Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pirogov s-a nascut pe 13 noiembrie 1810 in orasul Moscova. La 14 ani s-a inscris la facultatea de medicina a
universitatii din Moscova. In 1823 a sustinut teza Disertatie Medico-Chirurgicala ce contine primele intrebari
privitor la anevrisme, la patologia si terapia lor. Dupa absolvirea universitatii, in 1828 a fost trimis peste
hotare pentru a obtine titlul de profesor, el a pregatit disertatia (Oare ligatura aortei abdominale in anevrismul
regiunii inghinale este o interventie usor realizabila si nepericuloasa). 4 ani mai tarziu dupa sustinerea tezei,
Pirogov a fost numit profesor de chirurgie teoretica si practica in universitatea din Derpt.
El a descoperit tehnica de imbalsamare, care ulterior dupa moartea sa (23 noiembrie 1881) a fost imbalsamat
de doctorul Vavodtev.
Calea de acces este etapa incipienta a operatiei si consta in denudarea organului sau a unei parti a acestuia, care
urmeaza sa fie supusa interventiei chirurgicale. Caile de acces, din punct de vedere anatomotopografic si cel al
categoriei operatiei sunt diferite. Folosirea lor este conditionata de localizarea procesului patologic, de virsta, de
sex si constitutia pacientului si de alti facoti.
Calea de acces poarta un caracter individual. In fiecare caz e necesar sa se prevada denudarea organului in asa
masura incit sa se asigure conditii maxime pt efectuarea rationala si completa a interventiei chirurgicale.
Calea de acces aleasa corect constituie un moment important si responsabil care in mare parte determina sfirsitul
favorabil al oparatiei.
Procedeul operator este etapa decisiva a operatiei chirurgicale, care se efectueaza pe organe sau tesuturi afectate
si prevede o extirpare maxima a focarului patologic prin separarea succseva strat cu strat a tesuturilor lezate cu
restabilira integritatii lor functionale si anatomice.
Alte clasificari:
- Sangerande
- Nesangerande
Dupa caracter:
- Radicale: cand focarul patologic este extirpat complet
- Paliative: au drept scop de-a usura suferintele bolnavului, a micsora pericolul pentru viata si vindecarea
lui definitiva
Transplante subtiri (scindate) sunt alcatuite din epiderm si stratul papilar dermal, se prind de fundul plagii.
Troficul lor fiind asigurat de lichidul tisular
Transplante groase (totale) contin toate straturile dermale, restabilesc partial troficul prin patrunderea lichidului
tisular in venele grefonului.
Cerinte de transplantare:
- Transplantarea se face doar pe plaga sangvinizata abundent si cand nu exista pericol unei infectari. Se
face cand defectele sunt limitate.
Regiunea capului
Anatomie topografic
1. Repere i regiuni topografice n poriunea cerebral a capului.
Regiunea mastoida este inclusa in fornixul cranian din considerente practice, necatind ca se refera la baza,
deoarece dupa caracterul stratigrafic ea practic nu difera de alte regiuni ale fornixului. Este o regiunea accesibila
examinarii externe si pentru interventii.
Punctele de reper:
- Glabela
- Pterion
- Arcul zigomatic
- Porul acustic extern
- Procesul mastoid
- Linia temporala
- Fontanelele
- Linia nucala superiara
- Protuberanta occipitala externa
- Linia mediana (proiectia sinusului sagital superior)
Pterionul nu este doar un punct, ci o zona unde se intalnesc osul osul frontal pariental, poriunea scuamoasa a
osului temporal si aripa mare a osului sfenoid. Este un reper important, deoarece anterior se proiecteaza ramura
anterioara a arterei meningee medie.
Baza craniului se imparte in:
- Endobaza
- Exobaza
Dimensiunile:
Lungimea capului: (dimensiunea anteroposterioara distanta dintre glabela pina la ilion) este de 17-22
cm
Latimea capului: distanta dintre protuberantele temporale variaza in limitele de 14-16 cm
Inaltimea capului: distanta de la mijlocul marginii anterioare a orificiului mare occipital (basion) pina la
punctul cel mai inalt al suturii sagitale care este de 12-16 cm
Circumferenta capului: este linia trasata pe marginile supraorbitale si prin protuberata occipitala externa
in medie este egala cu 54-58 cm
- O forma brahicefalica (cap lat si scurt cand predomina indeosebi dimensiunile transversale)
- O forma mezocefalica (cap cu dimensiunile medii)
Craniul de obicei e asimetric, jumatatea din dreapta fiind putin mai dezvoltata.
Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt bine prinuntate. La nou-nascuti
dimensiunile capului, comparativ cu cele a trunchiului sunt de 2 ori mai mari ca la adulti.
Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor pana la un an nu sunt unite prin
suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut conjunctiv, aceste zone lipsite de os se numesc
fontanelele craniului.
Fontanela anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor sagitala, coronara si frontala. Ea
se inchide la varsta de 2 ani.
Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea lombara. Ea dispare in decursul
lunii a 2-a dupa nastere.
Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2 din ambele parti, cea anterioara este numita sfenoidala, iar cea
posterioara mastoidiana. Ambele fontanele se osifica in a 2-3 a luna dupa nastere.
Laturile:
- Anterior: de marginea supraorbitala a osului frontal
- Posterior: de linia nucala superioara
- Lateral: linia temporala superioara
Stratigrafia:
1. Pielea
2. Tesutul subcutanat adipos in el situeaz bride conjunctive perpendiculare si pachete neurovascular
temporal, frontal, occipital. La aceste septuri (bride) adera tunica adventitiala a vaselor sanguine care trec
prin tesutul subcutanat. Acest fapt conditioneaza hemoragii abudente in caz de leziuni traumatice ale
tesuturilor moi, deoarece vasele capului raman larg deschise. Ea se opre te prin presionarea pielii cu
marginea degetelor in zona marginii plgii si apoi se sutureaza. Aici are loc acumularea de hematom,
puroi.
3. Aponevroza epicraniana galea aponevrotica epicraniana situata intre venterul frontal si occipital ale
muschiului occipitofrontal si bine reliefat in portiunea medie a regiunii. In partile laterale, din stanga si
din dreapta, aponevroza devine esential mai subtire si continua cu fascia superficiala a regiunii temporale.
4. Spaiu subaponevrotic aici este esut conjunctiv lax sau adipos subtire lipsit de septuri. Are loc
acumularea de puroi si hematom.
5. Periostul se fixeaz la esuturile osoase. Fiecare os aparte are periostul lui pt occipital, frontal si
parietal.
6. Spaiu subperiostal aici nu sunt vase in caz dac apare puroi. In caz ca apare osteomielita, infec ia nu
se raspndete ea ramine in acelai os. Acumularea de puroi, hematoame.
7. Oasele craniene lamina externa este mai puternica decit cea interna. In fracturi lamina interna se rupe
iar cea externa ramine integra. ntre aceste 2 lamine este substan a spongioasa diploe aici sunt vene
diploice ele nu colabeaza, pentru stopare se folose te ceara care se aplica la orificiu osos si se opre te
hemoragia.
Cind e aplicat fora spre lamel, lamela externa este supusa for elor compresii iar lamel interna este
supusa forelor de extindere (se fractureaz lamel interna). La nou nascuti substanta spongioasa lipseste,
ea se dezvolta mai tarziu de la 2-5 ani
8. Spaiu epidural in el se localizeaz artera meningeea media. In fracturi apare hemoragii de la artera
meningeea amplasat in mijlocul arcadei medie care provoac hematom progresant. Aici se formeaza
hematoame epidurale.
9. Pahameninge sau duramater encefalis se gsete vena sinusurilor duramater. In sinusuri (dublarea
duramaterului) de forma triunghiulara (septuri) au funcia de stabilitate si fixare.
Tipuri de sinusuri:
- Glabela cu occipital sinusul sagital superior (deviaz spre dreapta)
- Sinus Pietros superior si inferior
- Sinus sigmoid
- Sinus confluent la protuberan occipitala cu deviere spre dreapta
- Sinus transversale
- Sinus sagital inferior se vrsa in sinusul rect si asta in sinus confluent.
- Sinus cavernos: se comunica vena angular si cu vena oftalmica. El formeaz alt sinus circular format de
la sinus cavernos si intercavernos. Prin el trece venele emisare ce asigura legtura dintre cel superior si
inferior. Ele sunt cele mai stabile.
Se mpart in:
a. Fornixului (parietale, mastoidee,
b. Bazele craniului
Sistemul venos
Primul etaj sunt venele superficiale prezentate de venele subcutanate ale capului care insotesc arterele
superficiale. Refluxul venos din ele se realizeaza in vena jugulara interna si partial in vena faciala, vena
retromandibulara si vena jugulara externa.
Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a oaselor plate ale craniului. Pina la
osificarea suturilor, venele diploice sunt slab pronuntate si raspindite in limitele unui os.
Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a creierului.
Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai mari dintre venele emisare sunt
localizate in regiunile occipitala, temporala si mastoidiana care trec prin mici orificii osoase.
Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente in regiunea capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in
procesul inflamator a venelor subcutanate, diploice, sinusurilor, meningelor si tromboza sinusurilor venoase.
Vascularizatia arteriala
Vasele sanguine ale regiunii sunt situate in tesutul subcutan, orientate de jos in sus si au o directie radiala.
Portiunea anterioara este vascularizata de:
- Arterele supraorbitale si supratrohleara care pornesc din artera oftalmica a sistemului arterei carotide
interne.
- Artera angulara care vine din artera faciala.
- Ramurile frontale ale arterei temporale superficiale care alimenteaza cu sange. Aceasta artera este ramura
terminala a arterei carotide externe.
Straturile:
1. Pielea
2. esutul subcutanat adipos este slab pronuntat.
3. Fascia superficiala reprezinta o continuare a aponevrozei epicraniene si se pierde in pielea fetei. Spatiul
dintre aceste foite este umplut cu tesut celular adipos, prin care trece a.temporala medie (ramura din
a.temporala superficiala) si vena temporala superficiala si nervul auriculotemporal (asigura pielea regiunii,
articulatia ATM).
4. Fascia temporala constituita din 2 lamele: superficiala si profunda superior arcadei zigomatice se
dedubleaza. O lamela fixeaza extern alta intern. Intre foite este inclus al 2-lea spatiu celular spatiu
interaponeuroticum.
Lamela profunda groasa cu elemente fibroase. Foarte intens se fixeaza de linia temporala, ce nu permite
trecerea lichidelor patologice in alte regiuni ale capului. Ce din contra se indreapta in fosa infratemporala pe
fata. Intre lamela profunda a aponeurozei temporale si m.temporal este plasat al 3-lea strat celular
subaponeurotic.
5. Spaiu subaponevrotic contine cantitate considerabila de tesut celular care trece posterior de arcul
zigomatic corpul adipos Buccae.
6. Muchiul temporal indeplineste in forma de evantai fosa temporala. Fasciculele m.temporal, pornind din
portiunea scuamoasa a osului temporal, converg in sens inferior si anterior si printr-un tendon scurt se
fixeaza pe apof.coronara a mandibulei. Muschiul temporal indeplineste functia masticatoare, ridica si
retropulseaza mandibula.
In grosimea muschiului trec arterele temporale profunde din aretera maxilara si vena maxilara, ramurile
musculare ale nervului mandibular (ramura a n.trigemen).
7. Periostul intim fixat de os comparativ cu regiunea frontoparietooccipitala.
8. Scavama osului temporal lipsit de stratul diploic, ramine doar lamel externa si interna este sub ire si
fragila. De aceea in regiunea temporala traumele sunt periculoase.
9. Spaiul epidural in el situeaz trunchiul arterei meningeea media de 2-3 mm si hematomul creste in 2 h si
este in mijlocul scvamei.
10. Duramater encefali
11. Creier
Vascularizatia
In stratul subcutanat se situieaza artera temporala superficiala si ramurile ei.
In straturile profunde ale regiunii se ramifica arterele temporale pronfunde.
Inervatia
Inervatia este realizata de nervul auricolotemporal care constituie o ramura a n.trigemen. Muschii regiunii
temporale sunt inervati de ramurile temporale ale n.facial si de nervii profunzi temporali din ramura nervului
mandibular.
Circulatia limfatica
Circulatia limfatica eferenta se efectueaza in ganglionii limfatici superficiali si profunzi ai glandei parotide si in
ganglionii preauriculari.
Particularitati:
4 spatii celulare de tesut adipos:
- Spatiul celular subcutanat
- Spatiul celular interaponevrotic
- Spatiul celular subaponevrotic
- Spatiul temporal profund
Limitele:
Corespund amplasarii apofizei mastoide a osului temporal.
Straturile:
1. Pielea
2. Tesutul subcutanat
3. Fascia superficiala
4. Muschiul auricular posterior
5. Periostul datorita fixarii acestor muschi, periostul mai intim se fixeaza de os.
La niveulul procesului mastoideu se fixeaza:
- M.longitis capiti
- Venterul posterior a m.digastric
- M.splenius
- M.sternocleidomastoideu.
In limitele procesului se determina o suprafata neteda triunghiulara accesata pentru trepanatie in mastoidite, numit
si trigonul de trepanatie.
In grosimea osului se gasest celulele mastoide tapetate cu mucoasa si care contin aer. Mucoasa trece pe celule din
cavitatea timpanica aceasta comunicare se face prin intermediul antrum timpani care conduce in recesus
epitimpanicus unde sunt amplasate oscioarele.
Triughiul:
- Posterior ea este rugoase unde se fixeaz grupul de mu chi, imparte in 2 creasta mastoidiana. Marginea
anterioara a crestei apofizei mastoide.
- Anterior este neteda (limitat de la conductul auditiv extern spre virful apofizei mastoide.
- Superior linia orizontala arcadei zigomatice.
In interiorul apof mastoie se afla celulele osoase mastoidiene captusite de mucoasa. Dupa gradul de dezvoltare a
acestora deosebim 2 tipuri de celule mastoidiene:
- Pneumatica (multe celule ocupind toata cav apofizei)
- Sclerotica (celule putine si slab evidentiate)
Celulele mastoidiene comunica cu urechea medie sau cu cav.timpanica si se proiecteaza mai aproape de limita
superioara a triunghiului la o adincime de 1-1.5 cm.
Pt trepanare in recesul epitimpanic (se proiecteaz supero-anterior) care comunica cu celulele mastoidiene. Si
trepanam in patrulaterul de atac cu limitele:
a. Triunghiul se mparte in 2 se trage o linie parlela cu arcada zigomatic mai jos de aauditic extern si alta
linie care mparte triunghiul in 2 care se nume te linia bisectara. Astfel triunghiul Chipault se mparte in
patrulater. Patrulaterul folosit este superioro-anterior acesta este mrginit de urmtoarele forma iuni
anatomice importante:
1. Superior:
- Tegumen timpani care se poate complica in meningita
- Canalele semicirculare odat afectate duce la afectarea echilibrului
2. Posterior: de sinusul sigmoidian
3. Anterior: de canalul facial localizat la 1,5 cm
Punctul de reper pt efectuarea corecta a procedurii este paralel cu porului acustic. Pentru a evita complicatiile in
trepanare axul instrumentului de trepanatie trebuie sa corespunda axului porului acutstic extern.
Vascularizatia
Se realizeaza din a.auriculara posterioara prin ramurile ei mastoidiene si ramurile arterei occipitale.
Inervatia
Se realizeaza din n.occipital mic, n.auricular mare (din plexul cervical) si ramurile n.auricular posterior (de la
n.facial).
Duramater
Adera lax la oasele boltii craniului. La baza craniului, in special in jurul seii turcesti, pe panta si in regiunea
piramidelor oaselor temporale ea adera intim la oase.
In cav.craniana duramater formeaza un sir de prelungiri care in locul de insertie pe os se formeaza cavitati, fisuri
de forma triunghiulara. Ele sunt lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu si se numesc sinusurile
venoase ale duramater.
Se deosebesc urmatoarele expansiuni ale duramater encefalice:
- Coasa creierului (flax cerebri) se intinde in directia sagitala de la crista gali pina protuberanta occipitala
interna in adincime, ajunge la corpul calos si divizeaza emisferele creierului mare.
- Cortul cerebral (tentorium carebeli) e dispus aproape orizontal si se insereaza din anterior si lateral intre
marginile superioare ale piramidelor osului temporal si procesului clinoideus al osului sfenoid, in partea
posterioara dea lungul santului sinusului transversal al osului occipital. Cortul disparte cerebelul de
emisferele creierului mare.
- Coasa cerebelului (faix cerebeli) e dispusa in plan sagital, porneste de la suprafata inferioara a cortului
cerebelului si patrunde in fisura interemisferica a cerebelului.
- Diafrahma seii este o expansiune a duramater encefalice, ce acopera saua turceasca in forma de cort. In
centrul ei se afla un orificiu prin care trece tija hipofizei, in care atirna lobul posterior al hipofizei.
- Cavitatea trigeminala pe suprafata anterioara a piramidei osului temporal, la varful ei e dispus ganglionul
n.trigemen, in jurul caruia duramater, scindindu-se formeaza cav.trigeminala.
Arahnoida encefalica
Este o placa fina din tesut conjunctiv nevascularizat. Ea este situata nemijlocit sub duramater, separata de ea prin
spatriul subdural, unita lax de piamater subiacent, fara a penetra santurile creierului.
Arahnoida formeaza vilozitati, care patrund in lumenul sinusurilor venoase granulatiile arahnoidiene.
Piamater encefalica
Patrunde in toate santurile creierului mare si in ventriculele cerebrale, unde formeaza plexuri vasculare. Ea este
bine asigurata cu vase. Intre arahnoida si piamater se formeaza un spatiu subarahnoidian ingust care comunica cu
cav subarahnoidiana a mad.spinarii si contine lichid cefalospinal.
Portiunile dilatate ale spatiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene ce comunica intre ele si cu
ventriculele creierului. Deosebim citeva cisterne:
- Cisterna chiasmatica dispusa anterior de chiasma optica
- Cisterna fosei cerebrale laterale constituita din arahnoida si care acopera santul lateral al creierului
- Cisterna interpedunculara ce se afla intre pedunculii creierului, posterior de infundibulul hipofizei. Ea
este delimitata de puntea lui Varoli si marginile interne ale lobilori temporali ai creierului mare.
- Cisterna cerebelomedulara dispusa intre suprafata inferioara a cerebelului si portiunea posterioara a
medului oblongate. Aceasta cisterna prin apertura mediana si cea laterala, comunica cu cav.ventriculului
IV, iar prin apeductul creierului intermediar (apeductul Sylvius) cu ventriculul III si laterale.
Inferior de cistera cerebelomedulara trece in spatiul subarahnoidian al maduvei spinarii. La nivelul marginii
superioare a membranei atlantoocipitale adincimea cisternei ajunge pina la 1.5 cm. Aici se efectueaza puntia
suboccipitala in scop diagnostic in afectiunile creierului si meningelor.
Vascularizarea encefalului.
Artera meningea media este sursa principala in vascularizarea duramater. Patrunde in craniu prin foramen
spinosum, fiind originara din a.maxilara interna. In cutia craniana se imparte in 2 ramuri: anterioara si posterioara.
Vasele adera intim de duramater, iar pe os formeaza sulci meningei. La nivelul pterion vasul trece printr-un canal
osos. Artera este insotita de 2 vene care spre deosebire de artrera trec in grosimea dureimater, sunt evidente in
diametru si au aspect de sinus sinus sfenoparietal care se dreneaza in sinus cavernos. La nivelul foramen oval si
sinos comunica cu plexul pterigoidian. Pe craniu prin intermediul punctelor de reper si a unor linii conventionale
poate fi determinata proiectia a.meningea media pe craniu.
n grosimea durei mater se gsesc canale colectoare ale sngelui venos intracranian, formate prin dedublarea
pahimeningelui, numite sinusurile venoase ale durei mater, sinus durae mater; prin ele sngele venos se scurge n
direcia de la encefal spre vena jugular intern.
Pereii sinusurilor sunt rezisteni, nu colabeaz, i n caz de secionare ele rmn ntredeschise. Spre deosebire de
vene, sinusurile nu dispun de valve. Aceste particulariti morfologice ale sinusurilor pahimeningelui permit
circulaia liber a sngelui de la encefal, independent de ondulaiile presiunii intracraniene.
Sinusurile venoase ale durei mater comunic cu venele superficiale ale capului prin mici vene comunicante,
numite vene emisare. Sinusurile pahimeningelui mai dispun de legturi i cu venele diploice situate n substana
spongioas a oaselor bolii craniene, care la rndul su se vars in venele esuturilor moi externe ale capului.
Straturile fetei:
1. Pielea
2. Tesutul subcutanat este bine pronuntat ceea ce permite raspandirea hematoamelor si proceselor purulente
3. Muschii mimici
Vena faciala insoteste artera faciala. Ea incepe de la unghiul medial al ochiului sub denumire de vena angulara,
anastomozeaza larg cu venele oftalmice care la randul sau se varsa in sinusul cavernos al durei mater. Vena
faciala colecteaza venele ce vin din regiunea frontala si orbitala, de la nas, pleoape, obraji, buze si barbie.
Vena retromandibulara se formeaza prin confluenta a venelor temporala superficiale si maxilare. Ea
colecteaza sange venos din regiunile care sunt irigate cu sange de ramurile terminale ale arterei carotide externe
(artera temporala superficiala si artera maxilara). Vena retromandibulara se desprinde in grosimea glandei
parotide, posterior de ramura mandibulei. In aceasta portiune se varsa venele minuscule ale pavilionului urechii,
ale ATM, urechii medii, glandei parotide.
Vena retromandibulara coboara jos in regiunea gatului si se uneste cu vena faciala. Trunchiul lor comun se varsa
in vena jugulara interna.
17. Prin care vene ale fieei poate ptrunde infecia n sinusul cavernos n caz de purulene din triunghiul
nazo-labial.
1. V.faciala, v.angulara, v.oftalmica, sinusul cavernos
2. V.faciale superficiale, plexul pterigoid, v.oftalmica, sinusul cavernos
Procesele purulente in jumatatea superioara a fetei mai sus de linia ce uneste unghiurile gurii decurg frecvent din
cauza inflamatia venelor fetei. Acest fapt favorizeaza propagarea rapida a infectiei de-a lungul vaselor venoase in
sinusul cavernos care va produce o feblita a sinusului, sinuso-tromboza sau meningita.
Pterigopalatin are origine in fosa palatina unde se gaseste ganglionul pterigopalatin. De la el pleaca
ramuri ce contin fibre simpatice si parasimpatice si senzitive:
o Orbitale
o Nazale superioare postero-laterale
o Nazale superioare postero-mediale
o Nazopalatin, ramurile nazopalatine formeaza 3 grupe de nervi:
N.palatin mare
N.palatin mic
Ramuri nazale postero-inferioare
Straturile:
- Pielea
- Tesut celular subcutanat foarte bine dezvoltat. Aici se afla o depresiune in care se dispune corpul adipos
al obrazului care reprezinta o acumulare de tesut grasos inglobat intr-o capsula faciala densa. Bula
grasoasa e dispusa intre muschii maseter si buccinator
- Muschiul buccinator
- Fascia bucofaringiana inveleste muschiul buccinator (acest muschi este strabatut de canalul excretor al
glandei salivare parotide). Din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa (prelungirea mucoasei
cavitatii bucale), aici se gaseste papila canalului glandei parotide si orificiul Stenon
Vascularizatia:
- Artera faciala
- Artera transversa a fetei
- Artera bucala
- Artera infraorbitala
Inervatia:
- N.infraorbital
- N.bucal
- N.mentonier
Straturi:
- Pielea
- Tesut subcutanat
- Fascia proprie care inveleste glanda parotida
- Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei
septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a glandei.
Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul auditiv extern si pe
partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul
parafaringian
- Muschiul maseter
- Fascia maseterica care formeaza o capsula pentru bula grasoasa a obrazului
-
24. Loja i teaca glandei parotide.
Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda si se afla in fosa retromandibulara care constituie loja
glandulara. Loja glandei parotide este limitata:
- Anterior deasupra portiunii posterioare a muschiului maseter
- Posterior apofiza mastoida, de inceputul muschiului sternocleidomastoidian si de venterul posterior al
muschiului digastric
- Superior de conductul auditiv extern
- Inferior ajunge pana la unghiul mandibulei
Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei septuri
conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a glandei. Capsula fasciala
este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul auditiv extern si pe partea mediala in
regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatiul parafaringian. Astfel se explica
posibilitatea difuzarii puroiului din loja glandei parotide in spatiul parafaringian si in conductul auditiv extern.
Ductul excretor al glandei parotide e dispus orizontal, paralel si mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a
muschiului maseter. La marginea anterioara a acestui muschi sub un unghi drept ductul se indreapta in interior,
penetrand muschiul buccinator, se deschide in mucoasa vestibulului cavitatii bucale intre molarii 1 si 2 superiori.
Canalul excretor variaza dupa forma si pozitie, se proiecteaza pe o linie care uneste baza lobului urechii cu aripa
nasului sau comisura bucala.
Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma unei fisuri
triunghiulare.
Comunica cu:
- Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian
- Cavitatea craniana cu orificiul spinos si oval
- Planseul cavitatii bucale cu nervul lingual
Continutul:
- Plexul venos
- Artera maxilara
- Nervul mandibular (n.lingval si n.alveolar inferior)
N.alveolar inferior si n.lingval sunt separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept
interfascial prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-topografic anestezia mandibulara
si pot fi explicate unele erori in executarea ei.
Ambele spatii sunt umplute cu tesut conjunctiv lax care comunica intre ele si cu alte spatii celulo-adipoase
(regiunea temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa a obrazului).
29. Cile de difuzare ale coleciilor purulente din regiunea profund a feei.
Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are aspectul unei fisuri
sagitale.
Comunica cu:
- Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina
- Cavitatea craniana cu orificiului rotund
- Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara
- Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin
- Cavitatea bucala cu canalul palatin
Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma unei fisuri
triunghiulare.
Comunica cu:
- Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian
- Cavitatea craniana cu orificiul spinos si oval
- Planseul cavitatii bucale cu nervul lingual
Toate meaturile in partea posterioara se deschid in septul nazal, iar prin coane in portiunea nazala a faringelui.
Mucoasa cavitatii nasului tapeteaza toti peretii si continua in mucoasa sinusurilor paranazale. Mucoasa nazala are
2 regiuni:
- Respiratorie ocupa suprafata de la fundul cavitatii nasului in sus pana la nivelul marginii inferioare al
cornetului nazal mediu
- Olfactiva este situata in zonele superioare ale cavitatii nasului de la bolta pana la partea superioara a
cornetului nazal mediu
Artera maxilara vascularizeaza dintii, urechea externa si medie, meningele encefalului, muschii masticatori,
tunica mucoasa a cavitatii nazale, sinusul maxilar si cavitatea bucala.
Tunica mucoasa acopera fata superioara, marginile limbii pe toata intinderea ei, iar pe fata inferioara doar
portiunea corpului si varfului. Mai posterior de limitrofa mucoasa dorsului limbii contine amigdala linguala.
Posterior de amigdala linguala, tunica mucoasa a radacinei limbii trece pe fata anterioara a epiglotei si formeaza 3
plici: mediana si 2 laterale intre care sunt dispuse 2 infundari. In aceste depresiuni deseori nimeresc corpuri
straine.
Dorsul limbii in partea anterioara are aspect catifelat in functie de forma si structura lor distingem papile linguale:
- Filiforme
- Fungiforme
- Conice
- Valate
- Foliate
Diverse zone ale tunicii mucoase se deschid numeroase canale excretorii ale glandelor mucoase, seroase si
salivare.
Limba este alcatuita din muschi proprii si scheletici.
Vascularizatia:
- Artera linguala
Inervatia:
- Nervul hioglos (nerv motor)
- Nervul lingual (nerv senzitiv)
- Ramurile linguale ale nervului glosofaringian (asigura inervatia 1/3 posterioare)
- Nervul coardei timpanului (inerveaza 2/3 anterioare ale limbii- asigura senzatia gustativa)
In locurile de trecere a mucoasei de pe buze si obraji pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile vestibului
cavitatii bucale, iar pliurile ei poarta denumirea de cutele fundului de sac al mucoasei.
Fornixul superior e dispus mai jos de sinusul maxilar.
In vestibulul cavitatii bucale se deschid canale glandelor salivare mici si un canal de fiecare parte a glandei
parotide. Canalul parotidian se deschide la nivelul molarului 2 superior.
Straturile:
1. Mucoasa este aderenta de periost, lipseste stratul submucos. Intre mucoasa si periost sunt situate glandele
mucoase si mixte
2. Periost
3. Osul
Palatul moale este o prelungire a palatului dur, prezinta o formatiune musculara care contine o aponevroza
palatina si este tapetata pe ambele fete de mucoasa. Palatul moale este format din urmatorii muschii:
- Muschii levatori a valului palatin
- Muschiul palato-faringian
- Muschiul palato-glos
- Muschiul uvulei
Cavitatea bucala comunica in partea posterioara cu feringele prin vestibulul faringian.
Intre arcurile palatine sunt dispuse amigdalele palatine.
Intervenii chirurgicale
1. Toaleta chirurgical a plgilor craniocerebrale.
Plagile boltii craniene pot fi:
- Penetrante (cu lezarea durei mater si a creierului)
- Nepentrante (fara lezarea durei mater)
Pregatirea bolnavului:
Parul in jurul plagii se rade in directia periferiei, pielea se dezinfecteaza cu eter, alcool si se badijoneaza cu
iodonat. In traumatismul creierului e indicata puntia lombara.
Lichidul cefalorahidian extras poate fi sanguinolent si se scurge sub presiune, fapt semnificativ in diagnosticarea
afectiunilor. De obicei pt explorare se recolteaza 2-3 cm 3 de lichid cerebrospinal.
Tehnica operatiei:
Incizia pielii se face cu bisturiul, avind in vedere forma plagii, localizarea ei, directia radiala a vaselor si nervilor.
Incizia se va efectua in chenar, atribuindu-i-se plagii o forma oval-alungita. In leziunile tesuturilor moi, excizia
marginilor plagii trebuie sa fie foarte economa, fara lezarea periostului. Toaleta oaselor ranii se va face numai
dupa o hemostaza minutioasa in plaga tesuturilor moi si desfacerea larga a marginilor ei.
In fracturi cu eschile se inlatura corpurile straine si eschilele detasate. Dupa aceasta cu pensa ciupitoare se
ciupesc marginile defectului osos, dindu-i plagii o forma oval-rotunda in scopul plastiei ulterioare a solutiei de
continuitate a tesutului osos. Prin orificiul de trepanatie se inlatura eschilele placii interne a osului, care poate fi
lezata pe o suprafata relativ mare.
In cazul fracturilor infundate, daca tegumentele sunt mobile, ele se ridica si dupa un examen minutios al durei
mater se asaza la loc conform curburii oaselor craniului. Daca dura mater e intacta, pulseaza, lipsesc simptoamele
hematomului subdural, nu e necesar de a deschide si plaga tesuturilor moi, in acest caz se sutureaza etans.
Daca dura mater este afectat se va deschide larg dura mater in scopul examenului amanuntit al creierului si pt a
inlatura din tesuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, cheagurile de singe si alte corpuri straine. Plaga se
va spala cu sol.izotonica de NaCl clada, in care a fost dizolvat complexul streptomicina-clorcalica sau canamicina
sulfata. Tesutul encefalic distrus si eschilele osoase mici urmeaza a fi inlaturate cu un jet de sol.izotonica de NaCl.
In scopul curatirii canalului plagii, bolnavului i se propune sa tuseasca sau i se comprima venele jugulare, in
consecinta tensiunea intracraniana se ridica. E necesar de a sutura dura mater, ceea ce uneori e imposibil din
cauza leziunilor masive. In asa cazuri dura mater nu se sutureaza, ci se aplica suturi stratificate rare pe tesuturile
moi. Sub marginile inciiziei cutano-aponevrotice se introduc drenuri, daca se presupune posibilitatea unei
hemoraggii sau se efectueaza toaleta chirurgicala tardiva a plagii.
Hemoragia din vasele intraosoase (v.diploice, v.emisare) se va opri prin chiturea marginii osoase cu ceara.
Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se va afectua cu burete hemostatice, tampoane de tifon, umezite cu
solutie peroxid de hidrogen 3%, sau prin irigarea cu solutie izotonica calduta NaCl. Frecvent se folosesc
electrocoagularea, mai ales in hemoragiile venoase si aplicarea clemelor pe artere.
Trepanatia osteoplastica prevede sectionarea si formarea unui lambou osos cu pedicul basculant in jos, ce
include periostul si tesuturile moi. Acest lambou dupa operatie se va aseza la loc. De obicei se formeaza cu
predilectie trepanatia osteoplastica.
Pozitia pacientului
In functie de locul operatiei, bolnavul se afla in decubit lateral sau dorsal, cu capul asezat pe un suport special.
Daca interventia chirurgicala va fi in regiunea fosei craniene posterioare bolnavul va fi in decubit ventral sau
lateral.
Pregatirea pacientului
Parul trebuie sa fie ras minutios, pielea dezinfectata cu eter, alcool si badijonarea cu iodonat.
Anestezia
In trepanatia craniana, se recurhe la narcoza prin intubare cu miorelaxanti asociata de ventilatie arteficiala
pulmonara. In anestezie infiltrativa locala se foloseste sol.novocaina 0.5% si 5-10 ml sol.novocaina 2% pt
efectuarea anesteziei tronculare.
Hemostaza
Incizia
Dupa efectuarea hemostazei, cimpul operator trebuie sa fie bine vizibil si eliberat de sange. Pentru inlaturarea
singelui si lichidului cefalorahidian se foloseste aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale
creierului se va alege dupa proiectia cea mai apropiata a focarului patologic (abces, tumoare, hematom), luand in
consideratie permisiunea si posibilitatea anatomo-fiziologica a procedeului operator pe sectorul dat.
Pentru descoperirea osului frontal, aripii mici a osului sfenoid si portiunii laterale a fosei craniene
anterioare, se recurge la o incizie ce ocoleste proeminenta frontala, direct pe marginea piloasa a capului si apoi
se orienteaza posterior si inferior, sfirsindo la 4-5 cm mai sus de limita superioara a pavilionului urechii. Baza
larga a lamboului se reclina in jos.
In cazul cand e necesar un acces operator, spre baza creierului, in regiunea fosei craniene anterioare, se
croieste un lambou mare, bilateral din tesuturi moi in limitele scuamei frontale. Incizia se incepe lateral si mai sus
de unghiul extern al unei orbite, se prelungeste in sus pe linia partii piloase a capului si se termina lateral si mai
sus de unghiul extern al celelalte orbite.
Pentru a descoperi lobul parietal si circumvolutiunile centrale ale creierului, lamboul cutanat se va croi intre
proeminentele frontala si parietala. Baza lamboului ca corespunde nivelului limitei superioare a pavilionului
urechii, iar partea libera va fi alaturi de sutura sagitala.
Pt a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va inciza in regiunea temporala corespunzator liniei
semilunare de la care incepe m.temporal. Lamboul format va fi cu baza in jos spre regiunea arcului zigomatic
de la apof.zigomatica a osului frontal pina la baza apofizei stiloide.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite cai de acces, in functie de localizarea
focarului patologic in spatiul subtentorial. Incizia mediana se efectueaza dupa Nafftigher-Taun, incepind cu 4 cm
mai sus de protuberanta occipitala externa si terminind linga apof.spinoasa a vertebrei C6. Acest acces e mai putin
traumatic decit cel in forma de potcoava. Se foloseste si incizia paramediana dupa Egarov-Biusi-Adson, efectuata
la mijlocul distantei dintre linia mediana si apof.mastoida. incizia se incepe cu 2 cm mai sus de linia nucala
superioara si se termina pe gt intre muschiul trapezoid si muschiul sternocleidomastoidian. Incizia arbolenta sau
semiarbolenta dupa Cushing se foloseste mai rar.
Trepanatia osteoplastica a craniului se efectueaza dupa metoda Olivecron. La inceput se croieste si se deplaseaza
in jos lamboul cutanoaponevrotic, apoi separat se modeleaza lamboul osteoperiostal, unit cu patul matern printr-
un pedicul din tes.celular subaponevrotic si periost, unoeri si din muschiul temporal (la operatii in regiunea
temporala). Modelarea a 2 voleuri separate e mai comoda din considerente ca permite, in caz de necesitate, a largi
lamboul osteoperiostal si ai varia localizarea.
Linia de incizia se executa in dependenta de localizarea focarului patologic. Se incizeaza pielea, tesutul subcutan
si calota subaponevrotica.
Dupa sectionarea calotei aponevrotica, marginile plagii se desfac.
Lamboul cutanoaponevrotic se detaseaza pina la baza si se introduce sub el un burelet de tifon. Acest procedeu
diminueaza putin hemoragia. Pe lambou se aplica o compresa de tifon umeda. Hemostaza se face prin
electrocoagulare si aplicarea ligaturilor de matase.
Periostul se incizeaza cu bisturiul la 0,5 cm intern de linia sectionarii pielii. Cu decolatorul el se decoleaza in
ambele directii la o distanta de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul
de mina Doyen.
Ramasitele lamei interne a osului se inlatura cu o chiureta ascutita.
Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov. Capatul liber al
conductorului, fiind bont, are menirea de a separa duramater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale
ferastraului se imbraca minerele si consecutiv se taie portiunile intermediare osoase dintre orificiile de freza.
Sectionarea osului se va dece sub un unghi din interior spre exterior, pt ca lamboul, asezat dupa operatie sa nu se
infunde. Portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet, lasindu-se o punte periostala (ea
alimenteaza osul). Sub lamboul osos se pun 2 elevatoare si compresind osul mai jos de baza, se fractureaza. In asa
mod lamboul osos va fi sustinut de periost si muschi (daca trepanatia va fi efectuata in zona temporala).
Sectionarea duramater, in functie de planul operatiei se va face liniar, in forma de cruce sau in forma de potcoava.
In caz de hipertensiune intracraniana, dura mater poate fi foarte tensionata. In aceste cazuri se recomanda o puntie
lombara si eliminarea a 10-20 ml de lichid cefalorahidian.
Dupa terminarea operatiei, plaga se sutureaza in planuri etajate. Daca nu sunt indicatii pt decompriusiune, dura
mater se sutureaza minutios cu fir continuu sau cu fir intrerupt. Lamboul osos se asaza la loc si se fixeaza cu
suturi. Dupa aceasta in plan etajat se vor sutura tesuturile moi. Daca e necesar sub lamboul cutanoaponevrotic se
va lasa un tub de dren. Pt profilaxia unui eventual edem cerebral, inainte de operatie, se vor folosi remedii
deshidratante (diuretice) administrarea intravenoasa a sol.hipertonice de manitol sau uree.
Trepanatia decompresiva poate fi realizata in diferite regiuni ale fornixului cranian. In timpul operatiei se
inlatura o parte din os si se sectioneaza dura mater, acoperind orificiul numai cu tesuturi moi. Corespunzator liniei
de insertie a muschiului temporar se face o incizie in forma de potcoava cu baza orientata spre arcada zigomatica.
Se poate face o incizie lineara incepand mai jos de proeminenta osului parietal pana la marginea superioara al
osului zigomatic.
Daca incizia se face in forma de potcoava, atunci lamboul cutanat se separa de fascia temporala subiacenta si se
lasa in jos. Se face hemostaza si in directiile verticale se incizeaza muschiul si fascia temporala. Cu decolatorul se
detaseaza periostul pe o distanta considerabil 8-10 cm, se face un orificiu cu freza care apoi se largeste cu pensa
ciupitoare. Dimensiunile orificiului vor fi 6-8 cm.
In portiunea orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita de arcada zigomatica.
Dura mater se incizeaza in forma de cruce. Se sutureaza minutios tesuturile moi (exceptie dura mater).
Incizia se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de insertia ei, inceputul ei fiind la
nivelul limitei superioare a urechii, iar sfarsitul la varful apofizei mastoide.
Se decoleaza periostul si se denudeaza triunghiul de trepanatie Chipault. In limitele acestui triunghi se inlatura
stratul superficial al osului pana nu vor fi deschise celulele osoase. Dalta trebuie sa fie orientata intern si inainte
pana nu va deveni vizibila cea mai mare celula (antrum) ce comunica cu cavitatea timpanica. Cu o chiureta
ascutita se face raclajul cavitatii, care sunt umplute cu puroi si cu granulatii. Cavitatea este uscata, apoi plaga se
sutureaza si se dreneaza.
Operatia se efectueaza cu anestezie locala. Anestezie local prin infiltraie nalt la tuberozitate, la gaura
infraorbitar i prin imbibiie n meatul inferior.
Se incizeaz esuturile moi pn la os de-a lungul cutei fundului de sac conjunctival al vestibulului gurii,
pe traiectul de la al II-lea molar pn la incisivul medial
Se detaeaz cu rzua lamboul mucoperiostal, denudnd fossa canina n aa mod, ca s nu lezm n.
infraorbitalis
Trepanarea n fossa canina de 1 cm, dac se dorete reacoperirea orificiului de trepanare se
confecioneaz un volet de 1 cm pedicular periostal sau circumscris i pstrat ulterior ca viitoare gref
n cazul cnd apofiza alveolar e deteriorat de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului maxilar se
poate ncepe prin lrgirea bolii superioare a cavitatii sechestrale, fr a recurge la trepana ia special a
peretelui anterior al sinusului. La fel se procedeaza i n cazul cnd este un defect n bolta sinusului
maxilar ca urmare a invadrii unui chist dentar
Inspecia cavitii sinusale, aspiraia coninutului purulent
Dac diagnosticul se confirm, atunci orificiul se lrge te n a a msur ca s se poat examina minuios
sinusul, s se inlture puroiul i s se chiureteze toat mucoasa deteriorat de polipi
Sinusul trebuie deschis in aa mod ca s nu se lezeze osul n apropierea rdcinilor din ilor
ndeprtarea mucoasei sinusale prin decolare progresiv sau chiuretaj, zonele nemodificate ale mucoasei
nu se inltur
Dup aceasta, din partea sinusului, n peretele lui medial, la mijlocul meatului nazal inferior, se face cu
dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea secre iei sinusului in cavitatea nazal
n operaiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintului etmoidal. n
acest scop cu cletele fenestrat sau nazal, prin sinus, se deschide partea superioar a peretelui sinusal
medial (care este in acelai timp i peretele lateral al labirintului etmoidal), se disting celulele i se
inltur toate esuturile modificate patologic
Sinusul maxilar se dreneaz cu tuburi din policlorvinil i se spal cu solu ii antiseptice n combina ie cu
antibiotice
Lamboul mucoperiostal al vestibulului oral se sutureaz ermetic
Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde
structura osoas a crestei zigomatico-alveolare mpiedic difuzarea optimd a soluiei anestezice.
La mandibul, numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin
aceast tehnic.
Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului in zona in care s-a
infiltrat substana anestezic.
n medicina dentar i chirurgia OMF aceast tehnic este frecvent folosit pentru:
Extracii dentare
Rezecii apicale
Inserarea implanturilor dentare
Intervenii chirurgicale parodontale
Extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor de mici dimensiuni
Puncia anestezic se efectueaz in vestibulul bucal, in mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd
bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei
anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic,
procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din
partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIar), deoarece permite abordul supraapical direct
i blocarea fibrelor nervoase contra laterale.
Cantitatea de anestezic folosit in mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1,5-1,7 ml.
Indicaii
Contraindicaii.
-Procese inflamatorii vestibulare n zona respectiv sau retrotuberozitar ;
-Coagulopatii datorit riscului de hemoragie prin neparea cu acul n plexul venos pterigoidian;
-Tumori gingivo-alveolare n vestibulul superior (treimea distal);
-n caz de trismus nu se poate efectua tehnica pe cale oral (anestezia se poate efectua pe cale cutanat).
Repere.
Creasta zigomatico-alveolar;
Rdcina meziala M2;
Mucoasa mobil;
Teritoriul Anestezie.
Molarii superiori (cu excepia rdcinei meziovestibulare aprimului molar);
Osul alveolar;
Parodoniul;
Mucoasa vestibular n dreptul molarilor;
Peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent;
Zona premolarilor superiori.
Tehnica.
Bolnavul este poziionat cu capul n extensie i gura ntredeschis(o deschidere ampla a cavit ii bucale
se insoete de o proiecie anterioar a marginii anterioare a mandibulei i a apofizei coronoide care
proeminnd n vestibul, mpiedic accesul spre tuberozitate);
Se ndeprteaz prile moi labio-geniene cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia la
tuberozitatea dreapt a pacientului i cu policele cnd se lucreaz la partea stng, pulpa degetului fixnd
reperul osos;
neptura cu acul se face n mucoasa mobil, deasupra rdcinii mezialea M2, napoia crestei
zogimatico-alveolare;
Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru (medial) fcnd un unghide 45 de grade cu planul de
ocluzie al molarilor superiori;
Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde dea lungul tuberozit ii, pn la o profunzime de 2,5-3,5
cm,njectndu-seprogresiv, continuu, anestezicul, pentru a reui s anesteziem toate filetele nervilor
alveolari postero-superiori care ptrund n os la nivele diferite;
Pe msur ce acul avanseaz se va aspira n sering pentru a controla dac acul nu este ntr-un vas al
plexului venos pterigoidian;
Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se instaleaz n 5-10 minute i dureaz ntre 1 i 2 ore.
Puncia anestezic pe cale oral se practic in fosa canin, in mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful
rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul avnd o direcie in sus,
inapoi i in afar ptrunzndu-se in gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii
stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor
frontali este necesar ptrunderea in canal pe o distan de 6-10 mm intruct nervii alveolari supero-anteriori i
eventual supero-mijlocii se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi
incomplet, limitat doar la prile moi.
Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, in dreptul aripii nazale, la
05-1 cm in afara anului nazogenian. Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie in
sus, inapoi i in afar ptrunznd in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea
acului in orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul
ocular, in timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit i substana
anestezic este injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a
nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia
nervului optic.
Indicaii.
-Anestezia prilor moi (mucoasei i periostului) palatine n zona molarilor i premolarilor.
Contraindicaii.
-Anestezia pentru zona unui singur dinte;
-Prezena inflamaiei n zon.
Repere.
-Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia;
-La 0,5 cm nainte marginii posterioare a palatului dur i n unghiul diedru pe care l formeaz creasta alveolar
cu lama orizontal a osului palatin;
-La 1 cm naintea crligului aripii interne a apofizei pterigoide.
Teritoriul anesteziei.
- Mucoasa palatin n dreptul premolarilor i molarilor de la marginea gingival pna la linia median.
Tehnica.
Bolnavul este poziionat pe fotoliu cu capul n uoar extensie i arcadele dentare larg deschise;
neptura anestezi c se practic n antul palatin n dreptul M2,deci pu in naintea gurii;
Archer folosete ca loc de nepare spaial dintre M1 i M2 i la jumtatea distanei dintre rafeul median
al bolii palatine i marginea gingival;
Acul va fi direcionat n sus, napoi i uor n afara, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus;
Nu este necesar ptrunderea n canal, depozitul anestezic lsndu-se la 1cm sub mucoas n dreptul
gurii palatine. Substana difuzeaz cu uurina la acest nivel. Anesteziase instaleaz n citeva minute,
durata ei fiind de 30-40 minute.
Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei
fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de
puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent.
Acul va fi introdus din lateral pe marginea papilei incisve, la 0,5 cm napoia i deasupra marginii gingivale a
incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie in sus, inapoi i in afar, intrnd n canalul incisiv pe o
distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluie
anestezic .
23. Anestezia la nivelul orificiului oval pentru analgezia n.mandibular (calea infrazigomatic).
Anesteticul se injecteaza spre orificiul oval al aripei mari al osului sfenoid si se blocheaza nervul mandibular.
Sunt 2 cai:
- Infrazigomatica
- Mandibulara
Calea infrazigomatica injectia se face la mijlocul liniei tragoorbitale la marginea inferioara a arcului zigomatic.
Acul se introduce in profunzime pana la lama laterala a apofizei pterigoide si se determina adancimea punctiei,
apoi se extrage acul in exterior pana la tesutul subcutanat si din nou se introduce in adanc la distanta initiala cu o
deviere posterioara de 1 cm si se injecteaza solutia.
Calea mandibulara prin palpare se determina unghiul mandibular si al marginii inferioare a mandibulei si se
face injectia cu 1,5 cm din partea interna mai anterior de unghiul ei. Se masoara distanta dintre marginea orbitala
a arcului zigomatic si locul injectiei, care este egala cu distanta de la el pana la orificiul oval. Acul patrunde pe
suprafata interna a ramurei mandibulare, paralel cu marginea posterioara a ei, simtind cu acul osos la o adancime
egala cu jumatatea distantei dintre locul injectiei si marginea inferioara a arcului zigomatic. Apoi capatul acului se
abate de la os in interior si se introduce solutia anestetica.
Este una dintre anesteziile cele mai folosite in practica stomatologica. Sunt descrise atit tehnici orale, cit si tehnici
cutanate, utilizate fiecare in fuctia de situatia clinica.
Indicatii:
Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura mentoniera la
linia mediana.
Dintilor inferiori si a buzei inferioare
Contraindicatii:
Procese inflamatorii sau tumori la locul de punctie.
Tehnici alternative:
Anestezia la gaura mentoniera
Tehnica Gow-Gates
Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului sau in usoara extensie, cu arcadele dentare larg
deschise, expunindu-se ine regiunea retromolara.
Reperele sunt:
Nivelul planului de ocluzie a molarilor inferiori
Creasta temporala medie si posterior de marginea anterioara a ramului mandibular
Plica pterigomandibulara situata de a lungul marginii anterioare a m.pterigoidean intern.
Prin palparea cu indexului minii stingi, cind anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau cu
policele, cind anestezia se efectueaza pe stinga se fixeaza puntul pt punctia anestezica.
Locul de puntie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de ocluzie
a molarilor inferiori.
Directia acului este la inceput sagitala antero-posterior, pina cind se ia contact cu osul in zona crestei
temporale, corpul seringii raminind paralel cu arcada inferioara.
Acul va progresa apoi in contact cu osul, inaintind in prfunzime pe fata interna a ramurei mandibulei si, pe
masura ce patrunde, datorita oblicitatii acesteia, necesitatea mentinerii contanctului cu osul va deplasa progresiv
corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajungind chiar in dreptul caninului sau premolarilor arcadei
opuse, in functie de gradul de inlcinare a ramului mandibular.
Injectarea anestezicului se incepe in momentul in care acul atinge osul si continua pina la 1.5-2 cm in
profunzime; la 1 cm adincime se anesteziaza n.lingual; apoi la 1.5-2 cm n-alveolar inferioar situat mai posterior.
Anestezia se instaleaza in 5-10 min.
N. dentar inferior, n.lingual si n.bucal se gasesc foarte aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular.
Tehnica anesteziei:
Bolnavul cu gura larg deschisa.
Locul intepaturii:
la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup.
la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare.
Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura de
partea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor.
Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n.
Dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.)
Incizia se efectueaza strict pe linia de limita din punctul 3 si punctul 4. Dupa sectionarea pielii, tesutul subcutanat,
muschiul orbicular si tunica mucoasa pe partea exterioara a defectului se formeaza un lambou triunghiular.
Lamboul se rasuceste in jos si se sutureaza in incizia la bordura rosie pe portiunea medie a buzei dupa aplicarea in
prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavitatii bucale se efectueaza o incizie (in forma de vatrai)
pana la os cu o lungime de 1-1,5 cm. Dupa aceasta se detaseaza periostul bazei aripei nazale pentru a-l stramuta in
pozitia normala. Se sutureaza muschiul, marginile pielii de la baza narii spre marginea buzei, apoi marginile
mucoase in toata adancimea vestibulului cavitatii bucale.
Regiunea cervical
Anatomie topografic
1. Repere i triunghiuri topografice n regiunea cervical.
Din punct de vedere anatomotopografic, gatul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin punctele de reper
externe ale gatului.
Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gatul in:
- regiunile anterioara
- regiunea posterioara.
Regiunea posterioara se numeste occipitala sau nucala, consta din muschi bine dezvoltati care acopera
vertebrele. Acesti muschi la randul lor, sunt acoperiti de muschiul splenius al gatului si muschiul trapez.
Planul conventional, dus prin corpul si coarnele mari ale osului hioid, imparte triunghiul medial al gatullui in 2
portiuni:
- Regiunea suprahioidiana situata mai sus de plan.
- Regiunea infrahioidiana dispusa mai jos de acest plan.
In aceste regiuni sunt dispuse triunghiuri, limitele carora servesc muschii profunzi al gatului.
In regiunea suprahioidiana deosebim:
- Triunghiul impar submental limitele carora sunt venterele anterioare ale muschilor digastrici si corpul
osului hioid.
- Triunghiul submandibular este delimitat de marginea inferioara a mandibulei, venterele anterior si
posterior a muschiului digastric.
- Triunghiul lingual (Pirogov) se afla in limitele triughiului submandibular.
Fascia proprie a gitului incepe de la ligamentele apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, se dedubleaza si
cuprinde muschiul trapez, urmeaza inainte si lateral.
La marginea laterosuperioara a muschiului trapez, foitele fasciale se unesc si si indreapta anterior.
La marginea posterioara a fiecarui muschi sternocleidomastoidian, foita fasciala din nou se desface si formeaza
teaca acestui muschi.
La marginea anterioara a muschiul fascia concreste si urmeaza inainte.
Pe linia mediana anterioara foitele fasciale din partile dreapta si stanga concresc cu foita fasciala subiacenta.
Foita externa a fasciei proprii a gatului da in profunzimea muschilor pe care-i acopera (m.trapez si
sternocleidomastoidian) septuri ce impart muschii in fascicule separate. Aceasta creaza dificultati la separarea
muschilor de foita fasciala externa.
In partea inferioara fascia proprie se fixeaza de marginile anterosuperioare ale manubriului sternal si ale
claviculelor, in cea superioara de apofizele masotoide din partile dreapta si stanga se de marginea inferioara a
mandibulei. La nivelul glandelor submandibulare salivare, fascia proprie a gatului, dedublindu-se, formeaza un
sac pentru glanda submandibular.
Lama externa si interna ale fasciei se fixeaza aici de marginea inferioara a mandibulei si de linia ei oblica.
Fascia proprie da septuti spre apofizele transversale ale vertebrelor in asa fel incat ele formeaza parca o placa
situata frontal, despartand portiunea anterioara a gitului de cea posterioara, morfologic confirmand impartirea
conditionata a gitului in regiuni. Lama preintimpina raspinderea proceselor purulente care apar in tesutul
interfascial al regiunii anterioare si celei posterioara a gitului.
Fascia omoclaviculara este situata in profunzimea regiunii anterioare a gatului, se fixeaza sus de corpul osului
hioid. Lateral fascia se limiteaza de muschii omohioidieni. La nivelul 1/3 medii a acestor muschi, in fascii se
determina fibre dense, care cuprind tendoanele intermediale ale muschilor, contribuind prin aceasta la o fixare
suplimentara.
Marginea inferioara a fasciei omoclaviculare se fixeaza de marginile posterosuperioare ale claviculelor si
manubriului sternal. Pe linia mediana fascia gitului concreste in regiunile superioare cu fascia proprie a gitului,
formand linia alba a gatului.
Fascia omoclaviculara formeaza teaca pt muschii pari, situati mai jos de osul hioid (m.sternohioid, tirohioid,
sternotiroid, omohioid).
Aceasta fascie poate intr-un anumit grad sa contribuie la reglarea circulatiei sanguine in venele gatului. Faptul se
lamureste prin prezenta unei stranse a fasciei cu peretii vasculari. La contractia fasciei, intinzindu-se mareste
diametrul venelor.
Fascia prevertebrala incepe in partea posterioara a faringelui de la baza craniului, coboara in jos in cavitatea
toracica, trecand in partea anterioara a coloanei vertebrale. Se evidentiaza bine si se fixeaza de apofizele
transversale ale vertebrelor, formand teaca muschilor scaleni ai gatului (m.scaleni anteriori, medii, posteriori).
Prelungirile fasciei acopera a.subclaviculara si plexul brahial in apropierea m.scalen anterior.
Sacul par al glandei submandibulare contine glanda submandibulara, tesut celular lax, ganglionii limfatici,
a.faciala si v.faciala. Sacul este marginit de foitele fasciei proprii a gitului si de periostul mandibulei.
Sacul fascial par este format de foitele fasciei proprii a gitului pt m.sternocleidomastoidian. acest spatiu fascial
comunica cu tesuturile adiacente numai prin orificii, formate de vase.
Spatiul interaponevrotic suprasternal este situat deasupra incizurii jugulare a sternului, intre foitele fasciale
proprii si omoclaviculare. Acest spatiu incepe de la incizura jugulara a sternului si ajunge pina la mijlocul
distantei dintre stern si osul hioid. Spatiul e liberal lateral, contine tesutut celular lax, ganglioni limfatici si arcul
venos jugular.
Sacul orb situat in partea posterioara a m.sternocleidomastoidian par. Limitele lui sunt:
- Anterior de paretele posterior al tecii m.sternocleidomastoidian.
- Posterior fascia omoclaviculara a gitului.
- Interior periostul marginii posterosuperioare a claviculei.
- Exterior este inchis, deoarece la marginea externa m.sternocleidomastoidian fascia proprie concreste cu
a fascia omoclaviculara.
Acest spatiu comunica cu spatiul interaponevrotic suprasternal, care serveste ca poarta pentru el, situat la
marginea mediala a claviculei.
Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului hiod pina la
manubriul sternal. O parte a acestui spatiu, situat mai jos de istmul glandei tiroide, se evidentiaza ca spatiu
pretraheal. Aici in tesutul celular lax se afla ganglionii limfatici, venele care duc sangele de la regiunea istmului
glandei tiroide (vv.istumului tiroide), o parte din plexul venos care duc singele de la (plexul venos tiroidian
impar), a.istmului tiroidean. Acest spatiu este limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial
format la nivelul manubriului sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala.
Spatiul retrovisceral se afla intre fasciile endocervicala si prevertebrala ale gatului, mai posterior de faringe si
esofag. El comunica nemijlocit cu tesutul celular al mediastinului posterior.
In regiunea posterioara a tesutul celular parafaringian sunt situati formatiuni anatomice de mare importanta:
a.carotida interna si v.jugulara, n.vag, n.hipoglos, n.accesoriu si n.glosofaringean.
Teaca para a pachetului vasculonervos este situata pe triectul fascicului vasculonervos principal al gatului
(a.carotida comuna, v.jugulara interna, n.vag). Acest spatiu este limitat de foita parietala a fasciei endocervicale.
In partea inferioara comunica cu tesutul celular mediastinal.
Spatiul celular al triunghiului lateral par al gatului se afla intre foitele fasciei proprii si prevertebrale ale
gitului. Acest spatiu este limitat din afara de teaca pachetului vasculonervos principal al gitului si marginea
muschiului trapez. Septurile multiple de tesut conjunctiv limiteaza spatiul de fosa axilara. Portiune de tesut
celular de sub muschiul trapex este legata cu tesutul celular supraclavicular. Pe traiectul vaselor arteriale, venoase
si limfatice, situate in spatiul celular al triunghiului lateral al gitului (intre fasciile proprie si fascia prevertebrala),
tesutul celular al spatiului descris comunica cu tesutul celular al regiunilor limitrofe. Tesutul celular al fosei
supraclaviculare.
Spatiul prevertebral fisura situata intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale ce se extinde in jos pina la
vertebra T3. In el se efla triunchiul simpatic cervical, muschii lungi ai capului si a gatului, muschii recti anteriori
si alteral ai capului.
Triunghiul omoclavicular:
Straturi:
1. Pielea
2. Stratul subcutanat adipos
3. Fascia superficiala- muschiul subcutan
4. Fascia proprie
5. Fascia omoclaviculara
6. Pachetul vasculonervos- artera si vena subclaviculara si plexul brahial. Plexul brahial este format din
ramurile anterioare ale nervilor spinali (ultimii 4 cervicali si primul nerv toracic), iese prin muschii
scaleni anteriori si mediani si formeaza 3 trunchiuri nervoase: superior (unirea nervilor 5-6 cervicali),
mediu (nervul 7 cervical), inferior (nervul cervical 8 si primul toracic rahidian)
Triunghiul omotrapezoid:
Straturile:
1. Pielea
2. Stratul celuloadipos subcutanat
3. Fascia superficiala
4. Fascia proprie
5. Tesut celular prin care trece nervul accesor si ganglionii limfatici
6. Fascia prevertebrala
10. Cile de difuzare ale coleciilor purulente din triunghiul cervical lateral.
Fisurile faciale comunicante pe gat contribuie la raspandirea hematoamelor si a proceselor inflamatorii
Din spatiul de tesut celular retrofaringean se raspandeste spre spatiul de tesut celular al mediastinului
posterior
Procesele purulente din spatiile de tesut celular previsceral si vasculonervos se raspandesc in mediastinul
anterior
Procesele purulente din spatiul retrovisceral seraspandesc in mediastinul posterior cauzand mediastenite
purulente
Glanda paratiroida: formatiuni pare situate intre capsula fasciala si proprie (capsula glandei tiroide) pe suprafata
posterioara ai lobilor glandei tiroide. Numarul si pozitia lor este variabila, deobicei se intalnesc 2 glande parotiroide
superioare si inferioare. Pentru aprecierea pozitiei glandelor paratiroidiene si identificarea ganglionilor limfatici
este raportul reciproc intim cu ramurile superioare si inferioare ale arterei tiroide. Fiecare glanda parotida este
invelita de o capsula proprie care cu ajutorul septurilor se indreapta in grosimea glandei si o divide in lobi slabi
evidentiati.
Vascularizatia: este efectuata de ramurile paratiroidiene de la arterele tiroidiene superioare si inferioare. Drenajul
venos este realizat de venele tiroidiene superioare si inferioare.
Inervatia: este de ramurile nervilor laringeeni superiori si inferiori si de ramurile simpatice.
Partea cervicala la nivelul vertebrelor C5-C7 formeaza arcul canalului toracic care inconjoara cupola pleurala si
se deschide in unghiul venos stang sau in v.jugulara interna stanga
Intervenii chirurgicale
1. Incizii raionale n flegmonul pachetului vasculonervos medial al gtului.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculo-nervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascutite, strat cu
strat, sectionand teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muschiului SCM. Cu instrumentul bont se patrunde
spre pachetul vasculo-nervos. In tesutul celular care inconjoara vasele se introduce un dren. La raspandirea
puroiului in triunghiul lateral al gatului, flegmonul se deschide prin incizia de Kervin. Incizia se face pe marginea
antero-interna a muschiului SCM, apoi sectionand acest muschi se prelungeste paralel claviculei si putin mai sus
de ea 2-3 cm pana la marginea anterioara a muschiului trapez. Plaga se dreneaza.
Cu cat zona lezarii este mai jos, cu atat este mai periculoasa, deoarece se deschid spatiile de tesut celular
interfasciale.
La toaleta chirurgicala primara se largesc canalele plagii, sunt ingustate si intortocheate:
- Daca se prelucreaza plaga in regiunea triunghiului submandibular atunci ea se largeste paralel
marginii inferioare a mandibulei)
- Daca se prelucreaza plaga din regiunea triunghiului lateral al gatului, atunci se largeste paralel
claviculei
- Daca se prelucreaza plaga din regiunea sternocleidomastoidiana, atunci se largeste paralel marginii
anterioare sau posterioare a muschiului sternocleidomastoidian
Corpii straini se inlatura, tesuturile neviabile se excizeaza, plagile sunt drenate si apoi se face suturarea.
Pozitia bolnavului: bolnavul este culcat pe spate, capul este retropulsat si intors in partea opusa in interventiile chirurgicale
Tehnica:
- Punctul de reper de introducere a acului serveste unghiul intersectiei venei jugulare externe cu marginea posterioara a
muschiului sternocleidomastoidian (la nivelul osului hioid)
- In locul punctiei muschiul sternocleidomastoidian impreuna cu pachetul vasculo-nervos se deplaseaza cu degetul si
introducem un ac lung
- Acul se orienteaza de jos in sus, din exterior in interior pana la suprafata anterioara a vertebrelor cervicale
- Se retrage acul cu 0,5 cm de la vertebra si introducem in tesutul celular solutia anestetica
- La efectuarea corecta a blocajului apare hiperemia fetei si a sclerelor pe partea blocajului
Deschiderea laringelui prin secionarea cartilajului cricoid i a membranei cricotiroidiene (ligamentu l conic).
Intervenia se efectuiaz n stri urgente cnd nu avem timp pentru traheostomie.
Tehnica: pe linia median, mai jos de cartilajul tiroid, stratigrafic, vertical incizm cartilajul cricoid i membrana
cricotiroidea unimomentan. n plaga formatse introduce pensa i se deschid branele. Aceast manevr permite
ptrunderea aerului n cile respiratorii. Dup instalarea unei respiraii satisfctoare se efectuiaz traheostomia
din cauza c crico-conicotomia se poate complica cu condropericondrita, care mai apoi traumatizeaz aparatul
vocal i formeaz o stenoz laringian.
Puncionarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea lateral sau la unirea treimii mediale cu treimea
mijlocie dup infiltraie cu xilin 1% la nivelul locului de puncie. Acul de puncie introdus la 15 o de planul tegumentului, va
fi naintat tangent la faa inferioar a claviculei, aspirnd continuu i orientat dinspre anterior spre posterior i dinspre lateral
spre medial n direcia incizurii sternale. Apariia sngelui n sering confirm poziia intravascular, montarea cateterului se
va face prin tehnica Seldinger descris anterior la cateterizarea venei jugulare interne.
2. Tehnica veneseciei.
Venesectie (flebotomie)- deschidere pe cale operatorie a peretelui unei vene pentru a face s se elimine, n scop
terapeutic, o cantitate de snge.
Flebotomia este o procedura prin care se scoate sange din organism. Flebotomia obisnuita trateaza
pacientii care au prea mult fier in sange, precum in hemocromatoza, sau care au o productie mare de
celule rosii, precum in policitemie. Scoaterea regulata a sangelui din organism scade nivelul fierului prin
reducerea numarului de celule bogate in fier, precum hematiile
Flebotomia este realizata intr-o clinica medicala. Procesul este similar procesului de donare a sangelui.
Medicul insereaza un ac in vena si scoate aproximativ 500 ml de sange. Procedura dureaza aproximativ
30 de minute. Nu sunt necesare pregatiri speciale inainte de flebotomie
Medicul va ruga pacientul sa stea intins sau pe scaun. In timpul procedurii, se monitorizeaza permanent
tensiunea arteriala si pulsul
Tipuri de suturi:
a. Suturile cu fir continuu (surjet):
- Surjet simplu (Multanovski) fasciile si aponevrozele
- Surjet in U m uschii disecati transversal in timpul operatiei
b. Suturile cu fire separate straturile groase ale tesutului subcutanat si pielea. Pe piele se leaga nodurile pe
partea laterala a plagii
c. Sutura Carrel- pentru vasele sangvine