Inflamaţia

Definiţie

• Inflamaţia este o reacţie nespecifică de apărare a organismului şi implică o serie de modificări

vasculare, celulare şi umorale care au drept scop limitarea leziunii, repararea acesteia şi în unele situaţii
chiar eliminarea cauzei.

Agenţii etiologici

> Agenţi infecţioşi (septici): bacterii, virusuri, fungi, paraziţi

> Agenţi neinfecţioşi:

• Mecanici (lovituri, tăieturi, zgârieturi, corpi străini);

• Termici (arsuri, energia electrică, energia radiantă);

• Chimici:

• Exogeni: substanţe acide sau alcaline;

• Endogeni: conţinutul gastric care în cazul perforaţiei gastrice intră în contact cu peritoneul,
determinând inflamaţia acestuia

• Alte cauze endogene: celule cancerigene, reacţii autoimune, cristale ale unor substanţe care
precipită în organism (acid uric, oxalat de calciu, fosfat de calciu, colesterol).

Manifestări locale

• „Semne celsiene": Rubor (eritem), Calor (creşterea temperaturii locale), Tumor (tumefacţie),
Dolor (durere) şi Functiolesa (impotenţă funcţională).

• Această simptomatologie se explică prin modificările vasculare locale care constau în

vasodilataţie asociată cu creşterea permeabilităţii vasculare, cu exudarea plasmei în focarul inflamator şi
migrarea leucocitelor în zona inflamată.

Reacţiile inflamatorii generale

• Febra

• Leucocitoza cu neutrofilie şi devierea la stânga a formulei lui Arneth

• Disproteinemie

Aceste manifestări sistemice sunt efectul acţiunii citokinelor, molecule inflamatorii produse majoritar de
către macrofage şi monocite. Cele mai cunoscute sunt interleukina 6 (IL-60, interleukina 1 (IL-1), factorul
de necroza tumorală (TNF-a), interferonul gamma.

Aceste citokine sunt responsabile de resetarea termostatului hipotalamic, de eliberarea în circulaţie a

neutrofilelor tinere, nesegmentate şi de sinteza la nivelul hepatocitelor de proteine de fază acută, dar şi
de suprimarea sintezei albuminei.
VITEZA DE SEDIMENTARE A ERITROCITELOR

• Definiţie: VSH reprezintă rata cu care eritrocitele sedimentează într-o probă de sânge
anticoagulat într-un interval de timp stabilit ( 1 oră, 2 ore sau 24 ore).

• Principiul testului: Dacă sângele este tratat cu un anticoagulant şi lăsat în repaus eritrocitele
sedimentează , agregând sub forma unei coloane după un interval de timp variabil.

La persoanele sănătoase sedimentarea eritrocitelor se produce lent datorită încărcăturii cu sarcini

negative la suprafaţa lor, ceea ce face să apară o forţă de respingere între celulele alăturate atunci când
distanţa intercelulară atinge un nivel minim.

în situaţiile patologice cu hiperglobulinemie, sedimentarea hematiilor este mai rapidă, acest fapt
explicându-se prin faptul că globulinele au sarcini pozitive pe suprafaţă şi aderă la suprafaţa eritrocitelor,
micşorând forţa de respingere.

Metoda de lucru:

• metoda manuală Westergren

• metoda automată de citire a VSH (cu ajutorul unor raze intraroşii)

Valori normale:

Vârsta Bărbaţi Femei

<50 ani <15mm/h <20mm/h

50-85 ani<20mm/h <30mm/h

>85 ani <30mm/h <40mm/h

Variaţii fiziologice

sarcină

menstruaţie

nou-născuţi

perioada digestiei

Variaţii patologice

Scăderi patologice

afecţiuni hepatice cronice, (hepatită, cancer hepatic)

insuficienţă cardiacă
prezenţa de eritocite anormale

Creşteri patologice

inflamaţii acute sau cronice

infecţii acute sau cronice

neoplazii (tumori solide, leucemii, limfoame, mielom multiplu, etc.)

distrucţii tisulare (IMA, sindrom de strivire, etc.)

colagenoze

Factori care influenţează VSH

• Numărul de eritrocite - Cu cât o anemia este mai severă, cu atat sedimentarea eritrocitelor este
mai rapidă; Cu cât poliglobulia este mai pronunţată, cu atât VSH este mai scăzut

• Hiperalbuminemia va diminua VSH, iar hiperglobulinemia va accelera VSH.

• Medicamente care cresc VSH: contraceptive orale, dextrani, anticonvulsivante, aspirina,

carbamazepina, cefalotin, ciclosporina A, dexametazona, hidralazina, indometacin, isotretinoin,
lomefloxacin, misoprostol, ofloxacin, procainamida, propafenona, quinina, sulfametoxazol, zolpidem

• Medicamente care scad VSH: aspirina, aur, corticotropin, ciclofosfamida, glucocorticoizi,

hidroxiclorochina, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamina, sulfasalazina, tamoxifen,
trimetoprim

Viteza de sedimentare a eritrocitelor

• VSH modificată trebuie întotdeauna investigată

• Deşi este un test nespecific al inflamaţie, valoarea VSH ne poate orienta în diagnostic

• VSH>90mm/h ne orientează spre o afecţiune severă: neoplazie, colagenoză, septicemie

• VSH este folosită pentru diagnosticul unor boli de colagen: artrita reumatoidă, polimialgia reumatică,
arterita temporală

VSH este folosită pentru monitorizarea afecţiunilor inflamatorii cronice (artrită reumatoidă, boală Crohn,
etc.)

Leucograma

1. Numărul de leucocite

Metode de determinare:

• numărarea în camere de numărat Burker Turk

• numărarea cu analizator automat prin metoda de citometrie în flux cu fluorescenţă

Valori fiziologice: 4000-10000 elemente/mm3 Variaţii fiziologice:

• leucocitoză fiziologică: sarcină, nou-născuţi, exerciţii fizice intense, crize convulsive, tahicardie
paroxistică

• leucopenie fiziologica: bătrâni, surmenaj fizic

Leucocitoza - creşterea numărului de leucocite peste 10000 elemente/mm3

• globală - creşterea proporţională a tuturor tipurilor de leucocite - apare datorită

hemoconcentraţiei.

• inflamaţii, infecţii, neoplazii, distrucţii tisulare, postsplenectomie, intoxicaţii cu mercur

1. Numărul de leucocite

Reacţia leucemoidă reprezintă o creştere a numărului de leucocite peste 30000 elemente/mm3 şi se

caracterizează printr-o creştere semnificativă a precursorilor neutrofilelor în sângele periferic (mielocite,
metamielocite) împreună cu o creştere semnificativă a granulocitelor. Este o reacţie benignă, reversibilă
a măduvei hematogene care este hiperstimulată sub influenţa toxinelor bacteriene sau virale.

Trebuie făcut prin:diagnosticul diferenţial cu leucemia acută

• fosfataza alcalină leucocitară crescută în reacţia leucemoidă; scăzută in leucemia mieloidă acută

• aspectul frotiului de sânge periferic - în reacţia leucemoidă apar precursori neutrofili maturi
(mielocite, metamielocite); iar în leucemia acută predomină elemente imature (promielocite,
mieloblaşti)

Leucopenia - scăderea numărului de leucocite sub 4000 elemente/mm3

• prin producţie deficitară: inhibiţie medulară (prin radiaţii ionizante, tratament prelungit cu
antibiotice, imunosupresoare, citostatice, etc.), boli medulare primitive (leucemie, anemie aplazică,
anemie megaloblastică, sindroame mieloblastice, etc.) sau boli medulare secundare (metastaze,
granuloame, etc.)

• prin distrucţie în exces: hipersplenism, infecţii virale, boli autoimune

2. Formula leucocitară

Neutrofile 2000-8000 elemente/mm3 45-80%

Limfocite 1000-4000 elemente/mm3 20-55%

Monocite 0-1000 elemente/mm3 0-15%

Eozinofile 0-700 elemente/mm3 0-7%

Bazofile0-200 elemente/mm3 0-2%

Neutrofilia - creşterea numărului de neutrofile peste 8000 elemente/mm3

• fiziologică: sarcină, travaliu, efort fizic intens

• interferenţe: corticoterapie, crioglobulinemia mixtă, agregarea trombocitelor

• primară (făra o altă boală asociată evidentă): neutrofilia ereditară, neutrofilia cronică idiopatică,
boli mieloproliferative (LMC, PV, etc.), boala mieloproliferativă familială, sindromul Down

• secundară: inflamaţii, infecţii bacteriene şi infecţii virale (doar în faza iniţială), neoplazii,
distrucţii tisulare, stres (fizic sau emoţional, exerciţii fizice în exces), fumatul, boli metabolice (coma
diabetică, uremică, hepatică, atac acut de gută), postsplenectomie, stimularea generală a măduvei
hematogene (posthemoragic, hemoliză)

Neutropenia- scăderea numărului de neutrofile sub 2000 elemente/mm3

• interferenţe: clozapina, sulfasalazina, chimioterapie

• congenitală: Neutropenie congenitală severă (sindromul Kostmann)

Sindromul Shwachman-Diamond-Oski, Sindromul Chediak-Higashi, disgeneza reticulară, diskeratoza

congenitală

• dobândită: infecţii (bacteriene, virale, prazitare, riketoze), colagenoze (LES, Sindrom Felty),
activarea complemetului (hemodializă, leucofereză de filtrare), boli autoimune, reacţie postranfuzională,
hipersplenism, deficite nutriţionale (alcoolism, deficit de vitamina B12 sau cupru), afecţiuni ale măduvei
hematogene, leucemii acute sau cronice

• Se clasifică în uşoară (1000-1500/^L), moderată (500-1000/^L) şi severă (<500/^L);

agranulocitoza reprezintă o formă severă de neutropenie cu absenţa totală a neutrofilelor circulante şi
risc de infecţii sistemice fatale.

Limfocitoza- creşterea numărului de limfocite peste 4000 elemente/mm3

• infecţioasă: virală (monucleoză, citomegalovirus, HIV 1, varicelă, gripă, rubeola, etc.), bacteriană
(pertusis, bruceloză, tuberculoză, sifilis), cu protozoare (toxoplasmoza), parazitară (babesiosa), riketoză

• malignă: leucemii, limfoame

• hipesensibilitate la medicament, boala fânului

• stres - postraumatic, fumat, postsplenectomie

• autoimună: limfocitoză cu limfocite grnadulare mari, artrita reumatoidă

• endocrină (hipertiroidism)

• status premalign: limfocitoza monoclonală cu limfocite B

Limfopenia -scăderea numărului de limfocite sub 1000 elemente/mm3

• infecţioasă: bacteriană (tuberculoză, febră tifoidă, bruceloză, etc.), virală (HIV, SARS, pojar,
hepatită), altele (malarie)

• tulburări de imunodeficienţă congenitale

• iatrogenă: agenţi imunosupresori (corticosteroizii, rituximab, globulina anti limfocitară),

chimioterapie, radioterapie

• afecţiuni sistemice: boli autoimune (LES, AR, sindrom Sjogren), limfoame, alte neoplazii,
insuficienţă renală, anemie aplastică, pancitopenie, boala Cushing

• alte cauze: abuzul de alcool, deficitul de zinc, malnutriţie, stress, efort fizic, traumatisme,
enteropatie cu pierdere de proteine, limfopenia CD4+ idiopatică

Monocitoza - creşterea numărului de monocite peste 1000 elemente/mm3

• infecţioasă; bacterienă (tuberculoza, endocardita bacteriană subacută, sifilisul, bruceloza),

parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infecţii micotice

• neoplazii: gastric, ovarian, mamar, leucemii, boli mieloproliferative cronice, limfoame, bola
Hodgkin

• colagenoze, sarcoidoza, tezaurisme (boala Gaucher)

• iatrogenă: recuperarea după neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn favorabil),

postchirurgical, postsplenectomie, reacţii medicamentoase, factori de creştere granulo-monocitari

• afecţiuni gastrointestinale: colita ulcerativă, enterita regională, sprue, ciroza hepatică.

Monocitopenie - scăderea numărului de monocite sub 100 elemente/mm3

• infecţioasă: infecţii severe (se asociază cu neutropenie), virale (HIV)

• iatrogenă: tratamentul cu corticosteroizi

• leucemia cu celule păroase, anemie aplastică

Eozinofilia- creşterea numărului de eozinofile peste 700 elemente/mm3

• alergică (astm bronşic, dermatită atopică, urticarie)

• infecţioasă; parazitară (trichineloză, chist hidatic)

• neoplazică: sindrom hipereozinofilic idiopatic, leucemia eozinofilică, limfom Hodgkin, carcinom

bronşic

Eozinopenia

• în stări de stres care generează generează producerea exagerată de steroizi: stres

fizic/emoţional, infecţii severe acute

• sindrom Cushing
• postmedicamentoasă: corticosteroizi, prostaglandine, tiroxină

Bazofilia-creşterea numărului de bazofile peste 200 elemente/mm3

• leucemia mieloidă cronică; dupa splenectomie, boala Hodgkin, colita ulceroasă, infecţii (varicela,
TBC)

Bazopenia - scăderea numărului de bazofile sub 20 elemente/mm3

• infecţii acute, stres, tratament prelungit cu corticosteroizi, chimioterapie, radioterapie

Proteinele de fază acută

• Proteinele de fază acută sunt definite ca acele proteine serice ale căror concentraţii cresc sau
scad cu minim 25% în timpul procesului inflamator secundar acţiunii citokinelor proinflamtorii (IL-1,IL-6,
IL-8, TNF-a) asupra hepatocitelor.

• în ciuda numelului, proteinele de fază acută insoţesc atât stări inflamatorii acute, cât şi cronice.
Ele apar în infecţii, neoplazii, traume, distrucţii tisulare (infact miocardic), boli inflamatorii cronice
(artrita reumatoidă, etc.).

Proteinele de fază acută pot fi:

• pozitive - cu creşteri ce pot varia de la aproximativ 50% pentru ceruloplasmină şi mai multe
componente ale complementului până la 1000 de ori sau mai mult pentru PCR şi amiloidul seric A. în
această categorie sunt incluse şi fibrinogenul, antitripsina a, haptoglobina serică, feritina, hepcidina, etc.

• negative - albumina serică, transferina, transtiretina, componenta C3 a complementului

Proteina C reactivă

Este o gama globulină care în sângele persoanelor sănătoase se găseşte într-o cantitate minimă. Ea este
sintetizată la nivelul hepatocitelor în anumie condiţii patologice (vezi variaţii patologice).

Există 3 tipuri de teste pentru determinarea PCR :

• calitative - rezultatul primit din laborator va arăta de tipul: pozitiv/negativ

• semicantitative - rezultatul primit din laborator va arăta de tipul : +, ++, +++, ++++ sau negativ

• cantitativecu valori normale<5mg/l Variaţii patologice

• inflamaţii acute sau cronice (lupus eritematos sistemic, vasculite, artrita reumatoidă, etc)

• infecţii acute sau cronice (bacteriene sau fungice)

• neoplazii (tumori solide, leucemii)

• distrucţii tisulare (traumatisme, infact miocardic acut, pancreatita acut)

Observaţii

• PCR creşte precoce în procesele infecţioase bacteriene (primele 4-6 ore) şi începe să scadă în
câteva zile, dacă infecţia se remite
• În infecţiile virale, PCR are valori normale

• PCR este folosită ca marker predictiv al evoluţiei postoperatorii, al panceatitei acute, al

meningitei bacteriene

• PCR este utilizată în monitorizarea evoluţiei proceselor inflamatorii cronice

Fibrinogenul

Este o proteină de fază acută sintetizată la nivelul ficatului şi care apare în primele 24-48 de ore.

Valori normale: 200-400mg/dl

Variaţii fiziologice

• sarcină

• nou-născuţi

Variaţii patologice

Creşteri patologice

• inflamaţii acute sau cronice, infecţii acute sau cronice, neoplazii, distrucţii, tisulare extinse

• sindrom nefrotic, mielom multiplu pentru a compensa pierderile de proteine

Scăderi patologice

• afecţiuni severe de ficat prin scăderea sintezei

• neoplazii severe, cu metastaze, leucemii, CID prin creşterea consumului

• terapie trombotică Observaţii

• are rol important în coagulare

• valori persistent crescute (>700mg/dl) constituie un factor de risc independent pentru boala
aterosclerotică

Haptoglobina serică

Este o proteină de fază acută, o a2- globulină, sintetizată predominant la nivelul ficatului, dar şi la nivelul
tegumentului, plămânilor, rinichilor şi care apare în primele 7 zile.

Valori normale: 30-200mg/dl

Variaţii patologice

Creşteri patologice

• inflamaţii acute sau cronice, infecţii acute sau cronice, neoplazii, distrucţii, tisulare extinse

Scăderi patologice

• afecţiuni acute sau cronice hepatice

• hemoliza intravasculară de diverse etiologii Observaţii

• are rolîn legarea hemoglobinei libere

• este folosită pentru screening-ul şi monitorizarea anemiei hemolitice

Electroforeza proteinelor serice

Reprezintă o metodă de separare în câmp electric a proteinelor plasmatice, obţinându-se 5 fracţiuni:

• albumine 52-65,1%

• al globuline 1-3%

• a2 globuline 9.5-14,4% • p globuline 2,6-5,8%

• Y globuline 10,7-20,3%

Electroforeza proteinelor serice

Modificarea raportului dintre albumine şi globuline se numeşte disproteinemie, iar în inflamaţie aceasta
apare datorită proteinelor de fază acută.

în inflamaţia acută scad albuminele şi cresc a1 globulinele şi a2 globulinele.

în inflamaţia cronică scad albuminele şi cresc a1 globulinele, a2 globulinele, dar şi v globulinele.

Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului proteic

Proteinele sunt substanţe organice macromoleculare formate din lanţuri simple sau complete de
aminoacizi.

Proteinele au multiple roluri în organism şi anume rol structural, rol de transport al anumitor
medicamente, hormoni, vitamine , rol în reglarea presiunii coloid osmotice, rol în imunitate specifică
(imunoglobuline) sau nespecifică(datorată complementului), rol în coagularea sângelui, în inflamaţii, de
asemenea prezintă şi funcţie de reglementare a dezvoltării şi diferenţierilor celulare, au rol de
biocatalizatori atât intra dar si extracelulari, rol în menţinerea echilibrului acido-bazic (datorită
substanţei azotate ), dar şi rol energogenetic.

Homeostazia proteică al organismului se realizează printr-o menţinere din punct de vedere a aportului
proteic şi a absorbţiei, de asemenea o mobilizare din depozite toate acestea fiind din sursă externă. O
altă modalitate este sinteza proteinelor endogene dar şi pierderea catabolică şi sechestrarea lor. Toate
aceste roluri explică necesitatea unui aport proteic zilnic dc aproximativ 1g proteină/Kg corp/zi, din care
jumătate ar trebui să fie de origine animală.

Tulburările echilibrului proteic pot apare datorită:

• Aportului proteic- fie că este vorba de un deficit proteic (întânit la cei cu diete restrictive-
vegetarieni), la copii în perioada creşterii, fie este vorba de un exces proteic întânit la cei cu diete
hiperproteice sau cei ce consumă suplimente alimentare.
• Malabsorbţiei- la cei cu diferite afecţiuni gastrointestinale, rezecţii de tract gastrointestinal sau
cei cu ciroză hepatică • Alterare a sintezei proteice care poate fi atât calitativ dar şi cantitativ-deficit de
sinteză sau producţie crescută sau sinteză de proteine anormale (CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA 125,
proteinele Bence-Jones -paraproteine sintetizate de către celulele plasmatice neoplazice)

Testele ce evidenţiază modificările metabolismului proteic sunt:

1.Proteinemia totală

2. Dozarea proteinelor urinare

3- Electroforeza proteinelor serice

4. Dozarea derivatilor azotati ai catabolismului proteic-uree, creatinină, acid uric. 

5.Dozarea proteinelor anormale

creatinină, acid uric. 

1. Proteinemia

— reprezintă concentraţia totală a proteineloi serice

Valori normale: 6-8 g/dL

Valori patologice:

1. Modificări cantitative ale proteinemiei:

Hipoproteinemia- reprezintă scăderea valorilor sub 6 g/dL.

- relativa (pseudohipoproteinemia) care poate apare în stările însoţite de hemodiluţie

(hiperhidrătări) secundare perfuziilor masive sau în retenţia hidrosalină (ICC, IRA-faza de stare). Este
însoţita de scăderea hematocritului

- absolută - datorată scăderii sintezei care poate fi primară (determinată genetic) sau secundară
aportului deficitar (inaniţie, malabsorbţie) sau în afecţiuni hepatice cronice.

- datorată pierderilor de proteine( pe cale renală, digestivă sau cutanată- arsuri, sau în
cazul unor paracenteze repetate)

-datorată creşterii catabolismului proteic-în special atunci când există o creştere a

hormonilor catabolizanţi- în infecţii, tumori.

Hiperproteinemia- reprezintă creşterea valorilor peste 8 g/dL.

- relativă - (pseudohiperprotinemia) poate apare în stările de hemoconcentraţie - secundară

deshidratărilor (diabet insipid, vărsături şi diarei severe, transpiraţii profuze). Este însoţită de creşterea
hematocritului.

- absolută - atunci când există o creştere a producţiei de imunoglobuline (infecţii, mielom

multiplu, gamapatia idiopatică, posibil în LLC şi limfoame sau boli autoimune.
Disproteinemia-ce reprezintă modificări calitative şi/sau cantitative ale fracţiunilor proteice cu modificări
ale raportului albumine/globuline.De obicei, proteinemia nu se modifică în mod deosebit deoarece
creşteri ale unor fracţiuni este compensată de o scădere a sintezei altor fracţiuni.

Disproteinemia:

- din inflamaţia acută - caracterizată printr-o creştere a alfa 1 şi a-2 globulinelor.

- din inflamaţia cronică - caracterizată printr-o creştere beta şi gamma-globulinelor.

- din hepatopatiile cronice - caracterizată prin scădere a concentraţiei plasmatice a

albuminelor(prin deficit de sinteză) şi o creştere beta şi gamma-globulinelor.

- din sindromul nefrotic - caracterizată prin scădere a concentraţiei plasmatice a albuminelor si

gamma-globulinelor şi o creştere a alfa-2 globulinelor şi a beta globulinelor. 

2. Dozarea proteinelor urinare (proteinuria)

în mod normal testele calitative pentru albumina urinară sunt negative.

Poate exista o proteinurie fiziologică atunci când este sub 150mg/24 ore.

Proteinuria poate fi :

■ fiziologică - în cazul expunerii prelungite la frig, exerciţiu fizic intens, în sarcină;

■ patologică- în cazul proteinuriilor:

- extrarenale - ICC, HTA, diabet zaharat;

- renale - de cauze tubulare (PN, nefropatii tubulo-interstiţiale);

- de cauze glomerulare (GN, nefrita din LES);

- eliminarea lanţurilor uşoare a imunoglobulinelor-nefrotoxicitatea medicamentoasă, sindromul

nefrotic, proteinuria Bence-Jones.

3. Electroforeza proteinelor serice

Electroforeza proteinelor serice reprezintă o metodă calitativă de separare a proteinelor sanguine în

câmp electric utilizând suporturi solide (gel- agar sau agaroză, poate dura până la 24 ore sau hârtie de
filtru sau folii de acetat de celuloză şi poliacrilamidă unde poate dura 2-3 ore) şi un ph alcalin (8.6) în
care componentele proteice fiind încărcate negativ vor migra spre polul negativ.Viteza de migrare a
proteinelor este direct proporţională cu sarcina electrică şi invers proporţională cu greutatea moleculară

De la anod spre catod ordinea fracţiunilor este: albumine, alfa 1, alfa 2, beta şi gamma-globuline. în mod
fiziologic raportul albumine/globuline este de 1.3-1.5.

- albumine 52-65,1 % (aprox. 3-5 g/dl)

- alfa1 globuline 1-3%

* alfa2 globuline 9,5-14,4%

- beta globuline 2,6-5,8%

* gamma globuline 10,7-20,3%

Prealbumina sau tiretina (thyroid binding prealbumin-TBPA) migrează cel mai rapid şi formează un arc
fin pe electroforcză.

Valori normale : 15-36 mg/dL

Se sintetizează la nivel hepatic şi are rolul de a trasporta hormonii tiroidieni (T3 şi T4-doar în proporţie
de 10%). Pentru sinteza prealbuminei este necesar ca nivelul zincului seric să fie optim.De asemenea,
prealbumina are rol şi în metabolizarea şi transportul vitaminei A.

Dacă timpul de înjumătăţire al albuminei este de 21 de zile cel al prealbuminei este mult mai scurt, de
aproximativ 2 zile şi de aceea este un indicator mult mai sensibil al eventualelor afecţiuni ce modifică
sinteza proteinelor.

Nivelul de prealbumină va fi scăzut în inflamaţii, cancere, afecţiuni renale sau intestinale ce duc la
pierderi proteice. Prealbumina creşte în cazul limfomului Hodgkin şi în boala cronică de rinichi. Deoarece
poate traversa bariera hemato-encefalică, se poate găsi şi la nivelul LCR.

Albumina -reprezintă aproximativ 60% din totalul proteinelor serice, este sintetizată hepatic. Are rol în
menţinerea presiunii coloid-osmotice, în transportul enzimelor, hormonilor sau unor metale.

Valori normale. 3.5-5 g/dL

Variaţii patologice:

-valori crescute - hiperalbuminemia –in caz de hemoconcentratie

-valori scăzute - hipoalbuminemia (este principala cauză de hipoproteinemie)- apare in

• deficit de aport (malnutriţie)

• deficit de absorbţie (enteropatii)

• scăderea sintezei hepatice (boli hepatice severe)

• compensator al creşterii sintezei proteinelor de fază acută (inflamaţii,infecţii bacteriene, necroze

tisulare, infecţii virale,vasculite) - proteină negativă de fază acută

• pierderi crescute- sindrom nefrotic/ nefritic

• scădere relativă- în hemodiluţii-sarcină, administrare de hormoni estrogeni.

Zona alfa 1 globulinelor cuprinde alfa 1 antitripsina, alfa 1 antichimotripsina, alfa 1 glicoproteina, alfa-
fetoproteina, protrombina.

*♦* alfa 1 antitripsina - reprezintă aproximativ 90% din totalul alfa 1 globulinelor, este sintetizată
hepatic.Are rol de a inhiba proteazele (plasmina,elastaza, colagenaza).Valori crescute apar în inflamaţii
acute sau cronice acutizate (proteină pozitivă de fază acută).Valori scăzute apar în deficite congenitale-
emfizem sau deficite dobândite -malnutriţie, insuficienţă hepatică, consum crescut- în cazul excesului de
proteaze-CID.
❖ alfa 1 glicoproteina - este o glicoproteină sintetizată hepatic.Are rol dc transport al colesterolului şi al
vitaminei B12, imunomodulator (în maturarea limfocitclor B) şi în apărarea nespecifică
(fagocitoză).Valori crescute apar în inflamaţii acute sau cronice acutizate. Valori scăzute apar în
malnutriţie, insuficienţă hepatică, sindrom nefrotic.

Zona alfa 2 globulinelor este cea mai heterogenă zonă, cuprine cele mai multe componente, cele mai
importante fiind haptoglobina, ceruloplasmina, alfa2 macroglobulina, colinesteraza, eritropoietina, alfa2
antitrombina, apolipoproteina B100 (din structura lipoproteinelor LDL şi VLDL), componentele C1,C4,
C6,C9 ale complementului.

Haptoglobina - este o glicoproteină sintetizată hepatic, cu rol în legarea hemoglobinei libere.

Variaţii patologice

-creste în inflamaţii acute

-scade în deficite genetice şi în deficite dobândite precum sinteza scăzută din insuficienta hepatica sau
consum crescut( hemoliza intravasculară)

Concentraţia plasmalică a haptoglobinci nu se modifică în icterele obstructive.(diagnostic diferential

intre cele obstructive si cele hemolitice)

Ceruloplasmina- transportă aproximativ 70% din cuprul seric.

Variatii patologice:

- valori crescute - în inflamaţii acute (proteină de fază acută), alterarea excreţiei cuprului, ca
urmare a colestazei (în sindroamele colestatice)

- valori scăzute - deficit genetic (boala Wilson), deficit dobândit (malnutriţie, enteropatii)

(!l Boala Wilson( degenerescenta hepato-lenliculară) - este o afecţiune ereditară, în care apare o
diminuare a excreţiei biliare a cuprului consecinţa fiind acumularea cuprului în organe cu apariţia
tulburărilor neurologice, cirozei hepatice, inelului Kayser-FIeischer, afectare cardiacă, osoasă,
pancreatică.

alfa 2 macroglobulina- este cea mai macroproteină plasmatică nonimunoglobulinică cu o greutate de

aproximativ 725 kDa. Este sintetizată la nivel hepatic şi are rol imunomodulator,antiprotează.

Variatii patologice:

- valori crescute - inflamaţii acute, sindrom nefrotic (având greutate moleculară mare nu se
excretă la nivel renal)

- valori scăzute - insuficienţa hepatică.

Zona beta globulinelor-conţine transferina, componente al complementului, beta2 microglobulina,

lizozim, beta lipoproteine.

beta2 microglobulina - este sintetizată de limfocite, cu rol în formarea lanţului scurt al HLA tip I- prezent
în membrana tuturor celulelor nucleate.
Variatii patologice:

- valori crescute - în afecţiunile în care apare proliferare limfocitară (boli autoimune, boli
hematologice)

- valori scăzute - afecţiuni în care apare distructie celulară(SIDA, neoplazii).

Transferina - siderofilina, beta1 globulina este o glicoproteină sintetizată hepatic ce are rolul de a
transporta fierul trivalent spre ţesuturi.

Valori normale: 200-400 mg/dl;

Variatii patologice:

- valori crescute - rata sa de sinteză este inversă cu depozitele de fier, deci creşte în anemia
feriprivă

- valori scăzute - inflamaţii acute sau cronice, afecţiuni hepatice, hemocromatoză

Zona gamma globulinelor conţine imunoglobulinele (Ig A, Ig D, Ig M, Ig E, Ig G)

Imunoglobulina A- este o imunoglobulină majoră din secreţiile digestive, genito-urinare. lacrimale,

colostru, salivă.

Valori normale 60-360 mg/dl.

Variaţii patologice:

- valori crescute apar în sinteza de proteine anormale Ig A-like (mielom IgA), afecţiuni intestinale
care duc la lezarea mucoasei digestive, alcoolism

- valori scăzute apar în deficit congenital de IgA, scăderea numărului de limfocite.

Imunoglobulină M- este imunoglobulină ce reprezintă răspunsul imun primar, este prezentă pe

suprafaţa limfocitelor B sau este liberă în ser.Reprezintă marker al inflamţiei acute.Nu traversează
bariera placentară.

Valori normale: 60-300 mg/dl.

Variaţii patologice:

- valori crescute - infecţii acute sau cronice acutizate, boli autoimune, macroglobulinemia
Waldenstrom, artrită reumatoidă, ciroza biliară primitivă.

- valori scăzute - deficit congenital de Ig M, la nou-născuţi.

Observaţie: Proliferarea unor clone limfocitare către o clasa de imunoglobuline are consecinţă scăderea
compensatorie a celorlalte clase de imunoglobuline.

Imunoglobulina D- este exprimată pe suprafaţa limfocitelor de tip B imature alături de IgM sau circulă
liberă în ser ca monomer.Are rol în activarea bazofilelor, limfocitelor B sau mastocitclor

Valori normale: 0-14 mg/dl

Variaţii patologice:

- valori crescute - infecţii acute sau cronice, status proinflamator cu eliberare de citokinc

- valori scăzute - deficit congenital, nou-născut.

Imunoglobulina E-se mai numeşte şi reagina şi este implicată în reacţiile alergice/atopice

hipersensibilitatea de tip I.Antigenul care în această situaţie se numeşte alergen este recunoscut de IgE
care determină activarea secundară a mastocitelor şi bazofilelor determinând degranuJarea acestora şi
cu eliberare de mediatori proinflamatori.

Valori normale: 7-15 mg/dl.

Variaţii patologice:

- valori crescute: boli atopice (astm bronsic alergic, eczema atopică),parazitoze (giardioza,

echinoccocoza, teniaza, trichineloza, malarie).

- valori scăzute: deficit congenital de Ig E (agammaglobulinemie). 

Imunoglobulina G-reprezintă imunoglobulina preponderentă, aproximativ 75% din totalul Ig serice este
de tipul IgG. Are rol în răspunsul imun secundar.este marker de inflamţie cronică şi poate traversa
placenta, determinând protecţie imună nou-născutului.

Valori normale-. 700-1500 mg/dl.

Variaţii patologice-.

- valori crescute:infecţii cronice, mielom multiplu, boli autoimune

- valori scăzute: deficit congenital (agamaglobulinemie), pierdere urinară de proteine (sindrom

nefrotic), sarcină, SIDA.

Aspecte electroforetice în diferite sindroame:

INFLAMAŢIA ACUTĂ – alfa 1, alfa 2 globulinele crescute, în rest fără modificări sau scăzute relativ,
compensator la creşterea a 1, a-2 globulinelor.

în inflamatiile acute din arsuri întinse - poate apărea hipoalbuminemie. Alte teste proteinemia normală,
fibrinogen crescut, PCR şi VSM crescut

INFLAMAŢIA CRONICĂ -gamma globulinele crescute, celalalte benzi sunt în limite normale sau scăzute
relativ compensator la creşterea gamma globulinelor. a 1, a-2 globulinele pot avea valori crescute în
cazul unei acutizări a afecţiunii cronice. 

SINDROM NEFROTIC - pierdere proteine > 3,5 g/24 ore

- sindrom nefrotic pur - se pierd albumine

- sindrom nefrotic impur - se pierd albumine şi globuline

Albuminele scăzute (< 2 g % - apar edeme), a-2 globulinele, beta globulincle crescute, creştere în bandă
(nu tirec prin filtrul glomerular), gamma globuline normale (pur), scăzute (impur) şi crescute (în
sindromul nefrotic din boli autoimune).

Alte teste: proteine totale scăzute, colesterol crescut (scăderea albuminelor determină creşterea
sintezei de globuline de către hepatocite, inclusiv lipoproteine => lipidele plasmatice şi colesterolul,
crescute în sdr. nefrotic pur), scade AT III- risc de tromboze.

4. Derivaţi azotaţi ai catabolismului proteic-uree, creatină, acid uric

Ureea este principalul produs azotat final al metabolismului proteic, provenit din scindarea in stomac şi
intestine a proteinelor, sub acţiunea fermenţilor proteolitici şi absorbţia acestora prin peretele
intestinal.

Valori normale. 20-40 mg/dL 

Variatii patologice

Valori crescute in caz de – azotemie prerenala- ICC, soc, deshidratare

-azotemie renală - afecţiuni renale acute sau cronice

-azotemie postrenală – obstructii ale tractului urinar

-arsuri, stres, neoplazii, IMA, diabet zaharat cu cetoacidoză

Creatinina este anhidrida creatinei si reprezintă forma sa de eliminare; se formează în ţesutul muscular.
Creatinina este cel mai fix constituent azotat al sangelui, neinfluenţat de majoritatea alimentelor, de
efort, de ritmul circadian sau de alte constante biologice şi este corelată cu metabolismul muscular.

Valori normale:

Femei = 0.6-0.9 mg/dl

-Bărbaţi = 0.8-1.1 mg/dl

Variaţii patologice:

-valori crescute - afecţiuni renale acute şi cronice, afecţiuni musculare, hipertiroidism

-valori scăzute - sarcină, afecţiuni hepatice , carenţe proteice

Acidul uric - rezultat în urma catabolizării purinelor, ce sunt baze ale acizilor nucleici.

Valori normale:

- Femei = 3.5-5.7 mg/dl

- Bărbaţi = 4-7 mg/dl

Variaţii patologice:

- valori crescute - insuficienţa renale acute şi cronică, rinichi polichistic, acidoza metabolică,
distrucţia exagerată de nucleoproteine din leucemii sau sindroame mieloproliferalive cronice,anemie
hemolitică, toxemia de sarcină;

- valori scăzute - boala Wilson, administrare de medicamente (ACTH, cortizon, alopurinol).

5. Dozarea proteinelor anormale

a-1 -fetoproteina-este o globulină sintetizată în ficat, sacul vitelin si tractul gastrointestinal; este un
marker de celule nediferenţiate, present in mod normal la femeile gravide şi la nou-născut în primul an
de viaţă.

Valori normale: sub 6ng/ml 

Dozarea se face în suspiciunea de carcinom hepatocelular, depistarea precoce a cancerului hepatic în

ciroza hepatică

Antigenul carcinoembrionar (CEA) - glicoproteină produsă în perioada embrionară şi fetală de pancreas,

ficat, intestin.La adult este în cantităţi mici în ţesutul hepatic, pancreatic

Valori normale <3,4 ng/mL (nefumători); <4.3 ng/mL (fumători).

Dozarea se face în caz de neoplasm colorectal, mamar, pulmonar, gastric, pancreatic, ovarian,

^ CA 15-3 - detectarea recurenţei neoplasmului mamar şi monitorizarea răspunsului la tratament.

^ CA 19-9 - diagnosticul şi monitorizarea ADK pancreatic, gastric şi tumorilor hepatobiliare, diagnosticul

şi monitorizarea neoplasmului colorectal (al doilea marker după CEA) şi ovarian (al doilea marker după
CA 125).

' CA 125 - diagnosticul, tratamentul şi aprecierea prognosticului în neoplasmul ovarian, suspiciune de

adenocarcinom pancreatic (al 2-lea marker după CA 19-9).

Explorarea modificărilor patologice ale metabolismului glucidic

Explorarea metabolismului glucidic se suprapune în mare parte cu explorarea diabetului zaharat

(screening-ul grupurilor populaţionale cu risc crescut de DZ, diagnosticul şi evoluţia DZ), principala
afecţiune a dezechilibrului glucidic, dar exista totuşi şi alte situaţii în care investigarea metabolismului
glucidic este necesară, şi anume

- monitorizarea unor afecţiuni endocrine care pot determina secundar hiper/hipo glicemie;

- monitorizarea unor afecţiuni digestive care pot determina secundar hiper/hipo glicemie;

- monitorizarea unor tratamente: corticostcroizi, hormoni tiroidieni, anticoncepţionale, diuretice

tiazidice;

- înaintea intervenţiilor chirurgicale;

- sarcina.
Testele ce evidenţiază modificările metabolismului glucidic sunt:

1. Teste statice - glicemia a jeun (glicemia bazală), glicozuria, cetonuria, HbA1c, profilul glicemic.

2. Teste dinamice - TTGO, testul de toleranţă la glucoză=cortizon, etc.

3. Tesle speciale - dozarea insulinei, peptidul C.

1. Teste statice

1.1. Glicemia a jeun (glicemia bazală)

Concentraţia serică a glucozei (glicemia) este una din principalele constante umorale ale organismului,
reflectând echilibrul dinamic dintre cantitatea de glucoza eliberată de ficat in circulaţia sistemica şi
cantitatea de glucoza utilizată de ţesuturi pentru diverse activităţi metabolice. Nivelul glicemiei este
mentinut in limite constant prin interventia unor mecanisme complexe hiperglicemiante (aport exogen,
glicogenoliza, gluconeogeneză) si hipoglicemiante (glicogenogeneză, lipogeneză, eliminare renală)
reglate hormonal (insulina, glucagon, cortizol, adrenalină, STH,hormoni tiroidieni). 

Glicemia se dozează cu ajutorul automatelor de biochimie prin metode enzimatice colorimetrice

(spectrofotometrie).

Interpretarea rezultatelor conform criteriilor ADA:

Valorile glicemiei bazale Interpretare

60-99 mg/dl Normal

100-125 mg/dl Glicemie bazală modificată

>126 mg/dl Diabet zaharat

Variaţii patologice:

Hiperglicemia apare în:

- diabet zaharat tip I, tip II sau gestaţional

- afecţiuni pancreatice: pancreatită acută sau cronică, fibroză chistică, hemocromatoză

- afecţiuni endocrine: tireotoxicoza, boala Cushing, feocromocitom, acromegalie

- stres acut fizic sau emoţional (infact miocardic acut, convulsii, AVC)

Hipoglicemie apare în:

- afecţiuni pancreatice: insulinom, deficit de glucagon

- afecţiuni endocrine: hipotiroidism, hipopituitarism, boala Addison

- afecţiuni hepatice: hepatom, necroză hepatică fulminantă (hepatite, intoxicaţii)

- supradozaj insulinic
Observaţii:

o Diagnosticul de diabet zaharat se stabileşte în una din cele 4 circumstanţe (conform ghidului OMS din
ianuarie 2019):

1. Glicemia a jeun > 126mg/dl ( se recomada dozarea de minim 2 ori, pentru a exclude erorile de
laborator sau alţi factori care pot influenţa rezultatul)

2. Glicemia la 2 ore postprandial > 200mg/dl în timpul testului de toleranţă la glucoză orală

3. HbA1c >6,5%

4. Glicemie >200 mg/dl la pacienţii care prezintă simptome ale hiperglicemiei (poliurie, polifagie,
polidipsie) sau ale crizei hiperglicemice (cetoacidoză şi/sau hiperosmolaritate)

• Diabetul zaharat se clasifică în (conform ghidului OMS din ianuarie 2019):

Diabet zaharat tip I (prin distrugerea autoimuna a celulelor beta pancreatice şi deficit absolut de
insulina)

Diabet zaharat tip II (prin pierderea progresivă a funcţiei secretoni a celulelor beta pancreatice pe fondul
unei rezistenţe la insulina )

Diabet zaharat gestaţional (o condiţie temporară care apare in trimestrul II sau III al sarcinii prin
insulinorezistenţa generată în special de hormonii placentari

Alte tipuri specifice de diabet prin alte mecanisme fiziopatogenice, ca de exemplu diabet „genetic" -
MOBY (monogenic diabetes syndromes) — diabet neonatal, diabetul din afecţiunile pancreasului exogen
(fibroza chistică, pancreatite), diabet iatrogen (corticosteroizi, posttransplant etc)

1.2. Glicozuria

Prezenţă glucozei în urină (glicozurie) se datorează fie incapacităţii rinichilor de a reabsorbi glucoza
filtrată în tubul proximal, chiar dacă nivelul seric al glucozei este normal (glicozurie renală), fie pierderii
urinare, atunci când nivelul seric al glucozei este crescut. La pacienţii cu funcţie renală normală,
glicozuria apare atunci când concentraţia plasmatică a glucozei depăşeşte 180mg/dl.

Pentru determinarea glicozuriei de folosesc metode: calitative — se bazează pe capacitatea glucozei de

a reduce sărurile de cupru sau bismut sau pe reacţii enzimatice; rezultatele în acest caz sunt de tipul
negativ/pozitiv, glucoză absentă/prezentă;

- cantitative — metoda fotometrică sau spectrofotometrică; măsurătorile se realizează din urina

recolată în 24 de ore sau pe eşantioane de urină; valorile normale admise sunt de <0,5g/zi

Cauze de glicozurie:

- diabetul zaharat

- afecţiuni endocrine: hipertiroidism, acromegalie, boala Cushing

- afecţiuni hepatice şi pancreatice

- afecţiuni ale SNC: traumatisme cerebrale, AVC

Observaţii:

 reacţii fals pozitive (glicemie 100mg/dl şi glicozurie prezentă) prin prezenţa în urină a altor
glucide decât glucoza (fructoza, galactoza, pentoze) sau a unor substanţe reducătoare (fenoli,
creatinina, dextran, vitamina C, penicilina)
 diabetul renal este o tubularopatie care evoluează cu glicemie l00mg/dl şi glicozurie prezenta,
nu are valoare diagnostică pentru DZ
 glomeruulopatia din DZ evoluează cu glicemie 160 -180mg/dl şi glicozurie absentă, datorită
scăderii filtrării glomerulare
1.3. Corpii cetonici urinari (cetonuria)

Cetogeneza are loc în ficat, unde din acetil coenzima A (rezultată din oxidarea acizilor graşi) se
sintetizează corpii cetonici. în condiţii normale, producţia şi eliminarea acestora sunt reduse. La pacienţii
cu diabet zaharat, datorită deficitului de insulina şi lipolizei accentuate, apar acizi graşi liberi care
oxidează şi formează acetil coenzima A şi mai apoi corpi cetonici care vor fi eliminaţi prin urină
(cetonurie).

Corpii cetonici sunt: acidul acetoacetic, acidul beta-hidroxibutiric şi acetona.

Pentru determinarea cetonuriei de folosesc metode: calitative - se bazează pe principiul testului Legal:
acidul acetoacetic şi acetona reacţioneză cu nitroprusiatul de sodiu şi glicina, formând un compus
colorat în violet; rezultatele în acest caz sunt de tipul negativ/pozitiv, corpi cetonici absenţi/prezenţi;
cantitative - metoda fotometrică; valorile normale admise sunt de 1,5-3,5mg/dl

Cauze de cetonurie:

- diabetul zaharat decompensat metabolic (acidoza diabetică)

- inaniţie, anorexie, regim alimentar bogat în lipide şi proteine, sărac în glucide

- stări dispeptice (vărsături prelungite, diaree prelungită)

- eclampsie, hipertiroidism, febră, sarcină, glicogenoze

Observaţii:

• la persoanele non-diabeticc cetonuria apare frecvent în boli acute, stes sever, efort fizic intens

• prezenţa corpilor cetonici în urina unei diabetic arată că diabetul nu este controlat

1.4. Hemoglobina glicozilată (HbA1c)

HbA1 desemnează cantitatea totală de hemoglobină glicată, hemoglobină pe care s-a ataşat ireversibil
glucoza din sânge, atâta timp cât eritocitele sunt în viaţă (100-120 zile). Există mai multe tipuri de HbA1,
însă în practică se foloseşte HbA1c (75-80% din HbA1) care reprezintă hemoglobina glicată hemoglobina
glicată ireversibil la una sau ambele valine amino-terminale ale lanturilor beta.

Metodele de determinare sunt cromografice, colorimetrice şi radioimunologicc.

Interpretarea rezultatelor conform criteriilor ADA:

Valorile HbA1c Interpretare

4,8-5,6% Normal

5,7-6,4% Risc crescut de a dezvolta DZ

>6,5% Diabet zaharat

Observaţii:

• ţinta terapeutică la pacienţii diabetici este HbA1c < 7%, fiind în acelaşi timp un indice al
eficienţei tratamentului

• la pacienţii diabetici HbA1c este un indicator important al controlului glicemic în ultimele 2-3
luni

• HbA1c are rol predictiv al complicaţiilor diabetului: acute (cetoacidoza) şi cronice (nefropatia,
retinopatia)

1.5. Profilul glicemic

Profilul glicemic se realizează Ia pacienţii cu DZ şi reprezintă dozarea repetată a glicemiei cu scopul de a

aprecia eficienţa terapiei, în special cu insulină, şi de a ajusta dozele în funcţie de necesităţi.

Se recoltează glicemia astfel:

- Glicemia a jeun (ora7:00 a.m.)

- La 2 ore după fiecare dintre cele 5 mese

- La ora 24:00 (pentru a sesiza eventualele hipoglicemii nocturne)

- La ora 3:00 a.m. (glicemia atinge valoarea minimă) 

2. Teste dinamice

- Testul de toleranţa la glucoza administrat pe cale orala ( TTGO)

Indicaţii:

-pacienţi cu glicemie bazala modificată

-pacienţi cu risc crescut de diabet zaharat

-în perioada sarcinii pentru diagnosticul diabetului gestaţional

-pacienţilor cu episoade inexplicabile de hipoglicemie sau de glicozurie

Pregătirea pacientului:

-repaus alimentar absolut cu 10-12 ore înainte de efectuarea testului

-regim alimentar normal cu 72 de ore înainte de efectuarea testului

-nu se vor administra, pe cat posibil, medicamente care să interfereze cu rezultatele (în special diuretice
tiazidicc, anticoncepţionale orale, corticosteroizi, catecolamine)

-starea de sănătate a pacientului trebuie să fie una bună (fără stări febrile, diverse infecţii, intervenţii
chirurgicale)

- pe perioada testului se vor evita efortul fizic, fumatul, stresul

Efectuarea testului:

- se recoltează o glicemie a jeun

- se administrează glucoză (75g la adult, l00g la gravidă şi 1.75g/kg corp la copii) dizolvată în 250-
300 ml ceai slab răcit sau apă; pacientul trebuie să consume această soluţie în 5 minute

- se recoltează sânge venos din 30 în 30 de minute pentru determinarea glicemiei (la 30, 60, 90,
120 minute şi eventual la 3, 4, 5 ore de la administrarea glucozei)

- se recomandă ca pacientul să urineze din oră în oră pentru evidenţierea unei eventuale glicozurii

- rezultatele se înscriu într-un grafic care se exprimă printr-o „curbă” care se va interpreta

Interpretarea rezultatelor conform criteriilor ADA:

Glicemia a jeun Glicemia la 2 ore de la administrarea a 75g glucoză

Normoglicemic <100 mg/dl <140mg/dl

Scăderea toleranţei 100-126 mg/dl 140-200mg/dl

la glucoză

Diabet zaharat >126mg/dl >140mg/dl

în cazul curbei hipoglicemiei provocate se adaugă următoarele condiţii de normalitate:

- la 30, 60, 90 minute glicemia nu trebuie să depăşească valoarea de 180mg/dl

- diferenţa dintre glicemia iniţială şi cea maximală nu trebuie sa fie mai mare de 70mg/dl

- „unda glicemică” (timpul în care glicemia revine la valoarea iniţiala) trebuie să fie de maxim 120
minute

- în nici un moment să nu apară glicozurie

Observaţii:

• testul se va continua până când glicemia revine la valoarea iniţială

* la pacienţii la care nu este posibila administrarea orală a glucozei (gastrectomizaţi sau cu

sindroame de malabsorţie) se realizează Testul de toleranţă la glucoza intravenos. Acest test constă în
injectarea intravenoasă a glucozei şi urmărirea variaţiilor glicemiei ca la TTGO.
Alte teste ce se pot efectua:

1. Testul de toleranţă la glucoză-cortizon - se efectuează la persoanele cu TTGO negativ; Testul

reprezintă un TTGO obişnuit, cu deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon (sau 10 mg Prednison),
care se administrează pacientului înainte de efectuarea probei.

2. Testul la tolbutamid - se stimulează secreţia insulinică prin acţiunea directă a tolbutamidei

(sulfamidă cu efect hipoglicemiant) asupra celulelor beta pancreatice; testul explorează capacitatea
funcţională a pancreasului endocrin.

3. Teste speciale

3.1. Dozarea insulinei

Insulina reprezintă principalul hormon hipoglicemiant. Dozarea lui se impune pentru evaluarea
pacientilor cu hipoglicemie a jeun, având rol în aprecierea funcţionalităţii pancreasului şi a rezistenţei la
insulina.

insulina se dozează prin metoda radioimunologica după 8 ore de post, şi după întreruperea medicaţiei
antidiabetice.

Valori normale: 2,6-24,9 microU/ml

Variaţii patologice: 

Hipoinsulinemia apare în diabetul zaharat.

Hiperinsulinemia apare în insulinom, insulinorezistenţa din obezitate, acromegalie, sindrom Cushing,

boli hepatice severe.

3.2. Dozarea peptidului C

Peptidul C împreuna cu insulina formează proinsulina şi sub acesta formă sunt sintetizate şi stocate de
către celulele beta pancreatice. Prin scindare sunt eliberate concentraţii echimoleculare din cele două.
Nivelul peptidului C în sânge indică gradul de producere al insulinei de către celulele beta pancreatice. La
pacienţii hipergicemici hiperinsulinemici prin dozarea peptidului C se face distincţia dintre o sursă
endogenă şi una exogenă de insulina. Metoda de dozare este una imunochimică.

Valori normale: 0,81-3,85ng/ml

Variaţii patologice:

valori crescute apar în: insulinom, insuficienţă renală, transplant de pancreas.

- valori scăzute apar în falsa hipoglicemie din supradozajul insulinic, pancreatectomia totală.
Explorarea metabolismului lipidic

Lipidele constituie un grup de substanţe care sunt solubile în solvenţi organici precum eter, alcool,
cloroform dar insolubile în apă.Lipidele au o multitudine de roluri în organism, acestea fiind o consecinţă
a structurii fizice şi chimice a acestora.Acizii graşi dar şi derivaţi ai acestora, în special trigliceridele pot fi
considerate molecule de stocare a energiei.Eliberarea cantităţii crescute de energie se datorează unor
factori precum oxidarea acestora care produce o cantitate mai mare de energie decât cea a glucidelor
sau proteinelor, de asemenea lipidele fiind hidrofobe şi în consecinţă depozitele de grăsimi conţin mai
puţină apă, acestea având o greutate moleculară mai mică. Lipidele de asemenea au rol plastic intrând
în componenţa membranelor celulare, transportă anumite substanţe liposolubile precum vitamine,
hormoni, de asemenea având rol şi de protecţie mecanică sau termică al organismului

Sursele de lipide ale organismului sunt:

-externe-hrana- care furnizează trigliceride, fosfolipide şi colesterol esterificat

-interne

Clasificarea lipidelor:

-esteri ai glicerolului-monogliceride,digliceride, trigliceride,glicerofosfolipide

-acizi graşi liberi

-fosfolipide

-steroli-colesterol, hormoni sterozi, acizii biliari, vitaminaD

-carotenoizii

-vitaminele A, E şi K

O altă clasificare a lipidelor poate fi făcută astfel:

-grăsimi neutre ce conţin acizii graşi( acid oleic, linoleic, palmitic şi cel arachidonic)-ce intră în compoziţia
trigliceridelor:

-ceruri;

-fosfolipide-lecitine, cefaline, sfingomielina;

-glicolipide-cerebrozide, ganglioside:

-lipoproteine.

Exploararea metabolismului lipidic se realizează prin metode calitative-aspectul serului la 40 sau

cantitative precum:

1 Determinarea lipidelor totale

2. Determinarea colesterolului total

3. Determinarea trigliceridelor
4. Lipoproteinele

5. Determinarea apolipoproteinelor

Aspectul serului la 4° (testul chilomicronilor) -este un test calitativ care se realizează prin metodă
observaţioală a aspectului serului pacientului lăsat în eprubetă timp de 16 ore la 40.În funcţie de
creşterea unor fracţiuni lipoproteice în plasmă serul poate suferi anumite modificări precum- în cazul
creşterii cantităţii de chilomicroni(postprandial) se formează un supranatant cremos, în cazul creşterii
cantităţii de VLDL serul capătă un aspect opalescent. Creşterea cantităţii de LDL nu modifică aspectul
serului.

Metode cantitative

1. Determinarea lipidelor totale- se realizează din serul pacientului, după un post de minim 8-12
ore.

Valori normale: 500-800 mg/dL

Variaţii patologice:

-valori crescute se întâlnesc în hiperlipidemiile primare, sindrom nefrotic, obezitate, diabet zaharat

-valori scăzute se întâlnesc în malnutriţie,malabsorbţie, hipertiroidism, boli hepatice cronice.

2. Determinarea colesterolului total- recoltarea se realizează după 12 ore de post, din ser sau
plasmă(valoarea obţinută din plasmă cu EDTA este cu aproximativ 3% mai mică decât cea din
ser).Colesterolul este un alcool sterolic ce conţine 27 de atomi de carbon şi este prezent atât la nivel
celular cât şi la nivelul lichidelor biologice. Sursa de colesterol este în principal externă (dieta), dar poate
fi şi bila, secreţiile intestinale, este absorbit la nivel intestinal (la nivelul jejunului şi ileonului) şi este
precursor al hormonilor steroizi şi sexuali, acizilor biliari şi intră în compoziţia membranelor celulare.

Colesterolul poate exista în două forme:

-colesterolul liber

-colesterol esterificat-75 până la 80% din colestrolul total se prezintă sub această formă care reprezintă
forma circulantă a acestuia,putând să se combine cu apoproteine sau apolipoproteine formând
lipoproteinele.Forma esterificată poate creşte capacitatea de transport a acestor lipide în plasmă şi
poate preveni efectul toxic al acestuia.

Esterificarea creşte capacitatea de transport a lipidelor în plasmă şi previne efectul de toxicitate al

colesterolului.

Valori normale: <200 mg/dL ,nivel de graniţă(border line) între200 şi 239 mg/dL şi niveluri crescute
atunci când valoarea depăşeşte 240 mg/dL.

Variaţii patologice:

Valori crescute (hipercolesterolemia)- se întâlneşte în hiperlipidemiile familiale, hiperlipoproteinemiile

tip IV şi V, în colestazele intra sau extrahepatice,sindrom nefrotic, glomerulonefrite, hipotiroidism,
diabet zaharat, gută, consum de alcool, ciroza biliară.
Valori scăzute (hipocolesterolemia)- se întâlneşte în malnutriţie sau malabsorbţie, necroza
hepatocelulară, cancer hepatic, ileite, hipertiroidism, arsuri, tratament cu statine.

3. Determinarea trigliceridelor- se recoltează după un post de 12-14 ore, recoltându-se sânge

venos.

Trigliceridele sunt formate din 3 molecule de acizi graşi şi o moleculă de glicerol legaţi printr-o legătură
esterică. Este necesară prezenţa glucozei pentru formarea trigliceridelor putând chiar să se formeze
trigliceride din catabolizarea glucozei pe calea glicolizei.de aici şi creşterea nivelurilor de triglyceride la
pacienţii diabetici. Catabolizarea trigliceridelor duce la eliberarea unei cantităţi reduse acizi graşi liberi
care se leagă de albumină, iar cei neesterificaţi intră în ciclul acetilcolinesterazei ducând la formarea de
ATP-sursă de energie, apă şi dioxid de carbon. Ele pot fi sursă de energie, dar dacă nivelurile sunt
crescute se depun la nivelul ţesutului gras. Trigliceridele sunt depozitate la nivelul ţesutului adipos sub
formă de glicerol, acizi graşi şi monogliceride transformarea realizându-se la nivel hepatic. Trigliceridele
sunt prezente în proporţie de 80% în compoziţia VLDL şi 15% în compoziţia LDL-ului

Valori normale:

Bărbaţi -40-160 mg/dL

Femei -35-135 mg/dL

Valori de graniţă (border-line) sunt într 150-199 mg/dL, valori crescute fiind considerate peste 200
mg/dL, iar valori critice atunci când depăşesc valoarea de 400 mg/dL. La valori peste 1000 mg/dL există
risc major de pancreatită.

Variaţii patologice:

Valori crescute se întâlnesc în hiperlipidemiile familiale, hiperlipoproteinemii, sindrom nefrotic, boli

hepatice, consum de alcool, diabet zaharat- necontrolat therapeutic, hipotiroidism, gută, infarct
miocardic, anorexia nervoasă, sindrom Down, sarcină, contraceptivele orale.

Valori scăzute se întâlnesc în malnutriţie, malabsorbţie, hipertiroidism.

4. Determinarea lipoproteinelor

Lipoproteinele reprezintă forma circulantă a fracţiunilor lipidice (colesterol şi trigliceride).Strucura

lipoproteinelor este constituită dintr-un mijloc(nucleu-core) format din cholesterol şi trigliceride care se
află în proporţii variabile şi care prezintă proprietăţi hidrofobe şi un înveliş format din protein
(apoproteine), fosfolipide şi cholesterol liber(neesterificat). Care au proprităţi hidrofile , având rol de
solubilizare în mediul apos plasmatic.

Clasele de lipoproteine se pot separa după mai multe criterii şi anume în funcţie de mărime(greutatea
moleculară), în funcţie de densitate( prin ultracentrifugare) şi în funcţie de încărcătura electrică (prin
electroforeza).
Ultracentrifugarea lipoproteinelor- prin această metodă de separare în funţie de densitatea moleculară
se separă mai multe clase de lipoproteine şi anume:

• Chilomicronii

Sunt lipoproteine primare responsabile de transportul lipidelor,în special acelor din sursă exogenă.Se
formează la nivelul reticulului endoplasmatic al celulelor epiteliale intestinale.Compoziţia este un nucleu
de trigliceride, încojurat de un strat subţire de fosfolipide, colesterolşi apoproteine.Ei nu pătrund în
circulaţia portal, ci sunt prezenţi în sistemul limfatic şi apoi în circulaţia sistemică, iar prin degradarea lor
la nivel celular devin sursă de energies au sunt depozitate atunci când sunt în exces.La electroforeza
lipoproteinelor această fracţiune nu migrează.

• VLDL (very low density lipoproteins)

Sunt lipoproteine sintetizate la nivel hepatic în care trigliceridele endogene sunt componenta
predominantă (aproximativ 60%), de asemenea mai conţin şi colesterol (apoximativ 10%) şi apoproteine
importante functional.La electroforeza lipoproteinelor această fracţiune migrează în zona pre beta.

• IDL (Intermediate density lipoproteins)

Sunt fracţiuni lipoproteice mici care provin în urma catabolizării VLDL-ului, catabolism activat de
acţiunea apoproteinei C care activează eliberarea lipoprotein lipazei ce va hidroliza trigliceridele. Se mai
numesc şi resturi-remnants- şi au un conţinut bogat de cholesterol, dar redus de trigliceride.Pe
electroforeza lipoproteinelor această fracţiune migrează în zona larg-pre beta.

• LDL (Low density lipoproteins)

Aceste lipoproteine care au în compoziţie cea mai mare cantitate de colesterol (aproximativ 40-50%),
rezultă secundar hidrolizei parţiale a VLDL-ului, având un timp de circulaţie cu 3-4 zile mai mare decât al
acestuia. LDL este produs la nivelul celulelor mucoasei intestinale.Catabolizarea unei părţi a LDL-ului are
loc la nivel hepatic, iar o altă parte este preluată de celule din periferie , favorizând apariţia plăcilor de
aterom sau apariţia bolilor vasculare periferice. Pe electroforeza lipoproteinelor această fracţiune
migrează în zona beta.

Valori normale:

-sub 130 mg/dL

Risc moderat atunci când are valori între 130-159 mg/dL

Risc crescut apare la valori mai mari de 160mg/dL

Determinarea valorilor LDL se poate face şi după formula lui Friedewald

LDL = Colesterol total- X,

Unde X = (Trigliceride ^ 5) - HDL

NOTĂ: Această formula se poate aplica doar la valori ale trigliceridelor < 400 mg/ dL.
Variaţii patologice

Valori crescute apar în hiperlipidemiile de tip 2, hipercolesterolemiilor primare-familiale, glicogenozelor,

hipotiroidism, sindrom nefrotic, mielom multiplu, diabet zaharat, insuficienţă renală, consum de alcool.

Valori scăzute apar în hipolipoproteinemii, hipertiroidism, hiperlipoproteinemia de tip I, anemiile ronice,

BPOC, arsuri, sindrom Reye.

• HDL (high density lipoproteins)

Această clasă de lipoproteine poate fi clar separate atât prin ultracentrifugare cât şi prin electroforeza
lipoproteinelor.HDL transport colesterolul (20-25%) de la nivel periferic la ficat, acolo unde colesterolul
serveşte ca precursor al acizilor biliari sau parte a VLDL-ului realizând acest transport retrograde ceea ce
explică rolul protector al HDL-ului, de inhibare a procesului de ateroscleroză.Această lipoproteină are în
compozitie şi o cantitate mare de fosfolipide dar şi de apo-proteine(cel mai frecvent apo-AI şi apo-AII).

Valori normale:

• Bărbaţi = >50 mg/dL

• Femei = >55 mg/dL

Valori critice sub 35 mg/dL la bărbaţi şi sub 45 mg/dL la femei.

Variaţii patologice:

Valori crescute apar în ciroze hepatice, hepatite, alcoholism, effort fizic de durată, tratament cu
estrogeni, cu insulină.

Valori scăzute apar în diabet zaharat necontrolat therapeutic, sindrom de colestază, sindrom nefrotic,
hipertrigliceridemia, tratament cu sterozi, medicaţie antihipertensivă, diuretice, betablocante.

Pentru estimarea riscului cardio-vascular la pacienţii care prezintă valori ale colesterolului total între
200-250 mg/dL se poate calcula raportul Colesterol total/HDL

Dacă acest raport este mai mare de 5 la Bărbaţi şi 4.5 la femei există un risc crescut.

5. Determinarea apolipoproteinelor

Determinarea ApoAI- aceasta este o apoproteină ce intră în compoziţia HDL-ului într-o cantitate relativ
mare (de aproximativ 67%).Oferă o estimare aspra concentraţiei sanguine de HDL.

Interpretare clinică-nivelul ApoAI sub 150mg/dL corespunde unui nivel deficitar al HDL-ului

-nivel crescut deApoAI şi HDL-Se poate corela cu rata de supravieţuire a pacienţilor cu

IMA.

Determinarea ApoB-aceasta reprezintă componentul principal al lipoproteinelor cu rol aterogen (LDL,

IDL, VLDL) având rol în metabolismul colesterolului.Poate oferi o estimare clară a numărului acestor
particule din plasma, în special atunci când există niveluri ridicate ale LDL-ului.

Raportul Apo AI/Apo B oferă o mai înaltă specificitate şi sensibilitate faţă de raportul LDL/HDL sau
raportul HDL/TG.
Tabel -Caracteristici generale ale claselor importante de lipoproteine

Caracteristici Chilomicroni HDL LDL VLDL

Aspectul plasmei Guler

cremos,uşor turbid clar Clar/galben-portocaliu Tulbure/opac

Mărime(diam-nm) 70 4-10 19.6-22.7 25-70

Electroforeză Nu migrează a beta Pre-beta

Greutate moleculară 0.4-30x109 3.6x109 2.7x109 5-10x109

Originea Intestin Intestin/ficat Intravascular Intestin/ficat

Compoziţie (%)

Colesterol

esterificat 5 38 49 11-14

Colesterol liber 2 10 13 5-8

Fosfolipide 7 22 27 20-23

Trigliceride 84 9 11 45-60

Proteine 2 21 23 4-11

Trigliceride Crescute

marcat Normal N/Crescut Moderat/Marcat

crescut

Semnificaţie clinică Pncreatită/abd

omen acut Risc CV redus Risc CV crescut Risc CV crescut

Funcţie Transport lipide exogene

la ţesuturi Transportă colesterol de la ţes la ficat Transportă

colesterol la ţesuturi Transportă TG
endogene la ţes adipos
Estimarea riscului cardio-vascular

Riscul cardiovascular apare atunci când o persoană prezintă probabilitatea să dezvolte evenimente
cardiovasculare letale sau non-letale pe o perioadă definite de timp.

Categoriile de risc sunt:

• Risc foarte crescut-la pacienţi care prezintă boală cardiovasculară existent (iMA, SCA, AVC
ischemic, boală arterial periferică), la cei care prezintă diabet zaharat tipI sau II cu afectare a organelor
ţintă sau care prezintă unul din factorii de risc majori ca HTA, DL sau fumatul sau prezintă boală cronică
de rinichi severă cu o RFG mai mica de 30 ml/min/1.73m2;În această situaţie ţinta LDL-ului este de sub
70 mg/dL

• Risc crescut -la pacienţi cu un singur factor de risc mult crescut (colesterol mai mare de 300
mg/dL),HTA severă, diabet zaharat ,boală cronică de rinichi cu o RFG 30-59 ml/min/1.73m ;În această
situaţie ţinta LDL-ului este sub 100 mg/dl

• Risc moderat- în care ţinta LDL-ului este sub 115 mg/dL

• Risc scăzut- în care ţinta LDL-ului este sub 130 mg/dL.

Durerea

Manifestare senzitivo-reactionala complexa reprezentata de fenomenele psiho-afective

constiente si reactii somato-vegetative reflexe rezultate din actiunea unor stimuli nociceptivi asupra
formatiunilor receptoare algogene din intreg organismul (Haulica)

Senzatie neplacută, o experiență emoțională asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale sau
descrisa in termenii unei asemenea leziuni(Asoc.Internațională ptr Studiul durerii-IASP)

Teoria specificităţii susţine faptul că durerea este o formă specifică de sensibilitate, independentă de

celelalte modalităţi senzoriale. Argumentul principal, în favoarea acestei teorii, este existenţa unor
puncte de sensibilitate dureroasă pe tegument, altele decât cele specifice senzaţiilor tactile sau termice.

Efecte

• protejează ţesuturile (dispariţia sensibilităţii ducând la lezarea şi distrugerea acestora),

• intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ (în special durerea viscerală)-crește

TA,FC,nivelul cortisolului plasmatic

• creşte reflex tonusul muscular (în special durerea profundă),

• produce modificări în psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate),

• produce alterări ale somnului (insomnii şi alte tulburări de somn).

Caracteristici

Prezinta 10 caracteristici ce stau la baza diagnosticului clinic:

 Sediu

 Iradiere

 Calitate

 Severitate/intensitate

 Durata

 Fercventa si periodicitate

 Timpi speciali de aparitie

 Factori agravanti

 Factori amelioranti

 Simptome associate

!!!!!Pentru o memorare mai usoara –formula PQRST!!

Clasificarea durerii

 durere prin hipoxie;

 durerea datorată contracţiei exagerate a musculaturii netede;

 durerea din reacţia inflamatorie;

 durerea generată de substanţele toxice;

 durerea provocată de agenţii mecanici.

Clasificarea durerii-dupa durata

Durerea acuta

- este atribuita în general durerii asociate unei boli identificate sau prezentei unor leziuni tisulare.
Debutul durerii este bine definit, durata este limitatå si previzibilå si are rolul de avertizare asupra
pericolului de afectare a integritatii organismului.

-poate fi însotita de anxietate si sunt prezente semnele clinice ale hiperactivita¡ii simpatice, respectiv:
tahicardie, hipertensiune, transpiratie, midriaza si paloare.

Durerea cronica

-este în prezent definita ca fiind durerea constanta sau persistenta care depaseste timpul normal de
vindecare a bolii sau leziunii în cadrul careia a apårut.

-debutul durerii este treptat si slab definit; durerea este continua si poate deveni tot mai severa.
-pacientii cu durere cronica prezinta simptome de depresie, letargie, apatie, anorexie si insomnie.

Durerea recurenta

- este o categorie intermediara care se refera la episoadele dureroase repetitive ce alterneaza cu

intervalele fara durere .

-acest tip de durere este asemanatoare

durerii acute insa cu caracter repetitiv , ca urmare a leziunilor si inflamatiilor repetate

- pot genera sechele psihologice si modificari plastice importante la nivelul sistemului nervos.

Durerea-clasificare clinica

Durerea nociceptiva

-este produsa prin stimularea nociceptorilor sau a receptorilor senzoriali specifici de catre stimuli

noxici mecanici, termici sau chimici. În acest tip de durere, caile nervoase implicate în transmiterea
impulsului nervos sunt intacte

- este clasificata în durere cutanata, somatica si viscerala.

- Etiologie:traumatisme,inflamatii,postoperator

- Sensibila la antalgice

Durerea neuropata

- -poate aparea ca urmare a leziunilor sau afectiunilor nervului, unele zone ale måduvei spinårii
pot deveni ,,sensibilizate“ sau „activate“, deci sa constituie o poarta anormala pentru mesajele
durerii si determinå perpetuarea ciclului durerii.

- -poate fi datorata leziunilor sistemului

- nervos central este denumitå durere centraa si are distributie non-dermatomericå, iar cea
produså prin

- lezarea nervilor periferici este denumitå durere periferica sau prin dezaferentare si are
distribu¡ie dermatomericå.

- - are caracter de arsura, întepatura, junghi sau lancinanta.

Etape

1. teritoriul nociceptor – locul de transformare a stimulului dureros în influx nervos;

2. căile şi releele sinaptice ale influxului nociceptiv;

3. structurile nervoase centrale de integrare a informaţiilor nociceptive şi elaborarea de senzaţie

de durere.
Receptori cutanati

Nociceptori mecano-termici –

răspund la presiune, înţepătură, vibraţii, distensia şi tracţiunea organelor interne;

• Nociceptori nespecifici-polimodali si silentiosi

Nociceptorii mecano-termici

• Tip C-au prag termic intermediar (41-49 grade Celsius),viteza lenta de conducere

• Tip A

-I-cu prag termic ridicat(>53 grade) si viteza de conducere mare-30-55m/sec

-II-cu prag termic redus,viteza lenta de conducere-15m/sec

Nociceptori polimodali(raspund la stimuli de nat chimica,termica,mecanica), silentiosi(localizati

in viscere)

Receptori nespecifici-stimulati de temperaturi scazute si diverse molecule-

bradikinina,serotonina,histamina, acidul arahidonic si metabolitii lui-Pg si leukotriene,H,K,ATP, radicali
liberi, acetilcolina, adrenalina

Localizarea nociceptorilor-la niv cutanat, dar si cornee, pulpa dentara,muschi, articulatii,sistem

respirator,CV,digestive,meninge

Tipuri de fibre

Fibrele nervilor cutanaţi au prag de excitabilitate diferit şi sunt capabile să conducă impulsurile generate
în circumstanţe diferite:

a) fibrele A-alfa (A-α)

 conduc impulsuri pentru apariţia senzaţiilor tactile

 fibre mielinice, groase - deservesc receptorii specifici cutanaţi (Paccini, Ruffini)

 Fibrele A-delta (A-δ)

 conduc impulsurile pentru durere tolerabilă, relativ bine localizată, de tipul întepătură scurtă

 fibre mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5 m/s, ceea ce duce la durere imediată, localizare
precisă, retragere

 Fibrele C

 conduc impulsuri pentru durere intensă şi difuză

 fibre subţiri, conduc impulsul cu o viteză mai mică de 2 m/s

 transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu arsura, ceea ce duce la

imobilizarea segmentului
  conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici, mecanici, termici, chimici)

 Pe sectiune transversala substanta cenusie a MS are forma de fluture si este divizata pe baza
aspectului histologic în 10 lamine sau straturi, numerotate de la I la IX de la cornul dorsal la cel
ventral, lamina a X-a fiind localizata în jurul canalului central.

 Placa turnanta a nociceptiei este cornul dorsal al maduvei care este format din sase
lamine, fiecare lamina continând neuroni proprii si de asociatie cu functii distincte în procesarea
durerii.

Caile ascendente

Fibrele algoconductoare periferice A-delta care conduc aferentele nociceptive cutanate se

termina în laminele I, II si V. Fibrele algoconductoare C cu origine cutanata stabilesc conexiuni în aceleasi
lamine, predominant însa cu laminele I si II, iar cele care au originea în muschi, articulatii, viscere se
terminå în lamina I, dar si în laminele V si X.

Atât fibrele algoconductoare periferice A-delta cât si fibrele C fac sinapse excitatorii si inhibitorii cu
interneuronii modulatori din substanta gelatinoasa (al doilea neuron mediator al sensibilitatii
dureroase).

Aferentele nociceptive viscerale se termina predominant în laminele I si V din segmentul toracal sau în
laminele I, II, V, VI, VII si X– din segmentulsacrat.

Proiectiile neuronilor transmit semnalul nociceptiv rostral de-a lungul cailor ascendente ale MS
catre diverse structuri supraspinale din trunchiul cerebral si diencefal, inclusiv catre formatiunea
reticulara bulbara, substanta cenusie periapeductala,

regiunea parabrahiala,

hipotalamus, talamus si diverse structuri limbice.

Formatiunea reticulara este importanta în starea de somn/veghe, starea de constienta fiind

crescuta în prezenta stimulilor durerosi.

Cea mai importanta si bine descrisa din caile ascendente este tractul spinotalamic (STT-de la MS
la talamus)-transmite senzatia de durere,temperatura si atingere. Majoritatea proiectiilor neuronilor
care traverseaza STT au originea în laminele superficiale I si II cât si profund în lamina V din cornul
medular posterior. Înainte de a merge ascendent, fibrele se încruciseaza la nivelul liniei mediane a
comisurii albe anterioare trecând controlateral si formând tractul spinotalamic cu traiect ascendent
catre talamus .

Tractul spinotalamic are douå componente:

• neospinotalamica: cu originea în laminele I si V-care transmite durerea epicritica, bine localizata–

fibrele A; transmisia este rapida monosinaptica în nucleii specifici ai talamusului lateral:nucleul ventro-
postero-lateral(VPL), nucleul ventro-postero-inferior (VPI)
• paleospinotalamica: cu originea în lamina V si straturile profunde ale cornului dorsal; transmite
durerea protopatica- fibrele C, transmisia este întârziata, slab localizata, polisinaptica spre partea
posterioara a nucleului ventral medial, nucleul dorsal medial, nucleul parafascicular,nucleul
centrolateral.

Exista si un numår mic de fibre spinotalamice (10%) cu traiect direct ipsilateral, fapt ce explicå
persistenta durerii reziduale dupå cordotomii.

A doua cale ascendenta importanta implicata este tractul spinomezencefalic (SMT- de la MS

catre mezencefal), care are originea în laminele I, II si V ale cornului medular posterior; fibrele se
încruciseaza în comisura alba ventrala si se termina în cîteva arii, cum ar fi substanta cenusie
periapeductala (PAG) si nucleii cuneiformi.

Cel de al treilea tract cu rol în conducerea informatiei nociceptive este tractul spinoreticular

(SRT- MS catre formatiunea reticulara), cu originea în laminele VII si VIII dar si în laminele I, V si X

-se termina în formatiuneareticulara a trunchiului cerebral

Zonele corticale care primesc semnalele nociceptive includ: ariile somatosenzoriale S1(girusul
postcentral, lobul paracentral, girusul precentral) si S2 (partea posterioara a buzei superioare a santului
silvian), cortexul insular (arie corticala care are conexiuni cu sistemul limbic), cortexul cingulat anterior

(componenta a sistemului limbic ) si cortexul medial prefrontal.

În aceste regiuni corticale exista o retea complexa de interconexiuni cu talamusul si structurile

limbice, retea care este responsabila pentru discriminarea senzoriala (perceptia intensitatii, localizarii,
duratei, modului temporal si calitatii stimulului noxic) si afectiv motivationala.

Mecanismului “portii” (gate control)

Sistemul porţii de control are ca substrat anatomic neuronii de proiecţie (P) ai laminei II şi
interneuronii (I) laminei IV.

Fiecare din aceşti neuroni primesc din periferie impulsuri prin fibrele groase (L) şi cele subţiri (S).

Fibrele groase (L) stabilesc sinapse facilitante (+) atât cu neuronii P, cât şi cu interneuronii (I), în timp ce
fibrele subţiri (S) stabilesc contacte sinaptice inhibitorii (-) cu interneuronii (I) şi facilitante (+) cu neuronii
de proiecţie (P).

Interneuronii (I) contactează presinaptic atât colateralele groase (L), cât şi cele subţiri (S), realizând
influienţe inhibitorii (-).

‘’Poarta” funcţionează astfel:

În stare de repaus, când nu există niciun trafic neuronal, poarta este «închisă», neuronul de proiecţie (P)
este «inactiv».
Când e activată fibra groasă (L), de exemplu, prin atingere, impulsul activează interneuronul (I), care «
închide poarta », astfel se opreşte transmiterea impulsului spre neuronul de proiecţie. Astfel se evită
transmiterea informaţiei non-nociceptive prin căile de nociceptive de conducere.

 Când e activată fibra subţire (S), de exemplu, prin înţepare, impulsul inhibă interneuronul (I),
care nu mai poate opri, astfel, propagarea impulsului spre neuronul de proiecţie (P). Prin
urmare, «poarta» e «deschisă», iar traficul nociceptiv îşi urmează calea mai departe, inclusiv
până la percepţia durerii.

 Dacă în acest moment se activeză fibra groasă (L), prin netezire, de exemplu, «poarta» se
«închide» şi apare starea de analgezie (astfel se explică de ce după ce în timp ce frecăm locul
înţepat nu simţim durere).

 Modularea descendenta a durerii este tributara substantei cenusii

periapeductale,nucleului dorsal al rafeului din mezencefal care, prin fibrele descendente
serotoninergice,stabilesc conexiuni cu nucleul mare al rafeului si,mai departe, prin fibrele
reticulospinale, transmit influxul nervos la neuronii din lamina II.

Neuronii de la acest nivel sunt activati de serotonina în sinteza si eliberarea de peptide

opioide endogene:

 enkefaline, beta-endorfine.

 În prezent se considera ca exista 2 sisteme opioide: sistemul enkefalinergic si

endorfinergic.