Hernia hiatal

Hernia hiatal este definite ca trecerea permanent sau intermitent a unei portiuni a
stomacului prin hiastul diaphragmatic desupra jonctiunii eso-gastrice n torace .
Herniile hiatale sunt clasificate folosind criterii anatomice n dou mari tipuri : hernia hiatal
axial i hernia hiatal paraesofagian . Asocierea celor dou tipuri poate fi ncadrat n al
treilea tip herniile hiatale mixte .
Hernia hiatal axial prin alunecare este cel mai frecvent tip de hernie hiatal ; ea este
determinat de obicei de largirea hiastului esofagian care permite alunecare cardiei n torace
prin orificiul largit . Simptomele caracteristice sunt legate refluxul gastro-esofagian.
Herniile paraesofagiene sau prin rostogolire , sunt caracterizate printr-o jonctiune gastroesofagian situat normal , dar marea tuberozitate gastric ruleaz prin hiatus , lateral de
esofag n torace .
Factorii favorizani : hiatus esofagian larg , esofag scurt , vrsta naintat .Factorul declanator
este creterea presiuni intraabdominale secundar obezitaii , sarcinii , tumorilor abdominale ,
ascitei voluminoase .
Simptomele caracteristice sunt cele de reflux gastro-esofagian : grea , vrsturi , regurgiti
acide , pirozis epigastric , tuse i durere pneumonic prin aspirarea regurgitii .
Tratamenutul herniilor mare necesit intervenie chirurgical , n care hernia se mpinge napoi
in abdomen prin hiatus , acesta se sutureaz i ngusteaz .
Pentru pacienii cu hernii prin alunecare , cu simptome de reflux gastro-esofagian tratamentul
este cel al bolii de reflux gastro-esofagian .

Patogenie
Esofagul trece prin hiatusul diafragmatic pentru a face jonctiunea cu stomacul .Hiatusul are un
diametru de 2 cm i este un orificiu normal anatomic in muchiul diafragmatic , special pentru a
permite esofagului s coboare n abdomen .
Sfincterul esofagian inferior este un muchi neted circular , lat de 2,5-4,5 cm , cu o poriune
superioar n dreptul hiastului difragmatic i cea inferioar sub acesta , n abdomen .La acest
nivel peritoneul visceral i ligamentul frenoesofagial acoper esofagul .Ligamentul
frenoesofagial este o band fibro-conjunctiv , care menine sfincterul esofagian inferior n
cavitatea abdominal .
Inelul A este o ntrire conjunctiv a ligamentului , vazut cateodata la examenele baritate , i
marcheaz poriunea superioar a SEI .Imediat sub acesta se gsete o poriune dilatat a

esofagului care formeaz vestibulul .Un al doilea inel B , poate fi observat chiar sub vestibul i
aproximeaz linia Z a mucoasei esofagiene.Prezena inelului B confirm diagnosticul de hernie
hiatal .Ocazional , acest inel este denumit inelul Schatzki .
Orice cretere brusc a presiunii intraabdominale acionez prin creterea SEI. De asemenea
un unghi His larg , ntre cardia i esofagul distal , i pierde funcia de a preveni mecanic refluxul
gastro-esofagian .
Jonciunea gastro-esofagian , este ca o barier pentru a preveni regurgitarea alimentar , alte
elemente ale acestei bariere sunt : muchiul difragmatic , presiunea SEI i unghiul His .

Cauze
Motivul pentru care unii oameni dezvolt hernia hiatal este nca neclar. Cercettorii au
demonstrat c persoanele cu boal esofagian de relux prezint un SEI care se relaxeaz , n
timp ce restul musculaturii esofagiene lucreaz.Hernia hiatal contribui la GERD .
Factorii de risc pentru a dezvolta aceast afeciune includ :
-

obezitatea , mai ales la femei

sarcina
ascita voluminoas
fumatul
varsta peste 50 ani , cand puterea muscular slabete
esofagitele cronice , determin scurtarea esofagului prin fibroz.

Herniile hiatale pot fi catigate sau congenitale . Cele castigate sunt traumatice si nontraumatice . Cele mai frecvente sunt cele non-traumatice : prin alunecare sau paraesofagian.

Semne si simptome
Muli pacieni cu hernie hiatal prin alunecare sunt simptomatici, dar durerea toracic i pirozisul
pot aprea . O hernie paraesofagian este de obicei , asimptomatic dar se poate complica prin
trangulare sau ncarcerare . Hemoragiile oculte sau active gastro-intestinale se pot declana.
Simptomele la cei cu tablou clinic sunt cele ale GERD :
-

regurgitaia - prin reluarea alimentelor i a acidului gastric n esofag i chiar pana n

cavitatea bucal , are un caracter periodic , favorizat de anumii factori declanatori
pirozisu - este o durere ca de arsur in epigastru , care urc pe esofag
greaa i vrstura

Complicaiile la hernia hiatal sunt :

-

ulcerele esofagiene primul stadiu de rspuns al mucoasei esofagiene la injuriile acide

repetate sunt esofagitele , inflamia repetat a mucoasei determin hipoxie local,
eliberare de radicali liberi de oxigen i necroza celular cu formare de ulcere
perforaia ulcerele profunde , peforeaz peretele esofagian si poate determina
mediastinite , inflamaia mediastinului

esofagul Barett reprezint raspunsul mucoasei esofagiene la acidul gastric , prin

modificarea tipului morfologic i funcional al epiteliului de suprafa esofagian normal ,
n unul gastric , cilindric cu celule mucipare , de protecie
cancerul esofagian este urmatorul pas dupa instalarea esofagului Barett, condiie
precanceroas
hemoragiile la nivelul ulcerelor pot fi severe determinand anemie
structurile esofagiene sunt cicatrici rmase dup vindecarea prin fibroz a leziunilor
mucoase mai profunde , cu ngustarea lumenului esofagian i disfagie
astmul i pneumonitele de aspiraie sunt determinate prin aspirarea produsului de
regurgitaie n trahee i bronhii , se manifest prin tuse seac , crize de astm , durere
toracic si febr
sinuzitele si otita medie sunt cauzate de aspirarea refluatului gastric n sinusurile
paranazale i respectiv prin trompa lui Eustachio , se manifest prin senzaie de
compresiune la nivelul sinusurilor feei i durere sau chiar scurgeri prin canalul auditiv .

Factorii care declaneaz manifestrile clinice ale prezentei hernii hiatale sunt :
-

consumul de buturi carbogazoase

alimentele grase
cofeina, ciocolata
alcoolul , fumatul
citricele , usturoiul , ceapa
bomboanele cu ment , condimentele , rosiile
evitarea meselor nainte de culcare

Diagnostic
Studii imagistice
Radiografia baritat gastric poate arta o pung de bariu n zona inferioar a esofagului, un
hiatus larg , prin care se vd falduri gastrice i ocazional refluxul activ al bariului. Metoda ajut
la diferenierea herniei prin alunecare de cea paraesofagian. In cazuri rare ntreg stomacul
poate hernia in torace cu volvulus , ncarcerare sau trangularea sa .
Endoscopia pune diagnosticul de hernie hiatal , pacientul prezentandu-se pentru esofagite,
esofag Barett , tumori esofagiene .Pacientul este pus s tueasc voluntar , iar la endoscopie
se observ o poriune gastric care intr prin orificiul esofagian inferior .
Permite biopsia acolo unde se suspicioneaz esofag Barett sau neoplasm
Diagnostic diferenial
Se face cu angina pectoral , care poate mima durerea din pirozis i cu o mas tumoral
mediastinal, care poate fi confundat cu hernia hiatal.

Tratament

Hernia hiatal mic prin alunecare se trateaz prin antiacide , protectoare de mucoas i
schimbarea stilului de via.
Medicaia
-

antihistaminice H2 sunt blocani competitive ai histaminei la receptorul H2, inhiband

secreia de acid gastric; sunt selectivi neafectand receptorii H1 : ranitidina,
famotidina,nizatidina,cimetidine
inhibatorii de pompa de protoni inhib secreia de acid gastric prin inhibarea pompei
H/K ATP-azic, din celulele parietale , folosii la pacienii care nu raspund la
antihistaminice : omeprazoale , lansoprazol , rabeprazol , esomeprazol
prokinetice cresc presiunea SEI i accelereaz golirea gastric

Dieta
Modificarea dietei i a stilului de via cuprinde :
-

tratarea obezitii
evitarea acoolului , buturilor cu cafein, ciocolatei,sucurilor carbogazoase ,citricelor
,alimentelor grase , prjite , meselor voluminoase i imediat nainte de culcare
ridicarea pernei cu 20 cm

Chirurgia
Pentru herniile largi , paraesofagiene este indicat intervenia chirurgical.
Fundoduplicarea Nissen este o tehnic labaroscopic, frecvent utilizat datorit mortalitii
sczute i a perioadei de spitalizare diminuat. Aceasta cuprinde nfaurarea fundusului gastric
n jurul jonciunii esogastrice i repararea hiastului difragmatic .
Fr tratament chirurgical herniile paraesofagiene tind s se lrgeasc cu timpul, ntreg
stomacul putand hernia in mediastin.Riscul de ncarcerare , trangulare i peroraie al acestor
hernii este de 5 % .Aceast complicaie este potential letal .