HERNIA HIATALA

Hernia hiatal se caracterizeaz prin trecerea unei poriuni a stomacului din cavitatea abdominal n
cavitatea toracic, prin hiatusul esofagian al diafragmului, acesta fiind un orificiu anatomic traversat de
esofag i de formatiuni nervoase si limfatice.
Frecvena herniei hiatale la varsta copilariei este de 2 cazuri / 1000 nateri.
Etiologie si etiopatogenie
Cauzele principale care determin hernierea stomacului prin hiatusul esofagian sunt reprezentate de
esofagul scurt congenital sau catigat i hiatusul esofagian mai larg, datorit deficienei structurale a
diafragmului. Se cunosc i o serie de factori declanatori, care prin cresterea presiunii intraabdominale,
determin mpingerea stomacului n cavitatea toracic prin orificiul diafragmatic. Acetia sunt
reprezentai de: tumori abdominale, ascita, meteorism, efort de defecare, accese de tuse, flexia
anterioara a trunchiului i altele.
n afara rarelor situaii cand hernia hiatal se poate produce posttraumatic, postoperator sauin cadrul
unor afeciuni bine precizate, cum ar fi de exemplu procesele pleuromediastinale,( ca adenopatii sau
pleurezii,TBC ), n majoritatea cazurilor sunt intricai factorii etiopatogenici.
Concepia patogenic anatomofiziologic incrimineaz un dezechilibru ntre tendina permanent a
esofagului de a se retracta i integritatea elementelor anatomice care-l fixeaz abdominal. Ct timp
elementele de fixare ale segmentului esocardiotuberozitar sunt integre, echilibrul exprimat prin starea
anatomofiziologic normal a acestei regiuni se menine. Deplasarea n sens cranial a segmentului
esocardiotuberozitar se datoreaza n esen deteriorarii elementelor anatomice de fixare.
Factorii care favorizeaz slbirea elementelor de fixare esocardiotuberozitare pot fi grupai in trei
categorii:

factori care cresc presiunea intraabdominal

factori ce opresc presiunea intragastric

factori generali

Factorii care cresc presiunea intraabdominal sunt: obezitatea, sarcina,constipatia cronic, retentia
cronic de urin, tusea cronic, ciroza hepatic, tumorile abdominale, colicile abdominale, precum i
alte afeciuni cronice abdominale sau toracice ce acioneaz ca spine iritative in contracia peretelui
abdominal.
Factorii ce sporesc presiunea intragastric sunt: stenoza piloric, hipertrofia de pilor, prolapsul de
mucoasa gastric, tumorile gastrice, compresiunile gastroduodenale extrinseci.
Dintre factorii generali amintim: obezitatea , care diminua troficitatea esutului conjunctiv, slbind
mijloacele de fixare; hipotiroidia, care favorizeaz retenia hidric , diminuand rezistena esutului

conjunctiv periesofagian, precum i tonicitatea fibrei musculare; hiperfoliculinemia , care prin aciunea
sa hiperhidratant scade rezistena esutului conjunctiv; spasmofilia, care prin hipertonia fibrelor
musculare longitudinale ale esofagului conduce la malpozitia esocardiotuberozitar cu reflux
gastroesofagian; hipogastrimenia, care scade tonusul sfincterului cardiei ca i atropina.
n afar de aceti factori, slbirea elementelor de fixare esocardiotuberozitare mai este produs i de
distrofiile de colagen, sedentarism, prin hipotrofia esutului conjunctiv i muscular, cifoscolioza, datorit
modificarilor de static toracic ce genereaz mutaii ale poziiei diafragmei, malformaiile congenitale
esocardiotuberozitare i frenice, traumatismele toracoabdominale, iar dintre cauzele iatrogene
vagotomia, esocardiomia Heller, rezeciile gastrice, etc, - care slbesc mijloacele de fixare
esocardiotuberozitare.
Devenind laxe, mijloacele de fixare esocardiotuberozitare nu se mai opun forei de retracie esofagiene
i esofagul, cardia, precum i o parte mai mic sau mai mare a formixului gasric alunec prin hiat n
mediastinul posterior.
Retracia esocardiotuberozitar este in functie de gradul de alterare a elementelor de fixare; ea variaz
intre retraciile mici cu cardia subdiafragmatic, care induc o malpoziie cardiotuberozitar pn la
retraciile mari, cu cardia i fonixul supradiafragmatice.
n herniile hiatale paraesofagiene elementul primordial este lrgirea hiatului esofagian sau existent unui
defect parietal parahiatal, congenital sau dobandit.
Studiind rezultatele postoperatorii la un lot de bolnavi, Detrie si Elghozt (1979) disting hernii hiatale prin
mbtrnire, care se datoresc alterrii elementelor de fixare i sunt perfect contractabile chirurgical i
hernii hiatale ale tinerilor, generate de tulburari neurohormonale i care sunt rezistente la tratament;
acestea din urm necesit o evaluare neurohormonal minuioas i corectarea tulburrilor existente.
1. Hernia hiatal prin alunecare (sliding ) denumit i cardioesofagian axial ori esogastric
reprezint 80 -95% din totalul herniilor hiatale. Ea consta n deplasarea cardiei n torace prin hiatul
esofagian largit antrennd i stomacul: ca urmare are loc tergerea unghiului HIS, iar esofagul se
implanteaz n poriunea cea mai nalta a stomacului herniat (implantare polar).
2. . Hernia hiatal paraesofagian sau prin rostogolire (roling), ori lateral reprezint 5-10% din totalul
herniilor hiatale. La acest tip de hernie cardia ramne n poziie normal, sub diafragm; n torace
alunec doar formixul gastric. El ptrunde n torace pe lang esofag, prin hiatul paraesofagian sau printrun orificiu parahiatal stng, separat de esofag prin cteva fascicule musculare sau conjunctive
(parahiatal).
3. Hernia hiatal mixt constituie o asociere a primelor doua tipuri de hernii hiatale. Ea reprezint
circa 6-7% din totalul herniilor hiatale.
4.

Hernia hiatal cu brahiesofag reprezint 1-2% din herniile hiatale.

n cadrul herniilor hiatale paraesofagiene (prin rostogolire) Shackeford distinge doua varietai: una
paraesofagian, care se produce prin hiatul esofagian lrgit, iar alta parahiatal, ce trece printr-un
orificiu parahiatal. Herniile hiatale trebuie difereniate de malpoziia cardiotuberozitar, volvulusul
gastric i endobrahiesofag. Malpoziia cardiotuberozitar, descris de Lortat-Jacos, se caracterizeaz prin
laxitatea ligamentului gastrofrenic (ligamentului posterior al stomacului) scurtarea sau absena
esofagului abdominal i deschiderea ori dispariia unghiului HIS. Ea nu poate fi considerat hernie
hiatal, ntruct nu are loc protuzia conului gastric n torace, iar mijloacele de fixare esohiatale nu sunt
rupte, ci doar destinse, relaxate. Unii autori consider malpoziia cardiotuberozitar ca stadiu iniial al
herniei hiatale, deoarece, ca i hernia hiatal provoac insuficien cardioesofagian cu reflux
gastroesofagian.
Endobrahiesofagul se caracterizeaz prin heterotopia mucoasei esogastrice, mucoasa esofagului
terminal fiind de tip gastric cu tulburari de continen cardioesofagian si reflux gastroesofagian.
Tablou clinic
Boala apare mai frecvent la femei dupa varsta de 50 de ani, n general obeze i de statur mic.
Simptomatologia clinic a herniilor hiatale este extrem de polimorf; ea se inscrie ntre o
simptomatologie srac existnd chiar i forme complet asimptomatice ce sunt descoperite radiologic
ntampltor.
Simptomatologia clinic poate fi grupata n:
a)

-simptomatologie provocat de refluxul gastroesofagian

b) -simptomatologie determinat de volumul herniei intratoracice

c) simptomatologia provocat de complicatiile herniei sau de alte afectiuni asociate.
Diagnostic
Anamneza trebuie s ridice mereu suspiciunea de hernie hiatal la pacienii care vars fr o alt
cauz aparent. Examenul radiologic cu substan de contrast precizeaz lungimea esofagului, poziia
cardiei, hernierea sau nu a regiunii esocardiale n torace. Un esofag scurt asociat cu o cardie n torace
pledeaz pentru o hernie hiatala prin alunecare, n timp ce un esofag normal cu cardia localizat
abdominal i hernierea unei poriuni de stomac, pledeaz pentru o hernie hiatal paraesofagian.
Adesea ns examinarea radiologic este negativ, ocazional poate lipsi bula de gaz a stomacului sau n
caz de stomac up side down se observa n dreapta inimii o bul de aer sau un nivel hidroaeric
deasupra diafragmului.
Tratament
Scopul principal al tratamentului este nlturarea refluxului gastro-esofagian. Este de dorit i
repoziionarea herniei pentru a preveni posibilitatea volvusului (rsucirea unei anse intestinale). n caz
de brahiesofag nu trebuie forat repoziionarea, ci se va face o operaie antireflux pe cale toracic.