Anatomia Chirurgicala a Colonului

 Din punct de vedere chirugical are 2 segmente

o Colonel drept: cecul, colonel ascendant, flexura hepatica a colunului si jum proximala a
transversului
o Colonel stg: jumatatea distala a colonului transvers, flexura splenica a colonului, colonel
descendent si sigmoidal
 Ascendentul si descendentul sunt fixate retroperitoneal de fascia lui TOLDT
 Prima portiune a ascendentului: initima acolata la fata ant a rinichiului dr, duodenul si capul
pancreasului
 Rapoartele posterioare: rinichiul si ureterulsi vasele testiculare/ovariene dr
 Peretele colonului are 4 straturi:
o Mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa
o Submucoasa este bogata in vase de sange, limfatice si plexul Meissner
o Musculara neteda circulara interna -> sfincterul anal intern
 La nivelul rectului cele 3 tenii se dispun intr-un stat muscular longitudinal extern -> aceste fibre
musculare se termina inainte de a se uni cu canalul anal ->linia lui HILTON
 Intestinal gros este cuprins intre valva ileocecala si anus
 Limita distala a colonului la jonctiunea sa cy rectul a fost stabilita la nivelul cekei de-a treia
vertebre sacrate, doar rectul superior este acoperit de peritoneu
 Cecul este prima portiune a colonului, situate in fosa iliaca dr sub un plan orizontal ce trece prin
valva lui BAUHIN
 Apendicele vermiform se deschide pe fata antero medial a cecului, la 2-3 cm de valva ileo-cecala
BAUHIN
 Colonel transevrs se intinde intre flexura colica/hepatica dr si flexura colica/splenica stg
 Sigmoidul reprezinta ultima portiune a colonului si se intinde de la stramptoarea superioara a
pelvisului si articulatia sacroiliaca stg -> pna la niv promotoriului respective/ a 3v sacrata -<se
continua cu rectul
 Insertia parietala a mezoului sigmoidian realizeaza graphic un “V” inversat
o Partea ascendenta urca pe marginea interna a psoasului iliac stg
o Partea descendenta coboara pe marginea stg a sacrului pana la nivelul celei de a 3 v
sacrate
 In grosimea mezocolonului transvers, ramura stg a a.colice medii si ramura dr asc a a.colice stg
=>anastomozeaza si formeaza arcada Haller-Riolann
 La nivelul mezosigmoidului: punctul critic al lui SUDECK (formata din r descendenta a
a.sigmoidiana inf + r terminal a.mezenterica inf)
 Toate artele colice se bifurca la aprox 10cm de marginea intestinului, intr-o ramura ascendenta
si una descendenta =>formeaza arcada DRUMMOND
Vascularizatia Colonului
 Intestinul gros este vascularizat de a.mezenterica sup si a.mezenterica inf ce dau ramuri colice si
sigmoidiene
 A.mezenterica sup se desprinde din a.aorta la 2cm sub emergent trucnhiului celiac
 A.mezenterica sup districuie colateralele sale pe stg inspre ansele jejunoileale si pe dr a.colice dr
 A.mezenterica inf se desprinde din aorta dedesuptul a mezenterice sup

Inervatia:
 Hemicolonul dr:
o Simpatica: plexul mexenteric sup
o Parasimpatic: nervul Vag – explica durerea in epigastru
 Hemicolon stg
o Simpatica: plexul mesenteric inf
o Parasimpatic: nervii erigenti -> centrii medulari sacrali – iradierea durerii in pelvis

Limfaticele
 Plexul intraparietal la nivelul submucoasei colice
 Plexul intermediar se districuie ggl epiploici de-a lungul peretelui intestinal
 Ggl paracolici situati de-alungul vaselor terminale sau arcada DRUMMOND
 Ggl intermediary situati intre arcadele marginale si r. vasculare principale
 Ggl centrali situati la originea vaselor mezenterice sup si inf

Anatomia Chirurgicala a Rectului si Canalului Anal

 Are 3 portiuni distincte
o Joctiunea recto-sigmoidiana: la limita dintre sigmoid si rect
o Canalul anal: aprox 3 cm lungime si se intinde de la orificiul anal si pana la linia valvelor
semilunare ale lui Morgagni “linia pectineata”
o Segmental pelvinean: urmeaza fata ant a sacrului, se termina prin canalul si orificiul anal
 Rectul propriu-zis are 2 portiuni
o Apula rectala
o Canalul anal delimitate de marginea ridicatorilor anali
 Rectul mai are 3 curbuiri si in plan frontal: delimitate de santurile transversale sau ale incizurile
peretilor lat
 Plicile transversal sunt denumite valvele lui Houston
 Cea mai statornica si mai voluminoasa dintre ele se afla la nivelul spatiului intervezico-prostatic
dr =>numit si valva lui KHOLRAUSH
 Stratul circular intern formeaza la nivelul canalului anal ->sficterul anal intern
 Fibrele longitudinale externe ->sfincterul anal extern
 Mucoasa rectului de culoare deschisa, prezinta pe suprafata cateva pliuri, constituite din
mucoasa, submucoasa si fb musculare circulare ->valvele rectale a lui HAUSTON
  Deasupra liniei pectinate mucoasa rectala da nastere unor pliuri longitudinale -> coloanele lui
MORGAGNI, unite in marginea de jos prin falduri ale mucoasei
 Coloanele lui MORGAGNI se termina prin papilele anale intre care se desprind o serie de
depresiuni ->sinusuri anale ->se termina prin cripte anale

Vascularizatia Rectului
 Sursa viscerala
o Ramuri ale a. mezenterice inf: a hemoroidala sup
 Sursa parietala:
o Ramuri ale a.iliace interne: a hipogastrica, hemoroidala medie si rusionoasa int

Vascularizatia Venoasa:
 Reprezinta o anastomoza portocava importanta dintre teritoriul systemic si teritoriul port
 Plexurile submucosae de la nivelul amplulei rectale si a seg perineal ->dreneaza in plexul
hemoroidal intern in vecinatatea Coloanelor MORGAGNI
 Plexul hemoroidal extern este situate in vecinatatea canalului anal
 Anastomoza dintre cele 2 plexuri complueaza in ->venele hemoroidale ->
o v hemoroidala sup ->sistemul venei porte
o v hemoroidala medie si inf -> in circulatia sistemica a venei cave

Limfaticele
 plexul hemoroidal sau rectal sup
 plexul hemoroidal sau rectal lat
 plexul hemoroidal sau rectal inf

ANATOMIA PATOLOGICA A CENCERULUI COLORECTAL

Macroscopic

 Forma Ulcerativa:
o Respecta aspect tipice ale ulcerului malign cu margini exuberante neregulate si bujorate
o Forma ovalara sau rotunda
o Leziunea infiltreaza in profunzime peretele intestinal, ocupand uneori aproape jumatate
din circumferinta
 Forma Polipoida
o Proemina in lumenul intestinal, de aspect conopidiform unis au multilobat, de marimi
variabile
 Forma Stenozanta
o Reprezentanta de cancelrul inelar tipic al colonului stang
o Dispozitie circulara de aprox 2-3 cm grosime care evolueaza cel mai des spre ocluzie
 Forma infiltrativa sau difuza
 o Se aseamana cu linita plastica de la nivelul stomcacului care infiltreaza peretele
intestinal pe o distanta de cativa cm
o Dezvoltare intraparietala astfel incat lasa mucoasa indemna
 Forma coloida sau mucinoasa
o De aspect variat, polipoid, ulcerat sau infiltrative
o Leziunea este secretanta de mucina in cantitati mari, le confera acestor tumori un
aspect gelatinos

Ritmul de crestere al tumorilor colorectale este lent, timpul necesar dublarii volumului
tumoral fiind de 620 zile
Caile de diseminare ale cancerului de colon:
 Directa: prin submucoasa, se extinde longitudinal, depasind cu peste 10cm limitele
macroscopice ale tumorii
 Limfatica: reprezinta modul obisnuit de extindere al tumorii pe caile limfatice parietale, inspre
grupele ggl epicolice si paracolice
 Venoasa sau Hematogena: datorata penetratiei tumorale in venele colice ->celulele neoplazice
ajung la nivelul ficatului prin vena porta si in plamani prin venele lombare
 Intraluminala: cand cellule desprinse de pe suprafata tumorii se implanteaza oriunde pe
suprafata mucoasei in aval sau in amonte
 Peritoneala: celulele tumorale se desprind si se insamanteaza in marele epliploon, fundul de sac
Douglas sau ovare
 Perineurala: prin teaca nervilor din vecinatate

Etiopatogenia
 Regimul alimentar sarac in fibre
 Constipatia cronica: scaunele apar la 2-3 zile
 Regimul alimentar bogat in grasimi animale, regim sarac in vegetale
 Consumul exagerat de alcool, zahar si dieta saraca in potasiu
 Factorii genetici
 Polipii adenomatosi vilosi si micsti; polipoza adenomatoasa familiala si rectocolica ulcero-
hemoragica
 Scaderea imunitatii
 Bolile inflamatorii ale colonului si rectului
o Rectocolita ulcerohemoragica
o Boala Crohn
o Infectia cu HIV

Stadializarea
Clasificarea in sistemul CONCORD:

 A1 – carcinom in situ
 A2 – carcinom limitat la submucoasa
  A3 – carcinom extins numai pana la musculara proprie
 B1 – carcinomul nu atinge suprafata mezoteliala libera
 B2 – carcinomul atinge suprafata mezoteliala libera
 D1 – fara extensie la distanta
 D2 – prezenta metastazelor la distanta

Clasificarea TNM

Tumora primara

 Tx – tumora primara nu poate fi evaluate

 T0 – nu exista suficiente dovezi ptr a aprecia tumora primara
 Tis – carcinoma in situ
 T1 – tumora invadeaza submucoasa
 T2- tumora invadeaza musculara proprie
 T3 – invazia tumorala locala in subseroasa sau tesuturile nepreitonizate
 T4 – tumoara se extinde la peritoneul visceral la alte organe din vecinatate

Limfonodulii regionali:

 Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluate

 N0 – fara noduli regionali invadati
 N1 – metastaze in 1-3 ggl limfatici regionali
 N2 – metastaze in 4 sau mai multi ggl din vecinatatea tumorii
 N3 – metastaze limfoganglionare al unui grup ggl situate de-a lungul unui trunchi vascular imp

Metastaze la distanta

 Mx – prezenta metastazelor la distanta nu poate fi apreciata

 M0 – nu exsita metastaze la distanta
 M1- metastaze la distanta

Criteriul R

 R0 – absenta tumorii reziduale in urma interventiei chirurgicale

 R1 – tumora reziduala microscopica
 R2- tumora reziuduala macroscopica

Criteriul G

 G1 – tumora bine diferentiata

 G2 – tumora moderat sau slab diferentiata
 G3 – tumora nediferentiata
Tabloul Clinic
Semne clinice:

 Scurgerile rectale patologice de mucus sau sange proaspat sau digerat

 Constipatie
 Alternanta intre constipatie si diaree
 Slabirea in greutate
 Dureri abdominale
 Stare generala buna, conservata in timp indelungat
 Tumara palpabila, anemie secundara, subocluzie sau ocluzie intestinala
 Perforatia intestinala cu semen de peritonita localizata sau generalizata

Cancerul Colonului Drept

 Contine lichind al materiilor fecale si un transit intestinal lent, de aceea obstructia tumorala
apare rar
 Predomina fenomene de diaree si fenomenele hemoragice oculte
 Deseori tumorile vegetante sau ulcerate se suprainfecteaza de unde rezulta febra
 Cel mai des dureri abdominale la nivelul hemiabdomenului dr
 Diagnostic diferential cu Plastronul appendicular

Cancerul Colonului Transvers si al Colonului Stg

 Este de obicei un cancer infiltrative stenozant care survine pe un intestine de calibru ingust cu
continut semi-lichid sau semi-solid => semnul dominant constipatia
 Apare diarea care alterneaza cu constipatia
 Constipatia poate fi precedata de sindromul KOENIG
o Obstructive intestinala partiala cu toate fenomele de durere
o Zgomote hidroaerice urmate de constipatie
 Hemoragia, rareori masiva, se manifesta prin coafarea scaunului cu sange proaspat sau alterat
insotit sau urmat de scurgeri de mucus

Cancerul Jonctiunii Recto-Sigmoidiene si a Rectului

 Forma vegetanta
o Scurgeri patologice de sange si mucus abundent, diaree
o Se accentueaza pana in momentul in care se instaleaza ocluzia prin obstructie tumorala
sau prin invaginatie
 Forma stenozanta
o Se caract prin constipatie precedata de dureri colicative, flatulenta sau zgomote
hidroaerice
o Ocluzia intestinala survine precoce in evolutia clinica

Cancerul Ampulei Rectale

 Dominat de hemoragie sub toate aspectele, cu sange rosu sau inchis la culoare
 Insotita de diaree mucoasa, senzatia de defecatie incompleta si corp strain intrarectal
  Pierderile patologice de sange, mucus si puroi se combina cu scaunele diareice care se repeat
din ce in ce mai frecvent
 Durerea apare tardive cand tumora a deposit teaca rectului si patrunde in organelle invecinate
->cauza de abcese si fistule perianale

Cancerul Canalului Anal

 Este radiosensibil si are cateva caractere care permit diagnosticarea precoce: durerea precoce si
invalidanta
 Clinic este destul de asemanatoare cu fisura anala -> durere vie la defecatie, durere surda
perineala intre defecatii, prurit si scurgeri rectale sanguinolente
 Incontinenta anala: cand tumora invadeaza ridicatorii anali si sfincterul anal

Diagnosticul
 Tuseul rectal:
o Cancerul incipient in situ: se palpeaza sub forma unui platou indurate cu margini
neregulate si bine definite
o Forma vegetanta: se palpeaza sub forma unei tumori nodulare
o Forma ulcerate: se palpeaza sub forma unei tumori dure, cu margini neregulate si cu un
cracter central in care patrunde pulpa degetului
o Forma infiltrative inelara: are aspectul unui inel de consitenta dura, greu extensibil sau
stenozant si inextesibil
 Tuseul vaginal ofera informatii asupra invaziei peretelui vaginal sau al septului recto-vaginal
 Anuscopia sau proctoscopia: examinarea primilor cm ai rectului
 Rectosigmoidoscopia: continua aceasta explorare pe urmatorii 25-30cm
 Colonoscopia
 Irigografia
 Tomografia Computerizata
 RMN

Diagnosticul Diferential

 Tuberculoaza ileocecala si anala ulcerative

 Limfogranulomatoza benigna
 Apendicita rectocecala
 Plastromul appendicular
 Diverticulita colica abcedata
 Rectocolita ulcerohemoragica
 Tumorile benigne ale colonului
 Fisura anala hipertrofica
 Tratamentul chirurgical al cancerului colo-rectal

-se bazeaza pe rezultatele investigatiilor pre si intraoperatorii, pe rezultatul histopatologic si pe

topografia vaselor de sange si limfatice

Scopul tratamentului chirurgical:

- exereza larga in bloc, a segmentului de colon pe care se implanteaza tumora impreuna cu aria
limfatica si statiile ganglionare de drenaj
- refacerea tranzitului intestinal

Rezectiile de colon se impart in:

- curative
- cu intentie de radicalitate

Rezectiile de radicalitate pot fi recomandate doar in cazul depistarii precoce in primele 2 stadii
de evolutie a cancerului rectal si au drept scop indepartarea rectului tumoral, a mezorectului si a
limfonodulilor regionali.

Tehnici:
 amputatia de rect
 rezectia abdomino-perianala Miles

Principiile anatomice ale rezectiilor de rect trebuie sa respecte 4 obiective majore:

 rezectia totala a mezorectului
 dilacerarea lamelor fasciei Denonviliers
 sectiunea aripioarelor rectului si ligatura arterelor rectale medii
 respectarea plexurilor nervoase pelvine

Tratamentul local are in vedere:

 electrocoagularea tumorii Strauss (de preferat, pentru permiterea biopsiei totale)
 crioterapia
 iradierea de contact Papillon
 excizia locala Lockhart-Mummery
 laserterapia Nd-Yang (recent adoptata)
*Excizia chirurgicala totala nu este recomandata in tumorile slab diferentiate

Controlul periodic este asigurat prin ecografie endorectala

Ablastia:
 reprezinta totalitatea mijloacelor si masurilor necesare pentru a impiedica diseminarea
tumorala prin manevre chirurgicale, pentru a nu permite extensia venoasa, limfatica sau
instrumentala a tumorii si nici insamantarea cavitatii peritoneale

Antiblastia:
 reprezinta totalitatea mijloacelor si masurilor de distrugere si neutralizare intraoperatorie
a celulelor neoplazice, cu ajutorul citostaticelor administrate local, a serului betadinat, cu
efect puternic anticanceros si serul hiperton cu efect necrobiotic antitumoral

Operatii si procedee chirurgicale practicate in cancerul colo-rectal:

1. Hemicolectomia dreapta:
-indicata la nivelul tumorilor situate la nivelul cecului, colonului ascendent, a flexurii hepatice a
colonului si a 1/3 proximale a colonului transvers
-refacerea tranzitului este reprezentata de o ileotransversostomie, in orice varianta terminal sau
lateral

2. Rezectia segmentara a colonului transvers:

-respecta cele 2 flexuri colice

3. Hemicolectomia dreapta sau stanga largita:

-este indicata pentru cancerele de la nivelul flexurilor hepatice si splenice

4. Hemicolectomia stanga standard:

-pentru tumorile extremitatii distale ale colonului descendent

5. Rezectia segmentara a sigmoidului:

-refacerea tranzitului prin anastomoza colo-rectala, latero-terminala

6. In cancerul sectiunii rectosigmoidiene:

-Operatia Dixon: tumori peste 8 cm; rezectie recto-sigmoidiana pe cale anterioara cu
anastomoza colo-rectala intrapelvina
-Operatia Parks-Percy: anastomoza colo-anala

Rezectiile complexe multi-viscerale se impun atunci cand invazia tumorala se resfrange asupra
organelor inconjuratoare, care se indeparteaza in bloc, impreuna cu tumora primitiva.

Operatiile paleative sunt indicate in:

 tumorile inoperabile
 metastaze la distanta
 complicatii hemoragice,ocluzive
 perforatie
 cand conditiile biologice ale pacientului nu permit interventie de mare amploare
Atitudinea fata de metastazele hepatice este dictata de nr lor si localizarea lor:
 la un nr de < 4 metastaze, indiferent de localizare, se procedeaza la exereza lor in acelasi timp
operator
 la un nr de > 4 metastaze, ale ambelor teritorii hepatice, se face alcoolizare, crioterapie,
radiofrecventa sau chimioterapie intraarteriala
 metastazele multiple intr-un singur teritoriu hepatic se trateaza cu hepatectomie dreapta sau
stanga, in acelasi timp operator

Amputatia de rect sau rezectia abdomino-perianala a rectului lansata de Miles presupune ablatia in
totalitate a rectului tumoral inconjurat de teaca rectului, tesutul grasos perirectal si limfonodulilor
regionale, impreuna cu aparatul sfincterian; operatia se practica la tumorile joase de rect sau ale
canalului anal, situate la mai putin de 8 cm de anus.

Rezectia mezorectala totala (TME) cu prezervarea sfincterului anal:

-In cancerele jos situate, conservarea sfincteriana depinde de obtinerea unei margini de siguranta
suficienta sub tumora sau sub linia de rezectie, luand in considerare extensia intraparietala distala, care
depaseste rareori 1 cm.

-In cancerele inalte de rect, sectionarea rectului si a mezorectului la 5 cm sub tumora permite
restabilirea tranzitului printr-o anastomoza colo-rectala anterioara, operatia Dixon.

-In cancerele medii si joase ale rectului este necesara rezectia totala a mezorectului si stabilirea marginii
de siguranta din aval de tumora, permite optiunea dintre o anastomoza colo-rectala sau colo-anala cu
rezervor sau amputatia abdomino-pelvina a rectului

Problematica majora a tratamentului chirurgical al cancerului rectal a fost legata pana acum de rata
inalta a recidivelor locale si de frecventa mare a tulburarilor urinare si genitale care apar dupa rezectia
chirurgicala.

Tehnica Herald:
-introducerea ei a redus rata recidivelor de la 30-50% la 5-10%, crestere semnificativa a supravietuirii
generale, precum si scaderea considerabila a ratei colo-stomiilor definitive

Asocierea terapiei neo-adjuvante sau adjuvante este facuta pentru a reduce rata recidivelor locale, de a
converti tumori nerezecabile in tumori rezecabile, de a creste numarul interventiilor conservatoare ale
sfincterului anal si pentru a prelungi supravietuirea generala in conditii confortabile.
T1: excizie locala

T2-T3: rezectia rectului

T4: rezectia extensiva in bloc a organelor invadate, pana la execratia pelvisului +/- rezectie sacrala atunci
cand este necesara pentru a obtine controlul local al bolii neoplazice

Adaptarea tehnicii chirurgicale la gradul extensiei cancerului rectal:

- in stadiile N0 si N1, absenta invaziei marginilor distale ale rezectiei, trebuie reduse marginile de
excizie la 2,5-3 cm in situ si cu 1 cm in plus la nivelul tesutului adipos perirectal al mezorectului,
pe piesa de rezectie proaspat recoltata si nefixata
- cand in stadiile N0 si N1 nu este posibila rezectia anterioara joasa, trebuie luata in considerare
rezectia intersfincteriana joasa, urmata de anastomoza coloanala; in astfel de situatii tumora nu
trebuie sa intereseze musculara proprie dar in anumite cazuri de T3a poate fi acceptata o
infiltratie incipienta a tesutului adipos perirectal

Procedee chirurgicale laparoscopice:

Hemicolectomia dreapta laparoscopica asistata:

- tehnica chirurgicala in practica laparoscopica recunoaste 2 variante de abordare, abordul lateral
si medial

Controlul laparoscopic al sangerarii:

Leziune a fetei anterioare a aortei:
1) compresiune cu sistemul Endo-finger, simpla, eficienta si atraumatica
2) aspiratie-spalare, obligatoriu bipolara – esueaza
3) tentativa de sutura, care sub nivel de lichid obisnuit esueaza
4) compresiune iterativa, cu acelasi instrument si spalare-aspiratie continua, pentru vizualizarea
campului operator
5) compresiune tangentiala cu clampa laparoscopica atraumatica sau cu o pensa fenestrata, apoi
sutura

Leziunea vaselor iliace:

1) compresiune
2) aspiratie-lavaj, pe 2 cai
3) plasarea a 2 clampe vasculare sau oense Buldog, deasupra si dedesubtul leziunii
4) sutura laparoscopica sau coagulare bipolara

Decapsularea splinei:
1) hemostaza directa cu pensa bipolara direct pe parenchimul splenic
2) aspiratie-lavaj, pe cale dubla
3) plasarea unui petec de Tachocomb dupa spalare si aspirare
Lezarea venei iliace:
1) compresiune cu dispozitiv “Endofinger”
2) aspirare-spalare in jet, bipolara
3) sutura laparoscopica – esueaza
4) pensarea venei iliace cu pensa fenestrata
5) sectionarea si extragerea specimenului atata timp cat vena este pensata pentru a castiga timp si
a creste vizibilitatea prin eliberarea campului operator
6) se continua pensarea venei iliace si pe un trocar suplimentar se instaleaza portacul pentru
sutura
7) pensarea craniala su caudala de leziune a venei iliace si sutura laparoscopica

Cele 10 reguli de aur ale hemostazei laparoscopice:

1) Keep cool, don’t panic (all the team)
2) expunerea perfecta a leziunii
3) compresia si pensarea atraumatica a vasului
4) aspirare si spalare continua bipolara pe 2 trocare
5) eliberarea campului operator pentru cresterea vizibilitatii, deoarece sangele fura lumina si
trebuie cat mai curand aspirat
6) gandeste activ la strategia hemostazei
7) evita reprosurile la adresa echipei operatorii
8) oricand exista posibilitatea unui trocar suplimentar
9) nu ezita la clampajul riscant al vaselor medii, care poate oferi hemostaza
10) nu ezita in decizia conversiei