CAZ 16 suspect de rectocolita ulcero-

hemoragica/boala Crohn/Cancer colorectal.

Anemie GRAD I
Cancer colorectal
Factori predispozanti::: obiceiurile alimentare
Facotrii genetici, sex masculin mai predispus la cel
rectal. SINDROMUL LYNCH
ETIOPATOGENIA:: FACTORI ALIMENTARI
ROLUL ACIZILOR BILIARI
STARILE PREDISPOZANTE
Polipii colo-rectali,polipoza colica familiala, bolile
inflamatorii ale colonului RUH si B.CROHN,
predispozitia familiala, sindromul LYNCH
Polipii colo-rectali >2 cm diametru mai numerosi cu
displazie mai severa.
Bolile inflamatorii cronice >10 ani de evolutie
SDR Lynch (neoplasie ereditara)neoplasm de colon la
varsta tanara si agregarea familiala. FREQ pe dreapta
Forme anatomopatologice: vegetante, ulcero-
vegetante sau stenozante.
Clasificarea DUKES std A tumora localizata la mucoasa
B1 tumora ce ajunge la musculara proprie
B2 tumora invadeaza intreg peretele colonului
C tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali
D metastaze in organe la distanta
CLINIC:::: rectoragie(semn pt localizare in stanga, boli
hemoroidale, fisuri anale). Tulb de tranzit(constipatia
rebela—stg, diareea--drept) sindrom subocluziv,
sindromul anemic(anemia tip hipocroma, microcitara),
Diagnostic::RECTOSCOPIA RIGIDA neo rectal,
RECTOSIGMOIDOSCOPIA FLEXIBILA neo rectosigmoidia
COLONOSCOPIA (posibilitate
terapeuticam,polipectomie endoscopica , evidentierea
leziunilor vasculare, angiodisplazia colonului, anemia
neexplicata si se poate face si hemostaza endoscopica)
COLONOGRAFIA CT imagini 3D
IRIGOGRAFIA subst. baritata
TESTUL HEMOCULT ,ca test screening
DG DIFERENTIAL:: Boala hemoroidala si fisura anala,
boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica,
diverticuloza colonica, colita ischemica si colita
radica(postradioterapie), angiodisplazia
colonica(sangerare predominanta in colonul drept la
varstnici prin leziuni de tip angiomatos)
EVOLUTIA:: NEO DE COLON depinde de mom
descoperirii
SDT DUKES A la 5 ani 90%
Dukes C la 5 ani 50%
Dukes D redus
Complicatii frecvente:: metastazare, ocluzie
intestinala, perforatie intestinala,
TRATAMENT:: chirurgical,
Chimioterapia, B2 si C 5FU + acid folinic
Terapia antiangiogenetica –Bevacizumab (avastin)
Radioterapia—cancerului rectal si anal
Profilaxia cancerului colonic-
Profilaxia primara- consta in masurile de educatie
alimentara (verdeturi), reduce grasimile, excesul de
proteine (mai ales carne rosie)
Profilaxia secundara- consta in inlaturarea cauzelor ce
pot duce la neoplasm colonic.
Hemocult anual sau la 2 ani, dupa varsta de 50 ani,
urmate de colonoscopie la persoanele gasite cu test
pozitiv.
Dozarea ACE pt evidentiere posibilelor recidive.
Urmarirea echografica la 3 luni sau CT la 6-12 luni in
primii 3-5 ani pt eventuale metastaze hepatice este
necesara.
BOALA CROHN
Factori etiopatogenici:: implicarea
bacteriana(micobacterium, pseudomonas)Virusuri,
alergia alimentara, factori de mediu, fumatul, agentii
industriali, factori genetici, stresul,
CLINIC:: digestive-diareea, durerea abdominala,
malabsorbtia, leziunile perianale,
Extradigestive—febra sau subfebrilitati, astenia,
pierderea ponderala, artrita, eritem nodos, uveita.
Diareea cronica, subfebrilitate, astenie, leziuni
perianale(fistule delabrante)
EX obiectiv- abdomen difuz dureros la palpare
Uneori masa palpabila in fosa iliaca dreapta, sau
fistule cutanate.
Diagnostic:: de obicei descoperit ca incidentalom.
ENDOSCOPIE CU BIOPSIE. – aspectul mucoasei
digestive in piatra de pavaj, ulceratiile o despart in
acest aspect. Leziuni prezente preponderent in ileonul
terminal, colon, dar si in esofag sau duoden.
COLONOSCOPIA TOTALA –evaluarea ileonului
terminal.
GASTRO-DUODENOSCOPIA-aspect inflamator
transmural. ULCERATII, FIBROZE, FISTULE.
EXAMINARE RADIOLOGICA, mai putin fidela
enteroclismatip bariu.
Enterocapsula—cel mai bun examen paraclinic, dar
scump
EXAMINAREA ECOGRAFICA TRANSABDOMINALA—
ingrosarea peretelui abdominal in zona in care
patologia se exprima. Putem evalua zone stenozate,
sau dilatate. Posibile decelarea complicatiilor cum ar fi
fistulizarea sau perforatia.
ENTERO CT SAU ENTERO RMN—
Tablou biologic—sindrom imflamator- leucocitoza vsh,
fibrinogen si PCR,,,, posibilitatea anemiei si
hipoalbuminemiei
CALPROTECTINA FECALA---
STADIALIZAREA BOLII se face dupa indicii BEST sau
CDAI
Numarul de scaune/zi durerile abdominale, starea
generala, simptomele extradigestive,
(febra,artrita)folosirea de antidiareice, palparea undei
mase abdominale, prezenta anemiei si pierderea
ponderala.
CLASIFICAREA MONTREAL--- a bolii Crohn
A L B-- A age of diagnostic
A1< 16 ani A2 17-40 ani A 3 >40 ani
L location L1 ileon temrinal, L2 colon, L3 Ileo-colon
concomitent L4 – boala izolata la nivelul tractului
digestiv superior
B behavior---B 1- forma ne-stenozanta, ne- penetranta
B2 forma stenozanta, B3 forma penetranta,
fistulizanta
P manifestari perineale.
Dg diferential::: RUH Colita ischemica, Colita de
iradiere, Neoplasmul de colon, Apendicita acuta
Evolutie:: recidive...50% recidiveaza dupa o rezectie.
Complicatii:: Stenoze, fistule interne sau externe.
-perforatia, formarea de abcese, starea septica (rara)
TRATAMENTUL BC::: Prednison sau Hemisuccinat de
Hidrocortizon--- Iv daca este nevoie doza 60mg/zi scad
doza cu 10mg/saptamana--- aproximativ 10-15 mg/zi
dupa cca.6 saptamani
Se continua cu aprox 10mg/zi 6luni
Localizarea colonica se poate asocia cu Mesalazina
1.5-2mg/zi Metronidazolul 500-1000mg/zi dar nu mai
mult de o luna mai ales in localizari colonice si in
special anorectale-fistule.
Tratamentul cronic al BC se va efectua cu
Imuran(Azatioprina)2-3mg/kg corp/zi
Aparitia unui nou corticoid cu actiune topica locala
Budesonida si cu efecte sistemice minime a adus la
ameliorari terapeutice. 9mg/zi iar intretinere 3
preparate tablete Budenofalk.
Imuran 100-150mg.zi 1-2 ani.
Posibilitatea medicatiei cu INFLIXIMAB—REMICADE
antiTNF
Tratamentul chirurgical—complicatiilor, stenozele
segmentare sau perforatiile sau formele neresponsive
la terapia medicamentoasa. Interventiile pot fi Rezectii
segmentare, cu anastomoza sau mai rar colectomia cu
anastomoza ileorectala sau panproctocolectomia cu
ileostomie. Dupa rezectii--- Imuran sau mesalazina.
RUH-atacuri recurente de diaree cu mucus si sange, se
mai numeste si rectocolita hemoragica/colita ulcerativ
Clinic:: Episoade de diaree cu sange, mucus si puroi,
mai rar apar durerile abdominale, tenesmele si
crampele abdominale. Palparea abdomenului
Dureroasa in hipogastri sau pe traiectul colonic.
Scaune cu freventa 3-10/zi, iar puseele severe adesea
pot aparea doar emisii de sange,mucus si puroi. In
afara puseelor posibilitate scaune normale fara sange.,
dar frecvente
Manifestari extradigestive--- anemie secundara
pierderii sanguine, febra sau subfebrilitate in puseu,
pierderea ponderala, astenia, Uneori poate aparea
artrita, eritemul nodos, uveita,...alte afectiuni::
Colangita sclerozanta—sdr colestatic
Fiziopatologie:: factori predispozanti—factori de
mediu, factori imunologici, factori genetici.
Examene paraclinicE:: Investigatiile BIOLOGICE si
investigatii ce evidentiaza modificari morfologice.
Datele de laborator:: anemie de tip feripriv, cu
hiporcomie si dieremie scazuta, hipoalbuminemie prin
pierdere, sdr inflamator prezent VSH leucocitoza, PCR
Coprocultura—utila in excluderea dizenteriei
bacteriene
Datele endoscopice—afectarea totdeauna a
rectului(recto-colita)si caracterul continuu al leziunilor
endoscopice.
Efectuarea rectoscopiei—macroscopic+bioptic
ENDOSCOPIC—aspect in puseu de mucoasa care
plange sange. Mucoasa friabilacu ulceratii superficiale,
cu eritem difuz cu pierderea desenului vascular tipic,
acoperita de mucus si puroi. In formele cronice apare
aspectul de pseudopolipi inflamatorii. In timpul
remisiunii aspectul este diferit deoarece fragilitatea
mucoasei este mai redusa.
EVALUAREA EXTINDERII--- colonoscopie totala.
Se face rectoscopie prima data pt ca e risc la
colonoscopie pana ce boala nu s-a ameliorat.
BIOPSIA din mucoasa rectocolonica este obligatorie pt
diagnostic.
INFILTRAT INFLAMATOR CU POLIMORFONUCLEARE LA
NIV MUCOASEI , prezenta criptabceselor, exulceratii.
EXAMENUL RADIOLOGIC—in formele cronice, un
aspect granular al mucoasei afectate, pseudopolipii
pierderea haustratiilor colonice normale cu aparitia
unui aspect tubular al colonului.
ECOGRAFIA TRANSABDOMINALA—apreciere grosimii
peretelui colonic patologic, se practica atunci cand
sunt riscuri ale colonoscopiei, >5mm adesea 7-10
DIAGNOSTIC POZITIV—diaree cu sange, mucus si
puroi, apoi pe temeiul aspectului endoscopic,
Rectosigmoidoscopie rigida si flexibila, ori
colonoscopie,urmate de confirmare prin biopsie.
Forme Clinice::: Forma fulminanta, forma cronica
intermitenta, forma cronica continua,
Apreciere severitatii se face dupa numarul de scaune
si dupa intensitatea semnelor clinice Clasificarea
TRULOVE
Forme usoare medii si severe
Forma usoara prezinta pana la 4 scaune cu doar putin
sange si mucus starea generala este buna fara febra
denutritie iar anemia este discreta.
Forma medie cu 4-6 scaune/zi anemie subfebrilitati
Forma severa ce peste 6scaune/zi febra peste 38
grade celsius, anemia, si hipoalbuminemia, sange in
cantitate mare in scaun stare generala alterata/7
DupaLocalizare RUH mai multe forme
PROCTITA SAU PROCTOSIGMOIDITA loc rectala sau
rectosigmoidiana
COLITA STANGA afectare pana la unghiul; splenic
PANCOLITA afectarea inrregului colon
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL--- neoplasm de colon,
mai ales cel stang, care merge adesea cu rectoragie.
Examenul endoscopic- va decela inspre ce ne
indrumam in acest diagnostic
Dizenteria bacteriana sau alte cauze infectioase-
salmonella shigella
Colita ischemica, colita din iradiere, colita colaggena
sau colita limfocitara
Boala crohn lezi discontiune, endoscopici apar ulceratii
adinci, lineare penetrand intreg peretele. Crohn prinde
orice segment
Evolutie – episoade de acutizare
Complicatii—megacolon toxic
Abdomen acut perforatie cu peritonita, deshidratare
severa, stenoze intestinale rare
Stenoza intestinala , sangerare masiva cu anemie,
cancer de colon, manifestari extradigestive...severe
TRATAMENT--- Igieno-Dietetic---evitarea laptelui si a
lactatelor smantana branzeturi fermenttatte, deosebit
de grav se poate apela la Nutritie parenterala,
TRATAMENT Medicamentos—Corectie lichidiana si
electrolita in pusee acute severe, CORTICOTERAPIE
250-500 mh HHC I.V /zi apoi PREDNISON oral
1mg/kg/corp/zi scadere progresiva 5-10mg/saptaman
FORMELE TOXICO SEPTICE antibioterapie –
Metronidazol
Continuarea tratamentului se face cu Salazopririna 4-
6g/zi acid5-aminosalicilic Mesalazina 3-4g/zi
In FORMELE MEDII DE RUH 4-6 scaune pe zi
tratamentul cu Salazopririna
IN FORMELE DISTALE rectosigmoidiene –trat local cu
Budesonid corticoid topic
IN formele usoare—mesalazina acid 5 aminosalicilic
2-3g/zi sau salazopirina 3-4g/zi
Informele Contiunue cronice –Azatiorpina Imuranu
2-3 mg/kg/corp/zi formele corticorezistente
Tot la corticorezistente TNF alfa Infliximab
Formele cronice discontiune---cresterea dozelor –doze
de intretinere,Salazopirina 2-3g/zi sau mesalazina
ENDOSCOPIC SI BIOPTIC evaluam eficacitatea
tratamentului
Tratamentul Chirurgical--- in caz de megacolon toxic,
perforatie sau sangerare necontrolata.
Se practica colectomia totala sau proctocolectomia