STAGIU SEMIOLOGIE CHIRURGICAL Inieciile, Pansamentele, Sondajul gastric, Splturile, Clisma, Drenajul, Hemostaza, Suturile, Oxigenoterapia, Pleurostomia, Traheostomia

INJECTIILE Definiie Injeciile reprezint mijlocul prin care introducem o su stan !n esuturi, cu ajutorul seringii, !n scop terapeutic sau diagnostic" Obiective administrarea parenteral o#er o serie de avantaje: $ dozarea precis a su stanei $ aciune rapid dup administrare $ a sor ie complet $ se poate #olosi c%nd calea oral este inutiliza il $ se pot administra su stane ce sunt distruse sau inacti&ate de sucurile digesti&e $ se pot administra la olna&ii a#lai !n stare de incon'tien sau recalcitranti $ se pot introduce su stane !n scop explorator sau diagnostic Te nica a! Mate"ia#e nece$a"e( Pentru e#ectuare unei injecii a&em ne&oie de( $ sering $ ace sau ranule $ su stana injecta il $ antiseptice, tampon, leucoplast ) Se"in%a * se #olosesc seringile din material plastic, de unic #olosin, sau din sticl" +ste alctuit din( $ corpul de pomp * cilindric, are marcate pe el gradaii ) capacitate de ,, -, ., ,/, -/ ml" $ piston * este clindric, etan'" Orice sering tre uie s #ie ) etan', gradat corespunztor scopului pentru care este #olosit, steril ) Ace#e * au di#erite dimensiuni, !n #uncie de utilizare( $ pentru injecii intradermice au lungime ,/ * -. mm, grosime /,0 mm 'i izou scurt $ pentru injecii su cutanate au lungime -. * 1/ mm, grosime /,2 * /,3 mm 'i izou lung $ pentru injecii intramusculare sunt lungi de ./ * 3/ mm, grosime
,

/,4 * /,3 mm 'i izou lung $ pentru injecii intra&enoase au lungime 1/ * 0/ mm, grosime /,3 * , mm 'i izou scurt ) S&b$tane#e injectabi#e sunt li&rate !n #iole, #lacoane, pungi, !n stare lichid sau su #orm de pul eri 5insotite de sol&ent6, coninutul #iind steril" O ligatoriu tre uie speci#icate( denumirea su stanei, cantitatea, concentraia, calea de administrare, data #a ricaiei 'i &ala ilitatea" ) S&b$tane#e anti$e'tice * alcool, tinctur de iod ) pentru dezin#ecia regiunii ) Ga"(& * !n cazul injeciilor intra&enoase b! Ca#ea )e a)*ini$t"a"e exista mai multe cai de administrare a su stantelor parenteral" Su stanele injecta ile se pot administra( $ intradermic $ su cutanat 5hipodermic6 $ intramuscular $ intra&enos $ intraarterial $ intraca&itar $ intraosos 7n principiu, di#eritele su stante se administreaza ast#el( $ sarurile metalelor grele 5 ismut, mercur, iod, calciu, aur6 se introduc intramuscular $ su stanele uleioase se injecteaz intramuscular pro#und $ soluiile izotonice se pot injecta pe orice cale $ soluiile hipotonice se administreaz !n circulaia sanguin 5intra&enos, intraarterial6 $ cantitile mari de su stane 5soluii per#uza ile, s%nge, deri&ate de s%nge6 se introduc intra&enos sau intraarterial $ pentru explorarea #unciei anumitor organe sau &izualizarea sistemului arterio&enos, su stanele se introduc direct !n circulaia sanguin 5intra&enos, intraarterial6 8nele su stane pot determina reacii de hipersensi ilitate din partea olna&ului, ceea ce necesit testarea preala il a sensi ilitii" c! +"e%,ti"ea $e"in%ii: $ montarea seringii 5cele de unic #olosin sunt montate6 'i adaptarea acului $ !ncrcarea seringii * se #ace respect%nd regulile se asepsie 'i antisepsie"
-

) Se ia #iola 'i se gole'te lichidul din g%tul acesteia -) Se dezin#ecteaz cu alcool 'i se taie cu o pil special, sau se rupe catul #iolei ) Se introduce acul !n #iol 'i se aspir cu grij coninutul ) Se e&acueaz aerul din sering ) Se schim acul seringii" )! +"e%,ti"ea "e%i&nii !n care se execut injecia" Tegumentul tre uie s #ie indemn, #r leziuni sau in#ecii 5dermit, #oliculit6" Se dezin#ecteaza locul" 7n #uncie de tipul de injectare se #ac si alte mane&re( aplicarea garoului 'i #ixarea &enei, reperarea pulsaiilor unei artere" e! Efect&a"ea injeciei '"('"i&./i$e 9olna&ul este ine s #ie !n clinostatism 5pericol de lipotimie6" -0 Injecia int"a)e"*ic, Sc(': $ diagnostic * se injecteaz di&erse antigene sau alergeni care in contact cu anticorpii din organism produc o reacie eritemopapuloasa la locul injectarii 5intradermoreactie6 $ terapeutic * !n desensi ilizri 1(na )e e#ecie * #aa anterioar a ante raului Te nic, $ se #olose'te seringa de , ml, ace mici, su iri, cu izou scurt" $ dezin#ecia zonei respecti&e $ se introduce &%r#ul acului paralel cu supra#aa pielii, strict intradermic 'i se injecteaz /,, * /,1 ml" :a locul injectrii apare o mic papul, iar pielea ia aspectul de ;coaj de portocal<" 20 Injecia $&bc&tan, * se #ace !n scop terapeutic 1(na )e e#ecie: $ #aa anteroextern a coapsei $ #aa posterioar a raului $ #aa lateral a toracelui $ perete anterolateral a dominal Te nic,: $ se dezin#ecteaz tegumentul $ se prinde pielea cu indexul 'i policele st%ng p%n #ace o cut, la aza creia introducem acul paralel cu supra#aa zonei 30 Injecia int"a*&$c&#a", * se #ace !n scop terapeutic 1(na )e e#ecie: $ regiunea #esier * o ligatoriu cadran superoextern
1

$ regiune deltoidian -2 $ #aa anterioar a coapsei Te nic, $ se dezin#ecteaz tegumentul $ acul ata'at la sering se introduce pro#und !n masa muscular printr)o mi'care rusc $ se aspir puin cu seringa 5pentru a &eri#ica dac nu s)a ptruns !ntr)un &as6 $ se injecteaz lent su stana Injecia int"aven(a$, * se #ace !n scop diagnostic 5introducere de su stan de contrast6 sau terapeutic 'i const !n introducerea su stanei direct !n circuitul sanguin" 1(na )e e#ecie * &enele superi#icale de la plica cotului 5!n principiu se poate injecta !n orice &en super#icial6 Te nic, $ se aplic un garou str%ns moderat, care s comprime numai reeaua &enoas superi#ical, !nc%t s produc staza &enoas $ se dezin#ecteaz regiunea $ cu indexul se imo ilizeaz &ena ce urmeaz s #ie puncionat $ acul montat la sering, izoul !n sus, !n unghi ascuit, se introduce acul $ se aspir u'or 5s%ngele ptrunde !n sering6 $ se !nltur garoul 'i se injecteaz su stana lent sau rapid Injecia int"aa"te"ia#, * se #ace !n scop explorator 5arteriogra#ii6 sau terapeutic" Se puncioneaz artera #emural, artera carotid, aorta a dominal" Injecia int"acavita", se #ace !n scop diagnostic sau terapeutic" Injecia int"a($(a$, ) se #ace !n scop terapeutic 5per#uzii de s%nge la copil * stern, creasta iliac, trohanter, maleola ti ial, peronier6 sau pentru anestezii intraosoase" f0 Inci)ente4 acci)ente: . 7neparea unui &as sanguin * apare s%nge !n sering la aspiraie" Se retrage puin acul" . 7neparea unui ner& * apare durere &ie, intens, ce iradiaz de)a lungul ner&ului" Se retrage acul" . Hematomul postinjecional . =uperea acului . >legmonul postinjecional datorit unor de#ecte de asepsie sau injectrii unor su stane necrozante . Trom o#le ita * iritaia lumenului &enos de su stan injectat intra&enos . +m olia * prin injectarea de aer sau su stane uleioase" CATETERISMUL 5ENOS
0

-0 Definiie cateterismul &enos se de#ineste ca totalitatea modalitilor prin care se asigur acces direct, disponi il !n permanen 'i de durat, la sistemul &ascular al unui pacient " 20 Obiective#e cateterismului &enos presupune instalarea unui tu de plastic !n lumenul &enos, 'e"c&tan sau prin )en&)a"e ven(a$," ?ena cateterizat poate aparine sistemului &enos peri#eric 5super#icial sau pro#und6, sau poate #i reprezentat de una din &enele ca&e ) cateterism &enos central" 30 In)icaii#e cateterismului &enos sunt( ) prele&area repetat de s%nge de la olna& pe parcursul unei perioade mai lungi ) administrarea rapid sau prelungit de per#uzii 'i@sau trans#uzii ) alimentaie parenteral ) terapie intra&enoas prelungit ) msurarea presiunii &enoase centrale 'i monitorizare hemodinamic cu cateterul SAan * Banz ) stimularea cardiac temporar sau permanent ) hemodializ 'i alte tehnici de epurare extrarenal 5hemo#iltrare, hemoper#uzie6 60 Te nic, . Pentru o terapie intra&enoas prelungit 'i posi ilitatea administrrii unor &olume mari de lichide, puncia &enoas tre uie completat cu cateterizarea &enelor" $ Dup puncionare, se introduce un cateter care s ajung !ntr)o &en central, adic proximal de ultima &al&ul &enoas, ideal la distana de , cm de &rsarea &enei ca&e superioare in atriul drept 5pentru cateterismul &enos ca& superior6 'i imediat su locul de &rsare al &enelor renale 5!n cazul cateterizrii &enei ca&e in#erioare6" $ Pentru aceasta se pot ata'a catetere lungi, introduse prin puncionarea &enelor peri#erice 5ale plicii cotului, &ena sa#en intern, &ena #emural6, sau catetere scurte, c%nd accesul &enos este !n &ecintatea &enei ca&e 5puncia &enei su cla&iculare, &enei jugulare interne sau externe, trunchi rahioce#alic6" $ Se poate plasa cateterul la ;jumtatea drumului< dintre peri#erie 'i &ena ca& superioar, cu &%r#ul cateterului la jonciunea dintre &ena axilar 'i &ena su cla&icular, apreciindu)se c ast#el sunt preluate toate #unciile unui cateterism &enos central" a6 +&nci(na"ea vene#(" 'e"ife"ice -7 Cea mai #acil modalitate de acces intra&enos este puncia &enoas, urmat sau nu de cateterism &enos"
.

Se &ti#i/ea/,( ) ace de oel tip :uer ) canule scurte din te#lon ) truse catetere ) trusa de per#uzie L(c )e e#ecie ) &enele dorsale ale m%inii ) &ena ce#alic * spre partea radial a ante raului ) &ena azilic * spre partea ulnar a ante raului ) &ena median a ante raului ) &enele dorsale ale piciorului $ +&nci(na"ea . catete"i/a"ea vene#(" cefa#ic, 8i ba/i#ic, L(c&# )e e#ecie pentru puncie este plica cotului" Mate"ia#e nece$a"e ) soluie antiseptic, ac, a pentru #ixarea cateterului ) tampoane ) mnu'i sterile ) ac puncie din oel sau te#lon cu mandren ) cateter de circa ./ cm ) trus de per#uzie, su stane per#uza ile Te nic, ) se aplic garoul !n treimea in#erioar a raului ) degresarea 'i dezin#ecia regiunii plicii cotului ) se sta ilizeaza &ena cu indexul sau policele mainii stangi ) puncionarea &enei cu ac gros conectat la sering ) se des#ace garoul dup puncionare 'i se introduce cateterul prin lumenul acului !n &en 5de pre#erat &ena azilic care are diametrul mai mare 'i se continu cu &ena axilar6 ) se scoate acul de puncie din &en 'i se conecteaz cateterul la trusa de per#uzie ) #ixarea cateterului la piele ) control radiologic pentru &eri#icarea poziiei cateterului $ Catete"i/a"ea venei j&%&#a"e e9te"ne L(c&# )e e#ecie este la jumtatea distanei dintre unghiul mandi ulei 'i cla&icul ) Poziia olna&ului !n decu it dorsal, !n Trendelen urg 5,. ) -/C6 cu capul rotit !n partea opus ) Dnestezie local cu xilin ,E ) Se sta ilizeaz 'i comprim &ena cu indexul 'i policele m%inii st%ngi -: ) Cu m%na dreapt se inser canula de te#lon prin tegument 'i &en, ca la orice puncie &enoas 'i se introduce cateterul care se adapteaz la trusa de
2

per#uzie $ Catete"i/a"ea venei $&bc#avic&#a"e L(c&# )e e#ecie &ariaza #unctie de tipul de a ord * in#racla&icular sau supracla&icular ) Poziia olna&ului !n decu it dorsal, cu umerii relaxai 'i raele !ntinse pe l%ng corp, capul #lectat !n direcie opus ) Dnestezie local cu xilin ,E ) ab(") inf"ac#avic&#a" * la unirea ,@1 interne cu cea mijlocie a cla&iculei ) acul de puncie adaptat la sering se introduce su un unghi de ,.C medial 'i ascendent !ntre cla&icul 'i prima coast ) se aspir u'or, !n permanen" C%nd se ptrunde !n &en, &a &eni s%nge a undent ) se introduce cateterul 'i se adapteaz la trusa de per#uzie ) ab(")&# $&'"ac#avic&#a" * puncia se #ace la &%r#ul unghiului #ormat de #aa superioar a cla&iculei cu limita lateral a inseriei mu'chiului sternocleidomastoidian su un unghi de 0.C $ Catete"i/a"ea venei j&%&#a"e inte"ne L(c&# )e e#ecie se poate utiliza a ordul medial sau lateral ) Poziia olna&ului !n decu it dorsal, !n u'or Trendelen urg 5-/C6 cu capul #lectat posterior 'i rotit spre partea opus ) Dnestezie local cu xilin ,E ) ab(")&# *e)ian * se identi#ic triunghiul #ormat de cele dou inserii ale mu'chiului sternocleidomastoidian 'i cla&icul" ?ena se gse'te posterior #a de marginea medial a #ascicului cla&icular" Drtera este situat medial de &en" ) acul se introduce !n jos 'i lateral !n direcia mameleonului de acea'i parte su un unghi de 0.C" Cu celalat m%n se palpeaz 'i protejeaz artera carotid" ) ab(")&# #ate"a# * acul se introduce la marginea lateral a mu'chiului sternocleidomastoidian, la . cm deasupra cla&iculei su un unghi de 1/ ) 0/C #a de tegument, de sus !n jos 'i din a#ar spre !nuntru, tra&ers%nd mu'chiul sternocleidomastoidian" $ Catete"i/a"ea venei fe*&"a#e L(c&# )e e#ecie * se repereaz pulsaiile arterei #emurale su ligamentul inghinal" ?ena #emural se gse'te medial de artera #emural ) Poziia olna&ului !n decu it dorsal
4

) Dnestezie local cu xilin ,E -; ) acul se introduce la , * - cm su arcada crural 'i la , cm medial #at de artera #emural protejat cu indexul m%inii st%ngi, orientat o lic ascendent su un unghi de 0.C #a de tegument" $ De$c('e"i"ea c i"&"%ica#, a vene#(" 'e"ife"ice Denudarea &enoas asigur accesul la sistemul &enos c%nd puncia * cateterismul percutan nu sunt posi ile" ?enele cele mai des a orda ile sunt( ) &ena azilic * superior de plica cotului ) &ena ce#alic * !n 'anul deltopectoral ) &ena sa#en intern * !n triunghiul Scarpa sau la ni&elul gleznei, anterior de malela ti ial Mate"ia#e nece$a"e ) soluie antiseptic, tampoane, mnu'i sterile, c%mpuri ) soluie anestezic * xilin ,E ) isturiu, #oar#ec, pense, deprttoare, portac, ace, #ire de sutur ) catetere, trus de per#uzie, soluie per#uza il Te nic, ) dezin#ecia regiunii ) anestezie local cu xilin ,E ) incizie paralel cu plica cotului la - * 1 cm superior de condilul medial ) se izoleaza &ena pe o lungime de - * 1 cm ) se trec dou laturi de a 'i se ridic &ena ) se secioneaz parial &ena 'i se introduce cateterul !n sens ascendent ) se leag captul distal al &enei 'i cel proximal pe cateter ) sutura re'ei cutanate 70 C(*'#icaii ) O strucia cateterului sur&ine !n ,0 * -.E din cazuri ) Falpoziia &%r#ului cateterului 5a&ansarea cateterului !n sistemul &enelor jugulare6 ) Trom oza 'i trom o#le ita * datorit iritarii peretelui &enos de ctre cateter ) In#ecia acterian * sursa contaminrii acteriene #iind de la tegument, cateter, trusa de per#uzie, soluiile per#uza ile ) +m olia gazoas * sur&ine #ie !n momentul de ran'rii seringii 'i introducerii cateterului, #ie !n momentul montrii trusei de per#uzie, cateterul #iind plin cu aer ) Pneumotoraxul ) la cateterismul &enei su cla&iculare, sau al jugularei interne
3

) Hidrotoraxul ) Cateterizarea arterei carotidiene 5la &ena jugular intern6 ) :ezarea ner&ilor, lim#aticelor ) Hematoame, s%ngerare +ANSAMENTE <I =ANDAJE -0 Definiii +an$a*ent&# reprezinta totalitatea mijloacelor si metodelor care realizeaza protectia unui tesut sau organ #ata de actiunea agresi&a a di&ersilor agenti" Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, !n scopul cicatrizarii ei" +an$a*ent&# este reprezentat de o ucata de ti#on care se aplica pe o plaga, cu scopul de a pre&eni contaminarea sau de a opri sangerarea" Ideal, pansamentul este realizat din ti#on steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice material textil, cu conditia sa #ie curat" =an)aj&# este #asa 5in lipsa acesteia orice alt material6 cu care se #ixeaza pansamentul la ni&elul plagii" 9andajul ) >asa reprezinta o anda de ti#on, p%nza sau tesatura elastica, de latime si lungime di#erita !n #unctie de regiunea pe care o acopera si !ntinderea pansamentului" 7n general, latimea unei #esi tre uie sa #ie aproximati& egala cu diametrul regiunii pe care o !n#asa 5.)-/ cm6" Inainte de aplicarea unui pansament, se #ace toaleta si dezin#ectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagiiG se &or indeparta corpii straini super#iciali 5nu si corpii straini penetranti6" 20 Obiective0 C(n)itii#e &n&i b&n 'an$a*ent: $ sa #ie #acut !n conditii asepticeG $ sa #ie a sor antG $ sa #ie protectorG $ sa nu #ie durerosG $ sa #ie schim at la timp" 30 In)icaii0 a0 In)icatii#e &n&i 'an$a*ent $&nt: $ 'an$a*ent '"(tect("( pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate $ 'an$a*ent ab$("bant( pe plagi drenate sau secretante $ 'an$a*ent c(*'"e$iv( pe plagi s%nger%nde 5scop hemostatic6, pentru
H

imo ilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei ca&itati super#iciale dupa punctionareG se realizeaza #ixare cu #esi !n cadrul unui andajG $ 'an$a*ent (c#&/iv( pentru plagi !nsotite de leziuni osoase 5acoperire a plagii cu comprese si &ata, peste care se aplica un aparat gipsat6" $ 'an$a*ent &*e) 5priessnitz alcoolizat, cloraminat6" b0 In)icatii &n&i ban)aj $&nt: $ #ixare a pansamentului !n regiuni !n care plasturele adezi& nu !si atinge scopul 5extremitati, regiune ce#alica, plagi periarticulare6G $ #ixarea pansamentelor unor plagi situate !n regiuni supuse traumatismelor !n timpul acti&itatii 5m%na, picior6G $ e#ectuarea unui pansament compresi&G $ imo ilizare temporara a unor traumatisme ale mem relor 5entorse, luxatii, #racturi6" +"inci'ii )e efect&a"e a &n&i ban)aj: $ punctul de plecare si de terminare tre uie sa #ie la distanta de plagaG $ la mem re, !n#asarea se !ncepe de o icei de la extremitate spre radacina 5!n sensul circulatiei de !ntoarcere6G la m%na, picior se !ncepe dinspre proximal spre distal 5prin enzi de #ixare6G $ sa acopere !n !ntregime pansamentulG $ sa #ie elastica 5sa nu jeneze circulatia6 ) pe traiectul &aselor mari se aseaza peste un strat de &ataG $ sa nu produca dureri 5zonele iritate, ner&ii sa nu #ie comprimate exagerat6 $ sa permita miscarile articulatiilor peste care trece" 0" Te nic, Mate"ia#e nece$a"e: -0 S&b$tante anti$e'tice ) realizeaza curatirea si dezin#ectia plagii si a tegumentelor din jur( $ alcool $ tinctura de iod $ apa oxigenata $ cloramina $ etadina $ acid oric 20 Mate"ia#e ca"e "ea#i/ea/a '"(tectia '#a%ii * tre uie sa #ie usoare, sa nu #ie iritante pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa ai a putere a sor anta, sa se opuna patrunderii germenilor din a#ara, sa realizeze o compresiune elastica a plagii(
,/

$ comprese din ti#on 5p%nza rara de um ac6( capacitate de a sor tie mai mica dec%t a &ateiG $ &ata hidro#ila 5 um ac prelucrat si degresat6 30 Mij#(ace )e fi9a"e: $ gali#ix 5mastisol6 ) solutie de colo#oniu $ leucoplast 5se aplica pe tegument ras si degresatG este impermea il pentru aer6G $ andaj ) realizeaza I!n#asarea< chirurgicala 60 In$t"&*enta" c i"&"%ica#" * pense, #oar#ece 70 A#te *ate"ia#e: $ enzina, neo#alina, acetona( realizeaza degresarea tegumentului 5necesare pentru !ndepartarea gali#ix)ului de pe tegument6G $ unguente( protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante * cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc, tetraciclina" $ mesa ) anda sterila de ti#on utilizata cel mai #rec&ent !n scop hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea secretiilor dintr)o plaga sau ca&itate !n care este introdusa mesaG $ aleze ) ucati mari de p%nza, inextensi ila, cu rol de a solidariza o regiune operatorii 5plaga operatorie a dominala mare la pacient o ez6 Te nica efect&a"ii &n&i 'an$a*ent implica mai multi timpi( $ pregatirea medicului pentru pansament 5manusi sterile, ser&ire de catre asistenta cu instrumentele necesare6G $ dezlipirea &echiului pansament, !ndepartarea &echiului pansament 5cu l%ndete, e&entual dupa umezire cu apa oxigenata, cloramina $ curatirea si dezin#ectarea tegumentelor din jurul plagii, centri#ug cu un tampon de &ata sterila !m i at cu alcool, iod $ tratamentul plagii ) !n #unctie de natura sa si momentul e&olutiei( ) plagi operatorii cu e&olutie aseptica( nu necesita tratament special, !n a#ara de scoaterea tu urilor de dren, a #irelor sau agra#elorG ) plagi secretante( necesita curatire 5spalare cu solutie antiseptica, excizie a tesuturilor morti#icate6, ) e&acuare a colectiilor 5seroame, hematoame6( scoatere a ,)- #ire sau deschiderea plagii cu un stilet utonat sau o pensa ) colectii purulente( deschidere larga, spalarea si drenarea plagii ) plagi accidentale( curatare de resturi &estimentare sau telurice, de ridare, regularizare, la&aj antiseptic, e&entual suturareG $ protectia plagii( stratul de comprese tre uie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu #ie mai mare de ,)- comprese 5pentru a realiza o una capilaritate6G
,,

$ #ixarea pansamentului( gali#ix, leucoplast, #esi" Te nica efect&a"ii &n&i ban)aj: $ mem rul sau regiunea care urmeaza a #i andajata se aseaza in pozitia care &a tre ui mentinuta dupa pansament $ rola de ti#on se tine cu mana dreapta iar capatul li er cu mana stanga si se andajeaza de la stanga la dreapta 5in sensul acelor de ceasornic6 si de jos in sus, #ara a se des#asura ti#onul in aer $ se incepe andajarea cu -)1 ture de #asa suprapuse pentru #ixare, iar apoi se &or aplica ture de #asa de jos in sus, #iecare tura acoperind jumatatea de #asa anterioara $ se termina tot prin -)1 ture de #asa de #ixareG #ixarea se realizeaza ast#el deasupra si dedesu tul plagii, niciodata pe plagaG de asemenea legarea andajului la #inal nu se #ace in dreptul plagii $ daca nu este necesara realizarea hemostazei andajul nu tre uie sa #ie #oarte strans" Ti'&"i )e ban)aje $ ban)aj&# ci"c&#a"( se aplica cate&a ture de #asa circular, la ni&elul zonei a#ectateG acest tip de andaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei $ ban)aj&# inc"&ci$at $a& in f("*a )e >?>( se aplica ,)- ture circulare iar apoi urmatoarele ture de #asa se aplica o lic, in #orma ci#rei 3, dand in #inal aspectul de Jspic de grauJG este utilizat pentru andajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, ante ratului, pieptului $ ban)aj&# in f("*a )e $'i"a#a( se incepe cu -)1 ture de #ixare apoi su #orma de spirala, cu acoperirea turei precedente la -@1G se #oloseste la traumatismele cutiei toracice, a domenului, mainilor, picioarelor, degetelor" $ 'an$a*ent&# c& c("ni$("( cornisorul este o ucata de #asa sau panza in #orma triunghiulara, care se poate #olosi si la imo ilizarea mem rului superior in cazul #racturilorG se #oloseste la andajarea minilor, picioarelor, corpului $ 'an$a*ent&# t("ace#&i $a& ab)(*en&#&i( se aplica pe peretele a dominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se #ixeaza cu ajutorul unor enzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de ta louG daca este &or a de o plaga toracica penetranta se &a #ixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand ne#ixata pentru a #unctiona ca o supapaG in cazul plagilor a dominale e&iscerate se &a #olosi pansament umed $ ca'e#ina( este andajul clasic al capului, care se realizeaza cu #asa, incepand cu - ture circulare trecute pe #runte, deasupra sprancenelor si
,-

pa&ilioanelor urechii, dupa care se trece succesi& dinspre radacina nasului si spre cea#a, de mai multe ori, pana cand acopera tot capulG la s#arsit capetele #eselor se #ixeaza cu cate&a ture circulare" $ 'an$a*ent ti' >Hi'(c"at>( se aplica o anda de ti#on de aproximati& , m" pe cap, ast#el incat capetele sa treaca inaintea pa&ilioanelor urechilor si sunt tinute suspendateG cu un alt ti#on se e#ectueaza -)1 ture circulare de #ixare #ronto)occipitaleG ajungand pina la anda , de ti#on, tensionat se #ace o tura in jurul ei si se indreapta ti#onul - la regiunea opusa, pina cind se acopera uni#orm tot capulG capatul #asiei se #ixeaza de anda de ti#on terminata, iar capetele tinute in jos, se leaga su ar ie" $ 'an$a*ent&# )e ti' >ca'a$t"&>: se #ac -)1 ture de #ixare in jurul capului cu ti#onul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se #ac cate&a ture mandi ula)gat)occipitalG de la mandi ula se in#asoara apoi in sus, &ertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece ti#onul peste cap si co oara in jos spre mandi ula, trecand pe su ea inapoi spre regiunea occipitala, la spateG de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii ti#onul re&ine la cap, #acand din nou -)1 ture orizontale de #ixare pe #runteG toata procedura se repeta -)1 ori, sau pina cand nu se termina ti#onul $ a'#ica"ea 'an$a*ent&#&i 'e na$4 ba"bie $i t(ata fata4 )e ti' >'"a$tie>: ti#onul cu o lungime de 2/)4/ cm si o latime ce acopera toata supra#ata necesara, se despica la am ele capete, prin mijloc, ast#el incat sa ramana la mijloc o ucata intreaga de ,/),. cm lungime, care se &a aplica pe locul lezatG pe plaga se aplica o #asa sterila, se acopera cu ucata netaiata de ti#on si capetele de sus se leaga la spate la cea#a, iar capetele de jos ) la spate pe &ar#ul capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos $ 'an$a*ent 'e (c i: ) ochiul drept( se #ac - ture de #ixare in jurul capului, pe #runte, prin regiunile #ronto)occipitala, impotri&a acelor de ceasornic 5pentru ochiul drept6G din spate se co oara tura in jos si se trece su pa&ilionul urechii peste o raz si ochiul dreptG apoi iar se e#ectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent ) ochiul stang( in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este in&ersa ) dupa acele de ceasornic ) am ii ochi( in caz de aplicare pe am ii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang"

,1

SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL -0 Definiii ) sondajul reprezint introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin cile naturale, !ntr)o ca&itate natural a organismului" Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tu de cauciuc 5sonda >aucher6 sau polietilen 5sonda +inhorn6 prin #aringe 'i eso#ag in stomac ." Obiective0 Sc(' sondajul gastric se poate e#ectua in scop( $ e9'#("at("( recoltarera produselor ca&itii sondate 5gastrica6 in &ederea e#ecturii examenelor de la orator $ te"a'e&tic: ) e&acuarea coninutului ca&itii sondate ) introducerea unor su stane medicamentoase ) hidratare ) alimentare ) curarea ca&itii de su stane duntoare organismului introduse accidental +"inci'ii )e "e$'ectat: instrumentele #olosite pentru sondaje 'i splturi tre uie sa corespund unor criterii generale, ast#el( $ supra#aa instumentelor s #ie neted, pentru a nu leza mucoasele $ materialul din care sunt con#ecionate s #ie rezistent pentru a nu se rupe !n cursul manoperei $ &!r#ul sondelor s #ie ont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse 'i pentru a nu #orma ci #alse $ respectarea regulilor de asepsie $ in cazul splturilor, cantitatea de lichid tre uie sa #ie !ntotdeauna mai mic dec%t capacitatea organului splat $ este interzis introducerea lichidului de splat su presiune $ coninutul e&acuat prin sondaje si splturi se inspecteaza 'i se noteaz in #oaia de o ser&aie :0 Te nic, $ Mate"ia#e nece$a"e: ) de protecie a personalului sanitar ('orturi, mnu'i ) sterile( sonda , - seringi de -/ ml, epru ete sau recipienti pentru recoltare ) nesterile( t&i renal, pahar cu ap sau ceai, recipiente de colectare
,0

) medicamentele de introdus Pregtirea psihica a pacientului( explicarea pe scurt a scopului 'i realizarea sondajului Efect&a"ea $(n)aj&#&i: $ pacient a'ezat pe scaun cu sptar, cu spatele drept $ se a'eaz t&ia renal su r ia pacientului pentru colectarea sali&ei $ lu re#ierea sondei $ medicul st !n partea dreapt a pacientului, #ixeaz cu m%na st%ng capul olna&ului $ prinderea sondei cu m%na dreapt 5cu mnu'i sterile, ca un ;creion<6 $ pacientul deschide gura, respir ad%nc, se introduce sonda pe peretele posterior al #aringelui, c%t mai aproape de rdcina lim ii, in&it%nd olna&ul s !nghit" Prin deglutiie sonda ptrunde !n eso#ag 'i este !mpins #oarte atent spre stomac 5la 0/)./ cm de arcada dentar6 $ &eri#icarea poziiei sondei prin aspirarea $ #ixarea sondei $ aspirarea coninutului 'i prele&area de pro e $ extragerea l%nd a sondei, dup pensarea acesteia 5a"iante: a6 $(n)aj na/(.%a$t"ic: ) se #ace cu sonde mai su iri ) sonda poate #i lasat pe loc o perioad mai lung ) nu se e#ectueaz !n caz de patologie O=: 5polipi, de&iaie de sept, hipertro#ia cornetelor6 6 #orm particular este introducerea $(n)ei =#ac@*("e !n scop hemostatic 5&arice eso#agiene rupte6 O ser&aii( $ la pacienii incon'tieni la care se #ace sondajul gastric se urmre'te respiraia, culoarea #eei, $ &eri#icarea poziiei sondei se #ace prin introducerea captului distal !ntr)un pahar cu ap 5apariia ulelor arat ptrunderea !n cile aeriene6" SONDAJUL DUODENAL Definiie( introducera sondei dincolo de pilor, realiz%nd o comunicare !ntre duoden 'i mediul exterior Obiective0 Sc(': $ e9'#("at(": * extragerea coninutului duodenal #ormat din coninutul gastric, il 5D,9,C6, suc pancreatic 'i secreie proprie * e&idenierea unor oli parazitare ale duodenului sau cilor iliare
,.

$ te"a'e&tic ) drenarea cilor iliare si introducerea unor medicamante care au aciune direct asupra #icatului, a cilor iliare sau tu ului digesti&" Dcestea &or aciona #ie local, #ie se &or resor i prin pereii intestinali, ajungind prin &ena port in #icat 'i apoi eliminate prin cile iliare ) alimentaie arti#icial( introducerea de lichide hidratante 'i alimente lichide !n tu ul digesti& al pacienilor a#lai !n imposi ilitatea de a se alimenta ) aspiraia continu( !n cazul ocluziilor sau su ocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tu ului digesti& ) Dlte utilizri ( ) se &eri#ic totodat permea ilitatea cilor iliare ) se pot localiza procese patologice hepato iliare prin separarea ilei &eziculare de cea hepatic din coninutul duodenal ) analiza sucului pancreatic urmare'te dozarea enzimelor din oninutul lui +"e%,ti"i( ca la sondajul gastric Efect&a"ea $(n)aj&#&i )&()ena#( $ primii pa'i ca la sondajul gastric, p%na sonda ajunge in stomac $ se a'eaza pacientul in decu it lateral drept cu trunchiul u'or ridicat 'i capul mai jos, coapsele #lectate pe azin $ se !mpinge u'or sonda spre pilor p%na la marcajul de 2/ cm $ se continu introducerea sondei cu r dare 'i atenie concomitent cu aciunea de !nghiire a ei de ctre pacient 5,)- cm la 1). minute6 ) c%nd di&iziunea 4. cm se a#l la arcada dentar, oli&a sondei a ajuns !n duoden 5dup circa 2/) H/ minute de la ptrunderea ei !n stomac6 $ &eri#icarea poziiei sondei ) dac nu se scurge ila, se &eri#ic dac sonda a ajuns !n duoden sau dac s)a !ncolacit !n stomac ) se insu#l 2/ ml aer prin sond ' i apoi se aspir dupa , minutG dac sonda este !n duoden, se recupereaz mai puin de -/ ml $ &eri#icarea radiologic a poziiei sondei $ extragerea sondei se #ace dup insu#larea unei cantiti mici de aer 5sonda tre uie pensat6 Ca'ta"ea bi#ei: $ dup 2/)H/ de minute de la ptrunderea sondei !n stomac, la captul li er al sondei apare bi#a A4 c(#e)(cian,, de culoare gal en)aurie, care se colecteaz !ntr)o epru et $ se introduc 0/ ml de soluie de sul#at de magneziu 11E steril, la temperatura camerei, pentru a #a&oriza drenarea ilei &eziculare, !nchiderea sondei prin pensare ) dup ,.)-/ de minute se deschide sonda'i
,2

se colecteaza 1/)0/ ml de il &%scoas de culoare !nchis)castanie ) bi#a =4 ve/ic&#a", $ dup e&acuarea ilei 9 se colecteaz ila clar care pro&ine direct din #icat ) bi#a C4 e'atic, 4" Inci)ente0 Acci)ente0 $ grea 'i &rsturi( com tute prin anestezia cu spraK de xilin a #aringelui posterior $ ptrunderea !n laringe( apare tuse, congestia #eei, cianoza ) se scoate sonda $ !n#undarea sondei ) se introduce ser #iziologic sau aer cu ajutorul seringii $ sonda ram%ne !ncolcit !n stomac $ sindrom de aspiraie cu ronhopneumonie $ imposi ilitatea drenrii ilei cauzat de un o satcol #uncional 5spasmul s#incterului Oddi6 sau anatomic $ sindrom Fendelssohn( ronhopneumonie de aspiraie" SONDAJUL 5E1ICII URINARE :0 Definiie manopera prin care se realizeaz e&acuarea &ezicii urinare, cu ajutorul unei sonde" ;0 Obiective#e ) Sondajul &ezicii urinare are drept scop( $ e&acuarea &ezicii urinare !n cazurile !n care acest lucru nu se poate e#ectua #iziologic $ !n cazul unor inter&enii chirurgicale 5!n special pe micul azin6 sau explorri endoscopice $ e&acuarea produselor patologice 5cheaguri sanguine, corpi strini6 $ pre&enirea complicatiilor la pacientii cu incontinenta urinara $ monitorizarea precis a diurezei ?0 In)icaii : $ retentia acuta de urina $ inter&enii chirurgicale !n micul azin, perineu, inter&entii chirurgicale de durata $ dup explorarea instrumental a &ezicii urinare'i a cilor urinare 5cistoscopie, ureteroscopie6 $ dup mane&re terapeutice 5litotriie extracorporeal6 $ cateterizare cu ujii #ili#orme sau cistostomie temporara6 $ rupturi traumatice ale uretrei, pentru e&itarea #ormrii de ci #alse $ e&acuarea produselor patologice 5cheaguri sang&ine, corpi
,4

strini6 $ la olna&ii comato'i $ la pacienii la care este important monitorizarea alanei hidro)electrolitice" Fsurarea diurezei o inute prin sondaj &ezical se #ace la inter&ale di#erite de timp( $ din or in or( la cazurile cu oligurie $ la ,- ore( cu msurarea osmolaritaii, glicozuriei, corpi cetonici 'i s%nge $ la -0 de ore( pentru determinarea clearance)ului creatininei, msurarea electroliilor, #os#ailor 'i su stanelor toxice 5in intoxicaii6, amilazelor urinare 5pancreatita6 A0 Te nica Mate"ia#e nece$a"e $ sonde uretrale sterile de di&erse tipuri 'i dimensiuni $ mnu'i sterile $ comprese sterile 'i soluii antiseptice $ ulei de para#in sau glicerin sterile necesare pentru lu re#ierea sondelor $ pungi sterile pentru colectarea urinii $ sering 'i ser #iziologic 5-/)1/ ml6 pentru umplerea alonului sondelor, dar 'i pentru controlul permea ilitii sondei, splturi, aspirarea cheagurilor din &ezica urinar Ti'&"i )e $(n)e: a! BOLEC( simple 5 - canale6 sau cu canal suplimentar pentru la&aj &ezical prezint( ) un canal pentru e&acuarea urinii( se conecteaz la punga colectoare ) un canal pentru um#larea alona'ului pentru pre&enirea ie'irii sondei 5cu &olume di#erite de la . la 1/ ml6 ) L@) canal suplimentar pentru la&aj &ezical b! NELATON( nu au alona' de #ixare ) sunt mai rigide ) #olosite pentru sondajul de scurt durat sau in cazurile in care nu se reu'e'te cateterizarea cu sonde >oleK 5ex( adenom de prostata6 c! SONDE CU MANDREN ) au in componen un mandren metalic ) pot crea ci #alse ) #olosite mai rar C(n)iii )e efect&a"e $ Sondajul &ezicii urinare tre uie pri&it ca un act chirurgical, respect%ndu)se regulile de asepsie 'i antisepsie
,3

$ Tipul de sond 'i grosimea ei se aleg !n #uncie de uretra ce tre uie cateterizat, sex, &%rst 5adenom de prostat la r ai6 $ Fane&ra de introducere a sondei tre uie s #ie executat cu l%ndee $ Bolirea &ezicii se #ace lent, progresi& pentru e&itarea apariiei hemoragiei ;ex &acuo< $ Poziia olna&ului este !n decu it dorsal Te nic, La b,"bat ) se decaloteaz glandul, se spal 'i se dezin#ecteaz glandul 'i meatul urinar ) se lu re#iaz sonda ) se introduce !n meatul urinar, cu l%ndee, penisul #iind inut cu m%na st%ng la zenit pentru a elimina una dintre cur urile uretrei" C%nd sonda ajunge la ul ul uretrei, penisul se asculeaz !n jos spre coapse, apoi se impinge sonda p%n ajunge !n &ezica urinara 'i &ine urin ) se um#l alona'ul sondei 'i se trage sonda cat permite ) se e&acueaz urina lent, e&entual cu pensarea sondei 5dup e&acuarea a ,./ * -// ml6 pentru , * - minute" La fe*eie ) poziia este pe masa ginecologic sau !n decu it dorsal cu mem rele in#erioare #lectate 'i des#cute ) cu m%na st%ng se des#ac la iile 'i se dezin#ecteaz &ul&a 'i meatul urinar ) se introduce sonda !n meat 'i se !mpinge cu l%ndee p%n ajunge !n &ezica urinar 8neori meatul urinar se poate deschide pe peretele &aginal anterior ceea ce necesit introducerea unei &al&e !nguste pentru a putea e#ectua cateterizarea meatului urinar" Sondajul &ezicii urinare se poate e#ectua si pentru e&acuarea urinii din &ezica urinar 'i scoaterea imediat a sondei sau cu lsarea temporar a sondei !n &ezica urinar" -D0 Re/&#tate . cateterizarea uretrei permite e&acuarea &ezicii urinare 5glo ul &ezical este dureros pentru olna&6, permite monitorizarea diurezei olna&ului !n scopul unei reechili rri corecte 'i urmrirea #unciei renale" --0 Inci)ente4 acci)ente $ sonda nu mai progreseaz de la un anumit ni&el datorit unor stricturi uretrale, adenom de prostat sau creearea unei ci #alse 5&ine s%nge pe sond6" 7n cazul stricturilor se cateterizeaz uretra cu ujii #ili#orme sau se #ace puncia suprapu ian a &ezicii urinare" 7n adenomul de prostat se !ncearc cateterizarea cu o sond Tieman su ire sau puncie suprapu ian"
,H

$ s%ngerarea uretrei !n timpul mane&relor de introducere a sondei arat #ormarea unor ci #alse" Se &a !ncerca cateterizarea cu o sond mai groas, cu l%ndee sau puncia &ezicii urinare $ hemoragia ;ex &acuo< la s#%r'itul golirii &ezicii urinareG se e&it golind lent &ezica urinar $ #risoanele, #e ra se datoreaz in#eciei urinare 'i necesit tratament anti iotic !n #uncie de sensi ilitatea germenilor" S+LTURI -0 Definiie spalatura reprezinta metoda prin care, !ntr)un organ ca&itar sau !ntr)o regiune ca&itar, se realizeaz, !n primul timp introducerea din exterior a unei cantiti de lichid urmat, !n al doilea timp, de e&acuarea !n exterior a lichidului 'i a materialului iologic dizol&at sau preluat mecanic de ctre acesta" Spltura este o metod care nu se poate realiza dec%t secundar unui sondaj" 20 C#a$ifica"ea $',#,t&"i#(": 7n #uncie de localizare( $ Spltura auricular 5 a conductului auditi& extern6 $ Spltura ocular 5conjuncti&al6 $ Spltura uco)#aringian $ Spltura eso#agian $ Spltura gastric $ Spltura intestinal 5clisma6 $ Spltura &ezical $ Spltura &aginal $ Spltura nazal $ Spltura pleural 30 Obiective0 I*'("tana *an('e"ei0 Sc(' 7n #uncie de scopul urmrit, splturile pot #i( ) Te"a'e&tice ) Dia%n($tice I0 S',#,t&"a a&"ic&#a", Ea c(n)&ct&#&i a&)itiv e9te"n! Sc(' te"a'e&tic( ) !ndeprtarea dopurilor de cerumen 'i a corpilor strini ptrun'i accidental sau &oluntar 5la persoane #r discernm%nt6 !n conductul auditi& extern" ) uneori, !n otita medie supurat cu mem ran timpanic per#orat, se pot e#ectua splturi terapeutice 'i pe aceast cale" Dre urmtoarele c(nt"ain)icaii( ) Fem rana timpanic per#orat ) Patologie acut a mem ranei timpanice 'i a elementelor conductului auditi&
-/

extern 5otite acute externe, in#ecii tegumentare ale &esti ulului, #uruncule, etc6 Mate"ia#e nece$a"e : ) materiale de protectie ) seringa BuKon ) lichid de spalatura ) su stante pentru dizol&area dopului de cerumen, sau pentru #a&orizarea extragerii corpului strain ) ta&ita renala ) comprese sterile Te nica: ) se pregatesc materialele necesare ) se aseaza pacientul in pozitie sezinda, pe scaun si se protejeaza cu o musama ) se &eri#ica temperatura solutiei 514 CC6 si se aspira in seringa BuKon ) pacientul deschide gura, se trage pa&ilionul urechii inapoi si in sus pentru a largi conductul auditi& ) se introduce am oul seringii in conductul auditi& atit cit se &ede cu ochiul li er si se injecteaza lichidul spre peretele postero)superior si se asteapta e&acuarea" :ichidul se introduce #ara presiune deoarece pot sa apara tul urari &esti ulare sau per#orarea timpanului ) se repeta tehnica pina se elimina corpul strain sau lichidul de spalatura este curat " II0 S'a#at&"a (c&#a"a Sc(' te"a'e&tic: ) a#ectiuni in#lamatorii ) secretii conjuncti&ale ) corpi straini Mate"ia#e nece$a"e( ) recipient picurator ) comprese sterile ) ta&ita renala ) solutie pentru spalatura ) soluie de ser #iziologic, soluie acid oric, soluie de ?it" D, lacrimi arti#iciale, unguent o#talmic ) materiale de protectie, manusi de unica #olosinta Te nica : ) pacientul in decu it cu capul u'or intors spre ochiul care &a #i splat primul ) se indeparteaza secreiile sau crustele aderente de gene@pleoape prin 'tergere u'oar de la comisura extern spre cea intern #olosind un tampon steril im i at in ser #iziologic ) se repeta procedura 'i pentru celalalt ochi inclinand u'or capul ) se instileaza lacrimi arti#iciale sau unguent o#talmic ) rugam pacientul s inchid ochii 'i apoi aplicai soluie de ?it" D pe pleoape,
-,

protejand ast#el pielea #ragil ) pentru a menine ochii umezii, aplicai un pansament steril im i at in ser #iziologic 'i #ixaii cu and adezi&G pansamentul se &a schim a #rec&ent III0 S',#,t&"a %a$t"ic, Sc(' te"a'e&tic( golirea coninutului gastric 'i curarea mucoasei gastrice de elemente patologice restante la acest ni&el" Se #ace !n urmatoarela situaii( ) in ingestii accidentale sau &oluntare de su stane toxice 5diluare L neutralizare L e&acuare6 ) in staze gastrice prelungite !nsoite sau nu de dilataie gastric 'i procese #ermentati&e 5stenoze pilorice6G ) in pregtirea preoperatorie ) !n inter&enii pe stomac sau !n cazul unei anestezii generale la un pacient cu coninut gastric a undent ) in perioada postoperatorie, la pacientii cu inter&entii la orioase, la care apare ileusul dinamic si &arsaturile sau in dilataii gastrice acute postoperatorii" Sc(' )ia%n($tic( o inerea unor produse patologice din stomac, !n cazul( ) analizei iochimice a unei su stane ingerate accidental, &oluntar sau !n cursul unui act criminal ) unor in#ecii speci#ice 5 acilii Moch din T9C6 Dre ca 'i c(nt"ain)icaii situaiile !n care( ," peretele gastric su minat patologic se poate #isura !n cursul manoperei( ) 8lcere sau cancere gastrice cu suspiciune de per#oratie ) Inter&al mai mare de -)1 ore de la ingestia de su stane chimice caustice" -" compresiunea realizat la ni&elul ca&itii toracice de ctre stomacul dilatat conduce la complicaii de &ecintate pentru pacienii( ) cu tu erculoz pulmonar a&ansat sau !n e&oluie ) cu insu#icien respiratorie de di&erse cauze ) cu insu#icien cardiac decompensat ) cu ane&risme de &ase mari la emergen Mate"ia#e nece$a"e ( $ sonda gastrica de dimensiuni adec&ate &arstei $ seringi sterile $ manusi sterile $ recipient cu lichid pentru spalatura 5apa sterila la nou)nascut si la sugar 6 $ recipient pentru depozitarea lichidului gastric $ palnie $ pense hemostatice $ antidot
--

$ lu re#iant steril pentru sonda $ leucoplast $ material pentru dezin#ectia mainilor $ material pentru protectia patului si lenjerie de pat Te nica: $ prima conditie este sa ne asiguram de 'e"*iabi#itatea ("( fa"in%( .e$(fa%iana $ introducerea sondei ) se pregatesc materialele necesare ) se aseaza pacientulin decu it dorsal cu toracele ridicat sau sezind 5#unctie de starea de constienta6 ) se spala mainile cu apa si sapun si se pun manusi sterile ) se protejeaza lenjeria de pat si corpul cu un material impermea il ) se aproximeaza pe sonda lungimea care tre uie introdusa, masurind distanta de la nas la lo ul urechii si apendicele xi#oid si se marcheza locul ) se umezeste sonda sau se lu re#iaza cu un lu re#iant hidrosolu il ) daca pacientul este constient si cooperant, i se explica in ce consta tehnica si ce tre uie sa #aca pentru a#i de scurta durata si corecta, daca este agitat &a #i tinut de alta persoana ) se introduce sonda cu capatul proximal orientat spre partea posterioara a #aringelui, apoi, daca este posi il, rugam pacientul sa inghita, sincronizind miscarile de deglutitie cu cele de respiratie si cu introducerea sondei" Se extrage sonda de urgenta daca se o ser&a agitatie sau tuse, #acies congestionat sau alte reactii, dar se reia tehnica " ) cind sonda a ajuns la arcada dentara cu marcajul e#ectuat , se &eri#ica pozitia ei prin aspirare cu o seringa sterila, al carei am ou se adapteaza la capatul distal $ spalatura propriu)zisa ( ) se aspira continutul gastric cu o seringa , ) se ataseaza palnia la capatul extern al sondei, se umple palnia cu solutie de spalatura, ridicind)o deasupra ni&elului capului pacientului si cind din lichid mai ramine in palnie doar ,)- cm , se co oara mai jos de ni&elul epigastrului , golind continutul in recipientul de colectare Daca se #oloseste o sonda cu cali rul mic se introduce solutia cu seringa " ) se repeta pina solutia rezultata este curata ) se penseaza capatul extern cu o pensa hemostatica ) se extrage sonda cu lindete ,dar rapid ) se pastreaza lichidul rezultat pentru analize di&erse ) se indeparteaza materialele de protectie, se sterge regiunea periorala,
-1

se aseaza copilul in pozitie comoda " I50 S',#,t&"a inte$tina#, Ec#i$*a! &a #i tratata in capitol separat 50 S',#,t&"a ve/ica#, Sc(' te"a'e&tic( ) introducerea unor su stane dezin#ectante, anti iotice, hemostatice sau antalgiceG ) e&acuarea postoperatorie a cheagurilor restante Sc(' )ia%n($tic( ) analizarea lichidului e&acuat !n caz de tumori, hemoragii ale aparatului urinar sau alte entiti patologiceG ) clari#icarea coninutului &ezical opac din hemoragii masi&e 5s%nge sau cheaguri6, in#ecii 5puroi6, tumori 5esut tumoral necrozat6, anterior unor proceduri diagnostice sau terapeutice endoscopice" Dre urmtoarele c(nt"ain)icaii, grupate !n dou categorii( ," contraindicaii ale sondajului premergtor splturii( ) Patologie uretral acut ) Sechele cicatriceale dup patologie uretral cronic" -" contraindicaii ale splturii propriu)zise( ) Sechele cicatriceale ale &ezicii urinare 5T9C, inter&enii chirurgicale recente6G ) Patologie &ezical tumoral malign a&ansat" Mate"ia#e nece$a"e : ) sonde &ezicale ) epru ete sterile cu dop steril pentru urocultura, sau recipiente speciale ) pense hemostatice , ) casolete cu comprese sterile si tampoane de &ata ) manusi sterile ) materiale pentru toaleta organelor genitale ) solutii antiseptice ) ta&ite renale ) lu re#iant pentru sonda Te nica: -0 La fe*ei: ) se dezin#ecteaza regiunea &ul&ara si meatul urinar cu o solutie antiseptica neiritanta , ) se des#ace am alajul sondei si se prinde sonda cu mina dreapta ) se lu re#iaza sonda si se introduce in uretra, ast#el incat sa inainteze lent 20 La b,"bai ) se dezin#ecteaza glandul decalotat si meatul urinar cu un antiseptic neiritant ) se des#ace am alajul sondei si se prinde sonda ) se lu re#iaza sonda
-0

) cu ajutorul unei pense sterile se prinde capatul proximal si impinge usor in meatul urinar, cu degetele de la mina stanga tinand penisul ine intins ;la zenit< ) se capteaza urina in ta&ita renala sau in epru ete sterile ) daca este sondaj a demeure, se conecteaza la sonda tu ul sacului colector si se #ixeaza la tegumente cu enzi de leucoplast , ) daca nu, se penseaza capatul li er al sondei si se extrage sonda cu lindete ) se e#ectueaza toaleta organelor genitale , ) se noteaza cantitatea de urina , aspectul si se pregatesc pro ele pentru la orator 5I0 S',#,t&"a va%ina#, Sc(' te"a'e&tic( !ndeprtarea mecanic a coninutului &aginal #iziologic sau patologic a&%nd ca o iecti&( ) dezin#ecia local !n o stetric)ginecologie, &aginite, &ul&o&aginite ) dezin#ecia local pre) 'i postoperatorieG ) dezlipirea exudatelor patologice aderente de mucoasa &aginal Dre ca 'i c(nt"ain)icaii situaiile !n care colul uterin este deschis sau eant, permi%nd trecerea lichidului de spltur la ni&elul ca&itii uterine 'i, ulterior, in ca&itatea peritoneala( ) imediat post)partumG ) patologie acut de col uterin 5in#lamatorie, tumoral, etc6G ) patologie acut utero)anexial" Mate"ia#e nece$a"e: ) irigator de - litri, pre&azut cu un tu de cauciuc lung de ,,. m" ) canula &aginala ) solutiile de spalat * permanganat de potasiu ,@0///, cloramina ,EC, lichidul de spalatura tre uie sa #ie caldut * la -. * 1/ CC Te nica : ) pacienta este asezata pe masa ginecologica sau se poate aseza pe o plosca in pat, cu coapsele in a ductie si #lectate ) se e#ectueaza toaleta &ul&ara ) se introduce canula in &agin, urmand peretele posterior al acestuia, pana in #undul de sac posterior" Se retrage putin canula si se orienteaza &ar#ul acesteia catre #undurile de sac laterale ) jetul tre uie sa ai a o presiune mica * ast#el se realizeaza o curatire mecanica a mucoasei &aginale si colului uterin, prin eliminarea secretiilor odata cu lichidul de spalatura
-.

) se retrage canula progresi&, se pune pacienta sa tuseasca pentru a elimina lichidul retinut in &agin ) se termina spalatura cu toaleta regiunii &ul&are, dupa care se aplica un tampon" CLISMELE -0 Definiie Clisma reprezint mane&ra de introducere a unei su stane lichide prin anus, !n intestinul terminal" 20 Obiective :a aza aciunii unei clisme stau cele dou #uncii de az ale colonului( ) motilitatea ) a sor ia Sc('&# clismelor poate #i( ) evac&at(" ) distensia colonului, de ctre su stana introdus prin clism, iniiaz, prin re#lexe mienterice, unde peristaltice puternice care !mping coninutul colic 5lezarea plexului Duer ach !mpiedic producerea mi'crilor peristaltice6 ) e9'#("at(" ) explorarea lumenului, a supleei pereilor, integritii mucoasei rectului 'i colonului cu su stane radioopace" ) te"a'e&tic ) mucoasele rectal 'i colic au capacitatea de a a sor i anumite su stane 5aminoacizi, glucide, lipide6 'i ap" Clisma terapeutic const !n administrarea unor su stane medicamentoase ce se a sor pe cale rectocolic sau cu aciune local asupra unor a#ectiuni rectocolice" Pot #i clisme ) medicamentoase ) alimentare" 30 In)icaii4 c(nt"ain)icaii 7n #uncie de scopul !n care se realizeaz clisma, deose im( a! C#i$*a evac&at("ie In)icaii ( $ constipaia cronic, mai ales !n dolico) sau megacolonG se poate asocia cu medicaie purgati&, regim alimentar corespunztor $ pregtirea preoperatorie a olna&ului !naintea oricrei inter&enii chirurgicale 'i mai ales !n inter&enii pe colon, rectG $ reluarea tranzitului intestinal la olna&ii operai care nu au a&ut scaun spontan dup 03 * 4- ore 5ileus dinamic postoperator6" Nu se aplic la cei ce au #ost operai !n s#era rectocolicG $ e&acuarea colonului !n &ederea administrrii unor clisme terapeutice sau exploratoriiG $ e&acuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice"
-2

C(nt"ain)icaii ( $ a#eciuni acute ale anusului, rectului ( anite, #isuri anale, anorectite, trom oze hemoroidale $ olna&ii cu operaii rectocolice * pericol de dehiscenta a suturilor prin presiune cu aparitia #istulelor stercorale $ pregtirea preoperatorie a olna&ilor cu a#ectiuni acute * apendicita acuta, hernia strangulata, in#arctul mezenteric, neoplasme per#orate, di&erticulite necrozate, per#orate 6 C#i$*a e9'#("at("ie 5irigoscopia, irigogra#ia6 In)icaii : $ sindroame ocluzi&e sau su ocluzi&e $ tul urari de tranzit * alternanta constipatie diaree $ constipaie progresi& recent aprut $ modi#icri ale scaunului ) rectoragii $ scaune gleroase $ !n precizarea localizrii unor #ormaiuni tumorale a dominale 'i raporturile acestora cu traiectul digesti&" C(nt"ain)icaii ( $ a#eciuni acute ale anusului $ stenoza anorectal $ tumori anorectale &egetate 'i ulcerate, hemoragice $ a#eciuni acute( apendicit acut, hernie strangulat, in#arct enteromezenteric, per#oraii rectocolice" c! C#i$*a te"a'e&tic, In)icaii ( $ clisma sedati& * #olosit ca preanestezie la copii sau !n calmarea unor olna&i agitai atunci c!nd calea oral sau parenteral nu poate #i #olositG $ clisma medicamentoas ) cu aciune local !n a#eciuni in#lamatorii rectocolice 5salazopirin6, rectocolit ulcerohemoragic, dizenteriiG $ clisma alimentar * puin #olosit astziG $ se pot #ace clisme !n scop terapeutic !n &ol&ulus sau in&aginare 5de&ol&ulare, dezin&aginare6 C(nt"ain)icaii ( $ a#eciuni acute ale anusului $ stenoze, tumori anorectale $ a#eciuni intestinale acute cu risc de per#oraie sau per#orate $ tumori anorectale &egetate , hemoragie $ a#eciuni acute( apendicit acut, hernie strangulat, in#arct enteromezenteric, per#oraii rectocolice" 60 Te nica
-4

) Mate"ia#e nece$a"e ( A)&#t : $ irigator $ tu de cauciuc lung de ,,./ m $ canul rectal de e onit pre&zut cu un ro inet sau sond de cauciuc 5Chatel * BuKon6 $ stati& $ lu re#iani $ lichidul de introdus C('i# ) par de cauciuc cu capacitate ./ * ,./ ml ) Lic i)&# )e int"()&$( ) Clisma e&acuatorie ) cantitate .// * 4// ml ) concentraia soluiei izoton 5 ine suportate de mucoase 'i acioneaz prin &olumul lor6 ) temperatura * c%t mai apropiat de cea a corpului ) 14 * 13C C ) &iteza de introducere * lent * se ridic irigatorul la o !nlime de ./ * 4/ cm #a de ni&elul anusului" ) In general se #olose'te ap cu spun 5-/g spun la 2// ml ap6" ) Clisma exploratorie ) suspensie de sul#at de ariu !n ap ) Clisma sedati& ) amital sodic5-)0 g6 sau clorat hidrat 50)2 g6 !n 1/)0/ g ap ) Clisma medicamentoas * soluie salazopirin, antipirina in 1/)0/ ml ap clduG soluii de permanganat de sodiu /,-.O, nitrat de argint /,./O ) Clisma alimentar ) soluii glucozate, aminoacizi, lipide administrate !n picturi la distan de anus, spre rect 5-/)1/ cm6 cu ajutorul unei sonde de caciuc Chatel * BuKon" ) +(/iia b(#nav&#&i * decu it lateral drept cu mem rul pel&in drept !ntins, coapsa st%ng #lectat pe a domen 'i gam a st%ng #lectat pe coaps )la clisma exploratorie, su ecranul aparatului roentgen, la !nceput olna&ul st !n decu it lateral drept 5examinare de pro#il a rectului6, apoi se !ntoarce !n decu it dorsal" ) +"e%,ti"ea b(#nav&#&i * explicarea mene&rei ce urmeaz a #i e#ectuat olna&ului ) pentru clismele exploratorii, terapeutice este necesar golirea colonului cu clisme e&acuatorii, medicaie purgati&, regim hidric" ) Te nica efect&,"ii c#i$*ei( ) Clisma e&acuatorie ) se e&acueaz aerul din tu ul de cauciuc ) se !nchide ro inetul canulei de e onit ) se unge canula cu &aselin sau ulei ) se introduce !n canalul anal !n direcia om ilicului 1 * 0 cm, apoi se !ndreapt &%r#ul canulei spre promontoriu 'i se introduce - * 1 cm ) se deschide ro inetul
-3

) lichidul se introduce lent * irigatorul se #ixeaz pe stati& la o !nlime de ./ * 4/ cm de ori#iciul anal, iar durata de introducere a coninutului &a #i de ,. * -/ min" ) se scoate canula ) olna&ul #ace c%te&a mi'cri !n pat !ntr)o parte 'i alta 'i reine lichidul prin contracie &oluntar a anusului p%n la senzaia imperioas de scaun" ) Clisma exploratorie ) se introduce lent su stana aritat examin%ndu)se colonul p%n la &al&a ileocecal 5progresia su stanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica, existena e&entualelor #ormaiuni sau ulceraii6 ) dup eliminarea su stanei aritate se #ace o insu#laie cu aer !n colon 'i se examineaz !nc o dat 5!n strat su ire * pro a >ischer6 ) mucoasa reine ariul pe toat supra#aa sa 5lizereul de siguran6" ) Clisma terapeutic ) se introduce su stana acti& !ntr)o cantitate mic de lichid 51/ * 0/ g6 cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tu de cauciuc" 70 Inci)ente4 acci)ente 7n e#ectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente 'i accidente care pot ine at%t de su stana introdus, c%t 'i de tehnica 'i materialele #olosite( ) teneseme rectale, datorit introducerii ru'te a unei cantiti mari de lichid, a unei soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci ) dureri a dominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid !n colon sau la o temperatur mult sczut #a de cea a corpului ) s%ngerri produse prin e#racii ale mucoasei anale ) per#oraii ale peretelui rectal Int"()&ce"ea t&b&#&i )e %a/e Sc(' ) eliminarea gazelor acumulate in colon in caz de meteorism a dominal" Mate"ia#e nece$a"e ( ) materiale de protectie ) tu de gaze ) comprese ) &aselina pentru lu re#ierea tu ului Te nica : ) se explica tehnica si se incearca o tinerea cooperarii pacientului ) se protejeaza patul cu musama si aleza ) se dez raca jumatatea in#erioara a corpului si se aseaza pacientul in pozitie de decu it dorsal cu picioarele departate sau in decu it lateral ) se lu re#iaza tu ul cu o compresa cu &aselina si departind #esele pacientului cu mina stinga , se introduce tu ul de gaze prin anus in rect si apoi in colon prin miscari de inaintare si rasucire "Tu ul se mentine maximum - ore, pentru a e&ita riscul aparitiei de escare a mucoasei rectale" Se poate repune dupa ,)ore" ) se e#ectueaza toaleta regiunii perianale"
-H

DRENAJUL Definiie Drenajul este o metod chirurgical prin care se asigur e&acuarea la exterior a unor lichide, patogice sau nu, din anumite ca&iti naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor mijloace sau metode speciale" Obiective ) Drenajul chirurgical urmre'te e&acuarea lichidelor patogice sau pre&enirea acumulrii acestora !n anumite ca&iti sau interstiii" Coninutul patologic se poate e&acua la exterior( ) )i"ect * pun%nd !n contact ca&itatea cu exteriorul prin intermediul unui tu de dren ) in)i"ect * #olosind metode chirurgicale de e&acuare a ca&itii patologice !n alt ca&itate care comunic cu exteriorul 5deri&aie6 C#a$ifica"e ) drenajele se pot clasi#ica ( a! Fn "a'("t c& $c('&# &"*,"it: ) '"(fi#actic ) se instituie c%nd condiiile operatorii ne #ac s nuim posi ilitatea acumulrii unei secreii sau apariia unei in#ecii 5hemostaz imper#ect, de ridri, decolri de esuturi, pericol de dehiscene anastomotice6 ) c&"ativ ) se instituie c%nd este &or a de e&acuarea unor colectii purulente sau de alt natur 5chist hidatic, #istule digesti&e6 b! Fn f&ncie )e *()&# )e a'#ica"e a )"enaj&#&i( ) $i*'#& * ls%nd lichidele sa curg #uncie de legile #izice ale capilaritatii, ale gra&itaiei 'i ale mecanicii #uncionale a esutului sau ca&itii respecti&e ) a$'i"ativ ) acion%nd prin intermediul unor aparate care produc o a sor ie acti&a a lichidelor 'i secreiilor din ca&itate prin intermediul tu urilor de dren" Mecani$* )e aci&ne Drenajul simplu se supune unor legi mecanice ale #izicii, c%t 'i dinamicii 'i mor#ologiei ca&itii pe care o dreneaz" a0 Le%i *ecanice a#e fi/icii( a6 legea gra&itaiei * lichidele se adun !n partea decli& a unei ca&iti" =ezult c drenajul ca&itii tre uie s #ie decli&" 6 legea capilaritii * se aplic la drenajul cu me'e 'i #ire de setolin, acestea realiz%nd un sistem capilar prin intermediul cruia lichidele urc spre supra#a" b0 Le%i#e )ina*icii ca&itii seroase care se dreneaz 5mi'crile pe care le execut sau la care este supus ca&itatea 'i presiunile poziti&e sau negati&e ale ca&itii6" ) presiunea negati& care se #ormeaz in pleura !n timpul inspiraiei 5prin mrirea

1/

diametrului cu'tii toracice6 #ace ca aerul s intre !n ca&itatea pleural, apr%nd pneumotoraxul dac tu urile comunic direct cu exteriorul" Pentru aceasta drenajul pleural se #ace !n &as !nchis, cu sau #r aspiraie" 7n cazul seroasei peritoneale aspiraia exercitat de dia#ragm !n expir induce o presiune negati& care #ace ca lichidul s urce p%n !n spaiul su #renic" ) presiunea poziti& a ca&itii peritoneale din timpul inspiraiei #ace ca lichidele s #ie e&acuate din peritoneu, chiar atunci c%nd nu ajung permanent !n contact cu tu ul de dren sau sunt situate !n zone mai decli&e dec%t captul exterior al tu ului de dren * ca in drenajul pel&isului, tu ul #iind exteriorizat !n #osa iliac" c0 M("f(#(%ia 8i fi/i(#(%ia cavit,i#(" drenate ajut sau !mpiedic scurgerea secreiilor" Dst#el recesurile pleurale sau #undurile de sac peritoneale ajut la acumularea secreiilor !n aceste zone 'i drenajul lor" Capacitatea de secreie a #i rinei 'i alipirea pereilor ca&itilor #ace ca drenajul s de&in ne#uncional, de'i este corect realizat" Traiectul tu ului de dren din ca&itate p%n la tegument tre uie s #ie c%t mai scurt" ?0 In)icaii#e )"enaj&#&i a! In)icaii '"(fi#actice * constau !n pre&enirea #ormrii sau in#ectrii coleciilor !n di&erse plgi sau ca&iti $ plgi contuze, dela rante, contaminate" Dceste plgi tre uie considerate de la !nceput ca #iind in#ectateG $ zone care au necesitat decolri intinse unde se produc scurgeri seroase a undente 5loj renal, zonele retroperitoneale, pel&is6G $ suturi sau anastomoze intraperitonealeG $ #a&orizarea o literrii unor ca&iti cu perei supli care se alipesc mai repede" b! In)icaii te"a'e&tice * urmareste e&acuarea unor colectii patologice din tesuturi si organe $ in#ectii sau colectii a partilor moi 5a cese, #legmoane6 $ colectii supurate in di&erse ca&itati seroase 5pleura, pericard, peritoneu6 $ a cese dez&oltate in organe parenhimatoase 5#icat, pancreas, plaman6 $ per#orarea unor organe ca&itare cu re&arsate 5 ila, suc gastric, continut intestinal6 $ inter&entii pe organe cu procese in#lamatorii, purulente 5apendicite acute, colecistite acute, piosalpinx6 $ re&arsate pleurale, pneumotorax, inter&entii pe organe intratoracice Mate"ia#e nece$a"e: -0 T&b&"i )in ca&ci&c $a& *ate"ia# '#a$tic cele mai utilizate" Diametrul tu urilor
1,

&ariaza intre 0 si -/ mm" Brosimea peretilor tu ului este &aria ila" Cele su tiri se pot cola a usor si ast#el nu mai dreneaza" 20 La*e#e )in ca&ci&c $a& *ate"ia# '#a$tic . pot #i netede sau ondulate cu di&erse lungimi 'i limi" Se #olosesc !n drenajele super#iciale 30 Tif(n&#0. se #olose'te su #orm de me'e" Dre deza&antajul c se !m i repede cu #i rin care astup ori#iciile reelei 'i anihileaz #unctia capilar a me'ei" 60 Bi"e )e $et(#in, $a& nG#(n" Se #olosesc !n mnunchiuri mici, #orm%nd o serie de spaii capilare" 70 +&n%i 8i b("cane c(#ect(a"e" :0 Se pot #olosi pungi sau orcane colectoare simple sau pre&zute cu $i$te* a$'i"ativ Eti' Re)(n!0 ;0 7n drenajul pleural se #olosesc orcane speciale !n $i$te* Fnc i$ ti' =ec#e"e" ?0 Si$te* )e a$'i"aie 5surs de &id6 poate #i central, conectat la patul olna&ului sau aspiratoare porta ile" Te nici )e )"enaj : 73 a! D"enaj&# cavit,i#(" $&'e"ficia#e Se pot #olosi( ) tu uri ) me'e de ti#on ) lamele din cauciuc ) #ire de setolin sau nKlon 7n cazul zonelor cu decolri !ntinse se poate #olosi drenajul aspirati& Te nica: ) Se a'eaz !n pro#unzimea ca&itii !n a'a #el !nc%t tu ul s ajung !n partea cea mai decli& a ei" ) Scoaterea tu urilor de dren se #ace prin contraincizie la c%i&a centimetri de marginea plgii" Se #ace o mic incizie cu isturiul 'i cu o pens Mocher cur se ptrunde !n ca&itate, sco%ndu)se tu urile care se taie o lic" ) Se poziioneaz decli& tu ul de dren 'i se #ixeaz cu #ir de nKlon la tegument" Tu urile tip =edon sunt pre&zute cu ac !n grosimea tu ului, care se scoate prin inteparea tegumentului 'i se #ixeaz la aspiraie" Fe'ele se a'eaz !n ca&itate 5au 'i rol hemostatic6 cu o pens 'i se exteriorizeaz prin plag sau contraincizie" b! D"enaj&# cavit,ii t("acice Se #olosesc ) tu uri de dren cu diametrul !ntr /,2*, cm din material plastic ) sonda Petzer ) tu uri siliconate ) orcane colectoare unice sau multiple !n sistem !nchis
1-

) sistem aspirator Obiective : ) e&acuarea coleciilor lichidiene 5seroase, sanguinolente, purulente6 din pleur ) eliminarea aerului din pleur 'i des#iinarea spaiului aerian dintre pleur 'i plm%n, care s permit reexpansionarea acestuia 'i meninerea reexpansionrii ) realizarea unui echili ru mediastinal normal 5dup rezecii pulmonare6 ) aprecierea cantitii 'i controlul pierderilor sanguinolente postoperatorii In)icaii : ) re&rsate pleurale( aeriene, hemoragice, chiloase sau purulente ) dup orice traumatism toracic care are drept rezultat pneumotoraxul ) colecii pulmonare 5a cese, chisturi hidatice6 care se e&acueaz operator ) segmentectomii, lo ectomii, pneumonectomii ) decorticri pleuropulmonare C(nt"ain)icaii : ) pleurezia cu exsudat steril poate ene#icia 'i de alte posi iliti terapeutice 5puncie e&acuatorie6 $ 9orcanul tip 9eclere se #olose'te pentru drenajul simplu, pasi&" 8nul din tu urile care str at dopul este scurt 'i comunic cu aerul atmos#eric, cellalt este lung p%n la #undul orcanului, pus !n legtur cu drenul toracic" $ Sistemul cu - orcane permite un drenaj pasi& $ Sistemul cu 1 orcane preconizat de SAeet 'i modi#icat de FatheK 'i BaleK #olose'te aspiraia acti&" Te nic, * se #ace o ligatoriu radiogra#ie toracic pentru diagnosticul de colecie lichidian pleural 5sau aeric6 'i aprecierea cantitii $ locul de elecie este !n spaiul III * I? intercostal pe linia axilar posterioar" $ anestezia * local cu xilin ,E $ incizie cu isturiul cca , cm $ cu o pens se decoleaz mu'chii intercostali razant cu marginea superioar a coastei $ se introduce cu pensa tu ul de dren, 'en$at Fn '"ea#abi# $ se racordeaza tu ul de dren la sistemul de drenaj inchis 5 aterie, orcan tip 9eclere6 'i se trece un #ir de a'teptare 5&a !nchide re'a tegumentar la scoaterea tu ului6 c! D"enaj&# cavit,ii ab)(*ina#e Se #ace dup unele inter&enii chirurgicale !n scop pro#ilactic sau terapeutic" Te nic,: Plasarea drenului se #ace !n #uncie de natura inter&eniei 'i topogra#ia organului operat" Dst#el, drenul se plaseaz( $ su hepatic * !n inter&enii pe stomac, duoden,&ezicula iliar, ci iliare, #icat
11

$ !n loja splenic * dup splenectomie $ !n #undul de sac Douglas !n inter&enii !n etajul a dominal su mezocolic, pel&is $ parietocolic * !n a#eciuni 'i inter&enii pe colon Traiectul tu ului ) tre uie s #ie c%t mai scurt, s nu treac prin zone ce pot #i contaminate" Deose im( ) drenajul simplu * se dreneaz ca&itatea respecti& ) drenajul spltur * #olosit !n special !n peritonitele di#uze" Pe un tu se introduc su stane antiseptice care spal ca&itatea peritoneal 'i pe alte tu uri se dreneaz ca&itatea" Inci)ente4 acci)ente : $ instalarea de#ectuoas a tu ului de dren sau cudarea tu ului $ colmatarea tu ului cu secreii &%scoase $ ie'irea accidental a drenului din ca&itate $ in#ectarea traiectului tu ului de dren $ in#ectarea secundar, exogen a ca&itii prin lipsa de protecie a captului in exterior a tu ului $ hernierea de anse intestinale !n lungul traiectului tu ului sau &ol&ularea lor !n jurul tu ului cu apariia semnelor de ocluzie intestinal $ ulceraii ale organelor ca&itare produse prin decu it de ctre tu urile rigide $ ulceraii ale unor &ase mari din &ecintatea tu urilor cu necroze 'i hemoragii $ #istulizarea * consecina unui drenaj ine#icient al ca&itii $ a cese reziduale !n ca&iti ca urmare a drenajului ine#icient"

HEMOSTA1A CHIRURGICAL ," Definiii: He*($ta/a . Totalitatea proceselor sau mijloacelor ce produc oprirea unei hemoragii" Cuprinde #actorul &ascular 'i #actorul sanguin 5coagularea6" C#a$ifica"e: . $'(ntan,: . realizat prin mecanismele #iziologice ale hemostazei . e#icient ca mecanism natural doar !n leziuni de &ase mici . '"(v(cat, 5chirurgical6( . cuprinde metode de #a&orizare a hemostazei spontane . necesar !n leziuni de &ase mijlocii 'i mari 7n continuare se &a discuta numai de hemostaza chirurgical" I" Hemostaza chirurgical(
10

C#a$ifica"e( a" '"(vi/("ie( hemostaza de urgen, realizat prin procedee exclusi& mecanice, !n condiii precare, cu scop de oprire a hemoragiei 'i de c%'tigare a timpului necesar pentru asigurarea condiiilor corespunztoare pentru realizarea unei hemostaze de#initi&e" " )efinitiv,: hemostaza de specialitate, caracterizat de oprirea de#initi& a s%ngerrii 'i de anularea oricrui risc de repetare local a hemoragiei" 7n #uncie de procedeele de realizare, hemostaza de#initi& poate #i( -0 He*($ta/, *ecanic, 20 He*($ta/, te"*ic, 30 He*($ta/, c i*ic, Cu c%t hemoragia este mai important 5ca de it sau ca &olum6, cu at%t instituirea c%t mai rapid 'i c%t mai e#icient a hemostazei chirurgicale este mai necesar, pentru !ndeprtarea riscurilor pe care orice tip de hemoragie le genereaz la ni&elul organismului" 20 C#a$ifica"e Hemoragiile se clasi#ic !n dou mari categorii( . *e)ica#e: . s%ngerri !n patologia de sistem 5organe hematopoetice, tul urri de coagulare6 . s%ngerri #armacologice 5tratamente cu medicamente anticoagulante6 . c i"&"%ica#e( ) s%ngerri secundare lezrii unui &as Fetodele de hemostaz chirurgical sunt e#iciente doar !n hemoragiile chirurgicale, !n cele medicale #iind necesare cu totul alte metode de oprire a s%ngerrilor" +ste total contraindicat s se piard timp cu unele metode de hemostaz chirurgical !n detrimentul metodelor speci#ice de hemostaz utile !n hemoragiile medicale, dup cum este la #el de contraindicat s se procedeze in&ers, adic s se aplice metode de hemostaz #armacologic !n hemoragii chirurgicale" 7n caz de condiii precare de dotare se iniiaz metode de hemostaza pro&izorie, urm%nd ca hemoragia s #ie stopat ulterior prin metodele cele mai potri&ite de hemostaz de#initi&" 8n tip special de hemostaz pro&izorie e#ectuat !n condiii di#erite de cele de urgen este e*($ta/a '"eventiv,, utilizat !n inter&enii de chirurgie &ascular, inter&enii cu potenial mare de hemoragie sau inter&enii necesit%nd o disecie de mare #inee"
1.

30 Te nic, Mate"ia#e 8i in$t"&*enta" nece$a": . He*($ta/a '"(vi/("ie, prin caracterul de urgen al necesitii mane&relor de e#ectuat, nu necesit materiale 'i instrumentar standard" Fai mult, uneori, de mare importan sunt impro&izaiile pe care medicul le poate #ace !n #uncie de situaie" . He*($ta/a )efinitiv, cuprinde manopere a cror e#ectuare pretinde instrumentar 'i materiale speci#ice unei inter&enii chirurgicale standard( . echipament steril pentru medic 'i ajutorul acestuia, . c%mpuri sterile, . instrumentar speci#ic ) isturiu, pense chirurgicale, #oar#eci, pense de disecie 'i hemostaz, pense &asculare, la care se adaug elementele speci#ice #iecrui tip de hemostaz e#ectuat, a'a cum &or #i indicate pentru #iecare !n parte" C(n)iii )e efect&a"e: A0 He*($ta/a '"(vi/("ie nu necesit condiii speci#ice" Se &or utiliza la maximum condiiile o#erite de mediul !n care se gse'te pacientul cu hemoragie" Fetodele de hemostaz pro&izorie au la az dou mecanisme principale( -0 C(*'"e$i&nea va$c&#a",: a" #(ca#,: comprimarea &ascular e#ectuat la ni&elul plgii &asculare prin( $ )i%it('"e$i&ne: compresiune ine orientat anatomic cu unul sau mai multe degete aps%nd !n plag direct leziunea &ascular, exercitat continuu p%n la crearea condiiilor de hemostaz de#initi& 5se aplic !n cazul plgilor arteriale sau &enoase care au o localizare clar a s%ngerrii6G $ ta*'(na*ent: compresiune glo al a plgii prin material textil care o umple !n exces 'i meninut prin andaj compresi&, p%n la momentul hemostazei de#initi&e 5se aplic !n cazul plgilor arteriale sau &enoase care s%ngereaz di#uz6 b0 #a )i$tan,: $ c(*'"i*a"ea va$c&#a", efect&at, #a )i$tan, )e nive#&# '#,%ii &asculare, pe un plan osos, care permite o compresiune e#icient" 7n cazul unui &as arterial lezat, comprimarea se e#ectueaz de regul !n amonte, la ni&elul trunchiului &ascular de origine, iar !n cazul unui &as &enos sau a unui &as arterial inclus !ntr)o arcad &ascular, at%t !n amonte, c%t 'i !n a&al" E9e*'#e: ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# e9t"e*it,ii cefa#ice se pot stp%ni prin digitopresiune pe carotida comun omolateral, e#ectuat pe tu erculul Chassaignac 5apo#iza trans&ers C26, a crui proiecie se a#l la ni&elul jumtii marginii anterioare a mu'chiului sterno)cleido)mastoidianG
12

) e*("a%ii#e )e #a nive#&# "e%i&nii a9i#a"e $a& a b"a&#&i Fn t"ei*ea '"(9i*a#, se pot opri prin digitopresiunea arterei su cla&iculare e#ectuat !n #osa supracla&icular pe prima coastG ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# anteb"a&#&i se opresc prin compresiunea digital #ie a arterei axilare 5apsare pe capul humeral prin peretele medial al axilei6, #ie a arterei rahiale 5apsare pe dia#iza humeral la ni&elul 'anului medial rahial6G ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# *Hinii se stp%nesc prin compresiunea digital e#ectuat #ie ca !n hemoragiile ante raului, #ie !n 'anurile pulsului, pe artera ulnar, radial sau pe am eleG :? ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# "e%i&nii in% ina#e se pot mic'ora prin compresiunea aortei a dominale pe planul coloanei lom are, e#ectuat prin apsare energic cu pumnul !n regiunea paraom ilical st%ng 5e#icient parial, mai ales la persoane sla e6G ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# c(a'$ei se opresc prin compresiunea digital a arterei #emurale comune pe #emur la ni&elul triunghiului ScarpaG ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# "e%i&nii '('#itee se stp%nesc prin compresiunea digital a arterei #emurale comune pe #emur la ni&elul canalului Hunter 5al adductorilor6G ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# %a*bei 8i 'ici("&#&i se pot opri prin compresiunea digital a arterei poplitee comune pe #emur !n regiunea popliteeG ) e*("a%ii#e )e #a nive#&# 'ici("&#&i se pot opri prin compresiunea digital a arterei ti iale, peroniere sau a am elor, !n 'anurile maleolare corespunztoare" $ %a"(&# : compresiune circum#erenial prin material moale, de regul elastic, e#ectuat !n cazul unor hemoragii la ni&elul mem relor superioare sau in#erioare, !n acelea'i regiuni de elecie prezentate mai sus" Faterialul utilizat &a comprima regiunea aleas pe o seciune c%t mai mare 5pentru a nu se produce de&italizarea prin stri&ire a esuturilor comprimate6 'i un timp c%t mai scurt 5pentru a nu se produce a#ectarea hipoxic suplimentar a esuturilor distale6 Baroul nu se menine niciodat mai mult de -2D *in&te, iar !n acest inter&al este a solut necesar ca #luxul sanguin s #ie resta ilit pentru 2.3 *in&te )in 2D Fn 2D )e *in&te, pentru a se e&ita riscurile degradrilor tisulare hipoxice 'i a sindromului de reper#uzie 5extrem de toxic, poate duce la 'oc ire&ersi il 'i deces6" Ga"(&# t"eb&ie Fn$(it )e aceea Fnt(t)ea&na )e )ate#e '"ivin) *(*ent&# iniie"ii '"(ce)&"ii 8i )e
14

ev(#&ia Fn ti*' a ace$teia0 Tipuri de compresiune prin garou( ) i*'"(vi/aii: cauciuc 5 enzi, tu uri6, cordoane de material textil 5cordoane propriu)zise sau impro&izate din m%neci, e'ar#e, aticuri, lenjerie intim sau #%'ii rupte din !m rcminte6, material sanitar 5 #e'i de ti#on6 ) ca elemente de constricie circum#erenial, la care se adaug un element de compresiune &ascular 5sul de material textil6 centrat pe una din zonele de elecie cunoscute de pe traiectul &asului lezat" 7n cazul unor materiale textile puin elastice, acest complex se pune !n tensiune prin crearea unui turnichet 5!n'uru area cu ajutorul unui m%ner din lemn sau metal a unui cordon !nnodat6G ) *an8eta 'ne&*atic, )e e*($ta/,: identic cu cea de la tensiometru, prin care presiunea aerului din man'et, ridicat la o &aloare superioar tensiunii arteriale sistolice a pacientului asigur o hemostaz de un calitateG ) %a"(&# Et&b&#! E$*a"c : tu de cauciuc special construit, lung de peste ./ cm 'i gros de circa - cm, a&%nd la capete un sistem de #ixare tip ansc%rlig" Se aplic dou ucle !n tensiune 'i se #ixeazG ) ban)a e#a$tic, E$*a"c : and de latex cu lungime de circa 4. cm 'i lime !ntre .),/ cm, se aplic su tensiune, circular, petrecut ca un andaj, din distal spre proximal la ni&elul mem relor" Imediat dup terminarea I!n#'rii< elastice, #ie se continu cu o alt and elastic p%n la ni&elul proximal dorit, #ie se monteaz un garou tipic" +ste utilizat pentru golirea patului &ascular &enos 'i@sau arterial al unui segment de mem ru, !n scopul declarat de a permite o mai un &izualizare a leziunilor 'i o mai un hemostaz de#initi&" -" St"ivi"ea va$c&#a",: numit 'i f("ci'"e$i&ne, presupune prinderea !ntr)o pens de hemostaz a captului sau a capetelor &asculare lezate, triturarea 'i meninerea lor !n aceste condiii o perioad mai scurt sau mai lung de timp 5uneori p%n la e#ectuarea hemostazei de#initi&e" Prin aceast metod este #a&orizat iniierea 'i producerea hemostazei a&%nd la az dezorganizarea endoteliului &ascular 'i a tunicii medii prin traumatizare direct" Chiar !n prezena unui rezultat e#icient, acest tip de hemostaz necesit explorare secundar 'i e#ectuarea ulterioar a unei hemostaze de#initi&e corespunztoare" =0 He*($ta/a )efinitiv, necesit un mediu c%t mai aseptic, apropiat sau identic cu cel din sala de operaie" Cu toate acestea, se pot accepta uneori unele derogari de la aceste cerine, determinate de caracterul de urgen maximal generat de unele hemoragii gra&e"

13

$ '"e%,ti"e 'acient . 7n principiu este recomandat ca hemostaza s #ie e#ectuat dup pregtirea prin aseptizare a zonei adiacente ariei hemoragice 'i izolarea acesteia cu c%mpuri sterile" $ ane$te/ie . Dnestezia este o ligatorie, indi#erent de mrimea plgii sau a &asului lezat" 7n #uncie de regiunea a#ectat, anestezia poate #i( $ anestezie local $ locoregional $ general" Sedarea pacientului, medicamentoas, este util" $ '(/iie 'acient $i c i"&"% . Pacientul tre uie s #ie de regul culcat pe masa de inter&enii chirurgicale, chiar asigurat cu contenie la mem rele sntoase" Chirurgul &a adopta poziia in #untie de segmentul lezat, 'ez%nd dac hemostaza se e#ectueaz cu segmentul hemoragic a'ezat pe o mas de inter&enii suplimentar" Te nica '"('"i&./i$, a0 He*($ta/a *ecanic, ) :igatura * legarea &asului cu un #ir resor a il sau neresor a il ) Cliparea * ocluzionarea &aselor cu clipuri de titan " He*($ta/a te"*ic, ) cauterizare ) electrocauterizare monopolar sau ipolar ) re#rigerare ) hipotermie controlat ) chirurgie criogenic cu azot lichid ) laser L #otocoagularea laser cu argon ) ultrasunete 5 ca&itron 6 c" He*($ta/a c i*ic, ) epine#rina ) #i rina ) gelatina * urete ) celuloza . oxigenat 5 oxKgel 6 ) oxigenat regenerat 5surgicel6 ) colagen micronizat aditi&at 5tachocom 6 ) adezi&i tisulari ) tissue ) call 60 Re/&#tate0 Se*nificaie Hemostaza chirurgical tre uie s genereze oprirea c%t mai rapid a pierderilor sanguine, ca element de az !n conser&area homeostaziei" Met()e#e )e e*($ta/, '"(vi/("ie sunt soluia optim !n situaiile !n care nu exist condiii corespunztoare pentru e#ectuarea unei hemostaze de#initi&e( ) lipsa condiiilor tehnice, ) lipsa medicului competent
1H

) existena unei hemoragii cu de it mare, deci cu risc &ital" Chiar dac ulterior e#ecturii hemostazei pro&izorii, hemoragia nu este oprit dec%t parial, !ncetinirea ritmului pierderilor sanguine poate a&ea un rol determinant !n sal&area &ieii" Met()e#e )e e*($ta/, )efinitiv, ine aplicate o#er condiiile iniierii tratamentului ulterior de susinere iologic a pacienilor cu pierderi sanguine, !n condiii de conser&are maximal a elementelor de aport, circulante !ntr)un sistem !nchis, #r posi ilitatea pierderilor" >inalizarea hemostazei de#initi&e reprezint momentul de start a compensrilor organice 'i #uncionale cu e#icien maxim !n resta ilirea echili relor pacientului" 70 Inci)ente0 Acci)ente0 Pot #i multiple, cele mai #rec&ente sunt( ) Ine#iciena manoperei e#ectuate concretizat !n continuarea hemoragiei ) Ischemia acut !n regiunea distal leziunii &asculare ) Sindrom de reper#uzie dup garou meninut timp !ndelungat ) :ipsa menionrii momentului iniial de aplicare a garoului ) Tul urri neurologice post compresiune sau post ischemice ) In#ecii locale ) Hematoame locale ) :igatura altor elemente no ile ) :igatura trunchiurilor &asculare unice"

SUTURA CHIRURGICAL -0 Definiie . Sutura chirurgical reprezint totalitatea mane&relor de re#acere anatomic a continuitii planurilor unei plgi 'i de meninerea a lor !n contact, !n scopul unei cicatrizri rapide 'i c!t mai #uncionale a esuturilor" >ormaiunile sau straturile anatomice respecti&e au #ost secionate anterior de ctre un agent, #ie accidental, #ie in cursul unui act operator" Sutura chirurgical este una dintre cele mai utilizate manopere !n chirurgie" +a s)a per#ecionat mult !n ultimii ani, at%t !n ceea ce pri&e'te tehnica chirurgical, dar 'i in ceea ce pri&e'te materialele #olosite, ceea ce explic succesele o inute !n chirurgia de transplant, &ascular, digesti&, etc" Practic, ea se adreseaz tuturor esuturilor 'i organelor corpului uman" 20 C#a$ifica"ea $&t&"i#(" Suturile chirurgicale se clasi#ic dup mai muli parametri( A0 D&', *(*ent&# efect&,"ii ei . !n #uncie de timpul scurs de la producerea plgii &om a&ea(

0/

) S&t&"a '"i*a", ) se e#ectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, #r a dep'i Icele 2 ore de aur< ale lui >riedrich" +ste de dorit ca sutura primar s #ie executat c!t mai #rec&ent, cu condiia siguranei unei asepsii per#ecte, ceea ce asigur I&indecarea per primam intentionem<" 7n cazul unor plgi cu marginile zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror &italitate este du ioas, se practic mai !nt%i excizia teritoriilor compromise, p%n !nesut sntos" ?om cuta s o inem prin aceasta 'i o "e%&#a"i/a"e a marginilor plgii" Dup aceea se execut sutura primar" ) S&t&"a '"i*a", FntH"/iat, se utilizeaz la plgile cu potenial supurati&" Plaga se las deschis ' i se supra&egheaz c%te&a zile 5de o icei .)4 zile6" >irele de sutur nu &or #i str%nse dec%t dup trecerea perioadei de a'teptare, inter&al !n care plaga &a #i pansat zilnic ca o plag supurat" Dac supuraia nu a aprut se pot str%nge #irele, e&entual su protecia unui drenaj cu tu su ire" ) S&t&"a $ec&n)a", este indicat plgilor crora li s)a e#ectuat !n primul timp o sutur primar , care au supurat, ceea ce a impus scoaterea #irelor" Dcestea se trateaz prin pansamente zilnice, p%n c%nd dispariia in#eciei este con#irmat acteriologic, iar !n plag se #ormeaz esut de granulaie" Primul timp al suturii secundare presupune a&i&area esuturilor de la ni&elul tuturor straturilor anatomice" 8rmeaz sutura propriu)zis, ce tre uie s respecte, pe c%t posi il, planurile anatomice, #apt ce &a conduce la o inerea unor cicatrici suple 'i #uncionale" Sutura secundar se poate e#ectua a&%nd un dren su ire de protecie" Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de !ndeprtare a #irelor, pansamente zilnice iar sutura se &a numi teriar, cuaternar, etc" =0 D&', #&n%i*ea fi"&#&i &ti#i/at pentru executarea suturii se deose esc( ) $&t&"i )i$c(ntin&e, #cute cu puncte separateG #irul de custur se !nnoad ' i se secioneaz dup #iecare trecere prin esuturiG se poate #ace 'i cu ajutorul agra#elor" ) $&t&"i c(ntin&e, #cute pe toat lungimea plgii, cu un singur #ir lung, #r a #i secionat dec%t la terminarea suturiiG poar numele de Isurjet< 'i se utilizeaz de o icei la esuturile pro#unde sau in suturile intradermice C0 D&', n&*,"&# $t"at&"i#(" 'e ca"e #e $&t&"ea/, #a ace#a8i e$&t, suturile se !mpart !n( ) $&t&"i Fnt".&n $in%&" '#an 5monoplan6, la care marginile esutului se unesc printr)un singur strat de #ireG ) $&t&"i Fn *ai *&#te '#an&"i 5de o icei du le6, la care esuturile se re#ac prin dou sau mai multe straturi de #ire suprapuse" D0 D&', nat&"a *ate"ia#&#&i f(#($it suturile pot #i( ) "e$("babi#e, cu materiale ce sunt resor ite de esuturi in c%te&a sptm%ni sau luni
0,

) ne"e$("babi#e4 cu materiale care rm%n ca atare 'i care produc o u'oar reacie din partea organismului 30 +"inci'ii#e )e efect&a"e a &nei $&t&"i: Pentru ca esuturile secionate s #ormeze o cicatrice solid ' i #uncional, la suturarea lor se impune respectarea urmtoarelor principii( ) asepsie 'i antisepsie per#ect, at%t a pielii, c%t 'i a instrumentelor 'i a materialelor de suturG ) hemostaz riguroas, prin ligatura #iecrui &as !n parte, care s nu permit #ormarea de colecii sanguine sau seroaseG ) marginile plgii s #ie regulate 'i ine &ascularizateG !n cazul plgilor contuze se &a realiza mai !nt%i regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor s#acelate, insu#icient irigate 'i an#ractuoaseG ) respectarea &ascularizaiei zonei sau segmentului pe care se #ace suturaG acest deziderat este cu at%t mai important cu c%t sutura se #ace pe &iscere ca&itare, la care de&ascularizarea marginilor duce la apariia de necroze 'i dezuniriG ) reconstituirea planurilor se #ace din pro#unzime spre supra#a, sutur%nd !mpreun esuturi cu structur identicaG numai ast#el se poate o ine o cicatrice supl 'i de calitateG ) !n situaii !n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand ca ea s #ie realizat !n dou planuriG ) sutura tre uie s asigure o etan'eitate per#ect printr)o a#rontare corespunztoareG ) !n cazul suturrii unor organe ca&itare, custura tre uie sa asigure pstrarea unui lumen nemodi#icat sau cu diminuri minime de cali ru, #ie prin #olosirea unor #ire izolate, #ie prin anumite arti#icii de tehnic speci#ice #iecrui organG ) str%ngerea #irelor tre uie #cut progresi&, pentru a nu se rupe 'i pentru a nu strange prea tare, pentru a menine &ascularizaia esuturilor prin care trece 'i a nu le tiaG ) !ntre mi'crile operatorului'i ale ajutorului tre uie s #ie o coordonare des&%r'it pentru a realiza o sutura elegant ' i solid" 60 In$t"&*enta" 8i *ate"ia#e )e $&t&", A0 In$t"&*enta"&# este #ormat din ace4 '("tace 8i 'en$e" Dcele sunt de o mare &arietate, !n #uncie de tipul 'i de !ntre uinarea lor" +le se !mpart !n ace simple sau ace de m%n ' i ace mecanice cu maner sau cu pedal" a0 Ace#e $i*'#e pot #i ( ) ace drepte, cu urechile despicate, care se incarca prin apsare
0-

perpendicular ) ace semicur e ) ace cur e, de tip Hagedorn" Dcele sunt de di&erse mrimi 'i cur uri" Dcele cur e sunt pe seciune rotunde, triunghiulare sau prismatice" Cele prismatice permit o mai u'oar strpungere a esuturilor cu rezisten mai crescut( mu'chi, apone&roz, piele" Cele rotunde se #olosesc de o icei !n chirurgia tu ului digesti& 'i !n chirurgia &ascular" Dcele drepte se mai utilizeaz !nc de ctre unii chirurgi 'i se mane&reaz cu m%na" Dcele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de di&erse grosimi 'i mrimi, la care #irul este montat !n continuarea acului, !n a'a #el !nc%t nu las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respecti&" 7n #uncie de diametrul acului ele sunt numerotate de la / 5mai groase6 p%n la ,-)/ 5cele mai su iri6" 8rechea acului chirurgical are o alt construcie dec%t cea a acului o i'nuit, prezent%nd dou arcuri laterale !ntre care se gse'te o despictur !ngust" >irul nu se introduce ca la acele o i'nuite, ci se pune !n tensiune 'i se !mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le dep'e'te 'i ptrunde !n despictur" b0 Ace#e *ecanice sunt utilizate astzi din ce !n ce mai rar" Cel mai cunoscut este acul mecanic =e&erdin, ce este compus dintr)un m%ner cere se continu cu un ac lung drept sau cur " :a , cm de &%r#, de o icei !n st%nga, prezint o mic incizur ce poate #i !nchis sau deschis de ctre o lam de oel mane&ra il prin intermediul unui uton" +ste un ac u'or de mane&rat, dar este traumatizant pentru esuturi, se de#ecteaz u'or 'i este destul de scump" 8n alt ac mecanic este acul Deschamps, #olosit tot mai rar" Clasic, era utilizat pentru conducerea #irelor !n jurul elementelor hilare 5de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni6" :0 Te nica e9ec&t,"ii &nei $&t&"i Sutura cu portacul 'i acul cuprinde c%i&a timpi o ligatorii( ) Dpropierea marginilor tisulare * pentru ca sutura s #ie corect 'i cicatrizarea un este o ligatoriu ca esuturile suturate s #ie puse !n contact riguros prin marginile lor, #r a #i e&ersate, in&ersate sau su tensiune" D#rontarea se #ace cu ajutorul penselor chirurgicale" Pentru a u'ura sutura, cele dou margini sunt prinse cu o pens 'i apropiate" Pentru a o ine a#rontarea dorit, portacul tre uie s !ncarce ce&a mai mult din grsimea su cutanat" O priz prea mic poate duce la in&aginarea marginilor plgii" D#rontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau am elor margini ale plgii" 8n al arti#iciu tehnic !l constituie plasarea de #ire su epidermice" Dceast mane&r e&erseaz u'or uzele plgii, e&ersare ce dispare dup scoaterea #irelor" D#rontarea marginilor plgii se poate realiza 'i prin deplasarea nodului pe o parte a plgii"
01

) Trecerea #irului * Dcul cu #irul prins !n portac se !n#ige !n marginea opus a plgii p%n ce &%r#ul ptrunde 'i apare de partea cealalt a plgii" Ptrunderea cu acul se #ace la distane egale de marginile plgii 'i se prinde su#icient esut pentru a nu lsa spaii moarte" Dceast egalitate a prizelor con#er suturii un aspect estetic un" Dcul este scos cu ajutorul portacului !n sensul cur urii lui, trg%nd de acesta p%n #irul inut de ajutor &a prsi singur urechile acului" ) 7nnodarea #irului * O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic !n momentul !n care acul a trecut prin am ele margini ale plgii 'i le are !ncrcate pe el" Dac aceast mane&r nu s)a e#ectuat 'i acul a #ost scos din esuturi, marginile plgii tre uie potri&ite 'i coaptate !nainte de a !nnoda #irul" De o icei, nodul se execut de ctre ajutorul a#lat !n #aa operatorului" Nodul se plaseaz lateral, la ni&elul ori#iciilor de ptrundere a acului" Toate nodurile &or #i de aceea'i parte a plgii" Se execut !ntotdeauna trei noduri( primul de str%ngere, al doilea de sprijin, al treilea de siguran" +ste admisi il ruperea #irului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou ) Scoaterea #irelor de sutur * se #ace !n #uncie de #actorii locali 'i generali ce #a&orizeaz sau !nt%rzie cicatrizarea" ?ascularizaia ogat a regiunii 5de exemplu la g%t6, #a&orizeaz cicatrizarea'i permite scoaterea #irelor dup -)0 zile" Dia etul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, in#ecia local, imunodepresia, !nt%rzie procesul de cicatrizare, deci 'i scoaterea #irelor" De o icei, #irele se scot la ; /i#e4 iar !n zonele supuse tensiunii 5cot, genunchi6 se &or scoate dup ,/),- zile" Se dezin#ecteaz plaga, dup care se prinde #irul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz u'or si se taie unul din raele #irului su nod, la ni&elul prii curate a aei din derm, pentru a nu in#ecta plaga prin trecerea poriunii de #ir ce a #ost !n exteriorul plgii" Seciunea se #ace cu ajutorul #oar#ecelui sau a isturiului" Se trage de #ir p%n acesta este scos, dup care plaga se panseaz"

ADMINISTRAREA OIIGENULUI . OIIGENOTERA+IA -0 Sc(': administrarea de oxigen la pacienti are un scop terapeutic" Dceasta actiune terapeutica are drept tinta( ) im ogatirea aerului cu oxigen in scopul com aterii hipoxiei 5oxigenarea redusa a tesuturilor6 ) ameliorarea concentratiei de oxigen in sange Hi'(9ia poate #i( ) anemica ) prin reducerea hemoglo inei ) histotoxica ) prin locarea la ni&elul celulelor
00

) circulatorie ) prin tu urari de circulatie :a ni&elul tesuturilor O- este utilizat su #orma dizol&ata in plasma, cantitatea #iind de /,1 ml oxigen la ,//ml sange" Oxigenoterapia necesita ,,3 ) -,- ml la ,// ml sange la administrarea O- su o atmos#era" 20 In)icatii( ) hipoxie circulatorie ) insu#icienta cardiaca, edem pulmonar, in#arct miocardic ) hipoxie respiratorie ) soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii, nou nascuti S&"$e )e (9i%en( ) statie centrala de oxigen sau microstatie ) utelie de oxigen 5de 1// ) ,/"/// litri oxigen comprimat la ,./ atm"6 Pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune 5de itmetrul, care indica &olumul in litri de oxigen pe minut6 si se modi#ica cu ajutorul ar otorului a P utelia de oxigen cu ( , P ro inetul om ei G - P reductor de presiune G 1,0 P manometre G . P ro inet de !nchidere G 2 P ro inet de reglare a presiunii de iesire a oxigenului G4 P lant de #ixare P umidi#icator 5detaliu6 cu 3 P oxigen de la utelie G H P tu spre olna&" A)*ini$t"a"ea (9i%en&#&i $e face c&( ) sonda sau cateter nazal ) ochelari ) masca ) cort de oxigen ) alon Dm u sau =u en a0 Catete"&# na/a# E$(n)a! ) are ori#icii laterale multiple" Se introduce in nara pana in #aringe, schim andu)se de la o nara la alta" Se poate introduce si in laringe" Tehnica( ) se dezo strueaza caile aeriene ) se masoara lungimea sondei pe o raz de la nara la tragus ) se introduce cateterul cu miscari lande paralel cu palatal osos si perpendicular pe uza superioara ) se #ixeaza sonda cu leucoplast ) se #ixeaza de itul la 0)2 l@minut ) se &a o ser&a olna&ul in continuare pentru pre&enirea accidentelor ) se administreaza medicamente cu intermitenta si se supra&egheaza de itul" b0 Oc e#a"i 'ent"& (9i%en ) se #ixeaza dupa urechi si prezinta - mici sonde de plastic care patrund in nari" Se recomanda la copii si olna&i agitati" c0 Ma$ca 'ent"& (9i%en 5cu inhalarea aerului expirat6 se #ixeaza acoperind gura si nasul" In general este greu suportata de olna& datorita hamului de etanseizare
0.

Tehnica( ) se &eri#ica scurgerea oxigenului din sursa ) se pune masca in mana olna&ului pentru a)i usura controlul mastii si i se sustine mana" De itul de ,/),- l@minut" ) se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura ) cand olna&ul s)a o isnuit cu masca, se aseaza cureaua de #ixare in jurul capului )0 C("t&# )e (9i%en: nu poate depasi o concentratie de ./E a oxigenului, realizeaza o circulatie de#icitara a aerului, ducand la incalzirea pacientului" Se impune racirea cu gheata" Tre uie respectate cate&a "e%&#i( ) nu se unge cateterul cu su stante grase 5pericol de explozie si pneumonie6 ) om ele de oxigen se #ixeaza pe un port utelie, orizontal pentru a e&ita lo&iturile ) oxigenul nu se #oloseste #ara manometru ) ar otorul sa #ie ine #ixat deoarece prin rasturnare impinge apa in caile respiratorii ale olna&ului 30 Inci)ente #a a)*ini$t"a"ea (9i%en&#&i( ) distensia a dominala prin patrunderea gazului prin eso#ag ) en#izem su cutanat prin in#iltrarea gazului la aza gatului prin #isurarea mucoasei"

+#e&"(t(*ia ConstQ !n introducerea unui tu de dren !n ca&itatea pleuralQ prin spaiul intercostal 5pleurotomia minimQ6 sau prin patul costal dupQ rezecia unui #ragment de coastQ 5pleurotomia minimQ cu rezecie de coastQ sau pleurotomia minimQ MRnig6" Pleurotomia minimQ a6 Indicaii ," Pneumotoraxul spontanG -" Pneumotoraxul iatrogenicG 1" Pneumotoraxul posttraumaticG 0" Hemopneumotoraxul posttraumaticG ." Hemotoraxul posttraumaticG 2" Hemotoraxul spontanG
02

4" Pleurezia purulentQ 5empiemul6G 3" Pleurezia malignQ simptomaticQ recidi&atQ 5pentru pleurodezQ6G H" Chilotoraxul" Nu existQ contraindicaii a solute ale drenajului pleural, de'i coagulopatiile 'i su#erina plachetarQ tre uie judicios c%ntQrite de chirurg" Fateriale necesare Tu urile de dren moderne sunt net di#erite de cele utilizate !n trecut" +le sunt realizate din plastic transparent, au diametre di#erite !n #uncie de necesitQi, au multiple ori#icii pre#ormate, sunt marcate !n centimetri 'i au #ir radioopac pentru a putea aprecia exact distana p%nQ la ultimul ori#iciu 'i plasarea lor corectQ prin control radiologic" Sunt moi, #lexi ile dar !n acela'i timp rezistente la de#ormare completQ, ceea ce le con#erQ a&antajul unui drenaj e#icient" Diametrele tu urilor pot &aria de la -/ la 0/ #rench 5.),, mm ca diametru intern6 pentru aduli 'i de la 2 la -2 #rench 5-)2 mm6 pentru copii" :ocul inseriei tu ului de dren depinde de natura re&Qrsatului pleural" Dst#el, pentru e&acuarea aerului poate #i recomandatQ plasarea tu ului !n spaiul al II)lea intercostal pe linia mediocla&icularQ deoarece acesta tinde sQ ocupe regiunea apicalQ a spaiului pleural" Din considerente estetice 5persoanele tinere #iind predispuse la pneumotorax6 'i pentru a e&ita disocierea mu'chiului mare pectoral cel mai #olosit este spaiul III sau I? intercostal pe linia axilarQ medie" OdatQ inserat, tu ul tre uie direcionat anteroapical" Pleureziile li ere !n marea ca&itate pleuralQ pot #i drenate prin inseria tu ului de dren !n spaiul ?I intercostal pe linia medioaxilarQ 'i direcionat in#ero)posterior" Pleureziile !nchistate tre uie drenate prin inserarea tu ului de dren la ni&elul zonei de &olum maxim, prin reperaj radiologic, ecogra#ic sau CT" De'i, cel mai des, aerul sau lichidul din pleurQ este e&acuat !n !ntregime prin plasarea unui singur tu de dren, !n anumite situaii 5pleurezii multiplu !nchistate sau ca&itQi multiple6 poate #i necesar mai mult de un tu pentru a e&ita apariia coleciilor reziduale" Natura re&Qrsatului pleural dicteazQ 'i alegerea dimensiunilor tu ului de dren" 7n timp ce !ntr)un pneumotorax sau !ntr)o pleurezie seroasQ pot #i utilizate tu uri su iri 5,2)-/ >r6, lichidul purulent 'i s%ngele necesitQ tu uri mai groase 5-3)12 >r6 pentru ca drenajul sQ #ie e#icient" Fateriale necesare ( ," tampoane pentru pentru aplicarea antisepticuluiG -" comprese sterile miciG 1" mQnu'i chirurgicale sterileG 0" c%mpuri operatoriiG ." xilinQ ,E, -/ mlG
04

2" seringi de unicQ #olosinQG 4" aceG 3" isturiuG H" #ire de suturQ / neresor a ile cu ac de piele triunghiularG ,/" pense PSanG ,," #oar#ecQG ,-" conectoareG ,1" tu uri de pleurotomie tip ;Trocarth< ,- >, sau tu de politen de -/ sau 12 > multi#enestrateG ,0" tu ulatura de racordG ,." aparat de aspiraie pleuralQ 5Pleure&ac6, sau orcan tip 9Sclere sau drenaj &al&ular tip Heimlich +xistQ truse sterile de unicQ #olosinQ 5>ig" ,6 ce cuprind tot instrumentarul necesar e#ectuQrii pleurotomiei, inclusi& materialele moi, la care se adaugQ un tu de dren cu trocar" 8nele truse conin 'i o &al&Q unidirecionalQ pentru e&acuarea re&Qrsatelor pleurale" c6 TehnicQ chirurgicalQ 7n mod clasic, pacientul este a'ezat pe masa de operaie !n decu it lateral pe partea sQnQtoasQ" Poziia olna&ului poate #i aleasQ !n #uncie de starea generalQ, ilateralitatea re&Qrsatului sau prezena #istulei ron'ice" ," Se pregQte'te c%mpul operator prin adijonare cu antiseptic 5 etadinQ sau alcool iodat6" -" Se e#ectueazQ anestezia localQ cu xilinQ ,E, -/ ml, in#iltr%nd spaiul intercostal strat cu strat, dupQ care se extrage puin #luid pleural 5aer sau lichid6 &eri#ic%nd ast#el corectitudinea locului ales pentru inter&enie" Se retrage u'or acul in#iltr%nd anestezicul strict la ni&elul pleurei parietale" 1" Se incizeazQ tegumentul cu isturiul pe , cm lungime 'i , cm ad%ncime" 0" Se introduce o pensQ PSan micQ razant cu marginea superioarQ a coastei in#erioare, se disociazQ mu'chii intercostali 'i se penetreazQ pleura parietalQ" ." Se introduce tu ul tip ;Trocarth< de ,- > care este ; armat< cu un trocar rezistent" Se pQtrunde imediat !n ca&itatea pleuralQ, trocarul se retrage c%i&a mm 5pentru a nu leza plQm%nul6 'i se introduce tu ul de dren !n torace pe lungimea doritQ" 8lterior se retrage complet trocarul, se penseazQ tu ul 'i se trec douQ #ire la tegument( un #ir de a'teptare 5care &a #i !nnodat la suprimarea drenajului pleural, pentru a !mpiedica pQtrunderea aerului !n ca&itatea pleuralQ6 'i un #ir de #ixare a tu ului" 2" Tu ul se racordeazQ la o &al&Q Heimlich sau la aspiraie pasi&Q tip 9Sclere sau la o aterie de aspiraie acti&Q 4" 7n cazul !n care nu a&em tu cu trocar, mane&rele sunt mai complexe" Incizia tegumentului &a #i mai largQ 5,,.)1 cm6" Cu pensa PSan se pQtrunde !n ca&itatea pleuralQ" 8nii autori recomandQ explorarea digitalQ a spaiului pleural pentru a &eri#ica poziia plQm%nului" Djutorul introduce o
03

pensQ PSan mai mare cu care depQrteazQ cele douQ coaste, lQrgind spaiul intercostal pentru a #ace loc tu ului de dren, protej%nd !n acela'i timp &asele intercostale" Operatorul introduce !n ca&itatea pleuralQ tu ul #ixat !ntr)o pensQ" 8lterior pensa se retrage 'i tu ul se orienteazQ !n poziia doritQ" Se trec #irele de a'teptare 'i de #ixare" d6 Incidente 'i accidente posi ile ," Tocul pleural 5anestezia incorectQ a spaiului pleural6" -" Tocul ana#ilactic 5alergie la xilinQ6" 1" :ezarea &aselor intercostale cu hemotorax iatrogen" 0" :ezarea parenchimului pulmonar cu hemoragie sau aeroragie consecuti&Q" ." :ezarea &iscerelor mediastinale 5cord, &ase mari, eso#ag6" 2" Penetrarea dia#ragmului cu leziuni su #renice 5#icat, splinQ, stomac6" 4" Ine#iciena drenajului prin astuparea tu ului cu cheaguri sau prin introducerea tu ului extratoracic 5su cutan sau su mu'chii extrinseci ai toracelui6" 3" Poziionarea gre'itQ a tu ului de dren 5ori#iciu la perete6 cu apariia em#izemului su cutanat" e6 Complicaiile posi ile ale pleurotomiei ," Hemotorax iatrogen" -" +m#izem su cutanat extins prin malpoziia tu ului de dren" 1" Pneumomediastin" 0" +mpiem" ." Ne&ralgia intercostalQ prin plasarea de#ectuoasQ a tu ului de dren 5pe marginea in#erioarQ a costei superioare6" 2" +demul pulmonar de reexpansiune 5poate #i pre&enit prin administrarea preoperatorie de hemisuccinat de hidrocortizon ,// mg i)& cu 1/ minute !naite de inter&enie 'i prin e&acuarea lentQ a #luidului pleural6" 4" Sindrom Horner 5compresiune asupra ganglionului stelat6" 3" Paralizie de dia#ragm" #6 Drenajul pleural 7n ceea ce pri&e'te modalitatea de drenaj, acesta este de tip !nchis" Toate sistemele de drenaj, simple sau complexe, cu excepia &al&ei Heimlich, utilizeazQ acela'i principiu al &aselor comunicante 'i al etan'iezQrii su apQ 5;Aater seal<6" Pe aza acestui principiu re&Qrsatul pleural este eliminat din ca&itatea pleuralQ, iar aerul din a#arQ nu poate pQtrunde !n spaiul pleural" 7n cazul unui pneumotorax spontan primar sistemul simplu alcQtuit dintr)un singur recipient etan'eizat su apQ este uneori su#icient pentru e&acuarea !n !ntregime a aerului din ca&itatea pleuralQ" Dcest sistem simplu de drenaj su apQ este cunoscut !n general su numele de drenaj pasi&, drenaj su apQ, drenaj tip 9eclUre, drenaj tip 9Vlau, si#onaj" 8n aparat alcQtuit din douQ recipiente este ideal, primul compartiment a&%nd rol de colectare a lichidului pleural iar cel de)al doilea, etan'eizat su apQ, #uncioneazQ ca

0H

un sistem de drenaj acti& sau pasi& prin meninerea unui ni&el constant de numai -)1 cm de apQ peste ni&elul tu ului de comunicare dintre cele douQ recipiente" Dtunci c%nd existQ o sursQ de aspiraie cu #luctuaii de putere sau c%nd este necesarQ pQstrarea unei presiuni negati&e constante, se poate adauga !n sistem un al treilea recipient care #uncioneazQ ca un manometru cu apQ" Dcest sistem tricameral poate #i realizat !ntr)o #ormQ compactQ, mono loc, din plastic, u'or transporta il" Presiunea de aspiraie este !ntre * ,. 'i )-/ cm H-O" Pro leme !n #uncionarea tu urilor de dren" Supra&egherea drenajului Prezena mi'cQrilor sincrone cu respiraia ale coloanei plasate su apQ este un semn de #uncionare corectQ a drenajului pleural 'i a conexiunilor sale" C%nd spaiul pleural este des#iinat prin expansionarea completQ a parenchimului pulmonar, lichidul din tu ul conectat la pleurostomQ rQm%ne permanent ascensionat, uneori imo il, #QrQ oscilaii" Oscilaiile #oarte ample ale lichidului din tu traduc existena unei presiuni negati&e pleurale crescuteG &alori de * -/@ )-. cm H-O ne orienteazQ asupra expansiunii incomplete cu prezena atelectaziei pulmonare" DacQ suspectQm colmatarea tu urilor de drenaj, conduita necesarQ constQ !n irigarea tu urilor cu o soluie salinQ sau ca alternati&Q dezo strucia cu ajutorul enzimelor #i rinolitice 5mai ales !n empieme6" +ste pre#eratQ suprimarea tu ului de dren o struat 'i !nlocuirea sa cu altul nou 5reconsiderarea drenajului6" DacQ sunt suspectate pierderi aeriene #alse !n sistem, acestea pot #i demonstrate prin clamparea dinspre distal a tu ulaturii de conexiune" Persistena acestora permite identi#icarea segmentului de#ect 5neetan'6 'i !nlocuirea sa" Tehnica suprimQrii drenajului Tu ul de dren poate #i extras dacQ sunt !ndeplinite concomitent urmQtoarele condiii( ," expansiune completQ pulmonarQ la examenul radiologicG -" a sena pierderilor aerieneG 1" drenaj su ,// ml lichid pe -0 de oreG 0" meninerea expansiunii pulmonare la ,-)-0 de ore de la clamparea tu ului de dren 5!n pneumotoraxul tratat doar prin pleurotomie minimQ6" 7n timpul mane&rei de suprimare a drenajului pacientul tre uie sQ expire pro#und" +ste necesarQ e#ectuarea preala ilQ a anesteziei locale cu xilinQ ,E pentru a e&ita durerea apQrutQ !n momentul str%ngerii #irului" Fedicul tre uie sQ inQ !n tensiune cu ajutorul unei comprese marginile ori#iciului de pleurotomie 'i sQ suprime tu ul rapid la s#%r'itul expirului" Prin !nnodarea #irului de a'teptare se produce etan'eizarea ori#iciului rQmas dupQ scoaterea tu ului de dren" Scoaterea #irelor se &a e#ectua dupQ ,0 zile de la extragerea tu ului de dren" +ste recomandat controlul radiologic la ,- sau -0 de ore dupQ extragerea tu ului de dren pentru identi#icarea aerului sau lichidului rezidual"
./

TRAHEOSTOMIA T"a e($t(*ia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare 5supratraheale6 cu ajutorul unei canule speciale introdus !n trahee printr)o ;stom< creat chirurgical, pentru a realiza o comunicare !ntre ca&itatea traheal 'i aerul atmos#eric, permi%nd ast#el &entilaia" Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical !n urgen al dis#unciei &entilatorii acute 5prin o strucia cilor respiratorii superioare6 sau se e#ectueaz cu indicaii ine precizate !ntr)o serie de a#eciuni care necesit resta ilirea unei &entilaii adec&ate iar IOT este contraindicat" Prin aceast deri&aie ori#iciul glotic 5care realizeaz gradientul presional din ca&itatea traheal6 este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpul inspirului de&enind egal cu cea din expir 'i, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor - #aze 5inspir, expir6 este pensat" De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducerea semni#icati& a spaiului mort induc%nd cre'terea presiunii pariale a oxigenului !n aerul al&eolar" Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare 5C=S6 elimin #iltrarea, umidi#icarea 'i !nclzirea aerului inspirat, #a&oriz%nd in#ecia 'i necesit o supra&eghere cali#icat" Indicaiile traheostomiei D" O strucia cilor respiratorii superioare 5C=S6 din cursul( ," traumatismelor masi&ului #acialG -"arsuri ale #eei 'i g%tului incluz%nd C=SG 1" a#eciuni ale laringelui( traumatisme 5inclusi& leziuni prin sp%nzurare ) #ractura cricoidului6, tumori laringiene 5 enigne sau maligne6, oli in#ecioase 5di#teria, etc"6, a#eciuni alergice 5spasm glotic,edem glotic, etc"6G 0" corpi strini reinui la ni&elul cilor respiratorii superioare" 9" D#eciuni traheo) ron'ice( ," traheomalaciaG -" traumatismele traheei 5contuzii, plgi6G 1" inundaia ar orelui traheo ron'ic 5s%nge, aspirarea accidental a coninutului gastric regurgitat sau secreii traheo ron'ice neexpectorate prin tuse ine#icient etc6" C" D#eciuni toraco 'i pleuro)pulmonare
.,

," traumatisme toraco 'i pleuro)pulmonare gra&eG 5hidropneumotorax su#ocant re el6 -" a#eciuni pulmonare supraacute sau a#eciuni cronice acutizate 5cord pulmonar cronic acutizat6" D" D#eciuni cranio)cere rale 'i &erte rale !nsoite de com 'i la care intu aia orotraheal necesar &entilaiei adec&ate este contraindicat 5leziuni, inclusi& rigiditatea coloanei cer&icale, ci#oz, distrucii ale masi&ului #acial, edem glotic, etc6" +" D#eciuni neurologice care a#ecteaz &entilaia( polimiozite, poliomielit, radiculone&rite, poline&rite, miastenie, oli con&ulsi&ante 5ru epileptic, intoxicaii cu su stane con&ulsi&ante, tetanos6, come etc", la care &entilaia prelungit nu se poate realiza alt#el" >" Traheostomia ca indicaie anestezic 5pentru e#ectuarea anesteziei generale6 necesar urmtoarelor categorii de olna&i chirurgicali( ," pacieni care necesit toracotomie ilateral sau pe pulmon unicG -" pacieni care necesit laringectomieG 1" pacieni care necesit inter&enii pe masi&ul #acialG 0" olna&i cu mare de#icit &entilatorG ." sindromul FendelsonG 2" sur&enirea spasmului glotic re el la tratamentul medicamentosG 4" &entilaia mecanic de lung durat 5care necesit meninerea intu aiei traheale peste ,/ zile" Faterialul necesar soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii 5tinctura de iod6G soluii anestezice( xilin ,E 5anestezia locoregional6 sau trus de intu aie traheal !mpreun cu aparatura necesar e#ecturii supra&egherii olna&ului, !n anestezia general 5inter&enia se execut !n sala de operaie6G materialul moale steril( comprese, me'e, c%mpuri, mnu'i 'i echipament steril pentru chirurg 'i ajutoareG instrumentar steril( isturiu, #oar#ece, deprttoare >ara eu#, pense anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru suturG canule de traheostomie 5con#ecionate din argint, policlorur de &inil, polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc"6, alctuite din - piese 5mascul 'i #emel6 pre&zute cu dispoziti& de #ixare 5man'et solid, man'et autogon#la il etc"6 tip Portex, ?igon, ShileK, etc, sau canule #r alona' de etan'eizare 5tip Mrisha er sau model ICPCF 9ucure'ti6G dispoziti& de aspiraie traheal" Tehnica D" Cricotirotomia 5coniotomia6
.-

," Pacientul se a#l !n decu itus dorsal cu capul !n hiperextensieG se aseptizeaz tegumentele regiunii 'i se pregte'te c%mpul operator" -" Se repereaz palpator mem rana cricotiroidian 5!ntre cartilajul tiroid 'i cricoid6 'i se practic anestezia local corespunztoare topogra#ic &iitoarei incizii 5dac olna&ul este !n com nu necesit anestezie6" 1" Incizia pe linia median 5&ertical6, lung de 0 cm a tegumentelor, esutului celular su cutanat 'i mu'chiului pielos al g%tului, apone&roza cer&ical super#icial 'i mijlocie, concomitent cu e#ectuarea hemostazei" 0" Feninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele >ara en# 'i expunerea mem ranei cricotiroidiene care se incizeaz trans&ersal, ptrunz%ndu)se ast#el prin ca&itatea in#raglotic a laringelui !n trahee" ." Prin re'a creat chirurgical se introduce o pens chirurgical 5sau m%nerul isturiului6 care o menine deschis 'i permite e#ectuarea aspiraiei traheei, utiliz%nd o sond din material plastic adaptat sistemului de aspiraie" 2" Se introduce canula de traheostomie 'i se asigur etan'eizarea acesteia la calea respiratorie 5um#larea man'etei de etan'eizare etc"6 5dac este utilizat trusa de minitraheostomie se introduce mai !nt%i mandrenul prin re'a creat apoi, ghidat de mandren, se introduce canula6" 4" Se #ixeaz canula la tegumentele regiunii 'i se aplic un pansament care las li er ori#iciul exterior al canulei" 9" Cricotirostomia pe ac Se e#ectueaz !n condiiile unei urgene maxime urmat, imediat ce starea olna&ului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie" Dup aseptizarea tegumentelor 'i reperarea palpatorie a mem ranei cricotiroidiene se ptrunde cu un ac gros 5de puncie6 ata'at la o sering, prin piele, esutul celular su cutanat cu mu'chiul pielos al g%tului, ra#eul apone&rotic median 'i mem rana cricotiroidian, !n ca&itatea in#raglotic a laringelui 5care comunic li er cu traheea6" Ptrunderea &%r#ului acului !n calea respiratorie se con#irm prin aspirarea aerului !n sering" Se poate lsa acul pe loc 5#ixat cu enzi adezi&e pentru a nu se deplasa6 sau, ghidai de ac 5prin lumenul acestuia6, se poate introduce un cateter din plastic prin ca&itatea su glotic a laringelui !n trahee6" Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac, paralel cu primul necesar exhalaiei" C" Traheostomia ," 9olna&ul se a#l pe masa de operaie !n decu itus dorsal, cu capul !n hiperextensie, dup aseptizarea tegumentelor regiunii se separ c%mpul operatorG !n paralel se monteaz o per#uzie cu ser #iziologic pentru a a&ea accesul la o &en asigurat"
.1

-" Dnestezia de pre#erat 5atunci c%nd este posi il6 este anestezia general cu intu aie orotrahealG c%nd aceasta este contraindicat sau nu se poate e#ectua 5o strucia cilor respiratorii superioare, distrucii ale masi&ului #acial, etc"6 se practic anestezia locoregional cu xilin ,E" 9olna&ul a#lat !n com nu necesit anestezie" 1" Dup reperarea palpatorie a cartilajului cricoid 5cu indexul m%inii st%ngi, memin%nd laringele !ntre police 'i medius6 se execut incizia median 5&ertical6 a tegumentelor pe o lungime de aproximati& 2 cm !ntre cartilajul cricoid 'i incizura suprasternal" 0" Incizia esutului celular su cutanat 'i a mu'chiului pielos al g%tului, concomitent cu e#ectuarea hemostazei 5!n loja suprasternal &a #i identi#icat, disecat 'i secionat !ntre ligaturi comunicanta !ntre &enele jugulare anterioare6G incizia median 5la ni&elul ra#eului apone&rotic6 a apone&rozei cer&icale super#iciale 'i mijlocii, printre mu'chii sternocleidohidian 'i sternotiroidian" ." Se expune istmul tiroidian !ndeprt%nd cu deprttoarele >ara eu# marginile planurilor incizate 'i se secioneaz !ntre dou pense hemostatice 5Mocher6 dup seciunea !ntre ligaturi a arcadelor &asculare supraistmic 'i su istmic 5dac istmul tiroidian este sla reprezentat, se poate pstra, execut%nd o traheostomie supraistmic6" 2" +xpunerea #eei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian 5'i a capsulei peritiroidiene6 corespunztor inelelor -)1)0 traheale" Se aplic un #ir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul cruia se execut o traciune u'oar 5!n scop de a menine !n poziie6 a traheei, mane&r care #aciliteaz incizia orizontal a peretelui anterior traheal !ntre al doilea 'i al treilea inel trahealG incizia orizontal poate #i completat cu c%te o incizie &ertical la #iecare extremitate a inciziei orizontale 'i perpendiculare pe aceasta a inelului trei 'i, c%nd necesitatea o impune, a inelului patru, creindu)se un lam ou !n #orm de J8J" Se trece al doilea #ir de reper prin al treilea inel traheal, expun%ndu)se 5prin traciunea u'oar a #irelor de reper6 re'a traheal creat chirurgical" 4" Dac olna&ul a #ost intu at, se retrage tu ul endotraheal p%n c%nd &%r#ul acestuia ajunge deasupra re'ei 5la ni&elul cartilagului cricoid6, mane&r care permite aspiraia secreiilor 'i e&entual a s%ngelui din trahee 'i apoi introducerea canulei de traheostomie prin mi'cri l%nde de rotaie 'i !mpingere progresi& prin re'a traheal" Canula 5cu un cali ru corespunztor dimensiunilor traheei ) se alege diametrul compati il maxim6 este orientat iniial cu conca&itatea spre operator 5care de regul este a'ezat !n dreapta olna&ului6 apoi dup dep'irea re'ei traheale, canula este rotit cu conca&itatea &entro)caudal, !n plan medianG
.0

canula se etan'eizeaz la peretele traheal prin um#larea alona'ului de etan'eizare 5presiunea din alona'este de aproximati& -. mm Hg6" 9alonul se dezum#l 'i se reum#l la #iecare - ore pentru a pre&eni leziunile mucoasei traheei" 3" =e#acerea anatomic a planurilor 5incizate6 ale regiunii su tiroidiene a&%nd grij ca sutura cutanat s permit drenajul secreiilor 'i e&entual al aerului, prin trecerea #irelor la inter&ale mai mari" H" Pansamentul plgii las ori#iciul extern al canulei li er, canula #iind #ixat #ie la piele 5cu ajutorul a -)1 #ire6 #ie cu o me' !n jurul g%tuluiG se asigur umidi#ierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de ti#on umed" ,/"+xamenul radiologic la s#%r'itul traheostomiei este o ligatoriu 'i &eri#ic poziia corect a canulei endotraheal, excluz%nd !n acela'i timp e&entualele complicaii 5em#izem mediastinal, pneumotorax etc"6" ,,"Periodic, canula de traheostomie se schim 5datorit depunerilor de secreii care diminueaz lumenul acesteia6G dac am utilizat o canul du l se schim 5zilnic6 numai piesa intern 5reutiliza il, dup curirea mecanic 'i sterilizare6G schim area canulei simple, presupune repetarea timpilor 5!n ordine in&ers la suprimarea acesteia6 a&%nd grij s aspirm secreiile 'i s oxigenm corespunztor olna&ul, at%t !nainte c%t 'i dup terminarea mane&relor" Pre!nt%mpinarea re#lexelor &agale se realizeaz cu atropin 5, mg s"c"6" Incidente 'i accidente disecia 'i expunerea peretelui anterior al traheei di#icil datorit poziiei incorecte a pacientului sau necunoa'terii anatomiei regiunii !n detaliuG lezarea elementelor &asculare tiroidiene sau a &aselor mari de la aza g%tului cu hemoragie secundar uneori greu de stp%nit sau@'i a em oliei gazoaseG lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau em#izemului mediastinalG lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau eso#agului printr)o tehnic de#icitar sau mane&re intempesti&eG aspirarea s%ngelui !n traheeG aritmii, stop cardiorespirator" Complicaii W in#ecia 5 ronhopneumonia6 datorat nerespectrii regulilor de asepsie 'i antisepsie sau unei tehnici de#icitare 5aspiraia incomplet, neschim area la timp a canulei, etc"6G W leziuni de decu itus ale mucoasei traheale 5datorit nerespectrii tehnicii de dezum#lare@reum#lare a alona'ului6G W leziuni &asculare secundare 5comprimare prelungit a unui &as de ctre canul sau cderea unei escare parietale &asculare, etc"6 cu hemoragii
..

postoperatorii care necesit inter&enia chirurgical !n scop hemostaticG W &entilaie de#icitar datorit poziiei incorecte a &%r#ului canulei 5de la !nceput sau ulterior6 care se sprijin pe carin sau chiar intu eaz o ronhie principal, induc%nd atelectazierea pulmonului controlateral impun%nd repoziionarea urgent a canuleiG W #istula eso)traheal datorat de#ectelor de tehnic sau leziunilor de decu itus ignorateG W stenoza traheal ) complicaie la distan, care sur&ine #ie la ni&elul alona'ului de etan'eizare, #ie la ni&elul traheostomiei prin cicatrizare &icioas dup decanulare" O ser&aie( Pacientul purttor al unei traheostome de#initi&e tre uie iniiat !n pri&ina !ngrjirii traheostomei 5toaleta local, umidi#ierea aerului inspirat, schim area canulei etc"6" Decanularea se e#ectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia, pacientul #iind pregtit progresi& prin utilizarea de canule din ce !n ce mai mici, &entilaia #iind posi il 'i cu traheostoma !nchis" X

.2

.4