Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
09+10.10
Revarsatele pleurale
Lichidele pleurale:
-Pleura parietala: -circulatia arteriala si venoasa sistemica (art. intercostale,
a. mamara interna,
a. frenice).
-nervi intercostali (senzoriali)
-Pleura viscerala: -art. pulmonare
-gg. mediastin post, gg.hilari
fara inervatie senzoriala
Exista o cavitate pleurala in cavitatea toracica, unde se gasesc cei doi
plamani, aceasta cavitate pleurala fiind o cavitate virtuala, care se gaseste
intre cele doua foite pleurale, respectiv: pleura parietala, ce inconjoara
toracele, mediastinul si diafragmul; si pleura viscerala, ce inconjoara
plamanul. Spatiul pleural este necesar ca sa permita alunecarea celor doua
foite pleurale in timpul expansiunii respiratorii. Cele doua foite pleurale sunt
subtiri, formate din tesut conjunctiv si celule mezoteliale, tesutul conjunctiv
sau membrana proprie este dotata cu vascularizatie, inervatie si limfatice,
doar ca intre cele doua pleure exista diferente, pentru ca pleura parietala
contine vase care apartin circulatiei sistemice (presiunile sunt mult mai mari)
si este dotata cu sensibilitate (are inervatie senzoriala), iar pleura viscerala
este dependenta de circulatia pulmonara, nu este dotata cu inervatie
senzoriala.Nu produce durere interesarea ei. In momentul in care avem
junghi toracic, are loc interesarea pleurei parietale. Aceste doua foite
pleurale separa si determina spatiul pleural.
Transudat/Exudat:
-Transudate:
Apar atunci cand exista modificari hemodinamice, sunt dependente de
modificarile sistemice, pleura nu sufera nicio modificare: - presiunea
hidrostatica capilara; - presiunea coloid osmotica.
Transudatele nu determina modificari dureroase, pentru ca pleura nu este modificata inflamator.
-Exudate:
Se datoreaza unor modificari locale, pleura este interesata fie neoplazic,
fie inflamator si determina: - permeabilitatii capilarelor pleurale; -
drenajului limfatic pleural (20 N).
Diagnostic:
-Clinic: durere (intercostala, umar) junghi toracic
tuse seaca
dispnee
Daca exista o inflamatie a pleurei, care nu este urmata de exudat, clinic se
poate determina frecatura pleurala. Daca apare insa lichidul pleural,
determina un sindrom caracteristic semiologic: sindromul lichidian al cavitatii
Colectiile inchistate:
-Leucocite:
o Neutrofile: PMN cresc intr-un lichid pleural, cand revarsatul pleural este
scundar unei infectii, ce poate fi in parenchimul pulmonar (de cele mai
multe ori) sau in vecinatatea pleurei diafragmatice (colectii subfrenice
ce pot apare dupa tratament chirurgical). PMN>100.
o Limfocite (>50%): pleurezia TBC, neoplasme.
o Eozinofile (>10% din totalul celulelor): apar in starile de
hipersensibilitate: in revarsatele pleurale post-medicamentoase, dupa
infectii fungice sau parazitare, medicamente, EP parapneumonice.
Daca eozinofilele sunt prezente, inseamna ca revarsatul pleural nu va
evolua spre empiem. Este un element de prognostic bun.
o Plasmocite: mielom se caracterizeaza prin proliferare plasmocitara.
o Celule mezoteliale : exclude TBC, cel. neoplazice celule modificate
morfologic,
binucleate, cu anomalii nucleare, cu modificari cromozomiale importante
pentru ca prezenta lor in lichidul pleurale atrage atentia asupra etiologiei
neoplazice.
Ex. bacteriologic:
Lichidul se cultiva pe medii de cultura aerobe si anaerobe si medii speciale pt
diferiti germeni: pentru TBC: mediul Lowenstein-Jensen, Middlebrook 7H10
(CO2). Dupa ce lichidul a sedimentat, facem o coloratie. Se face un frotiu,
care se coloreaza Gram +, -, sau exista coloratia specifica Ziehl Nielsen
pentru baciul Koch.
Acest examen este important in special in empiemul pulmonar care este o
urgenta medicala, pentru poate duce la soc toxicoseptic, septicemii.
Biopsia pleurala:
Se extrag fragmente din pleura parietala si se examineaza microscopic. Se
observa foliculi tuberculosi, ce au o coroana de celule Langhans - cel.
gigante epitelioide, care sunt unite unele in altele, inconjurate la periferie de
cel Langhans, epitelioide mari, dar nefuzionate si la periferia acestora de
limofocite. Foliculul tuberculos poate sa sufere necroza de cazeificare.
Granulomul de tip tuberculos poate fi intalnit in sarcoidoza, dar aici nu avem
necroza de cazeificare. Se mai observa infiltrarea pleurala cu celule
neoplazice, atipice. Cultivand un folicul tuberculos, sansa de cultura pozitiva
pentru bacilul Koch creste la 90%.
Ca sa poate fi facuta biopsia pleurala, este obligatoriu ca pacientul sa nu
aiba diateza hemoragica, adica sa aiba teste de coagulare normale.
-Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm.
-Culturi : 90-95% TBC.
Toracoscopia:
-explorarea endoscopica a cavitatii pleurale in sectiile de chirurgie toracica.
Toracotomia:
EXUDATE PLEURALE:
(Schema)
90%: rezultatul a 5 boli:
- 36% Insuficienta cardiaca;
- 22% Pneumonia;
- 14% Neoplasmele;
- 11% Embolism pulmonar;
- 7% Afectiuni virale.
Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa:
-Cea mai frecventa cauza de exudat pleural.
-Este o complicatie a tuberculozei primare primoinfectia focarului
tuberculos, fie la pacientii la care contactul cu bacilul Koch se face la varste
imature sau la persoanele adulte ce nu au avut o primoinfectie anterioara si
au un sistem de imunitate prost. (infectati HIV, corticoterapie, limfoame, boli
neoplazice)
-Reactie de hipersensibilitate a spatiului pleural la proteinele tuberculoase
(mec. imunoalergic
fenomen Koch).
-Inf pulmonara sau gg. traheobronsici (contactul duce la infestarea spatiului
pleural prin contiguitate)
-Pleurezia tuberculoasa se dezvolta la un interval de cateva saptamani de la
primoinfectie, pentru ca presupune o hiperergie a organismului, un anumit
tip de alergie specific tuberculozei, de aceea se face IDR la tuberculina, ca sa
dovedeasca aceasta stare de hiperergie. Acesta este mecanismul in TBC
primara. TBC secundara apare prin reactivarea formelor primare dupa o
perioada lunga de ani si poate determina o pleurezie mult mai severa in
sensul ca poatefi insotita fie de fistule sau de perforatia unei caverne, unde
exista un nr mare de germeni. Aceste forme de tbc evolueaza rapid spre
empiem.
-Diseminare hematogena si Penetrarea BK in spatiul pleural (rar).
-Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica, junghi toracic.
-Ex. lichid: Revarsatul pleural este exudat, cel mai des este serocitrin, uneori
poate fi si serohemoragic, mai mult de 50%din proteinele serice se gasesc in
lichidul pleural, glucoza <60mg/dl, pH < 7,2,( glucoza si Ph scad); leuc: 5006500/L cu PMN initial. La inceput, sunt predominante neutrofilele, care rapid
sunt inlocuit de limfocite.
-Ex. lichid:Se determina in lichidul pleural un bio-marker: adenosin
deaminaza >45 UI/l , enzima specifica bacilului Koch, sau Gamma
interferon >140pg/ml, produs de limfocitele sensibilizate in prezenta bacilului
Koch, PCR pt ADN TBC pozitiv,
-Dg: Frotiu -10-25%: daca germenii sunt in cantitate mica, sub 25% pentru
forma TBC primara, putem face frotiu cu reactia Ziehl-Neelsen atunci cand
apare hiperergie. Fie se cultiva pe medii de cultura (cresc in 8S)- 25-75%, fie
se face biopsie pleurala (70-90%), toracoscopie. Daca se folosesc medii
lichide prin cromatografie lichida, rezultatul se poate scurta la 2-3S. Alta
posibilitate este de a se izola bacilul Koch altfel, se face examen de sputa si
se obiectiveaza bacilul Koch. Aceste forme de pleurezie, secundare
tuberculozei post-primare, arata bacili prezenti in lichidul pleural si in sputa,
cu risc de evoluare spre empiem pleural.
-Empiem pleural : complicatie mai rara, ruptura cavernelor in spatiul pleural.
-Fistula bronho-pleurala hidropneumotorax.
-Lichid pleural purulent cu numar crescut de limfocite.
-Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +
Drenaj pleural:
Pentru un revarsat pleural ce indeplineste criteriile de mai sus, se face un
tratament special:
-Toracostomia se introduce un tub dren sp. 5-6 LAM (linia axilara medie).
Daca materialul este vascos, acest tub de dren se poate infunda, astfel se
introduce substante fibrinolitice: Trombolitice: streptokinaza 250.000U,
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol salina. Se spala si se dreneaza
cavitatea pleurala - drenaj (sifonaj sub apa= tubul barboteaza aerul ca sa nu
patrunda in spatiul pleural). Atunci cand drenajul ajunge la 100ml/zi se
scoate tubul. Se intampla dupa ce s-a produs vindecarea completa a
infectiei.
-Toracoscopia - ruperea manuala a aderentelor si inserarea tubului de dren.
-Toracotomia - decorticarea pleurala ca sa poata expansiona corect. Se face
in cazul leziunilor de pahipleurita cu fibroza.
Pleurezii virale:
-exudate fara etiologie;
-se rezolva spontan, fara sechele;
Pleurezia post embolie pulmonara:
-Embolia pulmonara este un diagnostic care nu are nimic patognomonic, dar
care apare in anumite conditii favorizante: pacienti mobilizati la pat, obezi,
cu afectiuni neoplazice ce secreta paraproteine ce cresc coagularea sangelui,
folosesc contraceptive orale, cu tromboze venoase profunde (tromboflebite),
cu FiA, IC.
-Clinic: dispnee
-Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale
-CT spirala (prezenta unui tromb la niv. sistemului vascular pulmonar),
Arteriografia pulmonara
-Tratament anticoagulant
PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN
Artrita reumatoida:
Afectiune ce intereseaza in special femeile in varsta, care se caracterizeaza
prin interesari articulare ale articulatiilor mici ale mainii sau piciorului,
simetrice. Netratata la timp, determina deformari articulare importante care
impiedica activitatea functionala normala.
Exista situatii in care in cadrul artritei reumatoide poate sa apara revarsat
pleural. De obicei, acest revarsat apare in special la barbati, unde boala este
mai rara, iar uneori poate fi chiar si o manifestare de debut a bolii.
-revarsat pleural cronic dureaza mult. Are aspect lactescent, dar nu este
chilotorax, ci o caracteristica care apare la pacientii cu revarsate pleurale
cornice, in care este crescut nr. de cristale de colesterol si nu de TG =
pseudochilotorax. Nu este caracteristic doar pentru aceasta afectiune, ci
pentru toate revarsatele pleurale cronice.
-exudat, glucoza <20mg/dl (cea mai mica cantitate de glucoza), colesterol.
-apar niste modificari cutanate: eritem nodos. In pleura, sunt localizati niste
noduli reumatoizi, care pot determina revarsat pleural.
LES:
-Este o afectiune a fetelor tinere, care poate da revarsat pleural recidivant si
bilateral, la fel revarsat pericardic. (poliserozita: LES, TBC, neoplasme)
-pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
-Dg se pune pe prezenta markerilor imunologici specifici bolii: FAN (factor
antinuclear), Ac-ADN(ser) (anticorpi anti ADN dublu catenar), cel lupice. O
parte din aceste modificari imunologice se pot gasi in lichidul pleural.
Poliarterita nodoasa:
-poate determina fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar, infiltrate,
revarsat pleural.
-episoade de astm
PLEUREZIA NEOPLAZICA:
-Apare atunci cand in lichidul pleural se detecteaza celule atipice
(neoplazice). Cavitatea pleurala reprezinta un sediu constant in care aproape
toate neoplasmele pot metastaza la niv. plamanului si pleurei. Mai frecvente
(75%) sunt: cancerul pulmonar, melanomul, limfomul si cancerul mamar.
-Cauza cea mai frecventa de exudat la persoane >60 ani. Cea mai frecventa
etiologie la pacientii cu revarsat pleural masiv.
-Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida (<1 saptamana).
Diseminarea la niv. pleurei se produce prin contiguitate daca este vorba de
un neoplasm mamar sau pulmonar, prin obstructie limfatica sau pe cale
hematogena.
-Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic: celule neoplazice.
-Tratament paleativ: se urmareste impiedicarea refacerii lichidului prin
executarea unei proceduri numite Pleurodezie, adica pe tubul de dren se
introduce o substanta care sa creeze inflamatia pleurei si sa favorizeze
lipirea lor, deci fibroza. Medicamentele care produc pleurodezia: Talc (RA:
febra, insuf.resp.), Doxiciclina, Bleomicina. Este o manevra foarte dureroasa.
-Alta optiune este instalarea unui container vacuum (Denver PleurX) care
poate sa dreneze printr-un cateter pleural cronic, ce se evacueaza
intermitent.
-Daca speranta de viata este mai mica, se poate implanta un sunt
pleuroperitoneal, ca sa resoarba lichidul prin peritoneu, chiar daca exista risc
de diseminare.
-Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodezie ineficienta) - chirurgie
toracica
-Chimioterapie si radioterapie: limfom, carcinom pleural cu celule mici.
Mezoteliom:
-Tumora primara cu punct de plecare celulele mezoteliale.
MEZOTELIOM PLEURAL:
-80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale;
- - M. difuze (maligne), M. localizate (benigne);
-Mezoteliomul benign este descoperit intamplator, Rx: este o opacitate binedelimitata, pedunculata, se misca odata cu miscarile pacientului, poate
apartine pleurei parietale sau viscerale, poate da osteoartropatie pneumica
Pierre Marie.
*Osteoartropatia hipertrofiant pneumic paraneoplazic (OAHP-PN) este
sindromul paraneoplazic clasic. Este caracterizat prin proliferarea excesiv a
osului i tegumentului la nivelul extremitilor distale i prin hipocratism
digital i periostoz a oaselor lungi. Forma secundar, numit i sindrom Pierre
Marie-Bamberger, apare asociat mai multor boli: neoplasm pulmonar (n
special non-small cell), infecii pulmonare, fibroz chistic.
Tratamentul consta in excizia chirurgicala - toracotomie, pentru ca nu se
poate sti daca tumora este benigna sau maligna. Daca se dovedeste a fi
M.benign se scoate chirurgical si cu aceasta ocazie se remit si manifestarile
articulare.
-60-80% M. maligne apar prin expunere la asbest 20-40 ani anterior;
-Debutul simptomelor la varsta de 60 ani;
-Dispnee, durere toracica nepleuretica, scadere ponderala;
-Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism;
-Lichidul pleural : exudat hemoragic, contine hialuronidaza si celule atipice,
-Cand spatiul este obliterat se face toracoscopie cu biopsie pleurala;
-Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural unilateral; scolioza spre
leziunea pleurala. Evolutie locala: pericard, mediastin, pleura contralaterala,
perete toracic, metastaze abdominale;
-Mezotelina serica bio-marker tumoral de dg si monitorizare, care poate fi
crescut.
-PET distinge formele benigne de cele maligne;
-Tratement paleativ: se da sulfat de morfina pentru durere sau se introduce
un cateter peridural prin care se anesteziaza zona respectiva.
Neoplasm incurabil:
-Chirurgie, Radioterapie, Chemoterapie (fara succes)
-Paliativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter epidural;
Drenaj pleural
Pleurodesie, pleurectomie
Chilotorax:
-Acumularea limfei in spatiul pleural;
-Etiologie:
o leziuni traumatice ale canalului toracic
o tumori mediastinale, malformatii ale canalului toracic (fistule)
o tromboza venei subclaviculare stg
o anevrismul aortei toracice
-Este un revarsat pleural masiv dispnee;