MELANOMUL MALIGN

Carmen Petcu
2017
tumoră malignă de origine melanocitară
poate surveni oriunde pe piele sau mucoase (orală, nazală,
conjunctivală, genitală)
cu evoluţie severă şi risc letal crescut prin metastazare
precoce
alte localizări primitive posibile: retina, SNC(leptomeninge),
tractul GI si mucoase, fara punct de plecare precizat.
pot sa apara pe un nev melanocitic (comun, congenital sau
displazic)
cel mai frecv apar de novo (si nu pe o leziune preexistenta)

.
 Epidemiologie

incidenta variaza :

3-5 /100.000/an (tari mediteraneene)

12-20 /100.000/an (tarile nordice)

in crestere constanta: expunere crescuta la UV

Factorii de risc:

1. factorii genetici (există cazuri familiale);

2. fenotipul rasial (incidenţa este maximă la rasa albă cu

fotoprotecţie naturală diminuată – fototip I şi II de piele;

3. expunerea cronică la radiaţiile solare a persoanelor

predispuse

4. sexul feminin (melanomul survine de două ori mai frecvent la

femei şi se agravează în cursul sarcinii)

5. leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame

survin pe un nev pigmentar nevocelular; de asemenea,
melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari
atipici multipli; transformarea malignă a nevilor pigmentari
poate fi precipitată de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice
• leziunile pigmentare preexistente
cam 30% din melanoame survin pe un nev pigmentar
nevocelular;
de asemenea, melanomul este mai frecvent la
persoane cu nevi pigmentari atipici multipli;
transformarea malignă a nevilor pigmentari poate fi
precipitată de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice
1. Nevi congenitali
2. Lentigo malign
 leziunile pigmentare
preexistente
3. Nevi secundari (Acquired nevus): orice nev care nu este
congenital si nu exista la nastere
a. Nev jonctional –celulele nevului sant localizate la jonctiunea
epiderm-derm ;este plat si este maro pana la negru
b. Nev compus format din celulele care prolifereaza la nivelul
jonctiunii derm-epiderm si intradermic; sant putin ridicati si de
culoare mara pana la negru-nevii de frumusete sant de obicei
nevi compusi sau o varietate de nevi congenitali
c. Nev intradermic ale carui celule sant localizate doar la nivelul
dermului sant do rosii/nepigmentati
NEVI MELANOCITARI ATIPICI-ALUNITE
NEVI CONGENITALI
 Lentigo maligna

Invasive melanoma is reported to arise within lentigo maligna in 3-10% of cases.

It may be difficult to determine whether this has occurred just from the appearance, but the following
features are very suspicious.
Thickening of part of the lesion
Increasing number of colours, especially blue or black
Ulceration or bleeding
Itching or stinging

Lentigo maligna melanoma

 CARACTERISTICI MM SI LEZ
CUTANATE BENIGNE
Melanom malign Leziuni benigne

MARIME >1cm cu crestere in dimens <1cm,cu dimens stabile

CULOARE Variabila cu aspect de frunza de toamna Cafenie,palida(cu inaintarea in
varsta)
SUPRAFATA Dura,rugoasa,supradenivelata,ulcerata Neteda,aspect moale,catifelat

CONTUR neregulat Rotund,ovalar

PIELEA DIN Prelungiri pigmentare,aspect eritematos Limita neta,halou alb
JUR
SENZATIE Prurit,apasare absente
LOCALIZARE I.S torace post,scalp Intreg corpul zone expuse la
soare)
PRECURSORI Nevi displazici,nevi congenitali,nevi parosi Exces de expunere la soare a
gignti,leziuni actinice,aspect de predispozitie pielii de tinerete si istoric
la “arsuri de soare” familial de leziuni si imagini
simetrice

12
 Tipuri
cu diseminare superficiala

lentigo malign

acrolentiginos

nodular

altele
 Leziuni suspecte: REGULA ABCDE
A – asymmetry – formă asimetrică, suprafaţă
neregulată, cruste, ulceraţii, sângerări
B – border – margini neregulate
C – color – culoare neomogenă, brun-maronie
închisă, cu zone depigmentate
D – dimension – diametru > 1 cm, creştere
recentă > 5 mm
E – elevation – supradenivelare > 1 mm
17
Dermatoscopie-medic cu experienta

Biopsie excizionala- examen HP

pe toata grosimea+ margine in jurul

leziunii

Analiza mutatiilor BRAF(boala metastatica)

optional: NRAS,c-Kit
Raport HP:

tipul melanomului/ leziuni actinice

grosime mm(Breslow)

rata mitotica/ prezenta ulceratiilor

extindere regresie/aspectele marg.

chirurgicale

Melanoame superficiale si nodulare-mutatii BRAF si

NRAS

Melanom acrolentiginos si mucos regiunea genitala-

mutatii c-Kit
CSD chronically sun-damaged skin
 Stadializare
Anamneza

Examen fizic -atentie speciala:

leziuni pigmentare suspecte

tumori satelite

ganglioni regionali

metastaze in tranzit

metastaze sistemice

melanom risc redus (pT1a)- NU sunt necesare alte teste imagistice

stadii avansate-EXAM. IMAGISTIC: CT/PET

biopsie excionala-examen HP/ ggl santinela/limfadenectomie regionala

 Boala Localizata
1. excizia larga a tumorii primare+ margini siguranta

0,5 cm -melanoma in situ

1 cm - tumorile grosime(Breslow)pana la 2
mm

2 cm - tumorile cu grosime mai mare

NU se recomanda limfadenectomia electiva/RT

biopsia ganglionului santinela:

grosime>1mm/ulceratii limfadenectomia
regionala
2. TERAPIE ADJUVANTA(std III):

INF -alfa 2b dz mari-1 an

imbunatatit SFB si SG

3. IMUNOTERAPIA ADJUVANTA:

studii clinice

4. RADIOTERAPIA:

pt control local

margini de rezectie inadecvate- lentigo malign

R1
 Boala loco-regionala
Metastaze ganglionare loco-regionale izolate:
excizia chirurgicala+ regiune ggl. inconjuratoare
Metastaze ggl. multiple
RTpostop.- imbunatateste controlul local
Metastaze izolate organ parenchimatos-SNC
Excizie chirurgicala
Metastaze “ in tranzit” nerezecabile/ T primare inoperabile
Perfuzia isolata a membrului: Melfalan+TNFalfa
 Boala metastatica(Std IV)
1. IMUNOTERAPIA:

Ac anti CTLA4- Ipilimumab

Ac anti PD-L1-Nivolumab

2. INHIBITORI SELECTIVI BRAF V600

Vemurafenib/Dabrafenib

3. INHIBITORI c-Kit:

4. INHIBITORI MAPK/ERK kinazei(MEK)

5. CHT: Dacarbazina/TMZ/taxani-activitate modesta

6. RT paliativa:M1BRA,OSS
I LINIE:

Ipilimumab

Vemurafenib

Nivolumab

II LINIE:

Ipilimumab

Nivolumab
Metastaze la distanta
 Localizarea metastazelor
 Cutanate
 Tesut subcutanat
 Ganglionare la distanta
 Pulmonare
 Hepatice
 Cerebrale
 Osoase
 Tract digestiv-intestin subtire
 Tratamentul metastazelor la
distanta
 Noduli cutanati solitari/ Ggl la distanta-excizie

 Metastaze pulmonare izolate-excizie, cazuri

selectionate

 Cerebrale si GI –excizie(paliatie)

 Radioterapia poate aduce beneficii la pacienti

selectionati (tratamentul durerii)
 Tratamentul ggl limfatici
 Wait and see (fara tratament)

 Limfodisectia electiva

 Limfadenectomia ganglionului santinela

 Limfodisectia electiva
 Excizia ggl limfatici regionali pentru preventie-
ggl limfatici nu se deceleaza clinic

 Nu exista consens : Avantaj supravietuire-

limfodisectia electiva

 Crestere supravietuire- observat studii

retrospective, dar nu in studiile prospective
 Complicatiile limfodisectiei
elective
 Precoce:
 Complicatii – vindecarea plagii,
necroza si dehiscenta plagii
 Infectii

 Tardive:
 Limfedem
Biopsia ggl santinela
 Limfadenectomia ggl santinela
 Morton: introdus la pacientii cu melanom pt
Stadiul I -1992
 Injectarea intradermica(colorant vital albastru)-
lymphatic mapping
 Drenajul limfatic al tumorii primare-in ggl limfatici
specifici din aria limfatica regionala.
 Ggl santinele= primul ggl al acestei arii limfatice
regionale.
Ggl santinela= statusul ggl regionali

Daca Ggl santinela este negativ, de

asemenea, ceilalti ggl ai bazinului limfatic
sunt negativi

Daca Ggl santinela contine celule

tumorale=boala a diseminat la nivelul arie
ganglionare regionale
1. Ggl santinela negativ:
1. -fara tratament aditional
-se recomanda urmarirea pacientului

2. Ggl santinela pozitiv:

- limfodisectia terapeutica
 Sentinel Lymphadenectomy

 Intradermal injection of tc99 m labeled sulfur colloid

and lymphoscintigraphy
 intra-operative vital blu dye injection

 Removing blue stained and hot lymph node as

sentinel nodes
 Serial section of nodes, immunohistopathologic
examination by S 100, HMB 45 (melanoma specific)
 Advantages of Sentinel
Lymphadenectomy
 Provides staging
 Prevents of Electice Lymph node dissection

morbidity
 Gives a specimen to pathologist to examine in
detail
 Provides psychological support

 Can be done by local anesthesia

 Less costly
Echipa multidisciplinara

Chirurgie

Medina Nucleara

Anatomopatologie

Oncologie
 Efecte secundare

IMUNOTERAPIE: reactii imune- cutanate/

hepatite/ pancreatite/ colite/ tiroidite/ boli
autoimune/etc

TERAPIE TINTITA: Vemurafenib-monitorizati la

nivel cutanat(neoplasme cutanate secundare)
 Urmarire
sa evite arsurile solare/expunerile la soare
neprotejate si de durata/ expunerea UV artificiale

autoexaminarea periodica a tegumentelor si ggl.

limfatici pe toata perioada vietii

risc crescut de aparitie a altor tumori cutanate

nu exista un consens in ceea ce priveste frecventa

vizitelor-functie riscul individual
RISC inalt( T primare grosime mare/dupa trat.
metastazelor):

ecografie ggl limfatici

CT/ PET-CT
 Preventie

preventia expunerii la UV

utilizarea regulata a cremelor de protectie solara

 Recomandările actuale de screening în
MM
examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor la fiecare 3 ani;

la persoanele cu risc (antecedente familiale, leziuni precanceroase

sau cancere cutanate în antecedente, expuneri intense şi
prelungite la soare) examinarea va fi efectuată mai frecvent
(anual).

Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoarea

autoexaminării ca metodă de depistare precoce.

Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut

până în prezent de acord asupra unui ghid de screening

57
 Patient
64 year old dentist, presents with acute abdominal
pain.

CT shows liver mets and adrenal tumors.

Additional staging shows lung, LN, adrenal mets.
LDH 8000.

Liver Mets Biopsy confirms melanoma,

PS 2 (and sliding rapidly).

Representative Findings of the Effect of PLX4032 in Patients with Melanoma
That Carried the V600E BRAF Mutation

Flaherty KT et al. N Engl J Med 2010;363:809-819

Antitumor Response in Each of the 32 Patients in the Extension Cohort

Flaherty KT et al. N Engl J Med 2010;363:809-819

 BRAF and Vemurafenib:
Conclusions
• Approximately 50% of melanomas contain an activating mutation in
BRAF: glutamic acid for valine at amino acid 600 (the V600E
mutation).

• Side effects included rash, arthralgia, fatigue, and

keratoacanthoma.

• Treatment of patients with V600E BRAF mutated metastatic

melanoma with PLX4032 resulted in complete or partial tumor
regression in the majority of patients.

• Remissions do not appear to be durable.

• Approved by the FDA on 8/16/2011

• Bargain price: $9800 per month ($117,600 per year)

Before

Pt 11 – Melanoma
CT PR
PET CR

After
 Intrebari
1. Ce localizari poate avea un melanom primitiv?

2. Care sant factorii de risc in melanomul malign?

3. Care sant leziunile pigmentare preexistente care pot determina aparitia

unui melanom malign?

4. Care sant careacteristicele clinice ale melanomului malign?

5. Enumerati cel putin 3 tipuri de melanom malign

6. Ce este regula ABCDE?

7. Ce descrie un raport histopatologic intr-un melanom malign?

8. Care este tratamentul unui melanom malign localizat?

9. Care este tratamentul unui melanom malign localavansat?

 Intrebari
10. Ce tratamente se fac in melanomul malign metastazat?

11. Unde poate metastaza un melanom malign?

12. Tratamentul metastazelor cutanate izolate,pulmonare izolate,

cerebrale izolate de melanom malign

13. Cum se trateaza ganglionii limfatici din jurul unui melanom

malign?

14. Cum se urmaresc pacientii la care s-a excizat un melanom

malign?

15. Care sant recomandarile actuale de screenig in melanomul

malign?