Cazuri clinice

Caz clinic 1
 Femeie, 72 ani
 Simptome: durere epigastrică, febră, greață, vărsături
 Istoricul bolii: Pancientă obeză, care prezintă dureri epigastrice care s-au
agravat progresiv în decursul a câteva ore, acestea au apărut la culcare,
după o masă copioasă.
 Examen clinic: T - 162cm, G - 82kg (obezitate)
 Tegumente: subicter conjunctival
 Abdomen: sensibil la palpare cu fenomene de apărare în hipocondrului
drept
 Febră de 38.5 ° C cu vârfuri de 39.5 ° C
 Biologic:

 Leucocite= 14600 / ml
 ASAT = 45 UI / L
 ALAT = 50 UI / L
 FAL = 200 UI / L,
 Bilirubinemie totală = 3 mg%
 GGT = 60 UI / L,
 Amilazemie = 65 U/L
 Lipază = 24 U/l
 CRP = 25 mg/L.
Care sunt cuvintele cheie?
 Femeie, 72 ani
 Simptome: durere epigastrică, febră, greață, vărsături
 Istoricul bolii: Pancientă obeză, care prezintă dureri epigastrice care s-au
agravat progresiv în decursul a câteva ore, acestea au apărut la culcare,
după o masă copioasă.
 Examen clinic: T - 162cm, G - 82kg (obezitate)
 Tegumente: subicter conjunctival
 Abdomen: sensibil la palpare cu fenomene de apărare în hipocondrului
drept
 Febră de 38.5 ° C cu vârfuri de 39.5 ° C
Care este diagnosticul cel mai probabil și din ce motive?
Dg. Angiocolită acută litiazică

 Teren: femeie, obezitate

 Febră 38,5 ° C cu durere continuă și apărare a hipocondrului drept
 Leucocitoză și CRP crescută
 Subicter
 Colestază biologică
Cu ce faceți diagnostic diferențial?
 Apendicită acută subhepatică
 Ulcer gastric sau duodenal perforat
 Pancreatită acută
 Cancer renal drept abcedat
 Hepatită virală acută
 Pielonefrită acută
 Abces hepatic
 Pneumonie bazală dreaptă
Ce teste imagistice recomandați urgent?
 Ecografie abdominală pentru vizualizarea:
• vezicii biliare
• căii biliare principale
• căilor biliare intrahepatice

 Computer tomografir dacă ecografia este greu de interpretat sau de

efectuat

 Radiografia abdominală nu este recomandată, utilizată numai pentru a

exclude pneumoperitoneul pentru a căta semne de ocluzie
 Ecografie – Colecist cu prezența calculilor (structuri hiperecogene endoluminale,
mobile cu con de umbră posterior)
 Ecografic, calcul în CBP dilatată
 În caz de îndoială cu privire la o litiază coledociană

 Colangio - RMN
 Ecoendoscopie
 Litiaza căii biliare principale:
(a) la ecografie
(b) la ecoendoscopie
(c) la colangio RMN
(d) la ERCP
 Colangio RMN: calcul în CBP
 Ecoendoscopie
 Angiocolita acută litiazică

• complicație infecțioasă gravă a căili biliare principale în amonte de un obstacol (litiază)

 Triada Charcot:

dureri biliare prelungite > 6 ore

febră mare (bilio-septică)
icter (care poate fi doar subicter conjunctival)

 impact sever asupra stării generale

 complicații renale și cardiopulmonare date de septicemia de cauză biliară
 Management
• Pungă cu gheață pe abdomen
• Perfuzie cu glucoză 5% (2l / 24h)
• Na și K după caz
• Tratament analgezic și antispastic intravenos
• Antibioterapie intravenoasă
 Evaluare preoperatorie cu TQ, APTT, grup sanvin, Rh, ionogramă , uree, creatinină,
glicemie, radiografie toracică, ECG.
 Este urgent să se asigure drenajul CBP:
• sfincterotomia endoscopică și îndepărtarea calculului
• sau chirurgie: laparotomie, colecistectomie, îndepărtarea pietrelor CBP ± căi biliare
intrahepatice, drenaj Kehr
Complicații ale litiazei vezicii
biliare:
 Colică hepatică
 Hidrops vezicular
 Colecistita acută
 Piocolecist
 Colecistită gangrenoasă
 Colecistita emfizematoasă
 Sindromul Mirizzi
 Peritonită biliară
 Fistula colecisto-digestivă și
ileusul biliar
 Migrarea litiazei în CBP
 Angiocolită
 Pancreatită
 Cancer vezicular
Colica hepatică sau durerile biliare:
 Accident „mecanic” rezultat din blocarea temporară a unui calcul în
canalul cistic sau migrarea lui în CBP
 Debut brusc +++ seara, cu durere la nivelul hipocondrului drept sau
epigastrică care radiază spre umăr
 Semnul lui Murphy, inhibiție respiratorie.
 Durata <6 ore; remitere spontană sau sub tratament
 Absența semnelor infecțioase
Colecistita acută

 Complicație infecțioasă a blocării unui calcul la nivelul canalului cistic

 Dureri biliare prelungite> 6 ore
 Apărarea la nivelul hipocondrului drept, Murphy ++, febră
 Leucocitoză și neutrofilie, VSH crescut, CRP crescut
 Tabloul infecțios trebuie tratat urgent
Ecografia abdominală

Poate decela prezența calculilor în vezica biliară (structuri

hiperecogene endoluminale, mobile cu con de umbră posterior).
În colecistita acută apare un perete vezicular îngroșat (> 3mm),
dedublat, și apare durere cauzată de trecerea sondei la nivelul
abdomenului în aria colecistului (semnul „Murphy” ecografic).
Tratament (colecistita litiazică):
 Spitalizarea într-o unitate chirurgicală
 Pungă cu gheață în hipocondrul drept
 Perfuzie cu glucoză 5% (2l / 24h), Na și K
 Tratament analgezic și antispastic intravenous
 Antibioterapie intravenoasă
 Evaluare preoperatorie
 Chirurgie: colecistectomie, dacă este posibil prin laparoscopie în semi-
urgență, după rezolvarea episodului acut
 Dacă există risc, drenaj percutanat și colecistectomie după câteva luni
 Colecistectomia clasică este rezervată pentru unele cazuri mai dificile
Sindromul Mirizzi
 Comprimarea CBP de către un calcul inclavat în ductul cistic
Peritonita biliară
localizată (abces subfrenic drept centrat pe vezica biliară
cu febră oscilantă 39-40 ° C și reacție pleurală)
generalizată (apărare abdominală)
Fistula colecisto-digestivă și ileusul  Radiografia abdominală prezintă nivele hidro-
aerice.
biliar  Ecografic și la CT, decelăm aerobilie și imagine
 Modificări inflamatorii locale și fistulizare între de litiază.
vezica biliară și duoden, stomac sau colon.
 Calculii pot trece direct din vezica biliară în
tractul digestiv, provocând un tablou de ocluzie
intestinală, cu vărsături precoce, dureri
abdominale și oprirea tranzitului intestinal.
Pancreatita acută
 Pancreatita acută edematoasă este mai des întâlnită decât cea necrotico-hemoragică care are prognostic
mai rezervat (mortalitate de 20%).
 Prin urmare, prin examenele imagistice vom urmări calculi biliari (ecografie, CT, RMN)
 Acestea fac posibilă stabilirea unui indice de severitate (Scorul Balthazar) și urmărirea leziunilor (fuzee,
pseudochist etc.)
Cancerul vezicii biliare  Dacă leziunea este simptomatică, este
 Poate fi descoperit într-un stadiu descoperită într-un stadiu avansat,
incipient în timpul analizei aceasta se manifestă ca un sindrom de
morfopatologice a colecistului după masă, cu icter, alterarea stării generale,
colecistectomie. greață și vărsături.
 Prezența calculilor și leziunilor de
colecistită cronică favorizează
dezvoltarea cancerului.
Caz clinic 2
 Femeie, 58 ani
 Simptome: oboseală, amețeli
 Pacientă postmenopauză (N = 2 copii – naștere vaginală)
 APP: neagă
 Nu urmează nici un tratament în prezent
 Istoricul bolii: Femeie în vârstă de 58 ani prezintă de aproximativ 2 luni,
de farigabiliate progresivă, uneori însoțită de amețeli.
 Examen fizic: T =168cm, G=65kg
 Paloare conjunctivală și tegumentară
 FC= 110 / min, TA= 100 / 60mmHg
 Auscultația cardiacă relevă un suflu sistolic în focarul mitral.
Care sunt cuvintele cheie?
 Fatigabilitate
 Vertij
 Paloare
 FC crescută
 Suflu sistolic mitral
Ce diagnostic de sindrom puteți identifica?
Sindromul anemic
 asocierea unei palori cutanate și mucoase (conjunctivală ++) cu
manifestări funcționale anoxice:
 Astenie
 Dispnee la efort, apoi în repaus
 Ameţeală
 Tahicardie
 Suflu crdiac anorganic
 Decompensarea unei patologii cardiovasculare ...
Doriți examene suplimentare?
 Laborator:
 Hb 7,1 g/dl
 VEM 65 fl
 Leucocite 6 300/mm3
 Trombocite 430 000/mm3

 Care credeți că este cauza anemiei?

A. Inflamație cronică
B. Deficit de folați
C. Deficit de fier
D. Deficit de vitamina B12
Pacienta prezintă o anemie microcitară
 Cauzele anemiei microcitare sunt în principal anemia prin deficit de fier și
anemia inflamatorie.
 Deficitul de folat și vitamina B12 sunt etiologii ale anemiei macrocitare.
 Determinăm fierul seric și transferina
 Pentru a diferenția carența de fier de inflamație, putem folosi și markeri de
inflamație (CRP, VSH, β2 microglobulină, fibrinogen, trombocitoză etc.)
 Feritina poate fi normală sau chiar crescută în anemia cu deficit de fier
asociată cu inflamație.
 Înanemia cu deficit de fier, care dintre acești markeri ai echilibrului de fier
sunt crescuți?

A. Fierul seric
B. Transferina
C. Capacitatea totală de legare a transferinei
D. Coeficientul de saturație al transferinei
E. Feritina
F. Receptorii solubili ai transferinei
Bilanțul – în favoarea unei anemii prin carență de fier

 Pacienta nu relatează episoade de metroragie sau orice altă sângerare externă.

 Ce examinări suplimentare de primă linie credeți că sunt justificate?

A. Gastroscopie
B. Ecografie pelvină endovaginală
C. CT toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast
D. Colonoscopie
E. RMN abdominal
La această femeie aflată în postmenopauză care nu
prezintă sângerări, examenul pelvian nu este justificat.

În fața unui deficit de fier la un bărbat sau la o femeie

aflată în postmenopauză, este necesar să se caute de primă
intenție o cauză a sângerării digestive oculte prin
endoscopie digestivă superioară și inferioară.

La această pacientă aceste examinări au fost normale.

 Ce examinări efectuați în continuare?

A. Fibroscopie bronșică
B. Determinarea elastazei fecale
C. Angio CT abdominal
D. Videocapsulă pentru intestin subțire
E. Scintigrafie cu globule roșii marcate
F. Videocapsulă colonică
Indicațiile videocapsulei endoscopice

 suspiciune de sângerare inexplicabilă de origine digestivă (în acest caz din

cauza deficitului de fier fără o cauză ginecologică și cu gastroscopie și
colonoscopie normale)

 evaluarea leziunilor unei boli Crohn cu localizare la nivelul intestinului

subțire (după ce s-a eliminat în prealabil o stenoză prin CT sau entero
RMN).
 Boală celiacă?
 Diagnostic:
 detectarea autoanticorpilor anti-transglutaminază tisulară în serul
pacientului și existența unor criterii histologice la biopsiile intestinului
subțire, cum ar fi atrofia viloasă.
 Un titru ridicat de IgA antitransglutaminază nu poate fi utilizat pentru
amânarea biopsiei duodenale. Diagnosticul bolii celiace este
HISTOLOGIC.
 absența anticorpilor antitransglutaminază IgA nu elimină diagnosticul: 2%
dintre pacienții cu boală celiacă au un deficit de IgA.
 Dacă există o suspiciune clinică puternică, luați în considerare dozarea
imunoglobulinelor totale (în căutarea deficitului de IgA) și / sau dozarea de
IgG anti-transglutaminază sau IgG anti-endomisium.
 Care sunt elemetele de obicei prezente la o biopsie duodenală în boala
celiacă?

A. Hipermifocitoză intraepitelială
B. Hiperplazia criptelor
C. Granulom gigant celular
D. Atrofie viloasă totală sau subtotală
E. Prezența chistelor la nivel epitelial
 tratament pe tot parcursul vieții - dieta fără gluten
 excludeți din dietă toate alimentele naturale sau industriale care conțin produse derivate
din grâu, secară, orz.
 Deoarece orezul și porumbul sunt permise, făina de grâu poate fi înlocuită în multe
circumstanțe cu făină de porumb sau făină de orez.
 Ingerarea de fulgi de ovăz este permisă
 Dieta poate fi altfel normală, cu excepția excluderii lactozei care este uneori necesară
timp de câteva săptămâni în cazul diareei foarte severe.
 Cu o dietă bine gestionată, anticorpii dispar în aproximativ un an și ar trebui să rămână
negativi.
 Dieta suprimă simptomele și consecințele bolii, dar nu o vindecă, sensibilitatea la
gluten, determinată în mare măsură genetic, persistând probabil pe tot parcursul vieții.
Boala celiacă
a fost definită clasic la copii ca enteropatie cronică cu atrofie viloasă secundară
unui răspuns imun inadecvat al mucoasei intestinale la gliadina din grâu, orz și
secară.
 dezvoltarea markerilor serologici a relevat incidența ridicată a formelor brute,
pauci-simptomatice, silențioase sau chiar latente, făcând ca boala celiacă și
manifestările non-digestive ale intoleranței la gluten să fie frecvente.
 Acestea sunt formele cele mai frecvente la adolescenți și adulți
 În prezent, boala celiacă ar trebui înțeleasă ca o boală disimună sistemică,
inițiată de gliadină și prolamine asociate, care apare la subiecții predispuși
genetic și caracterizată prin combinația variabilă a diferitelor manifestări
clinice, anticorpilor specifici și enteropatiei la persoanele cu fenotip HLA DQ2
sau DQ8.
Simptome specifice sau atipice
care pot indica boala celiacă:
 Mișcări neregulate ale intestinului
 Constipație cronică
 Scăderea apetitului
 Dureri abdominale recurente
 Retard de creștere în greutate
 Pubertate întârziată, amenoree
 Oboseală cronică
 Anemie feriprivă refractară
 Dureri osoase, fracturi în cadrul
osteopeniei
 Sindromul hemoragic
 Aftoză orală recurentă
 Hipoplazia smalțului dinților
 Erupție herpetiformă
 Creșterea transaminazelor
Situații cu risc crescut de dezvoltare a bolii celiace

 Diabetul de tip 1
 Deficit de IgA
 Trisomia 21
 Sindromul Turner
 Sindromul Williams
 Hepatita autoimună și colangiopatiile
 Tiroidita autoimună
 Istoric de boală la rude de gradul 1
 Diagnosticul este confirmat de biopsia intestinală, care trebuie efectuată înainte de instituirea dietei fără
gluten.
 Este recomandat să se preleveze 4 până la 6 probe din bulbul duodenal sau din DII.
 Aceasta arată atrofia viloasă totală sau subtotală (gradele 2 sau 3 ale lui Marsh) asociată cu hiperplazia
criptelor și o creștere a limfocitelor intraepiteliale.