Colecistita

• La nivelul hilului hepatic

iese din ficat canalul
hepatic, care adună bila
din căile biliare
intrahepatice. Canalul
hepatic se continuă prin
canalul coledoc, iar la
unirea dintre ele se
găseşte, ca o derivaţie,
vezicula biliară, legată
prin intermediul canalului
cistic.
• Vezicula biliară este un organ cu rol de rezervor
retractil, în formă de pară, cu o lungime de 7 -10 cm şi o
lăţime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml.
Vezicula este aşezată cu fundul îndreptat înainte şi
depăşeşte uşor marginea anterioară a ficatului.
• Canalul cistic are un calibru de 2 - 3 mm şi face un
unghi ascuţit cu canalul coledoc. În partea sa
distală, canalul cistic este prevăzut cu valvule
dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei in
veziculă, dar îngreunează ieşirea ei.
• Canalul coledoc incepe de la locul de unirea canalului
cistic cu jonctiunea hepatocoledociana si se varsa in
duoden. Inainte de patrunderea sa in duoden,
coledocul intra in portiunea inferioara, in relatii intime
cu pancreasul. In portiunea inferioara, coledocul
prezinta o ingrosare a stratului muscular circular,
realizand un sfincter propriu coledocian.
• Înainte de a se vărsa în
duoden, canalul
coledoc suferă o
dilatare uşoară, numită
ampula Vater. Orificiul
comun de vărsare in
duoden al coledocului
si al canalului
pancreatic este
inconjurat de o
formatiune musculara
cu fibre circulare si
longitudinale, numita
sfincterul Oddi.
• Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara
intrerupere; trecerea bilei in duoden este ritmata
insa de fazele digestiei. In intervalul dintre mese,
sfincterul Oddi este inchis si bila se acumuleaza in
vezicula biliara. In colecist, bila este de 10 ori mai
concentrata, prin resorbtie de apa si saruri. In
perioadele interdigestive, musculatura veziculei
este relaxata si prezinta doar contractii slabe, care
nu au ca efect evacuarea ei. La patrunderea
continutului gastric in duoden, sub influenta unor
reflexe nervoase si pe cale umorala, sfincterul
Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin
puternice si continutul biliar se elimina prin
canalul cistic si canalul coledoc in intestin.
LITIAZA BILIARA
Litiaza biliara reprezintă prezenta de calculi
(pietre) in interiorul veziculei biliare
(colecistului) si a cailor biliare.
1.fundul colecistului
2.corpul colecistului
3.infundibul
4.canalul cistic
5.canal hepatic comun
6.canal coledoc
Calculii colestatici:
Sunt alcatuiti din 70-100% colesterol
Frecvent sunt radiotransparenti. 10-20% au suficient carbonat de calciu pentru ai face
radioopaci.
Au culoare galben-brun deschis.
De obicei sunt unici si de dimensiuni mari.
Calculi pigmentari: au o compozitie de sub 30% colesterol si sunt radioopaci. Au in
compozitie bilirubina si saruri de calciu.
Culoare: verde maro sau negricioasa.
De obicei sunt calculi mici si multiplii.
 FACTORI DE RISC
• - sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii;
- varsta de peste 55 de ani;
- persoanele supraponderale ;
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la
aproximativ un sfert din persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta
stricta si la aproximativ jumatate din cei ce fac tratament chirurgical
pentru obezitate (bypass gastric);
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol "bun" (HDL) si trigliceride;
- personele cu boala Crohn;
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara;
- femeile insarcinate;
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze
mari de anticonceptionale orale ;
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi ;
- persoanele cu ciroza hepatica;
- persoanele sedentare;
- persoanele ce postesc.
 Simptomatologie
• Durerea este principalul simptom si apare in regiunea epigastrica (zona
stomacului) si a hipocondrului drept (subcostal drept) si poate iradia (se
poate intinde) in spate si umarul drept. Durerea poate apare brusc si nu se
calmeaza la incercarile bolnavului de a obtine o pozitie confortabila,
impiedica respiratia profunda, poate avea caracter postprandial (dupa
masa) sau nocturn si durata variabila de la zeci de minute la ore sau zile.
Poate fi o durere intermitenta manifestandu-se ca niste crize periodice
(colica biliara) sau este continua, nu se calmeaza usor in cazul aparitiei
complicatiilor.
• Greturi si varsaturi – de la gust amar matinal, la varsaturi alimentare,
bilioase (verzui) care calmeaza intr-o mare masura durerea.
• Inapetenta
• Febra – semn al aparitiei complicatiilor (colecistita acuta).
• Icterul însoţit de urini hipercrome (inchise la culoare) şi scaune decolorate
este cauzat de migrarea unor calculi in calea biliara principala cu
obstructie coledocului.
 Colecistografia
• se administreazã acid iopanoic pe cale
oralã (tablete de Razebil) în seara
precedând examinarea radiologicã.

• Acidul iopanoic se absoarbe din

intestin, se eliminã pe cale biliarã şi se
concentreazã în colecist, pe care-l
opacifiazã. Astfel se pot evidenţia
calculii biliari din colecist,ca nişte
imagini lacunare .
•
Pentru a explora contractilitatea
colecistului,se administreazã prânz
Boyden (ouã sau ciocolatã,cu efect
colecistokinetic) şi se repetã
expunerea radiologicã dupã 20-30
min. In condiţii normale, colecistul
trebuie sã aparã contractat şi evacuat Colecistografía oral. Cálculo de colesterina
în proporţie de 2/3. en el interior de la vesícula biliar.
Colangiografia -obstructie coledociana
 Colangiografia intravenoasã
• se efectueazã cu substanţã de contrast pe
bazã de iod (Pobilan)
Colangiografia endoscopicã retrogradã:
se utilizeazã pentru evidenţierea cãilor
biliare şi pancreatice, mai ales la bolnavii
icterici.
-se introduce un endoscop pânã în
porţiunea a doua a duodenului, se
canuleazã ampula lui Vater şi se
introduce substanţa de contrast atât în
coledoc cât şi în ductul pancreatic.
•
Avantaje:
-vizualizarea atât a coledocului cât şi a
ductului pancreatic
-permite extragerea endoscopicã a
calculilor ;
-examen citologic dacã existã suspiciune
de neoplasm de cãi biliare;
-drenarea sistemului biliar în caz de Colangiografía intravenosa. Varias
obstrucţii pe coledoc (se lasã un tub de imágenes radiotransparentes en el
dren). interior de la vesícula biliar.
Colangiografía intravenosa. Cálculo mixto
en la vesícula biliar. Hepatocolédoco
normal.

Colangiografía intravenosa. Hepatocolédoco

ligeramente dilatado, con cálculos en su interior.
 Ecografia abdominalã
• metodã neinvazivã care permite
vizualizarea cãilor biliare intrahepatice,
a colecistului şi coledocului
-calculii biliari se pot vizualiza foarte
bine în colecist (imagini hiperecogene
cu con de umbrã posterioarã);
-litiaza coledocianã : mai greu de
evidenţiat, dar se vizualizeazã coledocul
dilatat deasupra obstacolului;
-hidrops vezicular: colecist dilatat,cu
calcul inclavat în canalul cistic;
-colecistita cronicã: pereţi îngroşaţi, cu
dublu contur;
-vezicula de “porţelan”:pereţi
îngroşaţi,hiperecogeni;
-malformaţii ale colecistului: cudat,
septat.
 Complicatii
1.Hidropsul vezicular:
- se produce prin inclavarea unui
calcul în canalul cistic
-este precedat de o colicã biliarã
-la examenul obiectiv se constatã
colecistul palpabil ca o
formaţiune tumoralã , elasticã,
sensibilã, mobilã cu respiraţia
-evoluţie: dispare dupã
mobilizarea calculului (cade în
colecist) sau se complicã cu
infecţie: piocolecist, care poate
perfora şi da peritonitã biliarã.
 Complicatii
• 2.Litiaza coledocianã:
- apare prin migrarea
calculului din vezica
biliarã.
-calculul coledocian poate
fi evacuat în duoden şi
apoi,dacã este
voluminos,sã obstrueze
valva ileo-cecalã (ileus
biliar)
-calculul biliar poate
rãmâne în coledoc şi
obstrua fluxul biliar: icter
obstructiv, cirozã biliarã
secundarã
 Complicatii
• 3.Fistula biliarã:
-se produce prin erodarea pereţilor
vezicii biliare şi poate apare o
comunicare anormalã cu un
organ cavitar vecin:
-fistula bilio-digestivã: între colecist
şi stomac, sau duoden sau colon
(aerobilie = prezenţa de aer în
căile biliare);
-fistula bilio-biliarã este o
comunicare anormală între
colecist şi un alt segment al
căilor biliare (de ex. coledoc)
 Complicatii
4. Hemobilia:
sângerare în cãile
biliare
5. Pancreatita
acutã: prin
refluarea bilei în
ductul pancreatic.
 Complicatii
6. Colecistita acutã:
inflamaţie acutã a
colecistului
7. Malignizarea
(neoplasmul
veziculei biliare)
COLECISTITE ACUTE
• Definitie: colecistitele
acute sunt inflamatii cu
caracter acut ale
peretelui colecistic, de
diferite grade
(congestie, supuratie,
gangrena). De cele mai
multe ori apar pe
fondul unei litiaze
subiacente, al unei
colecistite cronice
preexistente sau sunt
secundare unor
septicemii sau
bacteriemii.
• Etiopatogenie: in majoritatea cazurilor sunt
infectii supraadaugate unei colecistite
cronice litiazice (circa 90%). Aceste infectii se
propaga la colecist pe cale biliara, limfatica
sau hematogena. In infectiile ascendente se
asociaza, de obicei, si o colangita.
Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori
germeni din caile biliare: colibacilul,
Streptococcus fecali s (enterococul),
stafilococul, streptococul, pneumococul,
salmonelele; mai rar intervin germeni
anaerobi.
Colecistita acuta este intalnita in cursul
infectiilor puerperale, in bolile infectioase
(febra tifoida, paratifoida), in stari
septicemice, cand germenii ajung pe cale
hematogena la nivelul veziculei biliare si o
infecteaza.
• Anatomie patologica: colecistita
acuta catarala se caracterizeaza
printr-o vezicula marita de volum,
cu mucoasa congestionata,
edematiata, uneori cu leziuni
hemoragice superficiale. Bila din
ea este mai tulbure, contine
detritusuri celulare, bacterii
polinucleare alterate, celule
epiteliale si, eventual, calculi.
In caz de colecistita acuta
supurata, bila este amestecata cu
puroi si exsudat. Colecistita acuta
gangrenoasa si colecistita acuta
hemoragica (hemocolecist) sunt
din ce in ce mai rare.
• Simptomatologie:
• Febra - este ridicata, deseori insotita de frisoane.
Poate sa imbrace un caracter remitent sau sa
ramana in platou.
• alterarea starii generale: Bolnavul este palid,
adinamic, tras la fata, prezinta transpiratii, stare
subicterica sau icter.
• Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in
hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in
umarul drept sau la baza hemitoracelui drept. Se
insoteste de inapetenţă, greturi, varsaturi si
constipatie. La examenul obiectiv, deseori, nu se
poate palpa vezicula, din cauza contracturii
musculare a peretelui abdominal si a
hiperesteziei locale.
• Investigatiile complementare sunt reduse si trebuie utilizate cu
prudenta, avand in vedere caracterul acut al bolii si pericolul
complicatiior. Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie;
cresterea numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un
semn de evolutie spre empiem. Eozinofilia se constata in formele
alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescuta.
Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate
variabila.
Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea
fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure, floconoasa,
uneori cu puroi; la examenul direct pe lama se vad celule epiteliale,
polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se
va face si bilicultura.
• Examenul radiologic se va rezuma in cursul
bolii la un examen direct(radiografia
abdominală pe gol), care in cazul gangrenei,
poate arata o imagine hidroaerica, imagine
care mai se mai întâlneşte si cand s-a produs o
fistulă bilio-digestivă.
• Ecografia evidentiaza eventual prezenta
calculilor la nivelul vezicului biliare şi pereţii
veziculari îngroşaţi datorită edemului
inflamator
• contribuie la precizarea diagnosticului, mai
ales daca se tine seama ca, in peste 99 %
dintre cazuri, colecistitele acute sunt
secundare unei litiaze veziculare.
• Diagnosticul pozitiv este sustinut de
anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli
infectioase, vechi colecistopat,) de tabloul
clinic cu dureri, febra si semne de infectie
generala, cu hiperleucocitoza si neutrofilie;
examenul ecografic confirmă diagnosticul.
• Diagnosticul diferential trebuie facut cu
angiocolita acuta, colica biliara, apendicita
acuta (la un apendice situat sus), ulcerul
perforat, pielonefrita acuta si pancreatita
acuta.
• Evolutie si complicatii:
Complicatiile pot fi:
• perforatia colecistului este
grava, fiind urmata de o
peritonita generalizata sau
inchistata.
• Fistulele colecisto-
duodenale sau colecisto-
colice prezinta gravitate prin
modul lor de evolutie.
• Cand se adauga obstruarea
canalului cistic, se instaleaza
si hidropsul vezicular.
• Alte complicatii mai sunt
angiocolita acuta, abcesele
hepatice si pancreatita
acuta hemoragica.
• Prognosticul va depinde de forma anatomo-
clinica, de promptitudinea interventiei
terapeutice si de existenta complicatiilor.
• Profilaxia colecistitelor acute consta in
tratarea atenta a colecistopatiilor cronice
precum si in urmarirea atenta si tratarea
prompta a bolilor infectioase, a starilor
septicemice, a tulburarilor gastro-intestinale si
asanarea focarelor de infectie.
• Tratamentul este chirurgical in toate cazurile
care apar pe fondul unei litiaze biliare si in acelea
care nu au tendinta sa cedeze in 24 de ore de
Tratament medical.
• Repausul la pat este obligatoriu (cu punga cu
gheata)
• Regimul alimentar va fi strict hidric. Dupa 3 - 4
zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la
un regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de
fructe, zeama.de compot), ulterior supe de
zarzavat, orez, gris, biscuiti, piscoturi, iaurt.
• Infectia se combate din primele momente,
administrand antibiotice in doze mari. Durerea
va fi tratata cu nitriti, petidina, papaverina,
preparate pe baza de beladona. Nu se dau
opiacee pentru a nu provoca un spasm al
sfincterului Oddi. Se va proceda la hidratare
parenterala (eventual cu adaos de procaina)
si, la nevoie, aspiratie gastrica.
• Tratamentul chirurgical consta in
colecistectomie clasică sau laparoscopică.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
 Colecistita cronica litiazica
• Colecistita cronica
insoteste aproape orice
proces de litiaza a
colecistului si se
prezinta sub diverse
grade de intensitate. In
general, cu cat litiaza
este mai veche, cu atat
vor fi mai avansate
modificarile peretelui
colecistului.
 Modificari ale colecistului
• Litiaza biliara reprezinta un factor iritativ pentru mucoasa vezicii
biliare. Are loc un proces de hiperplazie a mucoasei - colecistita
hiperplazica.
In etapele urmatoare apare un proces inflamator cronic care este
situat la mucoasa si submucoasa. Mucoasa incepe sa se atrofieze
progresiv, iar in submucoasa apar modificari progresive de fibroza.
Intregul perete poate fi invadat de tesutul scleros inflamator care va
inlocuri structurile musculare.
Grosimea peretelui colecistului creste treptat, peretele nu mai este
suplu. Pot aparea depuneri calcare in perete, cu aparitia veziculei
calcare.
Modificari similare apar si la nivelul canalului cistic, prin care bila
ajunge in vezica biliara. Consecinta este excluderea colecistului din
circuitul biliar, fapt accentuat si de reducerea volumului colecistului.
Colecistul are tendinta de a se mula pe calculi. In aceasta faza se
poate vorbi de colecistita cronica scleroatrofica.
 Semne si simptome
• In general, cu cat leziunile sunt mai avansate, cu
atat semnele si simptomele sunt mai putin
evidente. In colecistita scleroatrofica nu exista
colica biliara. Aceasta se intampla din cauza
faptului ca colecistul nu are capacitatea de a se
contracta. In general colecistitele scleroatrofice
sunt asimptomatice.
Stadiile mai putin avansate pot determina
simptome, pentru ca inca mai exista structuri
musculare capabile de contractie: durere sau jena
la nivelul hipocondrului drept sau epigastru,
greata, varsaturi, inapetenta.
 Diagnostic
• Ecografia abdominala este investigatia
obligatorie, de electie. Aceasta ofera
informatii precise asupra prezentei sau
absentei litiazei, asupra grosimii peretilor
veziculari sau procesului de fibroza. De obicei,
o litiaza confirmata prin ecografie nu necesita
explorari imagistice suplimentare.
 Tratament
• Tratamentul de electie este indepartarea
colecistului prin colecistectomie laparoscopica
sau clasica.
COLECISTITA CRONICA NELITIAZICA
 Colecistita cronica nelitiazica
• Colecistita cronica nelitiazica grupeaza
afectiuni ale veziculei biliare sau cisticului care
histopatologic prezinta inflamatie cronica, fara
prezenta de calculi sau de incrustatii calcare.
 Cauze
• Colecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:
• modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei
cu formare de colesterol pe mucoasa, care are efect iritativ
• refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare
• mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice
si care au drept consecinta modificari morfologice parietale
• cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita
cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer gastric sau
duodenal
• infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in
vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse cai, favorizate
de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic,
stress, alergie
 Modificari ale colecistului
• Examenul histopatologic arata prezenta
inflamatiei cronice si a modificarilor de
scleroza si fibroza in peretele vezicular.
 Semne si simptome
• Simptomatologia este polimorfa si necaracteristica, are un debut
insidios. Poate fi prezenta de la simpla jena in hipocondrul drept,
pana la colica biliara, asociata cu alte manifestari. Durerile pot fi
insotite de migrene, greata, balonare, gust amar, uneori constipatie.
Durerea poate iradia in epigastru sau posterior in umarul drept si
uneori chiar in bara. Durerea poate fi insotita de varsaturi care se
repeta la anumite intervale de timp, mai ales dupa alimentatie
copioasa sau stres.
Pacientii pot prezenta scadere in greutate, din cauza faptului ca
evita sa se alimenteze, pentru a evita declansarea colicilor si
varsaturilor.
Tulburarea evacuarii veziculei biliare poate determina alternanta de
diaree - constipatie.
Pot aparea puseuri febrile de scurta durata, insotite de dureri in
hipocondrul drept si de sensibilitate la palpare.
 Diagnostic
• Ecografia abdominala precizeaza absenta
calculilor si poate evidentia eventuale
modificari anatomice: polipi, staza, hipertonie.
 Tratament
• Colecistitele cronice litiazice pot evolua cu
acutizari repetate si dureroase ce pot obliga la
interventie chirurgicala.
Tratamentul initial este medical, pentru o
perioada obligatorie pentru cel putin 3 - 6 luni.
Tratament igienodietetic:
• evitarea alimentelor ce produc contractii
veziculare - grasimi, sosuri, afumaturi, vanat,
mirodenii, mezeluri
• servirea de mese in cantitate mica - 4 - 5 mese /
zi pentru a asigura o buna golire a veziculei
 Tratament
• Tratament simptomatic:
• analgezice
• antispastice
• administra de colecistokinetice pentru a
combate staza veziculara
• antiemetice pentru varsaturi
 Tratament
• Tratamentul chirurgical se indica in:
• suferinta persistenta si indelungata care nu se
amelioreaza cu tratament simptomatic
• asocierea cu alte simptome din partea
organelor de vecinatate: pancreatita cronica,
duodenita, etc.
• aparitia de complicatii: angiocolita, pancreatita
acuta, colecistita acuta
Colecistectomia laparoscopica este indicatia de
electie.
LITIAZA COLEDOCIANA - ICTERUL
OBSTRUCTIV
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Dintre pacientii cu
litiaza biliara ̴15% au
calculi si in CBP. Marea
majoritate sunt migrati
din colecist dar exista si
litiaza coledociana
autohtona.
Calculii coledocieni pot
trece spontan in
duoden daca sunt de
dimensiuni mici.
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Litiaza CBP se poate manifesta clinic in unul
din urmatoarele 5 moduri:
1 - asimptomatica
2 - colica biliara (forma colicativa)
3 – icter (forma ictarica)
4 – colangita (forma colangitica)
5 - pancreatita
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Litiaza CBP poate fi asimptomatica luni sau ani
de zile. Riscul major al litiazei CBP il constituie
cele trei modalitati evolutive prin care se
poate complica:
- ciroza biliara cu insuficienta hepatica
- abcese hepatice, soc toxico-septic
- hipertensiune portala cu varice esofagiene
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Icterul obstructiv litiazic :
- se instaleaza acut si este de cele mai multe ori
precedat de colica biliara
- este insotit de febra si frisoane
-icter sclero-tegumentar, eventual insotit de
prurit
- starea generala se altereaza rapid, paralel cu
alterarea testelor functionale hepatice si renale
- evolutia este grava si prognosticul rezervat in
afara unui tratament urgent de decompresiune a
cailor biliare
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Icterul obstructiv neoplazic :
- poate fi cauzat de orice tumora stenozanta a
CBP -; cancer al capului pancreatic, ampulomul
vaterian, cancerul coledocului
(colangiocarcinom), metastaze ale altor cancere
dezvoltate in hilul hepatic
- se instaleaza lent, fara dureri, precedat de prurit
progresiv care devine foarte suparator si rezistent
la tratamente simptomatice
- starea generala se mentine satisfacatoare o
perioada lunga de timp, valorile bilirubinemiei
pot atinge cote impresionante
 LITIAZA COLEDOCIANA
• Simplificand se poate spune ca in general,
icterul litiazic este un icter dureros si febril,
icterul neoplazic este un icter indolor si
apiretic.
 Tablou clinic
• In litiaza coledociana a fost descrisa triada
Charcot : durere, febra, icter. In realitate
durerea este inconstanta, uneori poate lipsi,
alteori lipseste aspectul de colica biliara. In
aceste situatii este importanta cronologia
aparitiei simptomelor care incepe cu durerea,
apoi icterul si apoi febra.
 Tablou clinic
• Febra si frisoanele pot inregistra variatii ceea ce a
condus la delimitarea a trei etape evolutive ale
colangitei :
- colangita non-supurativa reprezinta forma
clinica cea mai frecventa, apare la 24-48 de ore
de la instalarea icterului, evolueaza in paralel cu
bilirubinemia si leucocitoza. Simptomatologia
este influentata prompt si favorabil de
tratamentul cu antibiotice, spasmolitice si
analgetice si permite explorarea detaliata a
pacientului.
 Tablou clinic
• - colangita supurativa - evolutia este rapid
progresiva cu alterarea starii generale si
alterarea testelor functionale hepato-renale.
La semnele clinice de colangita se adauga cele
ale socului septic -; confuzia mintala, letargia,
instabilitatea hemodinamica. Este o urgenta
chirurgicala iar decompresiunea cailor biliare
sub protectia antibioticelor cu spectru larg pot
salva pacientul.
 Tablou clinic
• - colangita cu abcese hepatice - reprezinta
etapa finala de evolutie. Parenchimul hepatic
este sediul a numeroase colectii purulente
diseminate. Starea generala este profund
alterata, tabloul clinico-biologic al socului
toxico-septic este complet iar evolutia se face
in general spre insuficienta hepato-renala si
deces.
 Examenul obiectiv
• La examenul obiectiv al pacientului icteric se
pot detecta leziunile de grataj tegumentar
care reflecta intensitatea pruritului, durere
abdominala moderata, uneori mai intensa in
hipocondrul drept prin distensia hepatica
consecutiva colestazei.
 Explorari paraclinice
• Testele functionale hepatice - importante
pentru evidentierea colestazei sunt:
- cresterea bilirubinemiei cu predominenta
celei directe
- cresterea transaminazelor si LDH
- cresterea fosfatazei alcaline si 5’nucleotidazei
 Explorari paraclinice
• Colangiografia intravenoasa - se poate
executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este putin
sensibila si a fost practic inlocuita de
ecografie.
 Explorari paraclinice
• Colangiografia transhepatica percutana -
ofera relatii diagnostice in 95% din cazuri. Este
contraindicata in colangita evolutiva, tulburari
de coagulare, suspiciune de hemangiom sau
chist hidatic hepatic
 Explorari paraclinice
• Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP)
- este metoda cea mai performanta si are
avantajul de a explora stomacul, duodenul,
ductul pancreatic şi arborele biliar.
 Explorari paraclinice
• Ecografia - este metoda cea mai utilizata in
practica. Evidentiaza caile biliare intrahepatice
si CBP, starea colecistului, prezenta litiazei şi
alte cauze de obstructie.
 Explorari paraclinice
• CT abdominală - este importanta in orice
suspiciune tumorala evidentiind leziunile
focale hepatice, pancreatice.
Colangiografia izotopica - ofera relatii despre
functia hepatica si dinamica evacuarii biliare,
poate evidentia orientativ sediul obstructiei
biliare
• Colangio RMN – este o investigatie imagistica
mai sensibila decât CT-ul abdominal
 Explorari paraclinice
• Biopsia hepatica percutana - este necesara
uneori pentru excluderea unei hepatite
cronice colestatice.
 Diagnostic diferential
- colica reno-ureterala sau intestinala - se pot
exclude pe baza antecedentelor, locului de debut
al durerii, evolutiei icterului
- porfiria acuta intermitenta - poate fi exclusa prin
examenul urinei, manifestarile neurologice
centrale si periferice
- abcesul hepatic, piogen sau ameobian - se pot
exclude pe baza starii septice, hepatomegaliei
dureroase, pleureziei drepte asociate, aspectului
ecografic si CT
 Diagnostic diferential
- parazitozele hepato-biliare (chist hidatic,
ascaridoza) se exclud pe baza examenului
ecografic si al examenului copro-parazitologic
- hemobilia - se manifesta prin triada durere -
icter - hemoragie digestiva superioara, care
apar mai ales posttraumatic
 Diagnostic diferential
- colestaza intrahepatica produsa de hepatita
virala sau toxica - uneori sunt greu de
diferentiat. Evolueaza cu leucocite normale si
mononucleoza importanta
- hepatomegalia de staza - poate prezenta
durere si icter dar predomina semnele
afectiunii cardiace
 Tratament
• In obstructia litiazica -;
exista doi timpi obligatorii :
colecistectomia +
deschiderea CBP
(coledocotomie) si
rezolvarea obstructiei :
- extragerea calculilor din
CB
- sfinctero-papilotomie (sau
plastie) pentru a favoriza
drenajul bilei in duoden
 Tratament
Dacă nu se poate realiza drenajul bilei în duoden
(calcul inclavat care nu poate fi extras, pacient tarat
care nu suportă intervenţii laborioase sau calea
biliara prezintă o stenoza tumorala) se pot face
urmatoarele interventii:
- derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala,
coledoco-jejunala sau hepatico-jejunala)
- in caz de canal cistic permeabil - se practica
colecisto – duodenostomia sau colecisto-
gastrostomie
 Tratamentul endoscopic
• In obstructiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de
obicei o etapa provizorie care rezolva urgent obstructia
biliara si colangita la pacienti care nu pot fi supusi imediat
interventiei chirurgicale. Fiind o metoda terapeutica cu risc
redus si rezultate imediate foarte bune, indicatiile ei se
extind la o categorie tot mai larga de pacienti incluzand mai
ales obstructiile biliare recidivate. Se executa o sfinctero-
papilotomie dupa care se extrag cu ajutorul unor sonde
calculii din CBP. Ca mijloc de securitate suplimentara se
poate insera o proteza coledociana care va fi extrasa
ulterior. Dupa refacerea biologica a pacientului se poate
interveni chirurgical -; se executa colecistectomia si daca
este nevoie, derivatia bilio-digestiva.