Nasul

Peretele lateral al foselor nazale:

Repere osoase:

-osul propriu-nazal

-apofiza frontal a maxilarului

-osul lacrimal

-cornetul nazal inferior: -os de sine statator

- cornetul nazal mijlociu si superior ce apartin osului etmoid

-lama perpendiculara a osului palatin

-lama mediala a apofizei pterigoide

o -contine cele 3 cornete nazale: inferior, mijlociu si superior

o -cornetele prezinta un cap, un corp si o coada

o -intre cornetele nazale se deliminteaza meaturile nazale – inferior (aici dreneaza canalul nazo-
lacrimal), mijlociu (aici dreneaza sinusurile anterioare ale fetei: maxilar, frontal si etmoidal
anterior) si superior (aici dreneaza sinusurile posterioare ale fetei: sinusurile sfenoidale si sinusul
etoidal posterior)

o -inconstant este present si cel de-al patrulea cornet = cornetul suprem (Zuckerkandl)

Peretele medial al fosei nazale=septul nazal:

o -structura osteocartilaginoasa ce separa cele 2 fose nazale

o -partea cartilaginoasa situata ant – formata din cartilajul patrulater

o -partea osoasa situata post – lama perpendiculara a etmoidului si osul vomer

Vascularizatia foselor nazale:

➢ Arteriala:

Din ACE:

o arteriola septului nazal – ramura din a sfenopalatina, ramul intern-ramura din artera maxilara

o Arteriolele corneteleor inferior si mijlociu - ramura din a sfenopalatina, ramul ext – ramura din
artera maxilara
 o Arterioala subcloisonului (a subseptala) – ramura din a labila superioara – ramura din a faciala

o Ramul anterior al arterei palatine mari

Din ACI:

o Arterele etmoidale anterioare si posterioare

➢ Venoasa

- grupul anterior ce dreneaza in v faciala

-grupul posterior ce dreneaza in v maxilara

-grupul superior ce dreneaza in v etmoidala

Pata vasculara Kiselbach:

o sediul cel mai frecvent al epistaxisului anterior, este o zona de anastomoza intre ramurile
teriminale (capilare) din artera carotida externa cu artera carotida interna , situate in 1/3 antero-
posterioara a septului nazal

-ramurile terminale:

o A septului nazal (ramura din ACE)

o A subclazonului (ramura din ACE)

o Ram anterior din artera palatine mare (ramura din ACE)

o Ramul septal din artera etomidala anterioara (ramura din ACI)

Functile nasului:
-functia respiratorie – realizeaza: incalzirea, umidifierea

si purificarea aerului –cu ajutorul vibrizelor si a cililor

- in incalzirea si umidifierea aerului are rol mai ales cornetul inferior ce prezinta o
structura vasuclara de tip lacuri sanguine ce favorizeaza eliberarea de caldura

-functia olfactiva – prin intermediul mucoasei olfactive

-functia de aparare – mecanica –prin stranut

- bacteriologica –prin aparatul muco-ciliar –procesul de autocuratarea depinde de pH-

ul, temperatura si conformatia foselor nazale

- imunologica-factori de aparare nespecifici – continuti in secretii: lizozim,

interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) si specifici (IgA, IgM, IgG)

-functia fonatorie –nasul si cavitatile sinusale participa la timbrul vocii

Timbrul vocii poate fi modificat de diverse afectiuni care pot determina:

 a. rinolalii inchise (vocea nazonata) in vegetatii adenoide, polipoze nazale, hipertrofii ale cozilor de
cornet

b. rinolalii deschise – rinite atrofice

-functia estetica

Manevre

Rinoscopia anterioara:
o -se efectueaza cu speculul nazal Hartmann

o -se introduce in fosele nazale inchis apoi se deschide

o -2 pozitii de examinare:

✓ pozitia orizontala –se observa: capul cornetului nazal inferior, intrarea in meatul
nazal inferior si septul nazal corespunzator

✓ pozitie oblica - (la 3o grd) se observa: corpul cornetului inferior, capul cornetului
mijlociu, intrarea in meatul mijlociu si septul nazal corespunzator

o -examenul rinoscopic urmareste: depistarea unor modificari ale elementelor descrise,

formatiuni polipoase, sau tumorale, sau prezenta secretiilor patologice in fosele nazele

Sinusurile paranazale

Sinusul maxilar:
-are rol in drenajul secretiilor (functia principal_- dreneaza in meatul nazal mijlociu, si o functie
secundara alaturi de cavitatile nazale in fonatie

Rapoarte:

o Superior: planseul orbitei cu nv infraorbitar

o Anterior: fosa canina, locul de abord chirurgical

o Posterior: fosa pterigopalatina cu continutul sau: a maxilara, n maxilar, pl venos pterigoidian, gg

sfenopalatini

o Medial: fosa nazala

o Lateral: partile moi ale obrazului

 o Inferior: radacinile dd sinusali: Pm2 si M1

Sinusul frontal:
Rapoarte:

o Anterior: tegumentul frontal

o Posterior: emisferele cerebrale

o Inferior: tavanul orbitei

o Lateral: osul frontal

Sinusul etmoidal:
Rapoarte:

o Superior: baza craniului

o Inferior: meaturile si cornetele nazale mijlociu si superior

o Poaterior: sinusul sfenoidal si nv optic

o Lateral: orbita

Sinusul sfenoidal:
Rapoarte:

o Superior: saua turceasca cu gl hipofiza

o Ant si inf: tavanul fosei nazale

o Post: fosa cerebral posterioara

Manevre:

Punctia sinusului maxilar

o -este o metoda diagnostica si terapeutica

o -se efectueaza doar in sinuzitele cornice sau subacute, este contraindicate in cele acute
doarece exista riscul de diseminare microbiana

o anestezie cu vasoconstrictor

o -se efectueaza prin meatul inferior, la 2 cm in spatele capului cornetului nazal inferior –
daca punctionam mai posterior exista riscul de a leza ostiumul larcimo-nazal =>
infudarea canalului lacrimo-nazal si scurgerea lacrimilor pe obraz
 - acul este orientat superior si posterior, spre unghiul extern al orbitei

o –dupa ce a patruns acul in sinus, la acesta se atasaza un furtun si o seringa Guyon si se

incepe lavajul cavitatii

o -pacientul sufla usor nasul deasupra unei tavite renale

o In functie de aspectul lichidului punctia poate fi pozitiva sau negativa

o -la sfrasitul punctiei se introduce un cocktail antibiotic sau atiinflamator

ACCIDENTE SI INCIDENTE

o -lipotimie

o -epistaxis

o -punctia alba- cand osul este prea gros, bizoul acului se poate infunda

o -punctie prea anterioara – acul derapeaza la nivelul fosei canine si poate intepa partile
moi ale obrazului

o -punctie prea superioara- strapungerea podelei orbitei, si lezararea continutului orbitar

o -punctie prea posterioara-lezarea elementelor fosei pterigopalatine

Epistaxisul
o -sediul cel mai frecvent al epistaxisului posterior este coada cornetului mijlociu

o -sediul cel mai frecvent al epistaxisului anterior este pata vasculara Kiselbach

Etiologie epistaxis:

o Cauze locale: - idiopatica – frecvent la copii si adolescent, recidivant

▪ -traumatica- vascularizatia Kiselbach

▪ -epistaxisul rinitelor anterioare crustacee

▪ -epistaxisul produs prin actiunea factorilor de mediu: altitudine, variatii de

presiune, aer conditionat, aer inchis

▪ -epistaxis prin corp strain

Cauze generale:

o -HTA
 o -coagulopatii: scorbut, purpura reumatoida,

o -uremia si insuficienta hepatica

o -endocrina: menstruatia, sarcina, feocromocitom

o -boala Osler Rendu: hemoragie tenace si recidivanta, in portiunea ant si mij a septului

Diagnosticul in epistaxis se pune mai ales pe baza anamnezei si este foarte importanta localizarea
epistaxisului si determinarea cauzelor

Masuri generale:
o -calmare pacient

o -asezarea pacientului in pozitie semisezanda

o -pacientul sufla nasul pentru evacuarea cheagurilor

o -se observa daca pacientul este palid, tahicardic, se masoara pulsul

o -se prinde o linie venoasa pt reechilibrare hidroelectrolitica

o -se opresc anticoagulantelele sau se inlocuiesc

o -se face: hemoleucograma, hematocrit, coagulograma, determinare probe hepatice, grup Rh

Oprirea terapeutica:
Manevre minore:

✓ cauterizarea cu nitrat de argint,

✓ cauterizarea electrica (efecte adverse: parestezii, obstructia canalului lacrimo-nazal, lezari ale
nervului optic),

✓ tamponamentul nazal anterior cu mese sau cu degetul de manusa,

✓ irigatii nazale cu apa calda

Manevre de intentie secundara:

✓ tamponamentul posterior este indicat cel mai frecvent atunci cand tamponamentul anterior nu da
rezultate.

✓ Classic se face cu mese sau sonda cu balonas

✓ tamponamentul posterior trebuie mentinut 48-72 ore

✓ complicatii tamponament posterior: sincopa, bradicardie, hipotensiune, sinuzite acute,

bacteriemie, soc septic, necroza

Manevre de intentie finala: chirurgie de hemostaza, embolizare

Indicate atunci cand:

✓ epistaxis posterior ce nu a putut fi controlat correct prin alte metode si dataeaza de 72h

✓ epistaxis mai mare de 1,5l

✓ epistaxis cu o valoare a hemoglobinei mai mica de 8g/l

✓ complicatii sau contraindicatii ale metodelor precedente

Faringele

Rinofaringele= nazofaringele=epifaringele=cavum- etajul superior la

faringelui:
o anterior: comunica cu fosele nazale prin coane

o posterior: partea bazilara a occipitalului si ligamentul atlantoocipital anterior

o inferior: se inatinde pana la nivelul valului palatin – acest raport se evidentiaza cel
mai bine in timpul deglutitiei cand valul palatin se orizontalizeaza

o lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio prin care rinofaringele

comunica cu casa timpanului si de la nivelul lui pornesc 2 plici: una anterioara :
salpingo-palatina si una posterioara: salpingo-faringiana.

o Intre peretele posterior al faringelui si plica salpingo-faringiana se gaseste fosta

lui Rosenmuller (receul faringian) – aici se gaseste amigdala tubara a lui Gerlach

o Superior pe bolata faringiana- amigdala lui Luschka

Orofaringele = bucofaringele = mezofaringele – etajul mijlociul al faringelui

o Se intinte de la nivelul valului palatin (superior) pana la nivelul aditusului laringian
(inferior)

o Comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul orofaringian delimitat de:

✓ Superior: valul palatin si lueta

✓ Inferior: corpul limbii

 ✓ Lateral: amigdalele palatine si pilierii anteriori – arcul palate-glos

o Posterior se afla primele 3 vertebre cervicale C1-C3

o In timpul deglutitiei valul palatin se orizontalizeaza – rol de a separa rinofaringele de

orofaringe

o De-o parte si de alta a orofaringelui se gasesc cele 2 amigdale palatine situate in lojile
amigdaliene

- Amigdala palatine este un organ ovoid pereche ce apartine inelului limfatic Waldayer.
Acestea cresc in volum in primii 5-6 ani de viata atingand maximul in jurul pubertatii,
apoi incep involutia

- Prezinta o fata mediala cu 10-15 cripte amygdaline- aici antigenele intra in contact cu
prima linie de aparare a organismului

- Amigdala are o fata laterala sau profunda acoperita cu un strat de tesut fibros ce
formeaaza capsula tonsilara

- In portiunea antero inferioara se afla hilul vascular al amigdalei reprezentat de a si vv

tonsilare

Hipofaringele = laringo-faringele – etajul inferior al faringelui:

o -se intinde de la aditusul laringian pana la orificiul superior al esofagului

o anterior se deschide in laringe prin aditusul laringian

o -de fiecare parte se afla sinusurile piriforme delimitate medial de plicile ari-epiglotice si lateral de
cartilajul tiroid si de membrane tiro-hioidiana

o -posterior corespunde corpurilor vertebrale C3-C6

Inelul limfatic al lui Wakdayer:

Format din:

o Amigdala faringiana Luschka

o Amigdala tubara Gerlach

o Amigdala palatine

o Amigdala lingual
 o GG retrofaringieni a lui Gillette

Functiile faringelui:
a. Respiratorie: face legatura dintre fosele nazale si laringe

b. Masticatorie: digestie pregastrica prin amilaza salivara

c. Deglutitie: face legatura intre cavitatea bucala si esofag

Timpi:

✓ Propulsia spre inapoi a bolului alimentar prin plasarea limbii in bolata palatine

✓ Reflexul de deglutitie- prin contactul bolului alim cu baza limbii

✓ Inchide rinofaringele prin orizontalizareaa valului palatin s

✓ Proiecteaza epiglota peste coroana laringiana

✓ Deschide gaura esofagului

✓ Patrunderea boluluiin esofag

d. Fonatie: rol de cavitate rezonanta, sunetul sufera un proces de modulare a intensitatii si timbrului
vocii

e. Functia de aparare imunologica:

✓ specifica inelului limfatic a lui Waldayer

✓ prin contactul cu ag patogeni din mediu se realizeza informarea imunologica

✓ sunt produse limfocite B si T la nivelul organelor limfoide

✓ proliferarea de limfocite B si producerea de plasmocite vor determina producerea de IG

in special IgA

✓ prin productia si eliberarea in circulatie a factorilor imunologici umorali si celulari,

organelle limfoide participa la dezvoltarea imunologica a organismului

f. gustul

Manevre:

Rinoscopia posterioara:
 -manevra prin care se realizeaza inspecia rinofaringelui\

-se examineaza:

✓ cavumul cu amigdala faringiana Luscka (la copii)

✓ orificiile coanale separate de septul nazal

✓ peretele lateral al cavumului cu orificiile faringiene ale tubei lui Eustachio si foseta
Rosenmuller cu amigala tubara Gerlach

Bucofaringoscopia:
-se evidentiaza:

✓ modificari de culoare, ulceratii, ale buzelor

✓ aspectul arcadelor dentare

✓ aspectul vestibulului bucal

✓ aspectul, mobilitatea, asimetrii ale limbii

✓ planseul bucal, fenul lingual

✓ istmul orofaringian, eventual deplasare a luetei in parestezii unilateral

✓ lojile amigdaliene si amigdalele palatine

✓ aspectul peretelui posterior al faringelui

Laringele:
Musculatora laringelui:

-muschi extrinseci –au un capat la nivelul laringelui si celalalt la nivelul organelor vecine, legand
laringele de organelle invecinate, asiguranad mobilitatatea acestuia in plan vertical

-muschi intrinseci – au ambele capete la nivelul structurilor care alcatuiesc laringele, au rol in
realizarea functiilor proprii ale acestui organ

• m abductori (deschid corzile voacale) – m cricoaritenoidean posterior – departeaza

corzile vocale de linia mediana – dilatators al glutei

• m adductori (inched corzile vocale) m cricoaritenoidean lateral (m lateralis), m

interaritenoidean (m transversus), m tiroaritenoidean (fascicule extern)

• m tensori ai corzilor vocale: cricotiroidian, tiroaritenoidean (m vocalis)

Etajele laringelui:

-laringele este impartit in 3 etaje de catre corzile vocale:

• etajul superior sau supraglotic este impartit in epilaringe si endolaringe:

Epilaringele=aditusul laringian=intratrea in laringe, format din:

✓ epiglota-marginea faringiana a epiglotei (situata anterior)

✓ plicile aritenoepiglotice (intre epiglota si cartilaje)

✓ cartilajele aritenoide (situate posterior, aici se prind corzile vocale in portiunea

post, si prin mobilitatea carora se misca corzile vocale)

✓ spatiul interaritenoidian

Endolaringele=portiunea interioara a laringelui:

✓ fata laringiana a epiglotei

✓ plicile vestibulare sau benzi ventriculare sau falsele corzi vocale

✓ ventriculii laringieni Morgagni (sub beznzile ventriculare)

• etajul mijlociu sau glotic contine:

✓ corzile vocale adevarate (anterior se insera pe cartilajul tiroid si posterior se insera

pe cartilijele aritenoide)

✓ comisura anterioara (aici se unesc corzile vocale in portiunea ant)

✓ comisura posterioara (aici se unesc corzile vocale in portiunea post)

• etajul inferior sau subglotic incepe la 1 cm sub nivelul marigii libere a corzilor vocale si
se intinde inferior pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid

Functiile laringelui:

a. respiratorie: prin indepartarea corzilor vocale

b. fonatorie: laringele produce tonalitatea

 c. aparare: prin ridicarea si ascunderea laringelui sub baza limbii in timpul deglutitiei,
oprirea refelexa a respiratiei, inchiderea corzilor vocale, acoperirea partiala a vestibulului
laringian de catre epiglota, reflexul de tuse

d. de fixare a toracelui: prin inchiderea glotei, blocarea refexa a respirartiei, rigidizarea

cutiei toracice, coborarea diafragmului in tp defecatiei, mictiunii, voma, expluzia fatului,
activitatii fizice intense

e. reflexa: datorita bogatei sale invervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale.
Iritatia poate determina aritmii cardiace, bradicardie sau chiar stop.

Manevre:

Laringoscopia indirecata:
Evidentiaza:

✓ baza limbii

✓ fata linguala a epiglotei

✓ plicile ariepiglotice

✓ cartilajele aritenoide

✓ benzile ventriculare

✓ corzile vocale

✓ comisura anterioara

✓ comisura posterioara

Insuficienta respiratorie acuta:

Cauze:

✓ infectioase: cu producerea de edeme

✓ mecanice: prin corpi straini

✓ traumatice:

✓ alergice: edemul Quincke

✓ tumorale

Semnele clinice:
 o dispnee inspiratorie

o cornajul (zgomotul laringian)

o tirajul (depresiunea spatiilor intercostale) in inspire

o cianoza

o scaderea frecventei ritmului respirator (bradipnee)

o transpiratii reci

o senzatia de moarte iminenata

o agitatie

o turgescenta venelor jugulare

Tratament:

o -diferit in functie de cauza insuficientei respiratorii

o -antiinflamatoare

o -extragerea corpului strain

o –traheotomie-in spital, este o gaura provizorie

o –coniotomie=laringotomie –prin sectionarea membrane cricotiroidiene

Urechea

Pavilionul urechii:
-la exterior: tegument

-helixul- incepe prin radacina helixului la nivelul lobului

-antehelixul- incepe superior prin radacinile antehelixului intre care se afla –fosa triunghiulara si
se termina inferior prin antitragus

-santul helixului=scapha-intre helix si antehelix

 -conca- depresiunea centrala a pavilionului: prezinta cavitatea concai inferior si cymba superior

-depresiunea intertragina: intre tragus si antitragus

-lobul urechii

Conducutul auditiv extern:

Delimitare:

o Anterior: ATM

o Posterior: apofiza mastoida a temporalului

o Superior: scuama temporalului

o Inferior: loja glandei parotide

Urechea medie:
Pereti:

o Medial prezinta:

✓ Promontoriul-corespunzator primului tur de spira al melcului

✓ Fereastra ovala

✓ Fereastra rotunda

✓ Canalul lui Fallope-prin care trece nervul facial

✓ Relieful canalului semicircular orizontal

✓ Canalul muschiului ciocanului

o Superior:

Tegument tympani separa casa timpanului de fosa cerebrala mijlocie

o Posterior (mastoidian): comunica cu cavitatile pneumatice ale mastoidei printr-un scurt conduct
osos

o Inferior (recesul hipotimpanic) – raport cu golful venei jugulare

o Anterior: (tubo-carotidian): orificiul tubar, canalul muschiului ciocanului, relieful canalului

carotidian

o Lateral: orificul profund al CAE, membrana timpanica si o zona osoasa pertimpanica

Membrana timpanica:
 o 1/5 sup = epitimpan=pars flaccida

✓ La ext- str epidermic

✓ La int str mucos

o 4/5 inf = mezotimpan = pars tensa

✓ Ext: str epidermic

✓ Mijloc: str fibros

✓ Int: str mucos

o Apofiza scurta a ciocanului

o Ligamentul timpano- malear anterior si posterior

o Manerul timpanului

o Triunghiul luminos Polizer: refelex luminos ce apare la otoscopie, cu vf in in umbo si baza anter-
inf, dat de inclinatia conica a membrane timpanice

Functiile trompei lui Eustachio:

o Echipresiva: de egalizarea a presiunilor de-o parte si de cealalta a membranei timpanice

o De drenaj al secretiilor din urechea medie de catre mucoasa de la nivelul urechii medii

Corpi straini auriculari:

-endogeni: -dop de cerumen, dop epidermic

- exogeni

✓ vii - musculite, gandaci

✓ inerti: organici sau anorganici

Simptomatologie:

o hipoacuzie de transmisie

o autofonie

o acufene

o otalgie

o vertij (cand apasa pe timpan)

 o otoree (cand se adauga infectia)

o otoragie

o tuse

Tratament

-extragerea corpului strain se face prin

o spalatura auriculara cu seringa Guyon cu o solutie izotonica, vf seringii orientat superior si

posterior

-in caz de perforatie veche a timpanului spalatura auriculara este contraindicate

o -cu ajutorul carligului de cp strain

o -cu ajutorul pensei auriculare

o -cu ajutorul aspiratorului chirurgical

Manevre:

Proba Weber:
o Compara perceptia osoasa a sunetului simultan la cele 2 urechi

o Diapazonul pus in vibratie se aseaza cu manerul pe vertex/glabela/arcada dentara superioara

o Situatii:

✓ Weber indifferent: aude la fel in ambele urechi, in auz normal/ leziuni identice bilateral

✓ Weber lateralizat la urechea bolnava- hipoacuzie de transmise la acea ureche

✓ Weber laterlaizat la urechea sanatoasa-hipoacuzie neurosenzoriala la urechea bolnava

Proba Schwabach:

o Masoara durata perceptiei osoase a sunetului

S normal – 20 secunde –auz noram

S prelungit >20secunde – hipoacuzie de transmisie

S prescurtat <20 secunde – hipoacuzie neurosenzoriala

Porba Rinne:

o Compara durata conducerii osoase cu cea aeriana la aceeasi ureche

o La final comparam raportul dintre cele 2 conduceri

o Se face cu diapazonul de 512 Hz

 R pozitiv – conditii normal raportul CO/CA=1/2 (conducerea aeriana trebuie sa fie de 40
secunde)

R negative – hipoacuzie de transmisie, raportul este inversat, este mai prelungita conducerea
osoasa

R pozitiv prescurtat – hipoacuzii neurosenzoriale, raportul pastrat ½ dar atat conducerea osoasa
cat si cea aeriana sunt scurtate

Palparea ganglionilor:
o Gg occipital

o Gg retroauriculari – mastoidieni

o Gg preauriculari – parotidieni

o Gg subangulomandibulari

o Gg sumbandibulari

o Gg submentonieri

o Lantul juculocarotidian

o Lantul spianal

o Lantul transver

o Ultimele trei foreaza triunghiul lui Rouviere

"
"