Curs 2 : Chirurgie Generala

Stiati ca..?
In ATI, la marii arsi, anestezistii se tem ca bolnavii sa nu faca ulcer acut de stres – din acest
motiv se administreaza “LORAC” cel mai puternic inhibitor de pompa de protoni.
Helicobacter pylori secreta proteaza, carboxilaze, toxine degradand mucusul intr-un mod
similar aspirinei si cortizolului in cele din urma intoxicand celula.
Ulcerul este mai activ primavara si toamna (Marea periodicitate) datorita schimbarii
alimentatiei (consumul crescut de fructe si legume).In restul perioadelor se produce epitelializarea
zonelor denudate.Fibroblastul, care se matureaza in fibrocit, este responsabil pentru secretia a 30%
din proteinele corpului – COLAGEN.Reparatiile sunt realizate de fibroblast care ajunge pe cale
sangvina.(Pe langa efectul sau benefic, fibroblastul, cauzeaza imbatranirea – in piele se gases cele
mai multe resurse de colagen.In toate tesuturile unde are loc distructia celulelor nobile aceastea
vor fi inlocuite de tesut de fibroza!!!ex1: Virsul hepatic B/C distrug hepotocitele,iar in locul
acestora apar noduli de regenerare(fibroza) care nu se traduce altfel decat ciroza.ex2: Infarct –
zona afectata de ischemie se fibrozeaza.)
Ulcerul cronic este dur, calos datorita aglomerarii de fibroblasti
Ulcerul acut este o exulceratie;NU prezinta procese inflamatorii sau reparatorii.
Venele stomacului ca ale intregului tub digestive se
varsa in vena PORTA, iar aceasta ajunge la nivelul ficatului
considerat “laboratorul uman”.La stomac exista o vena ESO-
CARDIO-TUBEROZITARA(se desprinde din vena
PORTA), care urca pe mica curbura si ajunge sub diafragm
patrunzand in cele din urma in peretele esofagului
abdominal.Ramurile acestei vene intalnesc ramurile venei
AZYGOS care este tributara venei CAVE =>derivatie porto-
cava.Ce se intampla la un cirotic unde exista un baraj la
nivelul ficatului?Ecografic – vena Porta se dilata >1 cm =>se
dilata Eso-cardio-tuberozitara =>varice esofagiene.In vena
Cava presiunea este mai mica decat in vena Porta.In cazul
rupturii varicelor esofagiene se ligatureaza vena Eso-cardio-tuberozitara.
 Cursul propriu-zis

Perforatia ulcerului gastro-duodenal este cea mai frecventa complicatie(5-15%).Perforatia

se produce cel mai adesea la pacienti asimptomatici (nu se cunosteau cu ulcer).Cel mai adesea
perforeaza ulcerul de la nivelul micii curburi si bulbului duodenal – unde peretele este
subtire.Aceasta perforatie difera atat prin localizare cat si prin marime – poate fi mare sau mica
uneori chiar punctiforma;alteori este intalnit un ulcer mare, vechi, calos.
Perforatia poate aparea pe fata anterioara (catre cavitatea peritoneala – ceea ce se numeste
perforatie in peritoneul liber; adesea in jurul pilorului pe antru sau pe mica curbura.), fata
posterioara(catre bursa omentala) sau catre un organ si poarta denumirea de penetratie.
Perforatia apare in momente de oboseala,stres, dupa mese cu substante excitante-alcool,
condiment,substante care produc aciditate mare si care favorizeaza eroziunea si agresiunea asupra
leziunii ulceroase.
Manifestari clinic:
Durere brusca ca o lovitura de pumnal (la un cunoscut ulceros dar si ca prim simptom).Apare in
epigastru si se extinde in tot abdomenul superior,apoi coboara pe partea dreapta a abdomenului
pana in fosa iliaca dreapta.
NB:Se poate confunda cu o apendicita acuta .(Sucul gastric se scurge de la nivelul stomacului in
zonele declive – fosa iliaca dreapta).
Daca mai trec cateva minute bolnavul capata pozitia “cocos de pusca” cu contractura
abdominala(abdomen de lemn); se tine cu mainile de epigastru .
Este agitat, transpirat si poate varsa.

Semne:
Contractura musculara ( a Nu se confunda cu semnul Blumberg=semn de iritatie peritoneala durere
la apasare dar cu durere atroce la eliberare)
Semnul Mandela (semnul hiperesteziei cutanate)
Disparitia matitatii hepatice
Tuseul fundului de sac Douglas pune in evidenta Tipatul Douglasului(nu se mai practica; se face
RX abdominal si se pune in evidenta pneumoperitoneul).
Patologia+pneumoperitoneu+APP ulceros=>triada Mondor=ulcer perforat
 Dupa 6 h se afla in faza de peritonita iritativa/chimica se epuizeaza receptorii algici de la
nivelul peritoneului (excitatie -> corn posterior -> corn anterior -> reflex => se contract
musculatura). Ulterior se trece in faza septica (peritonita purulenta sau septica) in care paralizeaza
musculature intestinala, intestinele se destined; bolnavul intra in ocluzie dinamica! Durerile nu le
mai simte, nu mai e contractat, e balonat!
Semnul Blumberg ramane pozitiv + sonoritatea hepatica
In 12-24h se trece in faza de soc septic(facies hipocratic: tras,cu ochi aproape inchisi,
transpirat, palid,cu pometii infundati; nu mai poate spune nimic cu privire la durerea lui)daca nu
se opereaza.
Diagnosticul diferential al ulcerului perforat se face cu :
 Cancer gastric perforat
 Colecistita acuta perforate
 Perforatii acute de colon
 Apendicita acuta cu peritonita
 Perforatii de diverticul Meckel gangrenos
 Perforatii intestinale
 Boala Chron
 Tuberculoza intestinala
 Sarcina extrauterine cu ruptura in cavitatea peritoneala
 Torsiune de anexe care da o durere intensa
 Abces tubo-ovarian rupt si eclatat in cavitatea peritoneala
 Pancreatita acuta cu durere in bara
 Infarct entero-mezenteric acut

Tratament chirurgical urmareste excizia sau numai sutura perforatiei, toaleta cavitatii
peritoneale care este obligatorie si spalarea abdomenului.Acest lucru se face foarte bine
laparoscopic dar si classic – printr-o incizie xifo-ombilicala.Se spala cu litri intregi de ser fiziologic
si se aspira, ulterior se inchide perforatia.
Interventia poate fi minima prin sutura,eventual prin lipirea deasupra a unui patch =
epiplonoplastie (firul cu care se coase perforatia se trece printr-un franj de mare epiploon se se
coase inca o data; se ia franjul “ca un macaron” si se baga in operatie ; apoi se sutureaza cu fir in
U (bursa),apoi toaleta peritoneala si drenaj.
Intrucat ucigasul nu este ulcerul ci peritonita generata => salvarea este reprezentata de
inchiderea perforatiei la care se poate adauga vagotomia cu antrectomie,Pean-Billroth 1 sau 2.
! NB: Trebuie sa te gandesti foarte mult la tehnica deoarece dureaza 3-4 h interventia, iar
pacientul trebuie sa fie tanar, viguros, etc.
La distanta e posibil ca dupa sutura sa apara o stenoza ; caz in care trebuie reintervenit dupa
cativa ani.O forma particulara de ulcer perforat este ulcerul grav care este perforat si hemoragic.
Acesta trebuie rezolvat rapid – trebuie oprita hemoragia,corectata Hb,iar restul principiilor sunt la
fel.
Hemoragia ulceroasa se poate produce prin vasele mici de la nivelul cicatricii ulceroase
(capilare) sau prin vasele mari ( a. coronara gastrica /a. gastro-duodenala care trece prin spatele
bulbului provenind din a. hepatica comuna;a. gastro-epiploice).Daca se erodeaza un ram important
(cum sunt cele amintite care formeaza arcadele stomacului) bolnavul are o fistula hemoragica.
Aceasta hemoragie poate fi mica,care nu se exteriorizeaza (<20 ml sange pierdut=> nu are
hematemeza sau melena; sangele se amesteca cu bolul fecal = hemoragie oculta care anemiaza
bolnavul in timp; scade Fe si se descopera prin Hemotestul scaunului),medie sau mare (200-500
ml de sange produc melena care poate fi observata de bolnav sau de catre medic prin tuseu rectal;
daca are peristaltica si se exteriorizeaza sange nedigerat=hematochezia.In cazul in se depasesc 500
ml de sange apare hematemeza-de obicei in zat de cafea dar poate fi si sange proaspat daca
hemoragia continua.).
HDS se considera hemoragia care are sediu de la nivelul cardiei pana la nivelul unghiul
TREITZ(duodeno-jejunal).HDS nu include hemoragiile oculte.
HDS se traduce prin hematemeza si/sau melena!
Toate HDS se trateaza ca o plaga ulcerate.Atentie la sediul sangerarii pacientul poate avea
ulcer dar el sa sangereze din varicele esofagiene.Ciroticii fac ulcer deoarece ficatul nu este capabil
sa degradeze gastrina=>creste titrul acesteia + nu se mai sintetizeaza hepatic fosfolipide cu rolul
de a proteja celulele.
Pentru observa daca hemoragia continua se aspira cu ajutorul sondei nazo-gastrice si daca
apare sange proaspat ni se confirma suspiciunea.
 Gravitatea HDS :
 HDS usoara => pierde 500 ml sange, Hb >10 g/dl, Ht > 35%, TA normala, puls 80-
100 bpm
 HDS medie => lipotimie, pacient palid;pierde 500-1500 ml, Hb 8-10 g/dl, Ht 25-
35%, puls 100 bpm
 HDS grava => bolnavul este cianotic,lipotimic,oliguric pierde 1500-2000 ml,
Hb<8, Ht 20-25%, puls 120 bpm
 HDS foarte grava => 2000-2500 ml, Hb 5-6 g/dl, Ht 15-20%, puls >120 bpm
 HDS cataclismica => >2500 ml (pacientii mor inainte de operatie)

In fata HDS se recolteaza rapid gr de sange si Rh; se monteaza branula ( frecvent 2) si se

incepe tratamentul (in hemoragii grave cu sange sau inlocuitori, iar in hemoragiile usoare cu
perfuzii; sangele trebuie sa fie izogrup, izoRh; aspiratie si se poate spala stomacul cu solutii
bicarbonate reci si se administreaza hemostatice : Adenozin, vit K, Ca, Etamsilat – Nu foarte
eficiente.).La varstnici spre deosebire de tineri HDS sunt mai greu de oprit deoarece vasele cu
plaga vasculara nu mai pot face spasm.

Foarte important cele 3 linii :

 Sonda urinara
 Sonda aspiratorie
 Branula
Se monitorizeaza constant TA si saturatia O2!

Pentru confirmarea dg bolnavul este nevoie de EDS care permite vizualizarea sursei
sangerarii + hemostaza prin coagulare sau injectare de substante in craterul ulceros.
Oprirea sangerarii se poate face si prin cateterism arterial cu embolizarea arterei care
sangereaza.Se intra pe a. Femurala cu tub Seldinger, mergi pe Ao pana ajungi la trunchiul celiac
(acesta iriga stomacul prin ramurile sale)se injecteaza un embol care sa inchida vasul care
sangereaza.
 Dupa endoscopia cu hemostaza se vede daca aceasta hemostaza a reusit -> 10-15 % cazuri
sangerarea se reia si necesita alta endoscopie ; daca nu se reuseste bolnavul trebuie operat de
urgenta.
Daca este un varstnic, prabusit => hemostaza in situ = sutura ulcerului cu fir in x sau excizie
de ulcer cu sutura de perete gastric deci hemostaza prin sutura directa; sau rezectia gastrica de
inlaturare a leziunii(DOAR daca bolnavul are resurse pentru a tolera)
Se pot face operatii clasice de ulcer: vagotomii ,antrectomii, piloroplastie cu excizia
ulcerului, dar se porneste de la tehnicile minime de a-l salva = HEMOSTAZA.