8.

CANCERELE CUTANATE I MELANOMUL MALIGN

Cancerele cutanate
Termenul de cancere cutanate include :
-

carcinomul bazocelular

carcinomul spinocelular

carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale

Epidemiologie :
Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentnd 20% din
totalul cancerelor. Adevrata inciden a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorit
raportrilor deficitare. Pe primul loc se situeaz carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de
carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate c incidena acestor cancere este ridicat, ele
determin numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazic.
n 95% din cazuri se dezvolt pe regiunile expuse la soare : fa ( 90% ) i regiunea dorsal a
minilor ( 5% ).
n general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaia alb, rare la polulaia neagr i
mult mai rare la polulaia de ras galben.
Carcinomul bazocelular reprezint tumora malign cea mai frecven a pielii, reprezentnd
75 84% din neoplaziile pielii i 10 13 % din totalul neoplaziilor i a strilor precanceroase.
Carcinomul spinocelular survine mai frecvent la persoanele n vrst ce prezint leziuni
cutanate datorit radiaiilor solare.
Factori de risc :
1. Expunerea la radiaiile solare :
Radiaiile U.V. ale spectrului solar i n special cele din banda beta cu lungime de und
mijlocie (280-320 nm) constituie de departe cel mai important dintre stimulii carcinogeni n
apariia epitelioamelor cutanate. ntre intensitatea radiaiei U.V. solare, ce se accentueaz
progresiv cu scderea latitudinii geografice i morbiditatea prin carcinoame i precanceroze

17

cutanate la rasa alb exist o relaie direct proporional. Valorile frecvenei acestor manifestri
morbide se dubleaz cu fiecare descretere a latitudinii cu 8-9 grade.
2. Expunerea la radiaiile ionizante :
Radiaiile ionizante reprezint un alt factor de risc, deoarece n condiiile n care se depete
limita maxim admisibil, determin radiodermite cronice. Situaii de acest fel se realizeaz fie
prin iradieri repetate, cumulative, cu caracter profesional, n special la radiologi, fie prin
efectuarea de examene prea frecvente n scop de radiodiagnostic i cel mai adesea dup aplicaii
radioterapeutice repetate, necontrolate, ce ajung s nsumeze cantiti ce depesc doza global
permis. Radiodermitele cronice se pot maligniza n circa 24% din cazuri, cu apariia, n special,
de carcinoame spinocelulare, mai rar bazocelulare.
3. Keratoza senil :
Keratozele solare (senile) care apar pe prile descoperite, aproape exclusiv pe fa, frunte i
urechi, cu predilecie la cei blonzi care prin natura profesiei sau datorit unor obiceiuri se expun
excesiv la radiaiile solare. Sunt mici plci keratozice debutnd printr-o pat roz sau uor
pigmentat n brun, aspr la pipit, prost delimitat. Sunt de obicei multiple, dar malignizarea lor
este inconstant, multe din ele putnd evolua ca atare indefinit. Malignizarea se traduce prin
accentuarea hiperkeratozei, fisurare, infiltrarea bazei, ulcerare. Uneori hiperkeratoza este
exuberant realiznd aspectul de corn cutanat. La unii subieci cu keratoze numeroase pot
surveni epitelioame multiple, concomitente sau succesive, fie bazocelulare, fie spinocelulare.
4. Xeroderma pigmentosum :
Xeroderma pigmentosum este o afeciune cu transmitere genetic , caracterizat printr-o
hipersensibilitate a pielii la lumina solar i apariia de zone multiple de refacere epidermic,
putnd antrena degenerescena neoplazic.
5. Imunosupresia :
Imunosupresia se asociaz cu creterea incidenei cancerelor cutanate.
Examenul clinic :
Carcinomul bazocelular:
A) Forme ulcerate ( endofitice ) :
Epiteliomul ulcerat (ulcus rodens) : debuteaz adesea printr-o mic ulceraie n zgrietur
de unghie care se extinde lent fr a avea un chenar perlat vizibil; adesea i se minimalizeaz
importana rmnnd mult vreme nediagnosticat. Evoluia fcndu-se endofitic, se ajunge uor
la forme extensive i tenebrante. Localizrile elective sunt: nasul i regiunile imediat vecine, n
special unghiul intern al ochiului, anul nazogenian, buza superioar, pielea capului, urechile
(inclusiv conductul auditiv).
18

Fig. 8 1 : Epiteliom bazocelular ulcerat

Epiteliomul perlat ulcerat : debuteaz printr-o perl translucid alb-roz sau cenuie, sau mai
multe perle grupate, care prin extensie periferic menajeaz o arie central deprimat care se
ulcereaz. Evoluia este lent, cu extensie printr-un chenar perlat sau continuu translucid i cu
adncirea ulceraiei, care mai trziu prezint zone de cicatrizare. Sediile prefereniale sunt: faa,
marginea liber a pleoapei inferioare i regiunea dorso-lombo-sacrat, pe radiodermite termice
uoare.
Epiteliomul plan cicatricial : are ca sedii elective pielea capului, fruntea, gtul, mai rar alte
regiuni. Debuteaz printr-un epiteliom perlat, care ns evolueaz foarte lent spre ulcerare
central. Pe msur ce se extinde, ajungnd dup ani de zile la dimensiuni de 10-20 cm sau chiar
mai mult, placardul epiteliomatos capt contururi neregulate, policiclice iar centrul se
cicatrizeaz prezentnd un epiderm subiat, atrofic i glabru; marginile sunt marcate prin ulceraii
alungite, discontinue, dispuse liniar n periferia placardului cicatricial. Aceast form de
bazaliom este extrem de rezistent la diferite tratamente i extrem de recidivant, practic
imposibil de vindecat definitiv. Adesea recidivele se produc chiar la nivelul grefelor aplicate,
ajungndu-se la un epiteliom terebrant (al ochiului sau urechii).
Epiteliomul terebrant : nu este o form primar a epiteliomului bazocelular. El provine
secundar din evoluia unora din celelalte tipuri de bazalioame ulceroase, care survin la subieci
predispui, avnd anumite localizri i un caracter extrem de recidivant. Localizrile care
favorizeaz evoluia spre un epiteliom terebrant sunt cele din regiunile de vecintate a orificilor
sau cavitilor naturale: nazal, nazogenian, periorbitar (n special unghiul intern al ochilor),
periauricular i peribucal. Evoluia spre interiorul acestor caviti face dificil, practic
imposibil abordarea lor terapeutic, conducnd prin diversele complicaii la exitus.
19

Fig. 8 2 : Epitelioame bazocelular terebrante

B) Forme vegetante ( exofitice ) :
Forma nodular-globuloas : este reprezentat de o tumoare rotund emisferic, mai rar cu
relief uor neregulat, de 1-2 cm, iniial neulcerat, glbuie-roz sau uor pigmentat, molatic, cu
suprafaa presrat de teleangiectazii, ulterior putndu-se uor ulcera. Se localizeaz preferenial
pe nas i obraji.
Forma lobular (polilobular, multinodular): este constituit dintr-un placard tumoral
translucid, glbui sau roz, proeminent, de civa centimetrii cu contururi neregulate i suprafaa
mamelonat, ulcerat parial, ulterior total. Localizarea uzual este pe fa.

20

Forma vegetant este reprezentat de tumori proeminente de dimensiuni variabile care

debuteaz prin leziuni nodulare sau polilobate care se extind lent ulcerndu-se precoce i
prolifernd n nlime i lateral. Localizrile frecvente sunt: faa, trunchiul i pielea capului.
C) Forme superficiale :
Epiteliomul eritematoid :

se prezint ca o mic plac eritematoas sau eritemato-

scuamoas, bine delimitat, de 2 3 cm, mimnd un lupus eritematos cronic. Se localizeaz

pe fa, frunte i mai ales pe regiunile temporale.

Fig. 8 3 : Epiteliom bazocelular eritematoid

Epiteliomul pagetoid : mai frecvent ntlnit, are ca localizri: trunchiul (n special spatele) i
regiunea lombo-sacral, rar pe membre i gt. Aspectul clinic este caracteristic: plci unice sau
multiple, eritematoase, atrofice, adesea cu scuame, mrginite de un chenar translucid fin,
filiform, de cele mai multe ori pigmentat, delimitnd net leziunea de pielea sntoas. Evoluia
este extrem de lent, cu ulcerri tardive i pariale, ceea ce face ca pacientul s-i descopere
adesea ntmpltor leziunea i s nu-i acorde importan.
Epiteliomul sclerodermiform : este o form particular, mai rar ntlnit, cu aspect clinic i
histologic caracteristic. Se prezint de regul ca o plac unic, infiltrativ, de obicei deprimat,
dezvoltat profund n piele. Este de consisten, dur, prost delimitat, de culoare alb-glbuie.
Evoluia este lent, putndu-se ulcera dup ani de zile. Se localizeaz exclusiv pe fa, n special
pe frunte, deasupra regiunii intersprncenoase.
Epiteliomul bazocelular pigmentat nu este o form aparte propriu-zis: pigmentarea este un
simplu semn care se asociaz diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel, teoretic oricare
din formele mai sus menionate pot fi n unele cazuri i pigmentate. Cel mai frecvent pigmentate
sunt formele: nodular perlat-ulcerat i polilobat; n cele plan-cicatriciale i pagetoide este
pigmentat numai chenarul.

21

Fig. 8 4 : Epiteliom bazocelular pigmentat

Epiteliomatoza bazocelular multipl se ntlnete obinuit la bolnavii cu: xeroderma
pigmentosum, keratoze solare multiple i epidermodisplazie veruciform; exist ns i forme de
epiteliomatoz bazocelular multipl primar n care leziunile apar diseminate pe fa i pe
trunchi .
Carcinoamele spinocelulare :
Epiteliomul ulcero-vegetant : debutul l constituie fie o plac keratozic (adesea pe fondul
unei cicatrici), care poate deveni proeminent pn la aspectul de corn cutanat, fie un papilom
cornos (verucos) mic proeminen cu suprafaa aspr, veruciform. Odat format, se
caracterizeaz printr-o formaiune tumoral, mai mult sau mai puin proeminent, cu contururi
neregulate, cu marginile parial ulcerate i uor rzbuzate, crend n mod pasiv un mic an la
baza de implantare. Treptat suprafaa ulcerat i uor boselat se adncete n centrul tumorii prin
necroza esuturilor formnd o depresiune crateriform. Marginile pot deveni cu timpul crenelate
dezvoltndu-se mai mult dect centru tumorii.

22

Fig. 8 5 : Epiteliom spinocelular form ulcero - vegetant

Epiteliomul vegetant (conopidiform): apare n aceleai condiii ca n forma precedent, iar
dup constituire se prezint ca o formaiune vegetant, cu tendin la extindere continu lateral i
n nlime; contururile devin neregulate, ca i suprafaa care devine mamelonat, multiboselat,
acoperit de o secreie i depozite avnd acela miros caracteristic. Aceast form se observ mai
ales pe membre.
Forma nodular : este reprezentat de un nodul roz neomogen cu zone albicioase, mult
vreme neulcerat, rotunjit, ajungnd pn la volumul unei ciree. Apare de obicei pe fa, urechi,
putnd fi confundat cu un epiteliom bazocelular nodular, de care se deosebete prin consistena
mai ferm i culoarea roz neomogen.
Forma keratozic este de aspect tot nodular dar cu suprafaa pronunat hiperkeratozic, cornoas, verucoas. Ulterior se poate ulcera. Apare frecvent pe buza inferioar (pe fondul unei
cheilite keratozice, a unei radiodermite) i pe mucoasa organelor genitale.
Forma ulceroas (endofitic) : se caracterizeaz aparent printr-o ulceraie, dar ale crei
margini i baze au o infiltraie, n care histologic se evideneaz o proliferare tumoral. Este mai
rar ntlnit, pe unele radiodermite i pe mucoase, fiind deseori temporizat din cauza aspectului
su neltor.
Epiteliomatoza spinocelular multipl : se ntlnete mult mai rar dect cea bazocelular n:
xeroderma pigmentosum, keratozele solare senile i n alte sindroame genetic determinate cu
atrofii cutanate (boala Pick-Herxheimer, sindromul Rothmund-Thompson) .
Epiteliomul spinocelular de buz :cea mai frecvent localizare la brbai, favorizat de:
cheilit keratozic actinic, fisuri mediane cronice ale buzei, herpes labial, fumat cu arderea
igrii pn la capt (arsuri repetate pe acela loc), tartru dentar excesiv depozitat, coli dentari.
Pe versantul descoperit al buzei debuteaz cel mai adesea prin plci cornoase, iar pe mucoasa
versantului intern prin ulceraii, rar pe o leucoplazie.

23

Fig. 8 6 : Epiteliom spinocelular de buz

Istoria natural :
Epiteliomul bazocelular : evolueaz timp ndelungat local, determin frecvent

leziuni

ulcerative care duc la distrucia organelor : nas, orbit .

Fig. 8 7 : Epiteliom bazocelular neglijat

Nu determin niciodat metastaze ganglionare i numai foarte rar hematogene.
Epiteliomul spinocelular :
24

Are o evoluie mai rapid, determin frecvent metastaze ganglionare

Fig. 8 9 : Cile de diseminare pe cale limfatic a unui epiteliom spinocelular de buz inferioar
Metastazele hematogene, n special pulmonare, sunt destul de frecvente n tumorile avansate
locoregional.
Stadializarea :
T tumora primar ( cancerele cutanate non melanoame )
Tis carcinom preinvaziv ( carcinom in situ )
To fr existena tumorii primare
T1 tumor de cel mult 2 cm n diametrul maxim

T2 tumor de peste 2 cm dar nu mai mare de 4 cm n diametrul maxim

25

T3 tumor mai mare de 4cm n dimensiunile maxime

T4 tumor ce invadeaz profund structurile extradermice

N adenopatiile loco regionale

No fr prezena invaziei ganglionare regionale
N1 cu metastaze n ganglionii limfatici regionali
Gruparea pe stadii:
Stadiu O

Tis

No

Mo

Stadiul I

T1

No

Mo
26

Stadiul II
Stadiul III

T2

No

Mo

T2

No

Mo

T3

No

Mo

N1

Mo

No

Mo

orice N

M1

orice T
T4

Stadiul IV

orice T

Conduita terapeutic :
Scopul tratamentului const n obinerea controlului local, cu cele mai bune rezultate
funcionale i cosmetice posibile.
n alegerea conduitei terapeutice se au n vedere urmtoarele elemente :
-

dimensiunea tumorii

localizarea

tipul histologic

opiunea pacientului pentru o metod terapeutic

Chirurgia :
n formele limitate intervenia chirurgical permite obinerea unor rezultate excelente.
n formele extinse intervenia chirurgical const n exereze largi, care pot necesita reintervenii
ulterioare reparatorii. Marginile de excizie trebuie s fie de 0,5 1 cm n esut sntos.
Limfadenectomia poate fi indicat n cazul formelor cu risc crescut pentru metastaze
ganglionare: carcinoame spinocelulare situate la nivelul urechii i a minilor.
Radioterapia :
Radioterapia este indicat n tratamentul epitelioamelor localizate n sedii critice, n care
excizia chirurgical ar determina mutilri i desfigurri :

27

Fig. 8 10 : Distribuia epitelioamelor accesibile radioterapiei

Radioterapia determin o bun conservare a funciei i cosmeticii regiunii, n special la
leziunile feei din jurul ochilor, nasului i urechilor.
Principalele metode de iradiere sunt :
-

radioterapia extern

radioterapia interstiial

1) Radioterapia extern :
Volumul int, reprezint volumul tumoral de iradiat, mpreun cu o zon de esut sntos din
jurul acestuia, avnd 1 1,5 cm lime, n funcie de gradul de infiltrare al tumorii.
Calitatea radiaiei, sau puterea de penetrare a fascicolului de radiaii utilizat, va depinde de
gradul de extindere i de infiltrare a tumorii :
-

pentru leziunile superficiale, a cror infiltrare n profunzime nu depete 5 mm, se va

utiliza iradierea de contact tip Chaoul, cu energii de 60kV :

28

Fig. 8 11 : Aparatul tip Chaoul

-

electronoterapia efectuat cu ajutorul electronilor eliberai de acceleratorii liniari .

Energia electronilor poate fi definit n funcie de grosimea tisular de tratat.

2) Radioterapia interstiial :
Const n implantarea unor surse radioactive sub forma unor ace sau fire metalice n focarul
tumoral.

Fig. 8 12 : Tehnica de implantare a acelor de Iridiu ntr-un cancer de buz

Urmrirea postterapeutic :
Pacienii cu epiteioame bazocelulare vor fi examinai la fiecare 6 luni , timp de 5 ani. Pacienii
cu epitelioame spinocelulare vor fi examinai la fiecare 3 luni n primii doi ani, iar apoi la 6 luni.
Se urmrete apariia recidivelor, a metastazelor ganglionare ( n cazul epitelioamelor
spinocelulare) i dezvoltarea unei a doua neoplazii.

29

Melanomul malign
Melanomul malign cutanat reprezint transformarea malign a melanocitelor, celule de origine
neuroectodermic, ce sintetizeaz pigmentul melanin.
Epidemiologie :
n SUA, melanomul malign reprezint aproximativ 5% din totalul neoplaziilor pielii, cu toate
aceste determin de 3 ori mai multe decese dect celelalte cancere ale pielii ( epitelioamele
spinocelulare i bazocelulare ). Incidena melanomului malign crete anual cu 5 7%, cretere
pe care o mai nregistreaz numai cancerul bronhopulmonar la femei.
n Queensland, Australia, se nregistreaz cea mai crescut inciden a melanomului malign
din lume, aproximativ 75 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Israelul prezint de asemenea o inciden crescut, de aproximativ 40 de cazuri la 100.000
locuitori.
n Uniunea European incidena melanomului malign este de 9 cazuri la 100.000 locuitori.
Incidena melanomului malign este mai crescut la populaia cu piele alb. Raportul brbai/
femei este de 1,2/ 1. Grupa de vrst cea mai afectat este de 30 50 ani, aproximativ 75% din
cazuri fiind diagnosticate la persoane sub 70 ani.

Factori de risc :
1. Expunerea la radiaiile UV :
Expunerea prelungit la radiaiile UV reprezint un factor de risc important n dezvoltarea
melanomului malign. Incidena melanomului malign a crescut datorit expunerii solare mult mai
prelungite i datorit rarefierii pturii de ozon care ecraneaz slab radiaiile UV.
2. Factori ereditari :
Factorul ereditar are un rol n aproximativ 10% din cazurile de melanom malign.
Melanoamele cutanate i oculare prezint mai frecvent un caracter familial, survenind de
obicei la persoanele tinere, persoane care au un risc n dezvolaterea unui al doilea melanom
malign sau melanoame multiple. S-au identificat dou tipuri de leziuni precursoare : nevul
displazic i nevul congenital. Nevul displazic prezint un risc foarte ridicat de degenerescen,
dac exist antecedente familiale de melanom. Nevul congenital degenereaz n 20% din cazuri,
dac are un diametru mai mare de 20mm.
3.Ali factori :
Expunerea la substane chimice, radiaii ionizante, imunosupresoare, mutaii i amplificri ale
oncogenelor N-ras, H-ras, Ki ras sau P35 .
30

Simptomatologia :
Schimbarea n dimensiune, culoare, form i margini ale leziunilor melanice preexistente
reprezint un semn de malignizare. Sngerarea i ulcerarea reprezint semne tardive, ntlnite n
boala avansat.
Examenul clinic :
Trebuie inspectat ntreaga suprafa corporal, inclusiv regiunea axilar, scalpul, zonele
interdigitale, cavitatea bucal, regiunea anal i genital. Examinarea staiilor ganglionare
limfatice este obligatorie.
Melanomul malign poate fi detectata prin recunoastere vizual, avand la baza regula ABCDE
de detectie:
1. asimetria leziunii ( A asimmetry )

2. margini neregulate ( B border )

3. culoare neomogen ( C colour )

31

4. diametrul > 5mm ( D dimension )

5. supradenivelarea ( E - elevation )

Examinri paraclinice :
1. Biopsia leziunii primare
Este indicat biopsia excizional cu margini de 1- 2mm n tegumentul normal, iar n
profunzime ntreaga grosime a dermului i esutul adipos subcutanat. Alegerea tehnicii de
biopsiere a leziunii cutanate difer n funcie de localizarea anatomic, de dimensiunea i forma
leziunii.
2. Biopsia ganglionilor limfatici
32

Pacienii cu melanom malign cu ganglioini clinic mrii i fr dovada diseminrii la distan

trebuie supui unei limfadenectomii complete a ganglionilor limfatici regionali
Pacienii cu melanom malign cu ganglioni limfatici normali vor fi supui limfadenectomiei n
funcie de grosimea tumorii :
-

pacienii cu melanoame cu grosimea cuprins ntre 1 4mm nu beneficiaz de

limfadenectomie imediat ( nu influeneaz supravieuirea ).

pacienii cu vrsta < 60 , cu melanoame cu grosimea cuprins ntre 1,1 2 mm sunt

singurii care beneficiaz de limfadenectomie .

pacienii cu melanoame cu grosimea > 4mm

nu beneficiaz de limfadenectomia

ganglionilor clinic negativi.

3.Biopsia ganglionului santinel
Aceast metod se bazeaz pe faptul c distribuia limfatic a unui teritoriu converge ctre un
prim sau cel mult 2 3 ganglioni din teritoriu limfatic respectiv. Acest prim ganglion de drenaj
se numete ganglion santinel .
Exist dou tehnici de a identifica ganglionul santinel . Cumularea celor dou metode
ajung la o rat de detecie de 98%.
-

prima metod

folosete colorantul albastru care este injectat intradermic la locul

tumorii primare sau adiacent. n aproximativ 5 minute se efectueaz o disecie la nivelul

regiunii bazinului limfatic i se identific ganglionul afectat, acesta urmnd s fie
excizat.
-

a doua metod folosete un radionuclid care se injecteaz cu aproximativ 4 ore nainte

de intervenia chirurgical, iar n timpul operaiei cu ajutorul unui detector gamma de
scintilaie se identific ganglionii invadai.

Ganglionul santinel furnizeaz date importante diagnostice, terapeutice i prognostice.

La pacienii la care s-a detectat prezena invadrii ganglionului santinel se practic evidarea
ganglionar complet cu examinarea lor anatomopatologic.
Histopatologia :
Examenul histopatologic relev prezena melanocitelor atipice, bogat pigmentate,
voluminoase, aezate izolat sau in cuiburi mici n epiderm sau migrate dincolo de jonciunea
dermoepidermic n funcie de stadiul n care se afl melanomul :

33

Fig. 8 13 : Aspectul histopatologic al melanomului malign

Istoria natural :
Evoluia melanomului malign cutanat se caracterizeaz prin :
a) o extindere superficial radiar :
-

dureaz mai muli ani

n acest perioad riscul de diseminare metastatic este foarte redus

b) o faz de extindere vertical, n profunzimea straturilor pielii, corelat cu un potenial mult

mai mare de metastazare prin invadarea vaselor sanguine i limfatice
Stadializarea :
n melanomul malign se utilizeaz mai multe clasificri :
Clasificarea Clark :
-

stadializarea se face n funcie de gradul de invazie n raport cu structurile pielii :

Nivel I : tumora localizat strict intraepidermic, nu depete membrana bazal

34

Nivel II : tumora nu depete dermul papilar

Nivel III : tumora ajunge pn la interfaa dintre dermul papilar i reticular

Nivel IV : tumora infiltreaz dermul reticular

Nivel V : tumora invadeaz hipodermul

35

Clasificarea Breslow :

( ASCO 2000 )

Adopt metoda msurrii directe n milimetrii a grosimii tumorii :

-

profunzimea Breslow : < 1mm

1 2 mm
2 4 mm
> 4mm

Corelaia ntre nivelelede invazie Clark i profunzimea Breslow :

Nivel Clark

Extinderea tumorii

Profunzimea

Breslow
Clark I

tumora limitat la epiderm ( in situ)

0,1 mm

Clark II

tumora invadeaz dermul papilar

0,1 1 mm

Clark III

tumora extins dincolo de dermul papilar,

dar nu invadeaz dermul reticular

1 2 mm

Clark IV

tumora invadeaz dermul reticular

2 4 mm

Clark V

tumora invadeaz grsimea subcutanat

> 4 mm

Stadializarea TNM : ( AJCC / UICC 2002 )

T tumora primar
To fr evidena tumorii primare
Tis : hiperplazie malign atipic, displazia melanocitar sever, leziuni neinvazive
36

( nivel Clark I )
T1 tumor de 1mm sau mai puin n profunzime
T1a fr ulceraie i nivel Clark II sau III
T1b cu ulceraie sau nivel Clark IV sau V
T2 tumor mai mare de 1mm, dar nu mai mare de 2mm n grosime
T2a fr ulceraie
T2b cu ulceraie
T3 tumor mai mare de 2 mm, dar nu mai mare de 4 mm n grosime
T3a fr ulceraie
T3b cu ulceraie
T4 tumor mai mare de 4mm n grosime
T4a fr ulceraie
T4b cu ulceraie
N adenopatii regionale
No fr adenopatii regionale metastatice
N1 metastaz n 1 ganglion
N1a micrometastaz
N1b macrometastaz
N2 metastaz n 2 sau 3 ganglioni
N2a micrometastaze
N2b macrometastaze
N2c metastaze n tranzit sau metastaze satelite fr metastaze ganglionare
N3 4 sau mai muli ganglioni metastatici, bloc adenopatic sau metastaze n tranzit sau
ganglioni satelii, cu metastaze n ganglionii regionali
M metastaze la distan
Mo lipsa metastazelor la distan
M1 metastaze la distan prezente
M1a metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare la distan, cu valori normale ale
LDH
M1b metastaze pulmonare cu valori normale ale LDH
M1c metastaze n alte viscere sau metastaze la distan asociate cu valori crescute ale
LDH

37

Gruparea pe stadii :
Stadiul O

Tis

No

Mo

Stadiul IA

T1a

No

Mo

Stadiul IB

T1b

No

Mo

T2a

No

Mo

T2b

No

Mo

T3a

No

Mo

T3b

No

Mo

T4a

No

Mo

Stadiul IIC

T4b

No

Mo

Stadiul III

oriceT

N1

Mo

oriceT

N2

Mo

oriceT

N3

Mo

oriceT

oriceN

M1

Stadiul IIA
Stadiul IIB

Stadiul IV

Conduita terapeutic :
1) Chirurgia :
Pentru melanomul malign intervenia chirurgical reprezint principala metod terapeutic,
att pentru tumora primar, ct i pentru metastazele unice.
a) exereza leziunii primare :
Rezecia cu asigurarea marginii de siguran corespunztoare reprezint condiia primordial a
vindecrii :
-

pentru leziunile cu grosime < 1 mm excizia n limite oncologice de 1 cm

pentru leziunile cu grosime ntre 1 4 mm excizia la 2 cm distan

pentru leziunile cu grosime > 4 mm excizie la cel puin 2 cm distan

b) limfadenectomia regional :
Melanomul disemineaz frecvent la nivelul ganglionilor limfatici regionali, iar
limfadenectomia rmne n mod curent singurul tratament eficient i potenial curativ pentru
aceti pacieni.
Pentru pacienii cu adenopatii voluminoase i tumori cu grosimea > 4 mm riscul metastazelor
la distan este mare i efectul curativ al limfadenectomiei este redus.
Pentru cazurile de memalom malign cu ganglioni palpabili clinic i fr metastaze la distan
( stadiul III ) trebuie efectuat limfadenectomia regional pentru evidenierea diseminrii.
38

2) Terapia adjuvant :
Supravieuirea la 10 ani a pacienilor n stadiul I ( invazie < 1,5 mm ) este de aproximativ
85%. Cu toate acestea, mai puin de jumtate din pacienii cu tumori > 4mm n grosime sau
leziuni intermediare

cu ulceraie cu /sau fr ganglioni limfatici invadai vor avea o

supravieuire de lung durat.

a) Chimioterapia :
Utilizarea citostaticelor convenionale n terapia adjuvant dup chirurgie nu a demonstrat o
ameliorare a supravieuirii. Chimioterapia adjuvant poate fi propus n stadiile precoce, excizate
n limite de siguran, dar cu factori de risc ( grosime < 1,5 mm ), sau n stadii avansate
( grosimea > 4 mm), cu ganglioni pozitivi i stadiul III.
b) Imunoterapia :
Terapia adjuvant cu Interferon poate fi aplicat fie cu doze foarte crescute, fie cu doze
reduse de Interferon.
- terapia high dose de Interferon :
- const n administrarea n bolus iv. n doz de 20MUI/m timp de 5 zile, timp de 4
sptmni, urmat de injecii subcutane de 3 ori pe sptmn cu 10MUI/m timp de 48
luni.
-

toxicitatea este semnificativ : astenie, toxicitate hepatic, neurologic, hematologic

sindrom pseudogripal

dozele foarte mari de Interferon n administrare adjuvant la pacienii cu melanom

malign din grupa de risc crescut amelioreaz cert supravieuirea fr semne de boal,
dar efectul asupra supravieuirii generale este controversat.

- terapia cu doze reduse de Interferon :

- const n administrarea de 3MUI subcutan de 3 ori pe sptmn, timp de 2 ani.
- terapia cu doze reduse amelioreaz timpul pn la recidiv dar nu amelioreaz
supravieuirea general la pacienii cu melanoame de > 4 mm profunzime cu metastaze
ganglionare.
3) Terapia n stadii avansate i metastatice :
Sediile obinuite de metastazare la distan a melanomului malign sunt :
-

tegumentul i esutul subcutanat

pulmonul

ficatul

creierul

39

Pacienii cu metastaze sistemice au un prognostic rezervat, supravieuirea median fiind de 6

7 luni. Nici un tratament al melanomului metastatic nu s-a dovedit a prelungi supravieuirea.
a) Chirurgia :
Tratament eficient pentru metastazele izolate accesibile : metastaze viscerale izolate, n special
metastazele cerebrale i ocazional metastazele pulmonare.
b) Chimioterapia :
n ciuda succesului limitat, chimioterapia rmne singura opiune de tratament sistemic pentru
majoritatea pacienilor cu melanom metastatic.
-

monochimioterapia : dintre agenii antitumorali cu activitate semnificativ menionm :

agenii alkilani, nitrozureele i alcaloizii de vinca.
Dacarbazina ( DTIC ) : - 200mg/m/ zi ziua I V , la interval de 3 sptmni
- rata de rspuns 20%
- majoritatea rspunsurilor survin n esutul subcutanat sau n
ganglionii limfatici
- durata median a rspunsului este de numai 4 luni
Nitrozureele : Carmustin ( BCNU ) 150mg/m iv doz unic la interval de 6
sptmni
Lomustin ( CCNU ) - 100 130mg/m per os la interval de 3- 6 spt.
- rata de rspuns 15 20%
Fotemustin ( Muphoran ) - rata de rspuns 20 25%

polichimioterapia : dou regimuri chimioterapice au fost studiate mai bine dar cu

rezultate modeste, cu o durat medie a rspunsului de 6 luni i o supravieuire general
medie de 10 luni fr a influena metastazele sistemului nervos central.
Regimul Darmouth

DTIC

220mg/m

ziua I III , la 3 sptmni

BCNU

150mg/m

ziua I

CDDP

25mg/m

Tamoxifen 20mg/ zi
Protocolul MD Anderson CDDP
Vinblastin
DTIC

la 6 sptmni

ziua I III , la 3 sptmni

zilele 1 42

20mg/m

ziua I IV , la 3 sptmni

1,6mg/m

ziua I IV , la 3 sptmni

800mg/m

ziua I

la 3 sptmni

c) Terapia biologic :
- Interferon : Interferon 2a ( Roferon ) i Interferon 2b ( Intron A )
40

- doza uzual este de 3MUI sc de 3 ori pe sptmn

- rata de rspuns 8% - 22%
- studiile randomizate nu au demonstrat un beneficiu clar asupra
supravieuirii generale la pacienii cu melanom
- Interleukina ( IL -2 ) :
- doza 600.000 UI/Kg administrat iv. n 15 minute la fiecare 8 ore, n total
14 doze
- rata de rspuns 15 20%
d) Radioterapia :
Radioterapia este utilizat n tratamentul paliativ al metastazelor cerebralemultiple, a
metastazelor osoase simptomatice.
Urmrirea postterapeutic :
Pacienii cu nevi displazici sporadici sau familiali, considerai de risc crescut pentru
melanomul malign trebuie urmrii pe toat durata vieii.
Urmrirea timp de peste 5 ani pentru melanomul localizat < 1,5 mm grosime Breslow i timp
de 10 ani pentru celelalte tipuri de melanom malign.
- se recomand examenul fizic complet, inclusiv grupe ganglionare regionale, inspecia pielii
i palparea localizrilor primare tumorale la fiecare 3 luni timp de 2 ani i la 6 12 luni
ulterior.
- pacienii trebuie instruii s evite expunerile excesive la soare sau la radiaiile ultra violete
artificiale, s-i autoexamineze pielea i s i-o protejeze prin creme ecran adecvate, s-i
autopalpeze grupele ganglionare periferice.

Bibliografie selectiv :
1. Bdulescu F., Bdulescu Adriana, Mircioiu D.H Melanomul Malign n Adriana
Bdulescu, F. Bdulescu ( editori ) Curs de clinic i
chirurgie oncologic , Editura Medical Universitar
Craiova 2004 , p : 260 278
2. Coza O.

Cancerele cutanate i melanomul malign n Viorica

Nagy ( coordonator ) Propedeutic oncologic ,
41

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu

Cluj Napoca 2003 , p: 206 217
3. Margolin K.A., Sondak V.K.

Melanoma and other skin cancers in R. Pazdur, Coia

L.R., Hoskins W.J., Wagman L. D. ( Editors ) Cancer
Management: a Multidisciplinary Approach Medical,
Surgical & Radiation Oncology , Eighth Edition , 2004
CMP, p: 509 542

4. Miron L. , Ciornea Ligia

Melanomul malign n L. Miron, Ingrith Miron,

(editori ) Oncologie Clinic , Editura Egal 2001 ,
p: 17 38

5. Miron L.

Melanomul malign n L. Miron, Ingrith Miron

( editori ) Chimioterapia cancerului principii i
practic , Editura Kolos 2005 , p: 111- 129

6. Nagy Viorica

Cancerele cutanate i melanomul malign n Viorica

Nagy, Ghilezan N. ( editori ) Curs de Oncologie pentru
studeni, Editura Mediamira Cluj Napoca 1999,
p: 150 156

42