 Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa

din lobulii he­patici în duoden prin caile biliare, împartite

topografic în cai biliare in­trahepatice si cai biliare
extrahepatice.
 Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de:
canalicule intralobulare fara perete propriu
(capilare biliare) colangiole (spre periferia
lobu­lu­lui clasic; au pereti proprii)   canalicule
interlobulare  canalicule bi­lia­re    canal
hepatic drept si canal hepatic stâng, care prin
unire la ni­ve­lul hilului formeaza ductul hepatic
comun.
 Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea
biliara principala (ca­nal hepatic comun si canal
coledoc) si din calea biliara accesorie (vezi­cu­la
biliara si canalul cistic)
 Vezicula biliara este situata în fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a fi­ca­tu­
lui.
 La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml.
 Are forma de para
 Prezinta:
 - fund (depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe peretele an­te­
rior al abdomenului la locul unde marginea laterala a m. drept abdominal în­
tâlneste cartilajul coastei a IX-a),
 - corp (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care per­mite
decolarea în colecistectomii si este strabatut de vene numite vene porte ac­ce­
sorii),
 - col (infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul cistic).
 În unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stânga, se gaseste deseori
un ganglion limfatic (Mascagni), situat în imediata vecinatate a arterei cistice.
 Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica decât bila secretata continuu de
ficat, o poate stoca datorita a 2 facultati: elasticitatea si plasticitatea
peretilor si capacitatea de resorbtie selectiva urmata de concentrare.
 Canalul cistic se întinde de la colul vezicii pâna la unirea cu
ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza
coledocul; are lungime de 3-4 cmsi este situat în hilul si
pediculul hepatic.
 Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stânga este
încrucisat de artera cistica care în majoritatea cazurilor provine
din artera hepatica dreap­ta (uneori poate proveni din a. hepatica
proprie, a. hepatica stânga, a. gastro­duodenala, a. hepatica
comuna, a. mezenterica superioara sau poate fi dubla).
 Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe
laturi de cana­lele cistic si hepatic comun se numeste triunghi
cistic (Calot, Budde).
 CBP formata din canalul hepatic comun si canalul
coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un calibru de
5-8 mm.
 Canalul hepatic comun are în medie 2-3 cm lungime si este
situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice
proprii.
 Canalul coledoc prezinta din punct de vedere topografic 4
portiuni: 
1. su­pra­duodenala,
2. retroduodenala,
3. retropancreatica si 
4. intraparietala duo­de­nala (ridica la nivelul mucoasei
peretelui postero-medial al partii descendente a
duodenului plica longitudinala).
 Reprezinta o stare patologica produsa de
prezenta calculilor în interiorul colecistului;
 Este mult mai frecventa la sexul feminin si
afecteaza toate vârstele
 Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor
biliare
 Complicatie mecano – inflamatorie a veziculei
biliare
 În majoritatea cazurilor de origine litiazica, ca
urmare a obstructiei canalului cistic
vezicula biliara marita de volum, rosie cu pereti
edematiati
Poate sa apara și în absenta calculilor , în cursul

starilor infectioase grave, imunodepresivi,

interventii chirurgicale
 Diagnostic clinic :
 Anamneza- durere în hipocondrul drept cu
iradiere în umarul drept și interscapulo-
vertebral
 Examen local –manevra Murphy pozitiva
- aparare musculara localizata
 Examen general – febra în platou 38-39 C
- frisoane
- subicter scleroconjunctival /
icter
 EXPLORARI PARACLINICE:
 - radiografia simpla de hipocondru drept arata numai
calculii radio­opaci; în caz de opacitate suspecta
(proiectata pe imaginea de fata în aria colecistica) trebuie
facuta si imaginea de profil pentru a elimina litiaza re­
nala (imaginea calcara trebuie sa fie situata anterior de
coloana ver­te­bra­la pentru a putea  afirma litiaza biliara);
 - explorarea radiologica a arborelui biliar
prin colecistografie pe cale o­ra­la saucolangiocolecistografie
intravenoasa are astazi indicatii limita­te (permite
vizualizarea functiei colecistului; nu se practica în caz de
co­le­cistita acuta);
 - echografia este astazi explorarea cea mai uzuala în patologia
biliara, da­torita urmatoarelor considerente: este
metoda neinvaziva, este bine to­lerata (nu exista inconvenientul
iradierii sau al iodismelor, poate fi efec­tuata si în plin puseu al
colecistitei acute repetându-se de câte ori este ne­voie), este
practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%, per­mite
stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icte­rici
(cai biliare nedilatate   icter posibil medical; cai biliare intra­he­pa­
tice dilatate   se indica colangiografie transparietohepatica; CBP
dila­ta­ta   se indicaERCP), exploreaza concomitent si alte organe
abdo­mi­na­le si depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate în
suferinta bilia­ra (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica, pancreatita
cronica sau chiar a­cu­ta, litiaza pancreatica, cancer de cap
pancreatic etc.); limitele echo­gra­fiei constau în lipsa de precizie a
explorarii CBP (mai ales a cole­do­cului retroduodenal);
  colangiopancreatografia  endoscopica  retrograda  (
ERCP), realizata cu ajutorul unui duodenoscop
cu vedere laterala; poate fi urmata de cole­do­
coscopie endoscopica(realizata cu ajutorul
coledoscopului de 3-5 mm angajat în coledoc
dupa efectuarea unei sfincterotomii retrograde
endo­sco­pice) sau echoendoscopie (transductor
echografic de folosinta endo­sco­pica);
 - colangiografia transhepatica percutana (PTC)
 în cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament, se
efec­tu­ea­za de principiu o endoscopie digestiva superioara pentru
excluderea unei suferinte ulceroase, iar în prezenta unei
suspiciuni de suferinta co­lo­nica se efectueaza colonoscopie;
 - tomodensitometria poate fi indicata doar în cazul suspectarii
de litiaza in­trahepatica sau al angiocolitei complicate cu abces
hepatic;
 - tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar
poate in­duce colica deoarece foloseste substante
colecistokinetice (actual folosit doar în caz de suspiciune de
infestare cu Giardia); prin centrifugare se ob­tine sedimentul
în care se poate cerceta citologia, prezenta micro­cris­ta­lelor de
colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta excesului de leu­
co­cite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);
 ANICTERIC ICTERIC
- echografie - echografie
Preoperator
- (colangiocolecistografie) - colangiografie endoscopica (ERCP) sau

- (tubaj duodenal), transparietohepatica (PTC)

- coledocoscopie endoscopica,
- colangiografie transveziculara - colangiografie transveziculara sau transcistica
Intraoperator
sau transcistica. - coledocotomie

- coledocoscopie

- manometrie, debitmetrie.
 - colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor îngrosat, seroasa
ne­te­da fara aderente; mucoasa este usor inflamata, uneori cu
ulceratii la zo­na de contact cu calculii ce  vor constitui  poarta de
intrare a  infectiei  în pe­retele colecistului; infectiile mici si
repetate vor stimula producerea de tesut fibros în grosimea
peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;
 - colecistita cronica scleroatrofica: proliferarea tesutului fibros duce la
îngrosarea peretilor colecistului, cu retractarea lor totala pâna la
mulare pe continutul litiazic, cu disparitie cvasitotala a lumenului;
risc de mi­gra­re a calculilor în CBP si de constituire a fistulelor
biliare interne;
 - colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare, cu pereti infil­
trati sclero-lipomatos, continând calculi si bila de staza;
pericolecistita este intensa.
 Examen clinic :
 - Anamneza : - sindrom dureros
 - sindrom dispeptic
 Sindrom dispeptic : - digestii lente
 - meteorism
 - eructatii hipostenic
 - greata
 - crampe
 hiperstenic - arsuri
 - diaree postprandiala
 - migrene intolerabile
 Tratament farmacologic : Consta în administrarea timp de 5-6 luni /an
tratament igieno-dietetic și simptomatic
 Tratament igieno-dietetic consta în evitarea alimentelor ce determina
contractura veziculei biliare precum : grasimile, sosurile, mirodeniile,
semipreparate, afumatura și respectarea celor 3 mese principale și a celor
doua gustari.Mesele trebuie sa fie în cantitate mica
 Tratament simptomatic :se administreaza pentru ameliorarea durerilor și
consta în administrarea antialgicelor și antispasticelor
 Pentru staza veziculara se administreaza colecistokinetice dimineata și
dupa fiecare masa principala
 Pentru migrena și cefalee se administreaza Metoclopramid cu analgetice
 Pentru diskinezia biliara hiperkinetica se poate administra procaina
 Uneori este necesara continuarea trat medical și postoperator
 Tratament chirurgical – colecistectomia
 a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy,
colecistectomie à ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie
Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie,
vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern, exis­ta
si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie.
 Actual, practicata doar în caz de contraindicatii pentru colecistectomia
laparoscopica sau în caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice
(în caz de sângerare necontrolabila etc.).
 Colecistectomia poate fi executata în maniera retrograda (de la cistic spre
fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice;
metoda eleganta si nesângerânda, posibil de executat în cazul unui trigon
Calot usor accesibil),anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, în caz
de pericolecistita intensa cu nesiguranta în disectia CBP; prezinta ris­cul
mobilizarii de calculi spre CBP) saubipolara (se începe prin pen­sa­rea
elementelor pediculului cistic pentru a împiedica migrarea calcu­li­lor în
cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul ante­ro­grad cu
degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic).
 b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru
prima data în 1987 la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de
extirpare a colecistului; începe cu crearea unei camere de lucru prin
realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea
intraperitoneala a 3-6 litri de CO2 (crearea unei presiuni
intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule
(exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana, folosita si
de noi, respectiv franceza) prin care se manevreaza de la distanta,
sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte
instrumente folosite.
 Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii la 24
ore, externare la 48 ore, reîncadrarea în munca dupa 2-3 saptamâni;
acuze du­reroase minime, rezultate "cosmetice" deosebit de apreciate
de pa­ciente, risc practic absent pentru supuratie parietala,
eventratie, risc sca­zut de aderente postoperatorii, cost redus al
spitalizarii.
 Contraindicatii absolute: insuficienta cardiaca
grava, insuficienta res­pi­ra­­torie, ascita, sarcina
(starea pacientului trebuie sa permita realizarea
unui pneumoperitoneu).
 Contraindicatii relative: interventii chirurgicale
anterioare în sfera abdo­mi­nala (proces
aderential cu risc de leziuni la introducerea
oarba a pri­mu­lui trocar), colecistita acuta;
obezitatea avansata nu mai reprezinta o con­
traindicatie.
 Colecistostomia consta în realizarea unui drenaj extern
temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci
când este posibil; este o me­to­da rapida cu agresivitate
redusa, utilizata în situatii de gravitate ex­cep­tionala
(colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren
biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la
colecistectomie, în conditiile unui bolnav redresat
biologic si în afara complicatiilor septice vezi­cu­lare;
colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica,
echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub
anestezie locala (în primele 3 cazuri, în situatii extrem
de grave).