Patologia chirurgicala a

apendicelui
 Generalitati

• cea mai frecventa cauza de suferinta

abdominala chirurgicala
• afectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar
tumorale
• apendicita acuta - cel mai mare numar de
interventii chirurgicale in urgenta
• apendicita cronica - cauzeaza multe din
sindroamele dispeptice atribuite altor organe
 Apendicele cecal
• Berangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) -
reprezentare in planse anatomice
• considerat organ vestigial, fara functie cunoscuta, astazi:
organ imunologic – prod. de IgA, dar neesential
• topografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza cecului
• lungime 8-9 cm, extreme 3-33 cm
• diametru exterior 5-8 mm
• structura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa nastere -
tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, dupa care
regreseaza, “ amigdala abdominala”)
• a. apendiculara ramura a A.M.S.
• drenajul limfatic - ggl duodeno-pancreatici sau ovar !?
 Apendicita acuta

• Definitie = sd abdominal acut determinat de

inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz -
1886)
• 1889 – Charles McBurney
– importanta interventiei chirurgicale
– punctul de maxima sensibilitate
 Etiopatogenie
• Incidenta 1/500 - 1/600, max la copil si adultul tanar
• M = F, apendicectomii mai frecvente la femei
• etiologie
– actiune unitara a unui complex de factori
• determinanti - ag microbieni (Escherichia coli asociata uneori cu
steptococ, stafilococ , anaerobi)
– teoria enterogena
– teoria hematogena
• favorizanti
– anatomic
– traumatic
– vasculari
NB - apendicita din neoplasmul de
colon, sau herniara
• factorii etiopatogenici imprima in functie de diversi parametrii evolutie
variabila a procesului patogen - forme clinice diverse
 Fiziopatologie

• obstructie  acumulare de mucus  cresterea presiunii

intraluminale
• staza - proliferare de germeni - cresteri presiune - jena drenaj
limfatic si venos = edem
• presiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoase
• distensia stimuleaza miscarile peristaltice
• procesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul parietal
 durere fosa iliaca dreapta
• iritatia peritoneului  aparare si/sau contractura
• febra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si
tesuturilor necrozate
 Anatomie-patologica

• forme endogene, in ordinea gravitatii

(Abricosoff)
• catarala sau congestiva
• flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)
• gangrenoasa
• forme exogene
• peritonita localizata
• plastron apendicular
• peritonita generalizata
 Simptomatologie
• Tablou clinic variat in functie de
• topografie,
• stadiu evolutiv
• teren

• poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca

nu exista boala ci bolnav decat modul variat
de manifestare a numeroaselor forme clinice
de suferinta apendiculara in raport cu multiplii
factori etiopatogenici si reactivitatea
bolnavului
 Forme clinice
• dupa gravitate
– a.a. forma tipica
– a.a. forma subacuta
– a.a. forma toxica
– a.a. cu peritonita
• dupa topografie
– in functie de localizarea apendicelui
• dupa varsta si anumite stari fiziologice (sarcina)
 Forme clinice dupa gravitate
1. Forma acuta tipica
• debut de regula brusc
• semne functionale:
– durere abdominala
– inapetenta, semn precoce, precede durerea
– greturi si varsaturi
– tulburari de tranzit
– succesiunea simptomelor
• ANOREXIE – DURERE – GRETURI, VARSATURI
• esentiala pentru diagnosticul pozitiv si diferential

• semne generale
– temperatura sub 38 grade Celsius
– tahicardie
– frison
• Examenul obiectiv
– inspectie
• pozitie antalgica
• diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferior
(abdomen mobil cu miscarile respitatorii, dar retinut de la orice miscare ampla –
tuse, stranut, etc.)
– palparea
• durere provocata
– palparea fosei iliace drepte
– palparea punctelor apendiculare:
» Mac Burney 1/3 ext –2/3 int linia omb - SIAS
» Lanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasa
» Morris - 3-4 cm de omb linia omb-SIAS
» Sonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominal
» manevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala (Mondor)
» triunghiul Iacobovici
• aparare musculara - contractura musculara
• hiperestezie cutanata
 • manevre ajutatoare
– Rowsing
– Javorski-Lapinski – manevra psoasului
– Blumberg

• percutie
– poate delimita sediul maxim al durerii
– semnul Mandel - Pott - al “clopotelului”
• auscultatie
– silentium abdominal
• apararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la
bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la
distanta de peritoneul parietal

TRIADA DIEULAFOY
durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata,

• tuseul rectal si/sau vaginal

• Examene paraclinice
– leucocitoza - 10 000 / mmc (cu sau fara polinucleoza
– cresterea L peste 15 000 - ! perforatie
– ! Nu exista paralelism intre forma anatomo-clinica si leucocitoza
– VSH crescut
– sediment urinar - normal dar poate fi modificat insa nu ca intr-o
afectiune renala
– rx abdominala simpla
– ecografia
– tomografia computerizata
– laparoscopia
 2. Forma subacuta

• semne clinice de intensitate mai mica

• virulenta microbiana este scazuta
• obstructia lumenului apendicular nu este
totala
• tratamente prealabile cu antibiotice
 3. Forma toxica
• evolutia rapida data de virulenta excesiva a
germenilor microbieni
• sindrom toxic grav
– predomina fenomenele generale
• adinamie, somnolenta
– se accentueaza rapid
• hipotensiune, puls accelerat, afebrilitate, varsaturi, diaree,
deshidratare
– semne abdominale reduse: lipseste apararea musculara
• laparoscopia: de mare importanta
 3. Forma cu peritonita d’emblee

• peritonita localizata sau generalizata

• dupa debutul de apendicita
• instalare a fenomenelor clinice de peritonita
acuta generalizata sau localizata
– diagnosticul trebuie diferentiat de alte peritonite
secundare
 Forme clinice topografice
• a. a. retrocecala - 30%
– simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu
accent de colica renala sau ureterala
• a. a. pelviana
– simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitale
– pt. diagnostic - T.R., T.V.
• a. a. mezoceliaca (a promontoriului)
– tablou clinic de ocluzie intestinala febrila
– dureri subombilicale clinic si la palpare
• a. a. subhepatica
• a.a. pe stanga
• a.a herniara
 Forme clinice dupa varsta si stari fiziologice

• a.a. la sugari
– rara si grava
• a.a. la copil
– in timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa
– de obicei toxica
– semne obiective neclare - atentie mimica fetei
• a.a. la batrani
– ocluzie febrila
– pseudotumorala
– in doi timpi
• a.a. in sarcina
– survine dupa luna a IV-a
– examinare in decubit lateral stang
• consensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat sa se
lase un apendice bolnav
 Evolutia apendicitei acute

• retrocedarea simptomatologiei sub

tratament medical

• aparitia complicatiilor
Plastronul apendicular

Definitie: peritonita plastica fibrinoasa interviscerala si epiploica ce formeaza un baraj de

protectie in jurul focarului septic intraperitoneal izolandu-l de restul cavitatii peritoneale

• germeni cu virulenta scazuta

• reactivitate buna a organismului
• limitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisa
• a doua perioada in evolutie
– ex obiectiv
• formatiune tumorala in FID
• TR - polul inferior al tumorii
• stare generala alterata
• hiperleucocitoza
• febra
• rx abdominala simpla - nivele hidroaerice FID
 Plastronul apendicular

– tratament
• medical - leucocitoza, temperatura, termografie

– evolutie
• remisiune
• nefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in
organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal,
peritonita in “trei timpi”
 Abcesul apendicular

– evolutie in doua stadii

• presupurativ - urmeaza perforatiei apendiculare
• colectie delimitata de organele vecine
– tablou clinic
• faza presupurativa - apendicita acuta
• faza supurativa
– curba termica oscilanta
– frisoane, stare generala alterata
– curba leucocitozei ascendenta
• examen local - fluctuenta
• punctie exploratorie
• complicatii locale
• complicatii generale
• Forme clinice de abces apendicular
– fosei iliace drepte
– pelvin
– retrocecal
– mezoceliac
– suhepatic
 Peritonitele apendiculare

• acuta generalizata d’emble

• hipertoxica
• in doi timpi
– I ul timp - apendicita acuta
– al II -lea timp perforatia apendicelui
• in trei timpi
– I-ul timp apendicita acuta
– al II -lea timp abcesul sau plastronul apendicular
– al III-lea timp peritonita
 Diagnosticul diferential
al apendicitei acute

• depinde de trei factori majori

– pozitia anatomica a apendicelui
– stadiul procesului evolutiv
– varsta si sexul pacientului
• afectiuni digestive
– limfadenita acuta mezenterica
– gastro-enterita acuta
– inflamatia diverticulului Meckel
– neplasmul de cec/ascendent
– ocluzia intestinala
 Diagnosticul diferential
al apendicitei acute

• afectiuni ginecologice
– boala inflamatorie pelvina (anexita, metroanexita)
– ruptura foliculului deGraff
– sarcina ectopica
– chistul de ovar torsionat
• afectiuni urologice
– litiaza reno-ureterala
– pielonefrita acuta dreapta
• alte afectiuni
– respiratorii: pneumonii, pleurezii, viroze
 Tratamentul apendicitei acute

– apendicectomia profilactica - Ledeard

• nu a fost acceptata ca principiu
• actual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari
indelungate: submarine, statii orbitale)
– tehnica
• clasica
– anterograda
– retrograda
– subseroasa
– aseptica
• laparoscopica
– tratamentul peritonitei
• apendicectomie, drenaj, antibioterapie
 Complicatii postoperatorii

• infectii
• hemoragie
• ocluzii
• fistule

• mortalitate 0,2%
 Apendicita cronica
• Leziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator
acut care a evoluat catre rezolutie
• Anatomie patologica
– sclero-atrofica
– sclero-hipertrofica
• Limfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului, aderente,
membrane Jackson, bride = leziuni de peritonita adeziva pericecala
• leziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite,
pericolecistita
• Semne clinice de imprumut
• Forme clinice: digestiva, extradigestiva, claudicanta, nervoasa
• diagnostic - “retrospectiv”