementele figurate);
- Eprubetele nu se spala cu ser fiziologic;
- Concentratia ionilor se determina prin metode fotometrice.

Principii de interpretare a ionogramei

1) Modificarea concentratiei unui electrolit nu inseamna obligatoriu
modificarea in acelasi sens a capitalului organismului pentru electrolitul respectiv:
Ex: un individ poate avea hipercalcemie in conditiile:
 Tratamentului excesiv cu vitamina D (hipervitaminoza D)-capitalul de calciu din
organism e crescut;
 Unui hiperparatiroidism (demineralizari osoase)-capitalul de calciu din organism e
scazut.
2) Modificarile concentratiilor de electroliti sunt influentate si de modificarile
volemiei – sindroamele de hemoconcentratie (scade volemia, creste concentratia
electrolitilor) si hemodilutie (scadere aparenta a concentratiei electrolitilor).
3) De foarte multe ori, modificarile electrolitilor sunt generate prin tulburari
acido-bazice.
 Ex.1: hiperpotasemia-poate aparea atunci cand capitalul de K creste (in conditiile
cresterii aportului sau a scaderii eliminarilor) sau in conditiile unui capital de K scazut (in
cadrul unei acidoze metabolice - H+ intra la tamponare in celule, celula scoate K
hiperpotasemie);
Ex.2: concentratia de calciu din sange e foarte mult influentata de pH (40% din Ca e
legat de proteine, 5% e legat in saruri organice, restul de 55% e Ca ionic liber, activ
biologic; la un pacient la care se alcalinizeaza brusc sangele, creste Ph-ul, creste
concentratia Ca legat de proteine, deci scade Ca liber apar crize de tetanie).
4) Pentru a considera anormala valoarea unui electrolit, trebuie ca la 2-3
determinari succesive, efectuate 2-3 zile consecutiv, valorile sa se mentina modificate in
acelasi sens.
III. Calculul presiunii osmotice a plasmei
- Exista doua metode:
 metoda crioscopica (cu osmometre automatizate);
 prin formule:
 la pacienti fara alte modificari in sange: Osm=(natremie + 10) X 2;
 la pacienti diabetici: Osm= natremie X 2 + conc. glucoza/18;
 la pacienti cu retentie azotata: Osm= natremie X 2 + conc. ureei/44.

Osmolaritatea normala: 280-310 mOsm/l

IV. Modificarile fiziopatologice

A. Deshidratarea;
B. Hiperhidratarea;

-ambele sunt insotite de modificari ale presiunii osmotice.

A. Deshidratarea:

1) extracelulara hipertona;

2) extracelulara hipotona;

3) extracelulara izotona.

A. 1) – s-a pierdut mai multa apa decat Na (pierderi hipotone); apa este atrasa afara
din celule deshidratare celularadeshidratare globala;

A. 2) – s-a pierdut mai mult Na decat apa (pierderi hipertone); apa trece in
celulehiperhidratare celulara;
 A.3) – s-au pierdut proportional si Na si apa (hemoragii); celula resimte mai putin.

B. Hiperhidratarea:

1) extracelulara hipertona;

2) extracelulara hipotona;

3) extracelulara izotona.

B. 1) – a intrat mai mult Na decat apa (la naufragiati); apa este atrasa din
celuledeshidratare celulara;

B.2) – a intrat mai multa apa decat Na; apa trece in celulahiperhidratare
globalaedem cerebral;

B.3) – edemele (apa trece in interstitiu):

 Creste presiunea hidrostatica a sangelui;

 Scade presiunea coloid-osmotica a sangelui;
 Creste permeabilitatea vasculara (edemul inflamator).
 EXPLORAREA METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC
Dr. Maria Trandafir

Parametrul de baza al metabolismului acido-bazic este pH-ul sangelui arterial (valori

normale: 7,35-7,45).
Orice valoare a pH-ului sangvin care nu se incadreaza in intervalul de normalitate
reprezinta o stare de dezechilibru acido-bazic.
Dezechilibrele acido-bazice se impart in doua mari categorii: acidoze si alcaloze.
Acidoza metabolica este mai periculoasa, fiind mai greu de controlat (acizii se
genereaza in permanenta din metabolismul normal al organismului).
Pentru a contracara cat mai eficient starea de dezechilibru metabolic (in special
acidoza), organismul uman are stabilite trei linii de aparare, care intervin succesiv: primele
doua nu pot rezolva niciodata dezechilibrul in totalitate, ci doar il micsoreaza si declansaza
intrarea in actiune al celui de-al treilea mecanism.

Mecanismele compensatorii/ de aparare

1) Sistemele tampon
-localizare: plasmatice (primele care intervin);
celulare;
-latenta: de ordinul minutelor;
-sunt formate dintr-un acid slab si sarea lui conjugata cu un metal puternic;
Exemple: a) plasmatice:
 Sistemul bicarbonatului: H2CO3 (acid carbonic)– NaHCO3 (anionul bicarbonat);
cel mai bine reprezentat si cel mai eficient sistem; are pka (= - log in baza 10 din constanta
de disociere a acidului) cea mai apropiata de pH-ul organismului;
 Sistemul hemoglobinei: HbOK (oxihemoglobinat de potasiu) – HbH (Hb acida);
 Sistemul fosfatilor: Na2HPO4 (fosfat monoacid de sodiu) – NaH2PO4 (fosfat
diacid);
 Sistemul proteinelor plasmatice: proteinati de sodiu/potasiu – proteine acide.
 b) celulare (au intotdeauna saruri de potasiu):
 Sistemul fosfatilor (cel mai bine reprezentat) – fosfatii se produc in abundenta din
hidroliza ATP;
 Sistemul proteinatilor de potasiu;
 Sistemul bicarbonatilor.

- mecanismul de actiune: CO2 (se elimina prin respiratie)

R-H+ (acid) + NaHCO3 ↔ R-Na + H2CO3 +
H20
Se elimina renal
Sistemele tampon neutralizeaza compusii acizi sau alcalini in exces, cu rezultatul
formarii de saruri. Substantele acide reactioneaza cu sarea din sistemul tampon, in timp ce
substantele alcaline reactioneaza cu acidul slab din sistemul tampon. Sunt implicate reactii
de tip acid-baza.
2) Activitatea respiratorie
-latenta: de ordinul orelor;
-nu poate elimina decat acizii volatili;
-productia acida excesiva se elimina prin hiperventilatie;
-poate aparea respiratia Kussmaul (cu frecventa si amplitudine crescute);
-la pacientii cu afectare pulmonara nu mai actioneaza ca mecanism compensator;
plamanul devine generator de dezechilibru.
3) Activitatea renala
-latenta: 18-24 h;
- rinichiul are puse la punct mai multe mecanisme, menite sa contracareze acidoza;
-secretia activa de H+: la nivelul tubilor contorti proximal si distal; mecanism aflat
sub controlul aldosteronului; concomitent cu reabsortia Na;
-aciditatea titrabila = totalitatea fosfatilor care se incarca cu H+ (cantitatea de acizi
care poate fi neutralizata si apoi eliminata, prin titrarea cu fosfati);
 PO43- + H+ HPO42- +K+ +NH4+
+ 2H+ H2PO4- +Na+
+3H+ H3PO4
-formarea sarurilor de amoniu (NH4+): celulele renale de la polul luminal sunt bogate
in glutamina si glutaminaza (enzima care taie gruparile amino – NH2);
-NH2 + H+ NH3 + H+ NH4 NH4Cl (se elimina prin urina)

In conditii de acidoza metabolica cronica, intervine si sistemul tampon al

structurilor cristaline osoase (fosfatii si carbonatii de Ca2+). Fosfatii si carbonatii se
mobilizeaza din oase si trec in sange, refacand fosfatii si carbonatii sangvini consumati.

Metoda de explorare a EAB – Metoda ASTRUP

- metoda de electie pentru explorarea metabolismului acido-bazic; este considerata o
metoda exacta de a discerne daca exista sau nu tulburari acido-bazice;
-se colecteaza sange din artera radiala sau artera femurala / sange capilar din deget;
-sangele trebuie recoltat pe o seringa cu heparina (pentru a impiedica coagularea);
-proba de sange trebuie introdusa imediat in lucru;
-sangele trebuie readus la temperatura mediului intern (37,5-38o C);
- se urmaresc trei parametri: pH-ul sangelui arterial, presiunea partiala a CO2 si
bicarbonatul actual.
1) PH-ul arterial
-valori normale: 7,35-7,45;
-este un parametru foarte important pentru ca ne arata care e tipul de dezechilibru si
daca este sau nu compensat;
-dezavantaj: nu ofera informatii despre originea dezechilibrului;
 pH=7,35 – acidoza compensata;
 pH<7,35 – acidoza decompensata;
 pH=7,45 – alcaloza compensata;
 pH>7,45 – alcaloza decompensata;
 2) Presiunea partiala a CO2 (ppCO2):

-este parametru respirator;

-daca e primul parametru care se modifica, inseamna ca dezechilibrul are
origine respiratorie;
-valori normale: 35-45 mmHg (40 ± 5 mmHg);
 PpCO2<35 mmHg – hiperventilatie – alcaloza respiratorie;
 PpCO2>45 mmHg – hipoventulatie – acidoza respiratorie;
3) Bicarbonatul actual (sangvin):

-este un parametru metabolic;

-daca este primul parametru care se modifica, inseamna ca dezechilibrul are origine
metabolica;
-valori normale: 22-26 mEq/l;
 H2CO3 <22 mEq/l – acidoza metabolica;
 H2CO3 > 26 mEq/l – alcaloza metabolica;

Tulburarile acidobazice

I. Dezechilibre prin modificarea primara a H2CO3 actual (de

origine metabolica)
a) Acidoza metabolica: pH ≤ 7,35;
H2CO3 actual scazut;
CO2 scazut (hiperventilatie).
- In acidozele metabolice primare apar alcaloze respiratorii
compensatorii/secundare;
- Intr-o acidoza metabolica, se calculeaza si GAP-ul anionic (ajuta
la diferentierea intre tipurile de acidoza metabolica).
GAP (Δ ) = [Na+] – ([HCO3-] + [Cl-]) = 10-12 mEq/l (valoare normala)
- HCO3- se consuma in permanenta pentru a tampona niste acizi
non-volatili rezultati din metabolism, care nu sunt dozati in conditii normale;
 Acidoza metabolica prin hiperproductie de acizi  se consuma si
mai mult HCO3-  Δ crescut ( > 14-16 mEq/l);
 Acidoza metabolica prin pierdere de HCO3-  creste concentratia
Cl-  Δ normal ( de aceea s.n. si acidoza hipercloremica).
 b) Alcaloza metabolica: pH ≥ 7,45;
H2CO3 actual > 26 mEq/l;
CO2 > 45 mmHg;
- Apare acidoza respiratorie compensatorie.

c) Dezechilibre prin modificarea ppCO2 (de origine respiratorie)

a) Acidoza respiratorie: pH ≤ 7,35;

PpCO2 > 45 mmHg;
H2CO3- initial crescut, se consuma si scade rapid;
Urina mai acida;

b) Alcaloza respiratorie: : pH ≥ 7,45;

PpCO2 scazuta;
H2CO3- scazut;
Urina alacalina;

d) Dezechilibre mixte
- Au doua cauze primare, care pot fi convergente sau divergente;
Exemple:
- pacienti cu diabet zaharat insulino-dependent si criza de astm
bronsic  acidoza metabolica + acidoza respiratorie;
- pacienti cu ulcer gastric tratat cu antiacide si cu pneumonie cu
hiperventilatie  alcaloza metabolica + alcaloza respiratorie;
- pacienti care face efort fizic intens intr-un timp scurt  acidoza
metabolica (cu acid lactic) + alcaloza respiratorie (prin hiperventilatie);
- pacient cu insuficienta renala cronica decompensata si criza de
astm bronsic  acidoza metabolica + acidoza respiratorie (hipoventilatie).
 EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDC
Dr. Maria Trandafir

Valori normale:
Lipidele totale: 500-800 mg%;
Trigliceridele: 70-170 mg%;
Acizii grasi liberi: 5-25 mg%;
Colesterolul: 150-200 mg% (intre 200 si 239 mg% se considera limita superioara
acceptata);
Fosfolipidele: 250-260 mg%.
Lipidograma:
- chilomicroni (lipidele alimentare): 0-1% (stau in sange 2h postprandial);
- fractiunea pre-beta (VLDL): 10-15%;
- fractiunea beta (LDL): 35-50%;
- fractiunea alfa (HDL): 25-35%.
Uzual, profilul lipidic standard determinat de catre laboratoare contine colesterolul
total, trigliceridele, LDL si HDL.

Circuitul lipdelor in organism

La nivelul intestinului subtire, sunt absorbiti acizii grasi, glicerolul, colesterolul de
provenienta alimentara si mult mai putin fosfolipidele si lipidele complexe.
In mucoasa si submucoasa intestinala se refac trigliceridele (din acizi grasi si glicerol)
si se asambleaza chilomicronii.
Chilomicronii sunt compusi dintr-o cantitate mare de grasimi (trigliceride exogene,
alimentare, colesterol, fosfolipide, acizi grasi liberi) si putine proteine (apoproteina B48),
care le confera o oarecare solubilitate. Ei trec in circulatia limfatica (sub forma de chil),
prin intermediul careia vor ajunge si in circulatia sistemica, sangvina (vasele limfatice aduc
chilul in sistemul venos). Odata patrunsi in sange, chilomicronii primesc apolipoproteina
C2 (apoC2), apolipoproteina E (apoE) si colesterol de la moleculele de HDL3. Astfel, ei
pot fi recunoscuti de catre lipoproteinlipaza (LPL), care se gaseste in foarte multe
endotelii, in special in tesutul adipos (LPL dependenta de insulina), tesutul muscular (LPL
dependenta de glucagon si noradrenalina), tesutul pulmonar, placenta, dar nu si in tesutul
cerebral.
LPL are rolul de a epura chilomicronii din plasma, proces posibil numai in prezenta
apolipoproteinei C2 (apoC2). Aceasta enzima poate fi eliberata in circulatie in prezenta
heparinei (daca aceasta este injectata). Astfel, s-a conceput testul PHLA (activitatea
lipolitica post-heparinica).
Dupa atacul lipazei, chilomicronii se transforma in chilomicroni
reziduali/remanenti. Acestia sunt preluati de circulatie si adusi la ficat, unde sunt captati
de hepatocite prin receptori pentru apolipoproteina E (apoE). Celulele hepatice ii
prelucreaza, introducand in ei trigliceride endogene, acizi grasi, colesterol, fosolipide (mai
putin) si ii transforma in VLDL (very low density lipoproteins). VLDL au pe suprafata
apolipoproteina B2 (in cantitate mica) si apolipoproteina B100.
VLDL intra in circulatie in perioadele interprandiale, unde vor primi si ele apo C2 si
apo E de la HDL3. Apoi LPL ataca VLDL si ciclul se reia. Scopul este furnizarea (de catre
VLDL) de trigliceride in perioadele interprandiale. Ceea ce ramane in urma actiunii LPL se
numesc VLDL reziduale/IDL (intermediate density lipoproteins).
IDL sunt aduse prin torentul sangvin catre ficat, unde intra in hepatocit prin receptori
pentru apoE. Aici IDL sunt imbogatite cu colesterol, transformadu-se in LDL (low density
lipoproteins), care au pe membrana apo B 100. LDL sunt forma lipoproteica specifica de
transport a colesterolului, prin sange, catre periferie. Aceasta actiune este esentiala, dat
fiind ca in periferie e nevoie de repararea membranelor celulare si de sinteza unor
membrane noi. Colesterolul din LDL este ne-esterificat, pentru a fi usor de preluat de catre
tesuturi.
In paralel cu sinteza LDL, hepatocitul sintetizeaza si HDL (high density
lipoproteins). HDL au rolul de a prelua excesul de colesterol din periferie si de la celelalte
lipoproteine. Mai mult decat atat, HDL si stabilizeaza colesterolul, prin esterificare, cu
ajutorul unei enzime numite lectin-colesterol-acil-transferaza (LCAT). Pe membrana
HDL exista doua apoproteine importante: apo AI si apo AII, care ajuta LCAT.
LCAT este sintetizata strict in celula hepatica. Acest lucru inseamna ca, in orice
insuficienta hepatica, mai ales in cea cronica, scade sinteza de LCAT si, implicit,
esterificarea colesterolului. Scaderea colesterolului esterificat sub 70% din colesterolul total
este chiar un marker important intr-o insuficienta hepatica.
LDL au timp de injumatatire de aproximativ 2-3 zile. Plasma va fi curatata de ele prin doua
mecanisme:
1) Prin intermediul hepatocitelor: celulele hepatice au pe membrana un
receptor pentru apo B 100, prin care fixeaza LDL imbatranite. Intregul complex LDL-
receptor e internalizat si atacat apoi de enzimele din lizozomi. Receptorul va fi taiat, separat
de LDL, dar va ramane in citosol pana cand LDL va fi prelucrat. Aceasta prelucrare
presupune degradarea pana la aminoacizi si lipide (colesterol). O parte din colesterol intra
in noi sinteze, iar o parte este depozitat prin esterificare.
2) Prin intermediul macrofagelor scavenger endoteliale: aceasta e o cale de
epurare de joasa afinitate; macrofagele scavenger nu capteaza LDL prin mecanism
receptorial, ci se incarca cu colesterol (vasul insusi se incarca cu grasime si apare
ateroscleroza); acesta este un mecanism esential la indivizii care au absenta congenitala de
receptori pentru LDL.

Tulburarile metabolismului lipidic

A. Hipercolesterolemii;
B. Hiperlipemii combinate;
C. Hipertrigliceridemii.

A. Hipercolesterolemiile
1) Hipecolesterolemia familiala (cu/fara deficit de apo B);
2) Hipercolesterolemia poligenica;
3) Hiper-alfa-lipoproteinemia.
A.1) Hipercolesterolemia familiala:
-este o boala autozomal dominanta, caracterizata prin absenta sau deficitul de
receptori pentru apo B 100;
- poate asocia si un deficit de apo B 100 (transmis tot autozomal dominant) – apare o
modificare structurala in regiunea de legare a apolipoproteinei pe receptor;
- paraclinic: hipercolesterolemie, trigliceride normale/usor crescute (risc major de
ateroscleroza);
-clinic: xantoame la nivelul tendoanelor (tendonul lui Ahile, tendoanele patelare,
tendoanele extensorilor mainii), xantelasma (=depunere de grasimi pe pleoape), risc major
de accidente vasculare (IMA, AVC, arteriopatii obliterante de membre inferioare la varste
fragede);
 - la indivizii homozigoti (1:1 000 000) se dezvolta forme grave de boala, deoarece nu
au deloc receptori functionali pentru LDL (epurarea LDL se face numai prin macrofagele
scavenger); valorile LDL sunt de 6-10 ori mai mari decat normalul;
- la indivizii heterozigoti (1:500), numarul receptorilor pentru LDL scade la 50%;
LDL ating valori de 2-3 ori mai mari decat normalul.
A. 2) Hipercolesterolemia poligenica:
- afecteaza 5% din populatia generala;
- cresterile valorilor LDL sunt mai mici ca cele din hipercolesterolemia familiala;
- nu se cunosc cauzele exacte ale acestei boli, dar s-au identificat foarte multi factori
care converg spre cresterea nivelului de LDL:
 Diete foarte bogate in grasimi vegetale;
 Alterari in sinteza de colesterol si acizi biliari;
 Alterari ale catabolismului intravascular al LDL.

A.3) Hiper-alfa-lipoproteinemia:
- indivizii prezinta valori crescute ale HDL si colesterolului total;
- formele genetice: transmitere autozomal-dominanta;
- formele dobandite: apar la alcoolicii cronici, la cei tratati cu estrogeni (femeile au
valori HDL mai mari decat barbatii), la cei expusi la pesticide cu hidrocarburi clorinate.

B. Hiperlipemiile combinate
Disbetalipoproteinemia (BroadBeta disproteinemia)
- se caracterizeaza prin acumularea in sangele pacientului a unui numar crescut de
IDL, bogate in colesterol; acestea migreaza in zona beta, largind banda beta (de aici numele
de disproteinemia broad beta);
- cauza bolii: un deficit autozomal recesiv de apo E, care determina un catabolism
anormal al rezidualilor;
- factori agravanti: obezitatea, diabetul zaharat, sarcina;
- clinic si paraclinic: xantoame pe palme (boala palmelor galbene), genunchi, coate,
hipotiroidie, predispozitie spre ateroscleroza si accidente vasculare; trigliceride si colesterol
crescute.
 C. Hipertrigliceridemiile
1) Deficitul de LPL si apo C2;
2) Hipertrigliceridemia familiala;

C. 1) Deficitul de LPL si apo C2:

-boala rara, la care predomina transmiterea recesiva;
- forma homozigota: foarte grava; LPL activa este absenta; exista acumulari foarte
mari de trigliceride (la copii chilomicroni in special, la adulti in special VLDL); se
recomanda restrictionarea dietei si administrarea de medicamente de tip Lipanthyl;
- forma heterozigota: hipertriglicerdemie moderata ( <800 mg%); pentru a evita
pancreatita, trebuie mentinute valori intre 500 si 800 mg%;
- clinic: eruptii de xantoame (intereseaza in special coatele, genunchii,fesele, spatele),
hepatosplenomegalie, episoade frecvente de pancreatita (excesul de trigliceride stimuleaza
lipaza pancreatica si, implicit, proteazele), nu au risc de ateroscleroza.
C. 2) Hipertrigliceridemia familiala:
- paraclinic: cresc valorile trigliceridelor; LDL sunt normale sau crescute; HDL sunt
scazute; VLDL sunt normale ca valoare, dar sunt foarte incarcate cu trigliceride (pot migra
putin catre banda de LDL);
- clinic: nu prezinta ateroscleroza, rareori apar cazuri de pancreatita.
 EXPLORAREA FUNCTIONALA A METABOLISMULUI
GLUCIDIC
Dr. Maria Trandafir

Testele statice:
1) glicemia bazala;
2) glucozuria;
3) cetonemia;
4) cetonuria;
5) hemoglobina glicata/glicozilata (HbA1);
6) testele imunochimice (pentru depistarea anticorpilor anti-insulina, anti-celule
beta pancreatice, anti-receptori pentru insulina);
7) insulinemia.

5) Hemoglobina glicozilata/glicata (HbA1)

- valoare normala: < 6% din totalul hemoglobinei (Hb)
- toti indivizii au HbA1; moleculele de glucoza care circula prin sange au proprietatea
intrinseca de a se aditiona pe diverse structuri polare; rezulta astfel diversi compusi micsti,
complecsi, printre care si HbA1 (se formeaza prin legarea moleculei de glucoza la Hb din
sange);
- HbA1 e intotdeauna crescuta la diabetici (deoarece exista o cantitate mai mare de
glucoza in sangele acestora);
- consecintele formarii HbA1:
 Hb glicata are o afinitate mai mare pentru oxigen, deci acesta va fi cedat mai greu in
tesuturile periferice  la diabetici, se instaleaza un anumit grad de hipoxie periferica;
 Atunci cand creste cantitatea de HbA1, individul prezinta reactii biochimice
aberante in care intra glucoza; aceste reactii stau la baza complicatiilor diabetului zaharat:
 Glicozilarea proteinelor: proces cu intensitate maxima la nivel endotelial;
proteinele endoteliale isi schimba polaritatea, datorita fixarii glucozei; astfel endoteliul
devine mult mai receptiv la aderarea trombocitelor si formarea de microtrombi; cele mai
afectate endotelii sunt cele din regiunile cu presiune de filtrare mare/presiune mare a
sangelui (ex: glomerulii renali, vasele retiniene); cu cat HbA1 e mai mare, cu atat sunt mai
intense procesele de glicozilare.
 Sinteza de polioli din glucoza: este posibila in acele tesuturi ce au sorbitol-
dehidrogenaza (ex: teaca Schwann, cristalinul); aceasta enzima transforma glucoza in
sorbitol; la nivelul cristalinului, sorbitolul creste osmolaritatea, provocand imbibitie si
aparitia cataractei (scade transparenta cristalinului); in teaca Schwann, sorbitolul
determina alterarea transmisiei electrice, care sta la baza neuropatiei diabetice.
- Diabetul zaharat este considerat compensat la valori ale HbA1 intre 6% si 6,5% si
decompensat la valori mai mari de 9%.
6) Auto-anticorpi anti-insulina/anti-celule beta pancreatice/anti-receptori
insulinici
- au efect blocant – impiedica, intr-un fel sau altul, exercitarea actiunilor insulinei;
- se masoara prin teste imunochimice de tip ELISA sau RIA (radioimmunoassay);
- se intalnesc cel mai frecvent in diabetul zaharat de tip I;
- apar, mai ales, in urma unor infectii virale (ex: v. Ebstein-Barr, v. urlian, v.
hepatitice non-A, v. Coxackie); mecanismul de aparitie implicat este mimetismul
molecular: anumite antigene virale seamana cu antigenele de suprafata ale celulelor beta
pancreatice sau ale receptorilor insulinici, ceea ce determina aparitia unor reactii imune
incrucisate.
7) Insulinemia
- valoare normala: 10-20 µU/ml;
- pentru determinarea ei se folosesc teste de tip RIA;
- dozarea insulinemiei e o investigatie mai scumpa, de aceea nu se face de rutina;
- exista doua categorii de situatii in care se recomanda determinarea insulinemiei:
 Pentru stabilirea profilului insulinic al unui pacient: persoana respectiva urmeaza un
regim alimentar strict pentru o zi, timp in care se dozeaza insulina in sangele venos, la
anumite intervale.
 La tinerii cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat: se urmareste daca au
aparut sau nu modificari ale ritmului de descarcare a insulinei.
 Testele dinamice/de provocare
Se recurge la testele dinamice atunci cand rezultatele testelor statice nu sunt
concludente (ex: pacientul prezinta glicemie la limita superioara a normalului sau o
glicemie usor crescuta la determinari repetate).
Toate testele dinamice induc dezechilibre controlate, in scopul de a urmari rezerva de
raspuns a organismului pe metabolismul glucidic.
Pregatirea pacientului inainte de testare:
- Este foarte importanta;
- Incepe cu trei zile inaintea efectuarii testului;
- Reguli de pregatire:
 individul trebuie sa aiba o dieta normala dpdvd. glicemic;
 pacientul nu trebuie sa fie intr-un episod infectios intercurent;
 este interzis efortul fizic intens;
 se suprima medicatia care ar putea interfera cu nivelul glicemiei (preparate
cortizonice, hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice de tipul Furosemidului sau Nefrixului);
 cu 12 ore inaintea efectuarii testului, pacientul nu mai mananca; se permite doar
ingestia de lichide neindulcite (ceai, apa).

1) Testul de toleranta la glucoza oral (TTGO);

2) Dubla incarcare orala cu glucoza;
3) Testul de toleranta intravenoasa la glucoza;
4) Testul cu glucoza-cortizon.

1) Testul de toleranta la glucoza oral (TTGO)

- in dimineata efectuarii probei, pacientul sta in clinostatism si nu fumeaza; vezica
urinara trebuie golita inaintea inceperii testului;
- se determina glicemia bazala de la care va porni testul;
- se administreaza pacientului 1 g de glucoza per kg-corp greutate ideala, diluata in
300 ml de apa (doza medie este de 75g glucoza); solutia trebuie ingerata in maxim 5
minute;
 - la 5-10 minute dupa ingestie, glicemia incepe sa creasca; nivelul maxim e atins dupa
30-45 minute si trebuie sa fie mai mic de 160 mg%; la 2 ore dupa administrarea solutiei,
glicemia trebuie sa fie mai mica de 140 mg% pentru ca TTGO sa fie considerat normal;
- modificari patologice:
a) scaderea tolerantei la glucoza: glicemia la 2h este intre 140-199 mg%
 La pacienti cu forme preclinice de diabet zaharat tipul II (diabet chimic);
 La femei care au nascut copii macrosomi (>4,5 kg);
 Pacienti care in antecedente au primit medicamente hiperglicemiante;
 Pacienti cu boli endocrine caracterizate prin hipersecretie de hormoni
hiperglicemianti (ex: hipercorticism, hipertiroidism, feocromocitom).
b) cresterea tolerantei la glucoza: maximul atins la 30-45 min e mult sub valoarea de
160 mg %, iar la 2 h dupa ingestie, valoarea glicemiei e sub 140 mg%
 La hipotiroidieni;
 La indivizii in tratament cu antidepresive triciclice sau cu inhibitori de
monoaminoxidaza (IMAO);
 La pacientii cu gastrectomii largi ( in urma unei gastrectomii, raman doar esofagul
si un bont de mucoasa gastrica; stomacul va fi reconstituit dintr-o ansa jejunala; acest
stomac reconstituit are o mucoasa speciala, adaptata pentru absorbtie maximala; astfel de
pacientii absorb glucoza intr-un ritm mult mai rapid, varful este atins mult mai repede;
acest lucru inseamna ca pancreasul este stimulat in mod brutal sa produca si sa descarce o
cantitate mai mare de insulina; insulina in exces scade brusc si semnificativ glucoza, chiar
pana la punctul in care se intra in hipoglicemie; acesta este mecanismul de aparitie al
sindromului Dumping; din aceasata cauza se recomanda pacientilor gastrectomizati sa
manance putin si des).
c) la 2 h dupa ingestie, glicemia este mai mare de 200 mg% - se considera diabet
zaharat
2) Dubla incarcare orala cu glucoza
- se administreaza aceeasi cantitate de glucoza ca la TTGO (1g/ kg-corp greutate
ideala), dar de aceasta data ea se imparte in doua jumatati, ingerate cu o pauza de 15 minute
intre administrari;
- vor aparea doua varfuri glicemice, care nu trebuie sa depaseasca 160 mg%; la 2 h
dupa ingestie, glicemia trebuie sa aiba o valoare sub 140 mg%.
 3) Testul de toleranta intravenoasa la glucoza
- se utilizeaza pentru pacientii care nu pot ingera glucoza per os (ex: gastrectomie,
malabsorbtie) si pentru cei care nu coopereaza;
- se administreaza o solutie de glucoza de 50 g in 100 ml apa distilata, intravenos, lent
sau intr-o perfuzie rapida de maxim 10 minute;
- glicemia va creste mult mai repede, varful atingandu-se in aproximativ 15 minute
(valoare normala: <160 mg%); glicemia va mai determinata si la 1 h dupa administrarea
solutiei, valorile acceptate ca normale fiind sub 140 mg%.
4) Testul cu glucoza-cortizon
- este utilizat atunci cand celelalte teste dau rezultate neconcludente;
- se induce o dubla destabilizare: prin administrarea de glucoza si prin administrarea
de cortizon;
- metoda este aceeasi ca la TTGO, numai ca inaintea inceperii testului, se
administreaza pacientului 20 mg de Prednison (4 tablete)- 10 mg cu 4 h inaintea testului si
10 mg cu 2 h inainte;
- varful glicemic este obtinut la 1 h si trebuie sa fie sub 165 mg%; glicemia la 2 h
trebuie sa fie sub 150 mg%.

Stadializarea diabetului zaharat

I. Prediabet: nu apar modificari, cu exceptia ritmului de descarcare a insulinei;
II. Diabet latent: este pozitiv doar testul cu glucoza-cortizon, restul examinarilor fiind
normale;
III. Diabetul chimic: glicemia bazala e normala (la limita superioara), TTGO
este pozitiv (scaderea tolerantei la glucoza);
IV. Diabetul zaharat clinic manifest: hiperglicemie, glucozurie;
V. Diabetul zaharat decompensat metabolic: hiperglicemie severa, glucozurie,
hipercetonemie, cetonurie.
 Explorarea functionala a metabolismului glucidic (partea 1)
Dr. Maria Trandafir

Balanta glicemica in organism

Homeostazia glucozei in organismul uman este mentinuta prin actiunile si
interactiunile a doua categorii de hormoni: hipoglicemianti (singurul reprezentant este
insulina) si hiperglicemianti (STH, hormonii tiroidieni, glucagonul, cortizolul,
catecolaminele, hormonii sexuali).
Dezechilibrele glicemice apar fie in conditiile unui deficit absolut pe unul din
„talerele” balantei (insotit de excesul relativ al hormonilor antagonici), fie in cazul unui
exces absolut de o parte sau de alta a balantei (acesta este insotit de un deficit relativ al
hormonilor antagonici).
Exista doua mari tipuri de dezechilibre glicemice:
- Hiperglicemii;
- Hipoglicemii.
Cauze de hiperglicemie:
- Deficit absolut de insulina (diabet zaharat de tip I) + exces relativ de hormoni
hiperglicemianti;
- Exces absolut al unuia sau mai multor hormoni hiperglicemianti (diabet zaharat de
tip II – cu rezistenta la insulina) + insulina in deficit relativ;
Cauze de hipoglicemie:
- Exces de insulina (insulinoame, la tineri, in stadiile incipiente ale diabetului
zaharat);
- Deficitul sever al unuia sau mai multor hormoni hiperglicemianti;

Explorari functionale pentru metabolismul glucidic

Probele biologice utilizate: sange, urina.
Pentru explorarea metabolismului glucidic sunt utilizate doua categorii de teste:
a) Teste statice:
- Sunt instantanee functionale;
- Avantaj: rapiditatea;
 - Dezavantaj: nu ofera informatii despre rezervele functionale ale organismului
pentru metabolismul glucidic.

b) Teste dinamice:
- Nu se executa de rutina, la toti indivizii;
- Se recomanda efectuarea lor in situatiile in care testele statice nu sunt concludente;
- Sunt teste de provocare a unui dezechilibru;
- Principalul lor avantaj este ca ne informeaza despre rezervele functionale ale
organismului pentru metabolismul glucidic.
Testele statice
1) Glicemia bazala;
2) Glucozuria;
3) Cetonemia;
4) Cetonuria;
5) Hemoglobina glicata/glicozilata (HbA1);
6) Testele imunochimice (pentru depistarea anticorpilor anti-insulina, anti-
celule β pancreatice, anti-receptori insulinici);
7) Insulinemia.

1) Glicemia bazala:
- Este o constanta biochimica esentiala, determinata la toti indivizii;
- Conditii de recoltare: a jeune, dupa minim 10-12 h de post alimentar;
- Testele folosite in laborator pentru determinarea glicemiei sunt bazate pe una din
urmatoarele metode:
 Metode colorimetrice: valoarea normala e de 80/90-120 mg%; valoarea obtinuta
este mai mare decat valoarea reala, deoarece in reactiile de culoare mai intra si alti
compusi, pe langa glucoza;
 Metode reducatoare: valoarea normala este de 70-110 mg%; valoarea obtinuta este
mai mare decat valoarea reala, pentru ca in reactiile de reducere mai intra si alti compusi, in
afara de glucoza;
 Metode enzimatice: valoarea normala este 60-90/95 mg%; valorile obtinute sunt
cele mai aproape de valorile reale.
- Rezultate posibile:
 Glicemie normala;
 Glicemie la limita superioara a normalului sau usor crescuta: se repeta testul, cu
asigurarea ca au fost respectate conditiile bazale de efectuare; daca si dupa repetarea
testului se obtin aceleasi valori, se efectueaza testele dinamice (de hiperglicemie
provocata);
 Glicemie semnificativ crescuta: daca pacientul nu a mai avut antecedente, se repeta
testul; daca valorile sunt crescute si dupa repetare sau daca pacientul prezinta antecedente,
se pune diagnosticul de diabet zaharat;
 Glicemie scazuta: in primul rand, trebuie excluse cauzele organice (insulinoame) si
hipoglicemia la tineri (cauza functionala, non-patologica); printre cauzele functionale mai
des intalnite, amintim diabetul zaharat incipient si rezectia gastrica larga.
- Stadializarea moderna:
 Glicemie normala: < 100 mg%;
 Glicemie bazala modificata: 100*125 mg%;
 Posibil diabet zaharat: ≥ 126 mg%.

2) Glucozuria:
- Glucoza are molecula mica, deci este filtrata in totalitate in glomeruli si reabsorbita
in totalitate la nivelul tubului contort proximal (printr-un mecanism activ, prin intermediul
unui transportor comun cu sodiul);
- Asadar, reabsorbtia glucozei se face cu consum de energie; consumul de ATP e
limitat de productia de energie maxima  exista un transport maxim de glucoza (TMG) =
375-380 mg/min;
- Lui TMG ii corespunde o glicemie maxima, pentru care toata glucoza poate fi
reabsorbita; aceasta valoare glicemica poarta numele de pragul renal de absorbtie a glucozei
si este egala cu 160-180 mg/100 ml (parametru sangvin);
- Pentru glicemiile cu valori cuprinse in intervalul 110 mg% (glicemia normala
maxima) – 180 mg% (pragul renal), nu apare glucozurie, pentru ca nefrocitul proximal
foloseste rezervele de ATP (pacientul are hiperglicemie, fara glucozurie);
- Pentru glicemiile cu valori > pregul renal, se instaleaza glucozuria;
- !! Asocierea hiperglicemiei cu glucozuria pune diagnosticul de diabet zaharat clinic
manifest !!
- Exista si situatii in care glucozuria apare, desi glicemia este normala:
 Mecanism de aparitie: scaderea productiei de ATP inn nefrocitul proximal, genetica
sau dobandita = diabetul renal;
 Se poate asocia si cu pierderea altor comupsi in urina, pe langa glucoza: aminoacizi,
sodiu in exces, oligoelemente  aceasta patologie poarta numele de sindrom Fanconi
(Atentie! A nu se confunda cu boala Fanconi = anemia aplastica congenitala).
 3) Cetonemia si cetonuria
- Corpii cetonici sunt acetona, acidul cetoacetic si acidul β-hidroxibutiric;
- Ei sunt produsi in permanenta in organismul uman, din metabolismul lipidic, prin
procesul de β-oxidare;
- Sunt combustibili foarte buni pentru celula miocardica si creier, nefiind nocivi decat
in cantitati crescute;
- Valoare normala cetonemie = 3-5 mg%;
- Hipercetonemia apare cel mai frecvent in diabetul zaharat de tipul I:
 Exista un deficit absolut de insulina  apare un exces relativ de hormoni
hiperglicemianti (cortizol in special)  acestia stimuleaza lipoproteinlipaza (LPL), care
actioneaza asupra trigliceridelor din tesutul adipos  productie de glicerol si acizi grasi 
acizii grasi ajung la ficat si intra in procesul de β-oxidare, cu formarea de acetil-CoA;
 In mod normal, acetil-CoA poate sa urmeze una din mai multe cai metabolice:
1) Intrarea in ciclul Krebs (dependenta de insulina);
2) Sinteza de colesterol (dependenta de insulina);
3) Sinteza de acizi grasi (dependenta de insulina);
4) Sinteza de corpi cetonici;
 In conditiile unui diabet zaharat de tip I (deficit absolut de insulina), primele trei cai
metabolice nu sunt disponibile, deci acetil-CoA este fortata sa intre in sinteza corpilor
cetonici;
 Avantaj: exista substrat energetic pentru cord si creier;
 Dezavantaj: acidoza metabolica; initial este compensanta, dar in scurt timp se
decompenseaza, putand evolua catre coma cetoacidotica;
 Apare si cetonuria (urina cu miros de „mere verzi”) – in mod normal, nu exista
corpi cetonici in urina;
 Pacientii cu diabet zaharat decompensat metabolic prezinta hipercetonemie si
cetonurie dozabila;
 Alte cauze de hipercetonemie: in conditii de inanitie, la sugarii cu deficit de
absorbtie intestinala si varsaturi.
Sursa: Wikipedia (https://en.wikipedia.org/wiki/Ketogenesis#/media/File:Ketogenesis.svg)
 Explorarea functionala a metabolismului protidic
Enzimologie partea a II-a – Disenzimiile
Dr. Maria Trandafir

I. Disenzimia din I.M.A.

- Enzimele se folosesc atunci cand EKG este neconcludenta:
 La 50% din pacientii veniti la camera de garda pentru suspiciune de infarct, exista
patologii cardiace subiacente, care pot masca prezenta infarctului pe EKG: blocuri de ramura,
sindroame de pre-excitatie ventriculara (Sd. Wolf-Parkinson-White);
 Exista infarcte cu localizari greu de vizualizat pe EKG (datorita pozitiei electrozilor
folositi): infarctele laterale, posterioare, intramurale;
 Se estimeaza ca rezultatele fals pozitive pe EKG (pentru infarct miocardic) pot depasi
10-20% din cazuri.
- Intr-un infarct miocardic, se modifica urmatoarele enzime: CPK (MB), GOT/AST,
LDH (LDH1);

a) CPK-MB
- Prezinta cresteri foarte mari (de minim 10 X valoarea normala);
- Este prima enzima care incepe sa creasca, de la ~3h dupa debutul infarctului; atinge
nivelul maxim la 18-24h dupa debut si revine la normal dupa 48-72h;
- Perioada in care concentratia CPK este crescuta corespunde pe EKG aspectului de
mare unda monofazica si putin celui de complex Pardee;
- Poate creste si in ischemia miocardica severa, sau in urma unor angioplastii;
- Cresterea concentratiei serice a CPK este direct proportionala cu intinderea
infarctului/zonei de necroza;
- Este utila in diagnosticul initial al unui infarct miocardic;
- Daca persista crescuta mai mult de 3 zile, se considera marker de prognostic
nefavorabil.

b) GOT/AST
- Concentratia serica a gOT incepe sa creasca la 6-12h dupa debutul infarctului si
atinge nivelul maxim intre 24-48h; revine la normal in ~5 zile (in prima saptamana dupa
infarct);
- In paralel cu GOT, creste si GPT/ALT, dar predomina GOT; raportul de Ritis este mai
mare de 1.5;
- Pe EKG, perioada in care sunt crescute transaminazele corespunde mai ales
complexului Pardee;
- Ca si in cazul CPK, exista o directa proportionalitate intre concentratia enzimelor si
gradul de necroza/extinderea infarctului; spre exemplu, in infarctul antero-lateral intins, GOT
poate ajunge si la cateva mii de unitati;
- Nivelul maxim atins este, de obicei, in jur de 200 U.I.; valori ale GOT peste 300 U.I.
sunt considerate semn de prognostic rezervat.
 c) LDH 1
- Incepe sa creasca intre 12-18h de la debut; nivelul maxim este atins la 48-72h; LDH
este singura enzima care persista crescuta un timp mai indelungat (pana la 3 saptamani dupa
infarct);
- Din aceasta cauza, LDH este singura enzima care permite diagnosticul retroactiv
recent al unui infarct;
- Pe EKG, corespunde aspectului de “Q inghetat”;
- Se calculeaza si raportul LDH 1/LDH 2, care este > 1 intr-un infarct (in mod normal,
LDH 1/LDH 2 < 1);
Pe langa modificarile enzimatice, se adauga si sindromul inflamator acuta –
disproteinemia de inflamatie acuta (alfa-globuline crescute) si triada inflamatorie (=cresterea
VSH, CRP, fibrinogenului).

II. Disenzimia din patologia hepatica

a) Hepatita acuta
- Exista distructie de celule hepatice (=hepatocitoliza), precum si un numar important
de hepatocite afectate, dar vii (nu functioneaza metabolic si pot avea si permeabilitate
crescuta)  enzimele din hepatocite vor patrunde in sange atat datorita lizei celulare, cat si
permeabilizarii membranare;
- Cauzele hepatiei acute:
 Infectii virale (cel mai frecvent);
 Infectii bacteriene;
 Infectii parazitare;
 Intoxicatii hepatice (foarte frecvente) – cu etanol, diverse medicamente, CCl4 etc.
Modificarile enzimatice:
1) Transaminazele (GOT si GPT)
- Prezinta cresteri foarte mari, de peste 10 X valoarea normala;
- Exista o directa proportionalitate intre nivelul transaminazelor si intensitatea
procesului inflamator din ficat;
- Raportul de Ritis este subunitar;
- Transaminazele incep sa creasca de la sfarsitul perioadei prodromale, ating un maxim
la 2-3 saptamani de stare a bolii si apoi incep sa scada, dar se pot mentine crescute si 6 luni-1
an de la disparitia fenomenelor clinice.
2) Enzimele de colestaza
- Acestea sunt: fosfataza alcalina biliara (ALP biliara), gama-glutamil-transpeptidaza
(GGT), 5’-nucleotidaza si leucin-amino-peptidaza;
- Ele prezinta cresteri moderate sau mari, intr-o hepatita acuta;
- Cresterea concentratiilor lor plasmatice are la baza un sindrom de colestaza asociat
hepatitei: edemul inflamator din hepatita cuprinde si caile biliare, comprimand canaliculele
biliare  cand este atinsa o anumita presiune in canalicul, bila, impreuna cu enzimele, trece
inapoi in hepatocit  din hepatocit, tot pe baza cresterii gradientului presional, enzimele vor
trece in sange pe la polul vascular al hepatocitului.
3) Bilirubina
- Datorita sindromului de colestaza, va creste si bilirubina;
- Se inregistreaza cresteri ale bilirubinei totale, atat prin intermediul bilirubinei directe,
cat si al celei indirecte;
- Bilirubina indirecta/neconjugata creste prin urmatoarele mecanisme:
 Exista un grad mai mare sau mai mic de insuficienta hepatica acuta  scade
productia de albumine  scade captarea si transportul bilirubinei indirecte catre locul de
conjugare (hepatocit);
 Existenta unui grad de hepatocitoliza presupune scaderea numarului de celule care pot
conjuga bilirubina indirecta;
 Hepatocitele ramase in viata sunt si ele afectate si devin disfunctionale din punct de
vedere metabolic  scade conjugarea bilirubinei indirecte;
- Bilirubina directa/conjugata este crescuta in sange datorita edemului inflamator si
compresiunii pe care acesta o exercita asupra canaliculelor biliare intrahepatice;
- Concentratia normala a bilirubinei: < 1.5 mg%;
- Atunci cand concentratia bilirubinei depaseste 2-2.5 mg%, apare icterul (pacientii cu
icter au fecalele decolorate si urina hipercroma, iar uneori asociaza si prurit).

4) Pseudocolinesteraza (PCE)
- Aceasta este o enzima functionala plasmatica, sintetizata numai de catre ficat;
- Se mai numeste colinesteraza nespecifica;
- Scade in orice insuficienta hepatica si revine la normal daca pacientul se vindeca;
- In hepatita acuta, deoarece exista un anumit grad de insuficienta hepatica (generata
prin hepatocitoliza), PCE va fi scazuta.
Pe langa toate modificarile mentionate mai sus, in hepatita acuta se asociaza si o
disproteinemie de hepatita acuta.

b) Hepatita cronica
- Nu mai exista insuficienta hepatica in hepatita cronica  organismul reuseste sa
stabileasca o noua stare de echilibru cu agresorul; este vorba de un echilibru fragil, instabil,
“de boala”;
1) Transaminazele
- Sunt moderat crescute: 60/70-150/200 U.I./ml;
- Raportul de Ritis este subunitar.
2) Enzimele de colestaza
- De obicei, hepatita cronica nu asociaza un sindrom de colestaza  enzimele de
colestaza sunt normale.
3) Bilirubina
- Este prezenta in concentratie normala in sange;
- Pacientii cu hepatita cronica nu au icter.

4) Pseudocolinesteraza
- Nu exista insuficienta hepatica in hepatita cronica  PCE este normala.
 La aceste modificari se adauga si tabloul de disproteinemie din hepatita cronica (beta-
si gamma-globuline crescute).
Este foarte importanta concentratia plasmatica a albuminelor:
 Albumine normale/la limita inferioara a normalului (3.5 g%) – hepatita cronica
blanda;
 Albumine usor scazute (3-3.5 g%) – hepatita cronica agresiva.

c) Ciroza hepatica
- Presupune existenta insuficientei hepatice;
- Hepatocitele distruse sunt inlocuite cu tesut fibros  apar noduli de regenerare in
ficat;
- Modificarile sunt, de obicei, ireversibile (exista totusi si forme reversibile, mult mai
rare);
- Exista doua forme de ciroza: compensata si decompensata;

1) Ciroza compensata
- Seamana cu o hepatita cronica agresiva;
- Transaminazele sunt crescute moderat: 100-200 U.I.;
- Enzimele de colestaza sunt si ele moderat crescute – fibroza hepatica inglobeaza si
canaliculele hepatice si creeaza compresiune pe acestea;
- Bilirubina este usor crescuta;
- PCE este usor scazuta;
- Se adauga tabloul de disproteinemie din ciroza hepatica:
 Albumine scazute: 2.5-3 g% (chiar 3.2-3.3 g%);
 Beta-globuline crescute;
 Gamma-globuline crescute moderat, policlonal;
2) Ciroza decompensata
- Transaminazele incep sa scada (nu mai exista parenchim hepatic de unde sa iasa
transaminazele);
- Enzimele de colestaza sunt semnificativ crescute;
- Bilirubina este foarte mare; cresc atat bilirubina indirecta, cat si cea indirecta;
- Pacientii prezinta icter;
- PCE este scazuta ireversibil, in toate formele mai avansate de ciroza;
- Persista disproteinemia:
 Albuminele sunt semnificativ scazute: < 2-2.5 g%;
 Beta-globulinele sunt crescute;
 Gamma-globulinele sunt crescute sever, policlonal.
In toate patologiile hepatice, putem intalni si cresteri mici sau medii de LDH 5.
 III. Disenzimia din sindroamele de colestaza
- Colestaza = incapacitatea drenarii bilei pe cale fiziologica (ficat  duoden);
- Colestaza poate fi intrahepatica/extrahepatica;
- Cauze de colestaza:
 Inflamatia de cai biliare si parenchim hepatic invecinat;
 Litiaza intrahepatica/extrahepatica;
 Infectii parazitare (oxiuri, Ascaris lumbricoides, filarii, Fasciola hepatica);
 Tumori maligne (cel mai frecvent), care produc compresiune intrinseca sau extrinseca
la nivelul cailor biliare.

a) Enzimele de colestaza
- Enzimele de colestaza sunt: ALP biliara, GGT, 5’-nucleotidaza, leucin-amino-
peptidaza;
- Sunt crescute in orice sindrom de colestaza;
- Ele sunt sintetizate si secretate de ficat si intra in secretia biliara; concentratia lor
sangvina creste daca este blocat drenajul biliar.
b) Bilirubina
- Creste bilirubina conjugata/directa;
- Apare icterul;
- Icter verdinic  cauza pancreatica; icter galben  cauza hepatica.
c) Transaminazele
- Prezinta cresteri moderate sau mari;
- In angiocolita (= inflamatia cailor biliare intrahepatice), simptomele si modificarile
paraclinice sunt intense: febra mare (40o C), fluctuanta = febra canaliculara, icter, dureri mari
in hipocondrul drept, stare generala alterata (brusc), transaminaze semnificativ crescute;
d) Timpul Quick/de protrombina (TP)
- Evalueaza activitatea factorilor din calea extrinseca si calea comuna;
- TP este influentat in special de factorii complexului protrombinic: II, VII, IX, X;
- Acesti factori sunt sintetizati de catre ficat, deci TP poate fi utilizat si pentru evaluarea
functiei de sinteza proteica a ficatului;
- Atunci cand TP este normal, functia ficatului este normala  patologie biliara;
- Atunci cand TP este modificat  patologie hepatica.
Se adauga si tabloul de disproteinemie din inflamatia acuta.

IV. Disenzimia din patologia pancreatica

a) Pancreatita acuta
- Pancreatita acuta este o urgenta medicala de grad 0!
- Etiologie: mese foarte copioase + alcool; litiaza biliara; cresterea trigliceridelor (este
stimulata lipaza pancreatica);
- Mecanism: descarcare fulminanta de enzime pancreatice, care autodigera propriile
celule  apare necroza, care se intinde in “pata de ulei”, ajungand si la organele vecine
(duoden, stomac, stomacul posterior, colonul transvers, splina, colecistul, artera pancreatico-
duodenala, artera si vena splenica);
 - Daca structurile invecinate sunt erodate, pancreatita se complica  pancreatita acuta
necrotica; daca sunt interesate si trunchiurile vasculare  pancreatita acuta necrotico-
hemoragica (enzimele pancreatice pot trece prin sange la distanta si pot determina aparitia
“organelor de soc”);
- Un rol important il au antiproteazele: alfa 1-globulinele si alfa 2-globulinele; acestea
sunt rapid consumate;
- Amilazele sunt crescute in sange si in urina; concentratia plasmatica a amilazei este
de 3-6 X valoarea normala;
- Transaminazele sunt crescute; predomina GPT;
- Se asociaza disproteinemia de inflamatie acuta: initial, alfa-globulinele vor fi crescute,
dar, ulterior, scad semnificativ prin consum.
b) Pancreatita cronica
- Sunt implicate aceleasi cauze si aceleasi mecanisme ca in forma acuta de pancreatita;
- Simptomele sunt asemanatoare cu cele din pancreatita acuta, dar sunt mult mai putin
“zgomotoase”;
- Modificarile paraclinice sunt mult mai putin intense;
- Frecvent, pancreatita cronica este cauza de diabet zaharat.
c) Cancerul de cap de pancreas
- Acest tip de cancer se depisteaza tardiv, atunci cand genereaza icter;
- Genereaza foarte putine simptome, de obicei nespecifice, in fazele initiale (senzatie
difuza de balonare);
- Si din punct de vedere paraclinic, modificarile sunt discrete: cresteri subtile ale
amilazei si transaminazelor; icter in fazele tardive.

V. Disenzimia din patologia musculara

Distrofia musculara progresiva Duchenne
- Maladie transmisa prin intermediul cromozomului X, deci afecteaza in special
barbatii;
- Genereaza stari de slabiciune musculara; aceleasi simptome apar si in patologia
musculara si in cea neurologica;
- Pentru a face diagnosticul diferential intre bolile musculare si cele neurologice, se
utilizeaza concentratiile plasmatice ale enzimelor:
 CPK MM;
 GOT + GPT;
 LDH 2, 3 SI 4;
- Aceste enzime prezinta cresteri mari in patologiile musculare, dar sunt normale in
cele neurologice.
 Explorarea functionala a metabolismului proteic – partea II
Enzimologie (partea 1)
Dr. Maria-Florina Trandafir

Clasificarea functionala a enzimelor

Din punctul de vedere al locului lor de actiune, enzimele pot fi impartite in trei mari
categorii:
1) Enzimele functionale plasmatice
- Aceste enzime se gasesc si actioneaza la nivelul plasmei, in mod normal 
concentratia lor fiziologica este mare;
- Modificarea patologica este reprezentata de scaderea concentratiei plasmatice a
acestor enzime;
- Enzimele functionale plasmatice scad atunci cand organul care le produce si le
exporta in sange intra in insuficienta; acest organ este ficatul, pentru marea majoritate a
enzimelor;
- Exemple de enzime functionale plasmatice: pseudocolinesteraza/colinesteraza
nespecifica (PCE/PSCE), renina, factorii coagularii, factorii fibrinolizei, factorii sistemului
complement.
2) Enzimele de secretie exocrina
- Sunt secretate de celule speciale de la nivelul glandelor exocrine, excretate in niste
canale/ducte excretoare; din ductele excretoare, ele vor fi eliberate in lumenul unui organ,
unde isi vor desfasura actiunile (catalizeaza diverse reactii);
- Concentratia fiziologica a enzimelor de secretie exocrina este mica; patologic, apare
cresterea concentratiei acestor enzime;
- Cresterea concentratiei plasmatice a enzimelor de scretie exocrina este determinata
prin blocarea ductului excretor  apare staza enzimelor la nivelul ductului; staza determina
cresterea presiunii in duct, pana cand se va atinge o valoare prag; odata ce aceasta valoare
presionala este depasita, enzimele refuleaza in celula care le-a excretat; apoi, enzimele
forteaza iesirea in sange pe la polul vascular al celulei;
- Factori care impiedica deversarea secretiei exocrine:
 Litiaza;
 Tumori – pot comprima ductul din interior sau din exterior;
 Infectii parazitare (filarii, limbrici, oxiuri);
 Inflamatia canalelor (genereaza edem);
- Exemple de enzime de secretie exocrina: enzime digestive – amilaze, lipaze,
fosfataza alcalina biliara, enterokinaze, dizaharidaze.
 3) Enzimele intracelulare
- Sunt cele mai importante si mai frecvent utilizate in clinica;
- Concentratiile fiziologice ale enzimelor intracelulare sunt foarte mici; patologic,
apar cresteri ale acestor concentratii, fie prin permeabilizarea membranelor celulare
(labilizare membranara), fie prin liza celulara (se poate ajunge pana la insuficienta
organului respectiv);
- Apar niste dificultati de diagnostic:
 De unde provin enzimele (din care tip de celula)?
 Enzimele au iesit din celula prin labilizare membranara sau prin liza?
- Provenienta enzimelor intracelulare este determinata prin cartografiere enzimatica
(se determina numarul si localizarea izoenzimelor unei enzime); practic, se determina
profilul enzimatic al unei enzime, prin zimograma (=electroforeza enzimei respective);
- Pentru a afla modul in care enzima a parasit celula, este nevoie ca lantul biochimic
in care functioneaza enzima sa fie bine cunoscut si strict localizat;
Astfel, enzimele intracelulare pot fi grupate in 3 categorii:
a) Enzime strict citosolice: - trec foarte repede in afara celulei, sunt primele
care isi cresc concentratia plasmatica, printr-o simpla labilizare a membranei;
- Exemple: LDH, CPK, TGP.
b) Enzime strict intramitocondriale: - in mod normal, trec in concentratii
minimale in sange, atunci cand celula moare de batranete;
- Cauza cresterii concentratiei lor plasmatice este liza celulara;
- Exemple: GDH (glutamatdehidrogenaza), SDH (succinatdehidrogenaza),
citocromii.
c) Enzime mixte: - actioneaza atat in mitocondrii, cat si in citosol;
- Cresterile mari ale concentratiilor lor apar dupa liza celulara; cresterile moderate
sunt determinare permeabilizarii membranare;
- Exemple: GOT (60% in mitocondrii, 40% in citosol).

Transaminazele
Sunt enzime prezente in toate celulele capabile de sinteza proteica.
Ele catalizeaza transferul unei grupari amino (-NH2) de pe un donor
(amina/aminoacid) pe un acceptor (cetoacid). Transaminazele sunt, deci, responsabile
pentru sinteza aminoacizilor neesentiali.
 GOT/TGO/AST/ASAT
- Se numeste glutamat-oxaloacetat-transferaza/ transaminaza glutamat-
oxalica/aspartat-amino-transferaza;
- Este o enzima mixta, cu origine dubla: in mitocondrii si in citosol; se gaseste in
ficat, rinichi, creier, cord, musculatura striata si eritrocite;
- Valoare normala: < 50 mU.I./ml;
- Cresterile patologice ale GOT pot fi:
 Foarte mari (> 10 X valoarea normala) – IMA, necroza toxica hepatica, distrofia
misculara progresiva Duchenne, sindroamele de zdrobire musculara, arsurile foarte intinse;
 Moderate (min. 2 X valoarea normala – 10 X valoarea normala) – hepatite acute de
orice etiologie, patologia acuta de cai biliare (colestaza severa, angiocolita), dupa
interventii chirurgicale extinse, patologia pancreatica, boli renale;
 Mici (< 2 X valoarea normala) – dupa un efort fizic intens, traumatisme severe,
colestaza moderata, ischemie miocardica.
GPT/TGP/ALT/ALAT
- Se numeste glutamata-piruvat-transferaza/transaminaza glutamo-piruvica/alanin-
amino-transferaza;
- Este o enzima citosolica, considerata specifica ficatului;
- Valoare normala: < 50 mU.I./ml;
- Cresterile patologice ale GPT pot fi:
 Foarte mari (> 10 X valoarea normala) – IMA, hepatite acute, necroza toxica
hepatica;
 Moderate (min. 2 X valoarea normala – 10 X valoarea normala) – sindroamele de
zdrobire musculara, distrofia musculara progresiva Duchenne, dupa interventii chirurgicale
largi, afectiuni biliare, pancreatice sau renale;
 Mici (< 2 X valoarea normala) – dupa interventii chirurgicale, efort fizic intens, in
pancreatitele cronice
Raportul de Ritis
- = GOT/GPT;
- Valoare normala: 1.3-1.5;
- Se calculeaza atunci cand exista cresteri semnificative ale ambelor transaminaze;
- Daca predomina GOT  IMA;
- Daca predomina GPT  patologie hepato-biliara.
 Lactat-dehidrogenaza (LDH)
Este o enzima ubicuitara din glicoliza anaeroba.
Catalizeaza, in ambele sensuri, reactia piruvat-lactat (ultima reactie din glicoliza
anaeroba).
Valoare normala: 200-500 U.I./ml.
Omul are cinci izoenzime de tip LDH, fiecare cu o localizare specifica si cu o
anumita putere enzimatica.
LDH1 – izoenzima miocardica; are cea mai mare putere enzimatica (celula
miocardica functioneaza in principal prin glicoliza aeroba, dar este important ca functia ei
sa fie asigurata si in conditii de hipoxie);
LDH2 – se gaseste in rinichi, creier, cord, eritrocite, celulele sistemului reticulo-
endotelial;
LDH3 si 4 – localizate in splina si celulele musculare striate;
LDH5 – izoenzima hepatocitului; cea mai slaba ca putere enzimatica (hepatocitul
functioneaza in principal in aerobioza);
Cresterile patologice ale LDH pot fi:
- foarte mari: IMA, necroze toxice hepatice;
- moderate: hepatite acute, patologie biliara, distrofia musculara progresiva
Duchenne, dupa interventii chirurgicale majore;
- mici: hepatite cronice, pancreatite, cancere de cap de pancreas.

Creatinfosfokinaza (CPK)
Este o enzima ce catalizeaza fosfrorilarea creatinei. Rezultatul este formarea creatin-
fosfatului (C~P).
C~P este important, deoarece contine o legatura fosfat macroergica. Este o molecula
depozitara de energie rapid mobilizabila.
CPK este o enzima citosolica, deci trece usor in sange.
Valoare normala: 5-35 U.I./ml.
CPK are trei izoenzime:
- MM – in musculatura striata; formata din doua lanturi identice de aminoacizi, de tip
M;
- BB – in creier; formata din doua lanturi de aminoacizi de tip B;
- MB – in miocard; formata dintr-un lant M si unul B;
Cresterile patologice ale CPK pot fi:
 - Foarte mari: boala Duchenne (izoenzima MM), IMA (izoenzima MB – creste in
primele 24 h dupa IMA), intoxicatia cu CO (izoenzima BB);
- Moderate si mici: dupa interventii chirurgicale, traumatisme, efort fizic, injectii
intramusculare (cresteri mici si tranzitorii).

Fosfataza alcalina (ALP)

Este responsabila de ruperea legaturilor cu grupari fosfat. Are nevoie de mediu alcalin
pentru a actiona.
Exista trei izoenzime ale ALP: osoasa, biliara, leucocitara.
Forma osoasa creste in orice conditie de distructie osoasa, incepand cu hipocalcemia,
deficitul de vitamina D, hiperparatiroidism si mergand pana la osteoporoza severa,
tuberculoza osoasa, boala Paget si tumorile oasoase (primitive si metastatice).
 Boala Paget afecteaza in special barbatii si este considerata o maladie
precanceroasa. Presupune aparitia unor zone de liza in interiorul osului. Osul incearca sa
repare zonele afectate, dar remaniaza anarhic si se va ingrosa si deforma.
Forma biliara creste in orice fel de obstructie biliara. Este forma de ALP cea mai
utilizata in clinica. Valoarea ei normala este 2-5 U.B. (unitati Bodansky)/ml.
Forma leucocitara creste in anumite tipuri de leucemie (leucemia limfocitara cronica).

Fosfataza acida
Este o fosfataza care are nevoie de mediu acid pentru a-si desfasura actiunea.
Are trei origini mai importante: prostata, osul si ficatul.
Fosfataza acida prostatica este mai utilizata in clinica. Ea creste in toate afectiunile de
prostata.
Cresteri importante apar doar in adenocarcinoamele de prostata (incepe sa creasca
tardiv, dupa ce tumora a spart capsula).
Cresteri mici se intalnesc in toate bolile inflamatorii ale prostatei, care, la un moment
dat, genereaza si adenoame de prostata (tumori benigne).
Atentie!! Nu se permite recoltarea de sange de la pacientii febrili, in vederea dozarii
fosfatazei acide. Ea se inactiveaza in serul cu temperatura > 38o C.
 Amilazele serice
In organismul uman, amilaze exista in glandele salivare, ficat si pancreas.
In conditii fiziologice, amilazele sangvine provin de la glandele salivare si de la ficat.
Valoare normala: 60-180 U.I./ml.
Amilaza serica prezinta cresteri in special in patologia pancreatica. Nu se
inregistreaza cresteri foarte mari din punct de vedere cantitativ – se ajunge, de obicei, la 2-3
X valoarea normala.
Cresterile semnificative apar in pancreatitele acute. Acestea sunt generate, cel mai
frecvent, de mesele foarte copioase. Acestea stimuleaza excesiv pancreasul, care va
produce o cantitate mare de enzime (in special proteaze). Enzimele pancreatice in exces vor
ataca proteolitic, din aproape in aproape, structurile pancreatice din jur  incepe
autodigestia pancreatica. Primele distruse vor fi ductele pancreatice. Pe masura ce boala
evolueaza, apar insule de necroza in pancreas. Daca nu se intervine, necroza se extinde la
organele din jur ( pancreatita acuta necrotica; aceasta se poate complica si evolua catre
pancreatita acuta necrotico-hemoragica, cu aparitia organelor de soc).
Alte cauze care determina cresterea amilazei serice: calculi biliari migrati (pe calea
pancreatica comuna, in special), hipertrigliceridemii (este stimulata lipaza pancreatica),
pancreatite cronice.
Amilaza este o molecula mica si se filtreaza glomerular (de aceea apar doar cresteri
moderate in plasma). Din aceasta cauza, se dozeaza si amilaza urinara (valoare normala: <
260 U.I./h).
 Explorarea functionala a metabolismului protidic (I)
Proteinele plasmatice
Drd. Dr. Maria-Florina Trandafir

Exista mai multe tipuri de proteine plasmatice:

- Proteine prezente fiziologic in plasma:
 Modificarea cea mai alarmanta e scaderea concentratiei acestor proteine;
 Aceasta scadere presupune fie insuficienta organului care produce proteina
respectiva, fie pierderea sau distrugerea proteinelor in cauza;
- Proteine prezente accidental in plasma:
 Modificarea cea mai alarmanta e cresterea concentratiei acestor proteine;
 Astfel de cresteri pot aparea fie atunci cand creste permeabilitatea diverselor organe
(de ex, inflamatie in organul care exporta proteina in sange), fie ca rezultat al lizei celulare
(afectiune cu gravitate mare);
Principalul organ care trimite proteinele in sange este ficatul. Secundar, mai exporta
masiv proteine organele limfoide (Ac), intestinul, rinichiul (in concentratii mici) si glandele
endocrine.

Dozarea proteinelor totale

Cantitatea totala de proteine din plasma reprezinta proteinemia.
Concentratia proteinelor in plasma se dozeaza prin metoda Van Slyke.
Proteinemia normala = 6/8 g% (g/dl)/6.5 – 8.5 g%.
Chiar daca proteinele totale au concentratie normala, nu inseamna ca nu exista
perturbari pe una/mai multe fractiuni proteice. Acest lucru inseamna ca dozarea proteinelor
totale este un test destul de grosier, care nu este suficient pentru explorarea proteinelor
plasmatice.
Din punctul de vedere al patologiei, dozarea proteinelor totale (PT) ne ajuta sa
identificam doua mari sindroame:
a) Sindromul de hiperproteinemie;
b) Sindromul de hipoproteinemie.
 a) Hiperproteinemiile:
- Cresterea concentratiei proteinelor totale, indiferent de cauza, ascunde o situatie
patologica;
- Sinteza proteinelor este cea mai costisitoare pentru organism  niciun organ nu
sintetizeaza proteine in exces;
- Exista doua mari forme:
 Hiperproteinemie aparenta: presupune scaderea volumului plasmatic si
caracterizeaza starile de hemoconcentratie (cauza cea mai frecventa e deshidratarea);
 Hiperproteinemie reala: afectiune de gravitate maxima; presupune productia in
exces de proteine patologice, aberante, numite paraproteine; cauza cea mai frecventa sunt
plasmocitoamele (= tumori maligne ale plasmocitelor), care secreta structuri de tip
imunoglobuline (Ig), dar lipsite de functii de anticorp; sinteza e intotdeauna monoclonala
(de obicei se secreta un singur tip de Ig);
 Mielomul multiplu – se secreta structuri plasmocitare complete si lanturi
neasamblate din acele structuri;
 Mielomul micromolecular/Bence-Jones – un tip particular de mielom
multiplu in care se secreta doar lanturi usoare de Ig (secretie monoclonala); aceste lanturi se
pierd prin urina, determinand paraproteinuria Bence-Jones;
 Macroglobulinemia Waldenstrom – se secreta paraproteine de tip Ig M, care
trec in tesuturi si produc modificari;
 Boala lanturilor grele;

b) Hipoproteinemiile:
- Pot fi aparente sau reale;
- Hipoproteinemia aparenta – apare atunci cand exista un volum mai mare de
plasma= in hemodilutii  hiperhidratari, incapacitate functionala renala;
- Hipoproteinemia reala – apare prin diverse mecanisme:
 Deficit de aport proteic – in malnutritia protein-calorica (din motive socio-
economice, la pacienti cu boli psihice, pacienti cu incapacitatea de a inghiti);
 Scaderea absorbtiei intestinale de aminoacizi – in sindroamele de malabsorbtie
intestinala (tumori, rezectii intestinale, insuficienta de saruri si enzime biliare, intolerante
alimentare, inflamatii intestinale);
 Deficit de transport prin circulatia portala (cel mai frecvent in hipertensiunea
portala);
 Deficit functional hepatic (cea mai frecventa cauza) – sinteza de globuline si
albumine scade, datorita scaderii numarului de hepatocite (insuficienta hepatica acuta sau
cronica);
  Pierderea de proteine: pe cale digestiva (diaree profuza), renala (glomerulopatii,
tubulopatii, nefrite complexe) sau prin piele (in arsuri, prin fenomenul de plasmexodie –
albuminele se pierd majoritar);
 Sechestrarea proteinelor in anumite teritorii – in lichidul de ascita, in lichidul
pleural, la nivel pericardic, in interstitii (edeme severe + insuficienta limfatica).

Electroforeza proteinelor plasmatice

Este foarte importanta, deorece permite studiul analitic al fractiunilor proteice.
Electroforeza reprezinta separarea fractiunilor proteice dintr-un mediu biologic in
functie de greutatea moleculara si sarcina electrica a proteinelor respective. Ea presupune
separarea fractiunilor proteice la nivelul unui mediu de migrare, prin aplicarea unui camp
electric.
Migrarea in camp electric a proteinelor plasmatice este influentata si de mediul de
migrare utilizat, nu numai de caracteristicele proteinelor.
Medii de migrare utilizate:
- Hartia de filtru: cel mai vechi si cel mai ieftin mediu utilizat; durata de realizare a
electroforezei este ≤ 48 h;
- Gelurile de agar si agaroza: durata de realizare a electroforezei se reduce la 12-24 h;
- Gelurile de poliacrilamida (se pot folosi si folii)/acetat de celuloza (cel mai nou
mediu de migrare): durata de realizare a electroforezi este de 3-6 h.
Rezultatele normale la electroforeza proteinelor plasmatice
- Albuminele - sunt cele mai numeroase dintre proteinele plasmatice (reprezinta 55-
60% din PT sau 3.5-5.5 g%); ele sunt si cele mai usoare, deci migreaza cel mai departe la
electroforeza;
- Globulinele - se impart in patru categorii:
 α1-globulinele: 4% din PT sau 0.3 g%;
 α2-globulinele: 8% din PT sau 0.6 g%;
 β-globulinele: 10-12% din PT sau 1g%;
 γ-globulinele: 18-20% din PT sau 1-1.3 g%.
- Fibrinogenul – nu migreaza in timpul electroforezei, ramane la linia de start; valori
normale: 200-400 mg% (se considera patologice valorile > 450 mg%);
- Pe langa determinarea concentratiilor fiecarei fractiuni proteice in parte, trebuie
calculat si raportul albumine/globuline (A/G); valoarea normala a acestui raport este 1.3-
1.5;
- Atunci cand fractiunile proteice au o distributie normala (raportul A/G este normal),
vorbim despre euproteinemie;
 - In euproteinemie, sangele se afla intr-o stare de echilibru coloidal (sangele este o
solutie in care se afla in suspensie numeroase particule cu greutati moleculare diferite, dar
care se afla in echilibru).

Distributia normala a fractiunilor proteice la electroforeza. Sursa imaginii:

https://www.memorangapp.com/flashcards/184380/MEDI+-+Plasma+Cell+Disorders/

Pentru ca majoritatea proteinelor plasmatice sunt sintetizate de catre ficat,

electroforeza proteinelor plasmatice poate fi utilizata si ca o metoda de evaluare a functiei
de sinteza hepatica.
Modificari patologice ale electroforezei proteinelor plasmatice
Atunci cand distributia normala a proteinelor este alterata (atunci cand raportul A/G
este modificat), apare disproteinemia. Cel mai adesea, disproteinemia este generata prin
scaderea raportului A/G (scad albuminele/cresc globulinele/mecanism mixt – scad
albuminele si cresc globulinele, in paralel).
Exista patru tablouri paraclinice de disproteinemie:
1) Disproteinemia din inflamatia acuta;
2) Disproteinemia din inflamatia cronica;
3) Disproteinemia din sindromul nefrotic;
4) Disproteinemia din patologia hepatica.
 1) Disproteinemia din inflamatia acuta
- PT: normale;
- Albumine: normale (cu exceptia arsurilor intinse);
- α1-globuline: crescute;
- α2-globuline: crescute;
- β-globuline: normale;
- γ-globuline: normale;
- este prezenta si triada inflamatorie: VSH, fibrinogen si proteina C reactiva (CRP)
sunt crescute;
Explicatie:
- In arsurile intinse, albuminele sunt scazute; in zona de arsura, se instaleaza o reactie
inflamatorie intensa, severa  creste permeabilitatea vasculara in zona respectiva  apa,
electrolitii si proteinele (in special albuminele) exudeaza = plasmexodie; daca zonele arse
sunt intinse, cantitatea de albumine pierduta este suficient de importanta pentru a putea
induce scaderea valorii lor plasmatice;
- α-globulinele (ambele subtipuri) cresc in inflamatia acuta; proteinele din fractiunea
α sunt anti-proteaze si sunt foarte importante in inflamatie; in focarul inflamator, actioneaza
neselectiv agentul patogen, care induce activarea mai multor tipuri de celule imune; primele
care actioneaza sunt mastocitele: imediat ce patrund in focar, ele degranuleaza, eliberand
mediatorii preformati (histamina, serotonina, proteaze); ulterior, atat mastocitele cat si
macrofagele au avut timpul necesar pentru a sintetiza mediatori inflamatori neo-formati, pe
care ii vor descarca in focar; printre mediatorii neo-formati se numara prostaglandinele,
leucotrienele si citokinele; astfel, in focar exista numerosi mediatori inflamatori pre- si neo-
formati, care actioneaza local si la distanta; printre acestia exista si multe proteaze, care
actioneaza distructiv asupra structurilor din zona inflamata, cu riscul de a se extinde catre
zonele vecine, sanatoase; dintre citokinele din focar, foarte importante sunt interleukinele
proinflamatorii (IL-1β, IL-6, TNF-α) – ele trec in sange si se duc catre ficat, unde vor
stimula sinteza de α-globuline; hepatocitele produc α-globuline in exces, pnetru functia lor
de anti-proteaze; α-globulinele se duc in focar, unde vor inhiba proteazele si le vor
impiedica sa genereze leziuni la distanta; α2-globulinele sunt intotdeauna crescute si
prezinta cele mai intense modificari;
 exemple de α-globuline: α1-antitripsina, α2-macroglobulina, α1-
glicoproteina acida/orosomucoidul etc.
- VSH creste in inflamatia acuta pentru ca sangele isi pierde starea de echilibru
coliodal; valori normale: < 10 mm la 1 h si < 20 mm la 2 h (pentru persoanele peste 60 ani,
valorile normale se considera < 20 mm); VSH mai creste si in anumite tipuri de anemii;
- Fibrinogenul este crescut in inflamatia acuta, deoarece inflamatia declanseaza si
hemostaza (de cele mai multe ori, se intampla ca si hemostaza sa declanseze inflamatia);
 - Proteina C reactiva este o pentraxina (are cinci subunitati) care functioneaza ca un
PRR (pattern recognition receptor) solubil (este receptor pentru non-self); creste in
inflmataia acuta, deoarece sunt expusi mai multi PRR, pentru a amplifica
semnalul/informatia venita de la agentul etiologic.

Exemple de reactii inflamatorii acute:

- Infectiile bacteriene de orice fel (mai putin cele virale, deoarece acestea nu
declanseaza o reactie inflamatorie satisfacatoare);
- Infarctul miocardic acut – apare o zona de necroza la nivelul miocardului; celulele
necrotice intra in conflict cu sistemul imun (nu mai sunt recunoscute ca structuri self,
pentru ca isi pierd antigenele de suprafata; de asemenea, miocardocitele necrotice pierd
integritatea structurala a membranei si isi descarca continutul citoplasmatic in mediul
extracelular, inclusiv continutul lizozomal  enzimele litice lizozomale sunt trigger pentru
inflamatie, prin actiunile lor);
- Reumatismul poliarticular acut post-streptococic;
- Tumorile maligne vegetante – aceste tumori sunt caracterizate printr-un model de
dezvoltare aberant: celulele tumorale cresc si se divid intr-un ritm foarte intens, care
depaseste ritmul de crestere al vaselor sangvine tumorale; astfel, celulele de la periferia
tumorii nu mai primesc sange si oxigen si se necrozeaza, eliberand continutul lor lizozomal,
care constituie un trigger pentru inflamatie).

2) Disproteinemia din inflamatia cronica

- PT: normale/usor crescute;
- Albumine: normale;
- α1-globuline: normale;
- α2-globuline: normale;
- β-globuline: normale;
- γ-globuline: crescute;
- triada inflamatorie prezinta modificari nespecifice: VSH poate ramane crescut;
fibrinogenul este de obicei normal; CRP este normala;
Explicatie:
- inflamatia cronica se instaleaza mai lent, oferind organismului posibilitatea de a se
adapta mai bine la actiunea agentului patogen  fenomenele inflamatorii sunt mai putin
intense si organismul incepe productia de imunoglobuline (Ig)/anticorpi (latenta necesara
pentru productia Ig este de 10-20 zile) cresc γ-globulinele; daca sinteza de anticorpi este
suficient de mare ea poate genera si cresterea PT;
 - pentru a putea identifica tipurile de Ig care sunt crescute, avem nevoie de o
investigatie suplimentara: imunoelectroforeza; imunoelectroforeza este un tip mai special
de electroforeza, in care migreaza doar proteinele din banda γ si ea asociaza doua tipuri de
reactii in acelasi mediu (migrarea proteinelor prin aplicarea unui camp electric si reactia
antigen-anticorp);
- hipergamaglobulinemia din inflamatia cronica poate fi caracterizata in doua moduri:
 cantitativ: moderata (cresteri de 20-35%) sau severa (cresteri > 35-37%);
 calitativ (in functie de imunoelectroforeza): monoclonala (creste un singur tip de Ig)
 afectiuni maligne sau policlonala (cresc minim 2 tipuri de Ig)  afectiuni benigne.
Exemple de reactii inflamatorii cronice:
- bolile autoimune: sunt caracterizate printr-o sinteza de anticorpi impotriva
structurilor proprii ale organismului (autoanticorpi); acesti anticorpi se produc pe termen
lung si pot fi gasiti relativ usor in sange; hipergamaglobulinemia din bolile autoimune este
moderata si policlonala;
 anticorpi antinucleari – in lupus;
 factori reumatoizi (autoanticorpi anti-Ig) – in poliartrita reumatida si in alte boli;
 anticorpi anti-celule β pancreatice – in diabetul zaharat de tipul 1;
 autoanticorpi antitiroidieni: ATPO (Ac anti-tiroid peroxidaza) si ATG (Ac anti-
tireoglobulina) – in tiroidita autoimuna/boala Hashimoto;
 autoanticorpi anti-spermatozoizi;
- tuberculoza pulmonara;
- limfogranulomatoza;
- endocardita bacteriana subacuta: inflamatie a intregului endocard, dar care afecteaza
in special zona valvulara; este determinata in principal de infectii bacteriene, dar poate fi
cauzata, mai rar, de infectii virale sau parazitare; pentru instalarea acestui tip de
endocardita, trebuie indeplinita o conditie: sa existe episoade mici si repetate de
bacteriemie (cantitati mici de bacterii sunt eliberate in sange in mod repetat, plecand de la o
sursa, care este, de obicei, dentara); aceste bacterii circula prin sange si ajung in anumite
teritorii – cele mai afectate zone sunt insa cele cu fluxul sangvin cel mai intens, mai
turbulent si cu presiunea sangvina mare; o astfel de zona este aparatul valvular cardiac;
bacteriile sunt impactate de sange la nivelul valvelor, generand o reactie inflamatorie acuta
de slaba intensitate; in timp, inflamatia se cronicizeaza, valvele isi cresc dimensiunile (sunt
acoperite cu vegetatii bacteriene) si micsoreaza orificiul valvular (=stenoza); in final,
valvele devin fibro-sclerotice si se instaleaza insuficienta valvulara; pana in acest moment,
toate fenomenele descrise sunt subclinice si pacientii sunt asimptomatici.
 3) Disproteinemia din sindromul nefrotic
- PT: scazute/la limita inferioara a normalului;
- Albumine: scazute;
- α1-globuline: normale/scazute;
- α2-globuline: crescute;
- β-globuline: crescute;
- γ-globuline: normale/scazute/crescute;
- colesterol crescut;
Explicatie:
- Caracteristica definitorie a sindromului nefrotic este prezenta unei proteinurii > 3.5
g/24 h;
- Proteinuria fiziologica trebuie sa fie < 100-150 mg/24 h;
- Proteinuria patologica reprezinta orice valoare a proteinurie de la 150 mg/24 h pana
la valori > 3.5 g/24 h;
- Proteinele pierdute in proteinuria fiziologica:
 Ig A secretorii de la nivelul mucoasei tractului urinar;
 Proteine provenite din turnover-ul fiziologic al celulelor tractului urinar;
 Proteina Tamm-Horsfal, care are rol in protectia nefronului si este secretata de
celulele epiteliale ale bratului ascendent al ansei Henle;
 Cantitati foarte, foarte mici de albumine (urme de albumine).
- Proteinele pierdute in proteinuria patologica:
 Albumine – sunt cele mai mici dintre proteinele plasmatice si trec primele in urina;
 Globuline;
 Fibrinogen;
 Lipoproteine plasmatice – cele mai voluminoase structuri, trec ultimele in urina,
atunci cand afectarea filtrului glomerular este severa.
- Sindroamele nefrotice pot fi cauzate prin afectare glomerulara (glomerulopatii; cea
mai frecventa cauza), tubulara (tubulopatii) sau mixta (nefrite complexe, cu afectare
glomerulara si tubulara);
- Sindroamele nefrotice pot fi pure (se pierd numai albumine) sau impure (se pierd si
globuline);
- PT si albuminele sunt scazute in ambele tipuri de sindroame nefrotice, pentru ca se
pierd cantitati semnificative de proteine prin urina; daca albuminele ajungi la valori ≤ 2.5
g%, apar edemele (albuminele sunt scazute in sange  scade presiunea coloid-osmotica
din vas  apa nu mai poate fi retinuta in vas si trece in interstitii  edeme);
- α1-globulinele sunt normale in sindroamele nefrotice pure si scazute in sindroamele
nefrotice impure (α1-globulinele sunt cele mai mici dintre globuline si se pierd primele);
- α2- si β-globulinele sunt intotdeauna crescute in sindroamele nefrotice (apare asa-
numita „crestere in banda”); ficatul incearca sa compenseze pierderea albuminelor prin
cresterea sintezei de globuline (hepatocitele nu pot sintetiza albumine in exces); in paralel,
este initiata si sinteza de lipoproteine (creste colesterolul plasmatic); α2- si β-globulinele
sunt proteinele care intra in structura lipoproteinelor, deci ele vor prezenta cresterile cele
mai semnificative; in plus, α2- si β-globulinele sunt cele mai voluminoase globuline si vor
trece ultimele prin filtrul glomerular;
- γ-globulinele sunt cele mai mici globuline, dupa α1-globuline, deci se pierd destul
de usor prin urina; ele pot creste intr-un sindrom nefrotic, daca acesta este cauzat sau se
asociaza cu o boala inflamatorie; astfel, γ-globulinele sunt scazute intr-un sindrom nefrotic
impur, normale intr-un sindrom nefrotic impur ascociat cu o boala inflamatorie si crescute
intr-un sindrom nefrotic asociat cu o boala inflamatorie hepatica;

4) Disproteinemia din patologia hepatica

a) Hepatita acuta;
b) Hepatita cronica;
c) Ciroza hepatica.

a) Disproteinemia din hepatita acuta

- PT: normale (la limita inferioara a normalului);
- Albumine: normale (la limita inferioara a normalului);
- α1-globuline: normale/crescute;
- α2-globuline: normale/crescute;
- β-globuline: crescute;
- γ-globuline: normale;
Explicatie:
- hepatita acuta poate fi determinata de infectii bacteriene, virale, parazitare sau de
intoxicatii (alcool, otraviri etc); indiferent de cauza ei, hepatita acuta presupune existenta a
doua procese concomitente la nivelul ficatului: hepatocitoliza, in grade variabile (deci
insuficienta hepatica in grade variabile) si inflamatie acuta;
- PT si albuminele se pastreaza in intervalul normal, chiar daca la limita inferioara a
acestuia; sinteza de albumine scade datorita hepatocitolizei, dar albuminele sintetizate
inainte de instalarea hepatitei persista in sange un interval de timp (turnover normal
albumine: 20-21 zile);
- α-globulinele sunt normale in hepatitele virale si crescute in cele bacteriene (in
functie de intensitatea procesului inflamator din ficat);
- β-globulinele sunt crescute in orice patologie hepatica; cel mai important
reprezentant al β-globulinelor este transferina; hepatocitele reprezinta un important rezervor
de fier  dupa hepatocitoliza, in spatiul extracelular este eliberata o cantitate importanta de
fier; daca ramane pe loc, acest fier ar putea constitui un trigger pentru inflamatie; de aceea,
hepatocitele sanatoase din jur isi vor creste sinteza de transferina (pentru a prelua fierul
expulzat din hepatocitele distruse);
- γ-globulinele sunt normale intr-o hepatita acuta; daca aceasta nu este tratata si
evolueaza spre cronicizare, vor aparea si imunoglobulinele, iar banda γ va creste.

b) Disproteinemia din hepatita cronica

- PT: normale;
- Albumine: normale;
- α1-globuline: normale;
- α2-globuline: normale;
- β-globuline: crescute;
- γ-globuline: crescute;
Explicatie:
- in hepatita cronica, organismul a avut timpul necesar sa stabileasca o stare de
echilibru cu agentul agresogen (este vorba de un echilibru precar, „de boala”, ce poate fi
distrus in orice moment); de aceea, nu avem insuficienta hepatica, in ciuda hepatocitolizei;
- β-globulinele sunt crescute in orice patologie hepatica;
- γ-globulinele sunt crescute datorita aparitiei imunoglobulinelor (in ficat se
desfasoara un proces inflamator gronic); hipergamaglobulinemia din hepatita cronica este
moderata si policlonala.

c) Disproteinemia din ciroza hepatica

- PT: scazute (la limita inferioara a normalului in ciroza compensata);
- Albumine: scazute;
- α1-globuline: normale/scazute in fazele terminale;
- α2-globuline: normale/scazute in fazele terminale;
- β-globuline: crescute;
- γ-globuline: crescute;
Explicatie:
- in ciroza hepatica se instaleaza modificari ireversibile si este manifesta insuficienta
hepatica cronica;
- o reactie inflamatorie cronica, anarhica, are loc in interiorul ficatului, generand
inlocuirea hepatocitelor cu tesut conjunctiv (ficatul incearca sa refaca hepatocitele pierdute,
dar nu mai are abilitatea de a forma tesut nobil hepatic, ci doar tesut conjuctiv);
- sinteza de albumine este prima functie hepatica ce se altereaza (in sensul scaderii) in
ciroza; se poate face o stadializare a cirozei in functie de cantitatea de albumine produsa:
 3-3.5 g% albumine – hepatita cronica agresiva;
 2.5-3 g% albumine – ciroza hepatica;
  2-2.5 g% albumine – ciroza decompensata;
 < 2-2.2 g% albumine – ciroza decompensata ireversibil;
- !! atentie la valorile albuminelor situate la limita inferioara a normalului!!
Concentratia ideala a albuminelor este de 4-4.5 g%; albuminele intre 3.5-4 g% nu sunt
patologice in sine (apar la vegetarieni sau tranzitor, dupa o perioada prelungita de post, spre
exemplu), dar, in anumite situatii, pot indica o patologie (hepatita cronica blanda poate
genera doar o astfel de scadere minora a albuminelor).
Recapitulare
Studiul sangelui + Hemostaza
Exemplu 1
• Nr eritrocite = 3.7 mil./mm3;
• Hb = 11 g%;
• Ht = 35%;
• Reticulocite = 1.63%;
• Vitamina B12 scazuta;
• Pacient cunoscut cu atrofie gastrica.
• Nr eritrocite = 3.7 mil./mm3;
• Hb = 11 g%;
• Ht = 35%;
• Reticulocite = 1.63%; N
• Vitamina B12 scazuta.
Interpretare
• Nr eritrocite, Hb, Ht scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (35/3.7) X 10 = 94.59 µ3;
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (11/35) X 100 = 31.42 g/dl; usor/aproape N

• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (11/3.7) X 10 = 29.72 pg; N

• VEM crescut, dar < 96 µ3 anemie macrocitara;
• CHEM si HEM pot fi considerate normale anemie normocroma;
• Reticulocite normale anemie periferica;
• Vit. B12 scazuta anemie prin deficit de B12;
• Pacient cu atrofie gastrica + anemie prin deficit de B12 anemie Biermer.
Exemplu 2
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 2.5%.
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 2.5%.
Interpretare (I)
• Nr eritrocite, Hb, Ht scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (30/3.4) X 10 = 88.23 µ3; N
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (10/30) X 100 = 33.33 g/dl; N
• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (10/3.4) X 10 = 29.41 pg; N
• VEM, CHEM, HEM normale anemie normocitara normocroma;
• Reticulocite crescute 100% anemie periferica.
Interpretare (II)
• Cauze posibile:
• A) trombocite = 410 000/mm3
• Anemie normocitara normocroma periferica + trombocitoza
hemoragie acuta produsa la scurt timp inaintea efectuarii analizelor;
• B) VSH si fibrinogen crescute; infectie acuta
• Leucocite = 13 000 /mm3 ; neutrofile = 75%;
• Anemie normocroma normocitara periferica, datorata unei infectii
acute.
Exemplu 3
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 0.7%.
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 0.7%
Interpretare (I)
• Nr eritrocite, Hb, Ht scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (30/3.4) X 10 = 88.23 µ3; N
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (10/30) X 100 = 33.33 g/dl; N
• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (10/3.4) X 10 = 29.41 pg; N
• VEM, CHEM, HEM normale anemie normocitara normocroma;
• Reticulocite scazute anemie centrala, hiporegenerativa;
Interpretare (II)
• Cauze posibile:
• A) concentratie crescuta de Pb anemie normocroma normocitara
centrala hiporegenerativa, cauzata de intoxicatia medulara cu Pb;
• B) Pacient sub tratament chimioterapic anemie normocroma
normocitara centrala hiporegenerativa, cauzata de intoxicatia
medulara cu medicamente chimioterapice ;
• C) Pacient cu anumite infectii virale.
Exemplu 4
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 1.2%;
• RFG = 70 ml/min;
• Albuminurie prezenta.
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 10 g%;
• Ht = 30 %;
• Reticulocite = 1.2%; N
• RFG = 70 ml/min;
• Albuminurie prezenta.
Interpretare
• Nr eritrocite, Hb, Hct scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (30/3.4) X 10 = 88.23 µ3; N
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (10/30) X 100 = 33.33 g/dl; N
• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (10/3.4) X 10 = 29.41 pg; N
• VEM, CHEM, HEM normale anemie normocitara normocroma;
• Reticulocite normale anemie periferica, normoregenerativa anemie periferica
cronica, lasata netratata;
• RFG scazuta + albuminurie BCR;
• Anemie normocroma normocitara normoregenerativa, determinata de
insuficienta renala din BCR (in BCR, celulele renale nu mai sunt capabile sa
produca eritropoietina (EPO); EPO este un hormon care stimuleaza maduva
hematogena sa produca eritrocite si are si rolul de a le proteja de distrugere).
Exemplu 5
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 7.7 g%;
• Ht = 26 %;
• Reticulocite = 2.8%;
• Electroforeza Hb: Hb anormala, cu un exces de lanturi α si niciun lant
β.
• Nr eritrocite = 3.4 mil./mm3;
• Hb = 7.7 g%;
• Ht = 26 %;
• Reticulocite = 2.8%;
• Electroforeza Hb: Hb anormala, cu un exces de lanturi α si niciun lant
β.
Interpretare
• Eritrocite, Hb, Hct scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (26/3.4) X 10 = 76.47 µ3;
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (7.7/26) X 100 = 29.61 g/dl;
• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (7.7/3.4) X 10 = 23.33 pg;
• VEM, CHEM, HEM scazute anemie microcitara hipocroma;
• Reticulocite crescute anemie periferica;
• Hb anormala (4 lanturi α) + reticulocite crescute β talasemie;
• Anemie microcitara hipocroma + β talasemie anemie hemolitica,
determinata de prezenta unei Hb anormale, intr-o talasemie.
Exemplu 6
• Nr eritrocite = 3.3 mil./mm3;
• Hb = 7.9 g%;
• Ht = 25 %;
• Reticulocite = 1.5%;
• Sideremie = 47 γ%.
• Nr eritrocite = 3.3 mil./mm3;
• Hb = 7.9 g%;
• Ht = 25 %;
• Reticulocite = 1.5%; N
• Sideremie = 47 γ%
Interpretare (I)
• Nr eritrocite, Hb, Hct scazute anemie;
• VEM = (Ht/eritrocite) X 10 = (25/3.3) X 10 = 75.75 µ3;
• CHEM = (Hb/Ht) X 100 = (7.9/25) X 100 = 31.6 g/dl;
• HEM = (Hb/eritrocite) X 10 = (7.9/3.3) X 10 = 23.93 pg;
• VEM, CHEM, HEM scazute anemie microcitara hipocroma;
• Reticulocite crescute anemie periferica;
• Sideremie scazuta anemie feripriva.
Interpretare (II)
• Cauze posibile:
• A) TA: 105/65 mmHg.
• Anemie microcitara hipocroma + TA usor scazuta hemoragii mici si
repetate (aceasta este una dintre cele mai frecvente cauze de anemie
hipocroma microcitara);
• B) Leucocite = 10 560/mm3 ; Limfocite = 48 %;
• VSH crescut;
• Anemie hipocroma microcitara, cauzata de un deficit de fier, generat
de o infectie cronica (Fe e captiv in SRE).
Exemplu 7
• TCLW = 11 min;
• TP = 15 sec;
• aPTT = 43 sec;
• Anticorpi anti-F VIIIc prezenti in sange;
• TCLW = 11 min;
• TP = 15 sec; N
• aPTT = 43 sec;
• Anticorpi anti-F VIIIc prezenti in sange;
Interpretare
• TCLW crescut deficit de coagulare (de orice tip);
• TP normal + aPTT crescut deficit pe calea intrinseca;
• Cel mai frecvent deficit la nivelul caii intrinseci este deficitul de F VIIIc
= hemofilie tip A;
• Ac anti-F VIII prezenti pacient cu hemofilie A, politransfuzat;
• In cazul acestui pacient, testul cu plasma adsorbita pe BaSO4 este
negativ.
Exemplu 8
• TCLW = 11.5 min;
• TP = 19 sec;
• aPTT = 44 sec;
• TT = 15 sec.
• TCLW = 11.5 min;
• TP = 19 sec;
• aPTT = 44 sec;
• TT = 15 sec. N
Interpretare

• TCLW crescut deficit de coagulare (orice tip);

• TP crescut + aPTT crescut deficit pe calea comuna;
• TT normal deficit de F V sau F X;

❖ Daca TT = 23 sec ( ) deficit de fibrinogen.

Exemplu 9
• TCLW = 12 min;
• TP = 19 sec;
• aPTT = 40 sec;
• Vitamina K scazuta.
• TCLW = 12 min;
• TP = 19 sec;
• aPTT = 40 sec; N
• Vitamina K scazuta.
Interpretare
• TCLW crescut deficit de coagulare (orice tip);
• TP crescut + aPTT normal deficit pe calea extrinseca;
• TP este cel mai puternic influentat de complexul protrombinic (F II,
VII, IX, X);
• Un deficit al acestor factori poate fi prezent intr-o insuficienta
hepatica sau intr-o carenta de vit. K;
• Vitamina K scazuta + deficit de cale extrinseca deficit de coagulare
cauzat de o hipovitaminoza K.
 Studiul sangelui
Titular: Drd. Dr. Maria-Florina Trandafir

I. Eritrocitele/Hematiile
Se studiaza trei parametrii obligatorii:
a) Numarul de hematii: determinate pe frotiu
- Valori normale: 4,7-6 milioane/mm3 la barbati; 4-5 milioane/mm3 la femei.
b) Hemoglobina (Hb): concentratia ei sangvina e determinata prin metode
colorimetrice
- Valori normale: 13,5-17,5 g% la barbati; 12-15,5 g% la femei.
c) Hematocritul(Ht) = volumul tuturor eritrocitelor cuprinse intr-un anumit volum de
sange
- Ht = (vol. eritrocite/vol. sange) X 100;
- Valori normale: 42-53 % la barbati; 38-46 % la femei.

Situatii patologice:

A. Toti parametrii sunt scazuti  sindrom anemic;

B. Toti parametrii sunt crescuti  policitemie.

Anemiile:
- Atunci cand am descoperit un sindrom anemic, trebuie urmariti indicii eritrocitari:
 Doi indici de culoare: CHEM si HEM;
 Un indice de volum: VEM.
1) VEM = volum eritrocitar mediu = (Ht/nr. eritrocite) X 10;
 N: 81-93 µ3 (micrometri cubi);
 VEM N  anemie normocitara;
 VEM scazut  anemie microcitara;
 VEM crescut  anemie macrocitara (VEM intre 93-96 µ3)

anemie megaloblastica (VEM >96 µ3)

2) CHEM = concentratia de Hb eritrocitara medie = Hb din toate eritrocitele unui

volum sangvin = (Hb/Ht) X 100; N: 32-36 g/100 ml vol. erotrocitar.
3) HEM = Hb eritrocitara medie = Hb dintr-un singur eritrocit = (conc. Hb/ nr
eritrocite) X 10; N: 27-31 pg (picograme).
  CHEM si HEM normale  anemie normocroma (apare o hipercromie aparenta, mai
ales daca hematia e mare, pentru ca Hb precipita in erirocit; dar concentratia de Hb nu poate
creste peste o anumita valoare);
 CHEM si HEM scazute  anemie hipocroma

- Daca atat parametrii, cat si indicii eritrocitari indica anemie, trebuie continuate
evaluarile prin:
A. Teste histologice:
a) Numaratoarea reticulocitelor:
 Reticulocitele sunt eritrocite tinere, imediat dupa citodiabaza, care mai contin in
citoplasma o retea formata din resturi ARN (aceasta retea poate fi pusa in evidenta cu albastru
de briliant Cresyl);
 Se raporteaza la 100 eritrocite adulte (N: 1-2 : 100 elem. adulte; 1-2%);
 Persista la 12-24 h dupa citodiabaza;
 Furnizeaza date despre maduva (compartimentul central).
 Nr. crescut de reticulocite  anemie periferica (se exclud cauzele centrale);
 Nr. normal de reticulocite  anemie de cauza periferica obisnuita;
 Nr. scazut de reticulocite  anemie hiporegenerativa (o anemie de cauza periferica
veche si ramasa netratata, care a inceput sa epuizeze si etajul medular) / anemie aregenerativa
(zero reticulocite)  blocaj medular.
 Blocajul medular poate fi doar pe linie eritrocitara, atunci cand defectul este la
nivelul celulei stem unipotente, determinand anemie aplastica/ aplazie eritrocitara; sau poate fi
pe toate cele trei linii celulare, atunci cand afecteaza celula stem pluripotenta (evolueaza de
obicei spre exitus).
b) Studiul maduvei hematogene:
 Se face prin aspiratie medulara si biopsiere medulara;
 Indicatii de biposiere: cand celelalte teste nu sunt concludente; cand suspectam o
malignitate de sistem; pentru a determina dozele si a aprecia eficacitatea in chimio- si
radioterapie;
 Locuri de punctionare: crestele iliace anterioare si posterioare, procesele spinoase
vertebrale (la copii, in special), sternul.
 Se urmareste daca maduva hematogena are un raport normal intre elementele
mieloide si cele eritroide (leucocite/hematii) si se calculeaza numarul de megacariocite.
 Rezultate posibile: maduva hematogena normala; maduva hematogena
hiperplastica; maduva hematogena hipoplasica/aplastica.
B. Studii biochimice:
a) Sideremia: N: 50-130 µg/100 ml (γ %);
 Anemii normosideremice;
 Anemii hiposideremice (aport scazut de fier/pierdere de fier);
  Anemii hipersideremice (hemolitice/sideroblastice - cu deficit de captare a fierului
in precursorii eritrocitari).
b) TIBC (capacitatea toatala de legare a Fe) = capacitatea totala de legare a fierului pe
transferina = capacitatea de transport a fierului de la intrare (tractul GI) sau din depozite spre
locul de utilizare (maduva hematogena):
 Determinare indirecta a concentratiei transferinei;
 Anemiile feriprive au TIBC crescuta (transferina e mai libera, are aviditate mai
mare pentru fier).
c) Concentratia acidului folic si a vit. B12:
 Utile in anemiile cu VEM crescut (macrocitare sau megaloblastice);
 Exista si un test terapeutic: se administreaza prin injectie 1 fiola de B12  daca in
24 h anemia si VEM-ul se amelioreaza, cauza anemiei era deficitul de B12/folat.
d) Electroforeza Hb:
 Se efectueaza atunci cand suspectam o alterare in structura globinei;
 Alterarile cantitative pe unul din lanturile globinei se numesc talasemii; pot fi α sau
β, in functie de care lant al globinei este afectat (globina are 2 lanturi α si 2 lanturi β);
 In α-talasemii, apare un exces de lanturi β (la adulti) sau γ (la copii) la nivelul
moleculei de globina; cel mai des, se formeaza Hb H (o forma instabila de Hb, cu patru lanturi
β si cu o afinitate anormala pentru oxigen); acest tip de talasemie afecteaza de obicei asiaticii
si africanii;
 β-talasemiile pot fi minore (heterozigote)-lanturi beta 50% normale sau majore-
lanturi beta absente; ele se manifesta in principal la populatiile mediteraneene;
 in β-talasemia majora, globina poate avea 2 lanturi alfa si 2 lanturi gamma (HbF,
cu afinitatea mai mare pt O2) sau poate avea 4 lanturi alfa (Hb precipita intraeritrocitar (la
microscopul optic se observa corpii Heinz) macrofagele din SRE capteaza si distrug
eritrocitele  hemoliza permanenta).
C. Clasificarea anemiilor:
a) Anemia hipocroma si microcitara
 CHEM si VEM scazute;
 Prototip: anemia feripriva; anemiile hemolitice din talasemii;
 Analize suplimentare recomandate: sideremia, testul reticulocitelor;
 Etiologie: hemoragii mici si repetate (cel mai frecvent); deficitul de absobrtie a
fierului (la nivelul stomacului si duodenului) si alte sindroame de malabsorbtie intestinala; in
infectiile cronice: fierul e sechestrat in SRE  se activeaza leucocitele in doua reactii majore
(r. Fenton  H202 in leucocite; in neutrofile, pt activarea mieloperoxidazei);
 Tratament: fier (administrat oral sau injectabil – iv sau im) ± acid folic; !!! nu se
asociaza administarea de calciu cu cea de fier, pentru ca apare concurenta intre cele doua
preparate!!!
 b) Anemia normocroma normocitara:
 Trebuie efectuat testul reticulocitelor, pentru a diferentia anemiile de cauza centrala
de cele cu cauza periferica;
 Anemiile n.n. de cauza centrala:
 anemii hiporegenerative (reticulocite scazute); ex: anemii toxice medulare (saruri
de Hg, Pb, benzen, citostatice, cloramfenicol), in infectii virale;
 Anemiile n.n. normoregenerative: anemii de cauza periferica netratata (de ex. in
insuficienta renala);
 Anemiile n.n. de cauza periferica: dupa hemoragiile acute (la scurt timp; trombocite
crescute); in infectii, mai ales acute.
c) Anemia normocroma si macro-/megalocitara:
 Exista doar o hipercromie aparenta
 Mecanism: deficit de vit. B12 si/sau acid folic;
 Anemia Biermer – la pacienti cu atrofie gastrica care au si deficit de factor
intrinsec/Castle;
 In sindroamele de malabsorbtie intestinala;
 La pacientii cu hepatita cronica si/sau ciroza hepatica, la alcoolicii cronici;
 In anemiile feriprive cronice netratate: in timp, maduva hematogena este
suprasolicitata, in incercarea ei de a compensa anemia hipocroma microcitara; se asociaza
astfel si un deficit de B12/folat si vor aparea si eritrocite macrocitare/megaloblastice; pe frotiu
se vor observa atat hematii microcitare, cat si macrocitare/megaloblastice.

II. Leucocitele: N: 4000-9500(10 000)/mm3

Se impart in :
a) Granulocite:
 Neutrofile : 38-70%;
 Eozinofile: 1-5 %;
 Bazofile: 0-2 %.
b) Limfocite: 15-45 %;
c) Monocite: 1-8 %.
III. Trombocitele: N: 150 000-400 000/mm3
 Fiziopatologie LP – Explorarea hemostazei
Titular: Drd. Dr. Trandafir Maria-Florina
Catedra de Fiziopatologie si Imunologie – Sp. Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia

Definitia hemostazei: proces fiziologic complex, care are ca scop oprirea hemoragiei
declansate de o injurie asupra vaselor de calibru mic si mijlociu.
Hemostaza face parte din categoria reactiilor de aparare locala, alaturi de inflamatie.
Intr-adevar, cele doua fenomene (hemostaza si inflamatia) sunt foarte asemanatoare din
punctul de vedere al mecanismelor generale de functionare  exemplificam pentru
hemostaza: injuria vasculara declanseaza o cascada de evenimente extracelulare; acestea, la
randul lor, vor genera o cascada de evenimente intracelulare, rezultatul final fiind formarea
dopului fibrino-plachetar si, ulterior, disolutia acestuia, cu reluarea circulatiei normale.
Etapele hemostazei
1) Vasoconstrictia initiala:
- Se produce prin reflex de axon, de aceea este un proces foarte rapid;
- Este intotdeauna insotita de vasodilatatia colateralelor (sangele este deviat catre
vasele intacte din vecinatate, pentru a limita sangerarea);
- Contribuie la realizarea hemostazei prin:
 Limitarea hemoragiei;
 Incetinirea fluxului sangvin;
- In aceasta etapa, trombocitele intra in contact cu leziunea vasculara.
2) Aderarea trombocitelor pe locul injuriei:
- Presupune formarea unor legaturi intre trombocite si endoteliu;
- Aceste legaturi se creeaza intre anumite glicoproteine din membrana
trombocitara (GP Ib-IX) si colagenul subendotelial (din membrana bazala a
endoteliului sau din matricea extracelulara, daca vasul este complet distrus);
- Procesul este mediat de factorul von Willebrand (fvW); acesta se fixeaza, pe de o
parte, pe subunitatea Ib a GP Ib-IX (de pe membrana trombocitului) si, pe de
cealalta parte, de resturile de hidroxi-prolina (OH-Pro) si hidroxi-lizina (OH-
Lys) din structura colagenului;
- Aderarea trombocitului la locul leziunii, prin intermediul fvW, genereaza
activarea metabolica trombocitara;
- Numai in prezenta fvW se realizeaza o aderare si activare corecta!! Daca
trombocitul se activeaza inainte de a fi fixat de fvW, apare coagulare in vas;
3) Agregarea trombocitelor:
- Este scundara activarii metabolice a plachetelor;
- Activarea trombocitelor este generata de fixarea unor mici cantitati de trombina
pe receptorii trombocitari; aceste cantitati de trombina sunt mult mai mici decat
cele generate prin coagulare;
 Provenienta trombinei: endoteliul lezat elibereaza tromboplastina tisulara
(F III)  F III activeaza F VII sangvin  F VIIa activeaza F X  F Xa
transforma protrombina (F II) in trombina (F IIa);
- Rezulatele activarii trombocitare:
 Eliberarea de ADP, tromboxan A2, serotonina, fosfolipide, lipoproteine,
precum si alte proteine importante pentru initierea coagularii;
 Trombocitele sufera o modificare structurala  emit pseudopode, care se
leaga de pseudopodele vecine prin intermediul fibrinogenului
(fibrinogenul se leaga de GP Iib – IIIa expuse in varfurile
pseudopodelor);
- Creearea acestor legaturi intre pseudopodele trombocitelor adiacente determina
formarea dopului plachetar nehemostatic (dopul plachetar nu poate opri
hemoragia la acest moment, deoarece legaturile dintre trombocite sunt laxe si
exista spatii in interiorul dopului, prin care sangele inca poate trece).
4) Metamorfoza vascoasa a trombocitelor:
- Aceasta etapa este tot rezultatul actiunii trombinei;
- Se deschid niste canale in membrana trombocitelor aderate si agregate, prin care
vor intra Na si apa  trombocitele isi maresc volumul  se umplu golurile din
interiorul dopului  se formeaza dopul plachetar hemostatic;
- Dopul plachetar hemostatic este capabil sa opreasca hemoragia in totalitate, dar
el nu este ancorat la peretele vasului; astfel, fluxul sangvin il poate disloca in
orice moment, cu reluarea sangerarii si embolizare.
5) Coagularea:
- Presupune formarea dopului fibrino-plachetar, prin actiunea trombocitelor si a
factorilor coagularii;
- Fibrina formata la sfarsitul cascadei coagularii formeaza o retea de fibrina pe
suprafata trombocitelor din dop  se formeaza un „gel de fibrina” insolubil pe
suprafata dopului  dopul fibrino-plachetar;
- Dopul fibrino-plachetar este stabil, fiind bine ancorat la endoteliu;
- Daca la formarea dopului fibrino-plachetar participa si eritrocite, dopul va fi
rosu; daca dopul contine numai trombocite, el va fi alb;
- Cheagul/dopul initial este destul de voluminos; in conditii normale, el va suferi
un proces de retractie a cheagului (proteinele contractile din interiorul dopului,
in special trombostenina, se activeaza si determina reducerea dimensiunilor
dopului);
 6) Fibrinoliza:
- Se desfasoara sub actiunea plasminei, care este activata tot printr-un mecanism
de tip cascada;
- Plasmina provine din activarea plasminogenului, o α2-globulina plasmatica
sintetizata de ficat;
- Rezultatul final al acestei etape este reluarea circulatiei normale la nivel vasului
lezat, prin dizolvarea dopului fibrino-plachetar;
- Atentie!!! Fibrinoliza se realizeaza numai dupa ce vasul este complet reparat.
Clasificarea traditionala a hemostazei
a) Hemostaza primara/Timpul vasculo-plachetar: intervin vasul lezat si trombocitele;
rezulatul final al acestei etape este formarea dopului plachetar hemostatic;
b) Hemostaza secundara/Coagularea: intervin factorii plasmatici ai coagularii si
trombocitele; rezultatul final al acestei etape este formarea dopului fibrino-
plachetar;
c) Hemostaza tertiara/Fibrinoliza: intrevine plasmina; la finalul acestei etape, dopul
fibrino-plachetar este distrus si se reia fluxul sangvin normal;

Explorarea functionala a hemostazei

I. Timpul de sangerare – test global
- Este adresat atat hemostazei primare, cat si celei secundare;
- Cu o saptamana inainte de efectuarea testului, pacientul nu trebuie sa isi
administreze medicamente care contin aspirina si sa nu consume alcool;
- Principiul testului este simplu: se creeaza o mica incizie, declansandu-se sangerarea
si se determina intervalul de timp pana la oprirea sangerarii inciziei = timpul de sangerare;
 Metoda Duke: se dezinfecteaza lobul urechii cu eter; se creeaza o incizie la nivelul
lobului (de obicei de 1,5 mm latime si 3 mm adancime – se foloseste o lanteta speciala); din
30 in 30 sec se vor curata picaturile de sange cu o hartie de filtru, pana la oprirea sangerarii;
 Metoda Ivy: incizia se creeaza la nivelul fetei anterioare a antebratului; aceasta va
avea 1 milimetru profunzime pe 1 centimetru lungime la o presiune de 40 mm Hg
mentinuta cu un tensiometru;
 Se prefera metoda Ivy, pentru ca ofera rezultate mai precise si poate fi
standardizata; metoda Duke este mai putin precisa, nu poate fi standardizata si are un risc
mai mare de aparitie a unui hematom;
- Valoarea normala a timpului de sangerare: 1-4 min (met. Duke) / < 10 min (met.
Ivy) ;
 - Este un test foarte grosier, lipsit de sensibilitate, fiind influentat de vas, de
trombocite si de factorii coagularii;
- Are doar valoare orientativa – daca si timpul de sangerare este modificat, cauza
este una importanta;
- Posibilitati de modificare:
 T. s. crescut: trombocitopenie, trombopatie, boala von Willebrand, deficite severe
ale factorilor coagularii, tratament cu antiagregante (aspirina) sau anticoagulante, uremie
crescuta;
 T. s. scazut: stare pro-trombotica, congenitala sau dobandita (dupa hemoragii);
- Atentie! Un timp de sangerare normal nu exclude niste patologii!

II. Explorarea hemostazei primare

A. Trombocitele:
a) explorari cantitative: - test direct – numaratoarea propriu-zisa a trombocitelor
(valoare normala 150 000 – 400 000/mm3);
- test indirect – testul de retractie a cheagului;

- Trombocitopenia /trombopenia (=scaderea numarului de trombocite):

 nu ridica risc hemoragic decat de la 80 000 trombocite pe mm3 in jos (la 80
000/mm3 riscul e aproape nul; manifestarile clinice apar de la valori ≤ 50
000/mm3);
 cea mai frecventa tulburare;
 exemple de cauze de trombopenie: purpura trombocitopenica (idiopatica/de
cauza imuna), malignitatile medulare (in leucemii cresc leucocitele si scad
trombocitele si eritrocitele), aplazia medulara globala (rareori doar aplazie
pe linie trombocitara), tratament cu chimioterapice, insuficienta hepatica cu
hipertensiune portala, starile septice si infectiile severe, intoxicatiile
medulare.
- Testul de retractie a chegului:
 Principiu: se recolteaza sange venos pe un vacutainer cu EDTA, se
prelucreaza si apoi se introduce intr-o eprubeta, urmarindu-se momentul in
care s-a separat cheagul de ser;
 Se marcheaza pe eprubeta nivelul initial al cheagului; se verifica din nou
nivelul cheagului dupa 1 h;
  In mod normal, cheagul trebuie sa se retracte (proteinele din trombocite, prin
modificari conformationale, compacteaza cheagul) – la 1 h, cheagul trebuie
sa aiba jumatate din inaltimea initiala;
 Scaderea retractiei apare in trombopenii si in policitemii (=hematii in exces);
 Aceeasi eprubeta se introduce in frigider si se lasa acolo 24 h; dupa trecerea
acestui interval de timp, se scoate eprubeta si se scutura; daca se rupe
cheagul, acest lucru indica o fibrinoliza anormala, excesiva.
- Trombocitoza (=creste numarul trombocitelor):
 Mai frecvent, apare compensator, dupa hemoragii;
 Poate fi determinata si de o cauza centrala/medulara: trombocitoza benigna
(trombocite normale, < 1 000 000/mm3) sau trombocitoza maligna
(trombocite anormale ca aspect si ca functie, > 1 000 000/mm3).

b) Explorari calitative: -apreciaza functiile trombocitelor (aderarea si agregarea);

- Cele mai utilizate sunt testele de agregare;
- Testele de agregare:
 Se bazeaza pe proprietatea intrinseca a trombocitelor de a forma agregate atunci
cand vin in contact cu o substanta initiator;
 Se urmareste cate agregate se formeaza pe o lama de sticla pe care a fost pusa o
picatura de sange;
 Initiatori folositi: ADP (pt trombocite), colagen (pt vas), adrenalina (in vivo si in
vitro);
 Rezultate posibile: agregate putine sau absente/ agregate prezente, dar cu putine
trombocite/ numar normal de agregate/ numar crescut de agregate;
 Agregate scazute/absente = deficit de agregare, trombopatie (ex: tratament cu
antiagregante de tip aspirina sau Plavix, trombastenia Glanzman, insuficienta
hepatica, boala von Willebrand, sindroame mieloproliferative, disproteinemii);
 Agregate cu putine trombocite = trombocitopenie;
 Numar crescut de agregate = stare pro-agreganta (inclusiv atunci cand sangele e
prea gros, prea vascos).

B. Vasele mici si mijlocii:

- Se foloseste testul garoului (sau al mansetei de tensiune);
- Mod de lucru: Se aplica manseta deasupra plicii cotului si se palpeaza pulsul pe
artera radiala; se creste progresiv tensiunea in manseta, pana cand nu se mai poate
percepe unda pulsului; se mentine in tensiune manseta pentru 5 minute si apoi se
decomprima lent;
- Se observa cate petesii au aparut pe antebrat: < 3  test negativ/ 3-5 petesii  test
slab pozitiv/ 5-8 petesii  test intens pozitiv;
- Acest test determina, de fapt, daca exista sau nu fragilitate vasculara la nivelul
vaselor mici;
- Fragilitatea vasculara depinde de calitatea colagenului si cantitatea de vit. C (vit. C
este cofactor al hidroxilazei, care introduce grupari –OH in prolina si lizina din
structura colagenului; aceste structuri sunt receptori pentru factorul von
Willebrand).
III. Explorarea hemostazei secundare/ a coagularii

Coagularea presupune participarea si activarea in cascada a celor 13 factori ai

coagularii.
Cascada coagularii este initiata prin intermediul caii externe/extrinseci (reprezentata cu
rosu). Calea extrinseca este declansata de eliberarea de F III din celulele endoteliale
lezate. F III sau tromboplastina tisulara („tissue factor” in imagine) se intalneste cu F
VII care circula in sange in stare prectivata. F III se leaga de F VII si il activeaza
complet. F VIIa il activeaza, la randul sau pe F X, in prezenta ionilor de Ca. F VIIa il
poate activa si pe F IX, dar numai in prezenta F III. Astfel, este demonstrata conexiunea
intre cele doua cai.
Din acest moment, se amorseaza si calea comuna: F Xa, cu ajutorul cofactorului sau (F
V) si in prezenta fosfolipidelor si ionilor de Ca, transforma protrombina (F II) in
trombina (F IIa). Trombina activeaza F I (fibrinogen  fibrina).
Calea interna/intrinseca a coagularii (cu albastru in imagine) incepe cu faza de contact:
colagenul subendotelial expus prin injuria vasculara ia contact cu sangele. Astfel,
celulele endoteliale afectate vor elibera proteaze, care vor actiona asupra prekalikreinei
(F XII), transformand-o in kalikreina (F XIIa). F XIIa il activeaza pe F XI, care, la
randul sau, catalizeaza activarea F IX. F IX are nevoie de ajutorul complexului tenazei
(F VIIIc, F IX, F X, Ca) pentru a-l activa pe F X. Odata ce F X e activat, se declanseaza
calea comuna.
Cantitatile cele mai importante de F Xa si trombina se genereaza prin intermediul caii
intrinseci.
F XIII este factorul stabilizator al fibrinei. El este compus din patru subunitati: doua
subunitati A cu rol enzimatic si doua subunitati B non-enzimatice. F XIII creeaza
legaturi intre monomerii de fibrina din cheag. Mai exact, el creeaza legaturi intre
capetele carboxil (-COOH) ale lanturilor γ din monomerii de fibrina adiacenti.

A. Testul de coagulare Lee-White

- Reprezinta timpul necesar pentru coagularea sangelui expus pe o suprafata de sticla;
- Valoare normala: 5-10 minute;
- Este un test putin sensibil, fiind influentat de toti factorii coagularii;
- ! Un timp Lee-White normal nu exclude patologia, iar daca este modificat, indica o
patologie severa !
- Timp L-W >10 min = deficit sever de coagulare; timp L-W < 5 min = tendinta
trombotica.
B. Timpul Quick/ de protrombina (TP/PT)
- Exploreaza calea externa si calea comuna a coagularii;
- Mod de lucru: se recolteaza a jeune sange venos intr-o eprubeta cu citrat (citratul
este un anticoagulant, care fixeaza calciul din plasma  plasma devine
independenta de calciu); se introduce apoi FIII al coagularii (tromboplastina
tisulara) –initiator al caii extrinseci- si o cantitate optima, strict controlata, de calciu;
se masoara timpul pana la aparitia coagulului;
- Valoare normala: 11/12-16 sec;
- Modificari patologice: TP crescut/ TP scazut;
- TP crescut = deficit de coagulare (vizeaza toti factorii cailor extrinseca si comuna:
VII, X, II, I, V, IX)
 TP este cel mai puternic influentat de complexul protrombinic (II, VII, IX, X),
sintetizat in ficat, in prezenta vit. K;
 Cauze: tratament anticoagulant, insuficienta hepatica, coagulare intravasculara
diseminata (CID), deficitul de vit. K;
 Deficitele factorilor coagularii pot fi singulare (genetice) sau combinate – minim
doi factori implicati (dobandite);
 Daca suspectam un deficit de vit. K, se recurge la testul Koller (se injecteaza vit. K
si se reface TP; daca TP este nemodificat, vorbim despre un deficit pur de factori ai
coagularii; daca TP este normal, pacientul are deficit de vit. K; daca TP a mai
scazut, dar nu s-a normalizat, ne gandim la o cauza mixta, cu deficit de sinteza
hepatica si deficit de vit. K  insuficienta hepatica cu HTP).
- TP scazut = stari procoagulante;
- Utilitatea testului este ca permite urmarirea efectelor tratamentului cu
anticoagulante orale, precum si urmarirea functiei hepatice;
- Exprimarea rezultatelor TP:
 In secunde: valoare normala 12-16 sec;
 Procentuala: ca raport TP pacient/TP martor (in secunde);
 Ca procent din activitatea normala (activitatea protrombinica): valoare normala 10-
100%;
 Ca INR (raport international standardizat): (PTpacient/PTplasma normala)X ISI
(indice international de sensibilitate a tromboplastinei): valoare normala 1-1,3 (la
pacienti in tratament cu anticoagulante orale INR normal e 2-3; la pacienti cu valve
mecanice/stenturi INR e normal intre 2,5-3,5/4)

C. Timpul partial de tromboplastina (PTT)

- Masoara calea intrinseca si calea comuna a coagularii;
- Mod de lucru: se recolteaza a jeune sange venos in eprubeta cu citrat; se adauga
activatori ai caii interne a coagularii (fosfolipide) si calciu in cantitate optima; se
masoara timpul pana la aparitia coagulului;
- Valoare normala: 60-90 sec;
D. Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT)
- A fost derivat din PTT, pentru perfectionare;
- In loc de fosfolipide, se adauga in eprubeta cu sange, caolin (un initiator foarte
puternic pentru faza de contact)
- Valoare normala: 26-42 sec;
- Utilitatea testului: monitorizarea tratamentului cu anticoagulante injectabile
(heparina si derivati heparinici), screening pentru hemofiliile A (deficit de factor
VIIIc) si B (deficit de factor IX);
- Modificari patologice: aPTT crescut (in orice deficit, izolat sau combinat, de factori
ai caii interne sau comune ale coagularii)/ aPTT scazut (stari pro-trombotice);
- Diagnosticul diferential in hemofilii (avem aPTT crescut si suspectam o hemofilie):
 Se amesteca in cantitati egale plasma pacientului si plasma adsorbita pe sulfat de
bariu (contine factorii VIII, XI, XII) si se masoara din nou aPTT aPTT s-a
normalizat, pacientul are hemofilie A;
 Se amesteca in cantitati egale plasma pacientului cu ser martor (contine factorii IX,
X, XI, XII) si se masoara din nou aPTT  daca s-a normalizat, pacientul are
hemofilie B;
 Atentie!! La 15% dintre pacientii cu hemofilie A care au fost politransfuzati incep
sa apara anticorpi anti – F.VIIIc; in aceasta situatie, corectia cu plasma adsorbita pe
BaSO4 nu normalizeaza aPTT;
- Corelatia PT cu aPTT:
 Deficit de cale interna: PT normal, aPTT crescut;
 Deficit de cale externa (F.VIII): PT crescut, aPTT normal;
 Deficit de cale comuna: PT crescut, aPTT crescut.

E. Timpul de trombina (TT)

- Se face atunci cand exista un deficit de cale comuna (PT crescut, aPTT crescut);
- Valoare normala: ≤ 21 sec (10-13 sec);
- Mod de lucru: se recolteaza a jeune sange venos, intr-o eprubeta cu citrat; se
introduce apoi trombina activa; se masoara timpul pana la aparitia cheagului;
- Daca TT este crescut = deficit de fibrinogen - trombina adaugata nu corecteaza
deficitul  deficitul trebuie sa fie „mai jos” de nivelul de actiune al trombinei
(inchipuindu-ne schema cascadei coagularii);
- Daca TT este normal = deficit de F.V sau F.X – trombina adaugata corecteaza
deficitul  deficitul trebuie a fie „deasupra” nivelului de actiune al trombinei (este
posibila si existenta unui deficit de trombina propriu-zisa, dar un astfel de deficit
este foarte rar).

IV. Explorarea hemostazei tertiare

Testul D-dimer:
- Masoara formarea mono- si dimerilor de fibrina (rezultati din procesul de degradare
a cheagului de fibrina);
- Concentratiile de D-dimeri sunt exprimate in μg/mL echivalenti de fibrinogen, fiind
corelate cu cantitatea de fibrinogen folosita pentru prepararea D-dimer standardului;
- Valoare normala: <0.5 μg/mL FEU (fibrinogen-equivalent units);
- Cresterea valorii D-dimerilor (pozitivarea testului) apare in CID, tromboze arteriale
sau venoase, TEP, IMA, dupa terapie trombolitica, in urma traumatismelor sau a
interventiilor chirurgicale.