Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Definiie
Prin EI nelegem infecia suprafeei endoteliale a:
cordului este afectat endocardul valvular sau endocardul adiacent unui DSV ; n
ordinea frecvenei, EI afecteaz VAo, VM, VT; endocardita VP este o raritate.
vaselor mari intratoracice la nivelul unor zone cu regim presional diferit:
persistena de canal arterial, coarctaie de aort sau unturi arteriovenoase (n
aceast situaie numit mai adecvat endarterit).
structurilor strine intracardiace / intravasculare proteze valvulare, pace-maker-e,
ICD, proteze vasculare.
2. Terminologie
Pentru delimitarea diferitelor categorii clinice i anatomice ale bolii se utilizeaz urmtorii
termeni :
A.
EI activ definit prin hemoculturi pozitive, febr, culturi pozitive intraoperator,
leziuni inflamatorii acute intraoperator
EI vindecat fr niciunul din atributele de mai sus
EI recurent reapariia EI dup eradicarea unei infecii antecedente
EI persistent la care n ciuda tratamentului corect aplicat persist semne atenuate
de activitate a bolii.
Ultimele dou categorii sunt dificil de delimitat.
B.
EI definit (septicemie + afectare endocardic demonstrat)
EI suspectat (septicemie + afectare endocardic foarte probabil, dar
nedemonstrat).
C.
EI pe valve native
EI pe valve protetice; aceasta se mparte la rndul ei n dou categorii:
Precoce survine sub 60 de zile de la protezare
Tardiv se produce dup 60 de zile de la protezare.
D.
EI acut tablou clinic sever, fr tratament de regul este fatal n mai puin de 6
sptmni
EI subacut tablou clinic atenuat, supravieuirea bolnavului fr tratament este
posibil un interval mai lung de timp (chiar i un an).
3.
4. Etiologie
Teoretic, orice microorganism poate produce EI. Cel mai frecvent incriminai sunt, n
ordine:
5. Morfopatologie i fiziopatologie
curbatur
transpiraii
scdere ponderal
dispnee
Dup un tratament corect instituit febra scade n general dup 72 ore (70% din cazuri)
sau dup 1 spt. (84% din cazuri). Persistena febrei, dei tratamentul este corect (conform
antibiogramei) sugereaz apariia unor complicaii (formarea de embolii / metastaze septice,
abcese).
Semne:
Semne cardiovasculare
Sufluri noi / agravarea celor preexistente
IC (apariie / agravare)
BAV (prin extensia unui abces mitral ctre SIV)
BRS (prin extensia unui abces aortic)
unturi intracardiace
Pericardita, miocardita (autoimune sau prin contiguitate)
IMA (embolii septice coronare)
Anevrisme micotice(prin embolii la nivelul vasa vasorum sau invazie
bacterian direct a peretelui vascular)
Semne extracardiace (datorate vasculitelor autoimune sau metastazelor septice)
Peteii (conjunctive, palat, mucoasa bucal, mb. superioare)
Hemoragii (in achie subunghiale; pete Roth - hemoragii retiniene ovale
cu centru clar, pal; leziuni Janeway reliefate pe palme i plante)
nodulii Osler (mici, sensibili, de obicei pe pulpele degetelor)
Hematurie, glomerulonefrit
Splenomegalie
Degete hipocratice
Abcese periferice (renale, splenice)
pneumonie fugace
n cazul microorganismelor cu patogenitate redus (de ex. streptococi viridans) debutul
este de obicei progresiv, cu febr moderat i stare de ru general. n cazul microorganismelor
cu patogenitate nalt (de ex. S. aureus) debutul este deseori acut, cu febr nalt. Febra este
prezent la aproape toi pacienii cu endocardit (exceptnd uneori btrnii sau pacienii cu
insuficien renal, insuficien cardiac congestiv sau debilitate sever). Febra este de obicei
redus (sub 39C) cu excepia bolii acute, cnd febra poate crete peste 39C.
Suflurile cardiace sunt aproape totdeauna prezente, cu excepia perioadei precoce.
Modificrile veritabile ale suflurilor sau apariia unui suflu nou este neobinuit, cu excepia
cazurilor de EI acut unde un suflu nou (n special I Ao) este frecvent.
Splenomegalia i degetele hipocratice sunt prezente la unii pacieni cu boal de lung
durat. Episoadele embolice pot surveni n timpul sau dup terapie. Emboliile n arterele mari (de
ex. arterele femurale) sunt deseori rezultatul endocarditei fungice cu vegetaii mari i friabile.
Embolia pulmonar este comun la narcomani cu endocardit dreapt sau la pacienii cu
endocardit stng cu unturi cardiace stnga-dreapta.
Anevrismele micotice survin la aproximativ 10% din pacieni. Simptomele pot lipsi sau pot
fi acelea ale unei mase n expansiune. Anevrismele se pot rupe n timpul terapiei sau chiar la
civa ani dup aceasta.
Manifestrile neurologice sunt mai frecvente n endocardita stng dect n endocardita
dreapt, precum i n infecia cu S. aureus mai degrab dect n cea cu streptococi viridans.
Emboli cerebrali evideni clinic survin la aproximativ 20% din pacieni. Majoritatea pacienilor cu
abcese cerebrale sau meningit purulent au endocardit cu S. aureus.
Insuficiena cardiac poate surveni n timpul evoluiei EI sau la mult timp dup vindecare.
Factorii care contribuie sunt distrucia valvular, miocardita, embolia arterelor coronare cu
infarctizare i abcesele miocardice. Abcesele miocardice survin cel mai adesea n endocardita
acut (mai ales n cea cauzat de S. aureus) sau n endocardita protezelor.
Tulburrile de conducere sunt datorate invaziei SIV secundar extinderii de la o valv (mai
frecvent V Ao). Un abces al inelului valvei sau, mai puin frecvent, un abces miocardic, se poate
extinde n epicard i poate determina pericardit.
Afectarea renal este prezent la majoritatea pacienilor cu EI i este datorat embolilor
renali sau glomerulonefritei cu CIC. Poate evolua pn la insuficien renal.
7. Ex. paraclinice
Examene de laborator
Hemoculturile
Reprezint examenul de laborator cel mai important i specific pentru
diagnosticul de EI; ntr-un context clinic sugestiv, hemoculturile repetate
pentru demonstrarea bacteriemiei i stabilirea agentului etiologic sunt
obligatorii!
Hemoculturile se recolteaz corect la interval de cel puin 1 or, cel puin trei,
din snge venos, minimum 5 ml / proba (preferabil 10 ml), dac este posibil
la cel puin 3 zile dup ntreruperea unui eventual regim antibiotic prealabil.
Chiar n condiiile respectrii normelor de recoltare corect pentru
hemoculturi, acestea sunt pozitive doar n 65-90% din cazuri, iar n 5-30%
sunt negative.
Bacteriemia este continu; dac oricare din culturi este pozitiv, toate sunt
probabil pozitive. Nu exist nici un avantaj n obinerea culturilor la o anumit
or sau temperatur a corpului.
Culturi din poarta de intrare
Culturi din emboli
Examene serologice
HLG, VSH, Fibrinogen, PCR, CIC, creatinina, bilirubina, TGO / P
Ecocardiografia
Poate confirma sau exclude diagnosticul de EI.
Evideniaz vegetaii, abcese sau dehiscene de protez.
Are valoare diagnostic, prognostic i de decizie terapeutic.
Toi pacienii la care este suspectat EI trebuie s efectueze cel puin o
ecocardiografie transtoracic (ETT) de baz pentru a determina mrimea i
localizarea vegetaiei, pentru a obine o imagine care poate fi folosit ulterior pentru
comparaie n monitorizarea bolnavului i pentru a defini anomaliile cardiace
subiacente.
Ecocardiografia transesofagian (ETE) este mult mai sensibil dect ETT n
detectarea vegetaiilor (95% fa de 65%); ETE poate detecta vegetaii mici de 1-1,5
mm, n timp ce mrimea cea mai mic detectabil prin ETT este de 2-3 mm. Aceast
diferen devine chiar mai mare n cazul detectrii vegetaiilor pe valvele protezate
(n jur de 75% fa de 25%) i al abceselor miocardice (85% fa de 25%).
ETE trebuie efectuat oricrui pacient suspect de EI care are o protez valvular,
oricrui pacient suspect de abces miocardic sau de inel valvular i oricrui pacient la
care ETT este nesatisfctoare din punct de vedere tehnic. n plus, orice candidat la
chirurgia cardiac trebuie s efectueze ETE.
Un rezultat negativ al ETE este o dovad puternic contra EI, la pacienii cu o clinic
echivoc.
8. Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe criteriile Duke :
Majore: - hemoculturi pozitive (persistente, cel puin 3, cu microorganisme tipice)
- eco: vegetaii, abcese, dehiscene de protez
- sufluri de regurgitare nou aprute
Minore: - condiii predispozante (risc nalt / mediu)
- febra
- fenomene vasculitice
- fenomene autoimune
- eco (altele dect cele majore)
- microbiologice (hemoculturi pozitive dar cu germeni nespecifici)
- manifestri embolice
- evidene serologice
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare:
2 criterii majore
1 criteriu major + 3 criterii minore
5 criterii minore
9. Diagnostic diferenial
Mixomul atrial
endocardita trombotic abacterian
RAA
LES
siclemia
Orice pacient cu un suflu cardiac preexistent poate dezvolta febr legat de alt boal
ocult sau de medicamente. De aceea, n absena hemoculturilor pozitive i/sau a semnelor
ecocardiografice, trebuie cutate alte cauze ale febrei.
Dup chirurgia cardiac, febra poate fi legat de infecia din alte localizri sau de
sindromul postcardiotomie.
10. Tratament
Profilaxia EI la categoriile populaionale cu risc crescut sau mediu expuse la manevre
nsoite de bacteriemie semnificativ este o msur obligatorie.
Pacieni cu risc crescut / mediu:
Condiii cardiace
Antecedente EI
Proteze valvulare / sonde intracardiace
Valvulopatii congenitale / dobndite
PVM cu IMi sau valve ngroate, redundante
Anomalii congenitale cianogene complexe
Anomalii congenitale non-cianogene (nclusiv coarctaia de aort, Bicuspidia aortic;
excepie DSA tip ostium secundum)
CMHO
Reconstrucii chirurgicale cardiace cu / fr anomalii hemodinamice reziduale (ex.
Tetralogie Fallot operat, transpoziie de mari vase operat)