Sunteți pe pagina 1din 42

ANATOMIE

Anatomie anul 2 Sem 1


Laborator
Toma Sebastian 1/10/2011

[Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document. Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document.]

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Regiunea Fronto-parieto-occipitala Aceasta regiune este cumpusa din 3 portiuni: cea frontala, parietala si occipitala, care prezinta o structura pe planuri precum si o functie comuna si de asemeni cele 3 zone au surse comune de irigatie si inervatie. Regiunea FPO este una mediana situata in dreptul celor mai intinse reliefuri osoase ale calvariei si prezinta urmatoarele limite: -limita anterioara a regiunii FPO este constituita de: clapela situata median ce se continua lateral stanga, dreapta cu cele 2 margini supraorbitale care separa regiunea FPO de etajul facial al calvariei. -limita posterioara este constituita de catre protuberanta occipitala externa si de liniile nucale superioare care separa aceasta regiune de cea nucala. -limitele laterale sunt constituite de catre limite temporale superioare care separa regiunea noastra de regiunea temporala si apoi catre posterior si lateral avem procele mastoidiene cu care se face delimitarea cu regiunea SCM. Stratigrafie: Primul strat este reprezentat de piele care este de 2 tipuri, piele glaba si piele paroasa in afara zonei frontale a regiunii noastre. La nivelul ei exista un nr variabil de santuri, verticale respectiv transversale, unele dintre ele, in special cele transversale sunt mai accentuate cu varsta si constituie asa-zisele riduri de expresie. La nivelul tegumentului acestei regiuni se cantoneaza mai frecvente stafilococi care dau piodermite, pot sa apara diferite pediculoze, diferite tipuri de ciuperci care pot induce pierderea parului pe anumite zone (alopecie-aerata), deasemeni putem intalni hipersecretie de sebum, diferite tipuri de dermatita de contact, respectiv diverse tipuri de eczeme, dar si localizari predirecte are unor leziuni de tip macula, de tip papula (o vezicula plina cu lichid) etc. Al 2-lea strat este stratul subcutanat care contine putina grasime, dar numeroase fibre conjunctive care solidarizeaza pielea de aponevroza epicraniana. Al 3-lea strat - planul musculo-aponevrotic, este format din aponevroza epicraniana si din muschii care se insera pe ea, si anume: -muschiul occipitofrontal - muschii temporoparietali. Cele 3 planuri formeaza scalpul, la nivelul acestui scalp exista elemente conjunctivovasculo-nervoase, care deservesc regiunea FPO. Arterele care vascularizeaza zona sunt urmatoarele: artera supratrohleara, respectiv artera supraorbitala care sunt ramuri din artera oftalmica, ram din carotida interna. 2

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Pentru portiunea parietala vom avea o vascularizatie arteriala data de un ram frontal din artera oftalmica, dar in mod special vascularizatia va fi data de ramuri din artera temporala superficiala care este un ram terminal al ACE. Pentru a 3-a portiunea vascularizatia arteriala va fi data de ramuri din artera auriculara posterioara si ramuri din artera occipitala} ramuri colaterala ale arterei carotide externe. Ramurile arteriale ce vascularizeaza regiunea FPO se vor anastomoza fie ipsilateral(de aceiasi parte), fie contralateral (de parte opusa). Venele insotesc arterele si vor drena in 2 directii, extracranian si intracranian. Atunci cand dreneaza extracranian se organizeaza in retele superficiale, atunci cand dreneaza intracranian directia va fi catre venele diploide si catre venele emisare si de acolo in sinusurile venoase ale durei mater. Limfaticele - limfa din portiunea frontala a regiunii FPO va fi drenata in nodulii limfatici submandibulari. Limfa regiunii parietale va fi drenata in nodulii maseterini parotidieni si mastoidieni. Limfa portiunii occipitale va fi drenata in limfonodulii occipitali. Inervatia este de 2 tipuri senzitiva si motorie. Inervatia senzitiva este asigurata din ramuri ale nervului trigemen: pentru portiunea frontala avem ca ramura nervul frontal care da 2 nervi de mici dimensiuni supratrohlearul si supraorbitalul, iar pentru portiunile parietala si occipitala inervatia senzitiva va fi data de nervii spinali cervicali C2, C3, de catre ramuri anastomotice din plexul cervical, de catre ramuri dintr-un nerv cu traseu diferit avand variante anatomice, #nervul auriculo temporal. Inervatia motorie a regiunii FPO este asigurata de nervul facial, adica nervul 7. IV- Planul subaponevrotic, contine mult tesut conjunctiv lax care faciliteaza glisarea planurilor supraiacente pe cele subiacente, pe planul periostal. Urmatorul plan spre profund, este planul planul periostal(V), se mai numeste si pericraniu si are un grad de aderenta la oasele craniului diferit in functie de diferitele zone ale regiunii. Sub planul periostal gasim planul osos(VI), care este format din oasele calvariei intre care se descriu suturile craniene: - coronara, sagitala sau anteroposterioara, si landoida, care dau nastere la intersectiile lor celor 2 fontanele: fontanela anterioara sau bregmatica si fontanela posterioara sau landoida. Ele se vor inchide complet in mod normal pana in jurul varstei de un an respectiv 2 ani. Intarzierea inchideii acestor fontanele reprezinta un marker de hipocalcemie ce poate induce rahitismul carential la copil ce trebuie corijat cu calciu si vitamina D3. La nivelul planului acesta exista un raport de mica distanta cu cel de al 7-lea plan, planul durei mater, care este usor decolabila cu exceptia zonelor in care se insera pe planseul osos, si anume la nivelul suturilor. !Exista o zona la nivelul careia acest al 7-lea plan al durei mater, lasa un spatiu mare intre dura mater si oasele craniului si anume in regiunea temporala. !De aceea orice traumatism cranial forte la nivelul regiunii temporale cu pierderea starii de constienta poate insemna instalarea unui hematom extradural care se poate rupe in 2 timpi adica dupa 4-8 zile si duce la moarte.

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Deasemenea la nivelul durei mater in plan medial si sagital se observa impresiunea sinusului longitudinal superior. La nivelul planseului osos al regiunii exista un numar de elemente anatomice importante de reper. Pe suprafata exocraniana a regiunii fronto-parieto-occipitale se observa posterior liniile nucale iar anterior arcurile supra trohleare. Pe suprafata endocraniana, pe linia mediana gasim gaura oarba, creasta frontalului si impresiunea santului sinusului sagital superior. Pe partile laterale ale endocraniului intalnim fosete glandulare, santuri arteriale, impresiuni digitiforme, precum si eminente mamilare, precum si cele 2 fose ce apartin occipitalului. Exista la nivelul reliefului osos ce vine in contact cu dura mater numeroase structuri anatomice, arteriale, venoase, sau nervoase care lasa mici impresiuni la nivelul regiunii adiacente. Regiunea Temporala Este o regiune simetrica situata pe partea laterala a neurocraniului si are urmatoarele limite: -superior: avem linia temporala superioara. Arcul zigomatic margineste inferior regiunea temporala, #regiune care va comunica cu cea infratemporala prin orificiul zigomatic mare. Ca si limite spre anterior avem pretele osos format din procesul zigomatic al osului frontal care are morfologie diferita la barbati si femei si care se uneste cu procesul frontal al osului zigomatic. Forma externa: Regiunea temporala este usor depresionala si in termeni prozaici este cunoscuta drept regiunea tamplei. In situatia aparitiei miscarilor ample in articulatia temporo-mandibulara, prin contractia muchiului temporal se va reliefa aceasta zona depresionala a tamplei. In aceasta regiune in mod special la indivizii care depun un efort fizic constant se poate observa relieful sinuos, pulsatil al arterei temporale superficiale (unul din cele 2 ramuri terminale ale arterei carotide externe). Stratigrafia: corespunde in mare celei din regiunea FPO, cel mai superficial strat fiind pielea. Pilea este subtire, este extrem de mobila pe planurile subiacente, este glabra si doar in portiunea posterioara a regiunii temporale este mai groasa si mai putin mobila si poate sa fie acoperita cu un nr variabil de foliculi pilosi. Planul subcutanat: este relativ slab reprezentat si in portiunea anterioara a regiunii noastre este extrem de bogat in fibre elastice fapt ce permite deplasarea dermului si prezinta niste septuri conjunctive ce formeaza o serie de trabecule, deci practic apare o compartimentare caracteristica (este un factor limitant al disiminarii diferitelor infectii care se localizeaza in regiunea temporala). Vase si nervi: plan cu vase si nervi superficial, care sunt distribuiti in regiunea temporala si prezinta conexiuni cu vasele si nervii din regiunile adiacente. In primul rand este artera temporala superficiala cu ramuri ale ei dintre care o parte au un traiesct cvasi-constant; artera temporala superficiala urca anterior de pavilionul urechii si dupa un triect extrem de sinuos se va divide la 4

Bagu Lucian - Anatomie

2011

nivelul acelui arc sos zigomatic in 2 ramuri: un ram anterior, ram frontal; si un ram posterior, ram parietal. Venele: sunt reprezentate de catre vena temporala superficiala care se va forma prin unirea venelor (ramurilor venoase frontale respectiv parietala ce acompaniaza arterele omonime). Drenajul venos este in mare parte asigurat catre teritoriul extra cranian si permite o izolare a regiunii temporale fata de cea intracraniana din puctul de vedere al propagarii proceselor infectioase endocraniane. Traiectul venei temporale superficiale este posterior fata de cel al arterei omonime si anume catre regiunea parotidiana mai exact, vena patrunde in loja parotidiana. Limfa regiunii este drenata catre nodurile limfatice parotidiene si mastoidiene Inervatia regiunii este una superficiala dar exista si ramuri nervoase care prin stimulare pot induce reactii reflexe. Regiunea temporala contine loja temporala care este o loja osteo fibroasa, situata sub planurile superficiale amintite careia ii definim pereti, comunicari si continut. Peretele extern va fi constituit de fascia temporala care reprezinta o condensare fibroasa ce se va intinde intre linia temporala superioara pana la nivelul arcului zigomatic. Ajunsa la nivelul arcului zigomatic fascia temporala se va dedubla in 2 foite: o foita superficiala care se va insera pe suprafata laterala si o foita profunda care se va prinde pe fata mediala a arcului osului zigomatic. #intre cele 2 lame fasciale si osul zigomatic ia nastere un spatiu triunghiular care este plin cu tesut celulo-adipos, la nivelul caruia distingem si cateva vene mici. Loja temporala are comunicari importante cu spatiile topografice invecinate fapt ce permite difuzarea porceselor patologice ascendent si descendent, astfel exista inferior de loja temporala orificiul zigomatic mare care este delimitat de fata mediala a arcului zigomatic si planseul osos al regiunii. :D Astfel loja temporala va comunica cu cea infratemporala si cu cea maseterina. In interiorul lojei temporale vom gasi tesut celo adipos, muschiul temporal care este un muschi bine reprezentat, gasim arterele temporale profunde: anterioare, mijlocii si posterioare, mai gasim venele temporale profunde anterioare, mijlocii si posterioare, o parte din nodulii limfatici parotidieni, deasemeni nervii temporali profunzi, anterior mijlociu si posterior, si cel mai profund planul scheletic prezentat de fosa temporala. Regiunea bazei craniului Este constituita din 2 componente una denumite exobaza si alta endobaza. Aceste 2 zone se vor subimparti dupa cum urmeaza: Endobaza prezinta: - fosa craniana anterioara -fosa craniana mijlocie -fosa craniana posterioara Exobaza va prezenta 3 zone(etaje): -zona anterioara

Bagu Lucian - Anatomie -zona mijlocie -zona posterioara

2011

Vom descrie elementele importante anatomice care se afla la aceste niveluri: delimitarea regiunilor respective, planseul osos, pasajele existente si continutul acestor pasaje precum si elemente de anatomie clinica importante in tactica medico-chirurgicala. Endobaza: -fosa craniana anterioara mai este cunoscuta si sub denumirea de fosa etmoido-frontala deoarece structura osoasa este data de catre: marginile posterioare ale aripilor mici sfenoidale si santul prechiasmatic (participa la delimitarea poasterioara a acestei fose cu portiunea anterioara a fosei craniene mijlocii). Planseul osos este format din trei structuri importante partile orbitare are oaselor frontale care au relief neregulat., lama cribrosa a osului etmoid, aripile mici sfenoidale. Pasaje si continutul lor: la nivelul lamei ciuruite (cribroase) a etmoidului se afla nervii olfactivi, foramen cecum sau gaura oarba prin care trece vena emisara la copii, gaurile etmoidale anterioara: { - artera etmoidala anterioara, venele etmoidale (grup anterior), nervii etmoidali anteriori. La urmatorul pasaj gaurile etmoidale posterioare- venele etmoidale (grup posterior) si nervii etmoidali posteriori. Fosa craniana anterioara (FCA) comunica cu cavitatea nazala, celulele etmoidale si cu cavitatea orbitala. #Sinuzitele fronto-maxilare si in general cele frontale se pot complica cu etmodite acute care se vor exterioriza clinic prin semne de meningism. FCM (fosa craniana mijlocie) mai este denumite si fosa sfeno-temporala deoarece limita anterioara este constituita de marginile posterioare ale aripilor mici sfenoidale si de santul prechiasmatic iar limita posterioara a regiunii va fi data de marginile superioare ale regiunilor pietroase ale oaselor temporale si median de dosul seii turcesti. Planseul osos este constituit de catre: scuama osului temporal (in mare parte), fata anterioara a portiunii pietroase a osului temporal, corpul osului sfenoid si in mare parte fata cerebrala a aripilor mari sfenoidale. Pasaje si continutul lor: -canalul optic in care gasim nervul optic si artera oftalmica. In fisura orbitala superioara trec nervii 3,4, 6 si un ram nazo-frontal desprins din Va. Tot prin fisura orbitala superioara mai trece si vena oftalmica superioara. Gaura rotunda la nivelul ei trece nervul maxilar, gaura ovala nervul mandibular si plexul venos al gaurii ovale, gaura spinoasa artera meningee mijlocie. Tot la nivelul acestei fose gasim gaura meningee mijlocie, la nivelul careia trece nervul meningeu recurent. Canalul carotic: artera carotida interna, plexul venos carotic intern, plexul nervos carotic intern. Hiatusul canalului nervului pietros mic prin care trece nervul pietros mic. Hiatusul canalului nervului pietros mare, prin care trece nervul pietros mare.

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Prin aceste pasaje se realizeaza astfel comunicari ale FCM, cu etajul mijlociu a exobazei , cu cavitatea orbitala precum si cu fosa pterigopalatina. La nivelul acestei fose intalnim #asa zisa regiune selara (a seii). Aceasta regiune este o regiune extrem de importanta din pct de vedere anatomo clinic deoarece la nivelul ei se afla glanda hipofiza care are un rol de coordonare impreuna cu hipotalamusul al intregii activitati endocrine. Regiunea selara nu cuprinde doar glanda pituitara si fiind situata median la nivelul endocraniului va contine si zone vasculo nervoase cu importanta anatomo-fiziologica dupa cum urmeaza: - aria preselara este situata inaintea seii turcesti in raport cu chiasma optica si este importanta in explicarea patologiei tumorale de fosa craniana mijlocie. -cavitatea trigeminala dai si sinusul cavernos care este important datorita continutului si mai ales raporturilor sale. Aceasta regiune selara are un platou osos format pe de o parte de sella turcica dar si de portiunile laterale sau fetele laterale ale osului sfenoid. Exista la nivelul acestei regiuni selare urmatorul continut: 1. loja regiunii (loja selara) la nivelul ei se gaseste fosa selara unde exista o dependinta a durei mater care este denumita diafragma selara si care este penetrata de catre: -tija pituitara si pe de alta parte vasele hipotalamo-hipofizare. La nivelul fosei hipofizare se va gasi hipofiza. Glanda hipofiza are dimensiuni foarte reduse si prin cele 3 portiuni ale sale impreuna cu hipotalamusul va regla sintezele hormonale direct si indirect prin bucle lungi, scurte si ultrascurte de feedback. Cavitatea trigeminala: este constituita de fapt de loja trigeminala (Meckel). La nivelul acestei loje care este formata prin dedublarea durei mater encefalice,la nivelul impresiunii trigeminale a portiunii pietroase a osului temporal se afla ganglionul lui Gasser. La nivelul acestei loje in afara ganglionului trigeminal se mai afla radacinile senzitiva si motorie a nervului 5, si cele 3 ramuri 5a, 5b, 5c, adica oftalmica, maxilara si mandibulara ale nervului trigemen. Aria preselara: o numim si zona preselara gasim santul prechiasmatic, si canalele optice. Continutul zonei preselare consta in chiasma optica, nervul optic si artera oftalmica. Sinusurile cavernoase sunt situate pe fetele laterale ale osului sfenoid. Intre cele 2 sinusuri cavernoase exista comunicari prin sinusurile intercavernoase anterior si posterior. Sinusurile cavernoase au comunicari importante cu: - sinusurile intercavernoase anterioare si posterioare, comunica cu sinusurile pietroase superior si inferior de fiecare parte, deasemeni comunica cu plexul bazilar, comunica si cu vena oftalmica superioara si cu cea inferioara. Aceste sinusuri comunica si cu sinusurile durei mater craniene care sunt dispuse la nivelul regiunii bazei craniului. Plexurile nervoase de la baza craniului cu care comunica sunt: plexul venos al gaurii ovale, plexul venos peri hipoglosale, precum si comunica si cu plexul carotic intern. Continutul lumenului sinusului cavernos: artera carotida interna ea este situata axial, in mijlocul lumenului, in jurul acestui lumen se organizeaza pe de o parte plexul nervos carotic intern si plexul venos carotic intern. Pe peretele infero-lateral al lumenului vom gasi nervul abducens, tot

Bagu Lucian - Anatomie

2011

in acest lumen gasim si nervii 3,4, 5a dispusi dispre superior spre inferior, in peretele lateral al sinusului. Fosa craniana posterioara (FCP) este centrata de gaura occipitala mare sau foramen occipitalus magnum, este formata dintr-un platou osos relativ neted, mai este denumit si occipitotemporala deoarece la formarea ei participa {clivusul, portiunile posterioare ale zonelor pietroase ale temporalului precum si scuama occipitala pana la nivelul protuberantei occipitale interne. Pasaje si continutul lor: - gaura occipitala mare maduva spinarii cu foitele meningeale, spinale, arterele vertebrale st si dr, arterele spinale, plexul venos vertebral intern apoi plexul bazilar, radacina spinala a nervului 11. Porul acustic intern nervii cranieni 7, 8, artera labirintica, si vena labirintica. Gaura jugulara la nivelul ei se afla nervii 9, 10, 11, vena jugulara interna dar si artera meningee posterioara. Canalul hipoglosului in afara de nerv se mai gaseste si plexul venos peri-hipoglos. Canalul condilian vena emisara condiliana, gaura mastoidiana in care se gaseste vena emisara mastoidiana. Comunicari: zona craniana posterioara, canalul vertebral si deasemeni cu cavitatile si canalele din portiunile pietroase temporale, este zona in care gasim asa zisa regiune a organului vestibulo-cohlear deoarece avem mai multe zone topografice importante: cavitatea timpanica, melcul osos, si melcul membranos, precum si canalele semicirculare osoase si membranoase. Exobaza Reprezinta baza externa a craniului si este subdivizata in 3 etaje sau zone: zona anterioara, zona mijlocie si zona posterioara. La nivelul acestor 3 zone exista un numar relativ mare de pasaje si elemente anatomice care corespund celor 3 fose craniene ale endobazei. Etajul anterior sau zona anterioara: corespunde fosei craniene anterioare a endobazei si deoarece corespunde etajului facial se mai numeste si zona faciala, are urmatoarea delimitare: -anterior: arcurile suprahiliene, care se intersecteaza in plan median - posterior gasim linia bizigomatica, care uneste punctele de mijloc ale arcurilor ramurilor zigomatice. Platoul osos este format din partile orbitale ale osul frontal, portiunea nazala osoasa a osului frontal, partile orbitale si maxilare ale aripilor mari sfenoidale. Raporturi topografice vor fi cu cavitatile orbitare, cavitatea nazala si fosa pterigopalatina. La nivelul acestei zone anterioare vom gasi elementele topografice care sunt caracteristice si fosei craniene anterioare in planul cel mai profund al zonei. Etajul mijlociu are ca limite: anterior linia bizigomatica si posterior o linie aproximativa ce uneste procesele mastoidiene (linia bimastoidiana). Platoul osos este format din mai multe portiuni osoase de mai mici dimensiuni: corpul sfenoidului, procesul pterigoidian al osului sfenoid, creasta infratemporala (apartine aripii mari a osului sfenoid), fata inferioara a stancei osului temporal, portiunea scuamoasa o osului temporal, portiunea bazala a osului occipital, partial partile laterale ale osului occipital. 8

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Pasaje si continutul lor: canalul pterigoidian pe aici trec: nervul pietros profund, nervul pietros mare, nervul canalului pterigoidian care se mai numeste si nervul vidian, artera canalului pterigoidian. Gaura rupta nervul pietros mare, nervul pietros mic si nervul pietros profund. La acest nivel exista raporturi variabile intre pozitiile celor 3 nervi sus amintiti. Gaura ovala: nervul mandibular si plexul venos al gaurii ovale. Gaura spinoasa prin care trec 3 elemente, artera meningee mijlocie, vena meningee mijlocie si nervul meningeu recurent. Semicanalul muschiului timpan prin care trece muschiul tensor al timpanului. Semicanalul tubei auditive in care se afla tuba auditiva. Canalul carotic prin care trec artera carotida interna, plexul nervos carotic intern si plexul venos carotic intern, acest canal este o zona foarte importanta de trecere a arterei carotide interne deoarece in cazul prezentelor osteofitelor acestea pot comprima lumenul arterial si pot induce o hiper-perfuzie cerebrala. Gaura stilo-mastoidiana prin ea trec artera stilo-mastioidiana si un ram auricular al nervului 10 precum si nervul facial. In acest spatiu exista raporturi cu spatiul latero-faringian. Un alt pasaj este canaliculul timpanic prin care trec 2 elemente imporante. Artera timpanica inferioara si nervul timpanic. Fisura pietro-timpanica: nervul coarda timpanului, precum si artera timpanica anterioara. In toate pasajele existente isi au traiectul vase si nervi care in cazul fracturilor bazei de craniu pot fi afectate si pot induce o patologie extrem de grava. # atunci cand in cazul unui traumatism cranio-cerebral apare otoragia (curge sange din ureche) acesta este un semn extrem de grav care indica o fractura la nivelul bazei craniului si care de obicei duce la exitus. Comunicarile etajului mijlociu se realizeaza cu fosa craniana mijlocie, cu fosa pterigopalatina, si cu toate cavitatile portiunii pietroase a osului temporal. Zona mijlocie a exobazei este subimpartita topografic in 4 categorii de arii: o arie centrala (bazifaringiana) si cate 3 arii laterale, aria laterala anterioara, aria laterala mijlocie sau articulara si aria laterala posterioara sau vasculonervoasa. Aria centrala este cea la nivelul careia se gaseste baza de insertie a faringelui este formata din: portiunea bazilara, bazele de implantare ale proceselor pterigoidiene sfenoidale si de catre fata inferioara a portiunii pietroase a osului temporal. Aria laterala anterioara se numeste si infratemporala deoarece superior de ea se afla regiunea temporala care comunica prin orificiul zigomatic, planseul osos este format de catre creasta infratemporala a osului sfenoid, precum si din portiunea adiacenta a scuamei osului temporal. Aria laterala posterioara se numeste si vasculo nervoasa deoarece formeaza peretele osos superior al spatiului latero-faringian. #Reprezinta un teritoriu foarte important de tranzitie pentru elementele cranio-cervicale. Structural aici gasim, partial fata inferioara a portiunii pietroase inferioare, dar si portiunile laterale ale pieselor occipitale. Aria laterala mijlocie este cea denumita articulara deoarece ea reprezinta componenta craniana a articulatiei temporo-mandibulare, acest relief osos contine 2 elemente anatomice importante: fosa mandibulara in care intre condilul mandibulei si tuberculul articular. 9

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Zona posterioara: este considerata drept zona occipitala, limita anterioara este linia bimastoidiana iar limita posterioara va fi linia nucala superioara. Planseul osos va fi format din 2 elemente importante anatomice: scuama occipitalului si in al 2-lea rand portiunea mastoidiana a osului temporal. Pasaje si continutul lor: gaura occipitala mare: prin ea trec maduva spinarii, foitele meningeale, arterele vertebrale, arterele spinale, plexul vertebral intern, plexul bazilar, radacinile spinale ale nervului accesor ai vagului, canalul hipoglosului, canalul condilian in care se afla vena emisara condiliana, gaura mastoidiana in care gasim vena emisara mastoidiana. Aceste elemente de tip pasaj permit comunicarea zonei posterioare a exobazei cu fosa craniana posterioara, si cu canalul vertebral un avem spatiul medular si spatiul perimedular. Pasajele zonei posterioare sunt importante elemente anatomice prin care trec vase si nervi dinspre craniu spre regiunea cervicala si invers. Tot aici pe exobaza se insera muschii cefei si deasemeni tot aici se afla comunicari cu celulele mastoidiene #atentie la complicatiile otitei cu otomastoidita in care apar semne de meningism Regiunea nazala Este o regiunea situata median la nivelul planului profund al regiunii fetei si se afla intre cele 2 cavitati orbitale superificial, se continua cu nasul extern si prezinta un rol important in asigurarea a 2 functii majore care sunt cea respiratorie si cea olfactiva . Deasemeni aici se vor afla comunicari importante cu alte regiuni topografice iar superficial regiunea se va continua cu cele 2 orificii narinare prin care va comunica cu exteriorul. Comunica posterior cu nazofaringele iar deschiderea acestei comunicari se realizeaza prin cele 2 choane nazale. Dpdv descriptiv prezinte cele 2 fose nazale care sunt zonele de deschidere ale sinusurilor paranazale. Mucoasa ce va captusi fosele nazale va avea 2 componente, fiind si mucoasa respiratorie, dar va exista si o mucoasa olfactiva. Fosele nazale prezinta: vestibulul fosei nazale respectiv cavitatea sau fosa nazala propriu-zisa. Cavitatea propriu-zisa este cea in care gasim: mucoasa respiratorie si mucoasa olfactiva. Fosele nazale debuteaza prin vestibulul nazal care are cam 15mm lungime in medie, este un canal cvasi-vertical, turtit usor in sens transversal, este captusit cu piele ce contine glande sebacee, glande sudoripare dar si peri. Aici se afla o zona expusa aparitiei foliculitelor sau furunculozelor. De obicei aceste procese patologice sunt induse de stafilococi de diferite subtipuri.

Fosa nazala propriu-zisa este delimitata de pereti osteo-cartilaginosi care sunt tapetati de mucoasa pituitara si fosele nazale au mai multi pereti: peretele medial al fiecarei fose nazale este reprezentat de catre septul nazal, pentru ca acesta este median, el separa cele 2 fose nazale. Septul nazal prezinta 3 componente: una osoasa, una cartilaginoasa si una membranoasa.

10

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Peretele lateral este alcatuit dinspre anterior spre posterior de catre: osul nazal, de catre procesul frontal al maxilarului, de catre osul lacrimal, de catre fata nazala a osului maxilei, apoi de catre fata mediala a labirintului etmoidal (la nivelul caruia se afla sinusul etmoidal dat de niste celule pneumatice), conca nazala inferioara, lama perpendiculara a palatinului, lama mediala a procesului pterigoidian a osului sfenoid. Acestui perete i se descriu 2 portiuni: o portiune preturbinala(anterioara) la nivelul careia exista o structura neteda si portiunea turbinala (poterioara) la nivelul careia relieful este unul anfractuos. La nivelul portiunii turbinale se afla 2 proeminente osoase ce vor separa 3 santuri care se numesc cornete nazale, ele vor fi: cornetul nazal superior, mijlociu si inferior, si ele vor conduce catre cele 3 meaturi nazale: superior, mijlociu si inferior. In acele 3 meaturi nazale se vor deschide sinusurile paranzale dupa cum urmeaza: -in meatul nazal superior se deschid celulele etmoidale posterioare - in interiorul meatului nazal mijlociu exista o arie denumita hiatus semilunar la nivelul careia se afla comunicarea cu labirintul etmoidal. -in meatul nazal inferior se va deschide canalul nazo-lacrimal Peretele superior al fosei nazale va fi alcatuit dinspre anterior spre posterior din urmatoarele elemente: osul nazal, spina nazala a osului frontal, lama ciuruita a osului etmoid, si fata anterioara si partial fata inferioara a corpului osului sfenoid. Peretele inferior al fosei nazale va fi alcatuit din 2 elemente importante: procesul palatin al maxilarului, si lama orizontala a palatinului. Choanele nazale au urmatoarea delimitare: superior osul sfenoid prin corpul sau care este dublat la acest nivel de aripa osului Vomer, medial vom gasi marginea postero-mediala a osului vomer, iar lateral lama mediala a procesului pterigoidian sfenoidal. Mucoasa nazala este cea care prezinta 2 zone: o zona olfactiva situata superior care are o coloratie galbuie, si o zona respiratorie situata inferior care are o coloratie rosiatica. Vascularizatia arteriala a cavitatii provine din 2 zone importante: artera carotida interna, aceasta sursa va da nastere arterelor etmoidale anterioare si posterioare ce vor vasculariza fosele nazale. Si a 2-a sursa arteriala este artera carotida externa care va da nastere pt cavitatea nazala arterei faciale, si de aici ea nastere artera sfenopalatina. Aceasta artera sfeno-palatina va emite 3 tipuri de ramuri: artere nazale septale, artere nazale posterioare, si laterale.. :D Venele regiunii vor drena sangele in plexurile venoase pentru regiunea superioara a foselor nazale, iar directia venelor va fi catre grupul venelor etmoidale care se vor deschide in 2 directii: aici gasim un drenaj spre vena oftalmica superioara, si unul catre sinusul cavernos. Din regiunea posterioara a fosei nazele drenajul venos se va face prin venele sfeno-palatine care vor drena mai departe in plexul venos pterigoidian. Din regiunea anterioara a foselor nazale venele vor drena sange in directia venei faciale.

11

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Drenajul limfatice se face catre 2 directii de limfonoduli importante: catre nodurile retrofaringiene, sau catre grupul superior al limfonodulilor cervicali, laterali si profunzi. La nivelul septului nazal # la un cm deasupra orificiului nazal exista o portiune extrem de bine vascularizata denumita pata vasculara a lui Kisselbach, in cazul traumatismelor in regiunea nazala apare epistaxisul care se poate opri spontan sau prin tamponament nazal profund posterior, acest epistaxis este dat de fragilitatea vasculara dar si datorita bogatei vascularizatii din pata sus amintita. Exista o inervatie bogata la nivelul regiunii nazale # si deasemenea exista o zona importanta reflexogena. Inervatia este senzitiva deci vegetativa si este asigurata pe de o parte pentru mucoasa olfactiva de catre nervii olfactivi, iar pe de alta parte pentru mucoasa foselor nazale si pentru foselor nazale in rest este realizata astfel: in portiunea supero-posterioara avem ramuri ale nervului maxilar sau 5b, iar poritiunea postero-inferioara din nervul palatin, iar in poriunea anterioara de ramuri ale nervilor etmoidali anteriori. Nasul extern Este situat median, continua catre exterior, catre anterior, regiunea cavitatii nazale, este format din radacina nasului extern si corpul acestuia, radacina fiind situata la nivelul regiunii intersprancenoase, usor catre inferior si anterior fata de cele 2 cavitati orbitale, in plan median. La nivelul nasului extern se descriu componente asezate in mai multe planuri si cu variatii in functie de regiunea bazala sau a corpului nasului extern. Este segmentul incipient al cailor respiratorii superioare si va participa la 2 dintre procesele ce permit schimburile cu exteriorul, si anume in procesul respirator si de asemeni in realizarea senzatiei olfactive. Forma nasului extern variaza in primul rand morfologic, e vorba de nasul asa zis roman sau asa-zis grec, in functie de prezenta sau nu a unei convexitati la jumatatea sa, pe de alta parte este un viscer ce-si modifica forma prin prezenta componentei musculare care actioneaza fie in sensul dilatarii orificiilor narinare, fie in contrapunct la comprimarea acestora. Exista deci muschi care vor realiza dilatarea orificiilor in inspir si deasemeni comprimarea de diferite grade in functie de tipul expirului. Limitele nasului extern vor consta deci superior intr-o linie ce uneste arcadele sprancenoase, inferior vom gasi santul nazo-labial, lateral santul nazogenial, dr si st, acest sant separa nasul extern de regiunea geniana. Deci forma externa a nasului este data de catre { radacina nasului, dosul nasului, aripile nasului, orificiile narinare, si varful nasului}. Stratigrafie: -extern gasim pielea care este groasa si putin mobila catre varf, si mai subtire si mobila spre radacina nasului, contine numeroase glande sebacce dependente de hormoni. -tesutul subcutanat exista doar un regiunile in care pilea nu este aderenta de structurile subiacente. -planul muscular face parte din musculatura mimicii avand in componenta urmatoarele pantece musculare: muschiul procerus, care are rolul de a comprima narile, portiunea alara a muschiului

12

Bagu Lucian - Anatomie

2011

nazal care are rolul unui dilatator al narilor, si muschiul ridicator al aripilor nasului si a buzei superioare. Toti acesti muschi actioneaza succesiv si sunt bine vascularizati si inervati de catre sursele din urmatorul strat, vase si nervi: gasim o ramura a arterei oftalmice ram din ACI si ea da nastere arterelor nazale externe. A 2-a sursa este artera carotida externa care da nastere arterei faciale, care ea la randul sau da nastere arterei angulare. Limfa este drenata in 2 directii: catre nodurile submandibulare si parotidiene. Venulele vor drena sange in vena faciala, care acomapniaza artera omonima. Inervatia este realizata de un nerv infraorbital ram din nervul maxilar (Vb): nervul infraorbital si care la randul sau da ramuri nazale externe si ramuri nazale interne. Structural nasul extern va avea un plan ostio-cartilaginos care il structureaza, fiind format din oasele nazale si pe de o parte din cartilajele nazale care sunt: cartilajul septului nazal, apoi cartilajele alare mari si cartilajele alare mici. Sinusurile paranazele -sunt reprezentate de catre cavitati penumatice situate in jurul foselor nazale, comunica cu acestea; au roluri de izolatori termici, de cavitati rezonatoare, micsoreaza greutatea craniului, si ii maresc rezistenta. Sinusurile maxilare sunt cele mai voluminoase sinusuri, sunt continute in corpul oaselor maxilare, superior comunica cu cavitatea orbitala si cu celulele etmoidale, corespund etajului anterior al regiunii maxilare, care este denumit fosa canina. Deasemenea posterior sinusul maxilar corespunde: fosei pterigopalatine si fose infratemporale. Sinusul maxilar prezinta deci cavitati relativ voluminoase. #Exista comunicari ale sinusului maxilar de fiecare parte, cu radacinile primilor 2 premolari dar in special cu premolarul 2 si cu radacina premolarului 1 si radacina premolarului 2, fapt ce permite fuzarea unui proces infectios fie dinspre cavitatea sinuzala spre dintii respectivi sau invers. Lateral de sinusul maxilar avem procesul zigomatic al maxilarului, iar mijlociu sinusurile maxilare vin in raport cu meaturile nazale mijlociu respectiv inferior. Sinusul frontal este situat la nivelul osului frontal, in grosimea acestuia, adica a solzului frontalului intre cele 2 lamele osoase. Raporturi:- in primul rand ca zona adiacenta vine in raport cu cavitatea orbitala si deasemeni cu planurile viscerocraniului care comunica intre ele, astefel anterior peretele sinusal corespunde regiunii intre-sprancenoase si de aceea aici se afla locul de trepanare a sinusului in cazul punctiilor evacuatorii si terapeutice din sinuzita frontala complicata. Peretele posterior corespunde etajului anterior al neurocraniului, deci, va veni in raport cu lobul frontal si cu meningele frontal. Peretii mediali sunt de fapt reprezentati in plan median de un 13

Bagu Lucian - Anatomie

2011

sept denumit sept frontal sinuzal. Inferior baza sinusului va raspunde in 2 directii, pe de o parte lateral orbitei, si pe de alta parte medial fosei nazale respective. La nivelul acestui perete se va afla orificiul de comunicare cu canalul nazo-faringian care se va deschide la nivelul infundibulului meatului nazal mijlociu. Sinusul etmoidal- este cuprins in labirintul etmoidal, care de fapt prezinta 6-10 cavitati denumite celule etmoidale ale caror comunicari dau aspectul labirintic acestui os. Dpdv descriptiv se impart in 3 zone: -celulele etmoidale anterioare, mijlocii si posterioare. Celulele Etmoidale anterioare si cu cele mijlocii se vor deschide in meatul nazal mijlociu, pe cand celulele etmoidale posterioare se vor deschide in meatul nazal superior. Raporturi:- lateral orbita, medial fosa nazala, superior etajul anterior al bazei craniului si inferior sinusul maxilar. Etmoidita este un raspuns grav inflamator clinic, manifestat prin cefalee, semne de meningism, care trebuie tratata cu antibio-terapie. Sinusul sfenoidal: - # In primul rand aceasta zona este importanta si dpdv chirurgical fiind una dintre caile de abord a tumorilor de tip adenom sau adenocarcinom hipofizar. La nivelul sinusului sfenoidal vom putea descrie urmatoarele raporturi: - superior glanda hipofiza, chiasma optica, si encefalul situat in fosa craniana anterioara; -lateral avem sinusurile cavernoase -anterior avem cavitatea nazala -medial un sept care separa cele 2 cavitati sinuzale. -inferior avem bolta faringelui. -posterior avem etajul potin al trungiului cerebral. Cavitatile sinuzale sunt captusite de o mucoasa ce se continua cu mucoasa foselor nazale de aceea inflamatia acesteia din urma denumita rinita se complica cu sinuzita si vom avea rinosinuzita. Tratarea sinuzitelor presupune trepanarea cavitatilor in speta maxilara si frontala prin introducerea unor ace pentru evacuarea colectiilor purulente si ulterior se instileaza antibiotic la nivelul cavitatii pentru asanarea focarului. In cavitatile sinuzale exista foarte putin vase de sange si nervi si de aceea penetrarea antibioticului este foarte redusa.

Regiunea cavitatii bucale 14

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Este o regiune mediana situata profund, inferior de cavitatea nazala si are lateral regiunile geniene, reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. Cavitatea bucala este situata deasupra regiunii suprahiodiene inaintea vestiulului faringian. Comunicarile cavitatii bucale sunt: constanta posterior cu orofaringele prin intermediul istmului buco-faringian, iar comunicarea cu exteriorul este posibila cand nu avem ocluzie alveolo-dentara. Cavitatii bucale ii descriem 2 compartimente: vestibulul cavitatii si cavitatea bucala propriu-zisa. Anterior vestibulul va fi marginit de catre mucoasa obrajilor si de catre buze, iar posterior avem arcadele alveolo-dentare. La locul de intalnire al celor 2 pereti vom avea o zona de tesut foarte bine irigat care este de fapt mucoasa labiala care se va reflecta si va forma gingia. Astfel vor lua nastere 2 santuri: - santuri gingivo-labiale, unul superior si unul inferior. La nivelul acestor santuri pot sa apara diverse zone erozive, in cazul prezentei unor germeni, care dau leziunile aftoase, care sunt pluriginoase si dureroase la atingere. La nivelul vestibulului bucal exista deschiderile canalelor de secretie salivara, sub forma in principal a ductului parotidian, care se deschide in dreptul colului molarului 2 superior. Aici este drenata saliva seroasa. Cavitatea bucala proriu-zisa este circumscrisa: anterior si lateral de catre alveolele dentare, superior bolta palatina, posterior si superior valul palatin si inferior limba. Arcadele alveolelor dentare sunt reprezentate de procesele alveolare ale osului maxilar si procesele alveolare ale maxilarului inferior. Aceste arcade sunt captusite de catre gingii care acopera aceste regiuni alveolele dentare sunt separate prin septe inter-alveolare. Gingiile acopera procesele alveolare. La nou nascut gingiile sunt neperforate urmand ca dupa eruptia dentitiei deciduale sa apara orificii de perforare la nivelul fiecarui dinte si aceste orificii avand un aspect circular vor fi cunoscute drept inele gingivale. Aceste inele gingivale adera intim de colul dintelui. Gingiile sunt zone extrem de bine vascularizate si inervate la acest nivel gingiile se continua cu o zona denumita peri-odontiu si deasemeni gingia va veni in raport din loc in loc cu santuri care o vor imparti in zone mai proeminente denumit papile gingivale. Vascularizatia: - gingiei superioare provine din 3 surse: artera alveolara superioara, ram din maxilara sau din infraorbitara, artera palatina descendenta, iar a 3-a sursa sunt arterele sfenopalatine. -gingia maxilara inferioara sursele vor fi tot 3: artera alveolara inferioara, este foarte bine reprezentata prin ramurile sale colaterale; artera submentala; artera sublinguala. Drenajul venos este asigurat catre 3 directii: - catre plexul pterigoidian, catre plexul alveolar, si a 3-a directie catre venele faciala respectiv venele linguale. Drenajul limfatic catre nodurile limfatice, submentale, submandibulare. Inervatia - arcadei alveolare superioare, data de ramuri din alveolarul superior, ram din Vb, pe cand inervatia arcadei mandibulare va fi data de ramuri din alveolarul inferior ram din Vc. 15

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Dintii sunt organe dure implantate in alveole, participa la formarea celor 2 arcade alveolo dentare, iar fixarea dintilor se face prin aparatul ligamento-dentar, care este constituit pe de o parte din ligamente si pe de alta parte prin intermediul regiunii paro-dontale. Dintii sunt implantati in alveole, la nivelul proceselor alveolare, mai mult sau mai putin, in functie de fiecare dinte si la aceasta fixare participa 2 zone: parodontiul dur, care este reprezentat de catre osul alveolar, la nivelul caruia se afla dintele (alveola dentara propriu-zisa), si parodontiul moale care este format din 2 zone: gingina si tesutul peri-odontal (reprezentat de catre ligamentele alveolo-dentare). Vascularizatia si inervatia acestei regiuni sunt 2 intens realizate de ramuri din alveolara inferioara pentru arcada inferioara, si ramuri din maxilara pentru arcada alveolara superioara. Venele vor prelua sangele catre vena faciala, iar limfaticele vor drena in reteaua submandibulara si apoi in final catre nodulii laterali cervicali si profunzi. Inervatia este data de nervul trigemen, Vb maxilarul pt arcada superioara, si Vcmandibular, prin ramura alveolara inferioara pentru arcada mandibulara. Peretii cavitatii bucale: - planseul cavitatii bucale este constituit din 3 zone, diafragma gurii, apoi regiunea sublinguala si limba. Diafragma gurii este formata de catre cei 2 muschi milohioidieni, care sunt dispusi oblig si formeaza o chinga musculara care va fi intarita in 2 planuri, pe de o parte: pe fata superioara de catre cei 2 muchi genio-hioidieni, iar pe fata inferioara de catre portiunile pantecelor anterioare ale muschilor digastrici.Acesta diafragma a gurii are o mare elasticitate si participa la formarea fizionomiei individuale. Regiunea sublinguala este ascunsa de corpul limbii si la nivelul ei vom gasi o loja sublinguala. Mucoasa sublinguala prezinta: fraul limbii, plicile sublinguale, si carunculele sublinguale. Continutul lojei sublinguale este dat de glandele sublinguale care prezinta canalul lui Bartholin, acest canal se continua cu ductul submandibular, canalele glandelor accesorii sublinguale(Rivinius), si ductul lui Wharton. La nivelul peretelui inferior gasim limba, care este un organ musculo-membranos cu rol important in digestie, in perceperea gustului, si in fonatie. In constituia limbii exista o musculatura intrinseca data de {muschiul longitudinal superior, muschiul longitudinal inferior, muschiul vertical si muschiul transversal}. Limbii i se descriu o radacina prin care e prinsa de faringe, si un corp la limbii. Separatia in radacina limbii si corpul ei este vizibila superficial prin prezenta santului terminal. Muschii entrinseci ai limbii sunt, muschiul stiloglos, muschiul palato-glos, muschiul faringoglos, muschiul gemio-glos, si ligamente care intaresc zona radiculara a limbii. La nivelul limbii se descriu si formatiuni importante in perceperea importantelor feluri de gusturi care se numesc papile gustative, papilele caliciforme care formeaza v-ul lingual. Papilele fungiforme care sunt situate pe intreaga fata dorsala a limbii. Papile foliate, sunt situate in portiunea posterioara a fetei dorsale a limbii si papilele filiforme sunt importante in rolul tactil si al celui mecanic.

16

Bagu Lucian - Anatomie Exista si foliculi linguali limfatici care vor organiza asa-zisa tonsila linguala.

2011

Vascularizatia si inervatia sunt asigurate de artera linguala, ram din ACE, care este o artera foarte bine reprezentata si care poate sa plece singura sau printr-un trunchi comun cu artera faciala. Venele limbii duc sange in vena faciala iar limfa este dusa catre nodurile submentale, submandibulare si ganglionii cervicali, laterali si profunzi. Nervii motori ai limbii sunt XII si VII. Sensibilitatea generala este data de nervul V, trigemen, de catre nervul IX partial, si de catre nervul laringeu superior, care este un ram al vagului. Sensibilitatea gustativa este data de nervul lingual, ram din Vc, mandibular, si de nervul 9 glosofaringian. Peretele superior al cavitatii bucale: este constituit dintr-un palat dur care separa c.b. de cavitatea nazala. Enumerarea straturilor boltei palatine: palatul osos, plan glandular catre inferior si apoi mucoasa palatina. Arterele acestei zone sunt reprezentate de catre, artera palatina descendenta, apoi artera palatina mare care aduce un flux mare de sange si arterele sfeno-paltine. Venele regiunii dreneaza intr-un mod comitant pentru artere, inervatia este data de 2 nervi: nervul palatin mare si nervul nazopalatin. Cele 2 artere sfeno-palatina si palatina desc sunt ramuri din maxilara. Peretele posterior este reprezentat de valul palatin in portiunea superioara a acestui perete, iar posterior si inferior acest perete este reprezentat de catre istmul buco-faringian, pe linie mediana avem lueta. De la lueta pleaca cele 2 arcuri palatine care vor participa la delimitarea fosei tonsilare sau fosei amigdaliene, in care se afla tonsila palatina sau amigdala. Planurile consecutive ale acestui perete dinspre anterior spre posterior vor fi, un plan mucos anterior, apoi un plan glandular, apoi un plan aponevrotic si ultimul mucos posterior. Regiunea Faringiana Este o regiune importanta datorita elementelor vasculor-nervoase prezente la acest nivel precum si datorita rolului imun datorat inelului limfatic al faringelui. Deasemeni elementele vasculo-nervoase din spatiile latero-faringiene sunt in majoritate de tranzitie cranio-faciala si la nivelul acestora se pot propaga dinspre fosa craniana mijlocie catre regiunea cervicala si invers diferite procese inflamatorii sau infectioase cu potential graf. Regiunei faringiene ii descriem: vestibulul faringian precum si regiunea tonsilei palatine. Vestibulul faringian reprezinta de fapt zona de intrare in endo-faringe care este importanta si pentru calea digestiva dar si pentru cea respiratorie in egala masura. Vesibulul faringian reprezinta un conduct musculo-membranos. Acest conduct musculomembranos este delimitat de catre marginea libera a valului palatin, precum si de catre baza limbii si arcurile palatine. Prin intermediul vestibulului faringian se realizeaza comunicarea intre cavitatea bucala propriu-zisa si faringe. Delimitarea acestui spatiu este realizata de catre: -istmul buco-faringian, si pe de alta parte istmul faringo-nazal. 17

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Fiecare perete are forma cvasi-triunghiulara fiind delimitat de catre arcurile palatine de aceiasi parte care se departeaza unul de celalalt avand traiectorii curbilinii. Arcurile palatine pleaca de la baza luetei , si se departeaza progresiv, varful triungiului se afla in zona in care arcurile palatine se desprind de la nivelul palatului moale pe cand baza sa este stearsa si se afla la nivelul radacinii limbii. Intre arcurile palatine de aceiasi parte(homolaterale) se delimiteaza un spatiu topografic important denumit fosa tonsilara, in care se afla tonsila palatina. Ea este cunoscuta drept fosa amigdaliana. Intre cei 2 stalpi palatini se va cuta(forma) un pliu de mucoasa de forma semilunara motiv pentru care se numeste si plica semilunara. #Intre plica semilunara precum si cele 2 arucri palatine se formeaza un alt spatiu topografic important denumit fosa supra tonsilara. De la nivelul unei plici din dreptul arcului palato-gros se trimite o prelungire, o cuta de mucoasa care va avea un aspect triunghiular care se numeste plica triunghiulara, aceasta plica triunghiulara va avea varful orientat inferior catre valul palatin iar baza catre radacina limbii. Tonsilele palatine sunt organe limfoide cu 2 roluri importante de fagocitoza respectiv limfopoeza, au aspectul unui ovoid turtid orientat oblic dintre superior spre inferior si dinspre anterior spre posterior, de culoarea rosiatica si care vor prezenta si un hil. Raporturi: amigdala palatina este situata in fosa tonsilara fiind cuprinsa intre arcul palatoglos si arcul palato-faringian de aceiasi parte. Prezinta 2 fete, 2 margini, si 2 extremitati sau poli. Fetele: fata mediala sau interna, priveste catre vestibulul faringian. La nivelul aceste fete se observa niste mici depresiuni denumite fosete tonsilare care de fapt reprezinta deschiderile spre exteriori ale criptelor tonsilare. Fata laterala face parte din raporturile laterale ale faringelui la acest nivel paretele faringelui va fi format de catre { - muschiul tonsiloglos, tunica mucoasa denumita si fibroasa a faringelui si in a 3-a categorie muschiul constrictor superior al faringelui + fibre provenite la nivelul muschiului stilo-faringian.

Lateral de faringe exista spatiul prestilian. Polul superior al amigdalei vine in raport cu foseta supratonsilara. Polul inferior vine in raport cu limba, marginile limbii sunt anterioara si posterioara. Ele vin in raport cu arcurile palatine si in mod fiziologic le acopera partial iar cand sunt inflamate le acopera pe marea lor suprafata. Hilul amigdalian este situat in portiunea inferioara a fetei laterale, este zona prin care vasele si nervii abordeaza tonsila. Structura amigdalei palatine fata laterala amigdalei este acoperita de o capsula denumita capsula tonsilara, aceasta capsula trimite in interior niste septuri, intre care se vor delimita lobi tonsilari. In interiorul fiecarui lob tonsilar patrunde cate o cripta amigdaliana care este formata prin invaginarea epiteliului pavimentos pluristratificat de tip bucofaringian. 18

Bagu Lucian - Anatomie Sub acest epiteliu se afla foliculi limfoizi, denumit foliculi tonsilari.

2011

Vascularizatie si inervatie: surse arteriale: -artera linguala si artera faringiana ascendenta (ramuri colaterale ale ACE); -artera palatina ascendenta (in mod speciala); - artera palatina descendenta (foarte mica masura). Venele vor forma o retea de drenaj anastomotica sub forma plexiforma denumita plex tonsilar. Plexurile tonsilare venoase dreneaza mai departe in plexul faringian. Limfa va drena in final in nodurile limfatice laterale cervicale profunde in grupul ganglionar jugulo-digastric. Inervatia regiunii e data din ramuri ale nervilor 5 si 9. In regiunea faringiana se descriu faringelui 2 zone: faringele cranial si portiunea cervicala. In sectiune suprafata interna se va numi endo-faringe. Endo-faringelui ii descriem la randul lui 3 zone: nazofaringele, apoi orofaringele(sau bucofaringe), si laringo-faringe sau hipofaringe. Faringele in bolta faringiana se insera la nivelul ariei bazei faringiene iar medial delimitarile intre nazo-faringe si oro faringe, respectiv orofaringe si hipofaringe sunt nete. Faringele este un conduct musculo-membranos situat inapoia cavitatii bucale a foselor nazale si a laringelui, superior se continua cu baza craniului, si inferior cu esofagul. Faringele serveste la: trecerea bolului alimentar, are rol in fonatie, si are rol in deglutitie. Endofaringele incepe cu nazofaringele care mai este cunoscut si sub denumirea de rinofaringe si care comunica cu cavitatea nazala cu choanele nazale. Peretele superior al nazo-faringelui este numit bolta faringelui si este reprezentat de catre: tonsila faringiana, apoi asa zisa hipofiza faringiana si in grosimea boltii palatine exista si amigdala faringiana care va face parte din inelul limfatic al faringelui. Pe peretii laterali ai nazofaringelui se afla orificiile de deschidere ale tubelor auditive. Bucofaringele este delimtat de nazofaringe prin portiunea libera a valului palatin. Peretele anterior lipseste si aici se afla comunicarea prin intermediul istmului intre cavitatea bucala si faringe deci acest istm buco-faringian a fost de fapt o membrana buco-faringiana in timpul dezvoltarii. Imediat deasupra istmului proemina o regiune de la nivelul radacinii limbii care are constitutie limfoida si la nivelul careia gasim tonsila linguala. La nivelul radacinii limbii, mai exact la limita inferioara a acesteia se afla 3 cute denumite plici gloso-epiglotice, aceste plici vor delimita 2 zone depresionare, care se vor numi valecule. (fosetele glosoepiglotice) Laringo-faringele: Este separat de orofaringe prin interediul altor plici, plici faringoepiglotice. In portiunea superioara pe linia mediana se afla o zona denumita aditus. Aceasta zona participa la delimitarea stramtorii cricoidiene situata la limita faringelui cu esofagul. Exista o serie de planuri constitutive ce vor da nastere prin suprapunere faringelui intrun mod particular: tunica mucoasa se continua cu cea a organelor invecinate, se continua cu mucoasa bucala, cu cea nazala cu cea a sinusurilor. #La nivelul acestor regiuni se afla o serie de 19

Bagu Lucian - Anatomie

2011

elemente limfoide care din loc in loc se aglomereaza dand nastere unor formatiuni limfoide care vor intra in contitutia inelului limfatic faringian al lui Wal-Deyer. Inelul lui Wal-Deyer cuprinde: tonsila faringiana, 2 tonsile tubare (la nivelul orificiilor tubelor auditive), 2 tonsile palatine si tonsila linguala. Toate aceste amigdale formeaza un cerc de aparare anti-infectios. La nivelul regunii faringiene superiore si mijlocii este foarte bine reprezentata o a 2-a tunica, tunica fibroasa, si pentru ca se afla sub tunic fibroase se numeste submucoasa. Este bine reprezentata doar la nivelul nazofaringelui. Se subtiaza foarte mult spre osul hioid. A 3-a tunica este tunica musculara: muschii constrictori ai faringelui superior, mijlociu si inferior, si muschii ridicatori ai faringelui care vor fi palato-faringian si stilo-faringian. Adventicea este fin reprezintata, contine tesut lax. Vascularizatia arteriala provine din mai multe surse: faringiana ascendenta colaterala ACE, palatina ascendenta, artera canalului pterigoidian care se mai numeste si artera vidiana, arterele tiroide superioare, si arterele tiroide inferioare. Venele dreneaza in directia sistemului venos jugular intern. Limfa este drenata catre nodurile limfatice retro-faringiene si catre nodurile limfatice laterale si profunde. Inervatia este realizata la nivelul plexului faringian care este un plex mixt, are si ramuri simpatice provenite din plexul cervical si fibre parasimpatice din IX si X.

Regiunile labiala si geniana Labiile regiunea labiala este o regiune mediana, marginita pe ambele parti de catre regiunile geniene, si este formata de buza sau labia inferioara si cea superioara. Fiecare din aceste regiuni labiala respectiv geniana prezinta similitudini si deasemeni elemente anatomice comune care le deservesc. Regiunea labiala este situata inferior de regiunea nazala si superior de regiunea mentoniera. Cele 2 buze au morfologie diferita rasial, dar si in cazul ambelor sexe fiind dependenta de dezvoltarea arcadelor alveolo-dentare. Regiunea labiala face parte din cadrul regiunilor mimicii in care participa la realizarea mimicii individuala. Formeaza peretele anterior al cavitatii bucale si atunci cand sunt indepartate formeaza orificiul bucal si cand sunt alipite formeaza asa-zisa fanta bucala. Limita superioara este data de un plan orizontal transvers tangent la marginea inferioara a septului nazal mobil. Limita inferioara este data de catre santul menton-labial si este intre protuperanta mentala si buza inferioara, lateral stanga si dreapta, buzele sunt marginite de catre o linie curba, fiecare linie curba va uni extremitatile posterioare ale narilor cu santul mento-labial.

La nivelul buzelor descriem urmatoarele aspecte externe: fanta bucala, orificiul bucal, comisurile labiale sunt zonele laterale la nivelul carora au loc jonctiunile buzei superioare 20

Bagu Lucian - Anatomie

2011

respectiv a buzei inferioare. Se defineste ca unghi bucal acea zona de colt a fantei bucale care este marginita de catre comisura labiala. Se defineste ca filtru, santul medial al buzei superioare care se termina inferior de septul nazal mobil. Tuberculul buzei superioare este acea proeminenta mediana situata la nivelul labiei superioare, apoi arcul lui cupidon este convexitatea in ansamblu a buzei superioare. aceasta proemineta este data de dezvoltarea arcului alveolo-dentar. Rosul buzelor(rima-oris) - indica starea de sanatatea sau poate fi un indiciu al altor stari patologice, de ex buzele care sunt uscate si prezinta fisuri arata un grad important de dezhidratare, buzele care sunt de culoare inchisa - cyanotica indica fie malformatii congenitale cardiace, fie in bolile respiratorii cronice (bpco). In anemie buzele au un aspect ros-palid. Se descrie drept sant mento-labial acel sant care ajunge la nivelul buzei inferioare si care poate sa aiba un aspect sters la unii indivizi si la altii poate sa fie bine expresionat. Santul nazolabial este cel care separa regiunea mobila a septului nazal de buza superioara. Exista o stratigrafie la nivelul buzelor care este respectata si la buza superioara si la ce inferioare: pielea este groasa, adera de tesuturile subiacente si prezinta peri, glande sebacee si sudoripare. Al 2-lea plan este planul subcutanat care este foarte slab reprezentat si care se continua cu cel al regiunilor invecinate, adica al regiunilor geniene, nazale si mentoniene. Stratul muscular este format in primul rand de muschiul orbicular al buzelor care face parte din muschii mimicii, apartine grupului muschiulor pielosi ai gurii: zigomatic mic, zigomatic mare, rizorius, ridicator ai unghiului gurii, coborator al unghiului gurii, muschiul mental, muschiul buccinator, coboratorul buzei inferioare. Sub acest strat gasim un trat important datorita consistentei sale, stratul glandular la nivelul caruia vom gasi glandele acinoase care sunt dispersate pe fetele posterioare a buzelor si care au structuri acinoase adica sunt fie glande seroase fie glande mucoase. Vascularizatie si inervatie: arterele formeaza un arc arterial important denumit arcul arterial peribucal, vasele ce formeaza acest cerc arterial sunt:{ arterele labiale superioare si labiale inferioare, ramuri din artera faciala care apartine ACE; artera bucala ram al arterei maxilare; artera infraorbitala ram din maxilara; artera submentala ram din faciala, ram din ACE; artera transversa a fetei, ram din artera temporala superficiala ram din ACE. Venele labiala superioara respectiv labiala inferioara care vor drena in vena faciala. Limfaticele vor organiza 2 retele, reteaua cutanata si reteaua mucoasa. Buza superioara isi dreneaza limfa in nodurile limfatice submandibulare, iar buza inferioara dreneaza limfa in nodurile limfatice submentale si catre cele submandibulare. Inervatia motorie este dependenta de nervul VII, iar inervatia senzitiva este asigurata astfel: pentru buza superioara sursele sunt ramurile labiale superioare care sunt la randul lor desprinse din nervul supraorbital care este ram din nervul maxilar. Labia inferioara este inervata senzitiv de ramurile labiale inferioare care sunt desprinse din nervul mentonier care la randul sau este ram din nervul mandibular. 21

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Regiunile geniene sunt situate de o parte si de alta a regiunii labiale si morfologic participa la formarea unei portiuni importante ale regiunilor obrajilor. Are o stratigrafie ce continua pe cea a regiunii labiale si care permite realizarea mimicii individuale. Ca limite exista planuri ce sunt de fapt niste linii frante ce delimiteaza regiunea geniana de cea labiala, de cea nazala, precum si de portiunea temporala, aceasta regiune este importanta deoarece la nivelul ei pot exista semne de malnutritie sau de denutritie secundara unor boli consumptive cum ar fi neoplaziile sau alte boli de sistem. Dupa cum bine stiti participa prin fetele lor interne la delimitarea peretilor laterali ai cavitatii bucale avand un suport scheletic format de 3 oase: corpul osului zigomatic, corpul osului maxilar si corpul osului mandibul. Stratigrafie: -primul plan este pielea, care este fina, intens vascularizata, presarata cu numeroase glande sebacee si prezinta datorita straturilor subiacente, variabile morfologice in timpul actului alimentar, al respiratiei dar si exprimarea anumitor stari emotionale. Planul al 2-lea (planul subcutanat): la nivelul sau gasim numeroase ramuri vasculare si nervoase superficiale precum si o retea limfatica vasta, si intre ramurile acesteia numeroase terminatii nervoase senzitive provenite din cele 3 surse, nervul oftalmic, maxilar si mandibular. In grosimea acestui strat se afla asazisul corp grasos al obrazului, sau bila lui Bichat. Aceasta grasime este ultimul tesut adipos care se consuma in diverse boli consumptive sau in malnutritie. Al 3-lea plan, planul muscular: este format de catre muschii pielosi ai gurii care sunt: ridicator al buzei superioare, ridicator al buzei superioare si aripii nasului, coborator al unghiului gurii, zigomatic mare, zigomatic mic, rizorius, fascicul din muschiul temporal, muschiul platisma(extrem de fin). Printre muschii acestui strat trec diferite vase si nervi care sunt destinate muschilor respectivi, iar muschiul buccinator care este cel mai bine reprezentat, prezinta o butoniera anatomica prin care isi are traiect ductul lui stenon care este acoperit pe fata sa superficiala de catre fascia bucala, care este o dependinta a lamei superficiale a fasciei cervicale. #La nivelul regiunii geniene se descrie loja geniana la nivelul careia descriem urmatorul continut: 1.corpul grasos al obrazului(bula lui bichat) aceasta comunica cu testului celulo-adipos de la nivelul celor 2 zone adiacente, si anume de la nivelul regiunii temporale pe de o parte si la nivelul regiunii infratemporale pe de alta parte; 2.ductul lui Stenon, sau ductul parotidian, aceste duct se deschide la nivelul vestibulului cavitatii bucale la nivelul colului molarului 2; 3.arterele regiunii care realizeaza anastomoze intre ramurile lor ce dau aspectul aproximativ al unui cerc arterial denumit cercul arterial peribuco-faringian; la formarea acestui cerc anastomotic participa: -arterele labiala superioara si labiala inferioara, ramuri ale arterei faciale ram ACE 22

Bagu Lucian - Anatomie -artera transversa a fetei ramura a arterei temporale superficiale. -artera bucala ram din artera maxilara

2011

Exista si ramuri ale arterei infraorbitale care participa la formarea acestui cerc arterial si care provine tot din artera maxilara. 4.venele sunt reprezentate de labiala sup si inf care preiau sangele si il dreneaza in vena jugulara externa, restul sangelui este drenat catre vena jugulara interna. Avem deci 2 directii de drenaj venos catre jugulara interna si externa, asta inseamna ca exista posibilitatea diseminarii anumitor metastaze septice intracraniene la nivelul regiunilor geniene. 5.limfa este dranata in limfaticele submandibulare (e vorba de limfa portiunii anterioare a regiunii geniene), a 2-a directie de drenaj este catre nodulii parotidieni pentru portiunea posterioara a regiunii. 6. inervatia este de 2 tipuri, motorie de nervul 7 si senzitiva de ramuri numeroase ale nervilor bucali care este ram din Vb, si din nervul infraorbital care de asemeni este un ram din Vb. Exista si cateva ramuri senzitive provenite din nervul mandibular sau Vc. Regiunea suprahioidiana Regiunea suprahioidiana se afla la nivelul regiunii antero-mediale a gatului si este limitata superior de un plan ce trece tangent la ramurile mandibulei si care de la nivelul unghiurilor mandibulelor se prelungeste pana intersecteaza marginile anterioare ale SCM-ilor, :D, iar limita inferioara este reprezentata de un plan tangent la marginea superioara a osului Hioid. La nivelul acestei regiuni suprahioidiene se afla o parte din muschii ce asigura mobilitatea regiunii cervicale si din cei care protejeaza viscere importante de la nivelul gatului. In regiunea suprahioidiana se afla si loja glandei submandibulare. Lateral de o parte si de alta a regiunii se afla marginile anterioare ale muschilor SCM iar profund la nivelul acesteia vom gasi muschii milohioidieni care sunt continuati de catre fetele laterale ale muschilor hioglosi. Stratigrafie: -pielea este relativ groasa, mobila si la barbat prezinta numerosi folicului pilosi ce dau aspectul barbei. In stratul al 2-lea se afla cantitati variabile de tesutul celular adipos la cei obezi putand da aspectul de barbie dubla. In grosimea acestui strat intalnim urmatoarele elemente {-muschiul platisma sau pielos al gatului, - ramuri superficiale ale nervului 7, dar si ramuri senzitive provenite din nervul transvers al gatului, ram din plexul nervos cervical. Vascularizatia acestei zone este reprezentata de ramuri fine ce sunt dispersate pe toata lungimea muschiului platisma si care il fac extrem de solicitat din punct de vedere mecanic, motiv pentru care dupa varsta de 35-40 de ani elasticitatea sa este depasita si rolul este preluat de musculatura profunda a regiunii. Urmatorul plan este planul fascial reprezentat de catre lama superficiala a fasciei cervicale care va da prelungiri ce vor inveli glanda submandibulara. Aceasta fascie se va insera la nivelul osului hioid si va tapeta fata muschiului hioglos si apoi pe cea a muschiului milo-hioidian si fascia se 23

Bagu Lucian - Anatomie

2011

va termina la nivelul liniei milo-hioidiene a mandibulei unde se va insera sub o forma dedublata impreuna cu corpul mandibulei (fata inferioara) lama superficiala a fasciei superficiale va da nastere unei loje osteo-fibroase unde se va afla glanda submandibulara. Glanda va fi acoperita de catre cele 2 foite de dedublaj ale fasciei dar va comunica printr-un hiatus cu regiunea sublinguala. Urmatorul plan este un plan profund, cuprins intre cele 2 foite ale acestei lame si in acest spatiu vom gasi urmatoarele elemente: muschiul digastric, muschiul stilo-hioidian, muschiul milohioidian, muschiul hioglos si muschiul genio-hioidian. Tot in acest plan profund vom gasi glanda submandibulara precum si ramuri vasculare nervoase, dar si vase limfatice care vor fi profund situate la acest nivel. #Exista un comportament aparte al muschiului digastric care este un muschi biventer(2 pantece unite printr-un tendon intermediar). Cele 2 pantece ale digastricului sint anterior si posterior. Pantecele posterior al digastricului patrunde in regiunea noastra imediat inferior de unghiul mandibulei, apoi descinde catre inferior si medial, dupa care se continua cu tendonul sau intermediar care va crea o butoniera anatomica muschiului stilohioidian pe care il va traversa. Apoi ajunge superficial la nivelul osului hioid pe fata sa superficiala fixandu-se pe acesta printr-o expansiune fibroasa si avand apoi continuare prin pantecele anterior al muschiului digastric care isi schimba directia, care va urca anterior si medial in regiune si care se va insera pe mandibla, ramul inferior al acesteia. Muschiul digastric impreuna cu corpul mandibulei da nastere unui spatiu anatomic denumit trigonul submandibular, la acest nivel este adapostita glanda submandibulara, care este izolata de reliefurile musculare prin propria sa fascie ce lasa doar o comunicare cu loja sublinguala. Cele 2 pantece anterioare ale muschilor digastrici impreuna cu mentonul delimiteaza asa-zisul trigon sau triunghi submental. Muschiul stilo-hioidian pleaca de pe apofiza stiloida facand parte din buchetul lui Riolen. Impreuna cu pantecele posterior al digastricului va patrunde in regiune, fiind apoi penetrat de tendonul intermediar al digastricului, se va insera pe osul hioid. Muschiul milo-hioidian pleaca de pe linia milo-hiodiana a mandibulei se insera pe hioid si impreuna cu celalalt muschi milo-hioidian dau un aspect triunghiular si deoarece se insera si pe rafeul median. Participa la formarea asa zisei diafragme a gurii prin dispozitia oblica a fibrelor unul in raport cu celalalt. Muschiul hioglos pleaca de la nivelul osului hioid si se insera pe radacina limbii, acest muschi apartine regiunii suprahioidiene doar prin intermediul pantecelui posterior al sau deoarece exista si un pantece anterior care nu se afla in regiunea noastra. Muschiul genio-hioidian pleaca de pe procesul genian protuberanta geniana si ajunge la nivelul hioidului avand mai putin fibre musculare decat ceilalti muschi suprahioidieni.

24

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Glanda submandibulara se afla in loja osteofibroasa delimitata de catre mandibula, care ii formeaza peretele lateral si de catre muschii milo-hioidian respectiv hioglos care formeaza peretele supero-medial. Glanda este acoperita de catre prelungirea profunda a lamei superficiale a fasciei cervicale care emite o prelungire prin care aceasta glanda vine in raport mediat cu regiunea sublinguala. Exista o comunicare directa intre loja submandibulara si cea sublinguala prin intermediul unui hiatus sau hiat situat la locul de intalnire a muschilor milo-hioidieni cu hioglosii, este zona prin care patrunde prelungirea glandei submandibulare in regiunea sau loja sublinguala. Prin acest hiatus trec urmatoarele elemente: - prelungirea glandei submandibulare, apoi nervul hipoglos, apio ductul submandibular, dar si o vena ce aduna sangele de la nivelul fetei superficiale a limbii denumita vena linguala superficiala. Vascularizatia si inervatia sunt dependente de ramurile arterei faciale ale arterei linguale, venele dreneaza in vena faciala sau in vena linguala si mai departe in jugulara interna, inervatia este data dpdv muscular pentru muschii regiunii de nervul 12, si partial de catre ramuri din nervul 7, iar inervatia de tip senzitivo-senzorial este realizata de catre nervul lingual, si de nervul miohioidian care e ram din nervul alveolar inferior si care la randul lui este ram din nervul Vc.

Regiunea infrahioidiana Este o regiune situata median la nivelul gatului, are ca limita superioara un plan ce trece orizontal, tangent la marginea hioidului si inferior un plan ce include incizura jugulara a sternului, articulatiile sternoclaviculare, lateral de o parte si de alta sunt SCM, marginile anterioare iar profund se intalneste conductul laringotraheal si glanda tiroida. Pielea este mai subtire, mobila pe planurile subieacente, foarte extensibile si poate prezenta peri, mai ales la barbati. Planul celular subcutanat contine celulo-adipos precum si muschiul transvers al gatului, prin ramurile sale precum si muschiul platisma In planul fascial gasim lama superficiala a fasciei cervicale care va acoperi viscerele de la nivelul bazei regiunii cervicale si la acest nivel lama superficiala se dedubleaza in 2 foite intre care este continut, pe de o parte tesut celulo adipos dar si nodurile limfatice suprasternale. Planul muscular este profund pentru ca include: muschii infrahioidieni si lama pretraheala. Acest plan profund prezinta 2 substraturi: un substrat superficial si un substrat profund. Substratul superificial contine cei 2 muschi omohioidieni care se invecineaza cu 2 muschi situati medial fata de ei si care sunt sterno-hioidieni. Cei 2 muschi omohioidieni prezinta intre ei sub o forma ancorata lama pretraheala a fasciei cervicala. Substratul profund al stratului nostru este constituit de 2 categorii de muschi bine reprezentati: muschii sterno-tiroidieni si tiro-hioidieni. Daca muschii sterno-tiroidieni diverg catre

25

Bagu Lucian - Anatomie

2011

superior, muschii tirohioidieni diverg catre inferior si astfel rezulta un spatiu de forma rombica in care apare conductul laringo-traheal. Intre cele 2 planuri formate de lama superficiala respectiv lama pretraheala a fasciei cervicale se gasesc venele jugulare anterioare. In planul cel mai profund al regiunii exista elemente nervoase care vor fi reprezentate de ramuri din ansa cervicala care se formeaza la acest nivel. Aceste ramuri vor inerva muschii infrahioidieni care au rol re protectie impreuna cu suprahioidienii si cu regiunile carotidiene pentru viscerele cervicale. Regiunea SCM Este denumita si regiune carotidiana datorita raporturilor ei cu arterele carotidiene care in dreptul regiunii SCM se vor bifurca in carotidele interne si externe, ce vor constitui principala sursa de vascularizatie intracraniana(ACI) si extracraniana(ACE). Limitele vor fi constituite de catre: -posterior: marginile muschiulor SCM -superior bazele proceselor mastoidiene -inferior insertiile sternale si claviculare ale muschilor -profund regiunea se va intinde pana la lama prevertebrala a fasciei cervicale. Stratigrafie: pielea este mai fina in portiunea inferioara decat in cea superioara. Este mai putin aderenta inferior de planurile subiacente si sub piele gasim planul subcutanat, care superior este mai dens si format de catre niste septuri conjunctive ce vor delimita un sistem trabecular ce va uni pielea de fascia sternocleidomastoidiana. Pe toata lungimea acestui strat tesutul conjunctiv este foarte lax, fapt ce permite o glisare larga a tesuturilor supraiacente pe suprafata muschilor. In profunzimea acestui strat se afla originile venelor jugulare externe precum si portiunea profunda a muschiului platisma. #Vena jugulara externa dupa formare va avea un traiect descendent la nivelul portiunii lojei parotidiene, si apoi va incrucisa oblic catre inferior si posterior muschii SCM, dupa care va ajunge in regiunea laterala profunda a gatului si unde va fi acompaniata de nodurile limfatice laterale, cervicale, profunde. Pe traiectul iei vena jugulara externa este insotita de catre nodurile limfatice cervicale superioare. Tot in acest plan gasim si ramurile nervoase desprinse din plexul cervical precum si 2 nervi bine reprezentati si anumite nervul transvers al gatului si un nerv care se numeste nervul auricular mare.

Al 3-lea plan este un plan profund, care este la randul sau structurat in urmatoarele substraturi: -substratul muscular 26

Bagu Lucian - Anatomie -substratul fascial submuscular -planul musculo-fascial profund -manunchiul vasculo-nervos al gatului.

2011

Substratul muscular este reprezentat de catre muschiul SCM, care este intins oblic de la nivelul manibriului sternal si la nivelul claviculei si a articulatiilor sterno-claviculare si pana la nivelul fetei laterale a bazei procesului mastoidian, dar se insera si la nivelul liniei nucale superioare. Intre fasciculul sternal si fasciculul clavicular se delimiteaza un spatiu denumit fosa supraclaviculara mica. In aceste zone topografice se palpeaza profund ganglioni ce pot fi inflamati in diverse afectioni regionale dar pot fi si metastaze la distanta ale unor neoplasme de tip gastric sau cu localizare cervicala sau de san. La nivelul celui de al 2-lea substrat care este fascial submuscular se observa o cantitate imporanta de vase de sange, nervi dispusa pe lama ce acopera muschiul SCM, este vorba de foita profunda a tecii muschiului SCM. #In acest plan, in regiunea inferioara, imediat deasupra articulatiei sterno-claviculare isi are traiesct vena jugulara anterioara iar profund de aceasta regiune exista raport cu manunchiul vasculo-nervos al gatului. Planul musculo-fascial profund este reprezentat in portiunea inferioara de catre: -partea inferioara a muschiului SCM; -dar si pantecele inferior precum si tendonul intermediar al muchiului omohioidian. In regiunea superioara a regiunii se afla pantecele superior al muschiului digastric ce trece oblic inferior de regiunea parotidiana si care va ajunge in regiunea suprahioidiana. De pantecele inferior si tendonul al muschiului omohioidian este ancorata lama pretraheala a fasciei cervicale. Spatiile delimitate de aceste straturi musculo-fasciale sunt umplute de tesut celulo-adipos ce va comunica cu cel situat in jurul vaselor nervilor profunzidar si cu acela din regiunea supraclaviculara si pe de alta parte cu cel din mediastinul superior.

Printre elementele sus amintite se afla grupurile ganglionare laterale cervicale si profunde. MVN-ul gatului reprezinta ultimul strat al regiunii SCM, este reprezentat de catre artera carotida comunca care se continua apoi cu ACi catre medial, apoi vena jugulara interna care este situata lateral, si nervul vag care este situat in unghiul diedru dintre vasele mari sus amintite, acest unghi avand deschidere posterioara. Toate aceste 3 elemente sunt solidarizate de o teaca fibrocelulara comuna care este o dependinta al lamei pretraheale a fasciei cervicale. Artera carotida comuna patrunde in regiunea carotidiana la nivelul articulatiei sternoclaviculare, urca apoi usor oblic in regiune catre superior si lateral si la acest nivel se va descrie portiunea chirurgicala a arterei si de la acest nivel se va continua cu artera carotida interna care va avea un traiect strict vertical la nivelul regiunii gatului si care nu emite ramuri colaterale cervicale.

27

Bagu Lucian - Anatomie

2011

#Artera carotida comuna este incrucisata in portiunea inferioara de catre muschiul omohioidian, este zona de reper deasupra careia se realizeaza ligatura vasului in situatiile care impun aceasta manevra. Dupa aceasta limita artera carotida comuna sa va bifurca in ACI si ACE in dreptul regiunii superioare, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, in asa zisul trigon tiroidian. Aceasta zona de bifurcare este foarte importanta deoarece in aria acestui trigon se afla sinusul carotidian, denumit si glomusul carotic dar si originile ACi si ACE. La nivelul originii arterei carotide interne traiectul care va deveni vertical va avea raporturi cu peretel lateral al exofaringelui deoarece ACI urca superior si medial venind in raport cu acest perete. Exista o zona de reper la nivelul careia artera carotida interna va patrunde in portiunea posterioara a asazisului spatiu mandibulo-vertebro-faringian, este o zona importanta prin raporturile care exista cu celelalte elemente vasculor nervoase precum si cu reliefurile osoase adiacente. ACE are un traiect divergent dupa originea sa, si daca initial este situata putin anterior si medial fata de ACI apoi va urca avand traiect medial pe sub pantecele posterior al muschiului digastric si apoi va emite ramurile sale colaterale in timp ce ACI nu va da nastere ramurilor la acest nivel. Dpdv chirurgical exista o zona preferata de ligatura a arterei carotide externe intre primele 2 ramuri colaterale ale ACE, adica intre artera tiroidiana superioara si originea arterei linguale. #Se delimiteaza un important trigon anatomic, trigonul lui farabeuf, acest trigon superior prezinta nervul 12, antero-inferior gasim un trunchi venos tiro-lingo-facial, si posterior avem VJI. Acest trigon reprezinta zona in dreptul caruia se realizeaza ligatura ACE.

Ramuri Colaterale ale A.C.E

Aceste ramuri adopta directii diferite de la emergent si vor vascularize reg. viscerocraniului prin ramurile lor ,sau anastomozele realizate intre aceste ramuri. A.Tiroidiana Superioara -primul ram , imediat dupa bifurcatia a.c.c. -traiect vertical , vascularizeaza portiunea superioara a lobilor tiroidieni + glandele parotide (masura redusa ) -aceasta a. e un reper anatomic distal de care se realizeaza ligature vasculara in microchirurgia vasculara. -de la origine a.t.s. va depasi raportul cu osul hyoid dupa ce a avut raport cu conul inferior al acestui os , dupa un scurt traiect ascendant a.t.s se va arcui si va continua anterior un traseu cvasiterminal de-a lungul polului superior al gl. Tiroide. 28

Bagu Lucian - Anatomie Ajunsa in dreptul capsuluei glandulare a.t.s. emite : -ramuri glandulare ant. -ramuri glandulare post. -ramuri glandulare laterale Inafara acestora a.t.s. emite ramuri musculare:

2011

-ramura infrahioidiana - > m.infrahioidieni(fluxul de sange e foarte mare in acest ram => vascularizatie foarte intense ) -ramura SCM - >m.SCM -ram mare destinat laringelui = a.laringiana super -> pt mucoasa si m.m. laringelui -ram crico-tiroidian= a. crico-tiroidiana - > pt.regiunea omonima si care face nota discordanta in sensul ca cu toate ca m. omonim are o inervatie particulara , vascularizatia provine tot din a.t.s. indirect.

A.Linguala -origine : imediat la nivelul osului hyoid in raport cu portiunea anterioara a acestuia , iar in 25 % din cazuri originea e una de calibru , atunci cand e comuna cu cea a a.faciale => trunchi tiro-lingofacial. -a . lingual va patrunde la nivelul corpului limbii intre 2 corpuri musculare ale m.genioglos respective m .longitudinal infer. Al limbii si a .linguale I se vor descrie d.p.d.v. topographic 3 portiuni : 1)portiunea proximala = hio-carotidiana 2)portiunea retro hio- glosiana 3)portiunea lingual Ramuri : -exista si ramuri musculare pt . m. supra-hioidieni = ramura supra-hioidiana - ramuri dorsale ale limbii ce vor ajunge si la faringe -ramura sub-linguala - >pt.planseul cavitatii bucale ->ramura profunda a limbii = a ranina (realizeaza o retea vasta microvasculara ce constituie ram terminal al a .linguale )

29

Bagu Lucian - Anatomie

2011

A.Faciala -ia nastere distal de originea lingualei (superior atunci cand nu pleaca dintr-un trunchi comun ) - urca catre anterior si superior , profund de pantecele posterior al m.digastric + profund de m.stilohioidian + patrunde in loja submandibulara,fiind situate initial posterior de aceasta ,glanda ajungand lateral de ea. -trece lateral de unghiul gurii si ajunge catre unghiul medial al ochiului. -I se descriu d.p.d.v topographic 2 portiuni : -cervicala -faciala Regiunea Cervicala : -reprezinta o portiune importanta vascular apt . ca de aici pleaca ramuri importante si de calibru mare: -a . palatina ascendenta -> vascularizeaza faringele,valul palatin,tonsil palatine -a.submentala = ram ce merge catre reg.mentoniera -ram glandular - > merge la glandasubmandibulara Regiunea Faciala : -emergenta : -a.labiale inferioare (se vor anastomoza prin subramuri ant + post cu labialele inferioare de partea opusa => arc labial inferior ) -a.labiale superioare -> se vor anastomoza , vascularizeaza buza superioara .La randul ei a. labial superioara va emite ramuri pt . septul nazal ->ramuri laterale ce vor ajunge la nasul extern, la aripile nasului (au calibru mediu ) -a.unghiulara - Importanta pt ca va continua portiunea terminal a a.faciale, va avea emergent la 45 grade din trunchiul arterial de baza, prin ramurile sale se va anastomoza cu 2 surse imp. : -ramujri terminale din artera oftalmica -ramuri terminale ale a.dorsale ale nasului. La nivelul acestei artere se practica ligatura atunci cand se intervine chirurgical in regiunea buco-maxo-faciala pt a oprima comunicarea sistemului carotic extern cu cel intern .

30

Bagu Lucian - Anatomie

2011

A.tiriod.sup + a.linguala + a facial = ramuri ant. ale a.c.e. datoriata directilor initiale de emergent din aceasta .

Ramuri colaterale mediale A.Faringiana Ascendenta (A.F.A) - ia nastere la 2 cm super de bifurcatia carotida , urca pe peretele lat , respective al laringelui .ajunge pana in dreptul bazei craniului de unde va emite ramuri . -ram meningeal posterior =a.meningeala post. Ce are o dispozitie plexiforma la nivelul durei mater emitand numeroase ramuri ce vor participa la reteaua amintita . - ramuri faringiene pt : -m.m faringelui -mucoasa faringelui - ramuri de mici dimensiuni ce vor fi surse pt anastomozele din jurul faringelui -a . rimpanica inferioara (traiect cvasilateral)

Ramuri posterioare ale a.c.e. Artera Occipitala -ia nastere din a.c.e catre posterior in dreptul origin. ant a arterei faciale -are traiect super + posterior , paralel cu margine infer a pantecelui posterior al digastricului , ajungand la nivelul m. temporal , unde va sapa un sant pe care il va strabate pe un triect de 5/6 cm. La randul sau emite un ram anastomotic pt o subramura anastomotica a a.auriculare poster. A.occipitala emite un nr. constant e ramuri : -a .mastoidiana ->pt . celulele masoide +dura mater ->un ram auricular pt . pavilionul urechii -ram destinat SCM - > vasc .pantece mastoidian al SCM - ramura meningeala - > ajunge la dura mater de unde are un traiectprin gaura jugulara -ramura descendenta din occipital - > pt . m.m din regiunea nucala -ramura occipital -> numeroase ramificatii ce impanzesc reg. occipit.

31

Bagu Lucian - Anatomie A.Auriculara posterioara -origine in dreptul a.occipitale la 1/2 cm super de aceasta

2011

-urca la nivelul marginii anterioare a procesului mastoidian si are traiect cu osul temporal pana la nivelul pavilionului urechii. Ramuri: -a . stilo mastoidiana -> vasc celulele mastoid si cavitatea timpanica -a.timpanica posterioara -> va ajunge la cavit. Timpanica ,vascularizand-o; m.stapedius;dar si celulele mastoidiene. -ram auricular pt ceel 2/3 post ale pavilionului urechii -ram occipital pt .anastomoza cu a. occipital -ram parotidiene pt glandele parotide (port. Post . ale glandelor parotide )

Ramuri Terminale ale ACE A.Temporala superficiala -orig in dreptul parenchimului glandei parotide , in reg. posterioara a glandei parotide - > va ajunge posterior de colul mandibulei , va urca vertical si sinuos in tegiunea temporala unde va fi si superficiala. Ramuri : -ramura parotidiana -> pt parenchimul glandei parotide -ramura a . transverse a fetei -> obraz vascularizat -ramuri parotidiene anterioare -> pt glanda parotid -ramuri auriculare anterioare - > port. Ant a pavilionului urechii -a zigomatico-orbitala -a.temporala mijlocie -ramura frontala > pt regiunea omonima cu o ramura parotidiana si cu o ramura parietal apt regiunea parietala a regiunii FPO Se observa o distributie extinsa in toate directiile a a.temporale superficiale si de asemeni rolul de sursa pt arcurile anastomotice ale regiunii fetei precum si a regiunii temporo parietele.

32

Bagu Lucian - Anatomie A.Maxilara -va merge catre reg. profunda a fetei

2011

-origine situate deasupra lojei parotidiene , ce permite o facial descoperire a arterei, ce la randul ei va avea un traiect sinuos de-a lungul regiunii omonime catre anterior ,super & medial . -acest traiect este mentinut la majoritatea indivizilor , dar exista si variante anatomice cu un triect orizontal urmai apoi de unul vertical . -fiind desprinsa de la nivelul lojei parotidiene si urcand superior de aceasta , a maxilara va emite ramuri ce vor vascularize glanda apoi va venii in raport cu colul mandibulei ,pe care il va ocolii in regiunea mediana a sa , apoi se va aseza la nivelul m.pterigoidian lateral-> a.satelita acestui muschi , pana in fosa pterigo-palatina . Are 3 Portiuni : -portiunea mandibulara ->ramuri colaterale : -a.auriculara profunda ->pt port interna a pavilion ureche -a. timpanaica ant. - >pt .cavit timpanica -a .alveolara inferioara->merge la arcada mandib.->vasc. Dintii ,periodontiu,gingia. ->calibru imp + variante anatomice =>interventie dificila -Portiunea pterigoidiana destul de lunga la nivelul careia se emit in mod constant : -a.pterigo-meningee - > are rap intim cu m.pterigoidian medial -a. maseterina-> pt m. maseter -a.temporala profunda anterioara - > vasc port ant a m.temporal ->la nivelul ei apar ramuri anastomotice pt a .temporala superfic. -a.bucala

-Portiunea pterigo-palatina in aceasta portiune vasul va da nastere unor ramuri expuse in anesteziile din medicina dentara si exista riscul ca o substanta cu efecte foarte intense (ex :adrenalina) sa ajunga inlumenul acestor arteresi sa apara efectesistemice rapide ce trebuie contracarate urgent. -In aceasta portiune -> ramuri : -a. alveolara superioara

33

Bagu Lucian - Anatomie

2011

-a. infraorbitala - >directie descendenta >vasc port infer ,externa a glob ocular -a. nazale postero nazale -a .spetale poster - > pt septl nazal , calibru impotant Aceste ramuri vor creea intre ele o retea difuza anastomotica importanta in vascularizatia regiunii pe care o traverseaza. Tot din a.maxilara isi au emergenta si alte ramuri ce nu se incadreaza in cele 3 regiuni : -a.palatina desc. -a.palatina mare -a.palatina mica -a.sfeno-palatina. Artera carotida interna origine, traiect, raporturi, ramuri Indreptata oblic superior si medial spre baza craniului, patrunde prin canalul carotic al portiunii pietroase a osului temporal, in fascia craniana mijlocie, formeaza o dubla curbura (trigonul carotic). Se ramifica in apropierea substantei perforate anterioare a creierului: 1.portiunea cervicala asezata postero-lateral de ACE, in teaca carotidiana, impreuna cu VJI si nervul X (manunchiul vasculo-nervos al gatului). nu emite ramuri 2.portiunea pietroasa situata in canalul carotic, incurbata anterior si medial, da ramuri arterele carotico-timpanice. 3.portiunea cavernoasa situata in sinusul cavernos, corespunzator sanstului carotic de pe fata laterala a corpului sfenoidului, incurbata anterior si superior. 4.portiunea cerebrala - perforeaza dura mater in dreptul procesului clinoidian anterior si se divide in ramurile sale terminale sau cerebrale. -2 artere carotico-timpanice -2 artere hipofizare inferioare -2 artere hipofizare superioare -artera oftalmica Ramuri terminale (arterele cerebrale artera coroidiana anterioara; a.cerebrala anterioara; a.cerebrala mijlocie; a.comunicanta posterioara)

34

Bagu Lucian - Anatomie

2011

58.Vasele subclavii 81. Artera subclavie: traiect, raporturi, distributie 61. Ramuri artera subclavie (exceptie artera vertebrala si toracica interna). 68. Artera vertebrala

Artera subclavie -in partea dreapta ramura trunchiului brahio-cefalic -in partea stanga ramura a trunchiului aortic -artera subclavie se arcuieste lateral din mediastinul superior, superior de cupola pleurala in regiunea laterala a gatului, pana la marginea laterala a C1, de unde se continua ca artera axilara. Portiuni: - portiunea prescalenica intre locul de origine si marginea mediala a muschiului scalen anterior. -poriunea interscalenica situata in hiatul scalenic, in santul sau omonim de pe C1. -portiunea postscalenica de la marginea laterala a muschiului scalen anterior la marginea laterala a C1. 1.Artera vertebrala -urca in spatiul dintre muschiul scalen si muschii prevertebrali la orificiul transvers al C6. -traverseaza acest orificiu pana la atlas unde descrie o curba mediala si se plaseaza in santul sau de pe arcul posterior al atlasului. -coteste din nou traverseaza membrana atlanto-occipitala posterioara si patrunde prin gaura mare a osului occipital pe fata anterioara a puntii, unde se uneste cu artera vertebrala de pe partea opusa si formeaza artera bazilara. I se descriu 4 portiuni: - portiunea prevertebrala -portiunea transversa -portiunea atlantica -portiunea intracraniana Artera vertebrala emite: -din portiunea transversa ramuri spinale si ramuri musculare. 35

Bagu Lucian - Anatomie

2011

-din portiunea intracraniana: ramuri miningiene, artera spinala anterioara , artera cerebrala inferoposterioara, ramura coroidiana a vertebrei IV, ramura tonsilei cerebrale. Artera bazilara Se formeaza la nivelul marginii inferioare a puntii prin unirea celor 2 artere vertebrale, se termina la nivelul marginii superioare a puntii unde se imparte in cele 2 artere cerebrale posterioare. Vascularizeaza puntea, cerebelul, lobul occipital al encefalului. Emite: - arteara cerebeloasa inferioara anterioara cu artera labirintica -arterele puntii -artera cerebeloasa superioara -artera cerebrala posterioara (pentru lobul occipital) 2.Artera toracica interna Ramura descendenta a arterei subclavii, patrunde in cavitatea toracica fiind destinata acesteia si peretelui abdominal. 3.Trunchiul tireo-cervical Scurt, voluminos, dirijat superior. Se divide in 4 ramuri terminale: -artera tiroidiana inferioara -artera cervicala ascendenta -artera suprascapulara -artera cervicala transversa Artera tiroidiana inferioara dupa un scurt traiect ascendent se orienteaza medial, trece posterior de ACC, la polul inferior al lobului lateral al glandei tiroide, divizandu-se in 3 ramuri glandulare. Pe parcurs emite: -artera laringiana inferioara -ramuri faringiene -ramuri esofagiene -ramuri traheale Artera cervicala ascendenta urca pe suprafata anterioara a muschiului scalen anterior la muschii prevertebrali si la canalul vertebral. Da nastere la ramuri spinale.

36

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Artera suprascapulara trece anterior de muschiul scalen anterior si se ataseaza pantecelui inferior al muschiului omohioidian. Ajunge in fosa supraspinoasa superior de ligamentul transvers al scapului. Se distribuie in regiunea suprascapulara, unde da nastere unei ramuri acromiale. Artera cervicala transversa Ramura cea mai laterala a arterei subclavii, perforeaza plexul brahial indrepatandu-se posterior si lateral spre muschiul trapez. Se divide in: -ram superficial (artera cervicala superficiala) cu ramuri ascdendente si ramuri descendente. -ramuri profunde (artera dorsala a scapulei) Trunchiul costo-cervical detasat de partea posterioara a arterei subclavii se orienteaza posterior spre colul C1. Se divide in: -artera cervicala profunda -trece intre colul C1 si procesul transvers al C8, la muschii cefei. -artera intercostala suprema din ea iau nastere prima si a 2-a artera intercostala posterioara, unde participa la vascularizatia primelor 2 spatii inter-costale. Venele brahio-cefalice Colecteaza sangele venos al capului si gatului si a membrului superior pentru al dona VCS. VCS se formeaza prin confluenta VJI cu vena subclavie de aceiasi parte. Venele jugulare si afluentii lor Vena jugulara externa ia nastere posterior de pavilionul auricular, coboara superficial la gat, corespunde unei linii care uneste unchiul mandibulei cu mijlocul claviculei. In fosa supraclaviculara mare patrunde in profunzime si se varsa fie in portiunea terminala a VJI, fie in vena subclavie sau in unghiul de confluenta dintre acestea. Cel mai frecvent VJE se formeaza in grosimea parenchimului glandei parotide, la nivelul colului mandibulei prin confluenta venei occipitale cu vena orbiculara posterioara. 1.Vena occipitala satelit a arterei occipitale, dreneaza in regiunea occiptala, colecteaza vena emisara occipitala si ramuri venoase ale muschiului din regiunea nucala, ale muschiului SCM. 2.Vena auriculara posterioara dreneaza portiunea pavilionului auricular si tegumentele invecinate, colecteaza sangele drenat de vena stilo-mastoidiana. Afluenti: - vena jugulara anterioara se formeaza la nivelul osului hioid prin confluenta unor vene superficiale din regiunea submandibulare. Coboara superficial, anterior de marginea anterioara a muschiului SCM si se varsa in VJE. Superior de manubriul sternal cele 2 vene jugulare anterioare comunica printr-un arc venos transversal: arcul venos jugular. Poate fi inlocuita de o vena impara: vena mediana a gatului.

37

Bagu Lucian - Anatomie

2011

-vena suprascapulara satelita a arterei omonime, dreneaza tegumentul si muschii regiunii scapulare si se varsa in portiunea terminala a VJE. -venele transverse ale gatului dreneaza structurile superficiale ale regiunii cervicale posterioare (nucale) Vena jugulara interna: Ia nastere la nivelul gaurii jugulare ca o continuare a sinusului sigmoid, inferior de baza craniului se dilata, formeaza bulbul superior al venei jugulare situat in fosa jugulara de la nivelul fetei inferioara a portiunii pietroase a osului temporal. De aici coboara pe gat lateral de ACI si apoi de ACC. La baza gatului se dilata din nou formand bulbul inferior al venei jugulare, se uneste apoi cu vena subclavie, formeaza impreuna vena brahio-cefalica. Afluenti: - din cavitatea craniana VJI colecteaza sinusurile durei mater -la nivelul bulbului superior al venei jugulare colecteaza vena apeductului Cohleei. -la nivelul gatului colecteaza: 1.vena faciala dreneaza sange de la nivelul regiunii superficiale ale craniului facial; 2.venele faringiene dreneaza sange venos din peretii faringieni, colectat de planseul faringian si o partea a sangelui venos al durei mater prin intermediul venelor meningiene. 3.vena linguala coboara de la limba pe suprafata externa a muschiului hioglos si se varsa direct sau prin intermediul trunchiului tiro-lingo-facial in VJI. Se formeaza prin confluenta mai multor vene: venele dorsale ale limbii, vena satelita a nervului XII, vena sublinguala, vena profunda a limbii. 4.vena tiroidiana superioara ia nastere la nivelul polului superior al lobului lateral al glandei tiroide, insoteste traiectul arterei omonime. Incruciseaza anterior traiectul ACC si se varsa in VJI sau in trunchiul tiro-lingo-facial, colecteaza vena laringiana superioara si venele crico-tiroidiene. 5.venele tiroidiene mijlocii colecteaza sange din portiunea inferioara a lobilor laterali si de la istmul glandei tiroide. 6.venele scm-ului colecteaza sange venos al scm si dreneaza direct in VJI sau prin intermediul unuia din afluentii acesteia.

Fascia Cervicala Ontogenetic da nastere unui nr de 3 lame: -lama superficiala -lama pretraheala si prevertebrala a fasciei cervicale 38

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Mai este numita si fascie cervicala superficiala si ea prezinta aspectul unui manson care este situat pe fata interna a muschiului platisma. Are urmatoarele insertii musculare intinse pe un reflief vast: -pe marginile inferioare ale mandibulelor -pe marginea anterioara si fata inferioara a manubriului sternal respectiv a claviculelor -insertie la nivelul osului hioid Lama superficiala a fasciei cervicale prezinta urmatoarele conexiuni si tranzitii cu elementele din vecinatate: - cu fascia maseterina, cu fascia parotidiana, posterior fascia nucala. Exista deci o zona ce nu este net delimitata de tranzitie intre fascia superficiala cervicala si fascia nucala penetrata de numeroase terminatii nervoase libere si mici ramuri vasculare. O alta conexiune o are cu fascia toracica superficiala. Dpdv structural si topografic lsfc i se descriu 2 parti componente: o parte suprahioidiana si o parte infrahioidiana. Prin dedublarea ei lsfc creeaza un numar de dependinte dupa cum urmeaza: -teaca muschiului SCM, loja glandei submandibulare, loja parotidiana din lama superficiala, un sept interglandular bine reprezentat situat intre loja submandibulara si loja parotidiana. Acest sept este penetrat de mici ramuri nervoase si vasculare dar permite o izolare a proceselor infectioase localizate intr-una din cele 2 zone. Lama pretraheala a fasciei cervicale se mai numeste si fascie cervicala mijlocie. Este situata in regiunea infrahioidiana, este situata profund de lama superficiala a fasciei cervicale, este atasata muschilor infrahioidieni, viscerelor gatului dar si manunchiului vasculo-nervos al gatului. Lama pretraheala a fc va avea raporturi intime cu muschii infrahioidieni si le va creea teci musculare care ii vor individualiza. Are urmatoarele insertii: -pe fata anterioara a osului hioid -la nivelul marginilor posterioare ale manubriului sternal respectiv claviculelor -la nivelul tecii muschiului omohioidian. Ca si cea precedenta prezinta conexiuni si tranzitii importante cu: - fascia bucofaringiana, cu fascia nucala profunda, cu fascia toracica interna. Exista un numar de viscere care vin in raport diferit cu lama fasciala in sensul ca unele sunt acoperite anterior altele posterior sau altele in intregime. I se descriu 2 parti: o portiune omohioidiana si una omoclaviculara. La randul ei prezinta dependinte care iau nastere prin dedublare. Lama creeaza dependinte pentru toti muschii infarhioidieni, apoi da nastere unei teci nucale care va inveli muschii profunzi din regiune, apoi da nastere tecii viscerale, care va fi dispusa in jurul viscerelor din regiunea infrahioidiana care sunt:laringe trahee, esofag, glanda tiroida.

39

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Lama prevertebrala a fasciei cervicale: - este situata in regiunea prevertebrala si de fapt inglobeaza in intregime portiunea cervicala a coloanei vertebrale si da nastere unui sept care separa viscerele gatului de muschii regiunii nucale. Are un teritoriu de insertie larg in regiunea exobazei, in mod special in portinea posterioara a sa, are fibre care se insera la nivelul corpului vertebral al vertebrei toracice T3 dar si pe toate procesele transversale ale vertebrelor cervicale. Va prezenta o rigiditate mai mare decat lamele precedente si va avea conexiuni si tranzitii pe de o parte cu fascia cervciala si pe de o parte cu tesutul conjunctiv situata in special in mediastinul superior respectiv posterior. Articulatia temporo-mandibulara reprezinta o articulatie cu cu un grad de mobilitate ridicat, care permite mai multe tipuri de miscari, fata de care se comporta diferit, fetele articulare, in sensul unor miscari asimetrice, in cadrul deplaserii catre lateral in miscarea de translatie. Datorita incongruientei fetelor articulare ce compun ATM apare posibilitatea luxatiilor la un mare nr de persoane in cazul persoanelor cu hiperlaxitate ligamentara sau posttraumatic (dupa traumatism) la nivelul acestei regiuni in mod special in copilarie. Exista boli sistemice care afecteaza articulatiile inclusiv atm-ul care induc diferite grade de redoare(durere la mobilizare) in articulatia temporo-mandibulara. Mandibula se poate dezvolta pe de alta parte in mod diferit fata de maxilar existand posibilitatea aparitiei: -a) prognatismului mandibular (barbia este anterioara- barbia in galos), b)retrognatismul mandibular (slaba dezvoltare), c)prognatismul bimaxilar, d)retrognatismul bimaxilar. Toate aceste dismorfologii induc tulburari in ocluzia dentara, in fonatie, tulburari de masticatie, dar prezinta si un risc crescut de aparitie a luxatiilor dupa traumatisme de intensitate redusa. Descrierea anatomica a ATM presupune descrierea condilului mandibular dar si a fosei cu care acesta se articuleaza si care prezinta un tubercul articular foarte important in realizarea unor etape din cadrul miscarilor ce se realizeaza in ATM. Astfel exista o incongruenta importanta intre condilul mandibulei si fosa mandibulara cu care se articuleaza, motiv pentru care discul articular va completa aproximativ cele 2 treimi din suprafata de inconguenta dintre condil si osul temporal. Exista la barbat fata de femeie o dezvoltare in general mai importanta a condilului mandibular , dar si a musculaturii adiacente, fapt ce permite o crestere a gradelor de mobilitate in toate directiile la nivelul ATM. Astfel ATM-ul reprezinta principala sau singura articulatie mobila de tip cranio-facial care va permite executarea celor 3 tipuri de miscari compuse dupa cum urmeaza: -micarea de coborare-ridicare a mandibulei, apoi propulsia si retropulsia si miscarea de lateralitate. Miscarea de coborare-ridicare: in cadrul acestei miscari un rol important il are dimensiunea tuberculului articular care limiteaza mai mult sau mai putin gradul de deschidere al orificiului bucal.

40

Bagu Lucian - Anatomie

2011

Miscarile de coborare-ridicare ale mandibulei sunt simetrice de bilateralitate si sunt posibile prin muschii coboratori respectiv ridicatori ai mandibulei. Chiar daca aparent coborarea mandibulei este o miscare gravitationala ea prezinta o componenta activa reprezentata de actiunea muschilor planseului bucal care exercita impreuna o presiune care se va manifesta asupra planseului bucal. In ordinea descrescanda a fortelor cu care actioneaza musculatura de coborare a mandibulei este reprezentata de urmatoarele 3 categorii de muschi: genio-hioidianul, apoi milo-hioidian, si pantecele anterior al muschiului digastric. Miscarea de coborare a mandibulei sunt actiunea muschilor amintiti este o miscare descompusa in 2 miscari, prima este o miscare de balama, aceasta miscare se desfasoara in limita a 2cm sub planul ocluziei dentare, si apoi a 2-a miscare, miscarea de translatie care presupune o deplasare concomitenta pe de o parte a condilului articular dar si a meniscului articular, aceasta miscare o continua fara intrerupere vizibila pe cea de balama, iar aceasta a 2-a miscare se realizeaza de-a lungul tuberculului articular la nivelul componentei temporale. Dpdv anatomo-functional aceasta miscare de coborare a mandibulei in ansamblul ei presupune un sinergism intre cele 2 compartimente importante la nivelul carora pot actiona agentii motori, este vorba de compartimentul menisco-temporal, care este situat intre menisc si fosa temporala si compartimentul menisco-mandibular. Fiecare articulatie temporo-mandibulara va prezenta si un compartiment superior si un compartiment inferior fata de care sa se poata raporta miscarile compuse prin liniile lor de forta. Miscarea de ridicare a mandibulei este o miscare inversa celei sus amintite, si presupune actiunea mai multor grupe de muschi (in oridinea descrescanda a fortei lor de contractie): muschii maseteri, muschii pterigoidieni mediali, muschii temporali, si muschii pterigoidieni laterali. Aceste categorii musculare pot sa fie favorizate in contractia lor maximala de momentul de initiere al miscarii de propulsie-retropulsie. Miscarea aceasta este o miscare foarte frecventa in cadrul articulatiei deoarece participa la toate tipurilor de acte sus amintite. Miscarea de propulsie este intinsa pe lungimea a 2-2.5cm si se desfasoara simultan in ambele articulatii temporo-mandibulare. Miscarea de propulsie debuteaza intial printr-o etapa de coborare a mandibulei in asa-zisa miscare de balama pana cand se ajunge la aproximativ 2cm dinstanta inter-dentara. Agentii motori ai acestei miscari sunt muschii pterigoidieni laterali. Miscarea de retro-pulsie este inversa, o miscare de translatie inversa care se va realiza in special prin contractia muschiului temporal. Dar exista si alti agenti motori importanti ce favorizeaza retro-pulsia si anume muschiul genio-hioidian dar si pantecele posterior a muschiului digastric. Miscarea de lateralitate speciala prin faptul ca este asimtrica, alternativa, si este foarte uzitata in actul masticator datorita rolurilor miscarilor complexe asupra bolului alimentar si prin faptul ca aceasta miscare mobilizeaza prin comprimare saliva de pe ductele salivare care ulterior v ajunge in vestibulul bucal. Contractia agentului motor, in speta a muschiului pterigoidian lateral este o contractie unilaterala si este completata de contractia unui fascicul al muschiului temporal 41

Bagu Lucian - Anatomie

2011

ipsilateral, si anume fasciculul posterior al acestu muschi. Miscarea de lateralitatea denumita si miscare de latero-pulsie are in componenta biomecanicii sale obligatoriu o miscare care o precede si anume coborarea mandibulei, odata realizata coborarea mandibulei etajele supra si infra meniscale ale ATM vor fi ai susceptibile la luxatie sau subluxatie posttraumatica. Atunci cand condilul mandibular stang ramane fix, el se numeste condil de pivot si miscarea se va rezolva de partea sa. Miscarea va presupune o rotatie la nivelul sau in jurul unui ax vertical. In acelasi timp condilul de parte opusa denumit si condil de balans va efectua o miscare de translatie unilaterala. La urmatorul timp in articulatie se va realiza inversarea rolurilor, condilul de pivot devine de balans si invers. Componentele anatomice ale articulatiei temporo-mandibulare sunt de mai multe tipuri: - componente osoase, componente cartilaginoase, mijloace de unire si cavitatea articulara. Componentele articulatiei vor fi urmatoarele, fosa mandibulara, tuberculul articular, mandibular prin extremitatea sa articulara denumita capul mandibulei; componentele cartilaginoase vor fi: cartilajul articular, precum si discular articular. Deasemeni vom avea o capsula articulara care va fi intarita de un ligament articular care va actiona diferit in sensul in care exista ligament articular de tip capsular dar si ligament articular de tip accesor. Cavitatii articulare a ATM, ii vom descrie 2 etaje: - un etaj suprameniscal sau un etaj menisco-temporal si un etaj menisco***, astfel articulatia temporo-mandibulara prin componentele sale articulare permite multiple grade de libertate dar este expusa subluxatiilor sau luxatiilor datorita componentei preponderente ligamentare sau de tip disc-articular fata de componentele osoase.

42