LITIAZA BILIAR

Anatomia cailor biliare

extrahepatice

Bila:

se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin

ductele biliare canalul coledoc canalul cistic stocata
in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori)
evacuarea bilei spre duoden

secretia este continuua (500 600 ml/ zi)

bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive.
- Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina
contractia veziculei biliare
relaxarea sfincterului Oddi
peristaltica duodenului

Compozitia bilei

Bila este compusa:

82% din apa
12% acizi biliari
4% fosfolipide
0.7% colesterol neesterificat
electroliti, mucus, etc

Litiaza biliara

Cauz important de mbolnvire

n lumea civilizat
Colecistectomia: cea mai
frecvent operaie abdominal

CLASIFICAREA
CALCULILOR

DE COLESTEROL & MICTI

70%

brun deschis
suprafa neted sau faetat
pe seciune: lamelai sau cristalini
frecvent unici, radiotransparenti

PIGMENTARI 30%

mai mici
negricioi
mai numeroi
pe seciune: amorfi sau cristalini

LITIAZA BILIARA

1.

2.

Sediul de producere si localizare

Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau

micsti)
Calea biliara principala:
1. Primari
2. Secundari

3.

Intrahepatic

LITIAZA
COLESTEROLOTIC

MECANISMUL DE PRODUCERE AL

Calculilor de colesterol

Raport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterol

Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB)
Factori favorizanti locali si generali

Trecerea colesterolului in stare cristalina

Sludge biliar

CALCULI DE COLESTEROL

Calculi de colesterol

LITIAZA PIGMENTAR

MECANISMUL DE PRODUCERE AL

Calculilor pigmentari

Infectia cu Escherichia Coli

(beta-glucuronidaza)

acid glucuronic

bilirubin-glucuronid
bilirubina libera

Staza biliara
CALCULI PIGMENTARI

Productia excesiva de bilirubina

Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor
biliari

Calculi pigmentari

Calculi micti

Calculii se formeaz n jurul unui

miez (nucleu) de pigmeni biliari
i glicoproteine !

EPIDEMIOLOGIE
Sexul FEMININ - mai
frecvent afectat
EUROPA si AMERICA incidenta maxima (14-19%)
AFRICA- incidenta minima
(sub 5%)

FACTORI DETERMINANTI

1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare

exagerata )

2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate

(bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc

3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare;

puncte critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)

4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea

sintezei acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului

in bila si ale ciclului entero-hepatic)

5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea

colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor

(descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus,

alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

Istoria naturala

Asimptomatica
(66%)
Simptomatica
3-5% anual

Complicatii

Infectioase
Mecanice
Degenerativ
e

colecistita acuta
litiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangita
pancreatita biliara,
perforatiile colecistului
fistulele
cancerul de vezica biliara

Litiaza veziculara
asimptomatica

Diagnostic descoperire incidentala

pacient asimptomatic: examen radiologice sau

ecografic de rutina
pacient simptomatic investigat pentru o
simptomatologie ca dispepsie, flatulenta, eructatii,
dureri abdominale nespecifice; doar atenta
examinare si anamneza riguroasa poate discerne
implicarea sau cel mai probabil neimplicarea
litiazei in aceasta simptomatologie
litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.

Tratament

singura indicatie de colecistectomie profilactica o

reprezinta vezicula de portelan (depozitele de
calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut
de malignizare (25%)
indicatia colecistectomiei la pacientii la care
descoperirea a fost facuta in cursul unei laparotomii
este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci
cand au loc interventii vasculare sau cand incizia
primara de abord creste dificultatea acestei
colecistectomii en passant

Aprox. 10% din pacientii cu litiaza

asimptomatica vor devenii
simptomatici in primii 5 ani dupa
diagnostic si aprox. 1-2% vor
dezvolta commplicatii legate de
litiaza anual

Litiaza veziculara
Diagnostic
simptomatica

Colica biliara:
Simptomatologia dominanta in > 80%
din cazuri
durere viscerala spastica
consecutiva obstructiei tranzitorii a
ductului cistic datorita unui calcul
durerea este cauzata de spasmul
functional al cisticului obstruat si prin
hiperpresiune intaluminala
mucoasa nu prezinta semne de inflamatie
acuta ( in cazul colecistitei acute durerea
este provocata de inflamatia peretelui
vezicular).

Litiaza veziculara
simptomatica

Diagnostic

Colica biliara - caractere specifice

episodica;
intensitate mare;
localizare in hipocondrul drept sau
epigastru;
declansata de o masa bogata, adesea fara
a se putea incrimina un aliment anume;
poate aparea fara o cauza anume.

Litiaza veziculara
Diagnostic: colica biliara
simptomatica
debuteaza brusc

creste in intensitate pe parcursul a aproximativ

15 minute
se mentine in platou aproximativ 3 ore
ulterior se atenueaza lent si dispare
o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte
sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum
este colecistita acuta sau a unei migrari de
calcul transcistic spre coledoc.
Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul
drept.
Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.
Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie
antalgica.
O durere reziduala de etaj abdominal superior
poate persista dupa disparitia episodului
colicativ.

Litiaza veziculara
simptomatica

Diagnostic: colica biliara

Intervalul dintre colici este impredictibil

(saptamini, luni sau ani)
diagnosticul diferential : afectiunile
dispeptice nespecifice.

Ulcer GD
Pancreatita
Apendicita
Reflux GE
Malignitate
Hepatita acuta

Litiaza veziculara
simptomatica
Diagnostic:
colica biliara

disconfortul de etaj abdominal superior,

pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta
alimentelor grase nu constituie elemente ale
colicii biliare

Nu s-a demonstrat ca alimentele grase

precipita sau declanseaza o colica biliara

Colici biliara repetate, cu durata mai mare

conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si
aparitia a ceea ce denumim colecistita
cronica litiazica.

Litiaza veziculara
simptomatica

Diagnostic imagistic:
Ecografia
sensibilitate 95%
specificitate 90%

Rgf abdominala

Ecografia este modalitatea

diagnostica de ales datorita
sensibitatii si specificitatii . Rata
rezultatelor fals negative este sub
5%; apar cand litiaza este de mici
dimensiuni, exista putin lichid in jurul
pietrelor, sau conditii ce afecteaza
imagina ecografica gazele din anse
secundare ileusului

Ordine solicitarii investigatiilor:

Ecografie abdominala
Examene de laborator ce evalueaza functia hepatica
Bilirubina
AST
ALT
Fosfataza alcalina

HIDA
Scintigrama Tc99m HIDA(acid iminodiacetic)
Confirmare colecistita acuta alitiazica

ERCP
RMN

tratament

Supravegherea la pacientii asimptomatici

Schimbare dieta la obezi
Colecistectomia este tratamentul de electie la
pacientii simptomatici care pot suporta o
interventie chirurgicala.
colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita
acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala.
ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul
suspectarii litiazei coledociene
Dizolvarea medicala
Litotripsie

Litotripsia
extracorporeala

sfaramarea calculilor prin dirijarea unui

fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si
fragmentarea acestuia urmata de
eliminarea acestora transcistic si
transcoledocian
poate fi insotita de complicatii mecanice
sau infectioase
complicatiile si recurenta de pana la
40% din cazuri la 2 ani fac ca aceasta
metoda sa fie rar utilizata

Tratament chirurgical

Colecistectomia este tratamentul oricarei

litiaze veziculare simptomatice.
Prima colecistectomie a fost efectuata in 1882
la Berlin de catre Carl Langenbuch
Prima colecistectomie laparoscopica a fost
practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre
Erich Muhe in Boblingen. Metoda s-a impus ca
standard in tratamentul colecistitei datorita:
morbiditatii si mortalitatii reduse
avantajelor oricarei interventii minim invazive
abordul laparoscopic permite practicarea one
day surgery cu conditia selectarii atente a
pacientilor.

Colecistectomia
laparoscopica
metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice
indicata in orice litiaza veziculara simptomatica

contraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu

mai sunt acceptate in prezent
orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are
contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia
severa necontrolata este o contraindicatie absoluta)
Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau
insuficienta cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis
datorita imposibilitatii mentinerii unui pneumoperitoneu

laparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz

Colecistectomia
laparoscopica
orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare
impune abordul deschis

sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca

aceasta se impune. Este de preferat efectuarea acesteia in
trimestrul 2 de sarcina cu presiuni cit mai mici.

Colecistectomia
laparoscopica
pacienti
problema pentru colecistectomia
laparoscopica.

conformatia pacientului: obezitatea morbida,

pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata
care conduce la un perete abdominal necompliant
ce impune folosirea unor presiuni mari.
interventiile chirurgicale multiple, mai ales in
etajul abdominal superior, chirurgia
gastroduodenala
colecistita acuta sau colicile biliare repetate
pancreatita acuta severa
peritonita in antecedente

Colecistectomia
laparoscopica

Conversia nu este o complicatie a

colecistectomiei laparoscopice ci este rezultatul
unei judecati chirurgicale corecte

Ori de cite ori se impune, decizia de conversie

trebuie luata rapid pentru a nu prelungi inutil
interventia chirurgicala.

Principala cauza de conversie este imposibilitatea

(din diverse cauze) identificarii corecte a
structurilor anatomice.

Rata conversiei in chirurgia electiva este de

maxim 5%, in interventia de urgenta pentru
colecistita acuta pina la 30%

Colecistectomia
laparoscopica

Antibioticoterapia profilactica:

colecistita acuta,
litiaza de CBP,
interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,
virsta peste 70 de ani,
prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.
alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de
profilaxie antibiotica.

Profilaxia trombozei venoase profunde se

impune in toate cazurile care prezinta factori
favorizanti ai acesteia.

Dispozitiv operator
Poziie

american

Operator

la stnga
pacientului

Echipa

optim

Operator + ajutor instruit

Asistenta instrumentara
1-2

monitoare

Pozitionare trocare

Poziia trocarelor poate fi uneori

puin diferit n raport cu
conformaia abdomenului
pacientului, dar i cu nlimea i
amplitudinea braelor operatorului.

disecia VB

Anatomia incerta impune colangiografia intraoperatorie

Colecistectomia
deschisa

indicata in litiaza veziculara

simptomatica daca tehnica
laparoscopica:
este contraindicata
nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu
a putut fi solutionata preoperator,
conversie dupa tentativa
laparoscopica).

Colecistectomia
deschisa

se practica pe incizie subcostala

dreapta Kocher sau mediana
supraombilicala
Este posibil abordul prin
minilaparotomie.
Sunt posibile 3 variante:

anterograda
retrograda
bipolara

Colecistectomia
anterograda

dinspre fundul colecistului spre

pedicul
tehnica simpla, fara riscul de a leza
organele vecine
este posibila mobilizarea calculilor in
CBP la manevrele de decolare

Colecistectomia
anterograda

Colecistectomia
retrograda

mai dificila, implica disectia

primara a pediculului cu
sectionarea arterei si a ductului
cistic, ulterior decolarea
colecistului din patul sau hepatic
riscul mobilizarii unui calcul este
minim

Colecistectomia
retrograda

Complicatii

Infectioase
Mecanice
Degenerative

Complicatiile
infectioase
Colecistita
acuta
90 - 95% din cazuri etiologia
este legata de prezenta
calculilor

evenimentul declansator este obstructia canalara.

Obstructia persistenta staza cresterea presiuni
intraluminale edem si inflamatie la nivelul peretelui

frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducand la

ameliorarea inflamatiei
daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre
ischemie si necroza

initial inflamatia este un proces aseptic

Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia

bacteriana secundara conduce la empiem colecistic (colecistita
flegmonoasa).

peste 50% din pacienti au biliculturi pozitive

Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.

Colecistita
acut litiazic
PATOGENIE
impactarea calculului

PROSTAGLANDINE
(inflamaie)

lezarea mucoasei
acid arahidonic

eliberare de FOSFOLIPAZE

lecitin
(factor protector din mucus)
LIZOLECITIN
(agresor puternic al mucoasei)

Complicatiile
infectioase
Colecistita acuta
Manifestari clinice

colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva

zile

durere violenta, continua de hipocondru drept cu

iradiere dorsala este caracteristica colecistitei acute

frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.

Complicatiile
infectioase
Examenul fizic:
Colecistita
acuta

durere in hipocondrul drept cu accentuare la

palpare, cu impastare sau chiar schita de
aparare musculara
O masa pseudotumorala palpabila in etajul
abdominal superior poate fi prezenta la acesti
pacienti (colecistul cu epiploon aderent)
Semnul Murphy este pozitiv
Inflamatia accentuata pericolecistica
determinata de impactarea unui calcul mare
in bursa Hartmann este denumita sindrom
Mirizzi si poate dermina cresteri ale bilirubinei
prin compresia executata de calcul pe calea
biliara principala, compresie exercitata de
calcul si amplificata de procesul inflamator.

Complicatiile
infectioase
Colecistita acuta

Testele paraclinice
leucocitoza moderata (12000
14000 / mm3 )
+/- modificari minore ale enzimelor
de hepatocitoliza si colestaza.

Complicatiile
infectioase
Diagnostic
pozitiv
:
Colecistita acuta

tabloul clinic si paraclinic;

aspect specific ecografic:

prezenta calculilor;
perete ingrosat;
dublu contur;
Murphy ecografic;
lama de lichid pericolecistic.

Diagnostic diferential: afectiunile

acute de etaj abdominal superior.

Diagnostic imagistic
ecografia

scintigrama
Tc99m HIDA
(acid iminodiacetic)

COLECISTITA ACUT HIDROPIC

COLECISTITA ACUT FLEGMONOAS

(PIOCOLECISTITA)

COLECISTITA ACUT
GANGRENOAS / EMFIZEMATOAS
PLASTRONUL COLECISTIC
ABCESELE PERICOLECISTICE
PERITONITA ACUT

Complicatiile
infectioase
Tratament:
Colecistita
Tratamentul initial acuta
- repaus digestiv
- montare sonda naso-gastrica
- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
- antibioticoterapie (ex. Augmentin)
- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai
mult presiunea intraluminala)
- antispastice
- antisecretorii gastrice
Interventia chirurgicala: colecistectomia
laparoscopica.

forme particulare

perforatia colecistului cu abces

sau peritonita biliara
fistule colecisto-enterice (duoden,
colon)
Colecistita emfizematoasa apare
mai ales la diabetic
colecistita acuta alitiazica

Complicatiile mecanice

hidropsul
litiaza CBP
fistulele biliare bilio-biliare, biliodigestive
ileusul biliar / sindromul BOUVERET

ILEUSUL BILIAR

Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul

digestiv (prin CBP sau o fistula bilio - digestiva)

Anatomie patologica: frecvent calculul se

localizeaza in ileon

Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara

prelungita
- ocluzie inalta (calcul oprit in duoden)
Bouveret
- episoade subocluzive succesive

Paraclinic:

- pneumobilie
- nivele hidro aerice

Sdr.

Complicatii
degenerative

Neoplasmul de colecist este descoperit

in 1% din pacientii la care interventia
chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazei
veziculare simptomatice.
90% din pacientii cu neoplasm de
colecist prezinta litiaza veziculara.
vezicula de portelan este asociata cu
o incidenta de 20% cu neoplasmul
vezicular.

De retinut

Litiaza veziculara este mai frecventa la femei,la

pacientii peste 40 ani, pacientii tratati cu
estrogen, obezi, diabetici, pacientii care sufera o
scadere rapida ponderala, hemoliza sau ciroza
Ecografia este modalitatea de dg cea mai eficace,
Tratamentul specific pentru litiaza simptomatica
este colecistectomia
Complicatiile includ colecistita, litiaza coledociana,
colangita,ileusul biliar, sindromul Mirizzi si
malignizarea

LITIAZA CBP

origine
VB
autohton cert doar n agenezia VB;
discutabil postcolecistectomie:
cel puin 2 ani de la intervenia pe CB
calculi friabili, brun-deschis, noroi
absena unui duct cistic lung sau a unei
stricturi biliare secundare interveniei din
antecedente

Clinica

asimptomatic
colic biliar
icter
colangit
pancreatit

febr + frisoane
icter
durere

triada Charcot
+ hipotensiune
+ confuzie mental

combinaii

colangit
acut
supurativ cu
oc septic

Diagnostic

important de
precizat
preoperator pentru
decizia terapeutic
ECOGRAFIA
ERCP
colangiografia
i.o.p.
coledocoscopia

Tratament
1.

litiaza colecisto-coledocian
1. papilosfincterotomie endoscopic +
colecistectomie (laparoscopic)
2. colecistectomie laparoscopic +
extracia laparoscopic a calculului
3. operaie clasic;
1.

2.

colecistectomie + coledocolitotomie +
DBE cu tub Kehr
colecistectomie + papilosfincterotomie
transduodenal

2.

litiaza coledocian
postcolecistectomie
1. precoce, n prezena unui tub Kehr
1.
2.

3.
4.
5.

monitorizare 4-6 sptmni

extragere mecanic non-operatorie prin
tubul Kehr
dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin)
extragere prin sfincterotomie endoscopic
litotripsie biliar

2. tardiv, n absena unui tub Kehr

1.
2.

papilosfincterotomie endoscopic
operaie clasic:
1. coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr
2. papilosfincterotomie transduodenal
3. coledocoduodeno(jejuno)anastomoz

CHISTUL DE COLEDOC

dilatatii congenitale ce pot apare

oriunde dealungul tractului biliar
Incidenta de 0.20.5% per 1.000.000
Acestea apar mai frecvent la femei
(3:1) si la populatia asiatica,
60% diagnosticate dupa varsta de 10
ani.

diagnosticul si tratamentul precoce (chistele

coledociene predispun la aparitia icerului, litiazei,
colangitei si in final malignizarii)
impactul negativ asupra functiei hepatice cu
aparitia cirozei biliare si ulterior a hipertensiunii
portale.

Chistul de coledoc

tipul I
dilatatie sacciforma sau
fusiforma, localizata,
a coledocului, cea
mai frecventa (6590%)

tipul II
dilatatii
diverticulare
ale caii biliare
principale
(frecventa
foarte
scazuta}

tipul III
dilatatii ale
coledocului
intraduoden
al
(coledococe
l)

Chistul de coledoc

Tipul IV a
Multiple leziuni chistice la
nivelul cailor biliare extra
si intrahepatice

Tipul IV b
leziuni singulare sau
multiple ale cailor
biliare
intrahepatice

Tipul V
Displazia chistica
intrahepatica
interesand
canalele de
ordinul trei
-boala Caroli

CHISTUL DE COLEDOC

CHISTUL DE COLEDOC

Tratament

1: chist; 2: coledoc subiacent

Colecistopatiile cronice
nelitiazice

Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu

etiologie variata si simptomatologie
polimorfa ce cuprinde:

colesteroloza veziculei biliare

polipozele veziculei biliare
diverticulozele intramurale ale veziculei biliare
afectiunile veziculei sau cisticului care prezinta
ca expresie histologica inflamatia cronica, fara
prezenta de calculi sau de incrustatii calcare

Afecteaza cu preponderenta femeile in

decada a cincea de varsta.

Colecistopatiile cronice
nelitiazice: etiologie

factori genetici
malformatii congenitale
modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei
cu constituirea de depozite de esteri ai colesterolului
in macrofagele din lamina proprie a veziculei biliare
colesteroloza
tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea
intregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare
in particular
refluxul pancreatic sau duodenopancreatic
inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate
asupra colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite,
apendicita, afectiuni inflamatorii pelvine)
Toti acesti factori se pot intrica si pot permite
adaugarea suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.

Colecistopatiile cronice
nelitiazice
Simptomatologie clinica

nespecifica
jena in hipocondrul drept
migrena
varsaturi
balonare, gust amar
alternanta diaree constipatie
iritabilitate, anxietate, nevroze

Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza

aparitia unor complicatii legate de migrarea unor
achene de cholesterol sau aparitia unor
complicatii septice (colecistita acuta, angiocolita,
pancreatita acuta)

Colecistopatiile cronice
nelitiazice
Examenul fizic: dureri la palpare in
hipocondrul drept dar de multe ori si dureri
nespecifice in abdomenul inferior.
Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia
digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta in
special in diagnosticul diferential cu:

litiaza veziculara,
afectiunile gastroduodenale sau
pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra
cailor biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie
hiatala).

explorare specifica: colecistocolangiografia cu

clisee tardive, tubajul duodenal cu studiul
componentelor bilei si testul la colecistokinina.