lnsuficienta renala acuta

Curs studenti anul V

Camelia lonescu UMF Carol Davila, centrul de MediCina Interna

- Nefrologie, lc Fundeni

Definitie: IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.
Noua nomenclatura
AKI (acute kidney injury) - IRA (injurie renala acuta).

Criterii de diagnostic:
Clasa/ Stadiu 1. (Risc)

Criteriul creatinineiserice: cresterea cu 26 mcUlsau mai mult de 26mcl/l in 48h sau crestere de 1,5 - 1,9 x valoare de referinta Criteriul diurezei: sub O,5ml/kg/h pentru 6h consecutiv
2. (Leziune)

Criteriul creatininei serice: cresterea de 2 - 2,9 x valoare de referinta Criteriul diurezei: sub 0,5m|/kg/h pentru L2h consecutiv
3. (lnsuficienta)

Criteriul creatininei serice: cresterea cu 35 mcl/l sau mai mult de 35mcl/l in 48h sau crestere de 3 x valoare de referinta sau inceperea procedurilor DE TSR indiferent de stadiu Criteriul diurezei: sub 0,3m1/kg/h pentru mai mult de 24h consecutiv sau anurie pentru 12h
Cand nu se cunoaste creatinina de referinta se poate utiliza formula MDRD pentru aprecierea FG: FG=i.75 x (creatinina serica x 0,0113) -!,!54 x (varsta in ani )-0,203 x F (F la sex feminin=Q,7421,. ( FG=0,7 5 m l/ min /'J.,7 3m2)
IRA persistenta: pierderea completa a

functiei renale cu o durata mai mare de 4 saptamani.

Stadiulfinal al suferintei renale: pierderea completa a functiei renale cu o durata mai mare de
3 luni.

Clasificare:

Substrat morfologic

IRA functionale IRA organice

o
IRA

Substrat etiologic

functionale

IRA excretorii IRA toxice

I

RA

posttraumatice, postoperatorii

IRA prin necroza acuta corticala si CID IRA din

glomerulonefrite acute

IRA din vasculite

o . o o

Substratetiopatogenic
IRA functionala (prerenala) IRA renala (intriseca, organica) IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

60 - 80% din totalitatea cazurilor de lRA. Cauzele sunt: hipovolemia, scaderea debitului cardiac, cresterea rezistentelor vasculare renale. Hipovolemia apare prin pierderi de lichide si electroliti (digestive: diaree, varsaturi, renale: poliurie, in spatiul lll: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice), pierderi de sange (traumatisme, hemoragii digestive, alte hemoragii). Scaderea debitului cardiac apare in: lMA, embolie pulmonara, pericardita cu tamponada, tahicardii, lC severa, post chirurgie cardiac. Cresterea rezistentelor vasculare renale este determinata organic (embolii, tromboze, stenoze) sau functional (postanestezie, in sindromul hepato-renal, prin consum de antiinflamatorii nesteroidiene).
IRA renala (intrinseca, organica) - 10 - 20% din totalul cazurilor de lRA. Recunoaste drept cause: NTI acute (necroza tubulara acuta), nefrite interstitiale acute, glomerulonefrite acute sau subacute si nefropatii vasculare acute.

IRA functionala (prerenala)

< tO% din cazurile de lRA. Este determinate de obstructia acuta a caii urinare localizata pe o cale urinara comuna, bilateral sau unilateral (rinichi unic morfologic congenital sau chirurgicalsi rinichi unic functional: rinichicontralateral lezat, grefa renala).

IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

Tabloql clinic
Cei mai buni biomarkeri de IRA {AKl)

- creatinina serica - diureza

Biomarkeri de IRA(AKI) precoce

- NGAI
- Cistatina
C

Recomandari de diagnostic:
- istoric medical, examen clinic, examen urina si ecografie renala (1A)

(ex:NTlocuta):faza 2formeclinice:formaoliguricasinon-oligurica.Evolutieciclicain3faze preanurica, faza anurica, faza de reluare a diurezeisifaza de recuperare functionala renala.
Faza preanurica: durata 24 - 36h. Debutul poate fi brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) - 24h sau insidios (toxice, medicamente, postchirurgical)- 5 -7zile. Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 - 600m1/24h. Biologic: probe urinare: volum urinar < 800m1, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie; probe sangvine: uree 50 - 80mg/dl, creatinina 1,,2- 1,,4mg/dl. Faza anurica: durata 24

-36h
:

4Ozile (L0

L8zile, maxim 120zile).

Simptomatologia clinica

- Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze - Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii

- Manifestari cardio

vasculare: HTA

/ colaps, tulburari de ritm, lC, pericardita

HDS

uremica

- Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,

- Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica

- Pancreatita acuta - Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

- Manifestari neuro
Biologic:

psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

- Retentie azotata: ureea L5*3Ome/ dl/2ah, creatinina 0,5-2mg/ dl/24h

- Tulburari hidro

electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica hipoproteinemie,

TG

- Alte modificari: hiperglicemie,

Explorari imagistice: Rx simpla, Ecografia renala simpla

Doppler, UlV, pielografia ascendenta,

arteriografia renala, tomografia computerizata, scintigrama renala, punctia biopsie renala.

Faza de reluare a diurezei. Simptomatologie clinica: poliurie volum urinar > 2O0Oml/24h. Biologic:explorariurinare:densitate 1003 - L009, proteinurie = O,5g/24h, pierderimaride Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l); sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica.

functionala renala: durata: pana la 6 - L2luni. Simptomatologie clinica: poliurie persistenta: volum urinar > 2OOOml/24h. Biologic: recuperare completa: uree, creatinina normale sau recuperare incompleta: retentie azotata.
Faza de recuperare

Criterii de diagnostic pozitiv

o o o o o o o o o . . r

Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)

Densitate urinara < 1015 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l

Uree urinara < 10-15 g/l
Na u > 40 mEq/l

Uosm/Posm=1
Ureeu/Ureep=5-LO
Test negativ la furosemid si manitol
Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
l:

Diagnostic diferentia

Azotemia extrarenala lnsuficienta renala cronica in stadiul uremic Acutizarea

IRC

Complicatii lnfectiile: frecventa: 50 -90% din cazuri. Localizare: bronho - prleumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare. Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi. Evolutie: spre deces in 30 -70% din cazuri.
Hemoragia digestiva superioara: evolutie:spre deces in50% din cazuri(+ infectie)

Complicatii cardio Prognostic

vasculare: tulburari paroxistice de ritm, insuficienta cardiac, emboliile

Mortalitate globala: 50%

Factori de prognostic negative: leziuni renale preexistente, varsta > 60 ani, alte insuficiente de

organ: plaman, ficat, inima, forme hipercatabolice, oligo-anurice, numarul si tipul complicatiilor, asocierea ClD, aparitia unui al doilea episod de lRA. Evolutie
Revenire la normal: frecventa: 40-50% Revenire clinica complete: persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatiide

acidifiere a urinii
Sechele semnificative: frecventa:'J.O%; alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4yo,IRC

in

1.-5% (dializa cronica)

Tratament
Preventiv:
- pacientii la risc trebuie

urmariti (18) +/- SOOglz h (18)

- monitorizarea balantei de fluide

- in caz de utilizare substanta de contrast: pev cu SF si bicarbonat (1A)

- in caz de rabdomioliza: pev cu SF si bicarbonat (18)

Curativ
- optimizarea statusului hemodinamic (fluide, vasopresoare si/sau inotrope pozitive, tratament sepsis, stop medicatie nefrotoxica (1A) - adaptarea dozelor (18) - nu exista terapie specifica pentru tratamentul IRA {AKl} secundar hipoperfuziei/sepsis (18)

- indicatie personalizata de dietetician in TSR {1D)

25-35 kcal/kgc/zi sau t,7 g
aa

I kgc/zi i n statusu rile

hi

percatabolice (tC)

- referire la nefrolog (1A) si initierea precoce a dializei (18)

- referire precoce din alte spitale (1A)

- implicare mediciATl, nefrologi, alte specialitati (2C) - IRA ca monopatologie trebuie referita la nefrolog (2C)

- pacientii la care persista restrangerea functiei renale trebuie referiti in regim cronic la nefrolog (1A)
- alegerea TSR trebuie individualizata in functie de pacient si de experienta echipei medicale si de asistenta medicala (18|
- TSR:

filtre de celuloza modificata sau sintetice, dializant cu bicarbonat, cateter veno-venos

5

cu abord femural, jugular (abordul pe v. subclavie de evitat) (18)

o o o o o o o

Obiective
Restabil.irea functiei renale

Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro Tratament etiologic Tratament patogenic

- electrolitic si acido

- bazic

Tratamentsimotomatic Tratamentulcomplicatiilor

Tratament etiologic Intoxicatii: antidot specific, epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie Infectii

sepsis: antibioticoterapie

Corecta rea deshid rata rilor: alimentatie po adecvata, perfuzii adecvate

Profilaxia IRA postoPeratorii Managementul NAT

Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice

Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal

Restaurarea si/sau cresterea diurezei

Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 3OOmg/zil

Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza,

hiperfosfatemia, edem Pulmonar)

Asigurarea precoce a suportului nutritional Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor

Initierea precoce a dializei Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal. Tratament patogenic Ameliorarea functiilor renale

o o o

Diuretice osmotice: Manitol 20%2O0-4O0ml/zi. Diuretice de ansa: Furosemid 20fiole/zi Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile

Epurarea extrarenala.

tndicatii: creatinina > 8 - 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl;tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare; tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie; pericardita; insuficienta respiratorie; tulburari cardio -vasculare: EPA, HTA, aritmii; anomalii metabolice: hiperpotasemie > 6,5 mEq/|, hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/;, cloropenie < 80 mEq/|, acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15-20 mEq/|, hiperuricemie > L5 mg/dl, hipercatabolism proteic Tipuri de epurarea extrarenala
Terapia substitutiva renala continua

Hemofiltrare/hemodiafiltra re continua veno-venoasa

Hemodializa zilnica (8-1Oh/zi)
SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) Dializa peritoneala automata
TSRC

(terapia de supleere renala continua) in tratamentul IRA:

Avantaie: stabilizarea TA, mai putine aritmii cardiac, imbunatatirea suportului nutritional, un mai bun schimb al gazelor respiratorii, un mai bun control alfluidelor, mai bun control biochimic,
soitalizare mai scurta Dezavantaie: cresterea complicatiilor legate de accesulvascular, cresterea riscului de sangerare, imobilizare prelungita, risc mai mare de rupturi ale filtrului, costuri crescute.