PANCREATITA ACUTĂ

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

La camera de gardă a spitalului nostru s-a prezentat pacientul B.I.,în vîrstă de

35 de ani,de sex masculin,de profesie tinichigiu auto şi provenind din mediul rural.
Acesta a fost internat de urgenţă la data de 30.05.2008 întrucît acuză dureri violente în
etajul abdominal superior,greţuri,vărsături şi alterarea stării generale. Antecedentele
heredo-colaterale sînt fără importanţă pentru boala actuală.
Din antecedentele personale patologice sînt de reţinut un număr de 6
internări în serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatită acută,începînd cu
aproape 10 luni în urmă,ultima fiind în luna septembrie a anului 2007.
Condiţiile de viaţă şi muncă atrag atenţia asupra faptului că bolnavul este un
mare consumator de alcool şi fumător înrăit(20-40 de ţigări pe zi) şi nu prezintă
alergii medicamentoase.
Boala actuală debutează insidios în ziua de 4.10.2007,în urma unui consum
îndelungat de alcool,prin dureri moderate epigastrice,care în evoluţie cresc în inten-
sitate şi devin insuportabile,cu iradiere în hipocondrul stîng.La această durere de in-
tensitate mare se adaugă şi vărsăturile de aspect alimentar,care însă nu uşurează du-
rerea.Concomitent se alterează şi starea generală, fără a urma un tratament medica-
mentos şi de aceea se prezintă la Serviciul de Urgenţă al spitalului nostru pentru in-
vestigaţii şi tratament de specialitate.
La internare starea generală este relativ deteriorată,durerile sînt violente în
zona epigastrică şi în hipocondrul stîng, greţurile sînt frecvente,micţiunile sînt spon-
tane,P=90 bătăi /minut.
Se instituie administrarea unui tratament cu Ampicilină 4x1g,Xilină 1%20
ml intravenos,Atropină 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg , Scobutil 3x1 fiole , Papave-
lină 3x1 fiole, soluţii perfuzabile .Ca urmare , durerile au scăzut în intensitate , tranzi-
tul intestinal pentru gaze este prezent,pulsul este de 78 bătăi pe minut,TA=130/90
mmHg.
Menţionăm că bolnavul a prezentat în ultimul an 6 internări pentru o simptomato-
logie asemănătoare care s-a rezolvat de fiecare dată ca urmare a tratamentului insti-tuit
la internare, fiind etichetat ca pancreatită acută .
Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular,al abdomenului ,urogenital ,
nervos,endocrin , nu decelează modificări patologice . Examenul local al aparatului
digestiv este necesar pentru că pacientul prezintă dureri abdominale,greţuri şi vărsă-
turi . Abdomenul deasupra planului xifo-pubian este simetric,mobil cu mişcările res-
piratorii,cicatricea ombilicală are un aspect normal,punctele herniene sînt libere iar
pilozitatea este specifică de tip masculin.La palpare,abdomenul este suplu,cu sensibi-
litate mărită în epigastru şi hipocondrul drept.Ficatul este mărit cu 3 cm,sub rebor-
dul costal,are o suprafaţă netedă,margine ascuţită,consistenţă de organ,iar splina nu
este palpabilă.
Percuţia este moderat dureroasă în epigastru,moderat hipertimpanism,diame-
trul prehepatic de aproximativ de 13 cm,fără matitate deplasabilă în flancuri.La as-
cultaţie se observă murmur intestinal diminuat,TR fără modificări în ceea ce priveşte
Douglasul.
Pe perioada internării , bolnavul este afebril,echilibrat hemodinamic şi respira-
tor,cu tranzit intestinal prezent,cu micţiuni fiziologice,curbă ponderală constantă atî-
ta timp cît se află sub tratament medical .
Datele anamnezice sugerează ,iar examenul clinic local şi general pe aparate şi
sisteme susţine orientarea spre o suferinţă de tip digestiv şi spre un diagnostic de
probabilitate de pancreatită acută recidivantă,care este bine susţinut de prezenţa
durerilor violente din etajul superior , greaţa, vărsăturile şi alterarea stării generale in
urma consumului exagerat de alcool.Examenul clinic decelează un facies hiperemic şi
prezenţa semnelor specifice presupusei boli de care suferă pacientul,precum şi dimi-
nuarea murmurului intestinal.Bolnavul prezintă o evoluţie favorabilă în urma admi-
nistrării tratamentului specific pancreatitei acute.
Pentru evaluarea stării biologice şi în vederea diagnosticului diferenţial este
nevoie de efectuarea următoarelor examinări paraclinice-hematocrit,uree,creati
-nină,testul la iod,nr. de leucocite,Rtg, amilazemie 64 UW( aceasta este crescută în
pancreatita acută,dar poate fi şi normală atunci cînd celulele amilazo-secretoare se
distrug ),amilazuria care ar trebui să fie crescută,lipazemia la fel ar trebui să fie
crescută,nr, de leucocite(8600/mm3)glicemia pentru a se depista un eventual diabet
subclinic(147 mg/dl,este crescută în pancreatita acută),ionograma serică( scade mai
ales Na şi Cl şi în majoritatea cazurilor K),hiperpotasemia care este un factor prognos-
tic grav,α 1 antitripsin şi α 2 monoglobulin,VSH-ul care este crescut în pancreatita
acută şi mai ales în formele necrotice .
Explorările radiologice care se recomandă
-fără substanţă de contrast se recomandă Rtg şi Rx abdominal .Absenţa pneumo –
peritoneului şi a nivelelor hidroaerice,eventualele calcificări pancreatice şi sau vezicu-
lare ,în latero-lateral zona de opacitate între transparenţa stomacului şi a colonului,
modificarea opacităţii şi a mărimii stomacului , distensia primei anse jejunale a
colonului transvers,a descendentului şi a transversului cu amputare la nivelul
unghiului splenic.Rtg şi Rx toracic sînt două examene care pun în evidenţă mai frec-
vent un revărsat în sinusul costodiafragmic stîng,precum şi un revărsat pericardic.
- cu substanţă de contrast, se recomandă Ba pasaj la 3 zile de la debut poate arăta
stază gastrică şi primele anse jejunale,precum şi lărgirea cadrului duodenal .
Ecografia abdominală arată hepatomegalie şi vezica biliară cu pereţii
subţiri,fără calculi,cu conţinut dens, coledoc tumefiat ,pancreas transsonic,edemaţiat în
zona corpului şi a cozii.
TC-ul arată mărirea în volum a glandei cu densitate scăzută,precum şi prezen-
ţa eventualelor zone de necroză glandulară şi extraglandulară .
Laparoscopia evidenţiază semne de probabilitate (citosteatonecroză,edem al
epiplonului şi a ligamentului gastro-colic) şi oferă informaţii asupra colecistului.
În vederea diagnosticului diferenţial sînt necesare cîteva examinări paraclinice
complementare,cum ar fi pancreatografia endoscopică,arteriografia şi scintigrafia
pancreatică care aratăelemente în plus în ceea ce priveste diagnosticul şi localizarea
eventualelor necroze.Pentru excluderea sifilisului terţiar este necesar RBW-ul, iar
pentru depistarea unei eventuale intoxicaţii cronice la băutori se recomandă determi-
narea concentraţiei de plumb din sînge.
 Examenul radiologic toraco-abdominal poate exclude existenţa unor revărsate
pleurale şi pneumonia bazală,infarctele pulmonare,ocluzia intestinală şi perforaţia u-
nui organ cavitar (stomacul,duodenul).ECG-ul este cel care exclude un posibil infarct
miocardic acut, iar ecografia abdominală şi CT –ul eventualele afecţiuni ale colecistu-
lui,anevrismul disecant de aortă,hematomul sau infarctul splenic şi hematomul retro-
peritoneal.
Alte probe necesare pentru stabilirea diagnosticului de pancreatită acută sînt
Tymolul,probele de labilitate coloidală,electroforeza,amoniemia(aceasta deoarece bol
navul este un băutor cronic),examenul complet de urină,creatinina,consultul cardio-
logic,spirometria(utilă şi în eventualitatea unei viitoare sondări IOT),timpul de
sîngerare şi de coagulare,grupul sanguin,Rh-ul,indicele de protrombină .
Pe baza datelor de anamneză,respectiv dureri violente în etajul abdominal supe-
rior,greţuri şi vărsături, apărute în urma unui consum exagerat de alcool la un bolnav
hiperstenic,cu episoade repetate de pancreatită acută în antecedente,a examenului
clinic local şi general şi a examinărilor paraclinice se poate contura diagnosticul pozi-
tiv de PANCREATITA ACUTĂ RECIDIVANTĂ .Cu toate acestea,trebuie ţinută
seama şi de posibilele boli ce se aseamănă cu aceasta , ca simptomatologie –colica
biliară,enterocolita acută,infarctul miocardic acut,revărsatele pulmonare,colica
nefretică,limfadenita mezenterică,anevrismul disecant de aortă,chistul-pseudochistul
pancreatic .
Diagnosticul definitiv este de PANCREATITĂ ACUTĂ recidivantă.
Evoluţia cazului este imprevizibilă,putînd evolua spre vindecare ,semnalată prin
dispariţia durerii,reluarea tranzitului,ameliorarea stării generale,probele biologice cu
tendinţă spre normalizare.Totodată,evoluţia poate fi gravă,prin dezvoltarea unei PANH
cu mortalitate între 40-80% ,sau spre cronicizare,caracterizată prin apariţia unor pusee
de pancreatită acută cu intensitate variabilă.

Complicaţiile care pot apărea sînt hemoragia digestivă sau internă,perforaţii

ale viscerelor din vecinătate,apariţia sechestrului gastric,a abcesului pancreatic ,a pse-
udochistului pancreatic,a celulitei retroperitoneale şi mai rar a fistulei pancreatice care
dacă nu se închide în 1-4 luni beneficiază de tratament chirurgical de urgenţă prin
implantarea fistulei într-un organ cavitar.Toate aceste complicaţii necesită intervenţia
chirurgicală de urgenţă.În urma distrugerii pancreasului endocrin de pu-
seele de pancreatită acută poate să apară diabetul zaharat insulino-dependent.
Indicaţia chirurgicală este relativă fiind dictată de evoluţia bolnavului.Tratamen-
tul este complex,medico-chirurgical.
Tratamentul medical urmăreşte combaterea durerii prin administrarea de
Xilină 1% intravenos,maximum 300 mg /zi sau infiltraţie de spanhnic,ori utilizarea
unei anestezii peridurale continuă.Se vor administra antispastice(scobutil,papave-
lină,lizadon supozitoare).Se va reechilibra volemic şi hidroelectrolitic bolnavul,în
funcţie de pierderi şi de valorile ionogramei serice.Antiinflamatoarele cele mai des
utilizate sînt HHS0,5 gr/zi.Secreţia pancreatică trebuie redusă prin aspiraţie gastrică şi
post absolut alimentar.Se vor administra uzual Trasylol şi Iniprol,Contrycal şi
Zymofen.Se administrează şi alimentaţie parenterală corespunzătoare şi antiinfecţioase
cu anti-biotice cu spectru larg pentru evitarea suprainfectării în timpul intervenţiei
chirurgicale şi după aceasta,precum şi tratamentul eventualelor coafectări viscerale cu
vitamine,trofice hepatice,diuretice şi aminoacizi.
Tratamentul chirurgical poate fi de urgenţă imediată(în primele 8-24 de ore
de la internare),de urgenţă precoce(24 de ore-7 zile),semitardivă(8-21 zile) sau
tardivă(21-45 de zile).Tratamentul chirurgical este dictat în primul rînd de evoluţia
bolnavului sub tratament ,precum şi de apariţia eventualelor complicaţii .
Anestezia este de preferat să fie generală,prin IOT ,cu neuroleptanalgezie care
este mai puţin toxică pentru ficat şi asigură o mai bună relaxare şi o bună monitoriza-
re a funcţiilor vitale.Trebuie avute în vedere şi eventualele accidente ale anesteziei.
Intervenţia chirurgicală utilizată constă în laparotomie exploratorie. Incizia
este de preferat să se facă subcostal,bolnavul fiind aşezat pe masă în decubit dorsal,cu
membrele superioare în abducţie , cu sondă gastrică,sondă urinară şi cel puţin un
cateter venos instalat.
După incizia tegumentelor se secţionează cu electrocauterul foiţa anterioară a
tecii muşchilor drepţi abdominali şi aponevrozele oblicilor externi,apoi se secţionează
muşchii drepţi şi cei antero-laterali,după care se incizează şi teaca posterioară a drep-
ţilor şi a peritoneului . Se izolează cavitatea peritoneală şi se explorează sistematic toa
tă cavitatea şi se apreciază minuţios toate leziunile existente.Dacă se constată apariţia
ascitei,se recoltează din aceasta pentru determinări enzimatice.
Dacă intervenţia este de urgenţă,se face colecistostomie,cu explorarea coledocu –
lui şi a papilei,se instalează un drenaj de tip Kehr,la care asociem decolare duodeno-
pancreatică,decolarea capsulei pancreatice,infiltraţie locală cu Xilină şi montarea mai
multor tuburi de dren în bursa omentală,subhepatic. Se va face lavaj operator conti –
nuu.
La toate acestea se adaugă necrectomia.Dacă este necesar,se va face şi pancrea-
tectomie subtotală,cu sau fără splenectomie sau duodeno-pancreatectomie totală.
Dacă intervenţia este semitardivă,se poate aplica necrectomia,drenajul abcesului
sau a pseudochistului,iar dacă este tardivă abcesul va fi drenat,lavat,pseudochistul
poate necesita drenajul sau anastomoza cu un organ cavitar,iar în caz de sechestrare
se practică necrectomia şi drenajul.
Dacă în timpul intervenţiei chirurgicale se constată prezenţa fistulei pancreati-
ce,se impune anstomoza acesteia cu un organ cavitar(stomacul sau jejunul),iar chistul
pancreatic impune ablaţia acestuia prin incizia pancreatică.
Incidentele şi accidentele intraoperatorii care pot să apară nu sînt de neglijat.Pot
să apară hemoragia intraoperatorie,lezarea pleurei şi bronşiei,stopul cardiac.
Îngrijirile postoperatorii care i se acordă bolnavului constau în poziţionarea
cît mai confortabilă în pat a bolnavului,combaterea durerii provocate ca urmare a
intervenţiei chirurgicale,supravegherea ,mobilizarea şisuprimarea tuburilor de dren şi
a aspiratului în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor.Trebuie monitorizată în
continuare tensiunea arterială,pulsul, valorile hemogramei,glicemiei,VSH-ului,a
produselor de drenaj din punct de vedere biochimic şi bacteriologic,se administrează
în continuare medicamente cu spectru larg pentru a preveni posibilele infecţii
postoperatorii,se urmăreşte tranzitul intestinal,se administrează cantităţi potrivite de
lichide pentru a preveni deshidratarea. Se face mobilizarea activă în pat a bolnavului
pentru combaterea pneumoniei hipostatice,se respectă regimul hidric şi se urmăreşte
reluarea tranzitului intestinal lacto-făinos.Se recomandă ecografii repetate pentru a se
urmări evoluţia postoperatorie a pacientului.
Prognosticul bolii este favorabil în pancreatita acută edematoasă şi în cele cu
leziuni necrotice limitate,mortalitatea fiind mai mică de 25%. În caz de PANH,
prognosticul este rezervat,iar mortalitatea este influenţată de gradul de extindere
a procesului necrotic.În caz de necroze parţiale,mortalitatea este mai mică de 20%,în
caz de necroze subtotale mortalitate sub 50%,iar în caz de necroze totale mortalitatea
este de peste 80%.
Recomandările făcute de medic la externare se constituie într-un regim
igienico-dietetic.Se recomandă abandonarea definitivă a consumului de alcool şi alte
toxice-fumat,cafea,controlul periodic la 3-4 săptămîni şi efectuarea de ecografii pentru
surprinderea apariţiei unor noi leziuni,un regim alimentar echilibrat şi prezen-
tarea la medic imediat ce apar noi simptome.
Particularitatea acestui caz constă în faptul că bolnavul este potator cronic,cu
pusee repetate de pancreatită acută.

Pancreatită acută necrotico-hemoragică – ecografie hepatobiliopancreatică

A. arie de necroză voluminoasă la nivelul pancreasului cefalo-corporeal; B. necroză masivă de
pancreas corporeo-caudal; C. structură hiperecogenă cu con de umbră posterior situată în
lumenul căii biliare distale (calcul coledocian)
 Pancreatită acută -
aspecte CT
A. colecţie
voluminoasă
peripancreatică şi
subpancreatică;

Fig. 6 Pancreatită acută – endoscopie digestivă superioară şi ERCP

A. papilă protruzivă prin calcul blocat ampular; B. sfincterotomie endoscopică;
 --- /// ---

BIBLIOGRAFIE:
-SUPORT DE CURS „SEMIOLOGIE CHIRURGICALA SI CHIRURGIE”,UVVG,
ARAD,2008
-PRISCU AL.,”CHIRURGIE-VOL.2”,EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOGICA,BU-
CURESTI,1994
-BORUNDEL C.,”MEDICINA INTERNA PENTRU CADRELE MEDII”,EDITURA
ALL,BUCURESTI,2007
-BULIGESCU L.,”BOLILE FICATULUI,CAILOR BILIARE SI ALE PANCREASULUI”
VOL.1,EDITURA MEDICALA,BUCURESTI,1981
-CRISAN G.,”BOLILE CHIRURGICALE ALE PANCREASULUI”,EDITURA FACLA,
TIMISOARA,1984
-JUVARA L.,FUX I.,PRISCU AL.,”CHIRURGIA PANCREASULUI”,EDITURA ME-
DICALA,BUCURESTI,1957

--- /// ---