CURS 13.

Patologia chirurgicala a intestinului subtire si a mezenterului

Meckel, - tumori benigne si maligne - boala Crohn, -tuberculoza ileo-cecala - enterita necrozanta.
-diverticulul

INTESTINUL SUBTIRE

Anatomie 3,5- 4 m, acoperit la exterior de seroasa Consecinte: - este inert in peritonite - dezvolta aderente (inflamatorii, tumorale, posttraumatice) - plasticitate mare (vindecare rapida) Vascularizatie a. mezenterica superioara - v. mezenterica superioara Ganglioni mezenterici periintestinali + de-a lungul axului mezenteric Functii digestie, absorbtie - endocrina: secreta hormoni - imunolgica: aparare

Arcada jejunului (dreapta) si a ileonului (stanga)

DIVERTICUL MECKEL
Frecventa este apreciata intre 2-4% din toata populatia. Dupa sex, exista o predominenta masculina intro proportie de 9/5 complicatiile sunt mult mai frecvente la baieti decat la fete. Anomaliile asociate diverticulului Meckel pot fi: omfalocel, imperforatia anala, malformatii duodenale.

INTESTINUL SUBTIRE

ANATOMIA DIVERTICULULUI MECKEL

Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, situat pe intestinul subtire la terminarea arterei mezenterice superioare. Diverticulul Meckel poate avea o forma vermiculara sau din contra sa aiba o baza larga de implantare. Varful sau este de obicei unic sau poate fi si bifid. Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm dar exista si diverticul Meckel cu o lungime de peste 10 cm De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau poate fi fixat la ombilic prin intermediul unei bride congenitale care este o relicva a canalului vitelin sau sa fie fixat in abdomen prin aderente inflamatorii Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.

DIVERTICUL MECKEL

DIVERTICULUL MECKEL

se manifesta clinic in 10% cazuri Clinic sdr. ocluziv -invaginatie. - volvulusul - prin bride. - HDI (ulcer peptic) manifestat prin hematochezie - durerea fara a avea un caracter precis, uneori epigastrica, alteori paraombilicala, putand simula chiar o apendicita acuta sau cronica; se poate insoti de varsaturi si de tulburari de tranzit Se poate maligniza adenocarcinom

COMPLICATII DIVERTICUL MECKEL

- hemoragia intestinala (mai frecventa in cazurile ce contin tesut gastric ectopic) - ulcer peptic (cand exista tesut gastric in sac) - diverticulita - hernia Littre (reprezinta prezenta diverticulului intrun sac herniar), daca aceasta nu este diagnosticata si rezolvata chirurgical, se poate complica cu fistula intestinala - peritonita - invaginatia, volvulus si ocluzia intestinala. Tratament: chirurgical rezectie in V, cuneiforma

TUMORILE BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

sunt mult mai frecvente decat cele maligne si pot fi de natura epiteliala sau conjuctiva. 1. Adenoamele: - adenomul polipoid - adenomul glandelor Brunner - adenomul insular

A. Adenomul polipoid - polipul adenomatos: poate fi unic (solitar) sau multiplu. Cel solitar este este localizat mai frecvent in portiunea proximala pe cand cei multipli la nivelul ileonului -polipul vilos: varietatea cea mai frecventa. Se localizeaza cel mai des pe jejun, depasind 3 cm in dimensiune. Prezinta potential de malignizare.

TUMORI BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

B. Adenomul glandelor Brunner: - dimensiuni mici < 1cm (dar se pot intalni si pana la 12 cm) - sunt in general asimptomatice - cele de dimensiuni mari pot da fenomene gastrointestinale nespecifice, hemoragii, obstructii sau chiar transformare maligna - se extirpa endoscopic adenoamele mici si chirurgical cele mari C. Adenomul insular: - dezvotare heterotopica sau metastaze pancreatice - devin importante in unele sindroame: Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori hipoglicemiante

TUMORI BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

2. Leiomiomul: - se dezvolta din muscularis mucosae sau din stratul muscular propriu-zis - se pot desvolta submucos, subseros (ating dimensiuni mai mari) sau intraluminal - sunt asimptomatice sau pot da hemoragii, ocluzii, hemoragii intraperitoneale 3. Fibromul: - proliferare a tesutului conjuctiv - tumori rare, sub 2 cm, sesile sau pediculate - se dezvolta in submucoasa - pot da aspecte diverticulare sau degenerescenta maligna 4. Lipomul: - se localizeaza in ileonul terminal sau valvula ileocecala - se poate asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice Lipomatoza Odelberg - poate fi unic sau multiplu 5. Hamartomul: - poate fi solitar sau multiplu - se poate asocia cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasa) - nu au potential malign

Sdr Peutz-Jeghers asociaza melanoza bucala si peribucala si polipoza intestinala difuza

Tumorile neurogene benigne - schwanoame (neurilenoame): se dezvolta din teaca Schwan - ganglioneurilenoame: se dezvolta din ganglioni simpatici intestinali - neurofibroame: se dezvolta din fibrele nervoase ale peretelui intestinal

TUMORI BENIGNE INTESTIN SUBTIRE

7. Tumorile vasculare benigne: A. Hemangiomul: - ia nastere prin proliferarea vaselor sangvine - prezinta urmatoarele forme: telengiectazii (dilatatii anormale ale vaselor mici), hemangioame capilare, hemangiomul cavernos - se dezvolta intraluminal, aspect polipoid sesil sau pediculat - dimensiuni < 3 cm - pot da hemoragii , tulburari de tranzit - se pot asocia cu sindromul Rendu-Weber-Osler - se trateaza prin enterectomie segmentara sau enterotomie B. Limfangiomul: - poate fi limfangiom simplu sau limfangiom cavernos - dimensiuni mici, 1-2 cm - sunt de obicei solitare - pot prinde orice segment intestinal

TUMORI MALIGNE INTESTIN SUBTIRE

A. Tumori altele decat carcinoide - Adenocarcinom - Limfom primitiv - Leiomiosarcom - Tumori metastatice B. Tumori carcinoide si sdr carcinoid

TUMORI CARCINOIDE

Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky Mai frecvente in perioada 30-50 de ani Mai frecvente la femei In majoritatea cazurilor nesecretante In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distanta Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm bronsic, colici intestinale urmate de diaree

TEHNICI DE INVESTIGARE A INTESTINULUI SUBTIRE

Examinarea standard cu subst. baritata administrata fractionat -serii de radiografii; Duodenografia hipotonica foloseste glucagon care determina o paralizie temporara a duodenului, facilitand o excelenta vizualizare a mucoasei si permite diferentierea leziunilor infiltrative de cele inflamatorii. Endoscopia -se folosesc: - push endoscopy (endoscopia impinsa) foloseste un endoscop lung sau un colonoscop pediatric - sonde enteroscopy (sonda enteroscopica) foloseste un endoscop de 5 mm cu doua canale; un canal permite insuflarea de aer intr-un balonas care permite progresia distala a endoscopului si al doilea permite insuflarea de aer in lumenul intestinal

TEHNICI DE INVESTIGARE A INTESTINULUI SUBTIRE

Enteroclazis - intubatia si infuzia intestinului subtire cu subst de contrast Computer tomografia abdominala Scanarea izotopica - foloseste sulfura coloidala marcata cu Tc99m sau ertrocite marcate cu Tc99m, la bolnavii cu hemoragie activa Arteriografia pentru hemoragie intraluminala Ecografia si RMN -eficacitatea acestora este limitata din cauza gazelor intestinale si slaba rezolutie datorita miscarilor respiratorii si peristaltice. Laparotomia reprezinta o metoda importanta diagnostica

endocapsula

BOALA CROHN

Boala Crohn - afectiune idiopatica caracterizata prin inflamatia cronica transmurala segmentara si, ocazional, granulomatoasa a tractului gastrointestinal, cu potential major pentru variate complicatii intestinale si extraintestinale, putndu-se extinde in tesuturile peri-intestinale si ganglionii limfatici sateliti

Caracteristici boala Crohn

Poate

interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamatia avnd caracter segmentar, discontinuu si asimetric Potential remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva ntr-un interval de timp variabil (afectiune incurabila medical/chirurgical)

Anatomie patologica
Boala Crohn
Endoscopie
ulceratia aftoida ulcere profunde

piatra de pavaj (cobblestone)

pseudopolipi distributie segmentara, asimetrica,

discontinua (mucoasa normala intre leziuni)

Manifestari clinice
Boala Crohn

BC reprezinta o entitate heterogena din punct de vedere clinic datorita topografiei si comportamentului variat In raport cu topografia: BC ileo-colica (40%) BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%) BC localizata exclusiv la colon (25%) BC perianala BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%) In raport cu comportamentul clinico-patologic: forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta) forma stenozanta forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

Manifestari clinice

Boala Crohn

Simptomele caracteristice BC intestin subtire: diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare subfebrila Simptomele caracteristice BC colonice: diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila scadere ponderala manifestari perianale & extraintestinale

Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior: disfagie, odinofagie, scadere ponderala sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)

Manifestari clinice

Boala Crohn

Diareea caracter diurn si nocturn voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune numeroase, frecvente, tenesme, defecatie imperioasa (colon) Durerea abdominala exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat (crampe posponderala ,febra, astenie/fatigabilitate exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip visceral) Manifestari constitutionale si extraintestinale eritem nodos, uveita, artrita

Tratament

Clase de medicamente: indicatii, mecanism, doze, RA Individualizarea tratamentului in functie de localizare si severitate

Clase de medicamente

Salazopirina & Mesalazina (5-ASA) Corticosteroizii (conventionali, budesonid) Imunomodulatoare

Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP) Metotrexat (MTX) Ciclosporina A (CyA)

Agenti biologici (Infliximab) Antibiotice Probiotice

Indicatii chirurgicale
Cele mai frecvente indicatii : forme refractare (pacientilor care nu raspund la terapia

patogenica maximala timp de 7-10 zile) RA la terapia medicala (cortico-dependenta) prezenta complicatiilor Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa esecul terapiei medicale; Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei medicale ineficiente pentru evitarea interv. chir. Principiu: maxima economie (boala Crohn)

TUBERCULOZA ILEO-CECALA -DATE GENERALE

Factorul determinant al tuberculozei intestinale este -- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), frecvent intalnit in tuberculoza secundara - bacilul Koch cantonat la nivelul unei leziuni pulmonare, ajunge in intestin cu sputa inghitita, trecand prin stomac fara a fi afectat deoarece este protejat de structura capsulei sale; se localizeaza pe intestin, penetrand mucoasa mai ales in zonele bogate in organe limfoide -- Mycobacterium bovis, de obicei agentul etiologic al tuberculozei intestinale primitive - consecinta infectarii cu bacilul Koch bovin - in absenta unei leziuni pulmonare - care ajunge in intestin odata cu consumul unor alimente (lapte, carne, etc.) contaminate, determinand leziunea intestinala; Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani, la copil si foarte rar la varstnici. localizare frecventa la nivel ileo-cecal (50% din cazuri) , colon, jejun, apendice, duoden, stomac, esofag, sigmoid si rect afectiuni inflamatorii intestinale sau de vecinatate (enterite cronice, anexite cronice, apendicite etc.) constituie factori farizanti ai bolii.

SIMPTOMATOLOGIA

debutul este insidios si de lunga durata - paloare, subfebrilitate, transpiratii mai ales nocturne, scadere ponderala, scaderea poftei de mancare, sau chiar anorexie (semne de impregnare bacilara ) - stare dispeptica, caracterizata prin: greata, varsaturi intermitente, stare de plenitudine, eructatii, diaree Simptome si semne Durerea- caracter cronic, este surda, jenanta sau cu aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat: supraombilical, fosa iliaca dreapta, hipogastru. Crizele dureroase, cu aspect paroxistic se instaleaza dupa mese la 2-3 ore sau chiar mai mult. Cu cat obstacolul este mai inalt, cu atat fenomenele descrise apar mai precoce, sunt mai intense si se insotesc de varsaturi. sindrom Konig borborisme,urmate de o emisiune de gaze si materii fecale in cantitate mare

Diareea rebela la tratament - are caracter periodic, alternand cu perioade de constipatie, sau poate deveni permanenta, cu scaune de aspect lichid, uneori dizenteriforme. stare de denutritie progresiva, bolnavul devine emaciat, cu stari febrile, iar starea generala se altereaza. Uneori pot apare semne de hemoragie digestiva Examenul obiectiv al abdomenului - durere difuza, mai accentuata paraombilical stang si/sau in regiunea ileocecala. in timpul crizelor dureroase abdomenul devine meteorizat - denota stenoza intestinala cu topografie variabila. Palparea - impastare situata paraombilical sau in fosa iliaca dreapta.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul clinic - este dificil identificarea agentului patogen (BK) in tesuturi prin - vizualizare directa - coloratia Ziehl-Nielsen - culturi din tesuturile excizate. leucocitoza moderata cu limfocitoza Testele de inflamatie (cresterea VSH, a proteinei C reactive etc.) sunt nespecifice. Examinarea radiologica - tehnica cu dublu contrast, functie de stadiul evolutiv al bolii. Tomografia computerizata (CT) - ingrosarea peretelui intestinal si adenopatie regionala importanta. Colonoscopia confirma leziunile evidentiate prin examen radiologic, CT si permite biopsia. Examenul histologic - granuloame tuberculoase mari uneori cazeificate

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Boala Crohn determina modificari similare, cu exceptia prezentei BK, iar radiologic si endoscopic apare aspectul de pietre de pavaj. Yersinia enterocolitica poate produce adenopatie mezenterica importanta ,ingrosari si ulceratii ale mucoasei. Carcinoamele, limfoamele intestinale, actinomicoza, limfogranulomatoza inghinala, corpii straini, endometrioza

COMPLICATII
ocluzia intestinala - complicatia cea mai frecventa- necesita de obicei sanctiune chirurgicala. hemoragii perforatii fistule in dirse organe de vecinatate abcese peritonite

TRATAMENT

Tuberculostatice se utilizeaza o asociere de trei antibiotice pentru o perioada de 12 luni: izoniazida 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kgc/zi + rifampicina 600 mg/zi (2, 6). tratamentul chirurgical - folosit pentru fenomene obstructive cu diagnostic incert (hemicolectomia dreapta) cand diagnosticul este sigur, rezectia limitata poate fi luata in consideratie in ocluzia intestinala ca urmare a stenozelor - rezectie segmentara sau stricturoplastie.

ENTERITA NECROZANTA

DEFINITIE - ischemia acut enteral realizat prin obstructie n microcirculatia parietal, fr obliterarea vaselor mezenterice. - dou forme de manifestare: per-primam - sporadice sau epidemice postoperator. -dup chirurgia gastric, bilio-pancreatic, colic sau intestinal, cardio-vascular, ginecologic, plastic sau chiar dup interventii neurochirurgicale.

factori favorizanti - aclorhidria gastrectomizatilor, etilismul, denutritia, diabetul, actiunea iatrogen a antibioterapiei, corticoterapiei, antiinflamatoarelor nesteroidiene si a factorului ischemic intestinal intraoperator.

Diagnosticul pozitiv Clinic - dureri abdominale violente nesistematizate, vrsturi, scaune diareice cu sange si puroi, meteorism accentuat, silentium ascultatoriu Paraclinic - nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, uneori pneumatoza intraportala, pneumatoz la nivelul peretelui anselor jejunale pe fondul aspectului normal la arteriografia la nivelul arterei mezenterice superioare Probele bioumorale relev hiperleucocitoz cu predominant PMN.

Exist doua teorii patogenice 1. la pacienti neoperati - apare un factor etiologic (anaerobi, clostridium) ce determina ischemie parietal prin deschiderea sunturilor arterio-venoase din baza vilozitatilor. 2. EAN postoperatorie prin hipotensiune intraoperatorie sau la 8-24h postoperator ce declanseaz vasoconstrictie splahnic cu hipoperfuzie intestinal, cu deschiderea sunturilor arterio-venoase de la baza vilozittilor intestinale ce determin hipoxia varfului vilozitatii (+ arterioscleroza).
Evolutia natural -spre peritonit, ocluzie si soc toxico-infectios cu insuficient plurivisceral: icter, anurie, hemora-gie, encefalopatie, colaps.

Tratamentul
antibioterapie

cu spectru larg tratament specific socului toxico-septic tratament chirurgical -indicatii n urmtoarele situatii - diagnostic imprecis; evolutie nefavorabila sub tratament medical corect efectuat; - fenomene ocluzive si fenomene peritonitice - chirurgie- enterectomia extins dincolo de limita aparent pe seroas, drenajul/lavaj peritoneal.