ULCER GASTRIC CAZ CLINIC

Culegerea datelor:
Nume: P.
Prenume: A.
Vârsta: 35 ani
Sexul: masculin
Ocupaţia: şofer
Religia: creştin-ortodoxă
Cetăţenia: română
Domiciliul: localitatea
Antecedente personale: tromboflebită
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Alergii: nu se cunosc
Condiţii de viaţă: bune
Comportament faţă de mediu: bolnavul este orientat temporo-spaţial
Istoricul bolii: Bolnavul relatează că de aproape 2 săptămâni prezintă dureri epigastrice intense cu
iradieri în spate, vărsături, regurgitaţii acide, meteorism abdominal, scădere ponderală. Nu a urmat nici
un tratament ambulatoriu.
Diagnostic medical la internare: Ulcer gastro-duodenal
Motivele internării: Pacientul se internează cu diagnosticul de ulcer gastro-duodenal, prezentând:
dureri epigastrice, regurgitaţii acide, vărsături, meteorism abdominal, scădere ponderală, anxietate.
Se vor face investigaţii clinice şi paraclinice şi se va institui tratament .
Manifestări de dependenţă:
- dureri epigastrice
- vărsături
- regurgitaţii acide
- meteorism abdominal
- scădere ponderală
- anxietate
- stare generală alterată
- Examen clinic general:
- stare generală: alterată
- tegumente şi mucoase: paliditate tegumentară
- stare psihică: anxietate
- sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
- aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic
- aparatul cardio-vascular: cord în limite normale, şoc apexian în spaţiul V
- aparatul uro-genital: loje renale libere, micţiuni fiziologice
- aparat digestiv: ulcer gastro-duodenal
- reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral

Investigatii paraclinice: ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Evidentiaza prezenta unei nise ulceroase pe mica curbura gastrică, evacuare pilorica buna.

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

 Nevoia fundamentală
1. Nevoia de a respira şi a avea Ritm respirator şi circulator în
o bună circulaţie.
2. Nevoia de a bea şi a mânca.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mişca şi a
avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi şi a se
odihni.
6. Nevoia de a îmbrăca şi
dezbrăca.
7. Nevoia de a menţine
temperatura corpului în limite
normale.
8. Nevoia de a păstra
tegumentele şi mucoasele
curate şi întegre.
9. Nevoia de a evita
pericolele.
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a acţiona
conform propriilor convingeri
şi valori.
12. Nevoia de a fi preocupat în Dezinteres.
vederea realizării.
13. Nevoia de a se recreea.
14. Nevoia de a învăţa cum
să-ţi păstrezi sănătatea.
Independenţă Dependenţă
limite normale.
T.A.= 130/75 mmHg; -
A.V.= 75 p/min
R = 16 r/min
- Alimentaţie inadecvată prin deficit.
Scădere ponderală.
Vărsături frecvente.
- Regurgitaţii acide.
Dezechilibru hidro-electrolitic şi
acidobazic.
- Repaus obligatoriu la pat în perioadele
dureroase.
- Somn cu dificultate din cauza durerii şi a
anxietăţii.
Pacientul se îmbracă şi se -
dezbracă singur, fără ajutor.
Temperatură corporală în limite -
normale. T = 39,4˚C
Facies palid.
-
- Dureri epigastrice cu caracter de arsură.
Anxietate.
- Teama de prognostic face ca pacientul
să nu fie comunicativ cu cei din jur.
Interes pentru cultul său. -
-
- Bolnavul încearcă să se relaxeze, dar nu
reuşeşte din cauza stării de nelinişte.
- Cunoştinţe insuficiente.
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
 Investigaţii Valori normale Rezultate
Hematocrit 36-39% 38%
Hemoglobină 15 ±2g% 12 g%
Ionograma sanguină Ca = 4,5 – 5,5 mEq/l Ca = 4,1 mEq/l K
K = 3,8 -5,4 mEq/l = 3,5 mEq/l
Mg = 1,8 – 3,5 mEq/l Cl Mg = 1,4 mEq/l Cl
= 94 – 111 mEq/l = 85 mEq/l
Na = 137 – 152 mEq/l Na = 131 mEq/l
V.S.H. 7 -11 mm/1h 12 mm/1h
9-16 mm/2h 24 mm/2h
Eritrocite 4,5-4,8 mil/mm³ 4,5 mil/mm³
Leucocite 4000-8000/mm³ 6100/mm³
Examen sumar urină - albumină: absent - glucoză: absent
- sediment: rare epitelii plate
Endoscopie gastro-duodenală Tonus şi peristalticaă normală.
Nişă ulceroasă situată pe mica
curbura. Evacuare pilorică bună.
Bulbul şi cadrul duodenal în
limite anatomice normale
Elecrocardiograma Morfologie normală.
Abdomen pe gol Fără imagine hidroaerică sau
pneumoperitoneu

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicamentul Forma de Doza Calea de Perioada

prezentare administrare
Pantoprazol flacon 2×1 fl/zi per i.v. 3-9.10.2020
Vitamina B1 fiole 1 f/zi i.m. 3-9.10.2020
Vitamina B6 fiole 1 f/zi i.m. 3-9.10.2020
Dicarbocalm comprimate 2 c/zi per os 3-9.10.2020
masticabile
Metoclopramid fiole 1 f/zi i.m. 3-5.10.2020
Extraveral comprimate 3×1cp/zi p.o. 3-5.10.2020
Diazepam comprimate 1cp/zi p.o. 3-5.10.2020
Ser fiziologic flacoane 1000 ml/zi perfuzie i.v. 3-5.10.2020
Soluţie Ringer flacoane 500 ml/zi perfuzie i.v. 3-5.10.2020
 EVALUARE FINALĂ

Pacientul P.A. în vârstă de 35 de ani, din Oradea se internează în data de 3.10.2020, în serviciul
sectiei gastroenterologie pentru următoarea simptomatologie: dureri epigastrice cu caracter de arsură şi
iradieri în spate, regurgitaţii acide, meteorism abdominal, vărsături, scădere ponderală şi anxietate.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de ulcer gastro-duodenal.
În timpul spitalizării, pacientului i s-a administrat tratament medicamentos cu antisecretorii
gastrice, protectoare ale mucoasei gastro-duodenale, sedative, vitamine şi soluţii perfuzabile pentru
reechilibrare hidro-electrolitică. De asemenea a fost supus unui regim dietetic specific bolii ulceroase, şi
rapausului la pat pe perioada crizei dureroase.
Externarea se face în data de 9.10.2020, pacientul părăsind spitalul cu stare ameliorată. Primeşte
următoarele recomandări:
- mese în cantităţi mici şi dese (4-5 mese/zi)
- evitarea stresului
- respectarea repausului fizic
- respectarea tratamentului conform Rp
- revine pentru evaluare endoscopica la 6-8 saptamani, iar in cazul persistentei leziunii ulceroase
se va lua o nouă decizie terapeutică, posibil chirurgicala