ORL LP AN 4 :

1.Rinoscopia anterioara:
-se efectueaza cu speculumul nazal inainte si dupa aplicarea de vasoconstrictoare
-speculumul nazal este tinut cu mana stanga sau dreapta in functie de fosa nazala
care este examinata
-speculumul se introduce inchis, cu varful usor dirijat spre sus, apoi se
orizontalizeaza si se deschide indepartand cu valvele peretele extern al fosei nazale
de sept
-la examenului peretelui extern al fosei nazale se vor evalua cele trei cornete
(cornetul inferior,mijlociu si superior)
-sub fiecare din cornete se gasesc meaturile:
Meatul inferior (la nivelul caruia se deschide canalul lacrimonazal)
Meatul mijlociu (la nivelul caruia se deschide sinusul maxilar)
Meatul superior (la nivelul caruia se deschid celulele etmoidale posterioare)
Se va evalua:
-aspectul mucoasei (atrofica, subtire si hipertrofica)
-culoarea mucoasei (palida, albastruie sau congestiva)
-aspectul petei vasculare a lui Kisselbach
-se va nota prezenta secretiilor si aspectul acestora (serosae, apoase, purulente)
-sau a unor diverse formatiui inlocuitoare de spatiu (polipi, papiloame, corpi straini)

2.Bucofaringoscopia si examinarea orofaringelui:

Bucofaringoscopia:
-se face inspectia buzelor, apeciind culoarea (rosie-normal, cianotica in insuficienta
respiratorie, palida in anemii)
-se apreciaza mobilitatea si simetria in miscare a buzelor, care poate fi afectata in
paralizia faciala
-in cancerul de buza poate aparea o ulceratie
-la copii se pot observa ulceratii profunde, dureroase, la nivelul comisurilor bucale
(provocate de streptococ)
-buzele sunt crapate, uscate, acoperite de cruste aderente, negricioase in infectii
grave (febra tifoida sau pneumonia)
-se va examina limba apreciind mobilitatea si culoarea (roz palida in mod normal)
(scarlatina-initial saburala, apoi devine zmeurie, diabet-limba de culoare rosu viu,
palida-anemie, galbena-icter)
-mobilitatea redusa a limbii se intalneste in cancerul limbii si in flegmoanele bazei
limbii
-planseul buccal se examineaza solicitand pacientului sa isi puna varful limbii in
cerul gurii (se va observa integritatea mucoasei planseului buccal, prezenta
ulceratiilor sa a deformarii acestuia in afectiuni tumorale)
Examinarea orofaringelui:
-pentru examenul orofaringelui se foloseste spatula cu care se va deprima limba 2/3
anterioare
-valul palatin va fi examinat evaluandu-i-se mobilitatea, solicitand pacientului sa
pronunte sunetul “a” (integritatea este afectata in afectiuni tumoare si functia este
afectata in afectiuni neurologice)
-reflexele velopalatine se examineaza prin atingerea valului cu un stilet
-va fi examinata amigdala palatina care este situate in cei doi pilieri
-se va inspecta mucoasa care acopera amigdala palatina, de culoare rosie usor-
diferita de culoarea mucoasei faringelui care este galben-pal

3.Rinoscopia posterioara:
-se realizeaza cu oglinda de rinoscopie posterioara, fibroscopul sau endoscopul rigid
-se recomanda anestezia a orofaringelui prin badijonaj sau pulverizare de xilinia 1%
pentru diminuarea reflexelor de voma
-examinatorul tine apasatorul de limba in mana stanga, deprima limba in 2/3
anterioare, iar cu mana dreapta introduce oglinda in spatiul dintre peretele posterior
al orofaringelui si baza limbii astfel incat fata superioara a oglinzii, sa priveasca in
sus, pentru a observa rinofaringele.
-incalzim suprafata de sticla a oglinzii la flacara lampii de spirt (pentru a nu se aburi)
-peretele postero-superior, mucoasa de la acest nivel este regulate si neteda
-la niv peretilor laterali ai rinofaringelui se afla deschiderea trompei lui eustache,prin
care rinofaringele comunica cu urechea medie
-la niv peretelui anterior rinofaringele comunica cu fosele nazale prin orificiile
choanale
-aspecte patologice (etmoidita-puroi la nivelul meatului mijlociu, adenoidita-
formatiuni tumorale moi ce obstrueaza orifiile, rinita hipertrofica-cresterea in volum
a cozii cornetului inferior, procese tumorale la nivelul cornetului inferior)

4.Laringoscopia indirecta:
-este metoda prin care se examineaza laringele cu ajutorul unei oglinzi laringiene
introdusa prin cavitatea bucala in orofaringele pacientului
Tehnica:
-bolnavul si medical sunt asezati pe scaune, fata in fata, la o inaltime potrivita.
-bolnavul este invitat sa scoata limba
-infasuram limba intr-o compresa pt a avea o priza buna si pt a nu o leza in cursul
tractiunii pe incisivii inferiori.
-oglinda frontala fiind fixata correct, lumina va fi focalizata la nivelul luetei.
-cu mana stanga se prinde limba bolnavului
-oglinda laringiana fixata la maner se va tine cu mana dreapta, in acelasi mod in care
se tine creionul.
-incalzim suprafata de sticla a oglinzii la flacara lampii de spirt(pt a nu se aburi);
-controlam temperature oglinzii pe dosul mainii ( pt a nu provoca arsuri bolnavului;
-se introduce oglinda oblic
- suprafata refractanta a oglinzii este indreptata in jos;
- se recomanda bolnavului sa respire linistit si sa emita sunetul ‘’I’’ ( valul palatin si
epiglota se vor ridica permitand o mai buna vizualizare a endolaringelui;
-lueta va fi ridicata, cu dosul oglinzii, in sus si indarat
- se va evita atingerea bazei limbii si a peretelui posterior al faringelui, zone
reflectogene ce decl. voma (se recomanda anestezia faringelui cu solutie de xilocaina
1%)
-Laringele trebuie intotdeauna examinat in timpul celor 2 functii principale: in
respiratie si in fonatie.

Aspecte patologice:
Laringita acuta catarala: congestive difuza a mucoasei laringiene
Laringita cronica pseudomixematoasa: edem de aspect gelatinos al ambilor corzi
vocale, albicios
Monocordita: inflamatia unei singure corzi vocale, cu aspect rosiatic
Granulomul cordal: formatiune ce se dezvolta pe partea posterioara a CV
Noduli ai CV: formatiuni mici, simetrice, in 1/3 medie a CV
Polipul laringian: formatiune cu localizare in 1/3 ant a CV, fie rosu, sesil sau
pediculat(angiomatos) fie fibros, alb-roziu(mixomatos);

5.Otoscopia:
Examenul otoscopic se realizeaza cu ajutorul speculului auricular si al oglinzii sau
lampii frontale prin care se examineaza pavilionul urechii, CAE si timpanul,
obiectivandu-se prin leziunile timpanului si modificarile urechii medii.
Speculul va fi tinut in mana stanga. Mana dreapta va fi libera pt a putea utiliza
instrumente: cartlig pt extragerea corpilor straini, aspirator, timpanotom, etc.
De asemenea, CAE trebuie curatat in cazul dopului de cerumen. Aceasta se face prin
spalare cu seringa Guyon dupa prealabila inmuiere a dopului cu apa oxigenata,
diferite uleiuri.
Aspectul timpanului NORMAL trebuie sa fie: ca o membrane situate oblic, de
culoare gri-rozie, stralucitoare, translucid; orientat oblic dinspre peretele posterior
spre cel anterior, de sus in jos
In cazul leziunilor traumatice sau otite acute, poate aparea o perforatie
mezotimpanala prin care se evidentiaza secretii sub forma de sange/puroi, iar in
leziunile inflamatorii cornice, perforatiile sunt epitimpanale
Aspecte patologice:
otita medie acuta seromucoasa: timpan normal, iar prin transparenta se
observa bule de lichid si aer;
otita medie cronica tuberculoasa: timpan cu multiple perforatii(aspect de
stropitoare)
otita medie cronica simpla: perforatie mezotimpanala
otita cronica medie propriu-zisa: perforatie de aspect mezotimpanal, polip

6.Epistaxisul:
-sangele se poate exterioriza prin narine (epistaxis anterior) sau prin choane si
cavitate orala (epistaxis posterior)
-tehnicile de oprerire a sangerarii nazale sunt cauterizarea si tamponamentul nazal
anterior sau posterior.
Cauterizarea:
-este indicata in cazurile in care sangerarea este redusa
-se evacueaza cheagurile din fosa nazala prin aspirarea lor sau suflarea nasului
-se face anestezie de contact cu xilina 1%
-cauterizarea se face fie cu solutie de acid cromic sau cu o solutie de nitrat de argint
10%
-in lipsa solutiilor respective, se incalzeste la rosu la flacara lampii de spirt capatul
unui portcoton, apoi acesta este introdus in cristalele de nitrat de argint, care topindu-
se se formeaza o perla, cu aceasta perla dupa racire se cauterizeaza zona hemoragica
-cauterizarea se poate face si electric cu cauterul mono sau bipolar care introdus in
nas, sub controlul vederii (rinoscopie anterioara), atinge zona care sangereaza

Tamponamentu nazal:
Anterior: -pentru tamponament, se foloseste o mesa de 30-40 cm, adaptata la
dimensiunile fosei nazale care se imbiba cu o solutie hemostatica
-anestezierea mucoasei nazale (numai in cazurile de sangerare mica sau medie)
-in cazurile de sangerare importanta se trece direct la mesare cu o mesa imbibata in
xilina 1% sau prin pulverizare cu o solutie anestezica
-cu mana stanga se introduce speculumul nazal pentru a vizualiza lumenul fosei
nazale, dupa care se introduce cu o pensa, un capat al mesei pregatita anterior, pe
planseul fosei nazale si se conduce pana la choane. Celalalt capat al mesei va ramane
in exterior, dupa care se introduce progresiv mesa dinafara fosei nazale, in armonica,
care se suprapune, blocand astfel lumenul fosei nazale ferm, pentru a oprii
sangerarea (nu va depasi orificiul choanal)
-se verifica prin bucofaringoscopie, daca nu se scurge sange pe peretele posterior al
rinofaringelui
-mesa se tine in fosa nazala deobicei intre 24-48 h, daca este nevoie sa fie mentinuta
mai mult de 24 h, pacientul va trebui sa primeasca antibioterapie

Posterior: -dupa anestezierea cu xilina a fosei nazale si orofaringelui si sedarea

pacientului, caruia i se administreaza si antalgice, se introduce prin fosa nazala o
sonda Nelaton, pana ajunge in orofaringe.
-se scoate capatul sondei prin cavitatea bucala si se leaga de aceasta tampon, care sa
aiba dimensiunea necasara, pentru a putea fi introdus in rinofaringe. Se trage de
capatul nazal al sondei, pana cand tamponul ajunge in rinofaringe. Tamponul este
impins cu o pensa pentru a facilita plasarea lui in spatele foselor nazale (sangerarea
se opreste in urma compresiunii exercitate de tampon)
-firele cu care este legat tamponul se exteriorizeaza prin nas
-se face tamponament anterior, dupa care se leaga firele care sustin tamponul din
rinofaringe, pe o compresa in fata narinei (astfel tamponul ramane fixat in
rinofaringe)
-pe toata perioada mentinerii tamponului posterior se vor administra antibiotic pe
cale generala

7.Fracturile piramidei nazale:

-Datorita pozitiei proeminente in cadrul fetei si a suportului osos de vecinatate redus,
piramida nazala este predispusa la fracturi.
-Felul, traiectul si extensia fracturii variaza de la un individ la altul si in functie de
tipul, unghiul si forta de impact a agentului vulnerant.
-La tineri- cel mai frecvent tip este fractura cu deplasare; La persoanele in varsta-
este specifica fractura cominutiva; La copii- caract sunt fracturile ‘’in lemn verde’’
Simptomatologie:
1. Durere
2. Mobilitate anormala
3. Crepitatii osoase la nivelul traiectului de fractura
4. Obstructia nazala uni- sau bilateral
5. Deformarea piramidei nazale
6. Echimoze in unghiul intern al ochiului sau suborbitar
7. Epistaxis
Fractura piramidei nazale se poate asocial si cu interesarea altor structure osoae
faciale in fracturi complexe, cea mai cunoscuta fiind cea a lui Le Fort:
LE FORT I: interesarea maxilarului;
LE FORT II: interesarea maxilarului, sinusului maxilar, celulelor etmoidale;
LE FORT III: interesarea orbitei si a bazei craniului (disjunctia mediofaciala);
Pt. aprecierea extensiei liniei de fractura si a lezarii structurilor vecine se impun o
serie de explorari imagistice: RX simpla de craniu(fata si profil) sau CT.
TRATAMENT:
Este CHIRURGICAL si consta in reducerea inchisa a fracturii(cel mai frecvent)
urmata de tamponament anterior si atele metalice sau gipsate
Sunt situatii cand datorita leziunilor multiple si extinse ( de tip politrauma) se
impune reducerea deschisa si fixarea fragmentelor prin osteosinteza

8.Sinuzita maxilla acuta:

Reprezinta inflamatia mucoasei sinusului maxilar de cauza rinogena sau
odontogena.
CLINIC:
1. Rinoree purulenta
2. Senzatie de plenitudine la nivelul hemifaciesului corespunzator
3. Cefalee
4. Febra
5. Tulburari olfactive
DIAGNOSTIC:
- Clinic: rinoscopie ant si post : congestia mucoasei nazale cu secretii la
nivelul meatului mijlociu, edemul si hipertrofia cornetului mijlociu.
TRATAMENT:
 Medicamentos: Antibioterapie, AINS, analgezice, antipiretice,
decongestionante nazale, aerosoli.
Daca tratamentul este ineficient  PUNCTIE CU LAVAJ a sinusului maxilar si se
plaseaza un dren pe care se pot face spalaturi si se pot instila diverse medicamente
 Chirurgical: vizeaza deschiderea si drenajul larg al sinusului maxilar
endocopic sau classic prin abord la nivelul vestibulului buccal

9. Punctia sinusului maxilar: indicatii, tehnica, accidente, complicatii

Tehnica:
- Se anesteziaza mucoasa din meatul inferior cu o mesa imbibata cu xilina
1%. In meatul mijlociu se poate plasa o mesa cu o substanta vasoC pt
decongestionarea mucoasei la nivelul ostiumului.
- Acul de punctie se introduce sub cornetul inferior, la 1,5-2 cm posterior
fata de capul cornetului inferior, imprimandu-i-se o directie oblica in sus
si inafara (spre unghiul extern al ochiului).
- Se trece cu acul prin grosimea osului patrunzand in sinus
- Bolnavul tine capul orizontal
- Se adapteaza seringa si se aspira secretii pt analiza bacteriologica si
citologica, apoi se spala cavitatea sinusala cu SF
- Secretiile purulente vor fi antrenate prin ostiumul sinusal odata cu lichidul
de spalatura
- Cerem bolnavului sa isi sufle nasul
Punctia se repeta la 1-2 zile, pana cand din sinus nu se mai exteriorizeaza secretii
purulente.
Daca dupa 12-14 punctii persista secretia purulenta, renuntam la punctie si
intervenim chirurgical.

Indicatii:
1. In scop diagnostic:
 Se aspira secretiile si se spala sinusul. Aspectul lichidului de spalatura ne
da informatii referitoare la afectiunea sinusala.
 Se efectueaza examen bacteriologic si citologic al secretiilor;
 Permite introducerea de substanta de contrast in sinus(lipiodol);
2. In scop therapeutic:
  Se realizeaza drenajul secretiilor
 Se introduce medicamente in sinus(antiinflam, Ab)

Incidentele si accidente:
- Lipotimie: dat intolerantei la anestezicul utilizat sau emotivitatii
pacientului;
- Ac de punctie neverificat in prealabil si nepermeabil;
- Ostium sinusal blocat(prin dop de mucus sau/si edem) nepermitand
evacuarea lichidului de spalatura;
- Patrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene( dat nerespectarii
distantei de min 1,5 cm de capul cornetului)
- Patrunderea cu acul in orbita ( cand se introduce acul in meatul mijlociu)
- Patrunderea cu acul in groapa zigomatica unde varful acului poate intalni
nv maxilar superior- bolnavul acuza o durere fulguranta) sau rupe artera
sau vena maxilara interna (hemoragie masiva care necesita ligature de
ACE)
- Embolie gazoasa- accident exceptionat de rar -> colaps, pierderea
constientei, cianoza, posibil hemiplegie, amauroza, moarte subita
- Manifestari septic prin nerespectarea reguliloe de asepsie

10.Corpi straini faringo-esofagieni: manifestari clinice, metode de tratament:

CLINIC:
1. disfagie inalta, uneori complete (afagie), alteori cu odinofagie predominant la
nivelul la care corpul strain este inclavat
2. la copilul mic, disfagie complete + sialoree
3. in cazzul corpilor straini voluminosi  compresiune laringiana sau traheala
 dispnee+tuse iritativa
4. aparitia emfizemului subcutanat = semn de gravitate semnificand perforatia
peretelui farigian.
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT:
Corpii straini de la nivelul orofaringelui: pot fi vizualizati prin examen clinic direct
sau prin laringoscopie indirect in cazul celor de la nivelul bazei limbii, sinusuri
piriforme.  vor fi extrasi sub control visual cu ajutorul unor pense adecvate
localizarii
Corpii straini din hipofaringe : vor fi identificati Rx, precum si prin endoscopii prin
intermediul carora se si extrag
Corpii straini voluminosi, anclavati in peretii hipofaringelui, care nu pot fi extrasi
endoscopic, vor fi indepartati pe care chirurgicala- cervicotomie exploratorie.
11. Corpi straini auriculari: metode de retragere, tehnica spalaturii auriculare,
indicatii, contraindicatii:
-Corpii straini auriculari pot fi: animali, vegetali, anorganici, dopuri de cerumen.
Diagnostic: examen otoscopic.
Tratament: extragerea lor:
 Animali: omorati cu alcool sau ulei, apoi extragere cu pense sau spalatura
auriculara;
 Vegetali: alcool(rol hygroscopic) si extragerea cu pense sau spalatura
auriculara;
 Dopuri de cerumen/cerumen si tegument: inmuierea cu apa oxigenata sau cu
solutie uleioasa, apoi spalatura auriculara;
!! La spalatura auriculara: pacientul trebuie sa aiba gura deschisa, jetul orientat
postero-superior, presiunea sa nu fie f mare, altfel exista riscul de perforatie
timpanala, intai se face aseptizarea CAE

12.Spalatura auriculara:
- Se face cu apa la temperature camerei
- Cu ajutorul unei seringi Guyon, jetul de apa va fi directionat inspre per
posterior al conductului cu o presiune adecvata pt a nu perfora timpanul
- Pacientul sta cu gura deschisa
- Se face dupa aseptizarea CAE
Indicatii:
 Dopul de cerumen: de preferat dupa prealabila inmuiere cu apa
oxigenata 3%
 Corpi straini auriculari
 Exudatul
Contraindicatii absolute:
 Existenta unei perforatii timpanale in antecedente;
 Existenta unei perforatii uscate a membrane timpanice;
 Fractura de baza de craniu cu cointeresarea CAE sau a urechii medi;
 Traumatisme directe recente la CAE sau ale membrane timpanice;

13. . Traheotomia:
Indicatii:
A. Obstructia mecanica a cailor respiratorii:
1. Tumori ale laringelui, faringelui, traheei, esofagului cervical
2. Anomalii congenital ale cailor respiratorii superioare si/sau digestive
 3. Traumatisme ale laringelui si/sau traheei
4. Traumatisme ale masivului facial cu tumefierea partilos moi si/sau
fracturi(mai ales ale mandibulei)
5. Inhalarea de corpi straini
6. Infectia (edemul) laringelui, traheei, limbii, faringelui
B. Obstructia cailor respiratorii prin secretii sau respiratie insuficienta sau
ambele:
 Blocarea prin secretii cu tuse ineficienta(imposibilitatea de a expectora)
in timpul sau dupa:
1. Chirurgie toracica sau abdominal
2. Bronhopneumonie
3. Arsuri ale fetei, gatului, cailor respiratorii
4. Precoma sau coma (DZ, IR si IH)
 Ventilatie alveolara insuficienta in timpul sau dupa:
1. Intoxicatie medicamentoasa sau cu pesticide
2. Traumatisme inchise ale toracelui cu fracturi de coaste
3. Paralizia m. respiratori
4. Obstructia pulmonara cronica (emfizem, bronsita cronica,
bronsiectazie, astm, atelectazie)
 Blocarea prin secretii cu ventilatie alveolara insuficienta in cursul:
1. Afectiuni ale SNC(apoplexie, encefalita,poliomelita,tetanos)
2. Eclampsie
3. Traumatisme grave ale capului, gatului, toracelui
4. Coma preoperatorie neurochirurgicala
5. Embolia aeriana sau gazoasa
Ingrijiri:
-atmosfera calda si umeda, pentru a prevenii formarea crustelor la nivelul mucoasei
traheale
-secretiile traheobronsice trebuie aspirate,ori de cate ori este nevoie cu sonde sterile
-canula trebuie schimbata de 2 ori pe zi, mai ales in primele 7 zile
-pielea din jurul canulei trebuie sa fie mereu curate si uscata. Fara secretii
-pansamentul trebuie schimbat ori de cate ori este nevoie pentru a fi mentinut curat
-pacientul vas ta in pozitie semisezanda, mandrenul fiind curatat ori de cate ori este
nevoie

14. Probele cu diapazonul: Proba Rinne, proba Weber

Acumetria instrumentala: realizeaza evaluarea functiei auditive utilizand
instrumente emitatoare de sunete, ceas, diapazon- in mod obisnuit de 512 Hz.
Diapazonul se pune in vibratie prin lovire. Se tine de maner fara a-i atinge bratele,
la distant de 1 cm, cu bratele in jos- pt conducerea aeriana si cu piciorul plasat pe o
suprafata osoasa pentru conducerea osoasa.
PROBA WEBER – compara conducerea osoasa a celor 2 urechi:
 Piciorul diapazonului se aseaza pe linia mediana a craniului (vertex, glabela,
menton, incisivi)
 Pacientul va preciza urechea in care se aude sunetul
 Sunet perceput pe linia mediana – weber indifferent – auz normal sau egal
afectat
 Sunet perceput in una dintre urechi – weber lateralizat – in hipoacuziile de
transmisie sunetul este auzit in urechea AFECTATA, iar in hipoacuziile
neurosenzoriale este auzit in urechea cea mai BUNA.
PROBA RINEE - compara conducerea aeriana cu conducerea osoasa de la aceeasi
ureche
 Conductanta Osoasa- piciorul diapazonului se aseaza pe mastoid
 Conductanta Aeriana – bratele diapazonului se prezinta in plan frontal in
dreptul CAE
 Raport exprimat ca pozitiv sau negativ – timpul CA/CO
 Rinne pozitiv = auz normal sau hipoacuzie neurosenzoriala
 Rinne negative = hipoacuzie de transmisie
 Fals Rinne negative