VOLETUL OCCIPITAL PENTRU REZECȚIA MENINGIOMULUI DE

1/3 POSTERIOARĂ A COASEI CREIERULUI

DEFINIȚIE: modalitate neurochirurgicală de abordare a unei leziuni

intracraniene – meningiom de 1/3 posterioară a coasei creierului – prin
deschiderea craniului astfel încât leziunea să poată fi rezecată, iar fragmentul
osos mobilizat să poată fi repoziționat păstrându-se astfel structura de
rezistență ce asigură protecția substanței cerebrale și un efect estetic adecvat.

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ:

 Tegument
 Țesut subcutanat
 Galee/aponevroza epicraniană (+ m. epicranian)
 Țesut areolar subgaleal/subaponevrotic
 Pericraniu/periost
 A. și v. occipitală
 N. occipital mare
 Mușchiul occipital
 Calvarie – regiunea occipitală
 Osul occipital cu protuberanța occipitală externă, creasta occipitală, linia
nucală superioară, linia nucală supremă, linia nucală inferioară

1
  Protruberanța occipitală externă, pe care se inseră ligamentul nucal și o parte
din fibrele mușchiului trapez
 Creasta occipitală = creastă osoasă verticală, inferior de protuberanța
occipitală, pe care se inseră ligamentul nucal
 Linia nucală superioară, pe care se inseră mușchiul trapez, splenius al capului
și SCM
 Linia nucală supremă, pe care își are originea aponevroza epicraniană și
pântecele occipital al mușchiului occipitofrontal
 Linia nucală inferioară, se desprinde de la ½ crestei occipitale externe
 Între linia nucală superioară și linia nucală inferioară se inseră mușchii
semispinal al capului și oblic superior al capului
 Anterior de linia nucală inferioară se inseră mușchii mic drept posterior al
capului și mare drept posterior al capului
 Membrana atlanto-occipitală posterioară se inseră pe marginea posterioară a
foramen magnum

 Asterion = intersecția dintre sutura lamboidă, sutura

occipitomastoidiană, parietomastoidiană
 Dura mater, coasa creierului, tentoriu
 Sinusul sagital superior
 Sinusul transvers
 Sinusul drept
 Confluența sinusurilor (torcularul lui Herophil)
 Sinusul sigmoidian
 Artera cerebrală posterioară
 Lobul occipital

OBIECTIVE: expunerea optimă a regiunii 1/3 posterioare a coasei creierului,

pentru inventarul cât mai complet și rezecția leziunii (meningiomului 1/3
posterioară falx) cu retracția cât mai mică asupra parenchimului cerebral.

PRINCIPII: localizarea și întinderea voletului sunt dictate de localizarea,

dimensiunile și caracteristicile leziunii. Stabilirea extensiei leziunii cu ajutorul
examenului CT, IRM în plan axial, sagital, coronar și cu ajutorul angiografiei
cerebrale timp venos se stabilește dacă sinusul sagital superior, confluența
sinusurilor sau sinusul transvers sunt afectate de către tumoră; tot angiografia
cerebrală timp venos arată dacă există vene corticale emisare mari cu

2
deschidere în SSS care ar putea împiedica pătrunderea interemisferică în zona
leziunii.
- Angiografia preoperatorie arată, de asemenea, originea vascularizației
tumorale și dacă aceasta poate fi embolizată preoperator pentru a
reduce sângerarea intraoperatorie.

INDICAȚII:
1. În afara meningiomului de 1/3 posterioară a coasei creierului, acest volet
mai poate fi folosit în următoarele leziuni:
2. Meningioame tentoriale cu extensie numai supratentorială
3. Leziuni intraaxiale la nivelul lobului occipital:
 Traumatice: dilacerare cerebrală, hematom intraparenchimatos,
plagă craniocerebrală
 Tumorale: tumori de lob occipital: glioame, metastaze
 Infecțioase: abcese, tuberculoame – mai rare cu această localizare
 Vasculare: MAV, cavernoame
 Parazitare: chist hidatic occipital, cisticercoză
4. Leziuni extraaxiale occipitale paramediane:
 Infecțioase – empiem epidural/subdural (de obicei posttraumatic)
 Chist arahnoidian O paramedian
 HED, HSD
5. Leziuni în cornul posterior al ventriculului lateral:
 Tumori – ependimom, papilom de plex coroid
 Parazitare – cisticercoză
6. Tumori de regiune pineală

CONTRAINDICAȚII:

 De ordin general: bolnavi tarați, cu afecțiuni organice decompensate

 Prezența unei infecții: septicemie, meningită, ventriculită, sinuzită,
infecții respiratorii, urinare, tegumentare
 Tumori ventriculare sau intraparenchimatoase occipitale cu extensie
profundă (spre nuclei bazali) sau controlaterală
 Meningiom de falx 1/3 post. cu extensie mare bilaterală.

PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
3
 - GENERALĂ: analize biologice uzuale: hemogramă, biochimie: glicemie,
ionogramă, probe de coagulare, grup sanguin și Rh

Comandă sânge
Rx pulmonar
EKG și consult cardiologic
Alte investigații impuse de antecedentele patologice ale
pacientului
Rezolvarea dezechilibrelor biologice
- PSIHOLOGICĂ: se explică pacientului și rudelor despre scopul operației și
complicațiile posibile, alternative terapeutice
- LOCALĂ: spălarea capului în seara precedentă operației cu șampon,
raderea părului de pe cap și aplicarea de soluție antiseptică (betadină). În
ziua operației: antibioprofilaxie, medicație pentru afecțiunea pentru care
se practică abordul (corticoizi, anticonvulsivante), ciorapi antitromboză.

ANESTEZIE:

 Generală IOT
 2 linii venoase: una centrală și una periferică
 Sondă urinară Foley.

INSTRUMENTAR:
 Comun pentru volet
 De microchirurgie pentru rezecția meningiomului: decolatoare
microchirurgicale, foarfeci de microchirurgie, spatule, aspirator de
microchirurgie, depărtător autostatic Layla
 Microscop operator

DISPOZITIV OPERATOR:
- Operatorul: la capul pacientului cu câte un ajutor de o parte și de cealaltă
- Pacientul – poziție – decubit ventral, capul și toracele ușor ridicate la 20-
30⁰ pentru a facilita circulația venoasă
o Pacientul așezat pe două rulouri unul în dreptul umerilor și
unul în dreptul crestelor iliace (pentru a facilita respirația)
o Coapsele și genunchii așezați pe perne

4
 o Mâinile pe lângă corp
o Masa ușor flectată astfel încât coloana lombară să nu fie în
hiperextensie
o Capul fixat în cadrul Mayfield sau pe suport în formă de
potcoavă pentru intervențiile de la nivelul fosei posterioare
o Gâtul ușor flectat astfel încât mentonul să se afle la 3-4 cm
de incizura suprasternală.
TEHNICĂ:
 Semn la tegument
 Se pregătește tegumentul cu soluție antiseptică și se așează câmpurile
 Incizie cutanată: semicirculară/în formă de potcoavă cu pedicul inferior
astfel păstrând vascularizația scalpului din a. occipitală; scalpul se rabate
spre inferior (spre baza craniului) peste câteva comprese pentru a evita
plicaturarea vaselor acestuia la 180⁰
 Hemostază la scalp cu electrocoagularea bipolară, pense
 Incizia periostului și a m. occipital cu pedicul inferior
 Timpul osos: voletul mai mic decât incizia la scalp pentru a nu se
suprapune soluția de continuitate din tegument cu cea din os; forma
voletului trapezoidală; 4 găuri de trepan:
1. La joncțiunea dintre sinusul sagital și transvers adică imediat superior
și lateral de confluenta sinusurilor
2. Superior de joncțiunea dintre sinusul transvers și sigmoid (superior de
asterion = intersecția suturilor lambdoidă, occipitomastoidiană și
parietomastoidiană)
3. Paramedian la 5-7 cm de gaura 1 (torcular)
4. Lateral de gaura 3 la 5-7 cm (în osul parietal)
 La nivelul fiecărei găuri se curetează sau se rezecă cu Kerrissonul tăblia
internă osoasă pentru a putea pătrunde cu conductorul,
 Se unesc găurile de trepan cu craniotomul sau cu fierăstrăul Gigli
(ultimele se unesc cele din vecinătatea sinusurilor). Secționarea osului
se face oblic dinspre profunzime spre exterior pentru a asigura
stabilitatea voletului la închidere,
 Cu elevatoarele se ridică voletul osos având grijă să desprindem cu
decolatorul dura mater de pe volet pentru a nu se rupe,
 Hemostază la dura mater cu electrocoagularea bipolară

5
  Sângerarea epidurală se oprește prin suspendarea durei mater la
marginea craniotomiei, cu surgicel sau gelaspon și tamponament
 Hemoragia din os: hemostază cu ceară de os
 Incizia durei mater: pediculi către sinusuri, în “X”
 Se pătrunde interemisferic fără a leza venele emisare secționând
micile bride arahnoidiene dintre cortex-pia-arahnoidă și falx cerebri;
se disecă în spațiul de clivaj dintre tumoră (inserția pe falx) și creier –
sub microscop, se coagulează mici vase emisare dintre cortex și
tumoră cât mai aproape de tumoră și se secționează. Dacă tumora
este relativ mare pentru a nu tracționa lobul O se practică întâi
rezecția intracapsulară (secționarea capsulei tumorale după coagulare
și rezecția unei porțiuni centrale din tumoră) după ce se prinde
capsula cu pensa microchirurgicală de tumoră și se disecă în jurul
capsulei. Se secționează falx cerebri în jurul tumorii și se extrage
tumora având grijă să nu lezăm sinusul drept care se află inferior de
aceasta; se secționează bridele dintre tumoră și lobul occipital
controlateral dacă ele există
 Hemostază în patul tumoral
 Închiderea voletului:
o Închiderea etanșă a durei mater cu fire separate
o Se completează hemostaza la dura mater prin suspendarea
acestuia mai ales pe marginile care nu corespund sinusurilor
venoase, se suspendă dura mater eventual și central dacă
voletul este larg
o Dren epidural exteriorizat la nivelul unei găuri laterale prin
contraincizie
o Se repune și se fixează voletul osos cu fire la periost sau prin
găuri efectuate cu drill-ul pe marginile osoase (sau cu craniofix)
o Sutura scalpului în 2 straturi: galee și tegument cu fire separate.

VARIANTE TEHNICE:
 Incizia semicirculară poate trece de linia mediană controlateral dacă
voletul va traversa SSS,
 Voletul – încă 2 găuri paramedian occipital controlateral în dreptul
găurilor paramediene descrise mai sus (superior și lateral de torcular și la

6
 5-7 cm superior de acesta paramedian); în acest caz zona osoasă de pe
linia mediană se secționează ultima cu fierăstrăul Gigli sau cu
craniotomul. Se practică acest tip de volet dacă meningiomul afectează și
SSS și se suspicionează necesitatea ligaturării acestuia. Angiografia
evidențiind o circulație colaterală bine dezvoltată
 Ligatura și rezecția SSS în condițiile amintite
 Voletul se poate efectua și în poziție șezând, dar în acest caz este necesar
un echoDoppler precordial pentru evidențierea unei eventuale embolii
gazoase și un cateter central Swan-Gantz pentru exteriorizarea aerului
embolizat
 Capul pacientului poate fi rotat spre partea leziunii 20-30⁰ astfel lobul
occipital se va îndepărta ușor de falx cerebri sub acțiunea gravitației

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

 Hemoragie abundentă la scalp – hemostază cu electrocoagularea, pense.
 Hemoragie abundentă la os – ceară la os
 Deschiderea celulelor mastoidiene – de plombează cu ceară de os
 Ruperea durei mater care la persoanele în vârstă este subțire și aderentă
la os; necesită plastie durală la terminarea operației
 Lezarea accidentală a SSS sau sinusului transvers – hemostază cu surgicel
și gelaspon și tamponament. Se suturează cu ac atraumatic dacă este
posibil. Acest accident este mai frecvent când cele 2 găuri paramediene
sunt efectuate chiar pe linia mediană
 Lezarea lobului occipital prin retracția brutală
 Lezarea venelor corticale emisare – hemostază cu surgicel

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:

- Pansament
- Pacientul transportat în ATI unde se monitorizează funcțiile vitale,
temperatura, statusul neurologic
- Se păstrează ciorapii antitromboză 24 ore
- Se păstrează drenul 24 ore
- Antibioprofilaxie 24 ore

7
 - Se continuă tratamentul pentru afecțiunea de bază (corticoizi,
anticonvulsivante, depletive)
- Scos fire la 7 zile

COMPLICAȚII:
 Leziuni de decubit
 Anestezia scalpului în zona de incizie
 Perforarea craniului de cadrul Mayfield
 Necroza scalpului prin afectarea circulației datorită inciziei efectuate
 Hematom în țesuturile moi (hemostază insuficientă – evacuare)
 Hematom extradural: sursă os/a. meningee/SSS ± tulburări de coagulare
– evacuare dacă au efect compresiv evidențiat CT sau clinic
 Hematom subdural – evacuare dacă are efect compresiv
 Dilacerare lob occipital (leziune de spatulă) - evacuare dacă are efect
compresiv
 Fistulă LCR: puncții lombare/drenaj lombar/redeschidere și rezolvarea
defectului dural. Există risc de complicații septice: meningită, abces
cerebral, ventriculită
 Supurația plăgii operatorii:
 La scalp: celulită: antibiotice (adm. locală), local – gheață; abces și
granulom fir: evacuare și antibiotice
 Epicraniene, osteomielite, epidural: evacuare, drenaj, spălare cu
soluții antibiotice + antibiotice pe cale generală ± îndepărtare volet
osos funcție de starea generală a pacientului, aspectul radiologic și
valoarea probelor biologice
 Tromboflebita membrelor inferioare – tratament anticoagulant
 Hemianopsie

REZULTATE ȘI PROGNOSTIC: meningioamele au evoluție benignă și dacă

sunt rezecate complet riscul de recidivă este foarte redus.

AVANTAJE: prin acest tip de volet se pot rezeca o serie largă de leziuni cu
localizare destul de dificil de abordat.

DEZAVANTAJE:

8
 Risc de lezare a ariei optice prin retracția lobului occipital cu modificări
ulterioare ale câmpului vizual (hemianopsie omonimă controlaterală)
 Voletul este învecinat unor sinusuri venoase importante,
lezarea acestora având un prognostic nefavorabil.