PANCREATITA ACUT

Gradinaru Sebastian
Pancreatita acut e o explozie ntr-o uzin de armanent L. Lgr

Pancreatita acut

Definiie

Pancreatita

acut reprezint expresia anatomo-clinic a sindromului acut de autodigestie pancreatic i peripancreatic.

Pancreatita acut

Clasificare
Clinic: -PA uoar- disfuncia de organe este minimal i complet reversibil -PA sever- reprezint formele asociate cu complicaii amenintoare de via (complicaii sistemice, colecii pancreatice i peripancreatice). Histopatologic: -PA edematoas -PA necrotico-hemoragic -PA supurat.

Pancreatita acut

Etiologie
Cele

mai frecvente cauze etiologice sunt: consumul de alcool- tineri, populaia urban cu preponderen masculin litiaza biliar- vrstnici, n comunitile rurale i la sexul feminin.

Pancreatita acut

Etiologie
Alte

etiologii incriminate: iatrogen (PA postoperatorii ) traumatic boli metabolice (hiperlipemia familial) endocrine (hiperparatiroidism) infecii virale (cu virusul urlian i Coxsackie)

Pancreatita acut

Diagnostic
Clinic

- semne -simptome

De

laborator

Imagistic

Pancreatita acut

Diagnostic clinic - simptome

Durerea abdominal se caracterizeaz prin: - debut brusc - localizat de obicei n epigastru, durerea iradiaz spre hipocondrul stng i drept i frecvent n regiunea dorsolombar - fluctueaz foarte puin n intensitate - intensitate maxim cteva ore mai trziu i persist cel puin 1-2 zile;persistena durerii dup tratamentul colicii biliare sugereaz existena unei PA. - incapacitatea pacientul de a gsi o poziie care s-i amelioreze durerea

Pancreatita acut

Diagnostic clinic- simptome

Greurile

i vrsaturile Constipaia sau diareea Febra prezent n cele mai multe cazuri n primele zile de boal, este nsoit de obicei de tahicardie

Pancreatita acut

Diagnostic clinic- semne

Semne

locale:

-sensibilitatea sau chiar aprarea local epigastric -alteori distensia abdominal poate fi prezent ca urmare a ileusului paralitic -mai rar, se poate palpa o formaiune tumoral n epigastru -echimoza n jurul ombilicului (s. Cullen), sub lig. inghinal(s. Fox) sau pe flancuri(s. Grey-Turner)

Semnele

reprezint deja manifestri al unei PA severe

de insuficien organic

Pancreatita acut

Diagnostic de laborator
Hiperamilazemia-crete ntre 2-12 ore de la

dupa debut, dar nu este specific pentru PA (asocierea durerii abdominale cu hiperamilazemienu corespunde unei PA dect n 1 din 4 cazuri ).

Hiperamilazuria

Hiperlipazemia
Creterea

raportului dintre clearance-ul amilazei i al creatininei (n PA atinge

valori de 6-8,9)

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
Rx. Abdominal simpl n ortostatism poate s evidenieze: - ansa santinel, - semnul colonului amputat, - ileus paralitic difuz, - imaginea n semilun a pneumoperitoneului (n cazul complicaiilor perforative).

Rx. Toracic poate evidenia: - infiltrate alveolare difuze, - atelectazie pulmonar bazal, - hidrotorax stng.

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
PA forma uoarmrirea glandei i reducerea ecogenitii Ecografia abdominal PA sever- att parenchimul ct i grsimea peripancreatic devin heterogene, cu prezena unor mari colecii lichidiene

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
Computer tomografia - Ofer aspecte anatomice calitativ superioare ecografiei ,fcnd posibil stabilirea dg. de PA i dg. complicaiilor acesteia - Administrarea substanei de contrast poate realiza mai bine diferenierea ntre PA edematoas i PA necrozant - Este folosit ca scor n stabilirea prognosticului.

Copyright 2006 by the American Roentgen Ray Society

--47-year-old woman with ERCP-induced acute pancreatitis

Casas, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:569-574

--47-year-old woman with ERCP-induced acute pancreatitis

Casas, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:569-574

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic

ERCP - Poate s ofere date pentru diagnosticul etiologic prin litiaz biliar al unor PA - Practicat la 24-48h de la debut, n cazul confirmrii originii litiazice a PA, se poate completa cu papilosfinterotomie - Cea mai important indicaie a sfincterotomiei endoscopice pentru drenajul CBP este colangita asociat cu PA biliar

Pancreatita acut

Diagnostic diferenial

Alte forme de abdomen acut chirurgical - ulcerul perforat - ocluzii intestinale mecanice - infarctul enteromezenteric - anevrismul aortic rupt

Infarctul miocardic, embolia pulmonar, delirum tremens.

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criterii clinice prognostice (Banks)

Cardiac - oc, tahicardie > 130/min, aritmii, modificri EKG Pulmonar - dispnee, raluri, Pa 02 < 60 mm Hg sindrom de detres respiratorie a adultului Renal - debit urinar < 50 ml/h, creterea ureei i a creatininei Metabolic - hipocalcemie (<2 mmol/1), scderea pH-ului, scderea albuminei serice Hematologic - scderea hematocritului, coagulare intravascular diseminat (trombocitopenie, produi de degradare ai fibrinei) Neurologic - iritabilitate, confuzie, semne de focar Distensie abdominal - ileus sever, lichid de ascit n cantitate mare Interpretare 1 semnific form sever de boal

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criteriile de severitate biochimice care s-au impus au fost descrise de Ranson i Imrie Dezavantajele criteriilor Ranson: - necesit pentru determinare 48 h de la internare - nu poate identifica exact gradul dereglrilor fiziopatologice i al strii de sntate - predicia este insuficient pentru bolnavii ce vor dezvolta complicaii evolutive

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criteriile Ranson

La internare PA alcool Vrsta >55ani Leucocite > 16.000/mm3 Glicemie > 200 mg/dl LDH > 700 U/1 GPT >250U/1 La 48h de la internare Scderea hematocritului > 10 % Cresterea ureei > 5 mg/dI Calciu seric sczut< 8 mgldl Pa 02 <60 mniHg Deficit de baze > 4 mEq/1 Estimarea lichidelor sechestrate> 6 l Mortalitatea n funcie de numrul de puncte este: 0-2p = 2% 3-5p = 15% 5-6p = 40% 7-8p = 100%

PA litiazic >70ani > 18.000/mm3 > 220 mg/dl > 400 U/1 >250U/1 > 10 % > 2 mg/dl < 8 mgldl > 5 mEq/1 >41

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Parametrii scorului Imrie

Vrsta > 55 ani Leucocite > 15.000/mm3 Pa02 >60 mmHg Glicemie > 10 mmol/l (fr istoric diabetic) Uree > 16 mmol/l (nu rspunde la terapia lichidian iv) Calciu seric <2 mmoI/l Albumina seric < 32 g/1 LDH > 600 g/l GPT> l00 g/1

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criterii

imagistice - criteriile Balthazar

Scor 0 1 2 3 4

Grad CT A - pancreas de aspect normal B - pancreas mrit focal sau difuz C - pancreas anormal asociat cu modificari inflamatorii peripancreatice usoare D - colecie lichidian unic, de regul n spaiul pararenal anterior E - peste dou colecii lichidiene lng pancreas i/sau prezena de gaz adiacent de pancreas

Necroza (%) Scor Absent 0 <33 2 33-50 4 >50 6 Scor total = Grad CT (0-4) + Necroza (0-6) Pacienii cu un scor total de 7-10 au mortalitate mai mare dect cei cu scor sub 7

Pancreatita acut

Evoluie i complicaii
PA forma uoar sau edematoas -este constant remisiv chiar dac msurile terapeutice au fost incomplete -reprezint 80% din PA

PA sever, necroticohemoragic i supurat -dezvolt complicaii evolutive -reprezentat de 20% din PA

Pancreatita acut

Evoluie i complicaii
sechestrul pancreatic

Complicaii propriu-zise

pseudochistul pancreatic

abcesele pancreatice

Pancreatita acut

Tratament

Aceast etap a managementului PA cuprinde dou aspecte: A. monitorizarea pacientului B. tratamentul propriu-zis. medical chirurgical

specific sistemic

suportiv

Pancreatita acut

Monitorizarea pacientului
PA uoar
pacienii sunt internai n secii de chirurgie general - necesit urmtoarele evaluri: - puls - TA, - temperatur (n fiecare or) - analize curente sangvine, - analiza gazelor sangvine, - radiografie toracic, - echografie abdominal.
-

PA sever
-pacienii

cu sunt internai n secia ATI n plus fa de bonavii cu forma uoar se indic: - monitorizare EKG, -a presiunii venoase centrale, -sond nazo-gastric i urinar, - analiza gazelor respiratorii (de dou ori pe zi), -culturi bacteriologice, - examen CT.

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul

specific bazat pe urmatoarele principii:

C.

A. Creterea debitului sangvin pancreatic

B. Inhibarea secreiei pancreatice Prevenirea complicaiilor infecioase

D. Reducerea activitii enzimelor pancreatice

Pancreatita acut

Tratament
A. Creterea debitului sangvin pancreatic
Terapia hematologic Antiagregantele plachetare (aspirin, dipiridamol) nu au

modificat prognosticul

Heparina (doze mici intravenos) are ca indicaii trombocitoza,

hiperfibrinogenemia, profilaxia emboliei pulmonare

Dextran cu mas molecular mic previne formarea de sludge

n microcirculatia pancreatic

Blocada simpatic - dei cu rezultate bune n studiile de

laborator, diverse metode (denervare simpatic postganglionar, bloc celiac, anestezia peridural) nu s-au putut impune ca tratament de rutin al PA.

Pancreatita acut

Tratament
B. Inhibarea secretiei pancreatice
a) reducerea secreiei acidului clorhidric - sonda nazogastric - se utilizeaz de regul la pacienii cu PA sever - antiacidele i blocanii H2 b) supresie medicamentoas -anticolinergice (atropina, Pro-Banthine ) c) supresie hormonal -Somatostatin (Octreotid), glucagon, calcitonina, vasopresina d) roentgenterapia in aria pancreatic n doze antiinflamatorii

Pancreatita acut

Tratament C. Prevenirea complicaiilor infecioase

Tratamentele de referin propuse au fost cu Imipenen (0,5-1g /3-4 ori/zi) sau o asociere florochinolone (Ciprofloxacin 100-200 mg de 2 ori /zi) cu Metronidazol (500mg de 2-3 ori /zi).

A II-a optiune ar fi asocierile de cefalosporine (Cefotaxime/ Ceftazidime) cu Metronidazol sau o asociere de cefalosporine cu florochinolone i Lyncomicina

Pancreatita acut

Tratament
Tratament sistemic Cardiovascular Respirator Renal Digestiv Metabolic Neurologic

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul suportiv

Analgezicele si antiinflamatoarele Suport nutriional Tratament mecanic

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul chirurgical

A. Laparatomie diagnostic B. Limitarea severitii inflamaiei pancreatice (operaii biliare ) C. ntreruperea patogenezei complicaiilor: 1. rezecie pancreatic 2. drenaj pancreatic 3. lavaj peritoneal D. Tratamentul complicaiilor: 1. drenajul abceselor pancreatice 2. jejunostomie de alimentare 3. prevenirea pancreatitei recurente