Prezentare de caz Boala Basedow-Graves

Pacientă P.I de sex feminin, în vârsta de 49 ani, mediu urban, de profesie agent vânzăi se
prezintă în clinică cu următoarele acuze:

Motivele internării:

-scădere ponderală involuntară (10 kg în ultimele 3 luni)

-astenie musculară, transpirații (mai accentuate la nivelul mâinilor), iritabilitate

-palpitații, tahicardie, dispnee de efort

-senzație de nisip în ochi, exoftalmie bilaterală

Antecedente heredocolaterale:

-mama –gușă nodulară

-sora –tiroidită Hashimoto

Antecedente personale fiziologice:

-menarha 13 ani; cicluri menstruale neregulate la interval de 18-35 zile; durata perioadei de
hemoragie 6 zile; nr. Sarcini 2, nr. Nașteri 2

Antecedente personale patologice:

-Diabet zaharat tip II ADO

-Hipertensiune arterială esențială grad II

-Fibrilație atrială permanentă

Condiții de viață și de muncă corespunzătoare. Fumătoare, 10 țigări/zi, neagă consumul de

alcool.

Tratament cronic: Siofor 1000 mg 1-0-1; Triplixam 5/1.25/5 mg 1-0-0; Amiodarona 200 mg 1-
0-0; Aspenter 75 mg 0-1-0.

Istoricul bolii; boala actuală a debutat afirmativ insidios în urmă cu aproximativ 3 luni, prin
instalarea progresivă a următoarelor simptome: scădere ponderală involuntară(10 kg în 3 luni),
astenie musculară, transpirații (mai accentuate la nivelul mâinilor), iritabilitate, palpitații,
tahicardie, dispnee de efort, senzație de nisip în ochi, exoftalmie bilateral. Pacienta se inernează
pentru investigații și tratament de specialitate.
Pe baza datelor obținute din anamneză mă orientez spre o afecțiune a glandei tiroide, mai
probabil boala Basedow.

Examenul obiectiv:

Facies exoftalmic, cu privire anxioasă.

Exoftalmie axială (față) Exoftalmie axială (profil)

Tegumente umede, catifelate, țesut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular
normoton, hiperkinetic. Fără modificări stetacustice cardiace sau pulmonare. Zgomote cardiace
tahicardice, fibrilație atrială, HTA. Orientată temporo-spatial, afebrilă.

Examenul hipotalamo-hipofizar:

-talie medie, segmente corporale proporționale

-fără sindrom poliuro-polidipsic

Examenul glandei tiroide:

-palpabilă, mobilă cu deglutiția

-omogenă, de dimensiuni crescute, consistență elastică, fără sensibilitate spontană sau la palpare,
fără adenopatii latero-cervicale.
Semne de hiperfuncție: labilitate psihoafectivă (irascibilitate), transpirații, insomnii, scădere
ponderală, tahicardie sinusală, tegumente umede, calde, catifelate, semnul scăunelului prezent,
exoftalmie bilaterală, senzație de nisip în ochi.

Examenul glandelor paratiroide:

-senzație de nor în gât, semnul Chwostek grad I,semnul Weiss negativ

Examenul glandelor suprarenale:

-hiperpigmentație tegumentară generalizată. Astenie, adinamie

Examenul gonadelor:

-tulburări de cliclu menstrual (între 18 si 35 zile)

Pe baza datelor obținute din anamneză și examenul obiectiv am formulat diagnosticul de:

-Hipertiroidism

-Exoftalmie bilaterală

-HTA esențială grad II (din istoric), DZ tip II ADO (din istoric), FiA permanentă (din
istoric)

Pentru formularea diagnosicului pozitiv și a diagnosticului diferențial, am solicitat următoarele

examinări paraclinice:

-Analize uzuale: HLG, VSH, Glicemie, Colesterol, Trigliceride, Calciu și Magneziu seric și
urinar, Fosfatemie, Fosfataza alcalină, Uree, Creatinină, ASAT, ALAT, Examen sumar de urină.

Dozări hormonale:

-TSH scazut, FT4 crescut, anticorpi anti TPO +, TRAB +

-Testul la TRH, Cortizol, 17 CS, 17 OHCS, Prolactină, Testosteron, Estrogen,Progesteron,

-Ecografie tiroidiană: aspect inomogen, intens hipoecogen

-RIC, scintigrafie: valori crescute, panta de fugă

-Examen oftalmologic: exoftalmometrie, Ecografie de orbită, TC de orbită,

-Examen cardiologic: EKG, ecocardiografie: tahicardie sinusală, fibrilație atrială, HTA

divergentă.

Pe baza datelor obținute din anamneză, examenul obiectiv și examinările paraclinice am formulat
următoarele diagnostice:

Boala Basedow-Graves

Exoftalmie bilaterală

Cardiotireoză

Diabet zaharat tip II ADO

HTA esențială grad II

Diagnostic sugerat de datele din anamneză

Susținut de datele examenului obiectiv

Confirmat de datele paraclinice (TSH scăzut, FT4 crescut, TRAB pozitivi!!)

Diagnosticul diferențial:

Adenomul toxic tiroidian –Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism (scădere

ponderală, labilitate psihoafectivă, tremurături, transpirații); susținut de profilul hormonal TSH
scăzut, FT4 crescut.

Infirmat de aspectul ecografic, al scintigrafiei tiroidiene, absența exoftalmiei, TRAB negativ

Gușă nodulară/multinodulară hipertiroidizată –Sugerat de prezența semnelor clinice de

hipertiroidism; susținut de profilul hormonal (TSH scăzut, FT4 crescut)

Infirmat de aspectul ecografic și al scintigrafiei tiroidiene, absența exoftalmiei și TRAB negativ.

Alte forme de hipertiroidism: hipertiroidism indus de amiodaronă, consumul de hormoni

tiroidieni, preparate iodate, prezența ectopică de țesut tiroidian, adenom hipofizar secretant de
TSH.

Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism, susținut de profilul hormonal FT4

crescut.

Infirmat de contextul etiologic, absența exoftalmiei, TRAB negativ.

Hipertiroidismul tranzitor din tiroidita subacuta, acută

Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism. Susținut de profilul hormonal (TSH

scăzut, FT4 crescut), aspectul ecografic.

Infirmat de prezența sensibilității la nivelul glandei tiroide, a adenopatiei latero-cervicale,

aspectul RIC și scintigrafiei tiroidiene, absența exoftalmiei, TRAB negativi.

Hashitoxicoza

Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism. Susținut de profilul hormonal, de

aspectul ecografic, eventual de prezența exoftalmiei.

Infirmat de TRAB negativ, titrul crescut al anticorpilor anti TPO, aspectul RIC și scintigrafiei
tiroidiene.

Diagnosticul diferențial se impune cu alte afecțiuni care evoluează cu simptomatologie clinică

similară.

Distonia neurovegetativă.

Sugerat de astenie, adinamie, insomnii, labilitate psihoafectivă, tremurături, transpirații.

Infirmat de absența gușii, profil hormonal normal, aspect normal ecografic și scintigrafic,
absența exoftalmiei, TRAB negativ.
Feocromocitomul

Sugerat de tahicaride, tremurături, transpirații, irascibilitate.

Infirmat de profilul hormonal, absența gușii, aspectul normal al ecografiei și șcintigrafiei

tiroidiene, absența exoftalmiei, TRAB negativ.

Gușa avidă de iod

Sugerat de prezența gușii, labilitate psihoafectivă, valori crescute ale RIC.

Infirmat de aspectul normal a ecografiei, profil hormonal normal, testul Werner, absența
exoftalmiei, TRAB negativ.

Diabetul zaharat

Sugerat de scăderea ponderală, astenie, adinamie.

Infirmat de profilul hormonal normal, aspectul normal a ecografiei și scintigrafiei tiroidiene,

absența exoftalmiei, TRAB negativ.

În cazul prezenței exoftalmiei unilaterale, se impune diagnosticul diferențial cu: tromboza de

sinus cavernos și tumorile intracraniene, intraorbitare

Evoluția, fără tratament, crește riscul apariției complicațiilor: criza tireotoxică (precipitată de:
infecții, intervenții chirurgicale, pregătire preoperatorie incompletă, diabet zaharat, toxemie
gravidică, traumatisme, infecții, stres); Cardiotireoză, Hepatotoxicoză, Ziabet zaharat
metatiroidian, Osteoporoză.

Tratament –dispunem de trei posibilități terapeutice: (medicamentos, chirurgical și tratamentul

cu iod radioactiv)

1. Tratamentul medicamentos:

Antitiroidiene de sinteză: Thyrozol, Carbimazol 5mg/tb, 10 mg/tb

-se administrează inițial în doze mari (40-60 mg/zi) care se scad progresiv în funcție de
evoluția manifestărilor clinice. Durata tratamentului, între 6 luni și 3 ani.

Efecte adverse: efect gușogen, prin feed-back pozitiv, cu hipersecreție de TSH; efectul
leucopenizant; apariția hipotiroidismului; icter colestatic, hepatotoxicitate.

Betablocante: neselective/selective Propranolol 10 mg/tb, 40 mg/tb; Atenolol, Metoprolol 50

mg/tb, 100 mg/tb.
-determină scăderea frecvenței cardiace prin blocarea receptorilor beta adrenergici; blochează
efectul catecolaminelor asupra sintezei de hormoni tiroidieni; blochează transformarea T4 în
T3

-se administrează 80-160 mg/zi

Sedative: Xanax 0.25 mg/tb, 0.50 mg/tb

2. Tratament chirurgical: strumectomie subtotală, lobectomie (în adenomul toxic

tiroidian)

-indicat in Boala Basedow care nu se remite după 6-12 luni de tratament. Necesită realizarea
stării de eutiroidie prin tratament cu ATS.

-cu 7-10 zile anterior strumectomiei sindică lugolizarea, cu 3x5 picături/zi cu scopul de a
reduce vasularizația glandei tiroide.

3. Tratament cu iod raioactiv

-indicat persoanelor peste 40 de ani, la persoanele cărora este contraindicată intervenția

chirurgicală; este contraindicat la persoanele cu exoftalmie edematoasă severă.

-efectele complete ale iodului radioactiv apar la 3 luni după administrare, motiv pentru care
la 2 zile de la administrarea iodului se introduc antitiroidienele de sinteză pe o perioada de 2-
3 luni.

Tratamentul exoftalmiei maligne: pe lângă ATS se indică:

-corticoterapie orală: Prednison, 5 mg/tb în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea progresivă a

dozelor

-pulsterapie cu Solumedrol în doză totală de 3 grame.

-radioterapie antiinflamatorie orbitară în doză de 1000 razi pe orbită.

Recomandări curativo-profilactice: -evitarea efortului fizic și renunțarea la fumat!!