COLON

1.COLITA ULCEROASA

C.U.-_seîncadrează între colitele grave, nespecifice, cu interesare primară a mucoasei şi submucoasei colice şi
rectale, cu etiopatogenie încă incomplet elucidată şi care clinic se caracterizează prin evacuări hemoragice sau
hemoragice şi mucopurulente.
•Incidenta crescuta la populatiile nordice la tineri si la sexul feminin

Anatomia patologică
–aspectul macroscopic al colitei ulceroase variază în raport cu stadiul evolutiv al bolii.
–în faza iniţială colonul este scurtat în ansamblu, mucoasa este intens congestionată, pot exista ganglioni măriţi în
mezocolon, musculoasa şi seroasa mai puţin afectate.
–în stadii avansate musculoasa şi submucoasa sunt intens edemaţiate, colonul are calibru mic, mezourile sunt
retractate.

CLINICA
•SEMNE DIGESTIVE
–îmbracă forma sindromului rectosigmoidian, marcat prin diaree sanghinolentă, dureri abdominale şi tenesme:
–diareea este prezentă în 4/5 din cazuri variind între 2-3 până la 15 scaune pe zi în funcţie de extinderea
procesului patologic de-a lungul colonului. Produsele patologice (sânge, mucus, puroi) sunt amestecate cu scaunul.
Uneori poate fi prezentă rectoragia;
–durerile îmbrac ă caracter de colică sau crampe cu localizări mai frecvente în flancul şi fosa iliacă stângă sau
hipogastru, alteori au caracter difuz. Durerile sunt mai reduse în fazele avansate ale bolii;
–tenesmele sunt mai frecvente în leziunile rectale.
–Examenul local: examenul abdomenului arată o sensibilitate palpatorie uneori însoţită de contractura musculară
localizată. Poate fi prezentă distensia abdominală supraombilicală.
–Tuşeul rectal: de regulă sfincter anal spastic iar pe degetul explorator produşi patologici (glere, mucus, sânge,
puroi

SEMNE GENERALE
–febra este prezentă în puseele evolutive, uneori cu caracter de febră septică;
–tahicardie reflectând gradul de deshidratare;
–pierderea ponderală poate merge rapid până la caşexie.
–astenie fizică

Explorari paraclinice
•Rectosigmoidoscopia arată în fazele acute o mucoasă roşie-purpurie sau o hiperemie intensă, puncte hemoragice,
sângerare la contact, edem, exulceraţii. în lumen există sânge, puroi, mucus; în fazele cronice se observă îngustări
tubulare, stricturi circulare sau formaţiuni pseudopolipoide;
•Colonoscopia arată extinderea leziunilor şi eventual un cancer colic sau suspiciunea de degenerescentă malignă;
•Irigografia arată un contur net şi rigiditatea colonului acesta fiind transformat într-un „tub de sticlă". Ulceraţiile se
pot evidenţia ca imagini spiculiforme. în fazele cronice se pot observa aspecte lacunare, expresia pseudopolipilor;
•biopsia rectală - element esenţial de diagnostic diferenţial arată infiltrat inflamator de tip cronic, abcese ale
criptelor glandulare;
•bioumoral: leucocitoză în puseele acute, eozinofilie, anemie marcată, hipoalbuminemie iar în formele severe
dezechilibre hidroelectrolitiee (hiponatremie, hipocloremie, hipopotasemie).

FORME CLINICE
•forma acută fulminantă (supraacută) rară, dar frecvent fatală: debut brusc, scaune sanghinolente foarte
numeroase, colici violente, febră 40 grade, stare generală alterată. Evoluează cu deshidratare severă, iar abdominal
apar semnele complicaţiilor grave (dilataţia acută toxică a colonului, perforaţii etc.);
•forma cronică intermitentă este forma obişnuită: alternanţa puseelor evolutive şi de remisiune când bolnavul
prezintă 1-2 scaune pe zi;
•forma cronică continuă: caracterizată prin persistenţa fazei active peste 6 luni, fără perioadă de remisiune.
Corespunde unei afectări limitate, regionale a colonului

COMPLICAŢII
1. Complicatii locale:
•perforaţia colonului - cea mai frecventă cauză de deces. Clinic ca o peritonită hipertoxică;
•megacolonul toxic (dilataţia acută toxică a colonului) mai frecventă în rectocolitele totale şi în primul puseu
evolutiv: alterarea stării generale, febră, colici violenţe, meteorism foarte accentuat, stare toxică severă cu
deshidratare şi tulburări psihice;
•hemoragiile rectocolice masive apar mai ales în localizările pe colonul stâng;
•leziunile perianorectale: crize hemoroidale, abcese perianale, fistule perianale.
Complicaţiile cronice :
•stenozele colonului si/sau rectului, apar după o evoluţie de peste 5 ani;
•pseudopolipoza - cea mai frecventă complicaţie şi are caracter inflamator;
•degenerarea malignă: cancerul colic apare de 30 ori mai frecvent şi cu 10 ani mai devreme la bolnavii cu colită
ulceroasă; apare mai ales în formele pancolice ale afecţiunii, după o evoluţie îndelungată (40% în colitele de peste
25 ani).
2. Complicaţiile generale :
•complicaţii articulare („artrită colitică" de tip reumatoid, spondilită, eritem nodos),
•complicaţii oculare (conjunctivite, uveite, irite, episclerite),
•complicaţii cutanate şi mucoase (piodermite, stomatită aftoasă, etc.).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
•dizenteria bacilară si amoebiană: debut brusc, alterează de la început starea generală, bacteriologia evidenţiază
Shigella sau Entamoeba histolitica;
•enterocolitele cronice pot avea o simptomatologie apropiată dar examenul microscopic arată steatoree, creatoree,
resturi de celuloză;
•colita tuberculoasă formă dizenterică se diferenţiază clinic foarte greu, apare la un vechi bolnav, iar leziunile sunt
constatate la nivelul cecului şi rar pe colonul distal;
•boala Crohn - diagnostic dificil. Clinic: diaree, rectoragie, iar palpator o formaţiune tumorală. Afectează de regulă şi
ileonul terminal;
•colita ischemică apare peste 50 ani, afectează unghiul splenic sau sigmoidul şi niciodata rectul. în antecedente
decelăm episoade dureroase abdominale;
•polipoza rectocolică - simptomatologie asemănătoare, are uneori caracter ereditar şi familial. Diagnosticul este
radiologie şi endoscopic;
•cancerul colic sau rectal - diagnostic clinic (tuseu rectal), radiologie si endoscopic

2.POLIPII SI POLIPOZELE RECTOCOLONICE

•Reprezintă cele mai frecvente tumori benigne colo-rectale

•Sunt leziuni cu valență precanceroasă certă

Clasificarea leziunilor polipoide

•A. Tumori benigne epiteliale (adenoamele sau polipii adevarați)
•B. Hamartoame
•C. Tumori benigne nonepiteliale (lipom, leiomiom , fibrom, neurinom ,neurofibrom)
•D. Formațiuni polipoidale netumorale (polip mucos, polip hiperplastic, pseudopolipi inflamatori, pneumatoza
chistică intestinală)

POLIPUL SOLITAR Se poate prezenta sub forma:

•Polipului adenotubular
•Polipului vilos
•Polipului tubulo-vilos

1. Polipul adenotubular
•Este forma cea mai frecventa
•Este o tumora bine conturata, de forma sferica regulata sau polilobata
•Are diametru variabil (intre 1 mm si câtiva cm)
•Poate fi: - pediculat (mobil datorita unui pedicul cu lungime variabila: mm-cm)
- sesil (fixat cu baza la mucoasa colica)
Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivo-vascular la muscularis mucosae sau/si la celelalte straturi parietale
impiedicind dezvoltarea pediculului.
•Un pedicul lung sugereaza, in general, benignitatea
•Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate
•Examenul histopatologic ramine decisiv

2. Polipul vilos
•Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil (1-10 cm sau mai mult)
•Are adesea forma multilobata
•Suprafata neregulata
•Consistenta moale, catifelata
•Structural, este format dintr-un conglomerat de vilozitati
•In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat)
•Baza de implantare are dimensiuni variabile
•Uneori acopera circumferential mucoasa colo-rectala pe mai multi cm (polip “in covor”)
•Delimitarea macroscopica a bazei de implantare este imprecisa, explicind rata crescuta a recidivei dupa excizia
locala

Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se caracterizează prin:

•Este, in general, unic
•Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotubular
•Apare la vârste mai inaintate
•Incidenta malignizarii este mai mare
•Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si cu potential metastazant mai ridicat

Polipii colonici multipli

•Au de obicei structura histopatologica de tip adeno-tubular
•Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar multipli
•Nr. este variabil, dar <100
•In general sunt numarabili (doar exceptional peste de 10-20 de leziuni)
•Nr. >100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza
•Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala de aspect normal

Polipoza rectocolonica difuză

•Polipi de aspect si marime variabila (pediculati mari pina la sesili mici – imposibil de distins macroscopic de
pliurile mucoasei)
•Histopatologic – polipi adenomatosi
•Numarul polipilor este imens (pina la citeva mii)
•Intre leziuni practic nu se distinge mucoasa macroscopic normala
•Zonele de mucoasa aparent normala macroscopic prezinta microscopic hiperplazie glandulara cu vie activitate
mitotica
•Afecteaza in general intestinul gros in intregime
•Poate avea caracter segmentar, pe rect si sigmoid (restul colonului aparent indemn la un moment dat)
•In acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restul cadrului colic
•Rectul este primul afectat, boala progresând spre cec (in polipozele colonice segmentare, rectul prezinta totusi
polipi mici
•Similar, in polipozele segmentare pe recto-colonul stâng, adesea se pot evidentia polipi mici si pe colonul drept
•In polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului este obligatorie pentru certificarea caracterului ereditar

Simptomatologie
•Clinica polipilor este nespecifică
•Depinde de forma anatomo-patologica si de localizare
•Polipii <1cm sunt asimptomatici sau determina rectoragii intermitent (fiind frecvent situati pe rect si sigmoid)
•Polipii de dimensiuni mari asociaza constant rectoragiile
•Adesea scaunul este amestecat sau urmat de sânge rosu, proaspat sub forma de striuri, picaturi sau cheaguri
•Hemoragia oculta, pacientul fiind investigat pentru anemia secundara
•Polipii mari pot determina fenomene subocluzive intermitente sau ocluzive (prin obstructie luminala sau
invaginatie – mai ales la copii)
•Ocazional polipul poate prolaba transanal sau se pot elimina fragmente tumorale prin scaun

Explorari paraclinice Demersul diagnostic urmareste urmatoarele obiective:

•Diagnosticul de polip
•Numarul leziunilor
•Forma histopatologica
•Diagnosticul de benignitate sau malignitate
•Diagnosticul de boala familiala

Testele de hemocult:
•Deceleaza prezenta sângelui in materiile fecale – utile, dar nespecifice
•Au valoare in urmarirea postoperatorie permitind decelarea precoce a recidivei
•Pot fi utile ca metoda de screening la persoanele cu risc

Examenul radiologic:
•Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast
•In general, irigografic se pot decela polipii cu diametru de peste 1 cm

Explorarile endoscopice:
•Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia
•Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor
•Permit diagnosticarea exacta a numarului, localizarii si naturii leziunilor (prin biopsie endoscopica)

Factori care cresc riscul malignizarii adenomului

a). Factori favorizanti de ordin general:
• _anomalii ale imunitatii celulare (diminuarea potentialului limfocitelor de a raspunde la stimului alogenici)
• _modificarea continutului fecal – cresterea concentratiilor fecale ale colesterolului si acizilor biliari mult peste
nivelul inregistrat la populatia martor. Sub actiunea bacteriilor anaerobe sunt transformate in produsi cancerigeni

b). Factori de tip histopatologic:

• _tipul histologic: polipii vilosi au rata maxima de malignizare (40%), acest risc fiind de 22% pentru tipul adeno-
vilos si de 1-5% pentru polipii adenomatosi (tipul histologic precumpaneste asupra dimensiunii polipilor – tipul
vilos fiind cel mai predispus in timp ce hamartoamele nu degenereaza)

c).Dimensiunile polipilor – leziunile mai mari au potential de malignizare mai mare (adenoamele <1 cm au risc de
malignizare de 1%, intre 1-2 cm de 10%, iar peste 2 cm de 50%
d).Prezenta sau absenta pediculului – polipii sesili (frecvent de tip vilos) avind risc mai mare decit cei pediculati
(de obicei de tip tubular)
e).Localizarea polipilor – riscul maxim avindu-l polipii de la nivelul sigmoidului si colonului descendent
f).Multiplicitatea leziunilor creste riscul (cca 55%) apropiindu-se de cel din polipoza familiala

TrATAMENT
Tratamentul polipului solitar
Indicatia terapeutica este justificata de:
•Efectele secundare (anemie, pierderi electrolitice, complicatii mecanice)
•Posibilitatea existentei malignizarii la depistare
•Posibilitatea malignizarii ulterioare

POLIPECTOMIA:
•Aceasta se poate efectua endoscopic sau chirurgical (in raport de marimea, forma si localizarea polipului
•Certifica natura leziunii
•Polipii pediculati sau cu baza mica de implantare se rezeca usor endoscopic
•Este suficienta in cazul unei leziuni benigne sau cu malignizare in situ (depasirea muscularei mucoasei impune
tratamentul de exereza similar tumorilor invazive)
•Polipii cu baza larga de implantare nu pot fi extirpati endoscopic necesitind abordul chirurgica

Tratamentul polipilor multipli

Are 2 particularitati importante:
•Diagnosticul cât mai corect al numarului de polipi
•Surprinderea eventualei malignizari
•Colonoscopia este fidela, insa poate omite unii polipi mici care ulterior pot degenera
•Palparea intraoperatorie are valoare limitata
•Prezenta sau nu a malignitatii este decisiva, cu impact asupra indicatiei si tehnicii terapeutice, precum si a
prognosticului
•Se impune biopsierea fiecarui polip in parte
•Polipi cu aspect ce sugereaza malignitatea vor fi multiplu biopsiati

A. – Prezenta de polipi putin numerosi, pediculati si facil abordabili – polipectomia endoscopica cu examen HP si
modularea terapeutica corespunzatoare este atitudinea optima. Urmarirea colonoscopica – obligatorie

•B. – In cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nu pot fi extirpati endoscopic in totalitate) –
colectomia totala este justificata de riscul malignizarii actuale si la distanta prin omiterea unor polipi mici cu
potential evolutiv

•C. – prezenta malignizarii impune largirea exerezei la teritoriul limfatic corespunzator (cu exceptia cancerelor “in
situ” sau polipilor cu pedicul lung nemalignizat

Tratamentul polipozei difuze rectocolonice

Indicatia chirurgicala este absoluta
•Polipii apar in jurul pubertății, vârsta medie a pacienților asimptomatici fiind de 24,5 ani, a celor simptomatici de
35, iar a malignizării de 39 de ani.
•Este bine sa se opereze în jurul vârstei de 15-16 ani pentru a nu interfera cu dezvoltarea psiho-somatica
•Se va opera indiferent de vârsta la primele semnale de malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc)

Se utilizeaza 3 metode chirurgicale:

•Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
•Rectocolectomia totala cu ileostoma terminala
•Rectocolectomia restaurativa
1.Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
•Este indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemn sau afectat de un numar mic de polipi nemalignizati,
rezecabili endoscopic
•Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta contraindicatia majora, interesarea rectala neputând fi rezolvata
endoscopic
•Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator, mai ales la tineri

2.Rectocolectomia totală
•Este o metoda curativa (elimina riscul malignizarii rectale)
•Are dezavantajul major al ileostomei terminale
•În prezent are indicatii restrânse:
- malignizare rectala invaziva ce nu poate fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa
- incontinenta sfincteriana

3.Rectocolectomia restaurativă
•Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptind canalul anal si eventual 1-2 cm din ampula rectala cu ridicarea
mucoasei anorectale restante incepind de la linia pectinee (rectocolectomie totala cu rezervor ileal si anastomoza
ileoanala)
•Continuitatea digestiva se restabileste prin intermediul unui rezervor ileal cu forma variabila (“J”, “S”, “W”)
anastomozat la linia pectinee.
•Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se suprima in timpul 2

Este o metoda curativa

•Contraindicatii absolute:
- cancerul rectal jos situat, intr-un stadiu avansat
- incontinenta sfincteriana
•In peste 90% din cazuri rezultatele functionale sunt bune
•La restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea interventiei in rectocolectomie totala cu ileostoma
terminala datorita:
- incontinentei
- nr. mare de scaune
- inflamatiei rezervorului

3.CANCER DE COLON

Epidemiologie
•Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele (cea mai frecventa neoplazie a tractului GI
•La femei – a 2-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de sin)
•La barbati – a 3-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de plamân si de prostata)
•Incidenta este egală la ambele sexe
•Incidenta creste dupa 40 de ani, cu un vârf la 75 de ani
•In 6-8% din cazuri apare inainte de 40 de ani

Factori de risc Factori alimentari:

•Consumul crescut de carne, grasimi animale, colesterol (creste concentratia acizilor biliari in fecale)
•Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factori protectori (fibrele vegetale scad productia de amoniac, inhiba
dehidroxilarea acizilor biliari, cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul; Calciul saponifica acizii grasi;
Seleniul este antioxidant (glutationperoxidaza)
Polipii colonici:
•Coexista cu cancerul in 60% din cazuri
•Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze
•24% dintre polipii neextirpati se malignizeaza in decurs de 20 de ani

Rectocolita ulcero-hemoragica
•Creşte de 30 de ori riscul de cancer colorectal
•Incidenţa cancerului creşte paralel cu durata bolii (35% dupa 30 de ani de evoluţie)
•40-45% dintre tumori apar pe colonul proximal
•10-20% dintre malignizări sunt sincrone multiple
Neoplasmul de colon in antecedente
•Tripleaza riscul de aparitie al unui alt cancer primar de colon
•5-8% dintre pacientii cu tumori colorectale operate dezvoltă neoplazii metacrone

Depistare precoce. screening Algoritmul de screening propus de American Cancer Society:

•Sigmoidoscopie – la intervale de 3-5 ani pentru dupa virsta de 50 de ani
•Tuseul rectal – annual peste virsata de 40 de ani
•Teste de hemocult – anual peste virsta de 50 de ani
•Pacientii cu BIC – colonoscopie bianual cu biopsii multiple (din 10 in 10 cm si din zonele suspecte)
•Pacientii cu polipoza familiala – colonoscopie bianual cu polipectomie/biobsie din zonele suspecte
•Polipii sporadici – supraveghere colonoscopica anual (in primii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nu
evolueaza)

Anatomie patologică
•Forma ulcerată este mai frecventa pe colonul descendent si sigmoid
•Forma vegetantă (exofitică) mai frecventă pe colonul drept. Tumorile proemină în lumen, pot atinge dimensiuni
mari (palpabile). Sunt vascularizate, friabile. Produc hemoragii mici si repetate, determinind anemie.
•Forma stenozantă (schiroasa, “in virolă”), infiltreaza circumferential peretele colic; sunt de mici dimensiuni si
specifice colonului stâng. Sunt frecvent ocluzive. Radiologic apar ca imagine in “cotor de mar”)
•Forme mixte – infiltrativ-vegetant-ulcerate

Localizare. Evoluţie locală

•Cel mai afectat este colonul stâng (sigma si joncțiunea recto-sigmoidiana)
•Tumora invadeaza colonul din aproape in aproape in grosime, longitudinal si circumferential
•Odata depasita seroasa tumora poate invada structurile adiacente (viscere si/sau peretele abdominal)
•Exista posibilitatea constituirii de fistule interne sau externe

Stadializare
Clasificarea Dukes:
A.tumora limitata la peretele intestinal
B.tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa
C.Afectare limfonodulara prezenta
o C1 – metastaze in ggl pericolici, dar ggl centrali indemni
o C2 – ggl centrali cu metastaze
D prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe

Clasificarea TNM INVAZIA TUMORALA (T)

•T0 – fara tumora primara
•T1 – tumora invadeaza submucoasa
•T2 – tumora invadeaza muscularis propria
•T3 – tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasa sau structurile neperitonealizate periluminale
•T4 – tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza direct alte structuri
LIMFONODULII REGIONALI (N):
•N x – Ggl regionali nu pot fi evaluati
•N0 – fara metastaze in ggl regionali
•N1 - 1-3 ggl pericolici/perirectali cu metastaze
•N2 - 4 sau mai multi ggl pericolici/perirectali cu metastaze
•N3 - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trunchi vascular

METASTAZE LA DISTANTA (M):

•Mx – prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua
•M0 – fara metastaze la distanta
•M1 – cu metastaze la distanta

Stadiile sistemului TNM

•Stadiul 0 Tis N0 M0
•Stadiul I T1 N0 M0
T2 N0 M0
•Stadiul II T3 N0 M0
T4 N0 M0
•Stadiul III orice T N1 M0
orice T N2, N3 M0
•Stadiul IV orice T orice N M1

Diagnostic Se bazeaza pe: clinica, explorari paraclinice si de laborator.

•Perioada asimptomatica este variabila (mai mare pentru localizarea pe ceco-ascendent)
•In perioada manifesta pot apare: durerile abdominale, tulburarile de tranzit, anemia, febra, scaderea ponderala
•Durerea: poate fi acuta (colica), cronica sau intermitenta, ameliorata de defecatie
•Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor. In perioadele de constipatie apar meteorismul si
“tumorile fantoma”.
•Accentuarea peristalticii (colici, borborisme) urmata de debaclu diareic cu ameliorarea simptomelor – s. Konig
•Sângerarea – de obicei de mica amploare sau oculta (conduce la anemie); cind este abundenta se exterorizeaza ca
melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere de sigmoid)

Forme anatomoclinice in raport cu localizarea CANCERUL DE COLON DREPT

•Adesea de tip vegetant
•Evolueaza mult timp asimptomatic
•Se manifesta prin anemie si tumora palpabila
•Sunt rare: durerea (prin inflamatie sau supuratie peritumorala) si tulburarile de tranzit (invazia valvei ileocecale)
•Obstructia completa este rara (tumori mari+inflamatie)

CANCERUL DE COLON STÂNG:

•Este de tip stenozant (schiros)
•Are dimensiuni mici si perioada asimptomatica scurta
•Predomina tulburarile de tranzit (alternanta constipatie-diaree, falsa diaree
•Ocluzia intestinala si rectoragiile sunt frecvente
•Tumora palpabila este rara

•Semne comune ambelor localizari tumorale sunt febra (abces peritumoral, metastaze hepatice) si impregnarea
neoplazica

Investigații paraclinice Irigografia

•Evidentiaza intreg cadrul colic (decelarea tumorilor sincrone) si ofera date morfologice utile adaptarii tacticii
chirurgicale
•Tumorile vegetante apar ca imagini lacunare
•Tumorile stenozante releva fie stop complet (nu se forteaza depasirea obstacolului), fie obstacol incomplet
•Obstructia incompleta apare ca imagine in “cotor de măr” sau “pantalon de golf” cu dilatatie luminala in amonte

Colonoscopia
•Ofera date complementare irigografiei
•Are avantajul vizualizarii directe a leziunii cu posibilitatea biopsierii tumorale
•Este mai putin fidela in stabilirea exacta a sediului tumoral
•Urografia si cistoscopia ofera date asupra functiei renale si poate decela o eventuala invaziei vezicală sau uretrală;
•Evidentierea preoperatorie a metastazelor hepatice: ecografic (dimensiuni >1 cm) sau TC (dimensiuni >5 mm cu
contrast iv); RMN are eficacitate ridicata, dar nu se practica de rutina;
•Puncția percutanată ghidată imagistic permite dg.+ preoperator al metastazelor hepatice;
•ECO intraoperator creste sansa depistarii metastazelor hepatice situate profund si precizeaza raportul acestora cu
vasele mari intrahepatice, date indispensabile daca se tenteaza ablatia metastazelor;
•Radiografia toracică poate depista metastazele pulmonare.

Forme clinice SUNT DEFINITE DE SIMPTOMUL DOMINANT:

•1. Forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu ocazia altei boli)
•2. Forma anemica
•3. Forma cu tumora palpabila
•4. Forma dispeptica
•5. Forma febrila
•6. Forma cu predominanta sd. de impregnare neoplazica
•7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara (din cauza distensiei)
•8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare

Diagnosticul diferential SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA:

•Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii, precum si a altor cauze de anemie feripriva: hernia
hiatala, tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza colonica etc.
•Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori abdominale (gastrice, renale, retroperitoneale,
splenice, genitale, adenopatii, plastroane etc)
•Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera gastro-duodenala si hepato-bilio-pancreatica
•Forma febrila – leucemii, tumori retroperitoneale, tumori hepatice, infectii urinare etc

I. Complicatii ocluzive (I)

•La 15% ocluzia este prima manifestare a bolii
•E mai frecventa pe colonul sting
•Tradeaza adesea un stadiu avansat (2/3 sunt in stadiul Dukes B,C, iar 1/3 in stadiul D
•Clinic: oprirea tranzitului, distensie abdominala, vărsături
•Valva ileocecală este competentă in 60% din cazuri, tumorile ocluzive de colon stg. determinând distensie limitata
la colonul din amonte si risc de perforatie diastatica; valva incompetenta determina progresia distensiei spre
intestin.
Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia singulara a intestinului subtire
•Alte mecanisme ocluzive decât obstructia sunt volvulusul si invaginatia antrenate de tumora
•Prezenta ocluziei modifica tactica chirurgicala si intuneca prognosticul

II. Complicatii perforative

A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala) poate conduce:
•Fie la abces peritumoral (care se poate eclata intraperitoneal ducind la peritonita in 2 timpi)
•Fie direct la peritonita generalizata
•Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei (prin adenita supurata)
B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica):
•Apare mai ales pe cec
•Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie parietala secundare obstacolului din aval
•Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)

III. Complicatii hemoragice

•Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu are amploare mare
•Se opreste spontan
•Se repeta capricios
•Amplifica anemia deja existenta

IV. Complicatii septice

•Locale:
- celulita retroperitoneala
- abcesele peritumorale
•La distanta:
- tromboze ale teritoriului portal
- abcese hepatice
- abcese pulmonare

V. Alte complicații
•Compresia pe organele vecine: ureter, vezica, vase iliace etc
•Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie, diselectrolitemie (tumori ocluzive, viloase)
•Complicatii evolutive: invazia structurilor adiacente, constituirea de fistule externe sau interne
•Metastazarea la distanta: ggl., hepatica, peritoneala, pulmonara, osoasa, etc

TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON

•Este multimodal (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie)

PREGATIREA PREOPERATORIE VIZEAZĂ:

•Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare, renale, metabolice etc)
•Reechilibrarea (la pacientii denutriti, deshidratati)
•Diminuarea septicitatii colice:
- mecanica (clisme, laxative osmotice)
- antibiotice (neomicina, metronidazol)
•Profilaxia complicatiilor infectioase prin antibioterapie flush
•Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine)

Principiile chirurgiei curative

_Extirparea tumorii in limite de siguranță oncologică (20 cm proximal si 10 cm distal) fiind cunoscuta capacitatea de
metastazare limfatica submucoasa microscopica
_Ridicarea în bloc a teritoriului limfatic de drenaj (ggl. epicolici, paracolici, intermediari si centrali – ultimii doar
pentru colonul stâng)
_Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii teritoriului limfatic de drenaj) obligă la sacrificiu colic mult
mai intins decât necesitățile oncologice

Optiunile chirurgicale radicale (1)

a. HEMICOLECTOMA DREAPTA – In cancerul de colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileon cu ceco-
ascendentul si 1/3 dreapta a transversului
•Presupune sectionarea ramurilor din artera mezenterica superioara aferente impreuna cu ggl epicolici, paracolici
si intermediari
•Se restabileste continuitatea prin anastomoza ileo-colica (preferabil T-L sau L-T)
•Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia se extinde la 1/3 medie a transversului cu sectionarea pediculului
colic mediu

b. COLECTOMIA DE COLON TRANSVERS

•Se practica in cazul cancerului de colon transvers
•Se sectioneaza colica medie si se ridica mezocolonul transvers
•Anastomoza colo-colica T-T

c. HEMICOLECTOMIA STÂNGA – pentru cancerul de colon sting

•Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare
•Ridicarea intregului colon de la unghiul splenic la rect in bloc cu teritoriul limfatic aferent
•Este “mai radicală” ca hemicolectomia dreapta (extirpa statia centrala)
•In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta COLECTOMIA STÂNGA INTERMEDIARA care pe lânga ligatura
la origine a AMI ridica intestinul gros de la flexura splenica la 1/3 superioara rectala
COLECTOMIA SUBTOTALĂ
•Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea sigmoidului
•Se practica in cancerul de unghi stâng ocluziv sau in cancerele multiple sincrone
COLECTOMIA TOTALĂ
•Ridica in plus si sigmoidul
•Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau in cancerele sincrone cu o interesare sigmoidiana

Restabilirea continuității
•Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de anastoza capetelor intestinale restante
•Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi:
T-T, T-L, L-T si L-L
•Se pot cofectiona prin sutura manuala sau mecanica in 1 sau 2 straturi

Rezectiile paliative
•Nu-si propun vindecarea cazului ci doar indepartarea tumorii, sursa de complicatii locale si metastaze
INDICATII:
•In prezenta unor metastaze inabordabile chirurgical
•Când vârsta si tarele asociate nu permit o interventie mai ampla

Tipuri de rezectii paletive

•Colectomia segmentara cu anastomoza T-T
•Operatia Hartmann – colectomia segmentara este urmata de sutura si abandonarea bontului distal si
exteriorizarea in colostomie a capatului proximal

Tactica chirurgicala in ocluzie

a. IN TUMORILE DE COLON DREPT
•Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza
•Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia ileala favorizeaza anastomoza T-T

b. IN TUMORILE DE COLON STÂNG

•Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-anastomoza) sau externe (colostomia in
amonte) pentru tumorile joase
•Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata de repunere in tranzit in timpul 2, fie o
colostoma in amonte de tumora urmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei) de operatia
radicala cu anastomoza
•Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare

Conduita in perforație
•Impune ridicarea leziunii si tratamentul peritonitei
•Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive, cel mai bine printr-o
colectomie subtotala incluzind ambele leziuni
•Peritonita pericliteaza anastomoza astfel capetele se exteriorizeaza in stoma
•Abdomenul se lasa deschis (cu/fără contentie cu plasa) pentru lavaje peritoneale programate

Alte complicații
•Hemoragia obliga la rezecția tumorii (daca e posibila); derivațiile sunt inutile
•Invazia structurilor adiacente, daca este rezecabila, impune ridicarea in bloc a tumorii cu organul invadat
(enterectomie, gastrectomie, spleno-pancreatectomie etc)

Conduita fata de metastazele hepatice

•Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu restrâns hepatic – se ridică prin hepatectomie (in același timp sau
într-un timp chirurgical ulterior)
•Metastazele nerezecabile – alcoolizare, crioterapie, chimioterapie regionala
•Asocierea la metastazele hepatice a determinărilor secundare pulmonare sau osoase – doar chimioterapie
sistemica

Complicații postoperatorii
•Dezunirile de anastomoza care pot conduce la sepsis peritoneal
•Vârsta si tarele asociate predispun la complicații generale: cardiovasculare, pulmonare, urinare
Tratamentul adjuvant
•Radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea dar scade rata recidivelor
•Chimioterapia adjuvanta (5 FU + ac. folinic) este utila
•Imunoterapia – valoare îndoielnică

Supravegherea postoperatorie (I)

•Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor sau a metastazelor
•Algoritm de urmarire (follow-up)
–Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi anual timp de 4 ani de la rezectie
–Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual
–Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi anual
–Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual

Supraveghere terapeutica II
•Daca imagistica si colonoscopia sint negative si ACE este crescut – laparotomie de “second look”
•60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva
•40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei
•Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata crescuta de rezecabilitate
•Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul
•Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (<11 ng/ml asociaza rate mari de rezecabilitate)

Prognosticul
•Depinde de:
–Stadializare
–Gradingul tumoral
–Invazia vasculara
–Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a histiocitozei reactive
–Existența complicațiilor
•Extensia limfatică se corelează cu prognosticul
•Pacientii fără metastaze ganglionare prezintă rate mari de supraviețuire la 5 ani (90% - T1,2; 80% - T3)
•Prezența metastazelor ggl. – supraviețuire la 5 ani - 30%
•Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altor cancere.