SEMIOLOGIA

OASELOR
 Durerea
 - poate fi singurul simptom;
 - îşi are originea la nivelul osului,
periostului, al sinovialei articulare,
tendoanelor, ligamentelor sau muşchilor;
 - se poate asocia cu senzaţie de greutate
şi/sau tumefiere;
 - se accentuează noaptea, la mobilizare şi
suprasolicitare;
 - trebuie exclusă, prin examinare, cauza
musculară sau/şi articulară;
 - se confirmă prin examen radiologic;
 - caracteristici clinice ale durerii osoase:
a) acută, ca în fractură, osteomielita acută;
b) cronică, cum este în: TBC osoasă,
neoplasme (primare sau secundare),
hiperparatiroidism, osteita fibrochistică ge-
neralizată, osteoporoză, osteomalcie, osteita
deformantă, infarct osos.

Mişcarea anormală - se discută în caz

de fractură.
 Sindroamele osoase
De cauză generală - ridică mari probleme de diagnostic din cauza
sărăciei simptomelor. Ne gândim la o boală a oaselor, când:
 - pacientul prezintă durere sau sensibilitate osoasă – spontan sau la
palpare
 - deformări ale oaselor, apariţia de fracturi spontane sau patologice;
diagnosticul necesită şi investigaţii de laborator; (determinarea
calciului, fosforului, fosfataza alcalină şi acidă, eliminarea urinară de
calciu etc.).
Exemplificări:
 a) Osteoporoza –
predomină la vertebre şi
oasele bazinului.
Durerea osoasă este
singurul simptom. Se
complică frecvent cu
fracturi osoase spontane şi
patologice. Osteoporoza
apare în anumite
situaţii clinice la vârstnici,
după corticoterapie,
hiperparatiroidism,
carcinom metastatic,
mielom multiplu.
 Bolnav, cu sindrom Cushing
iatrogen (indus de cortico-
terapie), prezintă
 MI: dureri osoase la nivelul
coloanei vertebrale şi bazinu-
lui cu caracter cvasipermanent,
mai ales nocturne, de in-
tensitate progresivă.
 PARACL: se efectuează
radiografii ale regiunilor du-
reroase, care va releva
osteoporoza difuză.
 DG: Osteoporoză
postcorticoterapie
 b) Rahitismul constă în
calcifierea defectuoasă a cartila-
jului şi osului nou, datorită
deficitului în vitamina D, înaintea
osificării cartilajului de creştere.
Clinic apar transpiraţii
excesive, atonie musculară,
deformarea oaselor cu apariţia
unor modificări ale cutiei
craniene, a boselor Parrot, mătă-
niilor costale, şanţului Harrison,
cifozei toracice sau lordozei,
genu valgum sau varum, pelvis
micşorat (bazin rahitic). În afara
mătăniilor costale, toate celelalte
modificări sunt stigmate
permanente ale rahitismului.
 Copil mic, 3 ani, prezintă
 MI: transpiraţii la nivelul
regiunii occipitale, frontale şi
perinazale, ce apar mai ales
noaptea, realizând semnul
“pernei ude”.
 EX. OB: bolnav denutrit, cu
atonie musculară, cu stern în
carenă, mătănii costale, şanţ
Harrison, bose Parrot, cifroză
toracală, genu valgum.
 DG: Rahitism.
 c) Osteogeneza imperfectă - fragilitatea osoasă
– constă într-un defect genetic al matricei osoase care
determină o fragilitate crescută a oaselor asociată şi
cu alte defecte mezenchimale: sclere albastre, statură
mică, craniu deformat, hipermobilitatea articulaţiilor.

 d) Osteita deformantă sau boala Paget a osului

– se caracterizează printr-o distrucţie a oaselor
mobile, cu creşterea rapidă a osului nou cu arhitectură
imperfectă. Poate interesa orice os, cu excepţia
mâinilor şi picioarelor. Durerea osoasă este
inconstantă, uneori foarte intensă. Aspectul clinic este
tipic de bolnav, disproporţionat, cu coloana vertebrală
scurtă, cifotică, prin turtiri de vertebre, braţele sunt
lungi, creşte diametrul transversal al calotei (diametrul
biparietal) şi genu varum. Se poate complica cu
fracturi spontane sau patologice, sarcoame
osteogenetice în focarele de osteită, fistule
arteriovenoase în oasele spongioase.
 e) Osteita fibrochistică generalizată - boala
Recklinghausen.
Este determinată de o producţie crescută de
hormon paratiroidian, care determină accelerarea
distrucţiilor osoase în dauna formării de os nou. Apar
rarefacţii osoase şi chiste în oasele craniului şi oasele
lungi. Chistele osoase devin vizibile, palpabile, cu aspect
de tumorete iar asocierea cu ulcer şi calculi renali indică
cert existenţa hiperparatiroidismului.

 f) Acondroplazia sau rahitismul fetal sau

condro-distrofia fetală reprezintă o tulburare de
creştere a cartilajului şi oaselor encondrale, ce
determină un aspect clasic de pitic acondroplazic
“bufonul regelui”: trunchiul relativ mare cu distanţa
xifopubiană normală, humerusul şi femurul scurtate,
cap mare, brahicefal, nasul în şa, buzele groase, bolta
palatină arcuită, degete scurte şi groase care diverg la
bază ca spiţele unei roţi, extensie redusă a umărului,
cifoză toracală, bazin turtit.
 g) Sindromul Marfan - sau arahnodactilia – este rezultatul unor
tulburări congenitale care afectează dezvoltarea oaselor, tendoanelor,
ligamentelor, pereţilor arteriali şi structurilor de rezistenţă ale inimii şi
ochiului. Clinic apar semne tipice: degete de păianjen, craniu lung şi
îngust, palatul înalt şi arcuit, oasele lungi sunt subţiri şi alungite,
toracele excavat sau stern în carenă, coloana prezintă vertebre
fuzionate sau spina bifida, interesări cardiovasculare.
 h) Mielomul multiplu - clinic
prezintă: dureri osoase vagi, iniţial, apoi
dureri osoase localizate sau generalizate,
care se complică repede cu anemie şi
fracturi patologice. Debutul poate fi chiar
cu fractură fără durere. Caracteristica
radiologică este prezenţa geodelor, mai
ales la oasele late, la care se adaugă
anemia severă, prezenţa proteinuriei
Bence-Jones şi hipergamaglobulinemiei.
 Paraclinic
 Hemoglobină = 9,5g%,
 VSH=100div/h
 măduva osoasă (aspect sugetiv de
mielom multiplu – aproximativ 20%
plasmocite mielomatoase),
 imunelectroforeza
 IgG=7075mg%, (N = 1600 mg%),
 IgA=80mg%, (N = 80 - 250mg%),
 IgM=40mg%, (N = 50-180 mg%).
 Radiografia de bazin (mici zone de
osteoliză şi decalcifieri difuze)
 vâscozitatea serului 3,4cp (N=1,6-1,8
cp).
 Pacientă, 52 de ani
 MI: se internează pentru dureri la
nivelul sacrului, fără iradiere; cefalee,
ameţeli, parestezii la nivelul
membrelor; astenie fizică la eforturi
medii.
 IB: debutul afecţiunii actuale a fost în
urmă cu un an cu dureri osoase la
nivelul sacrului, fără iradiere. A urmat
tratament antialgic, antiinflamator
nesteroidian şi fizioterapie, fără
influenţarea simptomatologiei algice.
Din aceeaşi perioadă se remarcă
anemie (hemoglobină=9g%) - pentru
care a urmat tratament cu glubifer şi
vitamine - şi un VSH constant crescut
de 70-80 mm/h.
 EX. OB: examenul clinic la internare
relevă: tegumente şi mucoase palide,
în rest examen clinic pe aparate şi
sisteme în limite normale.
 DG: Mielom multiplu tip IgG
 i) Metastaze osoase se manifestă clinic prin
apariţia unei tumefieri şi/sau dureri la nivelul osului
asociate cu fracturi patologice. Cauzele cele mai
frecvente sunt: neoplasmul de sân, stomac, tiroidă,
prostată, rinichi, pulmonar.

De cauză locală
 a) Fracturile. Examinarea trebuie făcută cu multă
atenţie şi blândeţe pentru a evita sau reduce durerea
sau even-tuale mişcări anormale. Semnele clinice
sunt: mobilitatea anormală a osului, crepitaţii osoase
impotenţa funcţională completă a segmentului lezat.
Durerea indică locul fracturii, iar ca semn, pentru
oasele lungi este scurtarea osului, la care se adaugă
escoriaţii echimoze, tumefieri.
 b) Osteomielita acută, este
o necroză purulentă a periostului
determinată de infecţii
superficiale. Apare frecvent în
copilărie. Etiologic germenul
principal este stafilococul şi B.K
Semnele principale sunt febra
şi durerea.
 c) Osteomielita cronică,
apare după faza acută, când
conţinutul purulent al osului
necrozat depăşeşte periostul şi se
deschide la piele printr-o fistulă.
 d) Tumorile osoase se pot
descoperi la inspecţie şi palpare,
dar certitudinea este dată de
biopsia osului.
 Tânăr, 17 ani, după o plagă la
nivelul călcâiului drept,
prezintă după 2 săptămâni
 MI: o lungă perioadă febrilă
de 3 săptămâni, febră remi-
tentă şi febră hectică, asociată
cu frisoane, transpiraţii şi
dureri osoase la nivelul tibiei,
de intensitate mare.
 DG: Suspiciune de
osteomielită acută.
 Pentru confirmarea
diagnosticului se efectuează
radiografia membrului inferior
respectiv şi investigaţiile biolo-
gice ca pentru oricare infecţie
(număr leucocite, VSH,
fibrinogen, proteina C reactivă,
hemoculturi, uroculturi).
 Semiologia muşchilor striaţi
 Durerea musculară - trebuie diferenţiată de
durerea articulară sau nevritică. Poate fi acută sau
cronică, localizată sau generalizată. Se pune în
evidenţă la compresia maselor musculare între
police şi index şi se poate intensifica la mişcări.
Exemplificări:
a) Durerea acută este determinată de cauze:
 traumatice (întinderea musculară sau
hematom)
 infecţioase acute febrile
 malarie
 rubeolă
 gripă  Bolnav, 26 de ani
 MI: febră, frisoane,
alterarea stării generale,
rinoree, strănut, dureri
articulare musculare
 RAA difuze, mai accentuate la
compresia maselor
musculare.
 DG: Gripă.

 boala Bornholm
 trichinoză  Familie de 4 persoane care au
mâncat carne de porc cu
aproximativ 3 săptămâni în urmă
prezintă de câteva zile febră 38 -
400C
Pentru confirmare se
 MI: dureri abdominale intense cu
efectuează: caracter colicativ, anorexie, greaţă,
 hemoleucograma care relevă diaree, simptome urmate de dureri
hiperleucocitoză (20.000- la nivelul tuturor maselor
30.000/mm3) cu eozinofilie; musculare.
 EX. OB: masele musculare sunt
 intradermoreacţia la trichină tumefiate şi foarte dureroase,
(care are valoare orientativ dificultate la mers, la masticaţie, la
diagnostică); deglutiţie, erupţie urticariană, edem
periorbital şi la faţă, meningism,
 biopsia musculară (diagnostic
confuzie, scăderea reflexelor,
de certitudine). zgomot de galop.
 DG: Suspiciune de trichineloză.
 cauze metabolice
(hiponatremie, hipopotasemie,
în caz de deshidratări sau
diureză excesivă, malabsorţie),
 mioglobinopatii
(mioglobinuria paroxistică).
 Pacient, 30 de ani
 MI: febră, vărsături
incoercibile, frecvente scaune
diareice, dureri musculare
difuze, astenie fizică.
 DG: Deshidratare acută cu
hiponatremie şi
hipopotasemie.
 b) Durerea cronică poate fi determinată de
cauze traumatice, contracţii tonice, întinderi musculare
cronice, cauze articulare, în boli de colagen sau boli
metabolice.

 c) Durerea în punct fix poate fi lancinantă, sâcâitoare,

sfredelitoare, sau resimţită ca o contractură musculară.

 d) Durerea nocturnă apare în artrita reumatoidă,

spon-
dilita anchilopoetică, polimialgia reumatică, osteoartrita,
periartrita, guta, boli ischemice ale vaselor periferice, boli
metastatice ale oaselor etc.
 Scăderea forţei musculare - reprezintă dificultatea sau
incapacitatea efectuării unui act motor prin scăderea energiei
mecanice a muşchiului. Trebuie diferenţiată de impotenţă
funcţională determinată de durere (ca în fracturi, luxaţii, artrite
acute, anchiloze). De asemenea trebuie diferenţiată de:
- dispariţia completă a forţei musculare - paralizie.
- pierderea parţială - pareză,
- astenia musculară - scăderea forţei musculare prin oboseală
musculară.
Exemplificări:
 a) Astenia musculară tipică apare în miastenia gravis sau boala Erb-
Goldflam, care apare printr-o tulburare a transmiterii influxului
nervos la muşchi. Se manifestă la femeia adultă prin tulburări ale
motilităţii oculare extrinseci: strabism, diplopie, ptoză palpebrală.

 b) în botulism (prin intoxicaţia cu
toxina botulinică) se întrerupe
transmiterea neuromusculară a
influxului.
Clinic - după manifestările digestive
cu care debutează (greaţă, vărsături,
fără diaree) cefalee, se instalează mani-
festarile paraliziei oculare extrinseci şi
intrinseci, disfonie, disfagie, "cap
balant".
 Bolnav, 36 de ani, a mâncat cu o zi în
urmă peşte dintr-o conservă. Se
prezintă la medic pentru
 MI: alterarea relativ bruscă a stării
generale, acuză, greaţă, vărsături,
constipaţie, meteorism abdominal, apoi
acuză cefalee, ameţeală, senzaţie de
slăbiciune marcată, astenie – care se
accentuează rapid.
 EX. OB: la scurt timp apar paralizii
flasce, mai ales ale nervilor cranieni,
astfel încât se instalează diplopie,
oftalmoplegie, strabism, midriază,
dispariţia reflexului de acomodare la
distanţă. După câteva zile apar tulburări
de deglutiţie prin dispariţia reflexului
faringian, voce răguşită cu vorbire
dificilă.
 DG: Suspiciune de botulism.
 Confirmarea se face prin determinarea
bacilului botulinic sau a toxinei
botulinice.

 c) în intoxicaţia cu organofosforate
apar paralizii, crampe şi
fasciculaţii musculare, la care se
adaugă hipersalivaţie, hi-
persudoraţie, hTA, insuficienţă
respiratorie, EPA, comă.
Manifestările sunt
determinate de inhibiţia
colinesterazei cu predominanţa
acetilcolinei.
 Femeie, 38 de ani
 MI: a ingerat cu câteva ore
înainte o substanţă toxică în
scop suicid
 EX. OB: stare foarte gravă,
prezentând crampe muscu-
lare la toate grupele
musculare şi fasciculaţii
muscu-lare, hipersalivaţie,
hipersudoraţie, mioză,
hipotensiune arterială,
bradicardie, semne de edem
pulmonar acut.
 DG: Suspect intoxicaţie cu
substanţe organo-fosforate.
 d) în paralizii sau pareze modificarea forţei musculare se
produce prin întreruperea totală sau parţială a influxului nervos
pe calea motilităţii voluntare. Se disting două situaţii:
- paralizia de neuron motor central (în sindromul piramidal).
Se poate manifesta prin:
- hemiplegie - paralizia membrelor unei jumătăţi a corpului;
- paraplegie - paralizia ambelor membre inferioare;
- tetraplegie - paralizia celor patru membre;
- monoplegie - paralizia unui singur membru;
- diplegie - paralizia ambelor membre superioare.
Clinic: iniţial hipotonie musculară, ROT abolite; tardiv apare
spasticitate musculară, ROT accentuate.
Nu apar amiotrofii.
 - semnul Babinski este patognomonic pentru sindromul
piramidal.
 - paralizia de neuron motor periferic se manifestă prin
hipotonie musculară, ROT abolite, amiotrofii constante, lo-
calizate în teritoriul neuronilor lezaţi.
 Modificarea tonusului muscular
Tonusul este starea de contracţie permanentă, care caracterizează
muşchiul normal. Se determină prin efectuarea mişcărilor pasive la nivelul
diferitelor segmente.
 a) Hipotonia musculară sau flasciditatea apare în:
- sindromul de neuron motor periferic ;
- sindromul de neuron motor central în stadiul acut;
- tabes;
- sindrom cerebelos;
- paralizia periodică familială.

 b) Hipertonia musculară apare în:

- contracturi musculare antalgice în lumbago scut;
- contracturi musculare abdominale în peritonită;
- contracturi musculaturii cefei în sindromul meningeal;
- contractura extrapiramidală - semnul roţii dinţate (la încercarea de flectare
şi extensie a braţului) caracteristică bolii Parkinson.
- trismusul - contractura musculaturii masticatorilor apare în tetanos,
flegmon amigdalian, erupţia molarului de minte.

 c) Imobilizarea musculară fie prin ischemia prelungită cu necrozarea fibrelor

musculare sau fibroză secundară ca în contractura Dupuytren şi dermatomiozită.
 Modificări de volum ale muşchilor

 a) Atrofia musculară apare prin leziuni ale ţesutului muscular, ale nervului motor sau prin
imobilizare. Principala şi cea mai frecventă cauză este neurologică. Semnul fizic este scăderea
masei musculare.
Clinic se manifestă prin:
 - ştergerea reliefurilor musculare normale, înlocuite cu depresiuni însoţite de
proeminenţa prin contrast, a reliefurilor osoase;
 - atrofia este mai evidentă la nivelul centurii scapulo-humerale prin ştergerea profilului
muşchiului deltoid, scobirea regiunilor supra şi sub spinoase; la mâini cu ştergerea
eminenţelor tenară şi hipotenară, accentuarea spaţiilor in-terosoase prin atrofia muşchilor
interosoşi. La centura pelviană apare ştergerea musculaturii fesiere, subţierea coapsei. Atrofia
poate apare chiar şi la faţă, dând aspect de obraji subţi.
 - ROT normale
 b) Hipertrofia musculară este în mod obişnuit
rezultatul exerciţiului dar poate apare şi în cadrul
unor boli ca hipotiroidismul, miotonia congenitală,
în cazul unor rupturi musculare, ale herniilor
musculare din teaca fascială, hemoragiilor
intramusculare, miozitelor osificante localizate sau
neoplasmelor musculare (apar în masa musculară
proeminenţe ce pot fi: mobilizate transversal pe
axul muşchiului - cu uşurinţă când muşchiul este
relaxat şi cu dificultate când este contractat).

 c) Pseudohipertrofia se realizează prin

infiltrarea cu grăsimi a interstiţiului muscular, dând
pacientului un aspect atletic. Apare în miopatia
pseudohipertrofică pelvi-femurală (Duchenne).
 Mişcări involuntare
 a) fiziologice, legate de efort, frig, emoţii, sau după abuzuri de substanţe
simpaticomimetice (la astmatici);
- senile;

 b) de cauze generale
- la hipertiroidieni apar tremurături fine, regulate, frecvente, mai ales la
extremităţi;
- flapping tremor-ul sau asterixis cuprinde tremurături neregulate comparate
cu bătăile aripilor păsărilor, apare mai des la mâini, mai ales când acestea sunt
ţinute în extensie forţată pe antebraţ. Semnifică debutul sau instalarea comei
hepatice.

 c) tremurăturile din boala Parkinson predomină în repaus şi dispar de obicei la

mişcările voluntare. Sunt ample, comparate cu "număratul banilor" (semnul
Pitres).

 c) convulsiile şi mişcările atetozice şi coreiforme care au fost deja descrise în capitolele

anterioare.
 Formaţiuni şi tumefieri musculare
 Tumefierile reale trebuie diferenţiate de rupturile
musculare, hernia musculară transaponevrotică,
dezinserţia tendoanelor, situaţii în care tumefierea se pune
în evidenţă numai în cursul contracţiei musculare.
Exemplificări:
 a) Hematomul muscular poate apare:
- posttraumatic;
- după tratamentul anticoagulant la traumatism minim;
- în cursul sindroamelor hemoragipare;
- după injecţii intramusculare
 b) Tumorile musculare reale sunt relativ rare, dar nu ex-
cepţionale. Se citează: fibroame, angioame - ca tumori be-
nigne şi rabdomiosarcomul, ca tumoră malignă.
 c) Miozita osifiantă localizată şi generalizată.
 d) Fibromiozita - în care durerea creşte la efort fizic.
 Semiologia membrelor
Membrul superior
Cuprinde centura scapulohumerală, braţul, antebraţul şi mâna care
sunt regiuni anatomoclinice ce trebuie examinate detaliat. Simptomul
major poate fi durerea, cu localizare la braţ, antebraţ şi mână, mai
uşor de diagnosticat când este localizată la extremităţi şi mai greu de
precizat când este mai mult sau mai puţin difuză.
Clinic se descriu:
 - durerea acută în artrite, fracturi osoase, rupturi de tendoane şi
muşchi, tenosinovite, celulite, embolie etc.
 - durerea difuză apare în boli ale măduvei spinării (ca sirin-
gomielie, tumori, radiculite, meningite) de cauze vertebrale (ca hernia
de disc, fracturi cu deplasări ale vertebrelor, spondilita, morbul Pott);
 - durere retrogradă - ca în sindromul de tunel carpian;
 - durere reflexă ca în angina pectorală, pe marginea ulnară, în
teritoriul primului dermatom toracal.

Mâna - cuprinde oasele carpiene, metacarpiene, falangele,

împreună cu diferitele articulaţii dintre ele, vasele, nervii şi ţesuturile
moi care le acoperă.
 A. Modificări patologice ale
dimensiunilor mâinii:
 a) hipertrofia şi gigantismul local se produc
prin deformări congenitale sau prin fistule
congenitale ale membrului superior. Poate
fi unilaterală. Creşterea proporţională a
mâinii cu restul corpului apare în
gigantism, iar disproporţionat în
acromegalie.

 b) osteoartropatia hipertrofică în care

degetele iau aspect de "beţe de tambur".
 B. Modificări de formă
Diverse: acromielie - micşorarea congenitală a dimensiu-nilor
mâinii; arahnodactilie, degetele lungi şi subţiri cu articulaţii
hiperextensibile, apare în sindrom Marfan; mâini scurte şi groase –
apar în cretinism, când radiusul poate fi scurtat; în mongolism
policele porneşte din apropierea articulaţiei radiocarpiene, iar
degetul V este încurbat; degetele divergente - în acondroplazie, cu
lungimea aproape egală; dezvoltarea anormală cu lipsa degetelor –
"mâna în măciucă".
 C. Poziţii anormale ale mâinii:
 - deviaţia ulnară apare în poliartrita reumatoidă şi se produce
prin subluxaţii în articulaţiile metacarpofalangiene;

 - mâna “în gheară" apare în afecţiuni ale plexului brahial,

siringomielie, atrofii musculare sau poliomielită acută. Se
caracterizează prin hiperextensia articulaţiilor metacarpo-
falangiene şi flexia articulaţiilor interfalangiene determinate de
tracţiunea exercitată de extensorul comun şi paralizia flexorului
degetelor;

 - "mâna de maimuţă" apare în siringomielie, atrofie musc-

ulară progresivă, scleroză laterală amiotrofică. Policele este în
extensie şi nu poate exercita flexie;

 - "mâna de mamoş" sau spasmul carpian involuntar şi

dureros, caracterizează accesul de tetanie;
 -"mâna de binecuvântare" în paralizia ulnară şi siringomielie;

 - mâna rămasă în flexie-pronaţie, prin insuficienţa extensorilor,

apare în paralizia nervului radial, poliomielită, intoxicaţii cu plumb,
arsenic, alcool;

 - "mâna stetoidă" grotească prezintă unele degete în flexie şi altele

în extensie;

 - fibroza palmară sau contractura Dupuytren - produce retracţia

aponevrozei palmare şi pielii. Cel mai afectat deget este inelarul.
Se poate însoţi şi de fibroza plantară – sindromul Ledderhose,
boala Peyronie – induraţia plastică a penisului şi fibroza glandei
mamare la bărbăţi. Poate însoţi ciroza alcoolică, epilepsia, diabetul
zaharat.

 - contractura ischemică Folkman - degete în flexie datorită fibrozei cu

scurtarea tendoanelor flexurilor ca rezultat al necrozei ischemice în ocluziile
arteriale;
 - atrofia musculaturii interososilor în poliartrită reuma-toidă, casexie;
 - tumefieri nedureroase unilaterale în ocluzii ale drenajului venos sau
limfatic, tumefieri dureroase sau abcese.
 D. Modificări de culoare ale palmei
 - carotenodermia;
 - palme cu aspect granulat hiperkeratoziei, cel

mai frecvent apare în intoxicaţia cu arsenic;

 - atrofia tenară în leziuni ale nervului median;

 - atrofia hipotenară apare în leziuni ale nervului

ulnar;

 - tumefieri dureroase ale palmei în infecţii

 Degetele
 a) Nodulii HEBERDEN - reprezintă
formaţiuni dure, nedureroase, localizate la
articulaţia interfalangiană distală a degetelor pe
faţa dorsală, la unul sau mai multe degete, cu
excepţia policelui; sunt duri, cu diametrul 2-
3mm, nu limitează mişcările articulare. Se
consideră că este o osteoartrită localizată.

 b) Nodulii BOUCHARD, formaţiuni dure,

frecvent dureroase, localizate pe faţa dorsală a
articulaţiei interfalangiene proximale, mai
voluminoşi decât nodulii Heberden. Sunt ca-
racteristici pentru gută.
 c) Nodulii HAYGARTH - tumori fusiforme
poliarticulare la articulaţiile mijlocii şi proximale
ale degetelor, apar ca leziuni clasice în poliartrita
reumatoidă dar şi în infecţia TBC, luetică şi
posttraumatică.

 d) Deformările degetelor sunt cel mai frecvent în

flexie: deget în ciocan, deget de dactilografă,
deget în trăgaci, în rupturi ale tendoanelor
extensorilor sau în contracturi şi retracţii ale
flexorilor.

 e) Infecţii digitale şi ulceraţii digitale cu diferite

localizări.
 f) Modificările unghiilor au fost discutate la
capitolul fanerelor.
 Malformaţiile mâinii şi degetelor
a) Congenitale:
 - mâna implantată direct la torace focomelie
 - mâna strâmbă radială sau radiopalmară;
 - polidactilie, policele sau alt deget supranumerar;
 - actrodactilie - lipsa degetelor;
 - lipsa degetelor III-IV-V dă mâinii prin prezenţa policelui şi
degetului I aspect de "picior de rac";
 - macrodactilie - degete gigante;
 - sindactilie embrionară membranoasă;
 - sindactilie embrionară strânsă.
b) Dobândite:
 - retracţia aponevrozei palmare - în boala Dupuytren – rea-lizând
aspectul de "mână de gheară";
 - deformările determinate de fracturi.
 Pumnul
Include articulaţiile radiocarpiene, cele 8 oase carpiene a-
şezate în două rânduri paralele şi tendonanele care le aco-
peră. Examinarea regiunii urmăreşte modificările de formă,
dimensiuni, sensibilitate şi mobilitate.
 a) Tumefieri fusiforme determinate de edeme periarticu-lare.
Se descriu: tumefieri dureroase cu limitarea mişcărilor în
artrite acute şi cronice, tenosinovita cronică nesupurativă.

 b) Tumefieri nedureroase localizate pe faţa dorsală prin

degenerarea mixomatoasă a capsulei articulare.

 c) Sindromul de tunel carpian - neuropatie prin compresia

nervului median, se caracterizează prin amorţeli, parestezii
nocturne, asociate cu dureri limitate la mână, şi o diminuare
progresivă a mişcărilor fine ale degetelor. În 50% din cazuri
apare şi atrofia jumătăţii radiale a eminenţei te-nare.
 Antebraţul
Cuprinde oasele radius şi ulna unite prin membrana interosoasă, mase musculare: dorsale
(extensorii mâinii) şi volară (flexorii mâinii) înconjurate de fascia antebrahială, vase şi nervi.
Deformările antebraţului sunt produse de bolile de creştere ale oaselor şi fracturi.

Cotul
Articulaţia este compusă din trei articulaţii: humeroulnară, humeroradială şi radioulnară
proximală.
a) Deformările cotului:
 - cubitus valgus - (normal unghiul cotului măsoară cca.170o) – accentuarea unghiului cotului;
 - cubitus varrus - micşorarea unghiului cotului;
 - tumefierea cotului prin acumularea de lichid, puroi, sânge, duce la poziţii de semiflexie.
b) Durerea - cu localizare antecubitală.
c) Artritele cotului - asociere sau nu cu crepitaţii accen-tuate sau nu de mişcări.
Cauze: reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă, artrite supurative, osteoartrite,
artropatia neurogenă.
d) Durerea posttraumatică prin:
 - dislocaţia cotului;
 - compresia sau lezarea cotului.

Braţul
Cuprinde osul humerus, masa musculară volară (biceps brahial toracobrahial) şi dorsală
(triceps brahial) conţinute în loji osteofibroase proprii, vase şi nervi. Patologic, apar:
 - ruptura bicepsului brahial;
 - fractura humerusului.
 Centura şi articulaţia scapulohumerală
Patologia acestei zone se poate manifesta prin
durere, care poate avea:
a) Cauze locale:
 - articulare: artrite;
 - tendinoase în: tendinite, rupturi tendinoase,
tenosinovite;
 - musculare: întinderi musculare, fibrozite,
miozite, hematoame, mialgii reumatice;
 - osoase: fracturi ale gâtului scapulei, claviculei,
capului humeral;
 - nervoase: compresiuni prin coastă cervicală,
sindrom scalenic, sindrom costoclavicular, sindrom
umăr-mână;
 - vascular: anevrismele arterei subclaviculare sau
arcului aortic;
 b) Cauze la distanţă:
 - boli cardiovasculare: angina pectorală, anevrismul aortei ascendente;
 - boli pleurale şi pulmonare: pleurezia, pneumonia, TBC, pneumotorax,
sindrom Pancoast-Tobias;
 - alte cauze: infarct sau ruptură de splină, abcesul subfrenic, boli ale
stomacului şi duodenului, ficatului şi veziculei biliare, boli neurologice
(hemiplegie, nevrita plexului brahial) boli ale vertebrelor cervico-toracice sau
tumori ale măduvei spinării.

Poziţii particulare ale membrului superior

l. Braţe atârnânde - după leziuni ale plexului brahial sau poliomielitei.
2. Braţe spastice - după hemiplegii, cu flexia cotului, pumnului, degetelor.
3. Sindromul umăr-mână - considerat ca o distrofie simpatică reflexă care
interesează umărul şi mâna aceluiaşi membru - rar bilaterală - apare tipic de la o
săptămână până la câteva luni după un infarct miocardic. Se caracterizează prin
durere, anchiloză, îngroşarea fasciei palmare cu pielea cianotică şi atrofii
musculare. Mai poate apare după laparatomie, angina pectorală severă, artrita
cervicală, hemiplegii, fracturi ale braţului
 Membrul inferior
Membrul inferior prezintă 2 părţi distincte:
centura şi partea liberă. Din punct de vedere
semiologic articulaţia coxo-femurală (şoldului) şi coapsa
trebuie considerate împreu-nă. Axul lung al femurului este
oblic în jos şi median, de la şold către genunchi. Această
oblicitate este condiţionată de dezvoltarea bazinului şi de
unghiul dintre axele colului şi corpului femural (între 120-
160o, mai mare la femei şi copii, cu o medie de 127o la
adulţi). Creşterea unghiului produce deviere laterală a
coapsei sau coxa valga iar scăderea unghiului induce devierea
medială (coxa varra).

 Simptomul cheie este durerea.

Durerea în articulaţia coxo-femurală, coapsă sau/şi picior
poate fi localizată, iradiată sau difuză.
 a) Durerea localizată - cauze:
 - muşchi: solicitări musculare, ischemia musculară, celulite, fibrozite, nervi prin tecile
fibroase musculare, bursite, infarct muscular;
 - tendoane: tenosinosite, rupturi ale tendoanelor;
 - articulaţii: artrite, herniile discurilor intervertebrale, subluxaţii, spondilolistezis;
 - oase: fracturi, neoplasme, osteomielită, osteoporoză, osteomalacie;
 - artere: tromboze, embolii, artrite;
 - vene: tromboze, tromboflebită.

b) Durerea iradiată pe traiectul nervilor lombosacraţi sau pelvini determinată de:

 - leziuni intrinseci: traumatisme directe, nevrite, tabes, neoplasme, nevrite periferice,
nevralgii postherpetice;
 - leziuni extrinseci sau prin compresiune: abcese, granuloame, dislocări articulare,
subluxaţii, hernie de disc.

c) Durerea reflectată, cu menţiune specială pentru durerea care apare în genunchi datorită
unor leziuni în articulaţia coxo-femurală.
Regula pentru semiologia membrului inferior este cercetarea articulaţiiei supraiacente.
Exemplu edificator: inflamaţia sau tumora ovariană care determină durerea reflectată la
nivelul genunchiului.
 d) Forme particulare de durere:
 1. Durerea în regiunea sacrată se asociază
uneori cu anestezia pielii regiunii şi se poate
însoţi de simptome vezicale şi anale.
Cauze:
 - compresiuni ale nervilor prin hernie de
disc, neoplasm;
 - hemoragie sau infecţie meningeală;
 - infecţii intratecale;
 - tumori pelviene, abcese ale spaţiului retrorectal.
 2. Durerea în regiunea gluteală sau fesieră cu
extindere pe faţa posterioară a coapsei sau
sciatalgia, interesează traiectul nervului sciatic
începând din regiunea fesieră şi coborând pe faţa
posterioară a coapsei, faţă laterală a gambei, maleola
laterală, marginea laterală a piciorului, plantă; iar dacă
nervul este lezat apare parestezia, care se extinde în
aceleaşi zone. Caracteristic este că durerea şi parestezia
se accentuează la tuse, strănut, defecaţie. Palparea
externă, pe traiectul sciaticului, relevă sensibilitate du-
reroasă. Elocvente sunt manevrele de elongaţie ale
sciaticului, manevra Lasegue, Bonnet, Nerri.
 Bolnav, 28 ani, prezintă brusc după un efort de
ridicare a unei greutăţi
 MI: durere lombară cu iradiere pe faţa
posterioară a membrului inferior stâng, până la
nivelul călcâiului, asociată cu parestezii la nivelul
gambei şi piciorului stâng.
 EX. OB: sensibilitate dureroasă pe traiectul
nervului sciatic, manevrele de elongaţie ale
sciaticului (Lasegue, Bonnet, Nerri) sunt pozitive
pe stânga, mersul pe vârfuri şi călcâie pentru
membrul inferior stâng este foarte dificil, aproape
imposibil. Durerea diminuă în decubit dorsal cu
gambele flectate (poziţie Fawler).
 DG: Spondiloză lombară cu sciatalgie stângă
sau hernie de disc cu sciatalgie stângă.
 Pentru confirmarea diagnosticului este utilă o
radiografie lombară faţă şi profil şi viteza de
conducere nervoasă.
 3. Durerea în fese cu cea mai frecventă etiologie: bursitele ischiogluteale, cu următoarele
caracteristici:
 - debut brusc cu durere puternică în fese, accentuată la mers, trepidaţii;
 - se accentuează la tuse şi în poziţie şezândă pe un plan dur;
 - pacientul nu poate sta pe vârfurile picioarelor nici în poziţie şezândă, se ţine cu mâna
de partea sănătoasă;
 - semnul cardinal este durerea intensă provocată la palparea tuberozităţii ischiatice.
4. Durerea în molet sau în gambă numită şi claudicaţie intermitentă este definită ca
durerea care apare în timpul mersului, după parcurgerea unei anumite distanţe, deter-
minate de deficitul de irigaţie.
Caracteristici:
 - pacientul prezintă dureri în masa musculară a gambei (loja posterioară) în timpul
mersului şi şchioapătă;
 - durerea dispare după câteva minute de repaus;
 - dacă pacientul nu se opreşte apar crampe musculare;
 - semnul fizic major este dat de palpareea arterelor membrului inferior, respectiv
pedioasa, tibiala posterioară, po-pliteea sau chiar femurala, unde nu se percep pulsaţiile
arteriale.
Distanţa parcursă de fiecare pacient diferă după intensitatea leziunii arteriale şi poartă
numele de indicele de claudicaţie, care reprezintă numărul de paşi sau distanţa în metri, pe
care o poate parcurge pacientul până la apariţia durerii.
 Defecte de mers datorită suferinţei articulaţiei coxo-
femurale:
a) în luxaţia de şold:
 - congenitală - dacă un copil nu începe să meargă
până la l8 luni se suspectează luxaţia congenitală de
şold. Mersul se face cu urcarea şoldului şi coborârea
umărului din partea care susţine greutatea;
 - dobândită, prin procese patologice ca în:
infecţii articulare, paralizii spastice, poliomielită,
spina bifidă.

b) osteochondroză sau pseudococsalgia sau boala Tegg: se produce

o necroză aseptică a capului femural, sau unilaterală sau bilate-
rală de cauză necunoscută. Primul semn este şchiopătarea,
apoi sunt afectate adducţia, rotaţia medială şi flexia, apoi apare
atrofia musculară.
 Genunchiul este cea mai mare articulaţie sinovială, efectuează
mişcări de flexie şi extensie în jurul unui ax transversal şi în
semiflexie, mişcări uşoare de rotaţie medială şi laterală a gambei A.
Examinarea genunchiului.
La inspecţie se constată deformări, tumefieri, atrofii musculare, poziţia
patelei. La palpare se caută fluctuenţa tumefierilor, punctele dureroase,
reliefurile osoase normale sau anormale, bursele sinoviale.
Constatări:
 a) deformarea unilaterală nedureroasă a genunchiului se produce în
artropatia
neurogenă (articulaţia Charcot) de cauză luetică, diabetică sau în
siringomielie.
 b) deformări bilaterale:
- genu varrum - genunchi depărtaţi în afară, mersul se face cu piciorul
răsucit înăuntru. Cauze: rahitism, artrită deformantă sau profesională
(călăreţi). Se confirmă prin măsurarea distanţei dintre cei doi genunchi.
- genu valgum - deviaţia laterală a picioarelor de la linia mediană cu
alipirea genunchilor. Cauze: laxitatea ligamentară a ligamentelor
genunchilor, sau dezvoltarea mai mare a condilului femural medial.
- genu recurbatum - genunchii sunt fixaţi în hiperextensie şi flexia este
foarte redusă. Este congenitală, patela poate lipsi.
 B. Modificări patologice
 a) acumularea de lichid în articulaţie se
numeşte după natura lichidului:
- hidrartroză - lichid sinovial;
- artroză supurată - lichid purulent
- hemartroză - sânge.
Diagnosticul se suspectează clinic
datorită prezenţei şocului rotulian semnul
“clapei de pian” sau semnul rindelei, şi se
confirmă prin puncţie intraarticulară.
 Bolnav, 25 de ani, cunoscut cu
hemofilie A, cu numeroase episoade de
hematroză la nivelul genunchiului drept
 MI + IB: se internează pentru durere
la acest nivel, cu impotenţă funcţională
şi tulburări de mers.
 EX. OB: atrofie musculară (atât la
coapsă cât şi la gambă), impotenţă
funcţională la nivelul membrului
inferior drept deformare marcată a
articulaţiei genunchiului drept,
deformare cu aspect monstruos,
(accentuată “aparent” de atrofia
musculară anchiloză în semiflexie a
articulaţiei cu imposibilitatea efectuării
oricărei mişcări.
 PARACL: radiografia articulaţiei va
confirma gonatroza cu modificări
osoase importante.
 DG: Gonatroză dreaptă după
hemartroze repetate la un bolnav cu
hemofilie A.

 b) alte modificări patologice apar
în bursita prepatelară, abces şi
chist popliteu, fracturi, rupturi
de ligamente sau de muşchi,
artrite, gangrene
 Bolnav, 38 de ani, cu antecedente
bacilare cu 6 ani în urmă, fără a urma
un tratament corespunzător, prezintă
de 4 luni
 MI: durere la nivelul articulaţiei
genunchiului stâng, cu fenomene
inflamatorii moderate. În scurt timp
durerile devin intense şi nu cedează la
antiinflamatoarele obişnuite.
 EX. OB: examenul obiectiv al
articulaţiei relevă deformare
importantă, monstruoasă, cu hidratroză
moderată (semnul “clapei de pian” şi
“rindelei” prezent cu imobilizare prin
fenomene de anchiloză incipiente.
 PARACL: se face puncţie
intraarticulară. Lichidul este serocitrin,
cu reacţie Rivalta pozitivă (exudat) şi
predominenţă limfocitară.
 DG: TBC osteoarticular genunchi
stâng.
 Glezna (articulaţia tibio-fibulo-talară).
Efectuează mişcări de flexie dorsală şi flexie plantară, în
jurul unui ax transversal.
B. Modificări patologice
 - edeme subcutanate;
 - hidrartroza;
 - fracturi şi/sau rupturi de ligamente sau de capsulă
articulară.

Piciorul
La examinare trebuie constatate: poziţia piciorului,
reliefurilor osoase, tendunoase şi musculare, deformările,
tumefierile, aspectul tegumentelor (atât pe faţa dorsală cât şi
pe faţa plantară) se vor face mişcări pasive de flexie plantară
şi dorsală, eversie şi inversie. Examinarea se face în
ortostatism cu picioarele paralele, la distanţă de 10 cm unul
de altul
 a) Deformări podale:
 - picior varus - în inversie;
 - picior valgus - în eversie;
 - picior plat - pas planus;
 - picior plat relaxat sau rigid.

b) Leziuni cutanate:
 - îngroşări tegumentare sau cornificări dure şi
moi;
 - veruci plantare;
 - ulcer perforant neurotrofic.

Degetele şi unghiile - au fost discutate la

capitolul de fanere.
 Coloana vertebrală
Coloana vertebrală, complex osteoligamentar cu funcţii
multiple, prezintă o mare elasticitate şi flexibilitate, datorită
alternanţei de elemente rigide osoase (vertebrale) cu elemente
elastice (discuri intervertebrale).
Coloana cervicală prezintă:
 - etajul superior - format din atlas şi axis;
 - etajul mijlociu format din C3-C4-C5;
 - etajul inferior - ultimele două vertebre cervicale.
Simptomul major al suferinţei este durerea.
a) acută
 - cauză osoasă, în fracturi, dislocări;
 - de cauză discală - hernie de disc sau arterită localizată;
 - cauză musculară - solicitări acute, hematoame; miozita acută;
 - cauză nervoasă - după mielografie, hemoragie subarah-
noidiană, poliomielită, tetanos;
 - cauză la distănţă: în apendicita acută retrocecală, în angina
pectorală, colică biliară litiazică, pneumotorax, pleurezie, anevrism
aortic disecant;
 b) cronică
 - cauză osoasă în: osteoporoză, osteomalacie,
Morb Pott, artrita luetică, boala Paget, neoplasm
primar sau secundar osos, spina bifidă;
 - cauză cartilaginoasă în hernia de disc;
 - cauză articulară în spondilita anchilopoetică,
osteoartrită,
 - cauză musculară în solicitarea musculară
cronică, fibrozita;
 - cauză nervoasă - siringomielie;
 - iradiată în: carcinom esofagian, ulcer,
pancreatită cronică, carcinom pancreatic,
hepatomegalie de orice cauză, tumoră de colon,
anevrism aortic.
`Manifestări patologice
 a) Torticolis - care se manifestă prin durere
spontană dar şi la palparea masei musculare
paravertebrale.
 b) Durerea în umăr şi gât din sindromul
Pancoast-Tobias.
 c) Spondiloza cervicală - dereglare degenerativă a
vertebrelor şi discurilor intervertebrale cu
formare
de osteofite. Durerea se localizează la ceafă cu
iradiere în umeri şi în membrele superioare cu
radiculalgii. Mişcările se însoţesc de crepitaţii.
 d) Gâtul rigid, cu sau fără dureri, apare în:
- morbul Pott cervical:
- fractura proceselor spinoase;
- fractura gâtului.
 Coloana toracolombară şi sacrată
Este alcătuită din 12 vertebre toracale, 5
lombare mobile, 5 vertebre sacrate şi 4 coccigiene
fuzionate; preziuntă în plan sagial o succesiune de
curburi orientate cu convexitatea alternativ în sens
invers.
Manifestări patologice
 a) Spina bifidă ocultă poate prezenta aspect de
încreţire a pielii în regiunea lombosacrată sau o
zonă păroasă sau un nev lipomatos.
 b) Scolioza - deviaţie laterală, cu o singură curbă
datorată poziţiei deficitare. Apare compensată în
torticolis, toraco-plastie, luxăţie congenitală de
şold, membrul inferior mai scurt.
 c) Cifoza sau cocoaşa - apare prin accentuarea
curburii toracale a coloanei vertebrale.

 d) Lordoza - accentuarea curburii regiunii lombare

cu concavitatea posterioară. Apare :
- compensator pentru contrabalansarea unui
abdomen voluminos (sarcină, obezitate, rahitism);
- secundar în spondilolistezis, luxaţie de şold, coxa
vara, scurtarea tendonului lui Ahile.

 e) Durerile:
- în spondilita anchilopoetică:
- în TBC când se accentuează prin palpare şi
percuţie şi se confirmă prin prezenţa unei contracturi
musculare poate iradia pe traiectul sciaticului, poate
apare gibozitate prin tasare vertebrală, sau paraplegie;
- în abcesul psoasului durerea se evidenţiază la
săritura pe călcâie;
- în spondiloză - durere cronică;
- în hernie de disc durerea apare brusc sau lent,
însoţită sau nu de sciatalgie, este accentuată de tuse,
strănut, manevra Valsalva, diminuă în poziţia Fowler.
Poate determina paralizie de sciatic popliteu extern;
- în sacroileită, indiferent de etiologie, se
accentuează la mişcările de rotaţie ale coloanei.
 Femeie, 62 ani
 MI: cefalee occipitală, meteorodependentă,
asociată cu contractura musculaturii cefei,
cefalee, care se accentuează la mişcările
capului, când apar şi ameţeli.
 EX. OB: examenul obiectiv al coloanei
cervicale relevă reducerea mobilităţii şi
cracmente la mobilizare.
 PARACL: radiografia coloanei cervicale,
faţă şi profil, relevă modificări tipice de
spondiloză.
 DG: Spondiloză cervicală cu radiculagii.