Sunteți pe pagina 1din 16

Curs 6+7

09+10.10

Revarsatele pleurale
Lichidele pleurale:
-Pleura parietala: -circulatia arteriala si venoasa sistemica (art. intercostale,
a. mamara interna,
a. frenice).
-nervi intercostali (senzoriali)
-Pleura viscerala: -art. pulmonare
-gg. mediastin post, gg.hilari
fara inervatie senzoriala
Exista o cavitate pleurala in cavitatea toracica, unde se gasesc cei doi
plamani, aceasta cavitate pleurala fiind o cavitate virtuala, care se gaseste
intre cele doua foite pleurale, respectiv: pleura parietala, ce inconjoara
toracele, mediastinul si diafragmul; si pleura viscerala, ce inconjoara
plamanul. Spatiul pleural este necesar ca sa permita alunecarea celor doua
foite pleurale in timpul expansiunii respiratorii. Cele doua foite pleurale sunt
subtiri, formate din tesut conjunctiv si celule mezoteliale, tesutul conjunctiv
sau membrana proprie este dotata cu vascularizatie, inervatie si limfatice,
doar ca intre cele doua pleure exista diferente, pentru ca pleura parietala
contine vase care apartin circulatiei sistemice (presiunile sunt mult mai mari)
si este dotata cu sensibilitate (are inervatie senzoriala), iar pleura viscerala
este dependenta de circulatia pulmonara, nu este dotata cu inervatie
senzoriala.Nu produce durere interesarea ei. In momentul in care avem
junghi toracic, are loc interesarea pleurei parietale. Aceste doua foite
pleurale separa si determina spatiul pleural.
Transudat/Exudat:
-Transudate:
Apar atunci cand exista modificari hemodinamice, sunt dependente de
modificarile sistemice, pleura nu sufera nicio modificare: - presiunea
hidrostatica capilara; - presiunea coloid osmotica.
Transudatele nu determina modificari dureroase, pentru ca pleura nu este modificata inflamator.
-Exudate:
Se datoreaza unor modificari locale, pleura este interesata fie neoplazic,
fie inflamator si determina: - permeabilitatii capilarelor pleurale; -
drenajului limfatic pleural (20 N).
Diagnostic:
-Clinic: durere (intercostala, umar) junghi toracic
tuse seaca
dispnee
Daca exista o inflamatie a pleurei, care nu este urmata de exudat, clinic se
poate determina frecatura pleurala. Daca apare insa lichidul pleural,
determina un sindrom caracteristic semiologic: sindromul lichidian al cavitatii

pleurale, care este comun indiferent de etiologie. Ca sa se evidentieze acest


sindrom, de obicei cantitatea de lichid trebuie sa fie > 500 ml.
o vol mic: 3-4 cm post. la baza hemitorace,
o 800 1200 ml: varf scapula, sp. Traube
o 1700 ml: spina scapulei
o 2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin
Clinic, sindromul lichidian prezinta hemitorace bombat, spatii intercostale
dilatate si pline, amplitudinile sunt diminuate pe partea respectiva; matitate
la percutie, limita superioara este concava si ascendenta in sus, cu punctul
cel mai inalt in axila, realizand celebra linie Damuazo. La auscultatie absenta MV, vibratii vocale absente sau diminuate. Limita superioara poate
orienta percutoriu la cantitatea de lichid care se gaseste in spatiul pleural.
Daca, posterior lichidul se gaseste la niv. vf scapulei si anterior spre coasta
5, cantitatea de lichid este cca 1l. De la acest nivel, pentru fiecare spatiu
intercostal, creste cu cate 500 ml. Cand ajunge la spina scapulei, cantintatea
de lichid este 1700 ml. Daca exista 2 l, de obicei matitatea ajunge pana la
niv. sp II intercostal si trebuie evacuat, pentru ca e risc de stop cardiac
indifferent de simptomatologia pacientului.
Ex. radiologic:
-Se poate face in incidenta postero-anterioara, in incidenta laterala (pt
revarsate pleurale inchistate), in decubit (lichidul liber isi modifica forma si
pozitia). Radiologic, se pot detecta cantitati mai mici decat la examenul
clinic. La 75 ml, se obstrueaza sinusul costodiafragmatic posterior, la 175 ml
se obstrueaza si cel anterior.
-Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic
o 75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;
o 175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
o 1000ml: ant coasta a IV-a
o masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul
o In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm
moderate: 1,5 4,5 cm
mari > 4,5 cm
Argumente privind opacitatea lichidiana pleurala, si nu pulmonara (slide 11):
-vasele pulmonare sunt vizibile prin opacitatea determinata de revarsat
pleural;
-bronhogramele aeriene sunt absente, acest lucru se intampla cand este o
obstructie bronsica, o dilatatie cu transparenta crescuta anterior;
-Revarsatele lichidiene mari deplaseaza contralateral mediastinul;

Colectiile inchistate:

Inseamna ca lichidul nu e liber in cavitatea pleurala.


o Interlobara: se evidentiaza in special in radiografia de profil: opacitate
fuziforma oblica de sus/jos si din ext/int.
o Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S
o Mediastinala : supra si infrahilar, ant si post
Repere pentru o colectie inchistata:
-suprafata opacitatii este neteda;
-unghiurile interfetei dintre formatiune si peretele toracic sunt obtuze;
-continutul este omogen;
-Ecografia toracica:
o colectii inchistate
o ghidaj toracenteza
-Tomografia computerizata toracica:
o Dg cant mici de lichid pleural
o Masoara grosimea pleurei
o Distinge empiemul de abcesul pulmonar
o Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
o Identifica fistule bronho pleurale periferice
o Pneumotorax mic
o Procese pulmonare subiacente
-RMN:
o Diagnosticul lichidelor pleurale
o Caracterizeaza continutul lichidelor
o Diagnosticul tumorilor pleurale
o Invazia perete toracic
-Toracenteza:
o Diagnostica: lichid >1cm Rx
o Evacuatorie (necesitate);
- dispnee
- tendinta la inchistare
- cand lichidul este in spatiul II i.c. anterior
o Este cel mai important test de diagnosticare, ce confirma prezenta
lichidului si analiza lichidului. Se face in scop diagnostic sau evacuator.
O toracenteza de necesitate se face cand pacientul este dispneic,
exista risc de insuficienta respiratorie. La fel, se evacueaza un lichid,
atunci cand are tendinta la inchistare sau in caz de empiem pleural. Nu
se evacueaza mai mult de un 1500 ml intr-un interval mai scurt de 30
min, pentru ca poate produce edem pulmonar ex-vacuum, in momentul
in care lichidul pleural este extras, se modifica brusc presiunea din
spatiul pleural, iar distensia plamanului determina edemul pulmonar.

Pe de alta parte, prin extragerea lichidului exista o tendinta din


circulatia sistemica sa inlocuiasca lichidul prin exudare masiva si
pacientul poate face sincopa cu hipotensiunea arteriala.
o Toracenteza se face in functie de zona de matitate, in plina matitate,
pe linia axilara posterioara, pentru ca acolo este zona in care plamanul
se departeaza cel mai mult de peretele toracic. Daca nu este mai mult
de 1 cm grosime cand pacientul este culcat, nu se face toracenteza.
Pacientul se afla in decubit, cu bratele sprijinite, incat spatiile
intercostale sa fie cat mai mari. Se sterilizeaza zona respectiva, se
protejeaza pachetul vasculo-nervos, care se gaseste pe marginea
superioara a coastei, si cu ajutorul unui ac se extrage lichid. Inainte de
a face punctie, obligatoriu pacientului i se administreaza atropina, ca
sa se inhibe reflexul vagal, care apare prin inteparea pleurei.
o Complicatii:
-hematom
-pneumotorax
-hemotorax, empiem
-punctia ficat,splina
-embolia gazoasa (cea mai grava)
Examenul macroscopic al lichidului:
-lichid hemoragic sau serohemoragic
-lichid lactescent
-lichid serocitrin
-lichid purulent (empiem pleural). Foarte fetid.
Cam 30 ml de lichid (3 seringi de 10 ml) este suficient ca sa se faca analiza
lichidului pleural.
Examenul biochimic al lichidului:
-Imparte cele doua tipuri de revarsate pleurale in: transudate si exudate. In
mod classic, transudatele au peste 3 gr proteine/dl, care corespund unei
densitati de 1016. Ca sa nu existe rezultate fals-negative, s-au infiintat
criteriile Light, conform carora obligatoriu trebuiesc determinate proteinele si
LDH-ul din lichidul pleural si din ser. Ori de cate ori, se indeplineste una din
aceste conditii: raportul prot pl/prot ser>0,5; raportul LDH pl/ LDH ser >0,6;
raportul LDH pl>2/3 LDH ser; pacientul respectiv are exudat.
-Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat
-Exudat: (criterii suplimentare)
o colesterol din lichidul pleural > 45mg/dl;
o raportul colesterol pl /col ser >0,3
o gradient (diferenta dintre concentratia de proteine din sange fata de
cea din lichidul pleural) de proteine serice - proteine pleurale <3.1g/dl
o gradient alb serica alb pl <1,2 g/dl
Gradientul >3,1g/dl (respectiv >1,2 g/dl) este transudat!
-Glucoza:

Daca scade glucoza din lichidul pleural comparativ cu glucoza serica:


o la 40 mg/dl: infectii, pleurezii neoplazice.
o la 20 mg/dl: pleurezii din blolile de colagen: artrita reumatoida, LED
-Amilaze:
Se vor determina in special in revarsatele pleurale stangi:
o pancreatita acuta, cronica (pancreasul are amilaze pancreatice)
o ruptura de esofag sdr Boerhave, esofagul are amilaze salivare.
o pleurezii maligne
o rar: pneumonii, sarcina ect. Rupta
Pot determina fistule intre ductul pancreatic si spatiul pleural. 10-20% de
pancreatite se insotesc de revarsate pleurale stangi cu o valoare crescuta a
amilazelor in lichidul pleural.
-pH:
o <7,2 drenaj chirurgical al spatiului pleural; lichidul pleural trebuie sa fie
indepartat cu
ajutorul tubului de dren.
Ph-ul scade in procese infectioase, este prima modificare care apare in
caz de epiem pleural, atunci cand aparea transformarea purulenta a
lichidului secundar unui proces pneumonic.
-Celulele lupice: suspiciune de lupus la femei tinere. Pot fi prezente in lichidul
pleural, dar sa nu fie un titru sufficient ca sa fie decelat in sange.
-Complementul pleural:
Orice boala colagena are o scadere a complementului pleural. Este mult mai
mic intr-o boala de colagen cu revarsat pleural fata de complementul seric.
-Daca lichidul este lactescent si ramane constant si dupa centrifugare,
obligatoriu se determina concentratia TG. Daca > 110 mg/dl, lichidul se
numeste chilotorax si presupune o ruptura a vaselor limfatice, care se gasesc
in canalul toracic.
Ex. citologic:
-Hematii:
o lichid serosanguinolent 5000-10000/mm3
o
lichid hemoragic: >100000/mm3
o accident punctie.
Diferentiarea unui accident de punctie fata de lichidul hemoragic se face prin
sedimentul lichidului pleural. In acest sediment, se face coloratia Wright,
astfel se observa daca sangele a fost prezent inainte in cavitatea pleurala,
pentru ca vor exista macrofage care contin incluziuni roz prin granulele de
hemosiderina. Un revarsat pleural hemoragic poate aparea in: traumatisme
toracice, neoplasme sau in embolia pulmonara. In embolia pulmonara,
lichidul poate sa fie si hemoragic, si serocitrin.

-Leucocite:
o Neutrofile: PMN cresc intr-un lichid pleural, cand revarsatul pleural este
scundar unei infectii, ce poate fi in parenchimul pulmonar (de cele mai
multe ori) sau in vecinatatea pleurei diafragmatice (colectii subfrenice
ce pot apare dupa tratament chirurgical). PMN>100.
o Limfocite (>50%): pleurezia TBC, neoplasme.
o Eozinofile (>10% din totalul celulelor): apar in starile de
hipersensibilitate: in revarsatele pleurale post-medicamentoase, dupa
infectii fungice sau parazitare, medicamente, EP parapneumonice.
Daca eozinofilele sunt prezente, inseamna ca revarsatul pleural nu va
evolua spre empiem. Este un element de prognostic bun.
o Plasmocite: mielom se caracterizeaza prin proliferare plasmocitara.
o Celule mezoteliale : exclude TBC, cel. neoplazice celule modificate
morfologic,
binucleate, cu anomalii nucleare, cu modificari cromozomiale importante
pentru ca prezenta lor in lichidul pleurale atrage atentia asupra etiologiei
neoplazice.
Ex. bacteriologic:
Lichidul se cultiva pe medii de cultura aerobe si anaerobe si medii speciale pt
diferiti germeni: pentru TBC: mediul Lowenstein-Jensen, Middlebrook 7H10
(CO2). Dupa ce lichidul a sedimentat, facem o coloratie. Se face un frotiu,
care se coloreaza Gram +, -, sau exista coloratia specifica Ziehl Nielsen
pentru baciul Koch.
Acest examen este important in special in empiemul pulmonar care este o
urgenta medicala, pentru poate duce la soc toxicoseptic, septicemii.
Biopsia pleurala:
Se extrag fragmente din pleura parietala si se examineaza microscopic. Se
observa foliculi tuberculosi, ce au o coroana de celule Langhans - cel.
gigante epitelioide, care sunt unite unele in altele, inconjurate la periferie de
cel Langhans, epitelioide mari, dar nefuzionate si la periferia acestora de
limofocite. Foliculul tuberculos poate sa sufere necroza de cazeificare.
Granulomul de tip tuberculos poate fi intalnit in sarcoidoza, dar aici nu avem
necroza de cazeificare. Se mai observa infiltrarea pleurala cu celule
neoplazice, atipice. Cultivand un folicul tuberculos, sansa de cultura pozitiva
pentru bacilul Koch creste la 90%.
Ca sa poate fi facuta biopsia pleurala, este obligatoriu ca pacientul sa nu
aiba diateza hemoragica, adica sa aiba teste de coagulare normale.
-Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm.
-Culturi : 90-95% TBC.
Toracoscopia:
-explorarea endoscopica a cavitatii pleurale in sectiile de chirurgie toracica.
Toracotomia:

-metoda la care se poate recurge pentru precizare de diagnostic.


TRANSUDATE:
-Insuficienta cardiaca ( pro BNP >1500 pg/ml)
-Ciroza (hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita :
-Embolia pulmonara (infarct pulmonar);
-Sindromul nefrotic
- Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural
- Urinotorax (rar)
- Sd. Meigs
- Atelectazia pulmonara
- Dializa peritoneala
-Obstructia venei cave superioare
-Pleura nu este interesata in proces patologic, este victima unor modificari
hemodinamice.
-Cea mai frecventa forma este IC. Se datoreaza cresterii lichidului interstitial,
modificarii presiunilor din capilarele pleurei viscerale, astfel creste presiunea
hidrostatica si determina acumularea lichidului. Semnele sunt cele ale IC,
atat semne clinice cat si cardiologice. Daca exista dubii ca este lichid pleural
in contextul unei IC, se determina Pro BNP bio-marker atat in sange, cat si
in pleura, care la valori crescute argumenteaza IC.
-Ciroza si sindromul nefrotic dau transudate prin scaderea presiunii
coloid-osmotice. 5% dintre cirotici au hidrotorax hepatic, adica transudat de
origine hepatica.
-Disfunctia tiroidiana severa -mixedemul poate sa determine revarsta
pleural bilateral, revarsat pericardic, ascita. Hormonii tiroidieni sunt total
absenti (hipotiroidie). Tratamentul este pe substitutie tiroidiana.
-Urinotorax- cand exista o obstructie a cailor urinare, rar de aceeasi parte
poate sa existe revarsat pleural, acesta un transudat, dispare odata cu
indepartarea obstacolului.
-Embolia pulmonara poate da transudat (25% din cazuri), cat si exudat.
-Sdr Meigs tumori ovariene benigne sau maligne, care determina ascita,
iar ascita se poate insoti de revarsat pleural. Tratamentul se face prin
extirparea tumorii.
-Atelectazia pulmonara modifica brusc presiunea din cavitatea pleurala.

EXUDATE PLEURALE:
(Schema)
90%: rezultatul a 5 boli:
- 36% Insuficienta cardiaca;
- 22% Pneumonia;
- 14% Neoplasmele;
- 11% Embolism pulmonar;

- 7% Afectiuni virale.
Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa:
-Cea mai frecventa cauza de exudat pleural.
-Este o complicatie a tuberculozei primare primoinfectia focarului
tuberculos, fie la pacientii la care contactul cu bacilul Koch se face la varste
imature sau la persoanele adulte ce nu au avut o primoinfectie anterioara si
au un sistem de imunitate prost. (infectati HIV, corticoterapie, limfoame, boli
neoplazice)
-Reactie de hipersensibilitate a spatiului pleural la proteinele tuberculoase
(mec. imunoalergic
fenomen Koch).
-Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (contactul duce la infestarea spatiului
pleural prin contiguitate)
-Pleurezia tuberculoasa se dezvolta la un interval de cateva saptamani de la
primoinfectie, pentru ca presupune o hiperergie a organismului, un anumit
tip de alergie specific tuberculozei, de aceea se face IDR la tuberculina, ca sa
dovedeasca aceasta stare de hiperergie. Acesta este mecanismul in TBC
primara. TBC secundara apare prin reactivarea formelor primare dupa o
perioada lunga de ani si poate determina o pleurezie mult mai severa in
sensul ca poatefi insotita fie de fistule sau de perforatia unei caverne, unde
exista un nr mare de germeni. Aceste forme de tbc evolueaza rapid spre
empiem.
-Diseminare hematogena si Penetrarea BK in spatiul pleural (rar).
-Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica, junghi toracic.
-Ex. lichid: Revarsatul pleural este exudat, cel mai des este serocitrin, uneori
poate fi si serohemoragic, mai mult de 50%din proteinele serice se gasesc in
lichidul pleural, glucoza <60mg/dl, pH < 7,2,( glucoza si Ph scad); leuc: 5006500/L cu PMN initial. La inceput, sunt predominante neutrofilele, care rapid
sunt inlocuit de limfocite.
-Ex. lichid:Se determina in lichidul pleural un bio-marker: adenosin
deaminaza >45 UI/l , enzima specifica bacilului Koch, sau Gamma
interferon >140pg/ml, produs de limfocitele sensibilizate in prezenta bacilului
Koch, PCR pt ADN TBC pozitiv,
-Dg: Frotiu -10-25%: daca germenii sunt in cantitate mica, sub 25% pentru
forma TBC primara, putem face frotiu cu reactia Ziehl-Neelsen atunci cand
apare hiperergie. Fie se cultiva pe medii de cultura (cresc in 8S)- 25-75%, fie
se face biopsie pleurala (70-90%), toracoscopie. Daca se folosesc medii
lichide prin cromatografie lichida, rezultatul se poate scurta la 2-3S. Alta
posibilitate este de a se izola bacilul Koch altfel, se face examen de sputa si
se obiectiveaza bacilul Koch. Aceste forme de pleurezie, secundare
tuberculozei post-primare, arata bacili prezenti in lichidul pleural si in sputa,
cu risc de evoluare spre empiem pleural.
-Empiem pleural : complicatie mai rara, ruptura cavernelor in spatiul pleural.
-Fistula bronho-pleurala hidropneumotorax.
-Lichid pleural purulent cu numar crescut de limfocite.
-Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +

-Drenaj pleural, fibroza pleurala, decorticare.


Tuberculostatice de prima linie:
Medicament
Zilnic(5-7/7)
Intermitent 2/7-3/7
Isoniazida (HIN)
5 mg/Kg, 300mg
10 mg/Kg, 900mg
Rifampicina (RIF)
10 mg/Kg, 600mg
10 mg/Kg, 600mg
Rifabutina
5 mg/Kg, 300mg
5 mg/Kg, 300mg
Pyrazinamida (PZN)
25 mg/Kg (max-2g)
35 mg/Kg (max-3g)
Ethambutol (EMB)
15 mg/kg
25-30mg/kg
-FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si 23/7 6 saptamani;
-FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
-Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat;
Tuberculostatice de linia a II-a:
-Aminoglicozide injectabile: Kanamicina, Amikacina;
-Polipeptide : Capreomicina
-Tioamide: Ethionamida
-Cycloserina
-Fluorochinolone: Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina;
-Rar (forme rezistente): Clofazimina, Amoxi/ Ac. Clavulanic, Claritromicina,
Imipenem, Linezolid;
EXUDATE PARAPNEUMONICE:
-40% din pneumonii sunt insotite de revarsate pleurale. Astfel, exudatele
parapneumonice sunt cele ce insotesc o pneumonie.
-3 categorii:
o simple (necomplicate)-exudat liber, steril ,se rezolva cu tratamentul AB
al pneumoniei.
o empiem : = transformarea purulenta a lichidului din spatiul pleural.
Este cea mai severa forma, pentru ca este vorba de o colectie septica
intr-un spatiu inchis, in care AB patrund greu, din aceasta cauza are un
tratament special de drenaj, iar daca nu se iau masuri, poate sa
fistulizeze si sa creeze o fistula pleuro-cutanata sau sa fie punctul de
plecare al unei septicemii. (germeni frotiu sau culturi drenaj pleural)
o complicate: initial lichidul este liber in spatiul pleural, dar are tendinta
la inchistare, pentru ca germenii incep sa prolifereze, apar semne
evidente de inflamatie: glucoza, pH, LDH
Datorita inflamatiei intense, se depun placi de fibrina care au
tendinta de a inchista lichidul

pleural coaja fibropurulenta. Si aceasta forma necesita tratament


special (drenaj).
-Empiem pleural (lichid purulent):
o dupa infectii bacteriene pulmonare: pneumonii, abces pulmonar,
bronsiectazii;
o dupa interventii chirugicale: abcese subfrenice;
o apar in cadrul infectiilor nosocomiale (intraspitalicesti)- 35%: anaerobi,
Gr (- ), stafilococ;
o Germeni aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica (junghi toracic),
leucocitoza;
o Germeni anaerobi: subacut, scadere ponderala, leucocitoza minima,
anemie, cond.de aspiratie;
Empiem parapneumonic:
-Rx : - lichidul are tendinta de inchistare. Ca sa se inchistete, un revarsat
pleural trebuie sa aiba o cantitate mare de fibrina, fie purulent, fie
hemotorax.
-Toracenteza:
Se efectueaza classic, iar daca lichidul are tendinta la inchistare se face sub
reper ecografic sau tomografic. Se analizeaza:
o aspectul macroscopic (serocitrin, puroi)
o biochimic: glucoza, pH, LDH;
o citologie: PMN, eozinofile (daca sunt>10%, inseamna ca
revarsatul pleural nu va evolua spre empiem).
o ex. bacteriologic: frotiu, culturi
-Prognostic prost:
o lichid inchistat
o pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl) (glucoza si PH
scad)
o frotiu sau culturi pozitive
o puroi
Toracostomia in pleurezii parapneumonice:
Aceste criterii arata ca nu este suficienta aspirarea lichidului din cavitatea
pleurala prin toracenteza.
-Criterii radiologice:
o lichid pleural inchistat;
o lichid pleural >1/2 hemitorace;
o imagine hidro-aerica pleurala.
-Criterii microbiologice:
o lichid purulent;
o frotiu pozitiv pt.microorganisme;
o culturi pozitive ale lichidului pleural.
-Criterii chimice:
o pH pleural<7,2
o glucoza pleurala<60mg/dl, LDH > 1000 U/ml

Drenaj pleural:
Pentru un revarsat pleural ce indeplineste criteriile de mai sus, se face un
tratament special:
-Toracostomia se introduce un tub dren sp. 5-6 LAM (linia axilara medie).
Daca materialul este vascos, acest tub de dren se poate infunda, astfel se
introduce substante fibrinolitice: Trombolitice: streptokinaza 250.000U,
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol salina. Se spala si se dreneaza
cavitatea pleurala - drenaj (sifonaj sub apa= tubul barboteaza aerul ca sa nu
patrunda in spatiul pleural). Atunci cand drenajul ajunge la 100ml/zi se
scoate tubul. Se intampla dupa ce s-a produs vindecarea completa a
infectiei.
-Toracoscopia - ruperea manuala a aderentelor si inserarea tubului de dren.
-Toracotomia - decorticarea pleurala ca sa poata expansiona corect. Se face
in cazul leziunilor de pahipleurita cu fibroza.
Pleurezii virale:
-exudate fara etiologie;
-se rezolva spontan, fara sechele;
Pleurezia post embolie pulmonara:
-Embolia pulmonara este un diagnostic care nu are nimic patognomonic, dar
care apare in anumite conditii favorizante: pacienti mobilizati la pat, obezi,
cu afectiuni neoplazice ce secreta paraproteine ce cresc coagularea sangelui,
folosesc contraceptive orale, cu tromboze venoase profunde (tromboflebite),
cu FiA, IC.
-Clinic: dispnee
-Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale
-CT spirala (prezenta unui tromb la niv. sistemului vascular pulmonar),
Arteriografia pulmonara
-Tratament anticoagulant
PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN
Artrita reumatoida:
Afectiune ce intereseaza in special femeile in varsta, care se caracterizeaza
prin interesari articulare ale articulatiilor mici ale mainii sau piciorului,
simetrice. Netratata la timp, determina deformari articulare importante care
impiedica activitatea functionala normala.
Exista situatii in care in cadrul artritei reumatoide poate sa apara revarsat
pleural. De obicei, acest revarsat apare in special la barbati, unde boala este
mai rara, iar uneori poate fi chiar si o manifestare de debut a bolii.
-revarsat pleural cronic dureaza mult. Are aspect lactescent, dar nu este
chilotorax, ci o caracteristica care apare la pacientii cu revarsate pleurale
cornice, in care este crescut nr. de cristale de colesterol si nu de TG =
pseudochilotorax. Nu este caracteristic doar pentru aceasta afectiune, ci
pentru toate revarsatele pleurale cronice.
-exudat, glucoza <20mg/dl (cea mai mica cantitate de glucoza), colesterol.

-apar niste modificari cutanate: eritem nodos. In pleura, sunt localizati niste
noduli reumatoizi, care pot determina revarsat pleural.
LES:
-Este o afectiune a fetelor tinere, care poate da revarsat pleural recidivant si
bilateral, la fel revarsat pericardic. (poliserozita: LES, TBC, neoplasme)
-pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
-Dg se pune pe prezenta markerilor imunologici specifici bolii: FAN (factor
antinuclear), Ac-ADN(ser) (anticorpi anti ADN dublu catenar), cel lupice. O
parte din aceste modificari imunologice se pot gasi in lichidul pleural.
Poliarterita nodoasa:
-poate determina fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar, infiltrate,
revarsat pleural.
-episoade de astm
PLEUREZIA NEOPLAZICA:
-Apare atunci cand in lichidul pleural se detecteaza celule atipice
(neoplazice). Cavitatea pleurala reprezinta un sediu constant in care aproape
toate neoplasmele pot metastaza la niv. plamanului si pleurei. Mai frecvente
(75%) sunt: cancerul pulmonar, melanomul, limfomul si cancerul mamar.
-Cauza cea mai frecventa de exudat la persoane >60 ani. Cea mai frecventa
etiologie la pacientii cu revarsat pleural masiv.
-Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida (<1 saptamana).
Diseminarea la niv. pleurei se produce prin contiguitate daca este vorba de
un neoplasm mamar sau pulmonar, prin obstructie limfatica sau pe cale
hematogena.
-Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic: celule neoplazice.
-Tratament paleativ: se urmareste impiedicarea refacerii lichidului prin
executarea unei proceduri numite Pleurodezie, adica pe tubul de dren se
introduce o substanta care sa creeze inflamatia pleurei si sa favorizeze
lipirea lor, deci fibroza. Medicamentele care produc pleurodezia: Talc (RA:
febra, insuf.resp.), Doxiciclina, Bleomicina. Este o manevra foarte dureroasa.
-Alta optiune este instalarea unui container vacuum (Denver PleurX) care
poate sa dreneze printr-un cateter pleural cronic, ce se evacueaza
intermitent.
-Daca speranta de viata este mai mica, se poate implanta un sunt
pleuroperitoneal, ca sa resoarba lichidul prin peritoneu, chiar daca exista risc
de diseminare.
-Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodezie ineficienta) - chirurgie
toracica
-Chimioterapie si radioterapie: limfom, carcinom pleural cu celule mici.

Mezoteliom:
-Tumora primara cu punct de plecare celulele mezoteliale.

MEZOTELIOM PLEURAL:
-80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale;
- - M. difuze (maligne), M. localizate (benigne);
-Mezoteliomul benign este descoperit intamplator, Rx: este o opacitate binedelimitata, pedunculata, se misca odata cu miscarile pacientului, poate
apartine pleurei parietale sau viscerale, poate da osteoartropatie pneumica
Pierre Marie.
*Osteoartropatia hipertrofiant pneumic paraneoplazic (OAHP-PN) este
sindromul paraneoplazic clasic. Este caracterizat prin proliferarea excesiv a
osului i tegumentului la nivelul extremitilor distale i prin hipocratism
digital i periostoz a oaselor lungi. Forma secundar, numit i sindrom Pierre
Marie-Bamberger, apare asociat mai multor boli: neoplasm pulmonar (n
special non-small cell), infecii pulmonare, fibroz chistic.
Tratamentul consta in excizia chirurgicala - toracotomie, pentru ca nu se
poate sti daca tumora este benigna sau maligna. Daca se dovedeste a fi
M.benign se scoate chirurgical si cu aceasta ocazie se remit si manifestarile
articulare.
-60-80% M. maligne apar prin expunere la asbest 20-40 ani anterior;
-Debutul simptomelor la varsta de 60 ani;
-Dispnee, durere toracica nepleuretica, scadere ponderala;
-Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism;
-Lichidul pleural : exudat hemoragic, contine hialuronidaza si celule atipice,
-Cand spatiul este obliterat se face toracoscopie cu biopsie pleurala;
-Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural unilateral; scolioza spre
leziunea pleurala. Evolutie locala: pericard, mediastin, pleura contralaterala,
perete toracic, metastaze abdominale;
-Mezotelina serica bio-marker tumoral de dg si monitorizare, care poate fi
crescut.
-PET distinge formele benigne de cele maligne;
-Tratement paleativ: se da sulfat de morfina pentru durere sau se introduce
un cateter peridural prin care se anesteziaza zona respectiva.
Neoplasm incurabil:
-Chirurgie, Radioterapie, Chemoterapie (fara succes)
-Paliativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter epidural;
Drenaj pleural
Pleurodesie, pleurectomie
Chilotorax:
-Acumularea limfei in spatiul pleural;
-Etiologie:
o leziuni traumatice ale canalului toracic
o tumori mediastinale, malformatii ale canalului toracic (fistule)
o tromboza venei subclaviculare stg
o anevrismul aortei toracice
-Este un revarsat pleural masiv dispnee;

-Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l);


-Limfangiograma pentru a obiectiva malformatiile de canal limfatic si
prezenta fistulelor. Daca pacientul nu a avut traumatism in antecedente, dar
totusi a facut chilotorax se face CT mediastinal, pentru a detecta
posibilitatea unei tumori mediastinale.
-Tratament conservator: alimentatie parenterala, nu se fac toracenteze
repetate pentru ca exista risc denutritie si imunodepresie.
-Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala, se sutureaza canalul limfatic
lezat.
HEMOTORAX:
=prezenta lichidului hemoragic in spatiul pleural. Hematocritul lichidului
trebuie sa depaseasca jumatate din hematocritul sangelui periferic.
-Etiologie:
o traumatisme de circulatie
o ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta toracica)
o tumori mediastinale
o embolia pulmonara
-Lichid pleural: hemoragic Ht > 50% din sg periferic;
-Pacientul trebuie reechilibrat, pentru ca adesea este vorba de soc
hemoragic. Apoi, se introduce obligatoriu un tub de dren. Daca pierde mai
mult de 200 ml/h (hemoragia >200 ml/h), trebuie sa se intervina prin
chirurgie toracica (sutura vasculara). Sangele trebuie scos din spatiul pleural,
pentru ca este bogat in proteine si fibrina, altfel nu se absoarbe si produce
pahipleurita.
PNEUMOTORAX:
-Patrunderea aerului in spatiul pleural; Se produce cand se rupe pleura
viscerala si se creeaza o fistula bronhopleurala, adica o comunicare intre
plamanul propriu-zis si cavitatea pleurala. Un alt mecanism este cand se
introduce un corp strain ascutit in peretele toracic, care ajunge pana in
spatiul pleural. Se mai poate produce dupa traumatisme toracice inchise
(caderi de la inaltime, cand coastele rupte determina leziuni ale pleurei
viscerale).
-Generalizat, localizat;
-P. deschis (aerul se deplaseaza liber din pleura; in inspir intra, pe cand in
expir iese, ceea ce inseamna ca fistula nu este inchisa).
P. inchis (aerul a intrat in spatiul pleural, fistula s-a inchis prin colabarea
plamanului si aerul numai circula)
P. valvular, cu supapa (in tensiune) (aerul intra in spatiul pleural si se
acumuleaza). Presiunea intrapleurala devine pozitiva in tot ciclul respirator.
Este o forma foarte severa, pentru ca determina insuficienta respiratorie prin
deplasarea contralaterala a mediastinului si stop cardiac prin interferarea cu
intoarcerea venoasa.
-Forme:
o P. spontan primar (fara leziuni pleurale anterioare, fara traumatisme);

o P. spontan secundar (cu leziuni pleurale anterioare);


o P. traumatic (cu leziuni toracice penetrante sau nepanetrante);
o P. in tensiune;
-Clinic: anxietate, durere, tuse, dispnee, torace bombat hiperinflat,
hipersonoritate , MV sau absent, suflu amforic, semn Hamman = bataie
sincrona cu bataile inimii in pneumotoraxul stang, ce se poate percepe in
vecinatatea pacientului, fara stetoscop.
-Hipoxemie, CO2 , alcaloza, EKG modificat;
-Rx pl: o zona de transparenta fara desen brohovascular intre plaman si
perete toracic; pleura viscerala este vizibila; plamanul este colabat; coaste
orizontalizate; spatiile intercostale mai mari decat cele de pe cealalta parte.
P. spontan primar:
-Se descrie in special la persoane de sex masculin, fumatori, slabi si inalti,
intre 20-40 ani. Se formeaza prin ruptura chistelor aeriene apicale. Inaintarea
in varsta duce la scaderea tensiunii elastice pulmonare, care modifica gradul
de negativitate al pleurei, astfel nu mai creeaza conditia de a forma aceste
chiste sau bule aeriene.
- au recidive.
-Nu se detecteaza radiologic. Doar prin CT.
-Tratamentul se face prin tehnica numita exuflatie, in care se introduce un
cateter, care are valva unidirectionala Heimlich, sau se introduce un tub care
aspira aerul sau se face drenaj cu sifonaj sub apa.
-Pentru ca are tendinta de recidivare, se face toracoscopia: chirurgical prin
capsarea chistelor sau prin pleurodezie.
P. spontan secundar:
-Este determinat de: BPOC, astm, fibroza pulmonara ce dau aspect de
fagure de miere, pneumonii (Pneumocystis), abcese pulmonare, neoplasm;
-Este o forma severa de pneumotorax, pentru ca plamanul colabat nu inchide
fistula; pacientii fac insuficienta respiratorie frecventa pentru ca au rezerva
functionala mica.
-toracostomie: se introduce tubul de dren care aspira aerul din spatiul pleural
si se instaleaza un agent sclerozant;
-Daca fistula nu se inchide, se intervine prin toracoscopie cu rezectia
leziunilor pulmonare si pleurodezie;
P. traumatic:
-Gravitatea aceste forme se datoreaza faptului ca alveolele pulmonare pot
exploda, poate fi insotit de leziuni vasculare, iar pacientii sa dezvolte
hemopneumotorax, o complicatie in care se introduce 2 tuburi de dren: unul
superior ce aspira aerul si altul inferior pentru sange;
-Etiologie: traumatisme toracice ne/penetrante;
-Se realizeaza toracostomie, cu aspirarea aerului;
P. iatrogen:
=pneumotorax rezultat in urma unor manevre medicale.

-Se poate intampla la toracenteza, aspirarea transtoracica, bronhoscopie,


biopsie pleurala, la inserarea unui cateter venos central. In cadrul ventilatiei
mecanice, cea care se face cu presiune
pozitiva in expir, se poate produce p. iatrogen daca presiunea cu care
administram aerul in plaman nu este adaptata.
P. in tensiune:
-Mare urgenta medicala.
-Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR, FC, hTA, emf.mediastinal;
-Rx: hemitorace largit, aplatizarea diafragmului, coborarea ficatului,
deplasarea mediastinului
(cord);
-Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa (debit cardiac redus);
-Se introduce un ac cu bizoul scurt in sp. i.c. II anterior si se evacueaza cu o
seringa cu putin ser fiziologic, se trage aerul din spatiul pleural foarte repede
pana se obtine un confort hemodinamic al pacientului. Monitorizarea
pneumotoraxului, ca sa se stie cand trebuie scos tubul, se face radiologic, se
vede daca plamanul s-a reexpansionat la peretele toracic. Tubul se mai lasa
24 h, daca se mentine poate fi scos. In pneumotorax cronic, leziunea
pulmonara nu se inchide, trebuie interventie chirurgicala repetata sau
plamanul nu se poate reexpansiona din cauza unui dop de mucus sau unui
corp strain.
Complicatii:
-aer in pleura ( leziune pulmonara, cateter);
-absenta reexpansiunii pulmonare: obstructie bronsica, incorsetare
pulmonara;
-EPA reexpansiune brusca a plamanului (colaps pl >2zile);