pancreatita acut

Mihai Ciocrlan, MD, PhD

Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie
Spitalul Agrippa Ionescu
patogenie
 patogenie
Celulele acinare secret enzime sub form inactiv situate n granule de
zuymogen. Se vor deversa la polul apical la nivel ductal i se vor activa
la nivel duodenal (amilaza, tripsinogen, chemotripsinogen,
aminopeptidaze, carboxipeptidaze, lipaza)

Dac se produce injurie acinar, se produce contactul granulelor de

zymogen cu lizozomii, iar catepsina B lizozomal va activa tripsina, i
apoi toat cascada enzimatic, determinnd:
digestia structuri pancreatice (proteoliz, digestie lipide ex.
Grsime pancreatic i peripancreatic, leziuni vasculare)
Inflamaie local prin chemotactism (edem, infiltrat inflamator)
Inflamaie sistemic (SIRS, systemic inflammatory reponse
syndrome)
patogenie
 I GET SMASHED
Idiopatic

Gallstones
80%
Ethanol
Tumors

Scorpion stings / spider bites

Microbiological (VHB, HIV, rubella, varicella, Mumps, TB)
Autoimmune (SLE, PAN, Crohn)
Surgery or trauma, ERCP
Hypertrigliceridemia / hypercalcemia
Emboli or ischemia
Drugs (steroids, azathioprine, furosemide)
 etiologie
ALCOOL (40%)
Teren
Tipic barbat 40 ani, > 100g alcool/zi > 10 ani
Daca fara istoric de PA/PC, do = puseu inaugural de PC
alcoolica calcifianta (curs urmator)
Alte stigmate de suferinta alcoolica: hepatopatie cronica,
cardiopatie, Dupuytren, parotide, etc
Biologic
Alte stigmate de consum de alcool: GGT, MCV,
ASAT/ALAT>1, Dupuytren, parotide
Imagistic
Hepatopatie cronica, cardiopatie, calcificari pancreas
 etiologie
BILIARA (40%)
Teren
Tipic femeie 50 ani, supraponderala (3F fat, female, fifty),
multiparitate, antecedente familiale de litiaza
Calculi <3mm/ numar >3, cistic larg
Biologic
Peak de ALAT/ASAT>1 pana la x50N, rapid tranzitor in
primele 48h (leucocite, CRP)
bilirubina crescuta = calcul inclavat ampula Vater
Imagistic
Ecografie/CT calcul inclavat in ampula Vater (+ angiocolita)
ce necesita dezobstructie ERCP
 epidemiologie
~incidena anual 30 %ooo locuitori

2% / 30 de ani
din pacienii cu litiaz biliar asimptomatic
din marii alcoolici

fumatul crete risul de PA alcoolic x 4 (nu crete riscul de

PA biliar)
DZ tip II crete riscul de PA x 2.5
 etiologie
CAUZE RARE
tumori maligne sau benigne de pancreas (TIPMP)
> 50 ani (!), CT/RMN/EUS
postoperator
Chirurgie biliara, gastric
post ERCP
5%,
pacieni tineri, pancreas normal, experienta scazut
operator, numr crescut de opacifieri Wirsung cu presiune
crescut
post traumatic
Box, accident de bicicleta sau automobil
 etiologie
CAUZE EXCEPTIONALE
hiper-trigliceridemie
>1000mg/dl, 30% din cazuri
hiper-calcemie (1%)
hiperPTH, 5-10% din cazuri
infectioase
Oreion, CMV context de HIV, VHB, enterovirus
canalara (pancreas divisum)
medicamente
idiopatica
 etiologie
medicamente
Pancreatox, iTunes Apple Store
9.99 Euro
 diagnostic pozitiv
PA = 2 din 3
durere caracteristic la nivelul abdomenului superior
amilaza i/sau lipaza > 3 x N
imagistic sugestiv de PA (CT, RMN, ecografie)
 patogenie

*Revised Atlanta Classification, Banks Pa et al. Gut 2013

 apreciere severitate
Clasificarea Atlanta revizuit (2013)

*Revised Atlanta Classification, Banks PA et al. Gut 2013

 apreciere severitate
Clasificarea Atlanta revizuit (2013)

*Marshall JC et al. Crit Care Med 1995

 apreciere severitate
CRP > 150mg/dl la 48h
multiple scoruri de prognostic

*Juneja D, et al. J Crit Care, 2010

 apreciere severitate

*Ranson et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Gynecol Obstetr 1974; 139: 69 81.
 apreciere severitate , CT

este necesara efectuarea unui CT cu contrast i.v. la 48 de ore de la

internare

*Baltazar et al. Radiology 1990; 174: 331 336.

 PA interstitiala (edematoasa), 2 pct
(fara colectii, fara necroza)

*http://www.radiologyassistant.nl/
 PA interstitiala (edematoasa), 2 pct
(fara colectii, fara necroza)

*http://www.radiologyassistant.nl/
 PA necrotizanta, 4+6 = 10 pct
(cel putin 2 colectii peripancreatice, > 50% necroza glanda
doar capul pancreasului prinde contrast)

*http://www.radiologyassistant.nl/
predicia n primele 24h a evoluiei
ctre PA sever ?

leptina, AUC ROC 0.82

 predicia n primele 24h a evoluiei ctre
PA sever ?

*Pienkowska J et al. PLOS, 19 ian 2016.

 predicia n primele 24h a evoluiei
ctre PA sever ?

Evaluare
semicantitativ
-flux sangvin
-volum sangvin
-permeabilitate
vascular
-timp de tranzit
vascular

*Pienkowska J et al. PLOS, 19 ian 2016.

 predicia n primele 24h a evoluiei
ctre PA sever ?

AUC ROC
0.97 0.93

*Pienkowska J et al. PLOS, 19 ian 2016.

 evolutie

Interstitiala necrotizant

early < 4sapt

late > 4sapt

*Revised Atlanta Classification, Banks Pa et al. Gut 2013

 complicatii locale
infectia necozei pancreatice
Pancreatita acut necrotizant
n primele 4 sptmni infecia ANC (acute nectrotic
collections)
Dup primele 4 sptmni - infecia WON (walled off
necrosis)
abces !
Clinic deteriorare brusc / Biologic cretere CRP/
procalcitonin
Diagnostic pozitiv CT / puncie aspirativ ghidat
US/CT/EUS
Tratament = drenaj US/EUS / Chirurgical
De ce? pus under pressure = DRENAJ RAPID!
 complicatii locale
Pseudochiste
Pancreatita interstiial
Dup primele 4 sptmni
10-50% din pancreatitele interstiiale
Asimptomatice / simptomatice (durere, compresie
structuri adiacente: CBP = icter, duoden = obstrucie,
vom)
50% rezolutie spontan
50% complicatii: suprainfectie (abces), hemoragie,
ruptur,
Dg +: CT/ EUS
Tratament drenaj regula lui 6 simptomatic, 6 cm, 6
sptmni
 alte complicatii (ATI!)

alte infectii
pulmonare, urinare, etc; Hemoc, urocult
digestiv
ulcere duoden II +/- HDS, colita ischemica (soc), fistule
interne duodenale, gastrice, ileale, biliare, colice si alte
hemoragice
peritoneu, intrachistice (eroz. arteriala prin necroza)
cutanate
citosteatoza sistemica (Christian-Weber): Cullen, Grey-
Turner
evolutie

[ANC]
 Diagnostic pozitiv

PANCREATITA ACUTA

Diagnostic de gravitate Diagnostic etiologic

Tratament
 principii de tratament
Monitorizare TA, AV, SO2, CVP prin CVC, diureza,

ABC - O2, pev. Coloide & cristaloide, Ringer lactat nu ser fiziologic ~
250 - 500ml/h; n primele 12-24h beneficu maxim; chiar mai mult n
caz de hipotensiune i tahicardie; n functie de creatinina i diurez,
scopul este normalizarea / scderea [creatininei i ureei]

ATI circulator, respirator, renal

A jeun

IPP IV (omeprazol 40mg/8-12h) sau iv continuu (injectomat)

SNG doar daca varsaturi

Heparin fracionat profilactic (fraxiparina 0.3ml/24 sau

ennoxaparina 0.4ml/24h sc)
 principii de tratament
Antalgice
(I) paracetamol (max 4g/24h), nu AINS (fct. renala!)
(II) tramadol (max 300mg/24h)
(III) morfina (sc/iv)

Nutritie
PA uoar: reluare alimentaie rapid dac fr durere, grea, vom cu
diet fr grsimi
PA sever: nutriie enteral pe sonda nazogastric (similar cu cea
naso-jejunal; de ce ?); iv doar dac pe cale enteral nu e tolerat, nu
exist sau nu poate asigura necesar caloric (ecuaia Harris Benedict)

AB ?
NU SE RECOMAND pentru prevenia necrozei sterile
n caz de infecie diagnosic prin puncie ghidat CT trat cf
antibiogram; dac nu tratament empiric: CARBAPENEM,
QUINOLONE, METRONIDAZOL
 principii de tratament
Particulariti etiologice:
PA alcoolic
stop consum alcool, sevraj (benzodiazepine preventia delirium
tremens: glucoz, B1, B6, diazepam 10mg/3-6h po in funcie de
scor Cushmann)

PA biliara sever
+ angiocolita (calcul inclavat, bilirubina >5 mg/dl) indicaie de
ERCP cu extractie de calculi in 24 h !
Stent pancreatic i supozitor cu indometacin pentru
prevenie pancreatit post ERCP
colecistectomie inainte de externare, dupa remisiunea PA (dac
nu risc de recidiv 25% n 6 sptmni)

Alte PA: trat. Hypertrigriceridemie, trat hipercalcemie, trat infectiei,

etc

Trat pseudochist: peste 6cm, peste 6 sapt, simptomatic = drenaj

 principii de tratament
Drenaj
Necroza infectata [ANC, WON], pseudochist infectat
pus under pressure
Necroza neinfectat de amnat peste 4 sptmani
(ANC WON, ANC pseudochist; mai simplu, au perete)

Modalitate:
Radiologic
Endoscopic : necrozectomie / drenaj sub ghidaj EUS
sau direct
Chirurgical
 PA idiopatic ?
Se recomanda EUS la 1-1.5 luni de la rezolutia unei pancreatite acute
idiopatice pentru a regasi o cauza
EUS**
61% identific o cauz = 41% litiaz + 20% alte cauze (divisum,
PC, IPMN, tumor)
EUS ssb mai mare dect MRCP pentru litiaz***

riscul de recuren dup un prim episod de PA

Olanda, multicentric, 700 pacieni, follow-up 5 ani
recuren = 12% biliar, 24% alcoolic, 25% idiopatic*
x 0.41 = 10%
colecistectomie profilactic ? ****
NNT = 5 pentru a preveni 1 PA idiopatic

*Ahmed Ali U et al. Clin Gastro Hepato 2016; **Smith I et al. Am J Med Sci 2015
***Ciocrlan M et al. Digest Endosc 2004 [abstract]; ****Raty S et al. Ann Surg 2015.
PA idiopatic ?
PA idiopatic ?
 take home
PA = inflamatie acuta +/- importanta, gravitatea = f(necroza); potential
letala

2 din 3 durere/lipaza/CT

Severitate CRP/scoruri/CT; 24h (imediat ???)

Etiologie = 40% alcool + 40% biliara; idiopatica = 40% biliar + 20%

cauze pancreatice (de efectuat ecoendoscopie EUS la 1-1.5 luni)

Tratament suportiv (durere, alimentatie)+complicatii+ drenaj

(endo/chir) cai biliare/ abcese / necroza infectata / pseudochiste
v mulumesc pentru atenie