Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian

Structura hormonilor tiroidieni

Etapele sintezei hormonilor

tiroidieni
1. Captarea activa a
iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu
formarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a
hormonilor tiroidieni

Mecanismul de actiune al
hormonilor tiroidieni

Reglarea sintezei hormonilor

tiroidieni

Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati
de prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei
hormonale (RIC)
Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl,
TRAb)

Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal

2. Lobectomie
stanga
3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
5. Nodul cald

6. Nodul rece

Investigatii
imagistice
Ecografia tiroidiana

Punctia aspirativa cu ac fin

CT/ RMN

Tireotoxicoza

Introducere
Tireotoxicoza= sindrom clinic care
apare cand tesuturile sunt expuse unei
cantitati crescute de hormoni tiroidieni
circulanti

Hipertiroidism= hiperactivitatea
glandei tiroide

Clasificarea tireotoxicozelor
1. Hiperproducie susinut de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
TSH supresat, RIC crescut:
Boala

Graves
Adenomul toxic
Gua polinodular hipertiroidizat
Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionic (hipertiroidismul fiziologic de sarcin,
boala trofoblastic, coriocarcinomul)
Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC sczut:

Hipertiroidismul

iod indus (efect iod-Basedow)

Hipertiroidismul indus de amiodaron, datorat eliberrii de iod
Struma ovarii
Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcional

TSH normal sau crescut:

Adenomul

hipofizar secretant de TSH

Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni cu predominen hipofizar

Clasificarea tireotoxicozelor
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):
TSH supresat, RIC sczut:
Tiroidita

autoimun (silenioas, nedureroas, postpartum)

Tiroidita subacut viral (de Quervain)
Tiroidita indus de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-,
interleukina-2)
Tiroidita acut infecioas
Tireotoxicoza iatrogen
Tireotoxicoza factitia

Manifestari clinice
Semnele si simptomele de hipertiroidism
Gusa
Oftalmopatie
Mixedem pretibial
Acropatie tiroidiana
Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune
asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Gusa

modificari tegumentare/
boli autoimune asociate

Boala Graves
Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de
autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie prin
cresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade
variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

Prevalenta 0.5% din populatia generala

Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii, incidenta

la femei -1 caz/ 1000 / an

Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de

hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves
boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
Factori de risc:

a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta (riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar n
BG juvenil), sexul masculin

b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.

CLASIFICAREA MODIFICARILOR
OCULARE DIN BOALA GRAVES
Clasa Definitie
0N

Fara semne si simptome

1O

Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)

2S

Afectare tesut moale ( simptome si semne)

3P

Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)

4E

Afectare musculatura extraoculara

5C

Afectare corneana

6S

Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

Investigatii paraclinice
functionale tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

proteinele plasmatice/ liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

Hipertiroidismul usor sau subclinic

TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilor

liberi tiroidieni

Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescuti pentru

un anumit individ- determina hipertiroidism tisular usor (manifestari
cardiovasculare, metabolice, osoase) scaderea calitatii vietii si risc
de mortalitate si morbiditate cardiovasulara

Determinarea anticorpilor
antitiroidieni
ATPO
Anticorpi antitireoglobulina
TRAb (anticorpi antiTSHR):

Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%

Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)

Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene

Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

RIC/ Scintigrafia tiroidiana

Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal
2. Lobectomie
stanga

3. Captare
crescuta
4. Captare
scazuta
5. Nodul cald

6. Nodul rece

Diagnosticul bolii Graves

Tratamentul bolii Graves

obiective
Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al bolii este
indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind inca posibil
un tratament etiopatogenic in boala Graves

OBIECTIVE:

Normalizarea functiei tiroidiene

Inlaturarea fenomenelor compresive
Obtinerea remisiei pe termen lung

Tratament- mijloace
Tratament
Radioiod

Chirurgical

medicamentos

ANTITIROIDIENE DE SINTEZA

Tionamidele:
1. Metimazol/ carbimazol
2. Propiltiouracil

Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament

Propiltiouracil
Indicatii:
FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nu

sunt candidati pentru radioiod/ chirugie

In primul trimestru de sarcina la gravide

Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

Reactii adverse la
ATS

Alergii

Agranulocitoza

Icterul colestatic la metimazol

Hepatotoxicitatea si vasculita la PTU

Artrita acuta

Tratamentul bolii graves in

timpul sarcinii
Tratament medicamentos cu doza minima necesara de
ATS
Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol
Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea superioara a
normalului

Indicatii

ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales

la pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca severitate

La celelalte categorii de pacienti- pana la normalizarea

functiei tiroidiene, inainte de terapia radicala cu iod
radioactiv sau tiroidectomie

ATS- Regimuri terapeutice

Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 1218 luni= regimul de titrare a dozei

Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =

regimul block and replace
are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
nerecomandat la majoritatea pacientilor

Monitorizarea tratamentului cu
ATS
TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp
(saptamani/ luni)- nu este util in monitorizarea initiala

Monitorizare initial cu FT4 si T3

Tratament asociat

Nutritie adecvata

Odihna

Anxiolitice, hipnotice

Betablocante

Tratamentul patologiei asociate

Terapia cu iod radioactiv

I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani

1 capsula oral

Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 26 luni

La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme

medicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se prefera atingerea
medicamentoasa a eutiroidiei inainte de administrarea iod radioactiv

Terapia cu radioiod
Complicatii:
Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea
mai buna asigurare a remisiei pe termen lung
Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate,
malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii:
Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie severa
si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu prednison
30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
Sarcina, copii
Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelor
compresive

Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie cvasitotala
Indicatii:
Gusi mari
Gusi polinodulare
Noduli cu suspiciune de malignitate
Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
Pacientii care refuza radioiod
Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele
de sinteza

Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS

Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu 2 saptamani preoperator 5 pic x 23/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie)

Complicatii- 1%:
Hipoparatiroidismul postoperator
Pareza n. laringeu recurent

Evolutie si prognostic
in boala Graves
Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este ondulanta cu
remisiuni si exacerbari

Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb titru scazut

20-50% - remisiune pe termen lung

30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

Tratamentul oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia usoara/moderata
Masuri fizicale: renunarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare/ protectie,
lacrimi artificiale, protecie ocular nocturn, mentinerea capului mai sus noaptea;
diuretice
Oftalmopatia severa:
Abordare multidisciplinara cu oftalmolog
Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau preferabil pulsterapie cu
metilprednisolon in doze mari iv)
Radioterapie externa a ariei retrobulbare
Interventii chirurgicale:
Blefarorafie
Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)
Chirurgia plastica a pleopelor
Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/
diplopiei

Adenomul toxic
(sindromul Plummer)
Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom
tiroidian cu secretie autonoma
Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald,
dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
De obicei > 3 cm
Mecanism patogenic mutatie activatoare a
receptorului de TSH

Scintigrama nodul
cald hipercaptant, restul
tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu
structura densa/mixta,
circulatie accentuata

Tratament radioiodterapie

chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa
veche multinodulara, de obicei varstnici
Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si
hipocaptante
Posibil factor precipitant: aportul de iod
Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala
(mai ales in gusile mari)

EFETUL AMIODARONEI
ASUPRA TIROIDEI
Complex

80% raman eutirodieni

Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport suficient
de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- tip 1

la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu deficit

moderat de iod;

RIC anormal de crescut incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod

IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod

Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in circulatie

a hormonilor tiroidieni

RIC scazut, IL6 crescut

Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler

Criza tireotoxica
Rara, dar grava- amenintatoare de viata
Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa
polinodulara hipertiroidizata
Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata
anterior/ necunoscuta, tratat incomplet/ netratat
Precipitata de: infectii, traumatisme, interventii chirurgicale
(inclusiv tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute
cardiovasculare, cetoacidoza diabetica, toxemia de sarcina sau
nastere

Tratament- obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie de
terapie intensiva!
STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA
1.Tratamentul hipertiroidiei
Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor
tiroidieni
Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva

Tratament- mijloace
Doze mari de ATS: se prefera PTU
ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si inhiba
acumularea intratiroidiana de iod, care va fi administrat
ulterior si al carui efect este mai important in acut
Iod
Glucocorticoizi
Betablocante

Hipotiroidismul

Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii sau
reducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.

Insuficiena tiroidian primar (99% din cazurile de hipotiroidism)- apare

prin distrucia permanent a tiroidei

Insuficiena tiroidiana secundar sau central- apare prin stimularea

insuficient a unei tiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice,

hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.

Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditei

subacute, silenioase sau postpartum

1. Hipotiroidismul primar
Dobndit:
Tiroidita

cronic autoimun (Hashimoto)

Deficitul de iod (gua endemic)
Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2, sunitinib)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)

Congenital:
Defecte

la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)

Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieni
Agenezia sau displazia tiroidian
Defecte la nivelul receptorului pentru TSH

2. Hipotiroidismul central
(secundar)
Dobndit:
De

cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme,

iatrogen post chirugie sau radioterapie)
De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
Tratament cu bexaroten, dopamin
Boli severe

Congenital
Deficitul

de TSH

Fiziopatologie
Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos cu
edeme care nu las godeu

- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor

- carotenodermia

- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilor grele ale
miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine, colesterol i
mucopolizaharide cardiomegalie

- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie i

bradicardie

- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTA

diastolic

- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal

- menometroragii

- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate, galactoree;

- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;

- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie;

- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie

insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas);

- scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.

Semne clinice de hipotiroidism

Investigatii diagnostice

Alte investigatii paraclinice

Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute
Anemie [normocrom, normocitar/ feripriv prin pierdere de snge/ macrocitar prin
deficit de vitamina B12 (anemie pernicioas asociat n context autoimun) sau prin deficit
de acid folic]
Hiponatremie de diluie
Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
ECG complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative

Tratament
Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina n priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60 minute
nainte de micul dejun

la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi

la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere progresiva a
dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7 g/ kg corp/ zi).

n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i a
FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate

Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4 n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 sptmni
de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSH i FT4,
monitorizarea TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni

Reacii adverse: hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea densitatii
minerale osoase)

Coma mixedematoasa

Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei
mixedematoase
Internare in TI pentru suport ventilator
Tiroxina iv doza de incarcare 300 400 g iv
apoi 50 g iv zilnic
Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
Restrictie lichidiana (hiponatremie)
Tratamentul afectiunii precipitante