Sunteți pe pagina 1din 173

GHID

pentru

ALIMENTAIA SNTOAS

Editura PERFORMANTICA

Comitetul director:
Preedinte: Mariana Graur Vicepresedini: Dan Mircea Chea Gabriela Creeanu Maria Moa Gabriela Negrianu Secretar: Bogdan Mihai Membri: Marius Andrei Calinici Doina Catrinoiu Magdalena Moroanu Gabriela Radulian Gabriela Roman Amorin Popa Dana Simu

Adres Societii de Nutriie din Romnia:


Centrul clinic de diabet, nutriie i boli metabolice Spitalul clinic de urgen Sf. Spiridon Iai B-dul Independenei nr. 1, cod. 700111 E-mail: diabiasi@mail.dntis.ro Tel./Fax: 0232/213211

GHID
pentru

ALIMENTAIA SNTOAS

Coodonator Mariana Graur


Colaboratori: Bogdan Mihai, Gina Botnariu, Raluca Popescu, Cristina Lctuu, Laura Mihalache, Valentina Rcaru, Mihaela Ciocan, Alina Colisnic, Alina Popa, Sirona Lupu, Laura Filip

Consultan: Consiliul Director al Societii de Nutriie din Romnia


Mulumim pentru contribuia la realizarea grafic pictorului Constantin Tofan i pentru sprijinul acordat pe tot parcursul elaborrii ghidului dr. Bogdan Stana i domnilor Petre Silvestru i Valentin Cozmescu

Editura PERFORMANTICA IAI 2006 ISBN: 973-730-240-4 978-973-730-204-5

Cuprins
n loc de prefa
Capitolul 1

3 15 27 43 61 65 95 131 152

Metabolismul energetic
Capitolul 2

Macronutrieni
Capitolul 3

Micronutrieni
Capitolul 4

Apa
Capitolul 5

Nutriia de-a lungul vieii


Capitolul 6

Evaluare nutriional
Capitolul 7

Recomandri nutriionale Anexe

n loc de prefa
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

n loc de prefa

Evoluia omenirii a fost marcat de succesiunea de-a lungul secolelor a mai multor etape de ornduire socio-politic i civilizaii, fiecare caracterizate prin particularitile ei administrative, economice, religioase i culturale, odat cu care au evoluat i s-au schimbat n timp aa cum se tie posibilitile i obiceiurile alimentare. Natura i tipul alimentaiei au suferit transformri remarcabile odat cu progresul speciei umane, distana i diferenele nregistrate ntre modul de hrnire al omului primitiv i cel al omului contemporan fiind la fel de importante ca i cele ce caracterizeaz oricare alte aspecte ale evoluiei umane ntre aceste dou etape extreme. i similar cu multe alte privine alimentaia omului a nregistrat progrese, dar uneori i tendine nefavorabile de evoluie, odat cu trecerea dintr-o etap istoric n alta. Pn n urm cu aproximativ 10.000 de ani omul a trecut prin aa-numita er preagricol, n care resursele de hran erau reprezentate de carnea furnizat de vnat i doar n plan secundar de fructele culese din copaci. Aceast alimentaie predominant carnivor i-a furnizat omului primitiv toi

macro- i micronutrienii n cantiti suficiente, aa nct epoca respectiv nu a fost marcat de deficiene alimentare. n urmtoarele milenii, odat cu dezvoltarea agriculturii, consumul de carne scade, provenind de aceast dat de la diverse animale domestice; aportul alimentar ajunge treptat s fie reprezentat cu prioritate de ctre vegetale. Este perioada denumit era agricol, marcat de apariia primelor deficiene alimentare. Civilizaiile antice, difereniindu-se progresiv prin ornduiri sociale, economice i religioase distincte, adopt stiluri alimentare tot mai diverse. Trecerea la perioada Evului Mediu genereaz schimbri majore n alimentaie. Pn n secolul XI, caracteristica nutriional comun este alimentaia global insuficient; inclusiv n urmtoarele dou secole aportul proteic uzual se menine nc mult deficitar. n plus, ntr-o epoc a ignoranei i a limitrilor religioase severe, perioadele de post ale anului au i ele o influen negativ considerabil asupra statusului nutriional al populaiei. Primele ncercri de ameliorare a nutriiei populaionale apar ncepnd din secolul XVI, marcnd ncet dar sigur trecerea spre o epoc n care privaiunile alimentare, dei persistente, diminu cte puin n intensitate. Secolele XVIII-XIX aduc cu ele o alt serie de modificri ale dietei habituale, ce o apropie treptat de tipul de hran al omului modern. Se introduc n alimentaie noi produse, rezultante ale revoluiei industriale, precum zahrul i produsele zaharoase, apoi concentratele alimentare, pastele finoase etc. Cu timpul, alimentaia zilnic ncepe s conin cantiti tot mai mari de produse rafinate i concentrate, cu densitate nutriional i energetic sporit i reziduu tot mai redus cantitativ. O alt tendin ce se poate constata, dac privim alimentaia uman din perspectiva temporal, este utilizarea unui numr tot mai redus de plante i animale pentru hrana zilnic. Limitndu-i numeric sursele alimentare, omul modern este mai predispus dac l comparm cu omul primitiv, spre exemplu, care folosea tot ceea ce natura slbatic i punea la ndemn la dezvoltarea unor deficite cronice de nutrieni, cu toat bogia paradoxal a puinelor soiuri alimentare folosite. n fine, o ultim particularitate dar deloc lipsit de importan o constituie asocierea n peisajul lumii moderne a excesului alimentar cantitativ i calitativ (mai ales pe fondul utilizrii predominante a alimentelor rafinate i concentrate, n asociere cu sedentarismul propriu civilizaiei actuale) cu deficitele alimentare, de multe ori grave i cu consecine nefaste asupra strii de sntate a unor segmente nc extinse din populaia globului.

PREOCUPRI NUTRIIONALE DE-A LUNGUL SECOLELOR Cele mai vechi preocupri privitoare la alimentaia zilnic privit ca mijloc terapeutic folosit pentru tratamentul maladiilor i aparin lui Hippocrate din Cos; tot lui i datorm i primele materiale scrise despre regimurile dietetice indicate la omul sntos i bolnav. Ideile hipocratice au marcat medicina pn n secolul XVI, iar o parte dintre ele (privind influena factorilor de mediu asupra strii de sntate i boal) pot fi considerate valabile i astzi. coala hipocratic utiliza termenul de diaita pentru a defini per ansamblu studiul stilului de via al omului, incluznd pe lng alimentaie (al crei rol era recunoscut ca central) i celelalte influene ale mediului ambiant asupra acestuia.

n loc de prefa
Ulterior, cuvntul folosit n limba latin dieta semnifica totalitatea factorilor care afecteaz ntr-un sens sau altul starea de sntate: aerul, hrana, temperatura mediului, exerciiul fizic, posibilitile de odihn etc. practic, modul complet n care omul triete i se adapteaz la mediul nconjurtor. n secolul I d.Hr. apare restrngerea sensului cuvntului diet la cel de regim alimentar, sub influena colii medicale egiptene, ce considera alimentaia ca fiind sursa tuturor relelor nc cu mult naintea fondrii colii hipocratice. Acest concept a aprut ulterior i la alte coli medicale orientale, ns s-a ncetenit n Europa mult mai trziu, prin intermediul colii lui Pitagora. Lumea medical a Imperiului Roman face cunotin cu concepia hipocratic prin intermediul lui Galien (secolul II d.Hr.), de la care au rmas generaiilor urmtoare o serie de recomandri legate de regimurile adresate anumitor boli. Marile personaliti ale Romei antice precum Ovidiu, Seneca, Cicero, Horaiu se mpotrivesc abundenei alimentare i exceselor care coboar pe om i prefer n schimb abstinena alimentar, mergnd pn la regimuri similare cu cele recomandate mai trziu de curentele vegetariene. Sfritul Imperiului Roman i intrarea n Evul Mediu aduc cu sine un regres marcat nu numai n privina culturii i civilizaiei, dar i n privina medicinei. Dup secole de ntuneric, Hippocrate i Galien sunt redescoperii abia la nceputul secolului XVI, cnd le sunt republicate crile i doctrina lor revine n atenie. Practic, publicaiile de dietetic ale epocii le reproduc pe cele vechi. Dietele Evului Mediu, influenate de concepiile religioase rigide (ce cuprindeau, de exemplu, peste 100 de zile de post pe an), sunt ns diete restrictive, cu consecine nutriionale nefaste: denutriia major, edemele de foame etc. Treptat, lumea medical realizeaz influenele negative ale unei alimentaii profund carenate i ncearc s recomande extinderea folosirii anumitor alimente; astfel apar dispensele de post (din secolul XVI), recomandrile privind utilizarea nuanat a untului i laptelui din Frana anilor 1500, introducerea petelui n alimentaie etc. Tot din secolul XVI se aprofundeaz cunotinele privitoare la anumite boli careniale. Enricus Corides (1534) i Agricole (1536) identific scorbutul i posibilitile terapeutice oferite de dieta cu fructe. Dup 1578 apar recomandri aparinnd lui Baillon privind dieta lactat i dieta uscat. Dup descoperirile de anatomie, fiziologie i chimie ale secolelor XVIIXVIII concepiile legate de dietetic ncep treptat s se schimbe. Apar deja cunotinele privitoare la circulaia sanguin i limfatic; la sfritul secolului XVIII au loc descoperirea oxigenului i descrierea proceselor de combustie n cadrul organismului de ctre Lavoisier. Treptat este perceput semnificaia major a actului de hrnire, prin care se aduc n corp resursele energetice cu ajutorul crora acesta i ntreine procesele vitale. n secolul XIX, odat cu progresele nregistrate de ctre chimie, apar i cunotine de chimie alimentar (i nu numai). Se dezvolt noiuni noi (metabolismul azotului, cldura specific, caloria etc.) i clasificri ale alimentelor, se fac descoperiri privind respiraia i consumul de energie, se determin compoziia alimentelor i coninutul lor n proteine, glucide, lipide, ap i minerale. Mulumit savanilor vremii, tratamentul dietetic i dobndete n sfrit un fundament fiziologic din ce n ce mai solid. Medicina secolului XX i extinde aria de cercetare i asupra aportului alimentar de minerale. n cadrul organismelor vii sunt identificate pe rnd peste 60 dintre elementele chimice cunoscute. Sunt fixate primele standarde privind
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

aportul zilnic minim necesar din unele minerale, de altfel destul de diferite pe alocuri de cele utilizate astzi: 500-1000 mg calciu, 1000-2000 mg fosfor, 6-16 mg fier i 10-14 g de sare. n deceniile urmtoare iau amploare i cunotinele privitoare la deficienele n anumite microminerale, precum iodul, fluorul sau, mai recent, zincul. Tot n prima jumtate a secolului XX sunt descoperite vitaminele, termenul fiind folosit pentru prima dat de ctre Funk n 1912. Tot secolului XX i aparin descrierea complet a rolului i importanei proteinelor n organism. Se demonstreaz acum c valoarea nutritiv a proteinelor depinde de coninutul lor n aminoacizi (Osborne i Mendel), iar n 1938 Rose clasific aminoacizii n eseniali (indispensabili) i neeseniali. n deceniile 2-4 ale secolului trecut sunt identificate lipidele eseniale din alimentaie (acizii grai polinesaturai) i sunt descrise formele clinice ale deficienelor alimentare ale acestora (Evans i Burr, 1926; Burr, 1930; Hansen, 1944). Primele observaii privitoare la conexiunea direct care se stabilete ntre mortalitatea total i de cauz cardiovascular i aportul de grsimi animale dateaz din deceniile 4-7 ale secolului XX (Anicikov, 1933; Keys, 1957; Wigand, 1959; Keys, 1963). n paralel apar date privind efectul diferitelor tipuri de grsimi vegetale (polinesaturate vs. mononesaturate, n stare natural vs. hidrogenate) asupra colesterolemiei (Kinsell, 1952; Ahrens, 1959; Eales i Brock, 1959; BronteStewart, 1960). Concluzia care rezult din toate aceste cercetri este c, pe cnd grsimile animale au rol hipercolesterolemiant i proaterogen, grsimile vegetale au rol hipocolesterolemiant i antiaterogen. Cunotinele privind rolul i circuitul n organism ale diferitelor tipuri de glucide apar i se extind, n mod ciudat, mai trziu i ntr-o msur mai mic dect cele privitoare la proteine i lipide. Interrelaiile dintre diferitele metabolisme ncep s fie tot mai mult cunoscute i se dovedesc a avea uneori un rol important. Ulterior, odat cu extinderea cunotinelor medicale, se descriu treptat i alte conexiuni, precum cele existente ntre circuitele diferitelor vitamine n organism (acid folic vitamina B12, vitamina A vitamina B, vitamina E vitamina A), aminoacizi i vitamine (triptofan niacin), vitamine i minerale (tiamin diverse minerale) sau chiar ntre un mineral i altul (calciu fosfor, calciu magneziu, cupru fier etc.). Dietoterapia secolelor XIX i XX este un domeniu ce ia treptat amploare, date fiind cunotinele acumulate treptat de comunitatea tiinific a perioadelor respective, ce servesc la stabilirea unor baze fiziologice i fiziopatologice ale indicaiilor nutriionale. n cele mai multe dintre situaii, aprofundarea continu a cunotinelor legate de fiziopatologia unei anumite maladii a fcut ca erorile i exagerrile (ntrun sens sau n altul) cuprinse n indicaiile nutriionale s fie eliminate treptat din practica medical curent, astfel nct tratamentul dietetic s capete rol compensator pentru dezechilibrele aprute n organismul bolnav. Dietoterapia constituie astzi o component autonom i de multe ori extrem de important a tratamentului multor boli cu localizare i natur foarte diferit.

n loc de prefa
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

ALIMENTAIA LA ROMNI Este un lucru binecunoscut c, dincolo de tendinele comune manifestate n timp de procesul de alimentaie pe suprafaa ntregului glob, fiecare regiune istoric i fiecare popor se individualizeaz prin anumite particulariti. Dup cum e i firesc, nici Romnia i poporul romn nu fac excepie de la aceast regul general. Geii, iar ulterior dacii care le-au urmat pe teritoriul actual romnesc, erau recunoscui ca popoare de agricultori. Dei grul era cunoscut i cultivat pe ogoarele dacice, se pare c cea mai rspndit dintre cereale era pe atunci meiul. Rezult de aici c alimentaia epocii avea o baz cerealier; un amnunt interesant pare s-l constituie intrarea trzie n uzul local (n fapt, secole dup aceea) a procedurilor de panificaie, folosirea preponderent a cerealelor nepanificabile ducnd la hrnirea preferenial cu fierturi, turte i galete. O alt ramur a agriculturii, bine dezvoltat nc din perioada dacilor liberi, era viticultura. n paralel cu culturile agricole, dacii aveau o experien bine ntemeiat n creterea animalelor, apicultur i pescuit. Stpnirea roman a dus la adaptarea obiceiurilor alimentare n urmtoarele secole, localnicii adoptnd i adaptnd treptat modul de hran al cuceritorilor. Ocupaiile predominante n Dacia Traian au rmas tot agricultura i creterea animalelor. Interesant, din perioada roman provin surse istorice care vorbesc despre modificarea procedurilor de prelucrare a cerealelor, fiind menionat inclusiv pregtirea pinii din fin de gru necunoscut epocii anterioare. Odat cu formarea poporului romn au luat probabil natere i noi uzane alimentare, despre care exist din pcate puine date, avnd n vedere srcia relativ de ansamblu a surselor istorice ale vremii. Este interesant c mai trziu, n momentul n care reapar informaiile legate de alimentaie, poporul romn este menionat a fi constituit dintr-o populaie de ciobani, puin sedentar, care produce i consum preponderent lapte, produse lactate i carne, obiceiurile agricole fiind mult reduse mai importan i complexitate i rezumndu-se la culturi cu durat de vegetaie scurt (din care fac parte cereale precum meiul i ovzul), adaptabile proceselor de transhuman. Absena culturii zarzavaturilor nu se traducea ns prin eliminarea complet din alimentaie a vegetalelor, romnii din perioada respectiv compensnd prin utilizarea larg ca surse de hran a plantelor de culegere. Folosind iari cereale nepanificabile precum meiul, oamenii vremurilor respective nu le pregteau nici n aceast epoc prin procedee de coacere, consumul de fierturi i turte persistnd n continuare pe scar extins timp ndelungat, chiar pn la nceputul secolului XX. Urmtoarele secole aduc treptat o cretere n importan a agriculturii, odat cu limitarea obiceiului de transhuman i cu cptarea unui mod de via sedentar. Dei continu s creasc animale (de la care consum mai ales produsele lactate), s vneze i s pescuiasc, romnii ncep s cultive, pe lng mei, ovz i cnep, secar i chiar gru, documentele vremii ncepnd s menioneze folosirea cerealelor respective pentru producerea pinii. Din secolul XVI se cultiv n inuturile nordice romneti hrica, iar din secolul XVII dateaz introducerea porumbului printre cerealele utilizate n alimentaia romnilor; nefiind cuprins n cererile turceti de tribut, cultura acestuia va cunoate o extensie deosebit n secolul urmtor. Dintre plante erau mult folosite de ctre romni soiurile de culegere, cultura legumelor fiind puin extins pn n secolele XVIII-XIX; singurele specii

vegetale cultivate anterior erau varza, bobul, mazrea, lintea, fasolea, ridichile, castraveii, usturoiul i ceapa. Alte alimente erau oule de psri domestice i, ntr-o msur mai mic i favorizat de eventuala vecintate a unor ruri sau lacuri, petele (consumat sub form de ciorb sau fript). Erau foarte puin utilizate n alimentaie conservele grase, molutele i crustaceele. nlocuind meiul, porumbul devine relativ rapid noua baz a alimentaiei ranului. Dei utilizarea acestuia evit repetate perioade de foamete, dezavantajul pe care l aduce pentru alimentaie este c procesul de panificaie se menine n continuare pe plan secund n pregtirea hranei. n secolul XVIII, ct timp creterea vitelor rmne o ocupaie important pentru populaie, consumul extensiv de mmlig nu i arat latura defavorabil, fiind asociat cu un consum n cantitate relativ suficient de produse lactate i, ntr-o msur mai mic, de carne. Soiurile de carne folosite erau cea de oaie i vit (consumat conservat sub form de pastram sau proaspt pregtit fiart, fript, pe grtar sau n cadrul unor mncruri cu legume), de pasre i porc (tot mai mult folosit, mai ales c nu era acceptat pentru tribut de ctre turci i ttari, iar creterea porcilor era relativ uoar). n secolul XIX, cnd contextul intern i internaional duc la expansiunea agriculturii n rile Romne (mai ales dup ridicarea monopolului turcesc asupra cerealelor n urma rzboiului ruso-turc), apare extinderea suprafeelor utilizate pentru agricultur n detrimentul celor folosite pentru pune i diminuarea capitalului animal aferent. n paralel, populaia crete numeric, astfel nct suprafeele de pmnt pe cap de locuitor sunt tot mai reduse cantitativ, cresc taxele i preurile, apar perioade de foamete i epidemii de scarlatin, rujeol, tuse convulsiv, febr tifoid, oreion (favorizate dealtfel de alimentaia deficitar). Pe primul loc ntre cerealele cultivate se situeaz, incontestabil, porumbul (ocupnd n unele cazuri, conform unor surse, pn la 70% din suprafeele agricole, urmat de gru, orz, ovz i mei). Legumele utilizate frecvent sunt lintea, mazrea, bobul, fasolea, varza, ciupercile, dovleceii, castraveii, ardeii; cartofii sunt nc puin folosii n alimentaie. Se menine utilizarea vegetaiei spontane ca plante de culegere. Carnea (de porc, oaie sau pasre, mai rar de viel) este foarte puin consumat, la fel i oule i produsele lactate. Noul tip de alimentaie, cu reducerea marcat a aportului de hran din surse animale, dar cu meninerea porumbului ca baz alimentar, conduce la apariia pelagrei endemice. Tot cu ncepere din secolul XIX apar primele meniuni n rapoartele sanitare ale vremii despre extinderea n populaie a consumului cronic de alcool i efectele sale nefavorabile asupra strii de nutriie i implicit de sntate. Este vorba mai ales despre buturile spirtoase, mult utilizate de ctre pturile srace i reducndu-le i mai mult puterea de cumprare a altor produse alimentare. Vinul este ns considerat, la vremea respectiv, a avea un rol mai puin nociv dect spirtoasele. La nceputul secolului XX ranii reprezint peste 80% din populaia Romniei, observndu-se n paralel constituirea treptat a clasei muncitoare, odat cu dezvoltarea industriei. Studii derulate n perioada respectiv pe teritoriul Vechiului Regat descriu cifre mari ale natalitii, dar i ale mortalitii, inclusiv la grupele mici de vrst. Unul din motivele acestei situaii o constituie alimentaia dezechilibrat, ce pstreaz la baz mmliga i nu include dect arareori i n cantiti reduse consumul de produse animale (fie c era vorba de carne, ou, brnz, lapte sau pete), astfel nct regimul obinuit al ranului romn din acea vreme este unul hipoproteic, hipolipidic i prin fora mprejurrilor hiperglu-

n loc de prefa
cidic. n aceste condiii, pturile sociale cu venituri reduse sunt bntuite de pelagr, alcoolism i boli infecioase. Printre principalele cauze ale acestei situaii grave se numr nivelul economic relativ redus al majoritii populaiei, concepiile religioase rigide ce impun perioade prelungite de post i lipsa total de educaie nutriional a populaiei. Anii de dup primul rzboi mondial se caracterizeaz printr-o revenire economic treptat a Romniei la locul ocupat n perioada antebelic; ara noastr este, n primii ani ai deceniului 3, cea mai mare exportatoare de cereale din zon (n principal de porumb, orz i gru, pe care le cultiva pe suprafee ntinse), iar industria se afl i ea ntr-o perioad de expansiune. Cu toate c hrana se bazeaz n continuare pe porumb, pstreaz un caracter hipoproteic i prezint multiple deficiene n micronutrieni (precum deficitul de calciu i de vitamine A, C i D, dar mai ales de vitamine de grup B n zonele pelagrogene), cercetrile vremii raporteaz o ameliorare n alimentaia ranului romn fa de deceniile anterioare. Deficitele calorice i proteice se nregistreaz mai ales n zona Moldovei i nordestului Basarabiei, nordul Transilvaniei i n regiunile subcarpatice; alimentaia este mai echilibrat i mai aproape de cerinele ideale n zonele vestice ale Romniei (caracterizate de o situaie socio-economic mai bun), Cmpia Dunrii, Bucovina, sudul Basarabiei i Dobrogei. n ceea ce privete tehnica pregtirii alimentelor, gastrotehnia utilizat de ranul romn se menine la un nivel primitiv pn n jurul anului 1940. Cerealele sunt utilizate sub form de mlai, turt din fin de porumb nedospit, mmlig cu toate variantele ei i pine (adesea din fin amestecat, utiliznd rar i n cantitate redus drojdia de bere). n timpul verii se consum frecvent alimente nepreparate zarzavaturi crude (ceap, usturoi, roii, ardei) mpreun cu mmlig sau pine. Dintre felurile culinare propriu-zise se disting: fierturile (bor, ciorb, sup), mncrurile sczute, preparatele din lapte i ou, fripturile (mai rar consumate) i cteva dulciuri. Tot din aceast perioad dateaz primele studii efectuate n mediul urban, avnd n vedere creterea continu a numrului de muncitori; n general, se constat i n cazul colectivitilor formate din muncitori i familiile acestora deficiene alimentare de calciu i fier, vitamine A, B1, C i D i cteodat un consum caloric i proteic insuficient, dar este demn de menionat c nu se nregistreaz carene alimentare att de severe ca n cazul celor care sunt prezente n mediul rural. Cel de-al doilea rzboi mondial aduce cu sine un declin al situaiei economice i implicit o agravare a deficienelor alimentare. Urmat de o perioad critic, cuprinznd schimbarea regimului politic, naionalizarea terenurilor agricole, seceta i foametea din 1948, aceast conflagraie marcheaz un punct de cotitur inclusiv n modul de alimentaie al poporului romn. ncepnd din jurul anului 1950, consumul caloric, proteic, lipidic i glucidic tind iari s creasc treptat pn n deceniul 8 al secolului trecut. Pe parcursul intervalului menionat se constat i o modificare a tipurilor de alimente folosite uzual de ctre romni. Astfel, locul porumbului este luat treptat de ctre gru i secar, pinea ncepnd s nlocuiasc mmliga n alimentaia zilnic. Consumul de orez i leguminoase uscate tind s creasc lent i continuu pn n anii 80, iar consumul
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

de carne, ou, lapte i produse din lapte, legume i fructe dei caracterizat de aceeai tendin de cretere lent pn n 1984 nu a atins cifrele caracteristice unei alimentaii echilibrate din aceste puncte de vedere. Se remarc n paralel creterea ponderii n hrana zilnic a glucidelor rafinate aduse de zahr i produsele zaharoase, mai ales dup anul 1988, cu toate efectele defavorabile aferente asupra strii de sntate. Alimentaia romnilor ncepe s se caracterizeze treptat prin dezechilibre cronice caracteristice alimentaiei omului modern, cuprinznd excese calorice, ale aportului lipidic i uneori glucidic (mai ales din surse concentrate i rafinate), dar i utilizarea necontrolat prin mecanisme riguroase a aditivilor alimentari. n paralel se remarc un consum insuficient de proteine de natur animal, mai ales dup anul 1980, deficiene vitaminice ce au la baz aportul insuficient de fructe i legume proaspete i un aport sczut de calciu, fosfor i fier (mai ales la copii, femei i vrstnici). Perioada de tranziie socio-economic de dup 1990 aduce cu sine o scdere a nivelului de trai, nsoit de inflaie i extinderea n populaie a omajului, toate avnd drept consecin adncirea dezechilibrelor nutriionale mai ales la grupe profund defavorizate de aceast evoluie negativ, precum copiii, btrnii, omerii etc. i alterarea tot mai frecvent i mai grav a strii de sntate secundar acesteia. Sunt anii n care majoritatea bugetelor celor mai multe familii din Romnia sunt dirijate spre ncercarea de acoperire a necesarului zilnic de hran, multe din produsele alimentare de bun calitate fiind din pcate puin accesibile datorit impedimentelor de ordin financiar.

CONTEXTUL NAIONAL ROMNESC Populaia Romniei numra la 18 martie 2002, conform datelor recensmntului naional, 21 698 181 locuitori, o cifr cu peste un milion de locuitori mai mic dect cea furnizat de recensmntul din anul 1992. Populaia rural reprezenta, tot n 2002, un procent de 47,3% din total, iar cea din mediul urban 52,7%. Mortalitatea general a prezentat o tendin de cretere continu dup 1990 (cnd se cifra la 10,6), ajungnd la 12,4 n 2002 i la 12,9 n penultimul semestru al anului 2003. n paralel, natalitatea a sczut continuu, de la 13,6 n 1990 la 9,8 n anul 2001 i chiar 9,7 n 2002 i n primul semestru al anului 2003. Sperana de via evaluat n 2003 a fost de 67,5 ani la brbai i 72,3 ani la femei (cu aproximativ 8 ani mai mic dect n rile Uniunii Europene). Mortalitatea de cauz cardiovascular a atins n anii precedeni cele mai mari valori din ntreaga istorie a romnilor (710,63 la 100 000 locuitori n 2001 i 701,79 la 100 000 locuitori n 2002). n paralel, cheltuielile pentru sntate n 2003 au fost n Romnia de aproximativ 70 dolari pe cap de locuitor (de 5-14 ori mai mici dect n alte ri din fostul lagr comunist i de circa 20-40 ori mai mici dect n rile dezvoltate ale lumii), iar accesul la medicamente n aceeai perioad clasa ara noastr pe penultimul loc ntre rile candidate n acel moment la intrarea n Uniunea European. Toate aceste condiii greveaz profund ngrijirile de sntate n Romnia actual, perpetund o stare precar de sntate n rndul populaiei. n contextul

10

n loc de prefa
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

momentului de fa, nici bolile generate de o alimentaie defectuoas nu pot beneficia n mod evident de msuri eficiente de prevenire i tratament.

BENEFICIILE INTERVENIILOR NUTRIIONALE 1. Date epidemiologice Este deja dovedit la ora actual c alimentaia joac un rol important n promovarea i meninerea strii de sntate de-a lungul ntregii viei, o diet nesanogen jucnd un rol important n determinismul a numeroase boli cronice cu inciden i prevalen n cretere alarmant n civilizaia actual, precum sunt obezitatea, diabetul zaharat tip 2, bolile cardiovasculare, cancerul, osteoporoza i bolile dentare. Rapoarte recente ale Organizaiei Mondiale a Sntii demonstreaz c, n 2001, aceste boli cronice au contribuit cu aproximativ 60% din totalul celor 56,5 milioane de decese raportate pe plan global (aproape jumtate din acest procent datorndu-se patologiei cardiovasculare) i cu aproximativ 46% din povara total a morbiditii mondiale; n mod ngrijortor, 79% din decesele nregistrate pe glob din cauza bolilor cronice au avut loc n rile aflate n curs de dezvoltare. Este de ateptat ca, n anul 2020, morbiditatea datorat acestor boli cronice s creasc pn la 57% pe plan mondial, mortalitatea cauzat de acestea s se ridice la aproximativ 75% din totalul deceselor, iar n rile aflate n curs de dezvoltare s se nregistreze 71% din decesele prin boal coronarian, 75% din decesele prin accidente vasculare cerebrale i 70% din decesele datorate diabetului zaharat. Procesele de industrializare, urbanizare i mecanizare specifice zilelor noastre n multe regiuni de pe glob antreneaz cu sine modificri ale obiceiurilor alimentare (consumul de alimente cu densitate caloric i lipidic mare i coninut redus de fibre alimentare) i un stil de via sedentar ce favorizeaz extensia obezitii n populaie, aceasta asociind la rndul su un risc crescut pentru apariia diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale i a altor afeciuni cardiovasculare. Pe de alt parte, rezult de aici c programele de prevenie i control dedicate tuturor acestor maladii i vor putea gsi numeroase elemente comune, ceea ce poate facilita pe termen lung implementarea lor n populaie. Obezitatea mbrac la ora actual tendine epidemice att n rile bogate, ct i n cele cu venituri populaionale mai mici. Dac n rile cu potenial economic redus ponderea sa este mai mare printre femeile de vrst mijlocie i populaia aparinnd claselor cu statut socio-economic mai nalt i comunitilor urbane, n rile dezvoltate se nregistreaz o tendin ngrijortoare de cretere a prevalenei excesului ponderal nu numai la indivizii de vrst mijlocie, ci i la copii i adolesceni. n Statele Unite ar n care mai mult dect oriunde altundeva pe glob pandemia de obezitate i face simit prezena costurile directe ale obezitii au implicat n 1995 6,8% din cheltuielile totale pentru sntate (70 miliarde de dolari). La acestea se adaug cele indirecte (numrul de zile de munc pierdute, consultaiile medicale, pensiile de boal i mortalitatea prematur) i cele intangibile (alterarea calitii vieii), ambele mult mai nsemnate dect cele directe. Diabetul zaharat tip 2, reprezentnd marea parte a cazurilor de diabet zaharat de pe ntregul glob, antreneaz costuri sociale i economice enorme i n continu cretere, att prin ngrijirea maladiei ca atare, ct mai ales a compli-

11

caiilor cronice ale acesteia; rezult de aici necesitatea imperioas a msurilor de prevenie a diabetului zaharat i de tratament precoce i susinut a bolii deja constituite, n ambele privine msurile de optimizare a stilului de via jucnd un rol esenial. Dei incidena i prevalena diabetului zaharat tip 2 au suferit creteri substaniale pe plan global, tendinele cele mai ngrijortoare se manifest n rile recent industrializate i n cele aflate n curs de dezvoltare. Estimrile actuale semnaleaz un numr de aproximativ 150 milioane de cazuri de diabet zaharat pe plan mondial, cifr care este de ateptat s se dubleze pn n anul 2025. O alt tendin ngrijortoare o constituie scderea vrstei medii de apariie a bolii, din ce n ce mai multe cazuri semnalndu-se n prezent la grupuri de vrst tot mai redus, inclusiv la copii i adolesceni. Bolile cardiovasculare nregistreaz la ora actual o prevalen n cretere mai ales n rile aflate n curs de dezvoltare, datorit modificrilor nutriionale care au survenit recent n societile respective. La ora actual, maladiile cardiovasculare constituie componenta major a proceselor morbide nregistrate pe glob i se afl la originea a 15,3 milioane (aproximativ o treime) din totalitatea deceselor nregistrate pe plan mondial. n 1998, 86% din totalul anilor de via pierdui prin boal n rile cu venit redus i mediu i n cele aflate n curs de dezvoltare sau datorat bolilor cardiovasculare, iar situaia pare c va continua s se agraveze n viitor. Cancerul este o alt mare problem de sntate public pe plan mondial, fiind depit ca mortalitate n rile dezvoltate doar de maladiile cardiovasculare. Dac fumatul este considerat astzi principala cauz preventibil pentru dezvoltarea neoplaziilor, factorii dietetici se afl pe locul al doilea, determinnd 30% din totalul cazurilor de cancer nregistrate n rile industrializate i 20% din cele nregistrate n rile n curs de dezvoltare. Anul 2000 a adus cu sine raportarea a 10 milioane de cazuri noi i peste 6 milioane de decese prin cancer. ngrijortor este i faptul c, odat cu tendina de urbanizare pe care o nregistreaz la momentul actual rile n curs de dezvoltare, acestea tind s se alinieze la cifrele nregistrate n prezent n rile dezvoltate, mai ales n privina neoplaziilor asociate cu dieta; se ateapt ca, pn n 2020, numrul total de cazuri de cancer s creasc cu 73% n rile aflate n progres economic. Osteoporoza afecteaz pe plan global milioane de indivizi, cu precdere aparinnd generaiei vrstnice, fracturile pe osul fragilizat din aceast cauz constituind o cauz major de morbiditate, handicap i n cazul fracturilor de old chiar i de moarte prematur, inducnd prin toate acestea cheltuieli de sntate considerabile. n fiecare an survin pe plan mondial aproximativ 1,66 milioane de fracturi de old, impactul acestora urmnd s creasc de patru ori pn n 2050, n primul rnd prin creterea ponderii vrstnicilor n populaia general. Dac rata fracturilor nregistreaz n ultimii ani un aspect staionar n rile industrializate, se afl n schimb n cretere semnificativ n unele regiuni aflate n tranziie economic. Bolile dentare constituie la ora actual o alt problem de sntate public, implicnd ntre 5-10% din cheltuielile totale alocate ngrijirilor pentru sntate i depind n mod surprinztor costurile tratamentului bolilor cardiovasculare, cancerului i osteoporozei n rile industrializate; lucrurile se prezint altfel n rile srace, unde peste 90% din cariile dentare nu sunt tratate i unde costul unui tratament dentar corect i complet ar depi probabil bugetele alocate pentru sntate. Dei nu sunt afeciuni amenintoare vital, ele afecteaz

12

n loc de prefa
mult calitatea vieii tuturor generaiilor, de la copii pn la populaia vrstnic, interfernd cu respectul de sine, integrarea social, capacitatea de vorbire i comunicare, calitatea prelucrrii alimentelor, nutriie i sntate. Prevalena cariilor dentare nregistreaz n prezent o tendin descresctoare n rile dezvoltate (rmnnd totui inacceptabil de ridicat), dar se afl n ascensiune n rile aflate n curs de dezvoltare, n care consumul de glucide rafinate crete, fr a fi nsoit de un aport adecvat de fluoruri. Din pcate, datele privitoare la ponderea n ziua de azi a fiecreia din maladiile descrise mai sus pe teritoriul romnesc sunt reduse pn la inexistena total n unele cazuri. 2. Relaia nutriie nesanogen boal O caracteristic comun a obezitii, diabetului zaharat, bolilor cardiovasculare, cancerului, osteoporozei i bolilor dentare, orict de diferit ar putea fi mecanismul lor de producere n unele cazuri, este c fiecare dintre ele prezint un mare potenial de preventibilitate. Dac n cazul celor deja suferinzi de una sau mai multe dintre aceste afeciuni tratamentul medical complet i adecvat se impune ca absolut necesar, afectnd ns considerabil costurile medicale, sociale i economice aferente, implementarea programelor de prevenie primar prin msuri de sntate public este considerat la ora actual ca fiind metoda cea mai accesibil i cu cel mai sczut raport cost-eficien ce poate fi adoptat n abordarea expansiunii epidemice a acestor boli cronice pe plan mondial. inta preveniei primare a bolilor cronice menionate o constituie factorii de risc aa-numii modificabili, dintre care se disting cu deosebire obiceiurile alimentare i traiul sedentar; la intervenia asupra acestor dou elemente se mai pot aduga, dup caz, msuri privind ali factori de risc, precum tabagismul cronic, consumul de alcool, supraponderea, dislipidemiile, hipertensiunea arterial etc. Este de remarcat faptul c abordarea tuturor acestor elemente nesanogene se poate face ca un tot unitar, prin msuri globale de ameliorare a stilului de via dup cum spuneam, cele mai accesibile i eficiente cu putin.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

MODALITI DE IMPLEMENTARE A UNUI GHID NUTRIIONAL Necesitatea msurilor de prevenie i control care s contracareze expansiunea de tip epidemic a maladiilor cronice discutate n cele de mai sus este tot mai mult recunoscut astzi de un numr de ri n continu cretere; din pcate, exact n cazul rilor n curs de dezvoltare (adic exact acolo unde sunt de ateptat ascensiuni alarmante ale cifrelor morbiditii i mortalitii prin aceste afeciuni n urmtorii ani), se constat o ntrziere n adoptarea i punerea n aplicare a acestor msuri. Printre factorii care stau n calea implementrii msurilor de prevenie menionate, ducnd la limitri i ntrzieri n punerea lor n practic, se numr subestimarea eficienei unor astfel de intervenii, credina greit c ntre momentul adoptrii lor i apariia unor rezultate notabile s-ar scurge o lung perioad de timp, presiunile comerciale, ineria ce caracterizeaz (peste tot n lume) multe din instituiile oficiale i alocarea unor resurse inadecvate. Organizaia Mondial a Sntii propune, ca fundamente ale aciunilor globale i naionale deopotriv, aprofundarea interaciunilor i parteneriatelor, noi reglementri i

13

abordri legislative i fiscale, precum i mecanisme de statistic i eviden mai bine dezvoltate. Tot din documentele Organizaiei Mondiale a Sntii pot fi reinute o serie de idei privind implementarea msurilor de prevenie i control respective: - dialogul susinut cu reprezentanii industriei alimentare, n vederea reducerii disponibilitii grsimilor saturate, creterii consumului de fructe i legume, etichetrii riguroase i eficiente a produselor alimentare, precum i stimulrii iniiativelor de producie i comercializare a unor produse alimentare sntoase; - colaborarea tot mai larg cu partenerii publicitari, media i din industria de divertisment n vederea lansrii unor mesaje sanogene clare i lipsite de ambiguitate, adresate mai ales generaiilor tinere; - extinderea ateniei i resurselor alocate instruirii globale privind problemele de sntate i nutriie; - acordarea unei atenii deosebite pturilor sociale srace, care sunt cele mai vulnerabile la aceste maladii, sufer adesea de limitarea accesului la tratament prin simplele considerente financiare i n acelai timp prezint un nivel redus de acceptare a politicilor de promovare a comportamentelor sanogene comparativ cu alte pturi ale populaiei.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Dunca P. Repere n antropologia cultural a alimentaiei. Editura Fundaiei AXIS, Iai, 2004, 7-134. Goldberg JP et al. The obesity crisis: dont blame it on the pyramid. J Am Diet Assoc 2004; 104(7): 1141-1147. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. World Health Organization, Geneva, 2003. Mdart J. Manuel pratique de nutrition. Lalimentation prventive et curative. De Boeck & Larcier, Bruxelles, 2005, 7-16. Mincu I, Mogo VT. Bazele practice ale nutriiei omului bolnav. Editura RAI, Bucureti, 1998, 13-44. Mincu I. Dietoterapia la nceputul mileniului III, volumul I. Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2004, 99-151. Mincu I. Impactul om alimentaie. Editura Medical, Bucureti, 1993, 27-52, 207-361. Mincu I. i colab. Tratat de dietetic. Editura Medical, Bucureti, 1974, 15-35.

14

Metabolismul energetic

capitolul

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic

Starea de sntate a fiecrui individ necesit, n primul rnd, existena unui status nutriional optim ce deriv din echilibrul obinut ntre necesarul i aportul energetic i nutriional. Fiecare dintre componentele acestei balane depinde, la rndul su, de o multitudine de factori, mai mult sau mai puin influenabili, ce pot fi modificai pe parcursul vieii. Existena unui status nutriional optim promoveaz creterea i dezvoltarea organismului, menine starea de sntate, permite desfurarea activitii zilnice i particip la protecia organismului fa de diverse injurii sau boli. n determinarea statusului nutriional un rol aparte l deine balana energetic a organismului, ce st la baza stabilitii ponderale i a echilibrului mediului intern. Pentru a putea funciona normal, organismul uman necesit un aport constant de energie, aport care se realizeaz prin intermediul principiilor alimentare. Fiind vorba de un organism homeoterm, acesta este lipsit de capacitatea de depozitare a cldurii i nici nu permite transformarea altei forme de energie exterioar. Sursa unic i indispensabil a supravieuirii organismului uman este, deci, energia coninut n alimente.

15

Desfacerea legturilor chimice din structura alimentelor determin eliberarea de energie, care este apoi ncorporat n cadrul legturilor fosfat macroergice din componena intermediarilor energetici: moleculele de adenozindifosfat (ADP) i adenozintrifosfat (ATP), fosfocreatina, coenzima A. Acest catabolism energetic asigur organismului energia necesar supravieuirii i produce mai ales ATP, principalul donator de energie liber graie turn-over-ului su rapid i regenerrii imediate n ncercarea de a asigura o disponibilitate permanent. Cea mai mare parte a ATP este produs la nivelul mitocondriilor, veritabile centrale energetice ale celulei ce dispun de o dubl membran i un valoros echipament enzimatic implicat n diverse ci metabolice. La nivelul matricei intermembranare a acestora au loc reaciile enzimatice din cadrul ciclului Krebs, cuplat ulterior cu lanul respirator (din membrana intern), avnd ca finalitate formarea moleculelor de ATP. Substratul principal al ciclului Krebs (denumit i ciclul acizilor tricarboxilici, ciclul acidului citric) este reprezentat de acetilcoenzima A, metabolitul final al macronutrienilor. O mic parte din cantitatea de ATP (aproximativ 10%) este produs intracitoplasmatic plecnd de la aa-numitele substane bogate n energie, n mod particular n cursul glicolizei. Aceast cale de sintez a ATP este indispensabil celulelor anaerobe, ca de exemplu globulelor roii. Reglarea ciclului Krebs se afl, n primul rnd, sub influena necesarului energetic celular (cantitatea de ATP disponibil), dar i aportului suficient de oxigen (necesar lanului respirator), viteza de desfurare a reaciilor fiind dependent de cantitatea de substrat disponibil (acetilcoenzima A i oxalacetatul). Analiza tuturor acestor reacii catabolice succesive permite realizarea unui bilan energetic al tuturor macronutrienilor prin evaluarea cantitii de ATP formate. Astfel: oxidarea n condiii aerobe a unei molecule de glucoz determin producerea a 38 molecule de ATP; oxidarea corpilor cetonici n esuturile extrahepatice, o molecul de acetoacetat duce la formarea a 24 molecule ATP, iar o molecul de 3hidroxibutirat formeaz 27 molecule ATP; oxidarea unei molecule de glutamin produce 24 molecule ATP. Legturile fosfat macroergice din structura ATP sunt foarte labile, scindarea lor realizndu-se instantaneu, atunci cnd nevoile energetice celulare o impun. ATP a fost denumit moneda energetic curent a celulei, capabil de scindare i refacere continu, cu rol de principal carburant celular. n organism se asigur concentraii aproape constante de ATP att timp ct celula dispune de cantiti suficiente de fosfocreatin, cei doi compui macroergici (ATP i fosfocreatina) realiznd un veritabil sistem tampon, indispensabil asigurrii nevoilor variabile de energie ale esuturilor i organelor. n cazul organismului uman, aportul energetic (reprezentat de consumul de alimente) este discontinuu i variabil, n timp ce consumul energetic este permanent, cu variaii intra- i interindividuale legate de metabolismul bazal, activitatea fizic i termogenez. Se poate vorbi astfel de dou perioade distincte, perioada de post i cea alimentar, n cadrul crora cile metabolice activate sunt diferite, ducnd fie la stocare de energie sub form de glicogen i trigliceride, fie la consumul din depozite glucidice i lipidice, uneori chiar proteice. n aceste perioade, reglarea metabolismului energetic este asigurat de raportul existent ntre doi hormoni insulina i glucagonul. n form simplificat, se poate spune

16

Metabolismul energetic
S N T O A S

c insulina este hormonul perioadei alimentare i reaciilor anabolice, iar glucagonul este hormonul perioadei de post i al catabolismului. Depozitele energetice ale unui brbat adult de 70 kg esut esut adipos Ficat Muchi Snge Sursa energetic Grame trigliceride 13000 glicogen 100 trigliceride 50 glicogen 500 trigliceride 300 glucoz 15 trigliceride 4 acizi grai liberi 0,5 Kcal 120000 400 450 2000 2700 60 35 5

A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

Depozitele energetice ale organismului sunt determinate de balana existent ntre aportul de alimente i consumul de energie. Valoarea acestor depozite este impresionant la oameni; astfel, n cazul unei persoane slabe esutul adipos depoziteaz energia necesar pentru aproximativ 2-3 luni, pe cnd n cazul unei persoane obeze depozitele energetice pot ajunge i pentru un an. Atunci cnd un organism este n echilibru energetic, aceste depozite rmn nemodificate. Energia necesar pe termen scurt (de exemplu, ntre mese) este asigurat prin utilizarea rezervelor tisulare de glicogen i a unora dintre lipide. n cursul posturilor prelungite sau al perioadelor de restricie din cadrul ciclurilor de scdere ponderal are loc degradarea proteinelor i utilizarea acestora ca substrat energetic alturi de lipide. Dar proteinele organismului au un important rol structural i, de aceea, nu pot fi utilizate n exces fr a afecta supravieuirea organismului. Rezerva de glicogen de la nivel hepatic i muscular este rapid epuizat dac aportul alimentar nu este zilnic. Balana energetic la indivizii umani este reglat n primul rnd prin modularea aportului energetic. Aportul alimentar insuficient determin scdere ponderal, n timp ce aportul excesiv duce la cretere n greutate. Ecuaia bilanului energetic poate fi exprimat astfel:
modificrile depozitelor energetice ale organismului = aportul de energie consumul de energie

n practic, cuantificarea aportului de energie (realizat prin intermediul principiilor alimentare) este dificil. De cele mai multe ori se realizeaz o estimare a aportului energetic cu ajutorul anchetelor nutriionale, cu avantajele i dezavantajele lor. Nu acelai lucru se poate spune ns i despre cel de-al doilea termen al ecuaiei bilanului energetic, i anume consumul de energie. Componentele principale ale consumului energetic sunt urmtoarele: - metabolismul bazal; - termogeneza, care cuprinde termogeneza indus de alimente i termogeneza termoreglatorie; - activitatea fizic. La copii trebuie luat n calcul i consumul energetic secundar creterii. Aportul energetic nu trebuie s acopere doar necesarul de energie, ci trebuie avut n vedere i refacerea depozitelor energetice; aceast noiune de depozit energetic prezint importan n nuanarea celor dou aspecte de aport necesar i aport esenial. Astfel, oxigenul poate fi considerat nutrimentul esenial,

17

imperios necesar desfurrii vieii i, n acelai timp, fr depozite n organism; contrar acestuia, iodul are o capacitate de depozitare remarcabil la nivelul tiroidei, determinnd alterarea funciilor acesteia, cu rsunet asupra ntregului organism. Cele trei grupe de macronutrieni nu sunt echivalente n ceea ce privete asigurarea necesarului energetic; fiecare dintre aceste grupe este necesar, n anumite limite destul de largi, compatibile cu supravieuirea. Importana modificrilor ce au loc la nivelul depozitelor energetice ale organismului, modificri survenite n urma dezechilibrului dintre aport i consum energetic, depinde de durata acestui dezechilibru. Necesarul energetic zilnic la majoritatea indivizilor se afl n intervalul 1500-3000 kcal; datorit existenei depozitelor energetice ale organismului, dezechilibrul acestei balane energetice pe timp scurt nu pare a determina modificri semnificative n ceea ce privete energia total a organismului (n spe, modificri ale greutii corporale). Dezechilibrele ce apar i se menin pe o perioad de cteva zile, sptmni sau luni pot duce la modificri substaniale ale energiei totale i, deci, la modificri corespunztoare ale greutii corporale. Ctigul sau pierderea unor niveluri semnificative ale depozitelor energetice ale organismului influeneaz, la rndul lor, alte componente ale ecuaiei balanei energetice; scderea sau ctigul ponderal sunt asociate cu pierderea sau creterea masei esutului metabolic activ, ceea ce se nsoete de o scdere sau cretere a consumului energetic total. De aceea, atunci cnd dezechilibrul dintre aport i consum energetic persist timp ndelungat, apar modificri n ceea ce privete depozitele de energie ale organismului (i de greutate corporal), modificri care nu sunt liniare cu excesul sau deficitul energetic, dar care depind de tipul de esut pierdut sau ctigat i de efectul acestor modificri specifice asupra consumului i aportului energetic.

I. METABOLISMUL BAZAL
Uzual, metabolismul bazal (MB) poate fi definit ca nivelul minim de energie necesar meninerii vieii (este vorba de meninerea funciilor organismului i a homeostaziei) sau consumul energetic compatibil cu supravieuirea. Din aceste motive, unii autori utilizeaz denumirea de consum energetic obligatoriu (obligatory energy expenditure). La adultul normal, valoarea estimativ a MB este de 1 kcal/or/kgcorp n cazul brbailor i de 0,9 kcal/or/kgcorp n cazul femeilor i reprezint 60-75% din consumul energetic zilnic. n practic se calculeaz de fapt cheltuielile energetice de repaus, care sunt cu aproximativ 5-15% mai mari dect metabolismul bazal, diferen care apare n urma procesului de trezire, cu creterea activitii neuronale centrale i cheltuieli pentru meninerea tonusului postural. Metabolismul bazal este practic imposibil de msurat i, de aceea, cei doi termeni de metabolism bazal i consum energetic de repaus sunt utilizai cu aceeai semnificaie clinic. Ali termeni utilizai n literatur cu aceeai semnificaie sunt: basal metabolic rate (BMR), basal energy requirement (BER), basal energy expenditure (BEE), resting metabolic rate (RMR), resting energy expenditure (REE). n practic, BMR i REE difer cu mai puin de 10%. Principalii factori ce influeneaz valoarea MB sunt reprezentai de masa i compoziia corporal, sexul, vrsta, statusul hormonal i condiiile mediului ex-

18

Metabolismul energetic
tern. Exist o relaie de direct proporionalitate ntre valoarea MB i greutatea corporal a unui individ, repartiia esutului adipos neavnd nici o influen asupra consumului energetic zilnic; mai mult dect att, de o importan major este cantitatea de mas slab raportat la greutatea organismului. Aceast mas slab (fat free mass FFM) reprezint compartimentul metabolic activ din organism; astfel, mare parte din variaiile individuale ale MB (60-80%) pot fi puse pe seama compoziiei diferite de la caz la caz a organismului. Creierul, ficatul, rinichii i cordul sunt organele cele mai active din punct de vedere metabolic i particip cu aproximativ 60% din valoarea metabolismului de repaus, dei reprezint mpreun doar 5-6% din greutatea total a organismului. Contribuia acestor organe la determinarea MB este proporional cu fluxul sanguin al acestora. Aceste esuturi prezint o rat a metabolismului de 15-40 ori mai mare dect o mas echivalent de esut muscular n repaus i de 50-100 de ori mai mare dect esutul adipos. Acest consum energetic important este secundar intenselor reacii anabolice i catabolice ce au loc la nivelul acestor organe. Contribuia esutului muscular la consumul energetic total crete semnificativ n cursul efortului fizic. Profilul metabolic al principalelor organe interne
Calea metabolic Ciclul Krebs Oxidarea acizilor grai Sinteza corpilor cetonici Oxidarea corpilor cetonici Ciclul pentoz-fosfailor Sinteza glucozei Sinteza acizilor grai Sinteza lactatului Metabolizarea glicogenului Sinteza ureei ficat +++ +++ +++ +++ +++ +++ + +++ +++ muchi +++ +++ +++ + +++2 +++ creier +++ +++1 + +/rinichi adipocit eritrocit + +++ +++ + ++ +++ ++ + ++ + +++ + + + + S N T O A S P E N T R U G H I D A L I M E N T A I A

1. corpii cetonici sunt oxidai doar n condiii de post alimentar 2. lactatul este format n condiii anaerobe, condiii ce apar n cursul exerciiilor fizice prelungite.

n ceea ce privete vrsta, s-a constatat c valoarea MB este cea mai mare n perioada de cretere rapid din primii doi ani de via i mai atinge un vrf n perioada pubertii i adolescenei. Energia necesar acoperirii cheltuielilor din cursul sintezei i depozitrii de esuturi corespunztoare proceselor de cretere este de aproximativ 5 kcal/g de esut. Copiii, al cror organism este n cretere, consum 12-15% din aportul energetic alimentar pentru formarea de noi esuturi; pe msur ce anii trec, necesarul caloric pentru cretere este redus la aproximativ 1% din necesarul energetic zilnic. La vrstnicii sntoi s-a constatat reducerea MB odat cu naintarea n vrst, acest lucru fiind asociat cu pierderea masei slabe metabolic active. Diferenele consumului energetic de repaus n funcie de sex se datoreaz i reflect, n acelai timp, diferenele n ceea ce privete compoziia corporal la cele dou sexe. Astfel, femeile (care au n general mai mult mas gras dect

19

brbaii) prezint o valoare a MB mai mic cu 5-10% la aceeai greutate i nlime. Statusul hormonal poate influena metabolismul bazal, un rol central avndu-l mai ales afeciunile tiroidiene. Rolul esenial al tiroxinei este de a crete rata de activitate a majoritii reaciilor chimice n toate celulele organismului. Hormonii tiroidieni influeneaz unele componente ale lanului respirator, unele pompe membranare, intervenind i n cadrul metabolismului lipidelor, carbohidrailor i proteinelor. S-a ncercat utilizarea n practica clinic a acestei relaii dintre hormonii tiroidieni i MB; astfel, valoarea MB este utilizat uneori pentru a aprecia rspunsul organismului la administrarea de antitiroidiene de sintez sau de hormoni tiroidieni. Stimularea sistemului nervos simpatic (SNS), n condiii de stress sau emoii, duce la eliberarea de adrenalin (A) i noradrenalin (NA), cu creterea activitii celulare i promovarea glicogenolizei. Stimularea maximal a SNS poate crete MB, dar intensitatea acestui efect la om este redus, fiind probabil de 15% sau mai puin la adult, dar de 100% la nou-nscut. Ali hormoni, cum ar fi cortizolul, hormonul de cretere i insulina, pot influena n acelai sens metabolismul bazal. Hormonii pancreatici (insulina i glucagonul) influeneaz rata utilizrii carbohidrailor i metabolizarea lipidelor, n principal prin activarea transportorilor (i deci consum de energie), n timp ce hormonii tiroidieni influeneaz expresia proteinelor specifice prin alterarea ratei transcripiilor nucleare, modificnd rata metabolismului i producerea de cldur. n cazul persoanelor adulte de sex feminin, rata metabolismului oscileaz n funcie de ciclul menstrual. Cea mai important cretere a consumului energetic se produce n a doua jumtate a ciclului menstrual i este de aproximativ 150 kcal/zi. n cursul sarcinii MB pare a scdea n primele luni, n timp ce n ultimul trimestru consumul energetic se mrete prin procesul de cretere uterin, placentar i datorit creterii i dezvoltrii fetale, precum i prin creterea sarcinii cordului matern. MB pare a fi influenat i de condiiile de mediu; astfel, persoanele care triesc i i desfoar activitatea n condiii de climat tropical au de obicei cheltuieli energetice de ntreinere cu 5-20% mai mari dect persoanele care triesc n zone temperate.

II. TERMOGENEZA
Termogeneza apare ca rspuns la stimuli precum: ingestia de alimente, expunerea la variaii de temperatur, fric, stress sau ca rezultat al administrrii unor medicamente sau hormoni. Din aceste motive, unii autori utilizeaz termenul de termogenez adaptativ. Forma major de termogenez este reprezentat de aciunea dinamic specific a alimentelor (ADS), denumit i efectul termic al alimentelor (thermic effect of food TEF) sau termogeneza indus de alimente (diet induced thermogenesis). O alt component este termogeneza termoreglatorie, n cadrul creia organismul ncearc s-i menin structurile la o temperatur normal

20

Metabolismul energetic
de funcionare. Acest proces are loc atunci cnd organismul este expus la temperaturi joase i are loc producerea de cldur ca mecanism adaptativ (cold induced thermogenesis). Efectul termic al alimentelor (TEF thermic effect of food, cunoscut i sub denumirea de aciunea dinamic specific a alimentelor ADS) reprezint cantitatea de energie consumat pentru digestia, absorbia, transportul i metabolismul alimentelor ingerate i reprezint 10% din consumul energetic zilnic. Are loc timp de cteva ore dup ingestia de alimente (1-3 ore). Mecanismele implicate n digestia i metabolizarea alimentelor, ce se desfoar cu consum energetic, sunt urmtoarele: - masticaie, secreii digestive, secreia suprarenalian, punerea n funciune a tubului digestiv; - transformarea nutrimentelor absorbite n ATP sau stocarea lor. Efectul termic al alimentelor prezint dou componente: 1. termogeneza obligatorie energia necesar digestiei, absorbiei, metabolizrii i stocrii nutrienilor; 2. termogeneza facultativ consumul energetic suplimentar, care pare a fi mediat de activarea sistemului nervos simpatic (SNS) (prin intermediul receptorilor ); este datorat efortului de adaptare la variaiile de diet, la variaiile temperaturii mediului ambiant, stress-ului emoional i altor factori; Compoziia dietei influeneaz efectul termic al alimentelor, cel mai mare consum nregistrndu-se dup ingestia de proteine i carbohidrai, iar cel mai redus fiind n cazul lipidelor. Grsimile se depoziteaz cu doar 4% pierderi, comparativ cu depozitarea de hidrai de carbon sub form de lipide, care are 25% pierderi. Procesul de depozitare a lipidelor este foarte eficient, n timp ce, n cazul hidrocarbonatelor i al proteinelor, este necesar energie suplimentar pentru conversia metabolic n forma corespunztoare de depozit. Proteinele au o ADS de aproximativ 15-30%, energie care este consumat n procesele de oxidare a aminoacizilor sau de ncorporare a acestora n structura proteinelor constituionale n cadrul turn-over-ului proteic normal. Necesarul energetic metabolizrii hidrailor de carbon (oxidarea glucidelor sau depozitarea sub form de glicogen) este de 68%. Termogeneza indus de alimente este mult mai pronunat cnd nutrienii sunt administrai individual dect atunci cnd sunt ingerai sub forma unui prnz mixt. Compoziia alimentelor pe care le consumm este acum considerat o cauz primar de morbiditate i mortalitate (obezitate, boli coronariene). Nivelul ADS depinde i de natura lipidelor ingerate. Astfel, se pare c trigliceridele cu lan mediu determin creterea termogenezei, comparativ cu trigliceridele cu lan lung. Alimentele condimentate cresc i prelungesc consumul energetic secundar aportului alimentar; adaosul de chili sau mutar crete consumul energetic fa de alimentele necondimentate i poate prelungi efectul termic al alimentelor pentru mai mult de 3 ore. Cafeina, nicotina i alimentele calde se nsoesc de asemenea de creterea TEF. Termogeneza termoreglatorie Organismul uman utilizeaz energia termic pentru a menine celulele nobile la o temperatur normal de funcionare. Termoreglarea cuprinde suma funcS N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

21

iilor ce regleaz producerea de cldur (termoreglare chimic) i de transport (termoreglare fizic). Datorit existenei unui echilibru dinamic ntre reaciile termogenetice i termolitice compensatoare, temperatura corpului uman se menine constant n limite de 36,2-36,8C la nivelul suprafeei corporale (temperatura periferic) i de 37-37,5C la nivelul viscerelor toraco-abdominale (temperatura central). Exist unele diferene legate de vrst (copiii prezint valori mai ridicate dect vrstnicii), variaii diurne (valori mai mari seara dect dimineaa), digestie i flux menstrual. Temperatura de confort a corpului uman este de +21C mbrcat i +28C dezbrcat, iar orice deviaie termic a mediului ambiant afecteaz n primul rnd temperatura periferic. Atunci cnd organismul este expus la temperaturi sczute are loc producerea de cldur ca mecanism adaptativ (termogeneza adaptativ, cold induced thermogenesis); acest fenomen apare rar la oameni, cu excepia primelor luni de via i a perioadelor de febr sau a altor afeciuni. Experii OMS/FAO care s-au ocupat de bilanul de energie au ajuns la concluzia c nu este posibil cuantificarea influenei climatului asupra nevoilor energetice de repaus i activitate. Controlul simpatic al termogenezei are la baz aciunea catecolaminelor asupra receptorului 3-adrenergic. Aceti receptori sunt localizai mai ales la nivelul esutului adipos brun, dar unii autori susin prezena lor i la nivelul esutului adipos alb intraabdominal i subcutanat. Dup activarea receptorului 3-adrenergic, modularea termogenezei are loc prin intermediul familiei proteinelor decuplante (uncoupling proteins UCP), care au rolul de transportori la nivelul membranei mitocondriale interne a adipocitelor. Astfel, proteinele decuplante n stare activ separ procesul de formare a ATP-ului de acela de oxidare; energia rezultat din arderea substratelor nu se mai nmagazineaz ca legtur macroergic, disipndu-se sub form de cldur.

III. ACTIVITATEA FIZIC


Energia necesar desfurrii activitilor fizice reprezint cel mai variabil component al consumului energetic total i reprezint aproximativ 30% din cheltuielile energetice ale organismului. Atunci cnd ne referim la balana energetic este important s evalum i s lum n considerare orice tip de micare, inclusiv activitatea accidental, cea din cursul treburilor casnice i transportului, activitatea cotidian, dar i recreaiile planificate, orice tip de exerciiu fizic susinut. Se consider c termogeneza secundar activitilor fizice poate fi mprit n dou componente: termogeneza determinat de exerciiul fizic voluntar i susinut; termogeneza secundar activitii fizice cotidiene, ocupaionale i care reprezint totalitatea micrilor pe care le facem ca persoane independente: activitatea profesional, statul n picioare sau pe scaun, mersul, dansul, cntatul la vioar sau chitar, cumprturile, nelinitea, nervozitatea, controlul postural etc. Costul tuturor acestor activiti cotidiene pare a fi foarte variabil i dificil de estimat, reprezentnd principalul component al consumului energetic secundar

22

Metabolismul energetic
activitilor fizice. Activitatea fizic aa-zis spontan, reprezentat de nelinite-nervozitate, tremurturi, fieli, reprezint aproximativ 100-800 kcal/zi i este cunoscut n literatur sub denumirea de NEAT (non-exercise activity thermogenesis). Aceast component comportamental prezint o mare variabilitate interindividual, valoarea NEAT depinznd n mare parte de tipul de personalitate i de statusul vegetativ (tonusul simpatic crescut se nsoete de NEAT crescut). Se pare c NEAT exercit o influen major asupra balanei energetice i deci asupra reglrii greutii corporale la oameni, chiar mai mult dect factorii convenionali reprezentai de MB i ADS. Dei ATP reprezint principalul rezervor de energie al organismului, acesta este depozitat n cantiti limitate. Calea cea mai rapid de refacere a ATP este prin intermediul fosfocreatinei, cale care nu necesit prezena oxigenului (cale anaerob). Dar i aceast cale este limitat, datorit epuizrii la un moment dat a fosfocreatinei. Astfel, energia eliberat prin acest sistem al ATP combinat cu cel al fosfocreatinei poate susine un efort fizic de aproximativ 8 secunde. Dac efortul fizic dureaz peste 8 secunde este necesar o surs adiional de energie care s asigure resinteza ATP. Cile care intr n aciune n acest caz sunt reprezentate de metabolismul anaerob i aerob, care au drept surse primare macronutrienii asigurai prin aport alimentar. Prima care intr n aciune n aceste condiii este glicoliza anaerob, prin care metabolizarea glucozei asigur eliberarea de energie fr a necesita prezena oxigenului. Cantitatea de ATP format pe aceast cale este relativ mic, energia furnizat asigurnd necesarul unui efort fizic pe o durat de aproximativ 60-120 secunde. Acumularea acidului lactic rezultat pe aceast cale poate determina modificarea pH-ului sanguin pn la un nivel ce interfer cu activitatea enzimatic, determinnd apariia oboselii musculare. Apare astfel o datorie de oxigen. Efectuarea unui efort fizic de mai mult de 120 secunde necesit energie suplimentar, furnizat de intrarea n aciune a cii aerobe; pe aceast cale, nutrimentele sunt transformate prin intermediul ciclului Krebs n compui fosfat macroergici, de o importan vital fiind asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen, care depinde la rndul ei de starea aparatelor respirator i cardiovascular. Pe aceast cale, o molecul de glucoz furnizeaz 36-38 molecule de ATP. Caracterele diferitelor filiere energetice Timp de apariie a ATP + (1 sec) ++ (10 sec) +++ (1-2 min) Debit (flux) de ATP +++ ++ + Capacitate (rezerve energetice) + ++ +++ Substrat Fosfocreatina Glucoza Glucide Lipide (+O2)
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

Anaerobioz alactic Anaerobioz lactic Aerobioz

Dei fiecare din cile descrise determin producerea de compui fosfat macroergici, un individ care efectueaz activitate fizic poate utiliza una sau mai multe dintre aceste ci. Astfel, la debutul oricrui exerciiu fizic este utilizat ATP existent i cel format rapid cu ajutorul fosfocreatinei; dac aceast activitate fizic dureaz peste 8 secunde intr n aciune calea anaerob, cu formare de ATP,

23

iar ulterior calea aerob va deveni calea dominant de asigurare a combustibilului energetic. Surse de energie la individul antrenat Sursa Derivai fosforilai (ATP, fosfocreatina) Glicogen Lipide Proteine Localizare Muchi Muchi Ficat esut adipos Muchi Echivalent de energie 7-10 kcal 1600 kcal 400 kcal 50-70000 kcal 10000 kcal Epuizare 8 sec 1-2 ore 1-2 ore 20-40 zile 40 zile

Dei att glucidele i lipidele, ct i proteinele sunt surse posibile de energie necesar contraciei musculare i efecturii diverselor activiti fizice, tipul de substrat utilizat este determinat de numeroi factori. n general, att glucoza ct i acizii grai reprezint surse energetice n proporii ce depind n primul rnd de intensitatea i durata efortului fizic, dar i de antrenamentul i condiia fizic a persoanei respective. Astfel: un efort fizic de intensitate foarte mare i durat mic se bazeaz pe rezervele de ATP existente i cele formate prin intermediul fosfocreatinei; un efort fizic de intensitate mare ce dureaz mai mult de cteva secunde va impune intrarea n aciune a cii glicolitice anaerobe; efectuarea unui efort fizic de intensitate moderat-redus va presupune utilizarea energiei provenite n principal din metabolizarea acizilor grai. Se poate spune deci c hidrocarbonaii reprezint o surs energetic mai important proporional cu intensitatea efortului fizic (acizii grai nu pot suplimenta necesarul de ATP n cazul activitilor fizice cu intensitate mare deoarece lipidele nu pot fi metabolizate destul de rapid pentru a asigura energia cerut), iar lipidele vor constitui o surs energetic mai mare odat cu creterea duratei exerciiului fizic. Mai mult, dup perioade lungi de efectuare a exerciiilor fizice apare oxidarea compensatorie a lipidelor pentru resinteza depozitelor de glicogen epuizate; acest proces crete cu durata efortului fizic. Un alt determinant al tipului de substrat energetic utilizat este antrenamentul i, n spe, condiia fizic a persoanei respective. Pe lng faptul c mbuntete starea sistemului cardiovascular implicat n asigurarea necesarului de oxigen, antrenamentul fizic are ca rezultat suplimentar creterea numrului de mitocondrii i a nivelului enzimelor implicate n sinteza aerob de ATP, crescnd astfel capacitatea organismului de a metaboliza orice substrat energetic, dar mai ales acizii grai. Costul metabolic al activitii fizice este frecvent exprimat sub form de echivaleni metabolici (MET), care reprezint multipli ai MB. Astfel, prin

24

Metabolismul energetic
definiie, a sta linitit dup 12 ore de repaus alimentar este echivalent cu 1 MET. Ali autori utilizeaz termenul anglo-saxon de PALs (physical activity levels) pentru a cuantifica nivelul activitii fizice desfurate; acesta este raportul dintre consumul energetic total i metabolismul bazal i permite diferenierea ntre sedentari i activi. Diferenele n ceea ce privete consumul energetic secundar desfurrii activitilor fizice nu se datoreaz doar tipului de efort fizic i antrenamentului persoanei respective, ci i greutii corporale. Astfel, n literatur este citat o alt clasificare a activitilor fizice, i anume: activiti independente de greutate (not, ciclism) i dependente de greutatea corporal (urcatul unei pante, urcatul scrilor etc.). Costul energetic al acestora din urm este nalt corelat cu activitatea corporal i este mult mai mare n cazul persoanelor obeze. Odat cu naintarea n vrst se produce i reducerea activitii fizice, parial i datorit bolilor i infirmitilor. Nivelul activitii fizice pare a se reduce, pe lng naintarea n vrst, i datorit creterii adipozitii, realizndu-se astfel un cerc vicios. n condiii de post sau malnutriie are loc o reducere a metabolismului de repaus cu aproximativ 25% ncepnd din a 20-a zi; ulterior, consumul energetic se reduce semnificativ odat cu scderea ponderal. n cazuri de post alimentar prelungit, n primele zile are loc pierderea de ap i a depozitelor lipidice. n cazul unei persoane anterior sntoase, n primele 11 sptmni se pierd esuturi cu urmtoarea compoziie: 40% lipide, 12% proteine i 48% ap. Dac postul continu, ntre sptmnile 12-23 compoziia esuturilor pierdute este 54% lipide, 9% proteine i 37% ap. Consumul energetic de repaus se reduce cu aproximativ 31%, iar activitatea fizic scade cu aproximativ 55%. Se explic astfel de ce rata scderii ponderale se reduce cu timpul: aportul caloric rmne constant, n condiiile scderii consumului energetic total. Toate aceste modificri ale compoziiei organismului au consecine importante n cursul perioadei de realimentare n efectuarea bilanului nutriional, pe baza cruia se vor alctui planurile terapeutice. Necesarul energetic n cazul unei sarcini la termen este crescut, OMS recomandnd femeilor nsrcinate o cretere a aportului caloric cu aproximativ 150 kcal/zi n cursul primului trimestru i cu 350 kcal/zi n restul perioadei de sarcin. Aceste recomandri nu iau n considerare variaiile activitii fizice sau ale greutii corporale care nu se datoreaz strii fiziologice de sarcin. Deoarece activitatea fizic a femeii nsrcinate n societatea modern este de cele mai multe ori redus, unii autori recomand n trimestrele 2 i 3 de sarcin o cretere a aportului caloric cu doar 300 kcal/zi. Pe perioada alptrii se remarc creterea necesarului caloric pentru realizarea procesului de transformare a nutrienilor n lapte matern. Depozitele lipidice formate pe parcursul sarcinii vor asigura mamei o mic parte din acest necesar crescut, dar aportul caloric suplimentar recomandat mamelor ce alpteaz pentru acoperirea nevoilor este de 500 kcal/zi.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

BIBLIOGRAFIE 1. 2. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2002, 71-116. Basdevant A, LeBarzic M, Guy-Grand B. Maladies et nutrition. Ed. Masson, Paris, 1990, 429-450.

25

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krause's Food Nutrition and Diet Therapy. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000, 534-557. Chevallier L. Nutrition: principes et conseils. Ed. Masson, Paris, 2003, 106-112, 208-218. Coffee CJ. Metabolism. Fence Creek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998, 63-129. Elia M. Energy Metabolism, Tissue Determinant and Cellular Corollaries. Raven Press Ltd., New York, 1992, 61-79. Frankenfield D. Energy dynamics. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998, 79-95. Goran MI, Astrup A. Energy metabolism. In: Gibney MJ, Vorster HH, Kok FJ, editors. Introduction to Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 30-45. Guyton AC. Fiziologie. Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1996, 459-496. Hammond KA. Dietary and clinical assessment. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 407-434. Hulic I, Rusu V. Elemente de fiziologie ambiental. n: Hulic I. Fiziologie uman, ediia a 2-a. Editura Medical, Bucureti, 1996, 1275-1342. Hulic I. Metabolismul intermediar i energetic. n: Hulic I, editor. Fiziologie uman, ediia a 2-a. Ed. Medical, Bucureti, 1996, 617-643. Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2e edition. Ed. Masson, Paris, 2000, 71-91. Jquier E. Is NEAT the answer to differential weight gain? Obesity Matters 1999; 2(1): 1314. Johnson RK, Coward-McKenzie. Energy requirement methodology. In: Coulston AH, Rock CL, Monsen ER, editors. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease, Elsevier Science, USA, 2001, 31-41. Johnson RK. Energy. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 10th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000, 19-30. Lacat D, Creeanu G. Obezitatea. Editura Junimea, Iai, 1978, 40-115. Laville M, Riou JP. L'nergie. In: Basdevant A, Lerebours E, Laville M, editeurs. Trait de nutrition clinique de l'adulte. Ed. Flammarion, Paris, 19-23. Lecerf JM. Poids et obsit. John Libbey Eurotext, Paris, 2001, 34-67. Leverve X. Besoins nutritionnels. In: Basdevant A, Lerebours E, Laville M, editeurs. Trait de nutrition clinique de l'adulte. Ed. Flammarion, Paris, 3-10. Levine JA. Non-exercise activity thermogenesis (NEAT). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16(4): 679-702. Lowell BB, Spiegelman BM. Towards a molecular understanding of adaptive thermogenesis. Nature 2000; 404: 652-660. Mihalache L. Metabolismul energetic. n: Graur M. Nutriie i dietetic. Ed. Junimea, Iai, 2005, 105-121. Mihalache L. Metabolismul energetic. n: Graur M. Obezitatea. Ed. Junimea, Iai, 2004, 7096. Napoli R, Horton ES. Energy requirements. In: Ziegler EE, Filer LJ Jr, editors. Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 1-6. Ravussin E. Energy expenditure. Int J Obes 1995; 19(S2): 1003-1004. Rodwell Williams S. Nutrition and Diet Therapy, 10th edition. Mosby, St. Louis, 1997, 392411.

26

Macronutrieni
S N T O A S

capitolul

Macronutrieni

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Glucidele alimentare
Glucidele sau hidraii de carbon (HC) sunt substane organice compuse din atomi de carbon, oxigen i hidrogen. Se prezint sub form simpl sau polimerizat. Glucidele fac parte din macronutrieni, alturi de lipide i proteine. Dup gradul de polimerizare, glucidele se clasific n trei grupe principale: zaharuri (mono- i dizaharide), oligozaharide i polizaharide (digerabile amidon i nedigerabile fibre alimentare). Glucidele alimentare reprezint 50-55% din aportul energetic total. Glucoza este singurul substrat capabil de a furniza ATP n absena oxigenului. Este important pentru eritrocite, care nu posed mitocondrii, sau pentru medulara renal, care primete puin oxigen. Glucidele furnizeaz mai mult ATP pentru un mol de oxigen dect acizii grai prin oxidare total. Este un avantaj ce nu trebuie neglijat atunci cnd aportul de oxigen este limitat, de exemplu n timpul efortului fizic intens. n acest caz, glicoliza anaerob este singura capabil s furnizeze

27

cantitatea de ATP necesar. Performana va fi influenat de cantitatea de glicogen muscular i de aportul alimentar de glucide din timpul efortului. Rezervele de glucide sub form de glicogen (singura form de stocaj) sunt sczute; astfel, organismul este relativ dependent de aportul alimentar, pentru nevoile bazale (creierul consum 120-150 g glucide/zi) i pentru activitatea fizic. Rolul glucidelor n organism Dei cantitativ glucidele organismului reprezint numai 0,3% din greutatea corpului (n valoare absolut, circa 0,2 kg), importana lor este extrem de mare, avnd un dublu rol: energetic i structural. Hidraii de carbon reprezint principala surs energetic a organismului, acoperind mai mult de jumtate din necesarul caloric. n acest scop, glucoza constituie materialul nutritiv de elecie, datorit ctorva particulariti: - avnd dimensiuni mici i fiind lipsit de ncrctur electric, are difuzibilitate bun n esuturi, inclusiv n celul; difuzibilitatea este asigurat de procese active de transport, facilitate de prezena insulinei; - o molecul gram de glucoz (180 g) elibereaz prin ardere o cantitate mare de energie (686 000 cal), deeurile rezultate din acest proces (CO2 i H2O) fiind netoxice i uor de eliminat; - molecula de glucoz conine o cantitate apreciabil de oxigen, pe care l pune la dispoziie n momentul n care aportul de oxigen devine insuficient nevoilor, motiv pentru care glucoza reprezint combustibilul de elecie al contraciei musculare; - pe lng glucoza existent ca atare n lichidele organismului, acesta dispune de o cantitate stocat sub form de glicogen, uor mobilizabil atunci cnd necesitile organismului o reclam. Eficiena energetic a arderii n organism a glucozei este de aproximativ 40% din totalul energiei produse. Restul de 60% din energia produs se pierde sub form de cldur (neputnd fi recuperat sau transformat n alte energii utilizabile). Pe lng rolul energetic, glucidele particip i la alctuirea membranelor celulare, a esutului conjunctiv i de susinere, a esutului nervos, precum i a unor componente cu rol funcional de baz, cum sunt hormonii, enzimele i anticorpii. Dintre hexoze, alturi de glucoz se ntlnesc frecvent fructoza i galactoza. Fructoza se gsete n cantitate apreciabil n sngele fetal i lichidul seminal, iar galactoza se gsete fie sub form de dizaharid (lactoz) n lapte, fie legat de lipide, pentru a forma cerebrozidele sistemului nervos. Dintre pentoze, n ciuda cantitii lor mici, riboza i dezoxiriboza joac un rol capital n organism, participnd la formarea acizilor nucleici (elemente de baz n echipamentul biochimic al celulei). Surse alimentare Alimentele bogate n glucide reprezint un ansamblu eterogen. Efectele lor fiziologice pot fi analizate n funcie de 5 parametri:

28

Macronutrieni
S N T O A S

cantitatea de glucide pe care o conin, care permite definirea densitii lor energetice; natura chimic a glucidelor: zaharuri (mono- i dizaharide, denumite glucide simple), polizaharide digerabile (amidon, denumite glucide complexe) sau polizaharide nedigerabile (fibre alimentare); prezena fibrelor alimentare sau a amidonului rezistent; noiunea de densitate nutriional sau densitate n micronutrieni, care se refer la coninutul lor n minerale i vitamine; conceptul de index glicemic (IG). Exemple de index glicemic
138% Glucoza 126% Mierea 115% Cornflakes

A L I M E N T A I A

100% Glucoz

100% Pine alb 91-99% Pine integral Piure de cartofi Muesli Biscuii

P E N T R U

80-90% Piure de cartofi Morcovi Cornflakes Miere 70-79% Pine integral Orez Cartofi 60-69% Pine alb Banane Muesli Biscuii Patiserie 50-59% Spaghete fierte 5 minute Chips-uri Zaharoz 40-49% Mazre uscat Portocale Suc de portocale 30-39% Piersici ngheat Mere Lapte, iaurt 20-29% Fasole psti Fructoz 10-19% Arahide Soia

80-90% Cartofi Banane Zaharoz 70-79% Chips-uri

60-69% Macaroane Spaghete fierte 15 minute Suc de portocale

G H I D

50-59% Mere, portocale Iaurt ngheat Mazre uscat 40-49% Spaghete fierte 5 minute Piersici Lapte 30-39% Fructoz

10-19% Arahide Soia

29

Valoarea biologic a glucidelor este determinat de indexul glicemic, care cuantific puterea hiperglicemiant variabil a unei raii glucidice identice, fiind definit ca efectul hiperglicemiant global al unui aliment i exprimat procentual fa de o cantitate izoglucidic de glucoz sau de pine alb. El este influenat de concentraia n glucide a alimentelor, dar i de o serie de ali factori: - coninutul de proteine i lipide al alimentelor, indexul glicemic fiind cu att mai redus cu ct concentraia acestora este mai mare; - coninutul n fibre alimentare, indexul glicemic fiind cu att mai redus cu ct cantitatea acestora este mai mare; - prezena de amidon greu digerabil; - mrimea particulelor de amidon; - forma fizic a hranei; - coninutul hidric al alimentelor; - temperatura alimentelor; - prezena inhibitorilor enzimatici naturali i a unor substane cum sunt fitaii i taninele; - gradul de prelucrare mecanic prin masticaie. Alimentele ce conin glucide n cantitate crescut: - au o slab densitate energetic i un volum important; - au o putere de saietate ridicat, dar mai mic dect a alimentelor bogate n proteine; - aportul este bine reglat prin bucla glucide-serotonin; - necesit un efort important de masticaie; - consumul lor induce activarea sistemului nervos simpatic; - antreneaz o termogenez postprandial mai ridicat dect alimentele bogate n lipide; - glucidele i induc propria lor oxidare n funcie de aport fiindc au o capacitate slab de stocare; n supraalimentaie glucoza este oxidat cu prioritate; energia este eliberat sub form de cldur.

Aport recomandat Glucidele trebuie s aduc 50-55% din aportul energetic zilnic. Se recomand consumul de glucide complexe i limitarea celor simple la 10%. Persoanele care consum cantiti crescute de zahr au un aport caloric crescut fa de cei care consum cantiti mici de zahr i un aport de micronutrieni mai redus dect al acestora.

30

Macronutrieni
S N T O A S

Tipuri, surse i produi finali ai carbohidrailor


Carbohidrai Monozaharide Hexoze Glucoz Sorbitol Fructoz Galactoz Manoz Manitol Surse alimentare Produi finali de digestie Observaii

Fructe, miere, sirop de cereale Fructe, vegetale, produse dietetice Fructe, miere

Glucoz Fructoz Galactoz Manoz

n fructe i vegetale cantitatea de fructoz i glucoz depinde de ct sunt de coapte i de modul de conservare. Aceste monozaharide nu exist n form liber n alimente.

A L I M E N T A I A

Ananas, msline, sparanghel, cartofi dulci, morcovi, produse dietetice Fructe, vegetale, cereale, ciuperci, plante de mare, gume de mestecat dietetice, alte produse dietetice Riboz Xyloz Riboza, xyloza i arabinoza nu exist n form liber n alimente. Ele deriv din pentosanii din fructe i din acizii nucleici din produsele de carne i pete.

Pentoze Riboz Xyloz Xylitol Arabinoz Dizaharide i oligozaharide Sucroz Lactoz Maltoz i maltotrioz Lactuloz

Arabinoz

P E N T R U

Trehaloz Polizaharide Digerabile Amidon i dextrine Glicogen Parial digerabile Inulin

Trestie i sfecl de zahr, melas i Glucoz i fructoz sirop de arar Lapte i produse lactate Glucoz i galactoz Produse de mal, unele cereale de la Glucoz micul dejun. Produs sintetic Nu se metaLactuloza nu se gsete n alimente, fiind bolizeaz un produs sintetic. Nu este supus digestiei i este utilizat ca laxativ. Ciuperci, insecte, drojdie Glucoz

Cereale, vegetale (n special tuberculi i legume) Produse de carne i pete Ceap, usturoi, ciuperci

Glucoz Glucoz Fructoz

Aceste substane cuprind cel mai important grup cantitativ i sunt de obicei nsoite de unele maltoze. Digestia este incomplet dup scindarea de ctre bacteriile care se gsesc n intestinul gros.

G H I D

Galactogeni Manosani Rafinoz Pentosani Nedigestibile Celuloze Hemiceluloze Pectine Gume i mucilagii Derivaii carbohidrailor Alcool etilic Acid lactic Acid malic

Melci Legume Sfecl de zahr Fructe i gume Tulpinele i frunzele vegetalelor, nveliul seminelor Fructe Semine

Galactoz Manoz Glucoz, fructoz i galactoz Pentoze Aceste polizaharide menin motilitatea gastric, previn constipaia i au efect protector pe unele boli gastrointestinale (diverticuloz, cancer de colon); pot reduce colesterolul seric i glicemia.

Fermentarea lichiorului Lapte i produse lactate Fructe

Aceste substane sunt produse naturale.

31

Consecinele aportului inadecvat Toate observaiile epidemiologice arat c n rile unde aportul de glucide este crescut obezitatea este rar; indicele de mas corporal (IMC) este mai sczut la vegetarieni dect la non-vegetarieni. n cteva situaii, glucidele pot contribui la creterea ponderal: - cnd contribuie printr-un aport care depete cheltuielile i antreneaz stocajul de lipide; - cnd sunt prezente n alimente care conin i lipide i sunt consumate n exces; - dac sunt absorbite ca buturi ndulcite la distan de mas (mai mult de o or), cnd organismul nu le contabilizeaz ca raie energetic i nu realizeaz adaptarea asupra prizelor alimentare care urmeaz; - dac au un index glicemic ridicat i putere insulinosecretorie important; n acest caz activitatea lipoproteinlipazei (LPL) conduce la stocajul lipidic. Consumul de produse zaharoase i bogate n amidon contribuie la producerea cariilor dentare, furniznd substrat pentru fermentaia bacterian n cavitatea bucal. Se recomand consumul de ap fluorurat i folosirea produselor de ngrijire dentar pe baz de fluor pentru reducerea riscului de carii dentare. FIBRELE ALIMENTARE Fibrele alimentare sunt constitueni vegetali alctuii n principal din polizaharide ce constituie peretele celulelor vegetale (polizaharide de structur sau parietale) i sunt ingerate cu alimentele. Prin extensie, alte polizaharide de origine vegetal rezistente digestiei n intestinul gros, dar care nu aparin peretelui celular, sunt integrate n lista fibrelor alimentare; sunt polizaharide de rezerv sau de sintez (polizaharide citoplasmatice), care pot face parte din alimentaie (cazul amidonului rezistent) sau pot fi adugate aditivii alimentari (gume, mucilagii). O parte din amidonul pe care noi l ingerm nu este supus digestiei de ctre amilaza din intestinul omului sntos. Aceast malabsorbie fiziologic a amidonului are trei motive principale: - amidonul poate fi inaccesibil amilazei datorit prezenei unei bariere fizice constituite din fibre (cazul leguminoaselor); - amidonul poate fi ingerat crud, negelatinizat (n principal amidonul din banane); - anumite procedee tehnologice i culinare, cum ar fi refrigerarea sau congelarea amidonului, pot induce schimbri structurale care fac amidonul rezistent. Definirea nutriional a fibrelor alimentare se refer mai mult la particularitile lor fiziologice (rezistena la digestia intestinal) dect la originea botanic; categoria lor tinde actualmente s includ ali compui vegetali de natur glucidic, dar nepolizaharidici (oligozaharide naturale) sau neglucidici (polifenoli, acid fitic) i chiar compui nevegetali (oligozaharide de sintez, polizaharide bacteriene), care rezist de asemenea digestiei n intestinul omului sntos. n aceste cazuri, se vorbete de substane cu efect de fibre. Fibrele alimentare se clasific n dou mari categorii n funcie de solubilitatea lor n fluide:

32

Macronutrieni
S N T O A S

fibre alimentare solubile, care se dizolv n fluide i mresc volumul coninutului intestinal; includ pectina, mucilagiile, gumele; fibre alimentare insolubile, ce nu se dizolv n fluide i de aceea asigur structura i protecia pentru plante; sunt reprezentate de celuloz, hemiceluloz i lignin.

Rolul fibrelor alimentare n organism stimuleaz masticaia, fluxul salivar i secreia de suc gastric; determin senzaia de saietate prin umplerea stomacului; cresc volumul bolului fecal, scznd presiunea intraluminal colonic; asigur un tranzit intestinal normal; asigur substratul pentru fermentaia colonic; fibrele solubile ntrzie evacuarea gastric i ncetinesc rata de digestie i de absorbie; fibrele solubile reduc LDL-colesterolul; leag acizii biliari fecali i cresc excreia de colesterol derivat din acetia; reduc absorbia de grsimi alimentare i de colesterol prin legare de acizii biliari i de grsimi.

A L I M E N T A I A P E N T R U

Surse alimentare Fibrele se gsesc n produsele de origine vegetal. Nu se cunoate exact efectul fierberii asupra coninutului n fibre, dar se pare c exist o diferen mic ntre cele fierte i cele crude. Surse ale fibrelor alimentare Fibre alimentare Insolubile Celuloz Hemiceluloz Lignin Surse Vegetale, fin de gru ntreg Cereale ntregi Vegetale mature, gru, fructe i semine comestibile cum ar fi seminele de in i cpuni Ovz, legume, orz Mere, citrice, cpuni, morcovi

G H I D

Solubile Gume, mucilagii Pectin Aport recomandat

Se recomand un aport de 14 g fibre pentru fiecare 1000 kcal ingerate, ceea ce corespunde unui aport de 25-35 g fibre/zi. Raportul ntre fibrele insolubile i cele solubile trebuie s fie de 3/1.

33

Beneficiile dietelor bogate n fibre i consecinele aportului inadecvat Dietele bogate n fibre se asociaz cu o inciden sczut a bolilor cardiovasculare. Fraciunile solubile ale fibrelor alimentare pot reduce LDL-colesterolul. Acizii grai cu lan scurt care rezult n urma aciunii bacteriilor asupra fibrelor solubile blocheaz, se pare, sinteza colesterolului n ficat. Coninutul crescut de fibre n diet se asociaz cu o inciden mai sczut a diabetului zaharat. Pectinele i gumele reduc creterea glicemic prin ntrzierea evacurii gastrice, reducerea duratei tranzitului intestinal i prin reducerea absorbiei glucidelor. Dietele srace n fibre reprezint un factor de risc pentru cancerul de colon. Rolul protector al fibrelor const n reducerea expunerii la carcinogenii care traverseaz colonul prin reducerea concentraiei acestora i a duratei tranzitului. Acizii grai cu lan scurt produi din fibrele ingerate protejeaz integritatea tractului intestinal. Exist i teorii care consider c efectul anticarcinogen nu este legat de aportul total de fibre, ci de anumite componente specifice ale acestora. Consumul excesiv de fibre poate s interfereze cu absorbia de calciu i zinc, mai ales la copii i vrstnici. Aportul unei cantiti crescute de fibre poate s determine flatulen, efect care poate fi evitat prin creterea progresiv a cantitii de fibre din diet.

LIPIDELE
Lipidele (sau corpii grai) constituie o familie eterogen de molecule insolubile n ap. Lipidele alimentare sunt alctuite din molecule de acizi grai esterificai sub form de trigliceride i fosfolipide. Sterolii alimentari sunt n principal reprezentai de colesterol i steroli de origine vegetal (fitosteroli). Datorit insolubilitii n ap, aceste molecule au proprieti particulare. Aceste proprieti fiziologice specifice lor sunt determinate de structura molecular i de proprietile fizico-chimice ale diverselor molecule din componena lipidelor. Acizii grai Structura molecular a unui acid gras saturat (n hidrogen) este de tip liniar. Numrul atomilor de carbon variaz de la 4 (acid butiric, C4:0) la 18 (acid stearic, C18:0). Cei mai reprezentativi sunt acidul palmitic (C16:0) i acidul stearic (C18:0). Aceste molecule sunt foarte hidrofobe, rigide i au un punct de topire crescut, cuprins ntre +63C i +70C. Acizii grai mononesaturai (MUFA, monounsaturated fatty acids) conin o legtur dubl (-CH=CH-) n configuraie cis lng o legtur saturat (-CH2CH2-), poziia variabil a dublei legturi fiind precizat cu ajutorul literei greceti n raport cu gruparea -CH3 terminal; acidul oleic (C18:1 -9) este cel mai ntlnit acid gras din diet. Acizii grai -9 se gsesc obinuit n uleiul de msline

34

Macronutrieni
i arahide i se consider c au un efect favorabil n prevenirea bolilor coronariene i probabil a cancerului. Dubla legtur n poziia cis are drept consecin realizarea unui unghi de 30 n lanul de atomi de carbon, care determin ca molecula s fie mai puin hidrofob, mai puin rigid, iar punctul de topire este mult mai sczut (+16C). Acizii grai polinesaturai (PUFA, polyunsaturated fatty acids) conin n molecul pn la 6 duble legturi, n poziia -6 sau -3. Cei mai importani n alimentaie sunt acidul linoleic (C18:2 -6), acidul arahidonic (C20:4 -6), acidul linolenic (C18:3 -3), acidul eicosapentaenoic (C20:5 -3) i acidul docosahexaenoic (C22:6 -3). Cu ct numrul de duble legturi n configuraie cis este mai mare, aceste lanuri de atomi de carbon ocup mai mult spaiu, sunt mai puin rigide i hidrofobe i au un punct de topire mai sczut (de la -5C pn la 50C). PUFA sunt clasificai n dou grupe principale: familia acizilor grai -3 i -6. Acizii grai -3 au ca reprezentant de baz acidul linolenic. Iniial acidul linolenic este sintetizat de cloroplaste. Cnd acidul linolenic este consumat de petele oceanic de ap rece i alte animale (cum ar fi cprioara) este rapid transformat n acid docosahexaenoic (DHA; C22:6 -3) i acid eicosapentaenoic (EPA; C20:5 -3). Aceti doi acizi sunt comercializai ca ulei de pete. Acizii grai -3 sub form de acid linolenic se gsesc de asemenea n uleiul de in. Precursorii acizilor grai -6 sunt reprezentai de acidul linoleic, care este rapid transformat n celulele animale n acid arahidonic. Acidul linoleic este iniial sintetizat n numeroase plante cu semine. Eicosanoizii deriv din precursorii acizilor grai -3 i -6 (acidul linolenic i linoleic). Eicosanoizii -6 includ prostaglandina E1 (PGE1), prostaglandina E2 (PGE2) i tromboxanul A2. Aceti compui au un numr mare de activiti. Tromboxanul A2, de exemplu, determin agregarea plachetelor, formarea de trombi i vasoconstricie, toate determinnd hemostaz ca rspuns la injurie. Acidul linoleic se gsete n numeroase uleiuri vegetale cum ar fi: uleiul de porumb, de floarea soarelui, de soia, de semine de bumbac. Acidul linolenic (C18:3 -3) determin niveluri crescute de acizi grai 3 i o mare varietate de eicosanoizi ce includ prostaglandina E3 (PGE3), tromboxanul A3 (TxA3) i prostacicline. Prostaciclina are un efect opus TxA2, fiind vasodilatatoare i inhibnd agregarea plachetar. Cnd acidul linolenic, DHA i EPA sunt consumai, ei favorizeaz formarea de acizi -3, adic eicosanoizi. Aceast familie a eicosanoizilor pare s exercite efecte cardioprotectoare prin scderea trombogenezei i a presiunii arteriale. Trigliceridele Trigliceridele sunt constituite dintr-o molecul de glicerol n care cele trei funcii alcool sunt esterificate de trei acizi grai. Dup originea trigliceridelor, natura celor trei acizi grai esterificai va fi variabil, determinnd specificitatea fiecrei surse alimentare. De obicei, acizii grai polinesaturai sunt esterificai n poziia 2 (central), n timp ce acizii grai mononesaturai i saturai sunt esterificai n poziia 1 (exte rior).
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

35

Fosfolipidele Fosfolipidele difer de trigliceride prin legarea unui acid gras ntr-o poziie exterioar i prin legarea unui grup fosforilat puternic polar, asociat cu diveri radicali polari cum ar fi: colina (fosfatidilcoline sau lecitine), etanolamina (fosfatidiletanolamine), serina (fosfatidilserine), precum i prin nlocuirea unui acid gras cu ceramide (sfingolipide), zaharuri (fosfatidilinozitoli) etc. Prezena n molecul a radicalilor polari i a acizilor grai confer fosfolipidelor un caracter amfipatic, care permite interaciuni cu soluiile apoase. Colesterolul Colesterolul este o molecul alctuit din 4 cicluri de atomi de carbon i dintr-un lan lateral; funcia alcool este n majoritatea alimentelor liber, dar exist o proporie mic, de 5-10% din molecule, n care funcia alcool este esterificat de un acid gras. Colesterolul este o molecul foarte rigid i stabil, prezentnd un caracter hidrofob foarte marcat. n rile dezvoltate, n funcie de tipul de alimentaie adoptat, se inger zilnic ntre 100-1000 mg de colesterol. O parte din colesterol este folosit de ctre suprarenale, ovare sau testicule pentru producerea hormonilor steroizi. De asemenea, producerea de acizi grai biliari n ficat utilizeaz ca materie prim colesterolul. Acesta este unul din mecanismele principale de meninere a concentraiei plasmatice a colesterolului n limite normale. Colesterolul i ergosterolul sunt precursori ai vitaminei D. Colesterolul este convertit n mucoasa intestinal n 7-dehidrocolesterol provitamina colecalciferolului (D3) i depozitat n esutul adipos subcutanat. Transformarea n forma activ se face prin expunerea pielii la raze ultraviolete. Colesterolul poate fi sintetizat de novo n toate celulele, n mod preponderent n ficat, epiteliu intestinal, cortex suprarenal i esuturi de reproducere. Ajustarea sintezei endogene ajut la meninerea concentraiei plasmatice constante a colesterolului. Cnd aportul exogen este sczut, crete sinteza n ficat i intestin, pentru satisfacerea nevoilor celorlalte esuturi. n condiii normale, ntre aportul i sinteza de colesterol i utilizarea sau eliminarea sa exist un echilibru stabil, meninnd concentraia plasmatic n limite normale. Acest mecanism de control al homeostaziei colesterolului include i secreia hepatic a lipoproteinelor, ce conin cantiti apreciabile de colesterol. Catabolizarea lor normal este esenial pentru meninerea concentraiei plasmatice normale. Fitosterolii Sunt o familie de molecule foarte apropiate de colesterol, dar care difer de acesta prin prezena suplimentar a unei grupri metil sau etil pe catena lateral a moleculei (fitosteroli), cu supresia dublei legturi din ciclul de atomi de carbon (fitostanoli). Aceste molecule au proprieti fizico-chimice apropiate de cele ale colesterolului dar, din motive nc necunoscute, fitosterolii sunt foarte puin absorbii la nivelul intestinului (mai puin de 5%, fa de colesterol care se absoarbe ntr-o proporie de 30-80%) i inhib absorbia intestinal a colesterolului cnd sunt prezeni n cantitate suficient.

36

Macronutrieni
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

n rile industrializate, n funcie de tipul de alimentaie adoptat, se inger zilnic 50-300 mg fitosteroli. Rolul lipidelor n organism Lipidele joac un rol esenial n producerea de energie, reprezentnd forma de stocare energetic cea mai economicoas, ntruct au densitatea caloric cea mai mare (9,3 kcal/g). La greutate egal, trigliceridele conin de 2,5 ori mai mult energie dect glicogenul, care este forma de depozit a glucidelor. Mai mult, trigliceridele pot fi stocate ca lipide pure, fr ap, n timp ce glicogenul este hidrofil, coninnd ap n proporie dubl fa de greutatea lui. Astfel, pe unitate de greutate trigliceridele ofer, n fapt, de 4 ori mai mult energie dect glicogenul. Spre deosebire de glicogen, care prin depozitele hepatice i musculare nu poate susine metabolismul bazal pentru mai mult de 24 ore, trigliceridele pot asigura necesarul energetic pentru cteva zile. Lipidele, ca structuri hidrofobe, particip la delimitarea compartimentelor celulare n sectoare hidroosmolare diferite. Aceast clas intr n compoziia hormonilor steroizi i a prostaglandinelor. Unele grsimi conin sau transport vitaminele liposolubile A, D, E, K i acizii grai eseniali linolenic i linoleic. Aceti acizi grai eseniali care intr n compoziia trigliceridelor sunt necesari pentru sinteza de prostaglandine, care regleaz multe funcii ale organismului: presiunea arterial, coagularea sngelui prin agregarea plachetar, secreia de acid gastric. Rezistena membranelor depinde de acizii grai eseniali. Consecinele reducerii aportului acizilor grai -3 ncep de acum s fie nelese. Creierul uman, sistemul nervos central i membranele din ntreg organismul au nevoie de acizi grai -3, n special EPA (acid eicosapentaenoic) i DHA (acid docosahexaenoic), pentru a funciona normal. Impactul acizilor grai -3 asupra bolilor cardiovasculare, artritelor, cancerului i altor boli cronice cu alterarea sistemului imun i a statusului mental, incluznd tulburri de atenie, este intens studiat n prezent. Raportul anormal -6/-3 este legat de schimbrile n compoziia lipidelor membranare vasculare i conduce la creterea incidenei bolilor aterosclerotice i inflamatorii. Surse alimentare Lipidele se gsesc n produsele de origine animal, n uleiuri i lactate. Lipidele se gsesc i n form inaparent n prjituri, creme, mixturi de cereale, snacks-uri. Alimentele bogate n lipide: - au cea mai mare densitate energetic (furnizeaz cea mai mare cantitate de energie pe cel mai mic volum), inducnd cel mai mare consum global i o cretere de ansamblu a raiei (hiperfagie) pentru a menine o greutate alimentar constant a raiei; - aprecierea lor cantitativ este dificil, grsimile fiind mai greu reperate n alimente dect glucidele; - cele mai apetisante, cum sunt ngheata, ciocolata, produsele de patiserie, sunt asociate cu o component afectiv important care le crete valoarea hedonic;

37

determin o reglare postprandial mai puin precis a prizei energetice la subiecii obezi; induc mai puin saietate dect alimentele bogate n glucide; majoritatea necesit mai puin efort de masticaie dect alimentele glucidice bogate n fibre; iau locul glucidelor n alimentaia actual; induc o mai mic termogenez postalimentar (costul pentru stocaj 4%) dect alimentele bogate n glucide (12% pentru glicogenez); excesul de lipide este stocat, ele neavnd capacitatea de a-i stimula propria lor oxidare. Tipuri i surse alimentare de lipide

Lipide Trigliceride

Surs Componente Grsimi saturate: unt, margarin, Glicerol i trei acizi grai produse lactate nedegresate, carne, unele specii de peti, carne de pasre. Nu au legturi duble

Funcii Rol energetic

Acizi grai Saturai

Grsimi animale, unt, ulei de cocos, unt de cacao Mononesaturai Ulei de msline i arahide, nuci, avocado Polinesaturai Uleiuri vegetale polinesaturate Acizi grai eseniali

Colesterolul

Au o legtur dubl n poziia -9 (acidul oleic) Au dou sau mai multe legturi duble n poziia -6 i -3 Acid gras 6-acidul linoleic Particip la formarea Numeroase uleiuri vegetale (ulei de membranelor floarea-soarelui, cereale, soia, porumb, Precursor al DHA i semine de bumbac) Semine de in, germeni de gru, ulei de Acid gras 3-acidul linolenic EPA soia, pete (scrumbie, somon, sardine) Ambii acizi sunt prezeni n uleiul de pete i sintetizai n organism din acidul linolenic Glbenu de ou, organe (ficat, rinichi, creier), icre, unt, lapte, brnz, carne, unele fructe de mare, unele specii de peti

DHA=acid docosahexaenoic, EPA= acid eicosapentaenoic

Aport recomandat Alimentaia sntoas nu trebuie s conin un aport de lipide mai mare de 30% din aportul energetic total. Din acestea, sub 10% vor fi furnizate de acizii grai saturai, 10% de acizii grai mononesaturai i 10% de acizii grai polinesaturai forma cis. n timpul ultimei decade, bogia de date a dus la concluzia c un consum de 1-2 g/zi de acizi grai -3 este bun pentru meninerea strii de sntate, n timp ce mai mult de 10 g/zi ar avea un impact semnificativ pozitiv asupra altor condiii specifice, precum sntatea mental. S-a artat c acizii grai -3 au un efect benefic n unele boli cum ar fi artrita reumatoid i dermatita atopic.

38

Macronutrieni
S N T O A S

Se pare c petele consumat de dou ori pe sptmn are rolul de a reduce mortalitatea de cauz coronarian, iar consumul de acid docosahexaenoic i de acid eicosapentaenoic reduce riscul de mortalitate cardiovascular la cei care au avut deja un eveniment cardiovascular. Consecinele aportului inadecvat Aportul crescut de acizi grai saturai i acizi grai polinesaturai forma trans duc la apariia dislipidemiilor, care se asociaz cu risc crescut de boli cardiovasculare aterosclerotice. Aportul de lipide ce depete 35% din raia caloric se asociaz cu creterea aportului de grsimi saturate i cu creterea aportului caloric, favoriznd surplusul ponderal/obezitatea. Aportul sau sinteza n exces a colesterolului contribuie la dezvoltarea plcilor de aterom sau a depozitelor extravasculare de colesterol: xantoame, xantelasme, arc cornean. Reducerea aportului de lipide sub 20% din raia caloric duce la un aport inadecvat de vitamina E i de acizi grai eseniali, precum i la nivele sczute ale HDL-colesterolului. Deficiena de acizi grai eseniali se manifest prin leziuni ale pielii i eczeme cauzate de creterea permeabilitii, ce conduc la distrugerea membranelor n ntreg organismul. Sunt de asemenea posibile inflamaii ale esutului epitelial i creterea susceptibilitii la infecii n ntregul organism. Deficiena n acizi grai eseniali -6 are implicaii clinice, incluznd tulburri de cretere, leziuni ale pielii, tulburri ale sistemului de reproducere, steatoz hepatic. Dietele fr grsimi pot conduce la deficiena n acizi grai eseniali i eventual la deces dac lipsa nutrientului nu este corectat.

P E N T R U

A L I M E N T A I A

G H I D

PROTEINELE
Toate peptidele i proteinele sunt constituite din aproximativ 20 aminoacizi, legai mpreun prin legturi covalente liniare. Aminoacizii sunt compui organici formai din carbon, hidrogen i oxigen, dar conin i azot, ceea ce distinge proteinele de ali nutrieni. Dintre aceti aminoacizi care se gsesc n proteinele alimentare, aproape jumtate se numesc neeseniali, deoarece pot fi sintetizai n organism din ali aminoacizi. Ali 9 aminoacizi sunt indispensabili pentru organism, deoarece nu exist ci de sintez endogen i trebuie adui prin alimentaie. Proteinele se clasific n funcie de valoarea lor biologic, care este determinat de coninutul n aminoacizi eseniali. Orice protein creia i lipsete unul din aminoacizii eseniali are o valoare biologic sczut. Proteinele animale au o valoare biologic mai mare dect cele vegetale.

39

Aminoacizi eseniali Triptofan Izoleucina Leucina Valina Histidina Lisina Metionina Treonina Fenilalanina

Aminoacizi neeseniali Alanina Arginina Acid aspartic Asparagina Cisteina Acid glutamic Glutamina Glicina Prolina Serina Tirozina

Proteinele complete conin proporii suficiente de aminoacizi eseniali. n mod curent se numesc proteine cu valoare biologic ridicat. Acestea asigur creterea i dezvoltarea, refacerea uzurii i meninerea echilibrului azotat. Aceast categorie include proteinele din ou, carne, lapte, care conin 33% aminoacizi eseniali i 66% aminoacizi neeseniali. Proteinele parial complete nu conin toi aminoacizii necesari dezvoltrii. Pentru asigurarea creterii este nevoie de o cantitate dubl de astfel de proteine. Ele asigur refacerea cantitilor folosite i meninerea echilibrului azotat. Din aceast categorie fac parte proteinele din gru (gliadina), care sunt cunoscute sub numele de proteine cu valoare biologic sczut i conin 25% aminoacizi eseniali. Proteinele incomplete au lips muli aminoacizi eseniali, iar aminoacizii pe care i conin se gsesc n proporii dezechilibrate. Nu pot asigura troficitatea celulelor i esuturilor n perpetu rennoire. Din aceast grup fac parte proteinele din porumb (zeina). Rolurile proteinelor n organism Rol structural sunt componente ale tuturor celulelor, fiind necesare creterii i refacerii esuturilor. Rol funcional n desfurarea proceselor metabolice. Sunt componente structurale ale diverselor enzime i hormoni. Pot ndeplini funcii specifice (anticorpi). Rol fizico-chimic prin caracterul lor amfoter i coloidal particip la reglarea presiunii osmotice i meninerea echilibrului acido-bazic. Rol energetic evideniat prin degradarea compuilor rezultai din transformarea lor, pn la etapa final de CO2 i H2O. Proteinele din alimentaie vor fi folosite n organism nu numai pentru biosinteza proteinelor tisulare sau nlocuirea celor distruse, ci i pentru biosinteza unor compui azotai neproteici (baze purinice i pirimidinice, constitueni ai nucleoproteinelor, creatinei, colinei). Sursele alimentare Alimentele derivate din animale, incluznd carne, pete, ou i majoritatea produselor lactate conin proteine complete. Soia este singura plant ce conine teine complete. Cea mai mare valoare proteic se regsete n lapte i ou. Protei-

40

Macronutrieni
nele incomplete nu asigur un aport adecvat de aminoacizi. Multe plante alimentare conin cantiti considerabile de proteine incomplete, cele mai bune surse fiind cerealele i legumele. Unele alimente bogate n proteine conin cantiti importante de lipide (carnea de oaie, porc, ra sau oule). n general, consumm un amestec suficient de proteine complete i incomplete care nu pune probleme de sntate. Alimentele cu coninut crescut de proteine: - au o slab valoare energetic, dar induc o saietate important; - determin o termogenez important, proteinele avnd propria lor oxidare i fiind puin stocate; - coninutul concomitent de lipide modific efectele proteinelor. Coninutul n proteine al alimentelor Alimente ce conin proteine complete Pete Carne de gin Carne de curcan Ra Carne de vit Carne de oaie Carne de porc Ou Soia Brnz Lapte Iaurt Aportul recomandat Se bazeaz pe cantitatea de proteine necesar pentru meninerea balanei de azot i reprezint cantitatea de azot consumat sub form de proteine, care trebuie s fie egal cu azotul eliminat zilnic prin urin i alte secreii ale organismului. Aportul total de proteine trebuie s fie de 10-15% (maxim 20%) din totalul caloric, jumtate de origine animal i jumtate de origine vegetal. Necesarul de proteine depinde de valoarea biologic a acestora. Pentru cele cu valoare biologic mare este suficient un aport de 0,6 g/kgcorp. Acest necesar crete la 0,85 g/kgcorp pentru proteinele cu valoare biologic sczut. Consecinele aportului inadecvat Aportul redus de proteine determin apariia malnutriiei proteice sau proteocalorice (cnd se asociaz i cu reducerea aportului caloric). n cazul dietelor vegetariene este necesar suplimentarea proteinelor, datorit valorii biologice sczute a proteinelor vegetale. Excepie Alimente ce conin proteine incomplete Cereale Fin Orez Mlai de porumb Spaghete Pine Fasole Broccoli Cartofi Arahide
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

41

face dieta pe baz de soia, care necesit suplimentare de metionin doar la nou-nscui. Se consider n mod eronat c prin creterea consumului de proteine se obine o mai bun funcionare a sistemului imun, scdere ponderal i creterea masei musculare. Aportul excesiv de proteine duce la afeciuni renale i gastrointestinale.

BIBLIOGRAFIE

*** Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint Expert Consultation. Rome 14-18 April 1997. FAO Food and Nutrition, Rome, 1998, 25. 2. Assan R, Heuclin C, Girard JR. Mtabolisme des glucides. Encyclopedie mdicochirurgicale, 1976. 3. Astrup A, Raben A. Obesity: an inherited metabolic deficiency in the control of macronutrient balance? Eur J Clin Nutr 1992; 46: 611-620 4. Filip L.,Lupu S. Destinul alimentelor n Graur M Nutriie si dietetic Ed.Junimea 2005,7-62. 5. IonescuTrgovite C. Diabetologie modern. Editura Tehnic, Bucureti, 1997, 13-46. 6. Lairon D. Lipides et strols alimentaires. In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E, diteurs. Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001, 153-163. 7. Laville M. Mtabolisme du jene et de l'homme nourri. In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E, diteurs. Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001, 45-52. 8. Ludwig DS, Majzoub JA, Al-Zahrani A, Blanco I, Roberts SB. High glycemic index food, overeating and obesity. Pediatric 1999; 103. 9. Mincu I. Diabetul zaharat. Editura Medical, Bucureti, 1977, 213-296. 10. Quilliot D, Ziegler O. Glucides alimentaires. In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E, diteurs. Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001, 134-144. 11. Rucker RB, Kosonen T. Structure and properties of protein and amino acids. In: Stipanuk MH, editor. Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000, 23-42.

1.

42

Micronutrieni
S N T O A S

capitolul

Micronutrieni

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Vitaminele i mineralele alctuiesc laolalt grupul micronutrienilor, reprezentnd substane ce nu pot fi sintetizate n organism (deci trebuie procurate prin alimentaie), nu au valoare caloric i sunt necesare n cantiti mici ceea ce le deosebete de macronutrieni (proteine, lipide i glucide) pentru a ndeplini funcii fundamentale n cadrul proceselor vitale. Vitaminele sunt compui organici cu structur complex, iar mineralele sunt substane anorganice elementale (care nu se pot fraciona).

VITAMINELE
n funcie de comportamentul lor n diverse soluii, vitaminele sunt clasificate n liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (vitaminele din grupul B i vitamina C). n vreme ce oricare dintre ele se poate caracteriza, mai mult sau mai puin frecvent, prin apariia deficienelor (n situaia unui aport alimentar insufi-

43

cient sau a unei absorbii intestinale defectuoase), efectele toxice ale unui aport excesiv sunt posibile cu precdere n cazul vitaminelor liposolubile, care se pot depozita n ficat i esutul adipos; vitaminele hidrosolubile nu se acumuleaz n organism, eventualul surplus fiind eliminat pe cale digestiv i renal. Ultimele estimri privind aportul zilnic recomandat n cazul fiecreia din principalele principalele vitamine aparin Asociaiei Medicale Americane (vezi Anexe). VITAMINELE LIPOSOLUBILE Vitamina A este un termen generic care reunete mai muli compui cu activitate biologic similar, incluznd retinolul (cel mai activ produs la om), retinalul i acidul retinoic. n forma sa natural, vitamina A preformat (retinolul) se gsete n produsele animale, de obicei n asociere cu lipidele (produsele lactate, ficat), dar i n margarin. Beta carotenul (principalul precursor al vitaminei A) i ali carotenoizi se gsesc n plantele colorate (fructele i legumele galbene i roii). n timpul preparrii termice la temperaturi nalte (frigere) sau prin expunere la lumin se produc pierderi importante de vitamina A, fapt ce explic coninutul redus al fructelor uscate comparativ cu cele proaspete. Retinalul intr n componena pigmenilor vizuali retinieni, jucnd un rol important n fotorecepie. De asemenea, vitamina A intervine n reglarea expresiei genice, controlnd diferenierea i creterea celular, iar receptorii pentru acid retinoic (RAR) i receptorii X retinoizi (RXR) interacioneaz cu cile metabolice controlate de prostaglandine, vitamina D, hormonii steroizi i tiroidieni. Se pare c vitamina A intervine i n reglarea funciilor sistemului imun i n reproducere, iar beta carotenul are rol antioxidant. Carena de vitamina A apare n cazul unui aport alimentar inadecvat sau al malabsorbiei ce nsoete aportul lipidic insuficient, n insuficiena biliar i pancreatic, n afeciunile hepatice, malnutriia proteic sau de zinc. Manifestrile precoce sunt tulburrile de vedere (scderea percepiei pentru lumina verde, apoi tulburarea acomodrii la ntuneric, mergnd pn la pierderea vederii nocturne). Tardiv apar cheratinizarea corneei, xerosis i ulceraii corneene (cheratomalacie), cheratinizarea conjunctivei, atrofia glandelor perioculare afeciuni ireversibile, unite sub numele de keratoftalmie i care duc la orbire. n acelai timp apar modificri la nivel tegumentar (metaplazia celulelor glandelor sebacee, cheratinizarea celulelor epiteliale, hipercheratoz folicular), pielea devenind uscat, ngroat i cu descuamri extinse. Modificri asemntoare se produc i la nivelul epiteliului respirator, gastrointestinal i genito-urinar. Riscul de infecii crete prin alterarea barierelor mucoase, dar i a imunitii mediate umoral i celular. Toxicitatea vitaminei A apare n cazul unui aport excesiv, cu precdere la alcoolici sau la persoanele cu afeciuni hepatice, malnutriie, insuficien renal cronic. Semnele cele mai frecvente sunt colorarea n galben-portocaliu a tegumentelor, n special a palmelor (dar nu i a sclerelor), alopecia, diplopia, durerile musculare i osoase, hiperlipemia, hepatotoxicitatea. Efectul teratogen include avort spontan, malformaii, tulburri de vedere.

44

Micronutrieni
S N T O A S P E N T R U G H I D A L I M E N T A I A

Vitamina D exist sub dou forme sterolice n lipidele animale sau vegetale. Colecalciferolul (vitamina D3) se formeaz n pielea animalelor i a omului sub aciunea ultravioletelor. Ergocalciferolul (vitamina D2) se formeaz n plante i fungi, tot sub aciunea ultravioletelor. Principalele surse naturale de vitamina D sunt uleiul din ficat de cod, petele gras (macrou, hering, somon, sardine), drojdia de bere. Cantiti variabile se gsesc n unt, ficat, ou, laptele uman i cel de vac i n preparatele fortifiate cu vitamina D (margarin, lapte, cereale). Coninutul de vitamin D din alimente nu este influenat de depozitarea, conservarea sau pregtirea lor. Carena de vitamin D apare n cazul unui aport alimentar redus sau al expunerii insuficiente la soare i se manifest sub form de rahitism la copil i osteomalacie la adult. Rahitismul apare prin lipsa de mineralizare osoas i se caracterizeaz prin anomalii osoase (genunchi var sau valg, mtnii costale, bose frontale), ntrzierea erupiei dentare, hipotonie muscular, tetanie hipocalcemic. Osteomalacia apare la aduli (de obicei la femeile care au avut mai multe sarcini i i-au hrnit copiii la sn, dar i la persoanele cu enterit regional, sprue tropical, insuficien pancreatic, rezecie gastric sau by-pass jejuno-ileal) ca urmare a demineralizrii osoase i se caracterizeaz prin reducerea densitii osoase i prezena de pseudofracturi, n special la nivelul coloanei, femurului i humerusului. Copiii, vrstnicii, femeile n perioada de lactaie, persoanele cu expunere sczut la soare, pacienii cu malabsorbie lipidic, insuficien renal cronic sau aflai n tratament cronic cu corticosteroizi sunt predispui la apariia carenei vitaminice i necesit suplimentare cu vitamina D. Toxicitatea vitaminei D apare n cazul unui aport extern excesiv i se manifest prin cefalee, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, iritabilitate, astenie, hipertensiune arterial, poliurie, polidipsie, deshidratare i insuficien renal funcional; paraclinic apar hipercalcemie i hipercalciurie, hiperfosfatemie, calcinoz tisular (depuneri de calciu n rinichi, inim, plmni, pereii arteriali, timpan). Vitamina E este un nume generic pentru dou familii de compui nrudii: tocoferolii i tocotrienolii, cel mai activ compus fiind -tocoferolul. Uleiurile vegetale sunt cele mai importante surse de acizi grai polinesaturai i implicit i de vitamin E, dar cantiti considerabile se gsesc i n nuci, cereale, pete, carne, legume verzi (broccoli, spanac). Pierderi de vitamina E se produc doar prin frigere, nu i cnd se fierb alimentele. Tocoferolii pot fi distrui oxidativ prin contact cu grsimile rncede sau cu fierul feric, pe cnd esterii de tocoferoli nu sunt susceptibili la oxidare n aceleai condiii. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant liposolubil, protejnd acizii grai polinesaturai din structura membranelor celulare mpotriva degradrii oxidative realizate de speciile reactive de oxigen i ali radicali liberi. Tocotrienolii penetreaz rapid prin piele i combat eficient stress-ul oxidativ indus de radiaiile ultraviolete sau de ozon. Carena de vitamin E este extrem de rar la aduli, afectnd mai ales pacienii cu malnutriie lipidic (atrezie biliar, insuficien pancreatic exocrin, fibroz chistic) sau abetalipoproteinemie; manifestrile clinice ale acesteia const n leziuni neuro-musculare. La prematuri, care au depozite reduse, exist riscul de hipovitaminoz E, manifestat prin anemie hemolitic. Toxicitatea vitaminei E apare extrem de rar, organismul uman putnd tolera doze de 100 ori mai mari dect necesarul; manifestrile acesteia const n inhibarea utilizrii celorlalte vitamine.

45

Vitamina K unete sub aceast denumire mai multe substane cu activitate biologic asemntoare n procesul de coagulare: filochinonele din plante (sursa alimentar de vitamina K), menachinonele sintetizate de bacteriile intestinale i menadiona (compus sintetic ce poate fi metabolizat la filochinone). Principala surs alimentar este constituit de leguminoasele verzi, iar cantiti mai mici se gsesc n lapte i produsele lactate, carne, ou, cereale, legume i fructe. Filochinonele sunt sensibile la lumin i iradiere, de aceea preparatele pentru uz medical se pstreaz n sticle de culoare nchis. Principala funcie a vitaminei K este intervenia catalitic n sinteza factorilor de coagulare II,VII, IX i X n ficat. Carena de vitamin K apare la nou-nscutul de cteva zile (pn la dezvoltarea florei bacteriene normale) sau la pacienii cu sindrom de malabsorbie; manifestrile clinice const n fenomene hemoragipare. Toxicitatea vitaminei K apare n cazul utilizrii analogului sintetic (menadiona), fiind citate cazuri de leucemie, anemie hemolitic, hiperbilirubinemie i icter nuclear, motiv pentru care nu se recomand administrarea profilactic de menadion, ci de filochinon buvabil.

VITAMINELE HIDROSOLUBILE Vitamina B1 (tiamina) este larg rspndit n alimente, cantitatea cea mai important gsindu-se n carnea de porc; cantiti mari se mai gsesc i n cerealele integrale, cartofi, drojdia de bere, carne i pete. Tiamina este distrus de cldur, radiaii ionizante i prin oxidare, dar este stabil n produsele ngheate. Pierderile din timpul preparrii termice sunt variabile, n funcie de timpul de expunere, pH, temperatur, cantitatea de ap folosit i coninutul n clor al acesteia. Tiamina poate fi distrus de tiaminazele din pete, crustacee sau de unii factori termostabili prezeni n plante (ceai, ferig). Forma metabolic activ este tiaminpirofosfatul (TPP), care particip la reacii de decarboxilare i transketolare n cadrul metabolismului glucidelor, ciclului acizilor tricarboxilici i metabolismului leucinei, izoleucinei i valinei. Separat, tiamintrifosfatul este implicat n conducerea nervoas, stimulnd fosforilarea proteinelor din canalul transportor de sodiu de la nivelul membranei celulei nervoase. Carena de vitamin B1 se manifest sub forma a trei sindroame diferite: a. boala beri-beri (o form cronic de polineuropatie periferic asociat sau nu cu insuficien cardiac i edeme); b. beri-beri acut pernicioas (fulminant), exprimat prin insuficien cardiac i acidoz lactic sever; c. encefalopatie Wernicke (nistagmus, paralizia muchilor extraoculari) cu sau fr psihoz Korsakoff (confabulaie, pierderea memoriei recente), datorat afectrii sistemului nervos central, de obicei aprnd n cazul hipovitaminozelor relativ acute. n rile n curs de dezvoltare deficiena vitaminei B1 este datorat aportului alimentar sczut (n special prin consumul unor cantiti mari de orez decorticat); n rile dezvoltate este secundar alcoolismului sau lipsei de suplimentare cu tiamin la pacienii supui nutriiei parenterale, cu un status nutriional precar, cu pierderi mari (prin dializ, diurez crescut, malabsorbie, tratament cu antiacide) sau necesar crescut (febr, hipertiroidie, activitate fizic crescut, adolesceni). Toxicitatea vitaminei B1 apare rar n practica clinic; totui doze de 1000 de ori mai mari dect necesarul zilnic pot determina moartea prin deprimarea cen-

46

Micronutrieni
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

trului respirator, iar doze de 100 de ori mai mari, administrate intravenos, determin cefalee, convulsii, aritmii, slbiciune muscular. Vitamina B2 (riboflavina) este prezent mai ales n produsele lactate, carne, viscere, pete, ou, cerealele integrale. Riboflavina este distrus de ultraviolete, de aceea laptele nu se mai mbuteliaz n sticle, ci n cutii de carton. Cantiti variabile se pot pierde i n timpul preparrii termice n vase deschise cu mult ap. Coenzimele flavinice FMN i FAD particip la reaciile redox celulare. Flavoproteinele catalizeaz reacii de oxido-reducere celular i funcioneaz ca transportori de hidrogen n sistemul de transport electronic mitocondrial. Prezena riboflavinei este necesar pentru conversia vitaminei B6 la forma sa activ (piridoxalfosfatul) i la sinteza niacinei din triptofan. Carena de vitamin B2 nu este fatal, pe de o parte deoarece vitamina B2 se gsete n marea majoritate a alimentelor, iar pe de alt parte fiindc riboflavina eliberat prin metabolizarea flavoproteinelor este eficient reutilizat. Hipovitaminoza se manifest prin cheilit, stomatit angular, glosit (limba magenta), dermatit seboreic la nivel nazo-labial, al scrotului, vulvei i anusului, afeciuni oculare (vascularizarea corneei, opacifierea cristalinului, conjunctivit). Toxicitatea vitaminei B2 nu a fost descris n practica clinic. Vitamina B3 (niacina) este un termen folosit generic pentru doi compui acidul nicotinic i nicotinamida care intr n compoziia NAD (nicotinamidadenindinucleotid) i NADP (nicotinamidadenindinucleotidfosfat). Niacina se sintetizeaz n organism pornind de la triptofan (n prezena vitaminelor B2 i B6), de aceea nu este considerat strict o vitamin. Principalele surse de vitamin B3 sunt reprezentate de produsele de carne i pete. Cantiti mari se mai gsesc n legume i cerealele mbogite, iar porumbul i orezul conin cantiti foarte mici. Niacina nu este distrus de cldur sau acizi, dar se pierde cnd alimentele se prepar termic n cantiti mari de ap. NADH i NADPH sunt cofactori pentru mai mult de 200 de enzime implicate n metabolismul glucidelor, lipidelor i aminoacizilor, faciliteaz transferul electronic n reaciile redox celulare. NAD este implicat n respiraia intracelular, procesele de reparare a ADN-ului i mobilizarea calciului, iar NADPH este important pentru sistemul citocromului P450, inactiveaz speciile reactive de oxigen i este implicat n sinteza lipidelor i a hormonilor steroizi. Carena de vitamin B3 se manifest n stadii incipiente prin slbiciune muscular, anorexie i erupii cutanate. Pelagra (boala celor 3D), determinat de hipovitaminoza sever, este caracterizat de o dermatit fotosensibil (asemntoare celei din arsurile solare) cu distribuie n fluture la nivelul feei, psihoz depresiv similar celei din schizofrenie i diaree; boala netratat este fatal. Toxicitatea vitaminei B3: dozele farmacologice de acid nicotinic folosite pentru tratamentul dislipidemiilor determin vasodilataie i flush tegumentar, usturimi, prurit (simptome ndeprtate de administrarea anterioar de aspirin). Pot fi prezente i cefalee, greuri, vrsturi, leziuni hepatice mergnd pn la insuficien hepatic, alterarea toleranei la glucoz, edem macular sau ulcer gastric.

47

Vitamina B5 (acidul pantotenic) este larg rspndit n organism. Cantiti mari se gsesc n esuturile metabolic active (ficat, rinichi), n cereale, legume i carne, iar cantiti mai mici n lapte, fructe i vegetale. Cantiti mici de acid pantotenic se pierd n timpul proceselor de pregtire termic obinuit. Acidul pantotenic joac roluri importante n principalele metabolisme, fiind parte integrant a doi factori de acetilare: coenzima A (CoA) i proteina transportoare a grupului acil (PTA). n cadrul acetilcoenzimei A poate intra n ciclul Krebs (cu eliberare de energie) sau particip la sinteza colesterolului, hormonilor steroizi, acizilor grai cu lan lung i hemului, la elongarea acizilor grai polinesaturai, acetilarea aminoacizilor i alcoolului, n gluconeogenez. Coenzima A realizeaz activarea acizilor grai naintea ncorporrii lor n trigliceride i are rol de donor de grup acil pentru proteine. n componena PTA, acidul pantotenic este necesar pentru sinteza acizilor grai. Carena de vitamin B5 apare rar la oameni, deoarece acidul pantotenic este ubicuitar n natur, fiind descris la pacienii cu malnutriie sever sau tratai cu antagoniti ai acestuia (acid -metilpantotenic) i determin alterarea sintezei lipidelor i a producerii de energie. Manifestrile clinice constau n parestezii, cauzalgii plantare, depresie, oboseal, insomnie. Toxicitatea vitaminei B5 este neglijabil; doze masive (peste 10 g/zi) produc tulburri gastrointestinale minore i diaree. Vitamina B6 este un nume generic folosit pentru ase substane (piridoxina, piridoxalul, piridoxamina i formele lor 5-fosfat) metabolic interconvertibile i cu activitate biologic asemntoare; aceste substane sunt fosforilate n organismul uman pentru a se obine formele metabolic active. Vitamina B6 este larg rspndit n alimente, gsindu-se n cantiti mari n carne, viscere, cereale integrale i vegetale. Stabil n cazul expunerii la cldur, este distrus ns de substanele alcaline i lumin. Forma metabolic activ este piridoxalfosfatul, care servete ca i coenzim pentru multe enzime implicate n toate reaciile de metabolizare a aminoacizilor, n metabolismul neurotransmitorilor, n glicogenoliz, n formarea unui precursor al hemului, n sinteza fosfolipidelor, niacinei i a acidului arahidonic din acid linoleic, n modularea activitii hormonilor steroizi, n metabolismul energetic. Carena de vitamin B6 este rar, deoarece n alimente se gsesc cantiti mai mari dect necesarul, manifestrile sale constnd n anemie hipocrom microcitar, semne neurologice i dermatologice. Hipovitaminoza B6 moderat apare n unele anomalii ale metabolismului aminoacizilor, n special ale triptofanului i metioninei. Hipovitaminoza sever a fost descris n 1950 la copiii alimentai cu lapte praf supranclzit termic n timpul fabricrii i care au prezentat convulsii datorit deficienei sintezei GABA. La pacienii tratai cu hidrazid, care este un antagonist al piridoxinei, pot apare polinevrite. Toxicitatea vitaminei B6: dozele mari administrate mult timp determin lipsa coordonrii musculare i leziuni nervoase. Vitamina B12 (ciancobalamina) este un compus cristalin complex ce conine un atom de cobalt. Dintre mai muli compui cu aciune similar, cei mai activi sunt ciancobalamina i hidroxicobalamina. Sursele alimentare de vitamin B12 sunt exclusiv de origine animal: ficat, rinichi, carne slab, ou, lapte i brnz. Vitamina B12 nu sufer modificri n timpul preparrii termice.

48

Micronutrieni
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

Formele metabolic active joac un rol important n metabolismul propionatului, al aminoacizilor i n transferul unui atom de carbon (mpreun cu piridoxina, riboflavina i acidul folic). Carena de vitamin B12 apare rar prin aport alimentar sczut i mai degrab prin alterarea secreiei factorului intrinsec, mpreun cu care aceasta se absoarbe (datorat apariiei anticorpilor anti-celul parietal gastric sau secundar atrofiei gastrice la vrstnici), determinnd anemie megaloblastic; la o treime din pacienii cu anemie, dar i la unii pacieni fr anemie, apar semne de degenerare nervoas medular (ataxie, pierderea sensibilitii vibratorii). Chiar i la vegetarieni hipovitaminoza B12 apare rar, deoarece n ap i alimente exist microorganisme productoare de B12. Toxicitatea vitaminei B12 nu a fost descris n practica clinic curent. Acidul folic este o substan complex, denumit i pteroilglutamat, format din acidul pteroic, acidul para-aminobenzoic i acidul glutamic. Sursele principale de acid folic sunt reprezentate de vegetale (spanac, asparagus, broccoli), ciuperci, ficat; cantiti mari se mai gsesc i n produsele de carne, pinea integral, fasolea uscat. Acidul folic este o vitamin relativ stabil, dar pierderi importante (de pn la 50%) se pot produce n timpul depozitrii sau al preparrii termice n cantiti mari de ap. Rolul metabolic al acidului folic este de coenzim n mai multe reacii din metabolismul aminoacizilor i nucleotidelor, n care forma redus (tetrahidrofolat) funcioneaz ca acceptor sau donor al unitilor cu un atom de carbon. Este necesar pentru sinteza hemului i a purinelor i acizilor nucleici. Unele citostatice (methotrexat) inhib sinteza acidului tetrahidrofolic i deci ntrerup sinteza acizilor nucleici, inhibnd creterea i multiplicarea celular. Deficiena de vitamin B12 produce i o deficien relativ de acid folic, prin ntreruperea regenerrii tetrahidrofolatului, producnd o blocare a vitaminei sub form de 5-metiltetrahidrofolat (capcana metilfolatului). Carena de acid folic indus de aportul alimentar insuficient, hipovitaminoza relativ datorat carenei de vitamin B12, tratamentul cu antagoniti de acid folic (methotrexat, aminofen, triamteren, anticonvulsivante), alcoolism sau situaiile clinice cu turnover celular crescut (traumatisme, arsuri, infecii, cancer, hipertiroidie, anemie hemolitic cronic, sarcin, lactaie) altereaz celulele cu rat de multiplicare rapid (celulele mduvei osoase i celulele epiteliale de la nivel gastrointestinal i vaginal). Efectele pe plan clinic sunt reprezentate de glosit, diaree, demen, anemie, scdere n greutate, alterarea imunitii mediate celular. Deficiena de acid folic poate determina defecte de nchidere ale tubului neural n cursul primei sptmni de sarcin i retardul creterii intrauterine, nsoit de un deficit al rezervelor de folat ale nou-nscuilor. Toxicitatea acidului folic: datorit antagonismului cu fenitoina, cantitile mari de acid folic (de 100 de ori peste necesarul zilnic) pot conduce la apariia convulsiilor la persoanele n tratament cronic cu anticonvulsivante; tot dozele mari determin scderea absorbiei zincului, compromind creterea fetal intrauterin. Vitamina H (biotina) denumete trei substane metabolic active (biotina, biocitina i carboxibiotina). Cantiti mari de biotin se gsesc n ficat, lapte, glbenuul de ou i cereale. Biodisponibilitatea vitaminei H din alimente este influ-

49

enat de digestia complexelor proteice ce conin biotin. Vitamina H este distrus de cldur, n special n prezena peroxidrii lipidice. Biotina este sintetizat i de ctre bacteriile florei intestinale. mpreun cu magneziul i adenozintrifosfatul, biotina este cofactor pentru patru enzime implicate n reaciile de carboxilare necesare pentru sinteza acizilor grai, gluconeogenez, metabolismul propionatului i sinteza aminoacizilor cu lan lung. Carena de vitamin H este rar prezent n practica clinic, deoarece biotina este larg rspndit n alimente, iar pe de alt parte poate fi sintetizat de ctre flora intestinal; de obicei apare n cazul consumului unor mari cantiti de albu de ou nepreparat termic (deoarece avidina leag biotina) sau la pacienii supui nutriiei parenterale totale. Manifestrile hipovitaminozei H const n dermatit, alopecie, dureri musculare, depresie, creterea colesterolului seric, hipoglicemie. Toxicitatea vitaminei H nu a fost constatat n practica clinic, nici chiar n cazul aportului unor cantiti mari de biotin. Vitamina C (acidul ascorbic) este un derivat hexozic sintetizat de plante i unele animale pornind de la glucoz i galactoz. Oamenii nu o pot sintetiza deoarece nu au enzima L-gulonolactonoxidaza. Vitamina C se gsete att n produsele de origine vegetal, ct i n cele de origine animal sub form de acid ascorbic i dihidroascorbic. Principalele surse sunt fructele, legumele, viscerele. Acidul ascorbic este distrus prin oxidare sau adugarea bicarbonatului (folosit pentru prezervarea i mbuntirea culorii legumelor preparate termic). Refrigerarea i nghearea rapid conserv vitamina C, ns pierderi ale acesteia apar n apa de gtit. Date fiind proprietile sale de oxido-reducere, vitamina C ndeplinete mai multe funcii metabolice, jucnd rol de cofactor enzimatic, agent antioxidant i reactant cu ionii metalici de tranziie; astfel, intervine n sinteza colagenului, carnitinei i a receptorilor colinergici, sinteza sau metabolismul unor peptide hormonale, formarea hemoglobinei i maturarea eritrocitelor, hidroxilarea microsomal a colesterolului, reducerea metalelor de tranziie toxice, protecia reductiv a acidului folic i a vitaminei E, protecia antiinfecioas i mpotriva aterosclerozei. Carena de vitamin C (scorbutul) se manifest n stadiile incipiente prin hiperkeratoz folicular i hemoragii peteiale; n stadiile avansate apar hemoragii gingivale asociate frecvent cu infecii, retracii gingivale i cderea dinilor, cicatrizare tegumentar ntrziat, dureri osoase, atrofii musculare, iritabilitate, depresie sau isterie. Anemia este frecvent ntlnit n scorbut, fie macrocitar (indicator al carenei relative de folat), fie hipocrom microcitar (datorit deficienei de fier). Toxicitatea vitaminei C: doze mari determin apariia tulburrilor gastrointestinale (greuri, diaree). Persoanele cu insuficien renal cronic, litiaz renal oxalic (oxalatul este un metabolit al vitaminei C) sau hipersideremie sunt sftuite s evite consumul unor cantiti mari de acid ascorbic.

50

Micronutrieni
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

MINERALELE
n funcie de aportul zilnic minim necesar pentru buna desfurare a proceselor metabolice ale organismului, mineralele se clasific n macrominerale (elementele pentru care necesarul zilnic depete 100 mg/zi) i microminerale (elementele cu un necesar zilnic sub 100 mg/zi). Mineralele majore exist n corp i alimente mai ales sub form ionic pozitiv (sodiu, potasiu, calciu) sau negativ (clor, sulfai, fosfai), dar i n compoziia diverselor molecule organice i contribuie cu 60-80% la masa anorganic solid a corpului uman, restul fiind constituit din microminerale; n cadrul ultimei categorii coexist unele elemente crora li s-au stabilit roluri eseniale n organism cu altele pentru care aceste roluri nu au fost nc demonstrate. Cu excepia electroliilor, absorbia mineralelor este n general mai redus dect cea a vitaminelor i macronutrienilor. Cele mai recente estimri ale necesarului de minerale pentru ambele sexe n diverse perioade ale vieii aparin Food and Nutrition Board, n 1997 fiind stabilite cantitile ce reprezint aportul adecvat, aportul recomandat zilnic i aportul maxim recomandabil pentru cele mai importante dintre ele (vezi Anexe). Calciul este cel mai bine reprezentat mineral n compoziia corpului uman, aflndu-se n oase i dini n proporie de 99%. Restul de 1% se afl n fluidele corpului, sub form de calciu liber ionizabil (Ca++) sau aflat n componena unor complexe organice (citratul de calciu), ambele forme fiind difuzibile, i de calciu legat de albuminele i globulinele plasmatice (nedifuzibil). Laptele i produsele lactate sunt cele mai bune surse de calciu, concentraia acestuia depinznd de coninutul lor hidric i n grsimi. Tofu preparat prin precipitarea cu carbonat de calciu este de asemenea o bun surs de calciu. Legumele frunzoase verzi, arpagicul, petii cu oase mici (sardine, somon conservat), molutele i stridiile sunt surse bune de calciu. Dimpotriv, prezena acidului oxalic limiteaz disponibilitatea calciului din spanac, sfecl i rubarb. Sucul de portocale mbogit conine cantiti de calciu comparabile cu laptele. Migdalele, alunele, susanul sunt surse bune de calciu, dar prezint inconvenientul unei concentraii ridicate de grsimi. Apa dur conine pn la 50 mg/l calciu. n prezent sunt disponibile o gam variat de suplimente calcice, dintre care se disting carbonatul de calciu (relativ insolubil, mai ales la pH neutru) i citratul de calciu (mult mai solubil). La adulii cu intoleran la lactoz, la care necesarul calcic trebuie asigurat din alimente non-lactate, se impune uneori administrarea acestor suplimente de calciu. n organism, calciul intervine n formarea oaselor i dinilor, drept cofactor n procesul de coagulare, n transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor interneuronale i al plcii neuromusculare, n meninerea tonusului muscular normal i echilibrului ntre contracia i relaxarea muscular, n permeabilitatea membranei celulare pentru fluide, procesele de transport transmembranar i stabilizarea membranei celulare, n transportul ionic prin membranele organitelor celulare i ntr-o serie de procese de eliberare i activare enzimatic. Consecinele deficitului de calciu: hipocalcemia apare n hipoparatiroidism, hipomagnezemie, sindroamele de malabsorbie, deficiena de vitamin D i alcoolism, manifestndu-se prin contracii musculare involuntare intermitente, extrem de dureroase (tetania), parestezii i aritmii cardiace. Deficitul cronic de

51

calciu duce la apariia osteoporozei; aceasta este cauza major a fracturilor osoase la femeile n postmenopauz i la vrstnici. Mai mult, aportul inadecvat de calciu pare s fie un factor cauzal, alturi de cel de vitamina D, n producerea osteomalaciei sau a unor boli precum cancerul de colon i hipertensiunea arterial. Consecinele excesului de calciu: hipercalcemia se ntlnete n cancer, hipertiroidism, hiperparatiroidism i imobilizarea prelungit la pat. Prin scderea activitii celulei nervoase i musculare apar astenie fizic, oboseal, iar n etape ulterioare i anorexie, greuri, vrsturi, hipertensiune arterial, litiaz renal. Manifestrile clinice sunt mai evidente n cazul creterilor rapide ale valorilor calciului, creterile lente fiind mai bine tolerate. Suplimentele calcice ce aduc un aport de aproximativ 2 g/zi nu sunt considerate la ora actual a avea potenial toxic, singurul impediment pe care l-ar putea induce prnd a fi scderea absorbiei fierului, zincului sau manganului. Ingestia cronic a unor cantiti de peste 2000 mg/zi, mai ales n combinaie cu suplimente de vitamina D, induce hipercalcemie, care determin hipertonie muscular i calcificri n esuturile moi, cele localizate la nivel renal prezentnd chiar risc vital sporit. Un alt efect secundar al aportului excesiv de calciu este constipaia frecvent ntlnit la femeile vrstnice care consum cronic suplimente calcice. Fosforul se regsete strns asociat cu calciul n nutriia uman, ocupnd locul 6 din punctul de vedere al cantitii regsite n organism. Din cantitatea total de fosfor, 85% se regsete la nivelul oaselor i dinilor, n combinaie cu calciul, sub form de hidroxiapatit, iar restul de 15% constituie pool-ul activ metabolic, prezent n compartimentele intra- i extracelular. Fosforul plasmatic se afl sub form ionic liber, legat de proteine i sub form de fosfai de sodiu, calciu i magneziu. Carnea de pui, petele, carnea roie i oule sunt surse excelente de fosfor. Laptele i produsele lactate, carnea slab, nucile, leguminoasele, cerealele integrale sunt surse bune de fosfor. n nveliurile externe ale bobului de cereale fosforul se afl sub form de acid fitic, ce formeaz compui insolubili cu unele minerale; n timpul procesului de dospire a pinii acidul fitic este ns convertit la ortofosfat solubil. Fosforul este implicat n formarea oaselor i dinilor i are numeroase roluri metabolice, intervenind n absorbia intestinal a glucozei, transportul i metabolismul unor aminoacizi (intr n compoziia formei active a vitaminei B6), transportul acizilor grai (sub form de fosfolipide) i metabolismul energetic. Este un component important al membranei celulare, mesagerilor secunzi citoplasmatici i al sistemelor tampon ale organismului i intervine n diverse activri i dezactivri enzimatice. Consecinele deficitului de fosfor: hipofosfatemia are foarte rar cauz nutriional, dietele uzuale cuprinznd mari cantiti de fosfai; este datorat de obicei alterrii absorbiei fosforului seric (n alcoolism, sprue, boala celiac), alterrii raportului seric calciu/fosfor (n boli osoase precum rahitismul, osteomalacia), excreiei tubulare renale excesive (n hiperparatiroidismul primar), medicaiei chelatoare de fosfai (antiacidele pe baz de hidroxid de aluminiu) sau nutriiei parenterale totale. Manifestrile includ slbiciune muscular i rabdomioliz scheletic i cardiac, anomalii ale transmiterii impulsului nervos, ale funciei renale i hematopoiezei, afectarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la nivel tisular i hemoliz. n cazul n care este prezent, deficitul alimentar de fosfor

52

Micronutrieni
determin diminuarea masei osoase, astenie, diminuarea apetitului i dureri musculare difuze. Consecinele excesului de fosfor: hiperfosfatemia este determinat de boli precum insuficiena renal i hipoparatiroidismul, prin acumulare excesiv de fosfat n ser, determinnd tetanie prin alterarea balanei serice calciu/fosfor. Un efect clinic similar se constat la copiii alimentai artificial, prin utilizarea formulelor de lapte bogate n fosfor. n general ns, cantitile de fosfor dintr-o diet obinuit nu sunt duntoare sntii, mai ales dac aportul de calciu i vitamina D este adecvat. Consumul cronic al unor diete bogate n fosfor i srace n calciu determin ns creterea moderat a concentraiei serice de PTH care, dei nu depete de obicei limita superioar a valorilor normale, poate contribui la creterea turnover-ului osos i deci la scderea densitii osoase, cu limitarea mineralizrii osoase n perioada de cretere i respectiv creterea pe termen lung a riscului de fractur. Una din problemele ridicate de stilul alimentar actual o constituie riscul potenial reprezentat de buturile rcoritoare i alimentele semipreparate cu coninut ridicat n fosfor, mai ales cnd ele au tendina s nlocuiasc produsele naturale (neprelucrate) i preparatele lactate. Magneziul constituie al doilea cation intracelular al organismului dup potasiu. n corpul unui adult se gsete n proporie de 70% la nivel osos, n combinaie cu calciul i fosforul, iar restul se distribuie n esuturile moi (26% la nivel muscular) i fluidele organismului. Din magneziul seric, jumtate se afl sub form liber, o treime circul legat de albumin, iar restul sub form complexat cu citrat, fosfat i ali anioni. n mediul intracelular magneziul se leag predominant de proteine i de fosfaii macroergici. Dietele obinuite aduc n general un aport suficient de magneziu, acesta fiind prezent n numeroase alimente. Diversele semine (mai ales de floareasoarelui), cerealele neprelucrate, grul germinat i tra de gru, nucile, leguminoasele, legumele verzi, apa dur, cafeaua, ceaiul, cacao sunt surse bune de magneziu. Tofu preparat prin precipitarea magneziului este o surs de bun calitate. Laptele este o surs de valoare medie, iar fructele (mere, portocale, banane), carnea, petele ce constituie principalele componente ale unei diete moderne sunt surse srace de magneziu. n general, dietele bogate n alimente rafinate, carne i produse lactate sunt mai srace dect dietele bogate n legume i cereale nerafinate. Magneziul intr cu rol stabilizator n componena complexului Mg2+ATP2-, joac un rol important n formarea cAMP, este necesar pentru sinteza i metabolismul proteinelor, unor materiale nucleare vitale (acizi nucleici, nucleotide), lipidelor, glucidelor, pentru reproducerea i creterea celular, particip la transmiterea semnalului la nivelul jonciunii neuro-musculare i la contracia muscular, regleaz transportul calciului i nivelurile serice ale PTH. Peste 300 de enzime celulare sunt activate de magneziu. Sunt astzi n derulare studii care se concentreaz asupra rolului magneziului n inhibarea procesului de aterogenez i n prevenia bolii coronariene. Consecinele deficitului de magneziu: dei rar, depleia de magneziu conduce la deficit de cretere, astenie, tremor muscular, slbiciune muscular progresiv, hiperexcitabilitate neuromuscular, fasciculaii, contracturi i spasme musculare, anorexie, greuri i vrsturi, aritmii cardiace mergnd pn la tahicardie i fibrilaie ventricular, hipocalcemie, hipokaliemie, retenie sodic, insomS N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

53

nie, rspuns exagerat la stimuli auditivi i tactili, tulburri de personalitate, confuzie, apatie, halucinaii i tulburri de memorie. Depleia sever de magneziu determin scderea secreiei de PTH i alterarea rspunsului osos i renal la acesta, scderea concentraiei de 1,25 dihidroxicolecalciferol i rezisten la aciunea vitaminei D, toate traducndu-se prin afectarea formrii osoase la tineri, respectiv osteoporoz la vrstnici. Cele mai frecvente situaii clinice n care se pierd mari cantiti de magneziu sunt afeciunile gastrointestinale caracterizate prin diaree prelungit, vrsturi sau malabsorbie intestinal, malnutriia (alcoolismul cronic, malnutriia protein-caloric), ce poate induce chiar un sindrom tetaniform prin deficitul de magneziu indus, bolile renale, terapia diuretic, hipertiroidia, pancreatita acut, diabetul zaharat decompensat, bolile glandei paratiroide, stress-ul chirurgical i rahitismul rezistent la vitamina D. Consecinele excesului de magneziu: doze mari de magneziu pot determina greuri, vrsturi, hipotensiune arterial, bradicardie, retenie urinar; apar apoi modificri electrocardiografice, confuzie, deprimarea sistemului nervos central, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. n cazuri mai severe se ajunge la anestezie i chiar paralizie, depresie respiratorie, com i asistolie. Astfel de situaii survin mai ales la pacienii cu insuficien renal, la care suplimentarea cu magneziu nu este deci indicat. n afara acestor cazuri, toxicitatea magneziului este rar, excesul provenit din surse alimentare (inclusiv suplimente) fiind puin probabil. Antiacidele i laxativele, coninnd cantiti mici de magneziu, sunt de asemenea n general sigure, mai ales cnd nu depesc aportul maxim recomandabil. Situaii de toxicitate prin magneziu mai sunt citate la muncitorii din topitorii, care inhaleaz sau inger pulberi ce conin niveluri toxice de magneziu. Sodiul este cationul major al spaiului extracelular, unde se afl 2/3 din cantitatea total din organismul uman (mai ales n plasm, esutul nervos i muscular); restul de circa 35-40% este ncorporat n compui anorganici la nivelul oaselor, schimbul cu sodiul aflat n fluidele organismului fiind de mic amploare i vitez. Unele secreii digestive (bila i secreiile pancreatice) conin cantiti importante de sodiu; dimpotriv, secreia glandelor sudoripare este hipotonic i conine cantiti relativ reduse de sodiu. Datorit existenei unui mare numr de mecanisme implicate n conservarea/eliminarea sodiului din organism, nu exist o valoare statuat a necesarului specific. Un aport de 500 mg/zi chiar 200 mg/zi dup ali autori este adecvat i sigur pentru toate persoanele peste 18 ani pentru acoperirea pierderilor, indiferent de variaiile existente n activitatea fizic i climat, care influeneaz eliminrile prin transpiraie. Ultimele cifre aflate n circulaie pentru aportul zilnic maxim recomandabil de sodiu se bazeaz pe rolul potenial al excesului de sodiu n patogeneza hipertensiunii arteriale. Sursele alimentare de sodiu sunt reprezentate n principal de alimentele i buturile ce conin clorur de sodiu. n general, coninutul natural de sodiu al alimentelor bogate n proteine (lapte, brnz, ou, carne, pete) este mai mare dect cel al legumelor i cerealelor, n timp ce fructele conin puin sau deloc sodiu. Adaosul ulterior de conservani, condimente, arome i sare alimentar crete mult coninutul sodic al alimentelor n cursul procesrii industriale; numai 10% din cantitatea total de sare ingerat de un adult provine din coninutul natural de sare al alimentelor, 15% din sarea adugat la gtit sau la mas i 75% din sarea adugat n timpul proceselor de procesare industrial a alimentelor. Alte surse alimentare de sodiu sunt constituite de componente alimentare precum bicarbona-

54

Micronutrieni
tul de sodiu i glutamatul monosodic i de apa comunitar, ambele categorii aducnd ns cte un aport de sub 10% din aportul zilnic de sodiu. Sodiul intervine n balana hidric a organismului, protejnd volumul spaiului extracelular, n echilibrul acido-bazic, n permeabilitatea celular a materialelor metabolice (prin pompa de sodiu Na+-K+-ATP-aza) i n excitabilitatea muscular. Consecinele deficitului de sodiu: hiponatremia indus de transpiraii excesive, diaree sau vrsturi persistente, arsuri, boli renale determin hipoosmolaritatea compartimentului plasmatic, antrennd trecerea apei n compartimentul tisular, cu hiperhidratare i edem celular, mai evident la nivel cerebral. Sunt prezente semne de suferin nervoas central difuz: inapeten, cefalee, vrsturi, alterri ale capacitii de concentrare, memoriei i strii de cunotin i convulsii generalizate. Consecinele excesului de sodiu: hipernatremia determinat de creterea capitalului de sodiu al organismului (prin creterea aportului i/sau eliminri sczute de sodiu la nivel renal) sau din pierderea de ap fr pierdere proporional asociat de sodiu induce ieirea apei din celule i scderea volumului spaiului intracelular; semnele clinice const n acest caz din sete intens, eventual poliurie i, mai ales, semne neurologice (explicabile prin reducerea volumului celulelor cerebrale). Aportul cronic crescut de sare (clorur de sodiu) pare s aib legtur cu creterea valorilor tensionale, mai ales la anumite grupuri populaionale (aproximativ 10% din populaia general), la care reducerea aportului sodic poate fi ndeosebi util pentru reducerea tensiunii arteriale (aanumitele cazuri de sensibilitate la sare). Consumul intermitent de alimente srate produce mai degrab edeme i nu hipertensiune arterial. Potasiul este cationul major al spaiului intracelular; cantitatea redus de potasiu prezent extracelular are un rol important n activitatea muscular, n special a muchiului cardiac. Potasiul este larg distribuit n alimentele naturale, dar prelucrarea acestora are ca rezultat creterea concentraiei de sodiu i scderea potasiului, care se pierde n apa de splare i n procesele de pregtire termic a alimentelor. Cele mai bogate surse alimentare sunt deci alimentele neprelucrate fructe, legume, carne proaspt, produse lactate. Potasiul intervine n echilibrul hidro-electrolitic, n balan cu sodiul, n echilibrul acido-bazic (prin interaciunile cu ionii de sodiu i hidrogen), n activitatea muscular (interacionnd cu ionii de calciu i sodiu pentru a regla excitabilitatea neuromuscular, transmiterea impulsurilor electrice i contracia fibrelor musculare) i n metabolismul glucidic, este implicat n funcia respiratorie, promoveaz creterea i diviziunea celular, sinteza proteic i de glicogen. Consecinele deficitului de potasiu: hipopotasemia nu are de obicei o cauz nutriional, aprnd n boli cronice consumptive (cu distrucie tisular i malnutriie), pierderi gastrointestinale prelungite (diaree, vrsturi, aspiraie gastric), utilizarea intensiv de diuretice ce induc pierdere de potasiu fr compensare prin aport alimentar sau medicamentos. Manifestrile clinice constau n slbiciune muscular pn la paralizie, greuri, tulburri de tranzit mergnd
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

55

de la constipaie pn la ileus, tahiaritmii cardiace ce conduc n final la stop cardiac. Consecinele excesului de potasiu: hiperkaliemia este o situaie cu risc vital, ce apare n insuficiena renal, deshidratarea sever, oc, boala Addison, hemoliz, rabdomioliz, n cazul administrrii anumitor medicaii concomitente (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) sau al administrrii intravenoase excesive de potasiu. Manifestrile clinice constau n hiperexcitabilitate muscular, confuzie mental, parestezii, pierderea sensibilitii normale la nivelul extremitilor, dispnee i tulburri de ritm cardiac mergnd pn la bloc atrioventricular. Clorul este anionul major al lichidului extracelular. O proporie relativ mare din cantitatea total de clor se gsete n secreiile gastrointestinale, mai ales sub forma acidului clorhidric secretat de ctre stomac, dar i n secreia biliar i pancreatic, iar n lichidul cefalorahidian se gsete cea mai mare concentraie a clorului din organism. Clorul din alimentaie provine aproape n ntregime din sarea alimentar, care conine 60% clor, sursele fiind deci aceleai ca i cele descrise n cazul sodiului (mncrurile prelucrate, sarea adugat la gtit sau la mas). Alte surse alimentare sunt petele i legumele; clorul din apa potabil contribuie doar n mic msur la aportul zilnic total. Clorul intervine n echilibrul hidro-electrolitic (contribuind mpreun cu sodiul la meninerea presiunii osmotice n spaiul extracelular), n echilibrul acido-bazic (n cadrul schimbului clor-bicarbonat), n aciditatea gastric (acidul clorhidric asigurnd mediul necesar digestiei) i n reglarea sistemului reninangiotensin-aldosteron. Consecinele deficitului de clor: hipocloremia apare n afeciuni gastrointestinale (vrsturi persistente, diaree, aspiraie gastric) i endocrine (boala Cushing) frecvent n asociere cu alcaloz hipocloremic i hipopotasemie. La copiii hrnii cu formule de lapte deficitare n clor carena acestuia se manifest prin pierderea apetitului, insuficien de cretere, hipotonie muscular, letargie i alcaloz metabolic sever cu hipokaliemie secundar. Consecinele excesului de clor: hipercloremia este o situaie rar, rezervat n practica medical cazurilor de aport hidric insuficient. Aportul cronic crescut de clor sub form de clorur de sodiu (sare alimentar) se asociaz cu creterea tensiunii arteriale la grupurile populaionale sensibile. Fierul din organism este grupat n dou categorii: fierul funcional (servind la funcii enzimatice sau metabolice, aflat n compoziia hemoproteinelor, enzimelor respiratorii i transferinei) i fierul din depozitele reprezentate de feritin i hemosiderin, aflate n principal n ficat, celulele sistemului reticuloendotelial i mduva osoas. Surse alimentare excelente de fier sunt oule, carnea slab, legumele, nucile, fructele uscate, cerealele i vegetalele verzi. n general, alimentele puin colorate (pinea alb, zahrul, grsimile, cerealele rafinate) sunt surse srace de fier. Pregtirea culinar a alimentelor scade coninutul acestora n fier. n general, cu ct gradul de rafinare a alimentelor este mai pronunat, cu att concentraia de fier este mai sczut. Coninutul n fier a unor alimente poate fi mbogit prin fortifierea acestora cu diferite sruri de fier; n mod frecvent se folosesc sulfatul feros i fierul redus.

56

Micronutrieni
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

Fierul intervine n transportul oxigenului, fiind nglobat n gruparea hem a hemoglobinei i mioglobinei, n oxidarea celular (este un constituent al citocromilor), n cretere i dezvoltare, ce necesit o balan pozitiv a fierului. Consecinele deficitului de fier: este cel mai frecvent deficit nutriional, antrennd, n ordine, spolierea progresiv a depozitelor, sideropenia fr anemie i n final anemia feripriv, cu un tablou clinic i paraclinic caracteristic. La copii, deficitul de fier se asociaz cu anorexia, scderea rezistenei la infecii i o scdere a ritmului de cretere. Consecinele excesului de fier: atunci cnd acumulrile se limiteaz la sistemul macrofagelor (hemosideroza), excesul de fier nu duce la leziuni celulare, fenomenul nefiind nociv; este o situaie ntlnit la politransfuzai, n cazul aportului alimentar crescut sau al distrugerii accelerate a hematiilor. Hemocromatoza reprezint o boal condiionat genetic, caracterizat printr-o cretere progresiv a cantitii de fier din ficat, miocard, pancreas, glandele salivare, piele i glandele endocrine; ca urmare, se dezvolt ciroz hepatic, insuficien cardiac, insuficien pluriglandular endocrin, diabet zaharat i o pigmentare brun-cenuie a tegumentelor (diabetul bronzat). Iodul din organismul uman se afl n proporie de 70-80% n glanda tiroid, iar restul la nivelul muchiului, tegumentului, scheletului osos; n alte esuturi endocrine, sistemul nervos central i n plasm exist doar cantiti mici. Aproximativ 90% din iodul ingerat este extras din alimente i 10% din ap. Alimentele marine (petele marin, crustaceele, untura de pete) reprezint o surs excelent de iod. Coninutul n iod al alimentelor de origine animal (carne, ou, unt, lapte, brnz) depinde de coninutul n iod al hranei animalelor i al solului. O serie de factori alimentari au rol guogen (de exemplu, tiocianaii din varz, conopid, napi, gulii etc. sunt inhibitori ai captrii tiroidiene a iodului). n zonele carenate n iod se practic fortificarea cu iod a alimentelor (de obicei a srii de buctrie sau a apei potabile). Iodul are o singur funcie n organismul uman, aceea de sintez a hormonilor tiroidieni la nivelul glandei tiroide; tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) au un rol important n cretere i dezvoltare, modificnd expresia genic n hipofiz, ficat, cord, rinichi i mai ales n celula nervoas. Hormonii tiroidieni stimuleaz sinteza enzimatic, consumul de oxigen i metabolismul bazal, controlnd astfel metabolismul hidrocarbonatelor, lipogeneza, funcia cardiac i respiratorie etc. Consecinele deficitului de iod: efectele negative ale acestuia asupra creterii i dezvoltrii se nregistreaz la toate vrstele, mai ales n timpul creterii rapide fetale, neonatale sau infantile. Manifestrile clinice variaz de la avort spontan sau moarte intrauterin la forme severe de hipotiroidism neonatal, retard fizic i mental n perioada adolescenei sau diverse forme de gu (cu toate complicaiile aferente) la adult. Zincul este cel mai abundent micromineral, gsindu-se n cantiti mici n toate organele, esuturile, fluidele i secreiile. Peste 95% din ntreaga cantitate de zinc din organism se afl intracelular. Carnea, petele, psrile domestice, laptele i produsele lactate aduc cam 80% din aportul alimentar total de zinc. Stridiile, alte animale marine, ficatul, brnza, cerealele, fasolea uscat, produsele din soia i nucile sunt alte surse alimentare bogate n zinc.

57

Zincul reprezint un constituent esenial al sistemului enzimatic celular, fiind component al multor metaloenzime ce intervin n digestia proteinelor, funcia respiratorie, echilibrul acido-bazic i metabolismul glucidic. Consecinele deficitului de zinc sunt reprezentate de ntrzierea creterii, imaturitate sexual i osoas, manifestri neuropsihice, dermatit, alopecie, scderea apetitului, diaree i creterea susceptibilitii la infecii. Concentraia seric sczut n zinc n timpul sarcinii coreleaz pozitiv cu greutatea mic la natere a ftului sau cu naterile premature. Cuprul are cele mai mari concentraii tisulare n ficat, creier, inim, oase, pr i unghii; cea mai mare parte din cantitatea aflat n organism are rol funcional. Cuprul este larg distribuit n alimentaie. Cele mai bogate surse sunt ficatul, fructele de mare (n special stridiile), nucile i seminele; cantiti mici se gsesc n cereale i legume. Cuprul intr n componena mai multor enzime, cofactori i proteine ale corpului, avnd rol n oxidarea fierului nainte de transportul acestuia n plasm, sistemele de oxidare tisular, metabolismul aminoacizilor, formarea hemoglobinei, diverse procese catalitice, protecia mpotriva oxidanilor i a radicalilor liberi, sinteza de melanin i catecolamine. Consecinele deficitului de cupru: la nou-nscuii prematur sau secundar rezeciei gastrice, nutriiei parenterale totale, unui aport crescut de zinc, malnutriiei generale apar neutropenie, alterri ale rspunsului imun i n general manifestri proprii diverselor deficite enzimatice antrenate de aportul sczut de cupru. Sindromul Menke (sindromul prului de oel) reprezint o anomalie n absorbia intestinal a cuprului, ce conduce la retard mental, formare anormal de os, instabilitate termic i susceptibilitate la infecii. Consecinele excesului de cupru: boala Wilson (degenerescena hepatolenticular) este o afeciune autosomal recesiv n cazul creia nu se realizeaz o bun epurare a cuprului prin bil; retenia crescut de cupru afecteaz ficatul, creierul, rinichii i corneea, genernd ciroz hepatic, demen sau efecte generalizate asupra sistemului nervos central. Fluorul se gsete n organism mai ales la nivelul esuturilor calcificate (oase i dini). Majoritatea alimentelor au o concentraie n fluor mai mic de 0,05 mg/100 g, excepie fcnd apa fluorurat, unele formule de lapte, ceaiul i petele marin. n rest, dei fluorul se gsete n majoritatea fructelor i a legumelor, cantitile coninute nu sunt semnificative. Fluorul este considerat a fi un element important datorit efectului benefic de la nivelul smalului dinilor, conferind o rezisten maxim mpotriva cariei dentare. Fluorul ingerat n cantiti relativ mari are de asemenea capacitatea de a stimula formarea de os, cercetndu-se azi utilitatea lui n tratamentul osteoporozei. Consecinele deficitului de fluor: caria dentar reprezint astzi o problem de sntate public, ingerarea unor cantiti inadecvate de fluor la orice vrst determinnd un risc crescut de apariie a acesteia.

58

Micronutrieni
S N T O A S A L I M E N T A I A

Cromul se gsete n organism n cantiti mai mici de 6 mg; cele mai mari concentraii se gsesc n tegument, glandele suprarenale, creier, muchi i esutul adipos. Sursele alimentare cele mai bogate n crom sunt drojdia de bere, piperul negru, produsele de carne, produsele lactate, oule, ciupercile, prunele uscate, stafidele, nucile, sparanghelul, berea i vinul. Cromul trivalent este implicat n metabolismul glucidelor, lipidelor i acizilor nucleici, acionnd n principal prin intervenia n reglarea secreiei insulinice. Consecinele deficitului de crom: observat n cazurile de nutriie parenteral total, determin scderea toleranei la glucoz, eliberarea defectuoas a acizilor grai, neuropatie periferic, encefalopatie, hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18.

*** Minerals, trace elements and water. Vitamins. In: Barker HM, editor. Nutrition and Dietetics for Health Care. Churchill Livingstone, New York, 2002, 27-39, 42-56. *** Minerals. Vitamins. In: Rodwell Williams S, editor. Basic Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. Mosby, St Louis, 2001, 71-141. *** Nutritional needs. In: Largen VL, editor. Guide to Nutrition. Goodheart-Willcox Company, New York, 1981, 22-47. *** Vitamins. In: Rodwell Williams S, editor. Nutrition and Diet Therapy, 10th edition. Mosby, St Louis, 1997, 160-202. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2002, 117-245. Anderson JJB. Minerals. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 120-163. Arnaud CD, Sanchez SD. Calcium and phosphorus. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 245-255. Bender D. The vitamins. In: Gibney MV, Vorster HH, Kok FJ, editors. Introduction to Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 125-177. Bender DA. Optimum nutrition: biotin and pantothenate. Proc Nutr Soc 1999; 58(2): 427433. Biesalski HK, Grimm P. Atlas de poche de nutrition. Ed. Maloine, Paris, 2001, 128-218. Bogert LS, Briggs GM, Calloway DH. Nutrition and Physical Fitness. WB Saunders Company, Philadelphia, 1996, 171-196. Boosalis MG. Vitamins. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998, 145-160. Carr AC, Zhu BZ, Frei B. Potential antiatherogenic mechanisms of ascorbate and alpha tocopherol. Circ Res 2000; 87(5): 349-354. Coombs GF. Vitamins. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 68-108. Farrell PM, Roberts RJ. Vitamin E. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, editors. Modern Nutrition in Health and Disease. Lea&Febiger, Malvern, 1994, 326-341. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. National Academy Press, Washington DC, 1997. Gottschish MM. Micronutrients. In: Skipper A, editor. Dietitians Handbook of Enteral and Parenteral Nutrition. Aspen Publications, Bethesda, 1989, 163-203. Hartshorn EA. Food and drug interaction. J Am Diet Assoc 1997; 70:15-19.

G H I D

P E N T R U

59

19. Jamison J. Clinical Guide to Nutrition and Dietary Supplements in Disease Management. Churchill Livingstone, New York, 2003, 670-744. 20. Lctuu C.,Popescu R. Microelementele n Graur M : Nutritie si dietetic , ed. Junimea 2005, 122-156 21. Luft FC. Potassium and its regulation. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 272-280. 22. Mogo VT. Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, volumul 1. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 445-463. 23. Packer L, Webwer SU, Rimbach G. Molecular aspects of alpha-tocotrienol antioxidant action and cell signaling. J Nutr 2001; 131(2): 369S-373S. 24. Peckenpaugh NJ, Poleman CM. Nutrition Essentials and Diet Therapy, 8th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 1999, 82-117. 25. Rcaru V. Vitaminele n Graur M : Nutriie i dietetic , ed.Junimea 2005,105-122 26. Rude RK. Magnesium homeostasis. In: Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, editors. Principles of Bone Biology. Academic Press, San Diego, 1996. 27. Shils ME. Magnesium. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 256-264. 28. Stanciu C, Graur M. Curs de semiologie medical. Echilibrul hidro-electrolitic i acidobazic. Ed. Junimea, Iai, 2003. 29. Strain JJ, Cashman KD. Minerals and trace elements. In: Gibney MV, Vorster HH, Kok FJ, editors. Introduction to Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 177-224. 30. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: NIH Pub no. 98-4080. Arch Intern Med 1997; 157: 2413. 31. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In: Shils ME et al, editors. Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Williams&Wilkins, Baltimore, 1999. 32. Whitmire SJ. Water, electrolytes and acid-base balance. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 164-179. 33. William GH, Dluhy RG. Hypertensive states: associated fluid and electrolyte disturbances. In: Narins RG, editor. Maxwell and Kleemans Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism, 5th edition. McGraw-Hill, New York, 1994, 1621-1622. 34. Yip R, Dallman PR. Iron. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 277-292.

60

Apa
S N T O A S

capitolul

Apa

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Apa este esenial pentru supravieuire. Organismul uman conine o mare cantitate de ap, care se afl ntr-o continu micare ntre spaiile intra- i extracelulare, asigurnd desfurarea proceselor necesare supravieuirii. Coninutul de ap al organismului Procentul de ap din organism variaz ntre 50-70%, fiind dependent de: - masa celulelor adipoase; acestea au un coninut hidric sczut, astfel nct cantitatea total de ap din organism scade pe msur ce masa adipoas crete (organismul unui adult emaciat conine ap n proporie de 70-75%, n timp ce organismul unui adult obez conine 40-50% ap); - sex (organismul femeilor conine ap n proporie de 50-55%, iar al brbailor 55-65%; acest lucru se explic prin coninutul crescut al masei musculare la brbai); - vrst (coninutul de ap se coreleaz invers proporional cu vrsta: n cazul prematurilor proporia de ap este de 80% din greutatea corpo-

61

ral, la nou-nscut este de aproximativ 75%, ntre 6 luni i un an de 60%, iar la vrstnici scade spre 45-55%). Compartimentele apei n organism Apa se gsete n organism n dou compartimente distincte: compartimentul extracelular i compartimentul intracelular. Compartimentul extracelular reprezint aproximativ 20% din greutatea corporal. Este alctuit din: - plasm care conine 25% din totalul lichidelor extracelulare i 5% din greutatea corporal; - fluidul interstiial reprezentat de apa care nconjoar celulele; - secreii coninnd apa aflat n tranzit; - fluidele tisulare constnd n apa care se gsete n esutul conjunctiv, cartilagii i oase. Compartimentul intracelular reprezint 40-45% din greutatea corporal. Coninutul crescut de ap la nivel intracelular se explic prin faptul c aici se desfoar toate procesele din care rezult energia necesar supravieuirii. Funciile apei n organism solvent: apa reprezint solventul lichid pentru toate procesele chimice care se desfoar n organism; reaciile de hidroliz sunt bazate pe aciunea apei; folosind apa ca solvent se pot obine multiple soluii apoase, n concordan cu necesitile organismului, n vederea susinerii activitii metabolice; transport: apa circul n organism sub form de snge, secreii i fluide tisulare, realiznd transportul de nutrieni, produi de secreie, metabolii i alte materiale, n concordan cu necesitile tisulare; forma i structura corporal: apa asigur turgescena esuturilor, distensia sau gradul de rigiditate a celulelor, care depind de presiunea apei n celule i n membranele celulare, fiind astfel un determinant al formei corporale; temperatura corporal: apa este necesar pentru meninerea temperaturii corporale constante; pierderea de ap pe cale cutanat este ajustat n funcie de temperatur: cnd temperatura crete, cresc i perspiraia i evaporarea, determinnd scderea temperaturii corporale; cnd temperatura scade, perspiraia i evaporarea scad, avnd ca urmare creterea temperaturii corporale; lubrifiant: apa joac rol de lubrifiant pentru structurile ce asigur mobilitatea corpului (de exemplu, fluidele din articulaii).

Balana hidric n condiii normale un adult metabolizeaz 2,5-3 litri de ap pe zi, reprezentnd echilibrul dintre aportul i pierderea de ap. Aportul de ap i pierderea acesteia sunt reglate prin sete i prin mecanisme hormonale. Exist situaii cnd necesarul de ap este crescut, aa cum se ntmpl n timpul exerciiilor fizice intense, dar i n anumite perioade din via. Astfel, copiii au un risc crescut de deshidratare n condiiile temperaturii crescute a mediului ambiant, deoarece rata

62

Apa
metabolic crescut a acestora determin producerea unei cantiti crescute de cldur, iar suprafaa cutanat (de care depinde evaporarea) raportat la masa corporal este mare. Femeile gravide i cele care alpteaz au un necesar crescut de ap. Vrstnicii au un risc crescut de deshidratare datorit alterrii mecanismului fiziologic al setei, ceea ce duce la un aport hidric insuficient pentru satisfacerea nevoilor. Adulii care muncesc la temperaturi ridicate sau care sunt implicai n eforturi fizice crescute pot pierde prin transpiraie pn la 2 litri de ap pe or. Reglarea setei i a consumului de ap se face prin interaciuni complexe ntre centrii de la nivelul hipotalamusului i aciuni hormonale specifice. Setea este o senzaie fizic ce reclam consumul de ap. n condiii de deshidratare scade volumul lichidului extracelular i crete concentraia sodiului i a altor elemente la acest nivel. Mucoasa bucal se usuc, ca urmare a expunerii celulelor mucoase la lichidul extracelular, mult mai concentrat n condiii de deshidratare, declannd senzaia de sete. La nivelul creierului, osmoreceptorii percep schimbarea presiunii din lichidul cerebrospinal i stimuleaz setea prin intermediul filetelor nervoase. n momentul n care se produce ingestia de ap, receptorii diseminai n peretele gastric inhib setea. Acest mecanism de reglare poate fi dereglat la vrstnici, favoriznd deshidratarea. Hormonii implicai n reglarea balanei hidrice sunt vasopresina (hormonul antidiuretic ADH, secretat de hipofiz i avnd ca efect resorbia apei la nivel renal) i aldosteronul, secretat de suprarenale, care determin resorbia sodiului la nivel renal, urmat de resorbie crescut de ap, n scopul meninerii concentraiei sodiului. Aportul de ap Sursele de ap ale organismului sunt: - apa din lichide: consumul zilnic de ap i de alte lichide este de 1200-1500 ml; - apa din alimente: alimentele conin proporii variabile de ap; cantitatea de ap adus zilnic de acestea este de aproximativ 700-1000 ml; - apa provenit din procesele de oxidare: procesele de oxidare au ca produs final apa metabolic, a crei cantitate este de 200-300 ml/zi. Eliminrile de ap n mod fiziologic apa este eliminat din organism pe patru ci: - renal: adultul are n condiii normale o diurez zilnic de 1000-2000 ml; pierderile renale se mpart n obligatorii (900 ml/zi, care reprezint cantitatea de ap care se pierde pentru ndeprtarea substanelor care se elimin n mod normal prin urin) i facultative (500 ml, care sunt excretai n vederea meninerii balanei hidrice); - cutanat: aproximativ 300 ml de ap se pierd zilnic la nivel cutanat prin difuziune; se pot pierde suplimentar 100 ml prin perspiraie normal; n condiii de cretere a temperaturii mediului ambiant sau efort fizic crescut se pot pierde nc 250 ml sau mai mult; - pulmonar: prin respiraie se pierd zilnic 350 ml ap; aceast cantitate variaz n funcie de condiiile climaterice, fiind mai redus la cald i umezeal i mai crescut n condiii de temperaturi sczute;
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

63

intestinal: prin materiile fecale se pierd zilnic 150-200 ml ap; pierderi crescute se produc n condiii de diaree.

Necesarul de ap n general se recomand un aport de 1 ml ap pentru o kcal pentru aduli i 1,5 ml pentru o kcal pentru copii. Aceasta corespunde la 35 ml/kgcorp la aduli, 50-60 ml/kgcorp la copii i 150 ml/kgcorp la nou-nscui. Necesarul este, prin urmare, de 2-2,5 litri/zi la aduli, n funcie de mrimea corporal. La copii necesarul este mai mare datorit capacitii reduse a rinichilor de a limita diureza, procentului crescut de ap din compoziia corporal i suprafeei corporale mari. Femeile gravide au un necesar zilnic de ap cu 600-700 ml mai mare, datorit nevoilor crescute pentru producia lactat. Necesarul este crescut i n cazul celor care execut efort fizic de intensitate crescut i n cazul celor bolnavi.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5.

6.

*** Water and electrolytes. In: Rodwell Williams S, editor. Basic Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. Mosby, St Louis, 2001, 145-160. *** Water and electrolytes. In: Rodwell Williams S, editor. Nutrition and Diet Therapy, 10th edition. Mosby, St Louis, 1997, 253-257. Minerals, trace elements and water. In: Barker HM, editor. Nutrition and Dietetics for Health Care. Churchill Livingstone, New York, 2002, 27-39. Stanciu C, Graur M. Curs de semiologie medical. Echilibrul hidro-electrolitic i acidobazic. Ed. Junimea, Iai, 2003. Whitmire SJ. Fluids and electrolytes. In: Matarese E, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998, 127-144. Whitmire SJ. Water, electrolytes and acid-base balance. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, nutrition and diet therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 164-179.

64

Nutriia de-a lungul vieii

capitolul

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

NUTRIIA SUGARULUI
Dezvoltarea normal a sugarului i a copilului mic se bazeaz pe un aport de substane n concordan cu necesitile de cretere, iar o alimentaie dezechilibrat determin apariia unor carene specifice, existnd patologii legate de suprai subalimentaie. Particulariti fiziologice ale perioadei de sugar Greutatea noului-nscut este influenat de durata gestaiei i de creterea n greutate a mamei pe parcursul sarcinii. Creterea n greutate dup natere depinde de factori genetici i nutriionali, n mod normal dublndu-se la 4 luni i triplndu-se la 1 an. Apa corporal, care reprezint 70% din greutate la natere, scade la 60% la 1 an, scdere realizat mai ales pe seama lichidului extracelular. La natere funcia renal este imatur. Rata filtrrii glomerulare e mai sczut n primele 9

65

luni; de asemenea, capacitatea de concentrare a urinei ajunge comparabil cu cea a adultului dup 6 sptmni. Corelnd aceste trsturi specifice cu suprafaa corporal mare n raport cu greutatea, putem sintetiza cele trei mari particulariti care determin vulnerabilitatea copilului n privina echilibrului hidric. Anatomic, nou-nscutul are capacitatea gastric de 10-20 ml, crescnd progresiv pn la 200 ml la 1 an. Activitatea enzimelor responsabile de digestia dizaharidelor (maltaza, izomaltaza, zaharaza) ajunge la nivele similare cu ale adultului n sptmna 28-32 de sarcin. Activitatea amilazei salivare i pancreatice rmne sczut n primele 6 luni, digestia amidonului fiind deficitar. Secreia pepsinei crete n primele 3 luni. Absorbia lipidelor este influenat de sursa acestora, grsimile laptelui matern fiind bine absorbite. Laptele matern conine dou lipaze: una gsit n fracia lipidic (esenial pentru formarea lipidelor) i o alta stimulat biliar, ce hidrolizeaz trigliceridele n acizi grai i glicerol. Lipaza gastric a sugarului hidrolizeaz acizii grai cu lan scurt i mediu n stomac. Majoritatea trigliceridelor cu lan lung trec nedigerate n intestin, unde sunt scindate de lipaza pancreatic. Introducerea alimentelor solide trebuie fcut n concordan cu achiziiile motorii i cu maturarea funcional. n momentul apariiei pensei digitale i a micrilor rotatorii de masticaie pot fi introduse buci mai mari de alimente. Relaia mam-copil n timpul alptrii creeaz sentimentul de ncredere i siguran al sugarului. Alimentaia n primul an de via st la baza formrii relaiilor de ncredere n adulii din jur. De asemeni, n aceast perioad momentul mesei este unul de explorare a mediului nconjurtor. Odat cu creterea apar i se definesc preferinele alimentare. n primele luni de via nici o alt funcie vital nu e mai important dect hrnirea. Saietatea produce un sentiment de bunstare i siguran. Dintre cele patru gusturi eseniale, cel preferat de sugari este cel dulce, probabil datorit valorii energetice a glucidelor i gustului specific laptelui matern. Gustul acru i cel amar sunt de obicei respinse. Evaluarea statusului nutriional Pentru a stabili statusul nutriional la copii s-au definit diferite metode, dar cu ocazia Congresului European de Obezitate din 1997 s-a validat indicele de mas corporal (IMC) ca metod de determinare a masei grase i s-a decis utilizarea sa ca index de morbiditate. S-au definit parametrii de ncadrare a obezitii: copiii supraponderali cei cu IMC situat peste percentilul 85 corespunztor vrstei i sexului, iar obezi cei cu IMC peste percentilul 95. Pliul tricipital ofer o apreciere corect a esutului adipos subcutanat i e bine corelat cu procentul de esut gras, dar msurarea acestuia difer de la un observator la altul, mai ales la subiecii grai, deci este dificil de reprodus. Raportul talie/greutate poate fi folosit pentru a compara gradul obezitii n i ntre populaii. Recomandri privind necesarul de nutrieni Particularitile n nutriia sugarului au la baz urmtoarele: Necesarul energetic pe kilogram corp este mai mare; Necesarul crescut de principii nutritive cu rol plastic;

66

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S

Necesar de alimente adaptat capacitii digestive a sugarului; Trebuie promovat principiul de ncurajare a meninerii alimentaiei naturale pe o perioad ct mai lung, datorit avantajelor nutriionale i afective pe termen lung.

Necesarul energetic Necesitile energetice exprimate pe kilogram corp sunt de 3-4 ori mai mari ca ale unui adult. Metabolismul bazal este mai crescut n aceast perioad, diminundu-se apoi n cursul vieii. Necesitile energetice n primul semestru sunt de 110 kcal/kgcorp/zi, iar n al doilea semestru (6-12 luni) necesarul caloric este de 100 kcal/kgcorp/zi. Activitatea dinamic specific a alimentelor la sugar reprezint 7-10% din cheltuiala energetic. La necesitile energetice se adaug necesarul pentru cretere. n primele 4 luni de via, dar mai ales n prima lun se nregistreaz cea mai mare rat de cretere. n condiii normale (copil alimentat natural), alimentaia la cerere satisface necesitile energetice ale sugarului pe calea mecanismelor aport-saietate. Mecanismul reglrii aportului alimentar prin foame acioneaz dup vrsta de 6 sptmni. La sugarul alimentat natural saietatea este determinat de modificarea compoziiei laptelui, prin creterea cantitii de grsimi n laptele uman la sfritul suptului. Aportul energetic carenial sau excesiv, ce conduce la malnutriie sau obezitate, este implicat n apariia unor boli cronice la vrsta adult. Astfel, se pot corela: incidena bolilor cardiovasculare i greutatea mic la 1 an, HTA i creterea ponderal excesiv/deficitar n perioada de sugar. Hipostatura ca reflecie a malnutriiei severe se asociaz cu un risc crescut de boli cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale i diabet zaharat. Alimentaia hipercaloric n aceast perioad stimuleaz lipidogeneza, determinnd hipertrofia i hiperplazia celulelor adipoase i va avea ca rezultat obezitatea precoce. Un rol important n apariia obezitii l are tipul alimentaiei n cursul perioadei de sugar, alimentaia natural avnd efect protector. Necesarul de proteine Necesarul de proteine este mai mare n aceast perioad pentru a asigura att homeostazia tisular, ct i nevoile pentru cretere. n primele 6 luni necesarul proteic este de 1,8-2,3 g/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural i 3-3,5 g/kgcorp/zi pentru cel alimentat artificial; dup vrsta de 6 luni necesarul proteic scade la 1,5-2 g/kgcorp/zi. Necesarul de aminoacizi eseniali este mare. Aminoacizii eseniali trebuie s includ cisteina, histidina i tirozina, datorit capacitii limitate a enzimelor hepatice ale sugarului de a-i sintetiza. Necesarul de cistein este consecina ntrzierii dezvoltrii cisteinazei hepatice, utilizat la conversia metioninei n cistein; aportul exogen de tirozin este explicat prin limitarea activitii fenilalaninhidroxilazei hepatice la aceast vrst. Tirozina, cisteina i taurina sunt aminoacizi eseniali pentru prematuri, cu rol n conjugarea acizilor biliari, n unele procese de la nivelul sistemului nervos central, inimii i retinei. Laptele uman conine cantiti importante de taurin (3,5-4 mg/dl). Acesta este raionamentul pentru care toate formulele de lapte conin taurin.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

67

Aminoacizii eseniali i cantitatea de proteine sunt asigurate n primele 6 luni prin aportul de lapte uman sau de preparate comerciale de lapte. Alimentaia natural ofer sugarului un aport proteic ideal prin valoarea biologic nalt a proteinelor laptelui matern, existnd o similitudine compoziional cu serul uman. n contrast cu laptele uman, laptele de vac are un coninut proteic mai mare, dar o utilizare digestiv redus. Pe msura diversificrii alimentaiei se adaug i alte surse de proteine (carne, glbenu de ou, cereale, legume). Se recomand ca 50% din proteinele aportului alimentar s fie de origine animal. Carena de proteine poate aprea datorit slabelor resurse economice ale familiei, a folosirii unei diete vegetariene, a utilizrii unor diluii incorecte de lapte, a dietelor restrictive ndelungate folosite n tratamentul diareii, a restriciilor dictate de prezena alergiilor alimentare. Deficitul aportului proteic va determina ncetinirea creterii, scderea sintezei enzimelor, hormonilor i imunoglobulinelor. Deficiena proteic extrem determin boala Kwashiorkor. Excesul de proteine crete osmolaritatea i necesarul de ap, putnd conduce la deshidratare i tulburri digestive, diaree de putrefacie, suprasolicitarea funciei renale. Aceast suprasolicitare se realizeaz prin eliminarea excesului de uree rezultat din catabolismul proteic, cu creterea sarcinii osmotice renale i perturbarea echilibrului acidobazic. Raiile hiperproteice determin hiperamoniemie, amoniacul fiind neurotoxic. Hiperamoniemia de durat se coreleaz cu un coeficient de inteligen redus. Excesul de proteine favorizeaz apariia obezitii la vrsta adult. Necesarul lipidic Se recomand un aport minim de 3,5 g/kgcorp/zi i maxim de 6 g/kgcorp/zi (reprezentnd 35% din raia caloric). O cantitate mai mic de lipide reduce palatabilitatea alimentelor, iar o cantitate mai mare scade apetitul i poate determina cetoz. Acidul linoleic, esenial pentru creterea i meninerea integritii dermului, trebuie s asigure 3% din aportul caloric, adic 0,5-1 g/kgcorp/zi. Dieta trebuie s conin cantiti mici de acid -linolenic, precursor al acizilor grai -3 acid docosahexanoic i eicosapentanoic. 5% din aportul caloric al laptelui matern i 10% din cel existent n preparatele de lapte este reprezentat de acidul linoleic. Nevoia de acizi grai cu lan lung -3 i -6 este important, pentru c dezvoltarea creierului i retinei continu cteva luni dup natere. Acizii grai cu lan scurt, ca de exemplu acidul butiric, sunt importani pentru structura i funcia mucoasei colonului. Din punct de vedere calitativ se recomand ca acizii grai nesaturai s-i depeasc pe cei saturai. Nu se recomand suprimarea colesterolului alimentar n perioada de sugar, deoarece acesta este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos. n prezent exist preocupri n ceea ce privete relaia dintre aportul lipidic n copilrie i riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare. S-a observat o cretere a incidenei leziunilor aterosclerotice la sugarii cu diete bogate n colesterol. Exist studii care arat efecte benefice prin diminuarea riscului bolilor cardiovasculare n condiiile unei diete corecte n perioada de sugar. Aportul de lipide n primele 6 luni este adus de laptele matern sau de preparatele comerciale de lapte. Carena de lipide apare la copiii hrnii cu lapte degresat i se manifest prin oprirea creterii, leziuni trofice ale pielii, mucoaselor i fanerelor, xeroftalmie, neuropatie periferic, creterea activitii trombocitelor.

68

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S P E N T R U G H I D A L I M E N T A I A

Dup diversificarea alimentaiei apar i alte surse de lipide: carne de pui, pete, glbenu de ou, unt, ulei. Excesul de lipide produce obezitate, steatoz hepatic, diaree. Excesul de grsimi n contextul unui regim hipoglucidic determin apariia corpilor cetonici i acidoz concomitent. Excesul de acizi grai nesaturai determin o caren relativ de vitamina E i hemoliz, n special la prematuri, ai cror hematii au mecanismele membranare antioxidante imperfecte. Excesul de acizi grai eseniali favorizeaz formarea de calculi biliari. Necesarul de glucide Glucidele trebuie s asigure 30-60% din aportul caloric n perioada de sugar. Din acesta, 37% din aportul caloric al laptelui uman i 40-50% din coninutul caloric al preparatelor comerciale de lapte este adus de lactoz i ali carbohidrai. Laptele matern conine 70% glucide. Necesarul de glucide variaz n raport cu vrsta: prematur: 6-8 g/kgcorp/zi, datorit deficitului pasager de lactaz; dismatur: 18-25 g/kgcorp/zi, aport crescut pentru a putea combate hipoglicemia; sugar i copilul mic: 12 g/kgcorp/zi. Metabolizarea glucidelor necesit prezena unor complexe enzimatice a cror deficien determin diferite sindroame. Cel mai comun este intolerana secundar la lactoz, ce apare prin alterarea dizaharidazelor intestinale, dup infecii virale. Iniial aportul glucidic este asigurat de lactoza din lapte, odat cu diversificarea adugndu-se alte surse. Fibrele alimentare intr n alimentaia sugarului ncepnd cu vrsta de 4-5 luni. n primul an de via este interzis consumul de miere de albine i sirop de porumb, pentru c pot conine spori de Clostridium botulinum i pot determina botulism. Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat, carii dentare. Necesarul hidric Apa are o pondere important n compoziia corporal a sugarului, reprezentnd 70-75% din greutate. Cea mai mare parte a apei este reprezentat de lichidul extracelular, ce poate fi uor pierdut. Necesarul de ap la sugar este de 150-180 ml/kgcorp/zi, adic 10-15% din greutatea corporal, n timp ce la adult este de 2-4%. Datorit capacitii sczute de concentrare, sugarii sunt vulnerabili la deshidratare. Suprafaa corporal este mai mare ca la adult, ceea ce implic pierderi hidrice mai mari prin evaporare. Intoxicaia cu ap determin hiponatremie, astenie, grea, vrsturi, diaree, poliurie. Aceast situaie apare cnd se folosesc diluii incorecte de lapte sau cnd se administreaz ap n loc de soluii hidroelectrolitice n tratamentul diareei. Necesarul de vitamine Suplimentarea vitaminelor nu trebuie fcut de rutin la sugar, cu excepia sindroamelor de malabsorbie sau n cazul unor diete particulare. Aportul de vitamine din laptele uman este suficient, cu excepia vitaminei D (400-800 UI/zi).

69

Copiii alimentai natural trebuie s primeasc un supliment de vitamina D sau s fie expui la soare. Indiferent de tipul de alimentaie, n Romnia se practic profilaxia carenei n vitamina D prin administrarea acesteia fie zilnic (400-800 UI), fie n doze stoss la un interval de 2 luni, ntre 7 zile i 18 luni de via; pe toat perioada creterii n sezonul rece este necesar suplimentarea vitaminei D. Carene de vitamine au fost ntlnite la copiii hrnii cu preparate de lapte ai cror componeni au fost distrui sau omii n procesul tehnologic de preparare sau la copiii hrnii natural ai cror mame aveau diete dezechilibrate. Mamele cu o diet vegetarian au laptele carenat n vitamina B12, mai ales atunci cnd regimul a fost prelungit n timpul i naintea sarcinii. Carena de vitamin B12 poate aprea i la copii alimentai natural ai cror mame au anemie pernicioas. n perioada neonatal aportul de vitamina K este foarte important, deficiena acesteia determinnd sngerri sau boala hemoragic a nou-nscutului. Aceasta se ntlnete mai frecvent la nou-nscuii alimentai natural, pentru c laptele uman conine doar 15 g/L vitamin K, n timp ce preparatele de lapte l conin ntr-o cantitate de 4 ori mai mare. Necesarul zilnic este de 1-2 g/zi. n multe ri se folosete administrarea profilactic de vitamina K. Suplimentarea cu vitamine i minerale trebuie prescris doar dup o atent evaluare a sugarului i a dietei acestuia. Sugarii alimentai artificial necesit rareori suplimentarea de vitamine. Sugarii alimentai natural necesit administrare de vitamina D. Hipervitaminozele pot aprea prin administrarea de vitamine o perioad ndelungat de timp. Cel mai frecvent ntlnite sunt: hipervitaminoza A manifestat prin anorexie, ntrzierea creterii, hepatosplenomegalie, dureri osoase, creterea fragilitii osoase; hipervitaminoza D manifestat prin grea, diaree, agitaie, scdere ponderal, poliurie, nicturie, calcificri ale esuturilor moi. Necesar de minerale Mineralele sunt necesare creterii i prevenirii diferitelor afeciuni. Cu excepia fierului i a fluorului, mineralele sunt aduse ntr-o cantitate adecvat de o diet echilibrat. Nevoile de sruri minerale sunt mai mari n perioadele de cretere, efort fizic, stri febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine n perioadele de cretere sunt necesare 0,3 grame de sruri minerale pe zi. Sodiul reprezint principalul cation extracelular. Nevoile de sodiu sunt de 1-2 mEq/kgcorp/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de 2-3 ori mai mare, respectiv 0,25-0,5 g/zi de sodiu. Aportul de sodiu este asigurat de laptele matern, laptele de vac (are un coninut de 3 ori mai mare dect laptele de mam), legume, fructe, carne, pete. Excesul de sodiu n alimentaia sugarului, prin folosirea laptelui de vac n primul trimestru de via, produce deshidratare hipernatremic. Senzaia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de vac. Plnsul copilului este interpretat drept foame, ceea ce va determina administrarea a nc unui biberon de lapte de vac. Aceast practic favorizeaz obezitatea. La prematurii i dismaturii alimentai cu lapte de vac, n a 30-a zi de via pot aprea edeme, prin ingestia de sodiu n cantitate mare. Calciul aportul recomandat este de 400-800 mg/zi pentru copiii alimentai cu lapte de vac, din aceast cantitate fiind absorbit doar 25-30%. Sugarii alimentai natural rein 2/3 din cantitatea de calciu ingerat, necesarul de calciu

70

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S A L I M E N T A I A

recomandat acestora fiind de 210-500 mg/zi. Deficitul de calciu determin rahitism, tetanie, osteoporoz, mineralizarea deficitar a dinilor. Fierul rezervele de fier sunt suficiente pentru primele 4 luni pentru copiii nscui la termen, epuizndu-se mai rapid la prematuri. Aportul de fier recomandat n primele 6 luni este de 6 mg/zi. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri i 5-9 mg/zi la sugarul cu greutate normal la natere. Sugarii alimentai natural au risc de anemie la 4-6 luni, depozitele de fier epuizndu-se la 6-9 luni. Att la sugarii alimentai natural, ct i la cei alimentai artificial se recomand administrarea de fier la 4-6 luni. Anemia feripriv este mai frecvent la sugarii alimentai artificial datorit prezenei unor factori ce inhib absorbia acestuia. Zincul nou-nscutul nu are rezerve de zinc, fiind dependent de alte surse pentru aportul acestuia. Zincul este mai bine absorbit din laptele uman dect din preparatele de lapte. Att laptele matern, ct i preparatele de lapte asigur o cantitate suficient (0,3-0,5 mg/kgcorp). Fluorul importana acestuia n prevenia cariei dentare este bine documentat. Laptele uman conine o cantitate redus de fluor, preparatele comerciale de lapte coninndu-l ntr-o cantitate mai mare. Cerealele pentru copii, sucurile pentru sugari cu apa fluorinat sunt surse importante n aceast perioad. Suplimentarea dietei cu fluor crete riscul fluorozei i nu este recomandat. Necesiti energetice i de nutrieni ale sugarului Energie Proteine Vitamina A (g) Vitamina D (g) Vitamina K (g) Vitamina E (mg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) Acid folic (g) Acid pantotenic (mg) Biotin (g) Colin (mg) Calciu (mg) PO4 (mg) Magneziu (mg) Fier (mg) Zinc (mg) Iod (g) Selenium (g) Fluor (mg) 0 -6 luni 108 x G (kg) 2,2 x G (kg) 375 5 5 3 30 0,2 0,3 2 0,1 65 1,7 5 125 125 100 30 6 5 40 10 0,1 6-12 luni 98 x G (kg) 1,6 x G (kg) 375 5 10 5 35 0,3 0,4 4 4 80 1,8 6 126 150 275 75 10 5 50 15 0,5

G H I D

P E N T R U

71

NUTRIIA N COPILRIE
Particulariti fiziologice ale copilului Perioada de la 1 an pn la pubertate este o etap mai puin spectaculoas din punct de vedere al creterii n greutate i lungime, comparativ cu schimbrile importante ce au loc n perioada de sugar i n adolescen. Creterea este nceat i constant la colari i precolari, rata creterii scznd semnificativ dup primul an de via. Dac copilul crete cu 50% n primul an, nlimea acestuia nu se dubleaz dect la 4 ani. Greutatea de la 2 ani se multiplic de 4 ori comparativ cu cea de la natere, iar apoi copilul ctig 2-3 kg pe an pn la 9-10 ani. Creterea n nlime este de 6-8 cm pe an de la 2 ani pn la pubertate. Deseori se observ creteri n salturi, perioade ce corespund modificrilor de apetit i de aport alimentar. Au loc modificri n ceea ce privete proporiile corporale. Capul crete mai puin, scade creterea trunchiului, iar membrele se lungesc. Compoziia corporal rmne relativ constant n copilrie. Adipozitatea se diminu n primii ani de via, atingnd un minim la 6 ani. Urmeaz apoi o perioad de rebound al adipozitii care pregtete copilul pentru pubertate. Aprecierea statusului nutriional Aprecierea statusului nutriional se face folosind indicatori antropometrici: greutate, nlime, raport talie/greutate, indice de mas corporal (IMC). Alte msurtori sunt mai puin folosite: circumferina braului, indexul tricipital sau subscapular. Datele obinute trebuie comparate cu cele de pe percentilul corespunztor vrstei i sexului (nomograme), specifice zonei geografice respective. Msurarea la intervale regulate definete un tipar de dezvoltare, copiii meninndu-i nlimea i greutatea n acelai nivel de cretere. O cretere rapid n greutate poate arta tendina spre obezitate. Staionarea sau scderea ponderal poate indica o afeciune acut sau cronic, tulburri ale comportamentului alimentar sau probleme familiale. n rile slab dezvoltate este necesar o interpretare atent a rezultatelor obinute prin msurtorile antropometrice. La copii trebuie folosit un IMC specific vrstei, datorit creterii inegale n nlime i greutate. Copiii cu malnutriie cronic au o nlime mai mic dect cea corespunztoare vrstei. n condiii adecvate ei pot s-i recupereze greutatea mai rapid dect deficitul statural, astfel nct au o nlime mic, dar o greutate adecvat vrstei i IMC va fi astfel fals crescut. Recomandri privind consumul de nutrieni Necesitile energetice i de nutrieni se menin crescute fa de adult, pentru a acoperi necesarul pentru cretere i dezvoltare. Necesitile energetice rezult din rata metabolismului bazal, rata de cretere i activitatea fizic. Intensitatea activitii fizice variaz cu vrsta, fiind mai redus la copiii ntre 2-5 ani dect la copiii ntre 6-10 ani. Necesarul energetic (NE) se calculeaz dup formula: NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x vrsta (ani)

72

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S

Necesarul energetic la copil Vrsta (ani) 1-3 4-6 7-10 Kcal pe zi 1300 1800 2000 pe kg greutate 102 90 70 pe cm nlime 14,4 16,0 15,2 Grame de proteine pe kg pe zi greutate 16 1,2 24 1,1 28 1,0

A L I M E N T A I A P E N T R U G H I D

Aportul alimentar trebuie s asigure o proporie echilibrat de principii nutritive: 15-18% proteine, 25-30% lipide i 55-60% glucide. Necesarul de lichide la aceste vrste este de 80 ml/kgcorp/zi. Necesarul de proteine scade de la 1,2 g/kgcorp/zi n prima copilrie la 1 g/kgcorp/zi n perioada prepubertar. Dou treimi din proteine trebuie s fie de origine animal. Sursa de proteine va fi reprezentat de lactate 500 ml/zi, carne 75 g/zi, ou (un ou la 2 zile). Carena proteic poate apare la copiii cu diete vegetariene, cu alergii alimentare multiple, cu tulburri ale comportamentului alimentar sau la cei provenii din familii cu nivel socio-economic redus. Necesarul de lipide este de 2-3 grame/kgcorp/zi. Lipidele vor proveni din unt, smntn, margarin, uleiuri vegetale, fric. Necesarul de acizi grai eseniali este de 1-3% din totalul caloriilor. Necesarul de glucide este de 10 g/kgcorp/zi. Acestea vor fi furnizate de pine i produse de panificaie (150 g/zi), paste finoase, prjituri, fructe, legume. Se prefer pinea intermediar mai bogat n vitamine din grupul B. Minerale i vitamine Fierul copiii ntre 1 i 3 ani au risc de anemie feripriv. Anemia feripriv este una din cele mai frecvente carene nutriionale, determinnd tulburri de comportament i o rezisten sczut la infecii. Fierul este un cofactor al enzimelor ce intervin n metabolismul mediatorilor dopaminergici i serotoninergici. Alimentaia poate fi insuficient n ceea ce privete aportul de fier, absorbia acestuia fiind influenat de alimentul din care provine. Calciul este necesar pentru mineralizare i meninerea creterii osoase. Aportul recomandat de calciu este de 500 mg/zi la copilul de 1-3 ani i 800 mg/zi la copilul n vrst de 4-8 ani. Necesarul de calciu este influenat de rata de absorbie a acestuia i de factori din diet: aportul proteic, vitamina D, fosfor. Din cantitatea ingerat se absorb aproximativ 100 mg/zi la copilul de 2-8 ani. Aportul de calciu are o influen redus pe rata excreiei sale urinare n perioadele de cretere rapid, copiii avnd nevoie de 2-4 ori mai mult calciu/kgcorp dect adulii. Magneziul necesarul mediu este de 5 mg/kgcorp/zi. n perioada prepubertar, cnd creterea este accelerat, necesarul de magneziu crete la 5,3 mg/kg corp/zi. Vitamina D este necesar pentru absorbia intestinal a calciului i depozitarea acestuia n os. Suplimentarea cu vitamin D se face n sezonul nensorit pn la vrsta de 5-7 ani.

73

Consumarea unei diete echilibrate, cu alimente din toate grupele majore, aduce suficiente vitamine i minerale. Suplimentele de vitamine i minerale pot fi prescrise fr riscuri dac nu depesc necesitile zilnice recomandate. Suplimentele vitaminice trebuie date copiilor cu boli cronice ca fibroza chistic, boli inflamatorii intestinale, boli hepatice. Vitaminele liposolubile administrate parenteral sunt necesare n malnutriia sever. Recomandri privind aportul de oligoelemente i vitamine la copii 1- 3 ani 7 6 80 0,8 0,5 20 60 0,4 0,8 6 2,5 12 0,8 400 6 10 15 Vrsta 4 -6 ani 7 -9 ani 7 8 7 9 90 120 1,1 1,2 1 1 30 40 75 90 0,6 0,8 1 1,3 8 9 3 3,5 20 25 1,1 1,4 450 500 7,7 9 5 5 20 30 10 -13 ani 10 12 150 1,5 1 45 100 1 1,4 10 4 35 1,9 550 11 5 40

Fier (mg) Zinc (mg) Iod (g) Cupru (mg) Fluor (mg) Seleniu (g) Vitamina C (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B3 (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B8 (g) Vitamina B12 (g) Vitamina A (g) Vitamina E (mg) Vitamina D (g) Vitamina K (g)

Un aspect deosebit de important n creterea i dezvoltarea copilului l constituie mediul social al acestuia. Deopotriv, un climat familial adecvat, o informare corect a prinilor i accesul la educaie au un rol major la dezvoltarea armonioas a copilului. n acest sens, nu trebuie neglijate urmtoarele: - sensibilizarea prinilor pentru o alimentaie sntoas a copilului lor, n mediul familial i extrafamilial, cu un minim de informaii despre principiile alimentare i rolul acestora; - ncurajarea activitii fizice la copil, avnd n vedere efectele benefice pe termen lung ale acesteia, concomitent cu administrarea de suplimente de vitamine i minerale (dac este cazul) sub supravegherea medicului; - ncercarea de a explica copilului importana alimentaiei corecte i de a forma unele deprinderi n acest sens, de la o vrst ct mai mic; se va folosi un limbaj simplu, adecvat vrstei i capacitii de nelegere a acestuia; - corecia obezitii nc din copilrie reduce riscul unor boli cardiovasculare i metabolice la adult; - promovarea noiunilor de nutriie n grdinie i coli, n cadrul orelor de educaie alimentar.

74

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

NUTRIIA ADOLESCENTULUI
Adolescena este una din cele mai provocatoare perioade ale dezvoltrii umane, vrst de grani n care apar caracterele sexuale secundare i se desvrete n cea mai mare parte modelarea viitorului adult. Caracteristice acestei etape sunt: creterea necesarului de nutrieni datorit dezvoltrii i creterii rapide n nlime; au loc modificri ale obiceiurilor alimentare i ale stilului de via; pot aprea necesiti suplimentare n anumite situaii particulare: sport, sarcin, tulburri ale comportamentului alimentar, consum de alcool i droguri. Caracteristici fiziologice Pubertatea este procesul fiziologic de transformare a copilului n adult. Are loc o cretere accelerat statural (20% din nlime) i ponderal (50% din greutate). Aceast cretere are loc n 5-7 ani, iar o parte important a acesteia n 18-24 de luni. Fetele ncep pubertatea cu 2 ani mai devreme dect bieii. n cursul pubertii au loc schimbri ale compoziiei corporale. n perioada prepubertar proporia masei grase i a celei musculare este similar la biei i la fete, ponderea esutului adipos fiind de 15-19%. n cursul pubertii fetele acumuleaz mai mult esut adipos, acesta reprezentnd 22-26% din masa corporal, fa de 15-18% la biei. n cursul pubertii bieii ctig de dou ori mai mult mas muscular dect fetele. Are loc modificarea cantitativ i a localizrii esutului adipos. La fete esutul adipos crete de la 17% din greutate la 24% n cursul adolescenei. La biei esutul adipos scade n aceast perioad, dar crete de aproximativ 5 ori dispoziia de tip central a acestuia, n timp ce la fete crete de 3 ori. Acest lucru este explicat de efectele hormonilor androgeni, care determin dispunerea central a esutului gras la biei. Modificri psihologice Modificrile emoionale i psihologice din aceast perioad sunt rapide. n adolescen se dezvolt capacitatea de abstractizare, spre deosebire de copilrie, cnd gndirea este concret. n prima perioad a adolescenei, copilul este preocupat de corp i de imaginea corporal, manifest ncredere i respect adulii, e anxios n ceea ce privete relaiile cu ali copii, e ambivalent n ceea ce privete autonomia. Implicaiile acestei perioade sunt apariia ncercrilor de mbuntire a imaginii corporale, dorina de a obine rezultate imediate. n stabilirea unei diete este important s se stabileasc obiective pe termen scurt. n a doua perioad, adolescentul devine din ce n ce mai mult influenat de anturaj, manifest nencredere n aduli, i exprim din ce n ce mai mult independena. La sfritul adolescenei s-a stabilit o imagine corporal, individul este independent, are stabilit o list de valori, dezvolt relaii permanente, face planuri de viitor. n aceast perioad crete interesul pentru sntate. Sfaturile dietetice se pot adresa unor obiective pe termen lung. Adolescenii sunt deschii

75

informaiilor oferite de personalul medical, dar sfaturile nutriionale trebuie s fie explicate raional i argumentate. Evaluarea statusului nutriional Se poate realiza folosind percentilele corespunztoare taliei i greutii, greutatea i talia ideal situndu-se ntre percentilele 25 i 75. Indicele de mas corporal (IMC) se utilizeaz ca metod de evaluare a statusului nutriional. Adolescenii cu IMC sub percentilul 5 trebuie evaluai pentru eventuala diagnosticare a unor boli organice asociate, iar cei cu IMC peste percentilul 85 sunt supraponderali. Msurarea pliului cutanat se poate utiliza de asemenea i la adolesceni. Evaluarea maturizrii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, adic pe aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian. Achiziia secvenial a acestor semne de pubertate a fost descris de Tanner n 5 stadii. Etapele apariiei pubertii (Tanner) Stadiu I infantil II Biei Organe genitale Pilozitate externe 0 0 Mrirea progresiv a Pr mic i testiculelor i pigmentat n scrotului regiunea pubian Penisul crete n lungime Penisul crete n lungime i grosime, la fel testiculele i scrotul, care se hiperpigmenteaz Fete Sni

III

IV

Dezvoltare deplin

0 Mugure, snul crete puin n diametru, crete dimensiunea areolei Snul i areola mamar Pr mai des, nchis au dimensiuni mai mari la culoare, i ncepe s semene cu depaete pubisul snul de adult Areola mamar are Prul are aspect de disc ce se configuraia de proiecteaz deasupra adult, dar e mai rar celei de a doua rotunjimi care e snul Cele dou suprafee conflueaz i formeaz o Dezvoltare deplin form neted, rotund, caracteristic snului de femeie tnr

Recomandri privind consumul de nutrieni Necesitile energetice variaz n funcie de vrst, sex, gradul activitii fizice i stadiul maturizrii sexuale. Metabolismul bazal este crescut, datorit creterii tisulare, ceea ce determin necesitatea unui aport energetic cu 50% mai mare ca al adultului. Necesarul caloric trebuie s asigure att activitatea fizic ct i necesitile pentru cretere (se adaug 25 kcal/zi pentru procesul de cretere).

76

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S

Necesitile energetice la pubertate Vrsta (ani) 11-14 15-18 19-24 11-14 15-18 19-24 kcal/zi kcal/kgcorp fete 2200 47 2200 40 2200 38 biei 2500 55 3000 45 2900 40 kcal/cm 14 13,5 13,4 16 17 16,4

A L I M E N T A I A

Necesarul de proteine este legat mai mult de stadiul de dezvoltare dect de vrsta cronologic. Aportul mediu recomandat de proteine este de 45-72 g/zi. Un aport redus de proteine conduce la ncetinirea creterii i la o scdere a masei musculare i poate s apar n cazul utilizrii unor diete restrictive, a tulburrilor de comportament alimentar sau a unor afeciuni cronice. Aportul excesiv de proteine poate interfera cu metabolismul calciului i crete necesarul de lichide. Necesarul proteic la adolescent Vrsta (ani) 9-13 14-18 Biei Fete Necesarul mediu estimativ 0,76 g/kgcorp/zi 0,73 g/kgcorp/zi 0,71 g/kgcorp/zi Recomandri dietetice 0,95 g/kgcorp/zi 0,85 g/kgcorp/zi 0,85 g/kgcorp/zi

P E N T R U G H I D

Fibrele alimentare aportul de alimente bogate n fibre alimentare trebuie ncurajat pentru a scdea riscul dislipidemiei i a dezvoltrii cancerului de colon la vrsta adult. Scderea consumului de fructe i legume este frecvent ntlnit n adolescen. Micronutrienii au un rol important n creterea i dezvoltarea adolescentului. Calciul necesarul de calciu este mai mare dect n copilrie sau n perioada adult datorit creterii musculare i osoase importante i a modificrilor endocrine. n perioada de vrf a creterii pubertare depunerea de calciu este dubl fa de restul perioadei de adolescen, 45% din masa osoas adugndu-se n adolescen. Necesarul minim de calciu este de 1300 mg/zi. Aportul de calciu este deseori insuficient, datorit unui consum inadecvat de produse lactate i excesului de buturi rcoritoare la aceast vrst. Coninutul crescut de fosfor al acestora exacerbeaz problema aportului insuficient, prin alterarea raportului calciu/fosfor. Lipsa exerciiului fizic contribuie la mineralizarea insuficient a oaselor. Aportul sczut de calciu n adolescen crete riscul apariiei osteoporozei la vrsta adult. Fierul la biei creterea masei musculare este nsoit de o cretere a volumului sangvin. La fete fierul este pierdut lunar la menstruaie. Anemia feripriv se ntlnete la 8% din adolescente i determin scderea rspunsului imun i a rezistenei la infecii, ncetinirea creterii ponderale i scderea capacitii de

77

concentrare, cu slabe rezultate colare. Muli adolesceni au un aport de fier inferior celui minim recomandat (15-18 mg/zi). Zincul este esenial pentru cretere i maturizarea sexual. Limitarea aportului de zinc conduce la afectarea creterii i a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare. Exist studii care arat c un aport deficitar de zinc conduce la apariia acneei. Vitamine necesarul de vitamine este crescut. Datorit creterii necesitilor energetice sunt necesare cantiti suplimentare de tiamin, riboflavin i niacin. Se recomand suplimentarea aportului de vitamina D n timpul anotimpului rece, prin administrarea suplimentar de 100 000-200 000 UI. Tulburri nutriionale de risc asociate vrstei Obezitatea prevenirea i tratamentul ct mai precoce este important, mai ales n familiile cu risc (diabet, dislipidemii, obezitate). Este o greeal s se considere c pubertatea regleaz lucrurile. Nu trebuie lsate s se dezvolte conduitele alimentare ce o favorizeaz. Adolescena este o perioad critic n dezvoltarea obezitii. Acest risc este mai mare la fete, datorit perioadelor diferite de maturizare ntre sexe i a modificrilor n distribuia esutului gras ce are loc n aceast perioad. Majoritatea fetelor ncep pubertatea dup 10 ani i i termin dezvoltarea la 15 ani, n timp ce bieii ncep aceast perioad la 12 ani i o termin la 18 ani. esutul adipos crete la fete n perioada adolescenei, n timp ce la biei scad depozitele de esut gras, ei crescnd mai mult n nlime i ctignd mai mult mas slab. Sau realizat studii care demonstreaz c un debut mai precoce al pubertii este asociat cu un risc mai mare al obezitii. Se pare c momentul debutului pubertii are un efect mai important pe termen lung asupra greutii dect IMC la debutul menarhei. Malnutriia poate fi corelat cu o cretere rapid n nlime, caz n care este important s se asigure o diet echilibrat adecvat. Dac este legat de un aport caloric insuficient sau de lipsa apetitului, se va identifica rapid cauza. Cel mai frecvent aceasta este de natur psihologic. ncercarea de a fora alimentarea determin agravarea anorexiei. Anorexia mental reprezint o problem de sntate public n unele zone ale lumii, mai ales la fete. Dislipidemiile sunt mai frecvente la tinerii cu istoric familial de afeciuni cardiovasculare, diabet, obezitate. Se recomand screening-ul colesterolemiei la adolescenii care: - au prini cu hipercolesterolemie; - au rude de gradul I cu boli cardiovasculare sau cerebrovasculare sub 55 ani; - au ali factori de risc cardiovascular: fumat, obezitate.

78

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

NUTRIIA N SARCIN
Aproape c nu exist din punct de vedere nutriional o perioad la fel de important ca aceea din timpul sarcinii i lactaiei. O diet sntoas n perioada sarcinii este important att pentru sntatea gravidei, ct i pentru cea a produsului de concepie. Studii recente pe modele umane i animale demonstreaz c statusul nutriional din timpul sarcinii afecteaz nu numai sntatea i dezvoltarea neurologic a nou-nscutului, ci i morbiditatea i mortalitatea la vrsta adult. Copiii cu greutate mic la natere (<2500 g) au o rat crescut a mortalitii infantile datorat cauzelor infecioase i scderii imunitii; n plus, greutatea mic la natere se asociaz cu retardul creterii i cu dezvoltare cognitiv inadecvat n timpul copilriei i cu apariia hipertensiunii, bolii coronariene, obezitii i diabetului zaharat la vrsta adult. Deficienele nutriionale asociate unei greuti sczute la natere stau la baza deceselor a mai mult de jumtate din copiii sub 5 ani de pe tot globul. Greutatea la natere este influenat de factori legai de statusul nutriional matern, cum sunt greutatea n perioada preconcepional i creterea n greutate de-a lungul sarcinii. Dei muli factori de risc pentru greutatea sczut la natere nu pot fi influenai, cei legai de nutriia matern se pot corecta, rspunznd favorabil la terapia nutriional. Modificri fiziologice asociate sarcinii Procesele anabolice complexe care au loc pe parcursul sarcinii dezvoltarea placentar i evenimentele critice importante (organogeneza fetal) din perioada timpurie a sarcinii depind de aportul nutriional al mamei, necesitnd creterea consumului energetic i de nutrieni. Perioada sarcinii poate fi mprit n trei etape importante: nidaia, organogeneza i creterea fetal. n prima sptmn de la implantare endometrul matern este singura surs de nutrieni pentru embrion i va continua s fie o surs important pn n sptmna 12. n aceast perioad, placenta i va crete treptat aportul n transferul nutrienilor de la mam la ft. n primele 6 sptmni de sarcin are loc organogeneza, celulele embrionare ncepnd s se diferenieze pentru a forma esuturi i uniti funcionale care mai trziu vor deveni organe. Se cunoate existena unor perioade critice pe parcursul organogenezei n care absena unor anumii nutrieni va genera malformaii congenitale. Deficiena riboflavinei a fost asociat cu afectarea formrii scheletului, deficiena de piridoxin i mangan cu probleme neuromotorii, iar cea a vitaminei B12, vitaminei A, niacinei i folatului cu defecte ale sistemului nervos central. Se recunoate i rolul important al folatului n prevenirea defectelor tubului neural. Creterea fetal se desfoar n trei etape. n prima etap are loc creterea numrului de celule etapa hiperplazic fiind necesare cantiti crescute de vitamina B12 i folat. Ulterior se desfoar o etap hipertrofic, n care celulele cresc n dimensiuni, cnd trebuie asigurate cantiti suficiente de aminoacizi i vitamin B6. n ultima etap predomin procesele hiperplazice, rata diviziunilor celulare fiind diminuat. Nutriia inadecvat n timpul proceselor de cretere fetal va genera apariia retardului de cretere intrauterin i a greutii mici la na-

79

tere. Este important ns de precizat faptul c ncetinirea creterii datorat unei nutriii deficitare este adesea compensat atunci cnd se realizeaz intervenia nutriional adecvat, subliniindu-se importana unor astfel de msuri n timpul sarcinii, care pot fi benefice asupra proceselor de cretere fetal. Sarcina este pentru viitoarea mam o perioad a transformrilor anatomice, metabolice i psihologice necesare att adaptrii organismului matern, ct i susinerii creterii i dezvoltrii produsului de concepie. Modificarea compoziiei corporale: - creterea greutii corporale materne; - creterea masei de esut adipos matern, utilizat ca surs de energie att n perioada sarcinii, ct i ulterior n timpul lactaiei; - creterea cantitii de proteine att la nivel matern ct i la nivel fetal, ncorporate n multitudinea de esuturi noi care apar. Modificri metabolice: - crete rata metabolismului bazal cu 15-20%; profilul hormonal al sarcinii determin apariia insulinorezistenei, favoriznd lipoliza i utilizarea lipidelor ca surs de energie. Modificri hemodinamice i ale volumului sanguin: - creterea volumului sanguin i plasmatic i creterea masei eritrocitare (mai lent dect volumul plasmatic); ca o consecin a acestui fapt, are loc o scdere a valorilor hemoglobinei, hematocritului (nivelul cel mai redus apare n trimestrul II) i albuminei, scderea nivelului seric al vitaminelor hidrosolubile, fcnd astfel dificil identificarea biochimic a unor deficiene nutriionale. O cretere inadecvat a volumului sanguin, determinat de malnutriia matern, poate fi exprimat de niveluri crescute ale hemoglobinei i hematocritului. Modificri ale aparatului repirator: - creterea frecvenei respiratorii, creterea consumului de oxigen (cu aproximativ 15%) ca urmare a intenselor procese metabolice care au loc. Modificri gastrointestinale: - creterea apetitului; - alterarea gustului; - relaxarea musculaturii tractului gastrointestinal sub aciunea progesteronului, ce determin diversele simptome neplcute asociate sarcinii (pirozisul, constipaia); - scderea motilitii gastrointestinale determin de asemenea absorbia crescut a unor nutrieni, cum ar fi fierul i calciul. Absorbia fierului poate crete cu aproximativ 40%, spre deosebire de acidul folic, la care nu s-a demonstrat o cretere a absorbiei. Modificri ale funciei renale: - creterea excreiei renale de sodiu sub aciunea progesteronului, compensat de o cretere a secreiei de aldosteron i renin; - creterea ratei de filtrare glomerular cu 50%, unul din efectele adverse fiind apariia aminoaciduriei, care poate favoriza apariia carenelor nutriionale; - reabsorbia tubular mai puin eficient poate s determine apariia glicozuriei, dar i creterea excreiei vitaminelor hidrosolubile i a unor aminoacizi.

80

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S A L I M E N T A I A

Particulariti nutriionale n perioada sarcinii Recomandrile actuale privind nutriia n timpul sarcinii pun accentul pe creterea optim n greutate a femeii gravide pe parcursul sarcinii i pe consumul adecvat de calorii, vitamine i minerale necesare dezvoltrii ftului i prezervrii sntii materne. Necesarul energetic Creterea necesarului caloric este justificat din dou motive: asigurarea energiei pentru intensele procese metabolice care au loc i cruarea proteinelor necesare construciei tisulare. Recomandrile curente sunt de cretere a consumului caloric cu 300 kcal/zi, adolescentele gravide sub 18 ani necesitnd un supliment de 500 kcal/zi. Sunt necesare minim 36 kcal/kgcorp pentru utilizarea adecvat a proteinelor. Necesarul energetic crete n cazul femeilor active sau cu deficiene nutriionale i la femeile cu sarcini gemelare, ajungnd la 2500-3000 kcal/zi. Creterea ponderal optim n timpul sarcinii Exist patru componente principale care determin creterea n greutate a femeii gravide: 1) creterea volumului sanguin i a lichidelor extracelulare; 2) dezvoltarea unor esuturi materne (uter, sni); 3) dezvoltarea produsului de concepie i a placentei; 4) depozitele materne de lipide i proteine. Distribuia ctigului ponderal ntr-o sarcin normal: Greutatea fetal Placenta Lichidul amniotic Creterea n greutate a uterului Creterea n greutate a snilor Creterea volumului sanguin Depozite materne Total 3400 g 450 g 900 g 1100 g 1400 g 1800 g (1500 ml) 1800-3600 g 11 000-13 000 g

G H I D

P E N T R U

Creterea ponderal adecvat n timpul sarcinii este esenial pentru succesul sarcinii i indic un consum caloric optim, fiind considerat un indicator al nutriiei materne. IMC-ul din perioada preconcepional este utilizat pentru a calcula ctigul ponderal optim n perioada gestaiei. Cretere ponderal recomandat n cursul sarcinii IMC pregestaional (kg/m2) < 19,8 19,8 - 26 26 - 29 > 29 Sarcin cu gemeni Sarcin cu triplei Ctig ponderal recomandat (kg) 12,5 - 18 11,5 - 16 7 11,5 >7 5,2 20,4 22,7

81

Ctigul ponderal sub cel recomandat este asociat cu creterea riscului de mortalitate perinatal i retardul creterii intrauterine. Depirea greutii recomandate se asociaz cu o greutate mare a ftului la natere i cu riscul complicaiilor date de disproporia feto-pelvin. Dei multe femei sunt ngrijorate de creterea n greutate pe parcursul sarcinii, n aceast perioad nu trebuie s existe diete restrictive. Restricia caloric este nociv att pentru ft ct i pentru mam, curele de slbire fiind categoric interzise pe parcursul graviditii. Necesarul de macronutrieni este similar cu cel al femeilor negravide, cu excepia necesarului de proteine care este crescut n sarcin. Carbohidrai - se recomand ca 50-60% din caloriile zilnice s provin din glucide, consum necesar pentru a crua utilizarea proteinelor ca surs de energie. Lipide - se recomand un consum de 30-35% lipide din totalul caloriilor zilnice. Proteine - necesarul de proteine crete n sarcin, acestea fiind destinate susinerii proceselor de formare tisular matern i fetale. Fa de femeia negravid consumul zilnic de proteine trebuie s fie mai mare cu 10 grame. Necesarul de proteine este maxim n trimestrul II i III de sarcin, cnd creterea fetal este rapid. Femeile gravide care nu consum carne trebuie s aib n vedere un aport adecvat de proteine, n special din cele cu valoare biologic mare (ou, brnz, lapte). Vitamine i minerale - procesele fiziologice complexe care au loc n timpul sarcinii determin nu doar creterea necesarului de proteine, ci i a celui de vitamine i minerale. Tendina actual este de a asigura consumul adecvat al acestor nutrieni prin consumul de suplimente vitaminice i minerale. O atenie deosebit se acord consumului de fier i acid folic. Fierul - necesarul de fier este mult crescut n timpul sarcinii. Consumul redus de fier este asociat cu riscul de natere prematur i cu greutatea fetal sczut la natere. Costul n fier al sarcinii este estimat la aproximativ 900-1000 mg, necesar formrii depozitelor de fier ale ftului (300 mg), formrii placentei (50-75 mg), creterii volumului sangvin matern (450 mg), o parte din fier fiind pierdut n timpul naterii (200 mg). Pentru a menine depozitele materne de fier i pentru a preveni instalarea deficitului, aportul zilnic recomandat este cu 15 mg mai mare n sarcin, ajungnd la 30 mg/zi. Femeile gravide cu sarcini gemelare i cele anemice ar trebui s beneficieze de suplimente de fier de 60-100 mg/zi pn cnd hemoglobina ajunge la valori normale, ulterior suplimentarea revenind la 30 mg/zi. Suplimentele de fier trebuie administrate n perioadele interprandiale, preferabil cu buturi ce conin acid ascorbic (mrete absorbia fierului), evitndu-se administrarea cu ceai, lapte sau cafea. Acidul folic - deficiena de acid folic este una din cele mai comune deficiene n sarcin. Necesarul de acid folic este crescut n aceast perioad, acesta fiind necesar sintezei ADN. Deficiena de acid folic n perioada timpurie a sarcinii poate produce defecte ale tubului neural cum sunt spina bifida, anencefalie i mielomeningocel. Deoarece nchiderea tubului neural are loc cel mai adesea nainte ca femeia s tie c este nsrcinat (n prima lun de gestaie), efectul suplimentrii cu acid folic dup aceast perioad este minim. Avnd n vedere

82

Nutriia de-a lungul vieii


aceast situaie, recomandrile experilor vizeaz ca toate femeile aflate la vrsta reproductiv s primeasc suplimente de acid folic. Suplimentarea acidului folic este asociat cu creterea greutii la natere i cu reducerea numrului de copii cu greutate mic la natere, att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare. Aportul zilnic recomandat de acid folic este de 400 g/zi pentru femeile care doresc o sarcin i un supliment de 200 g/zi pentru femeile gravide, ajungndu-se la o doz de 600 g/zi echivalent folai pentru gravide. Se recomand ca pentru gravidele care au avut anterior sarcini afectate de defecte de tub neural suplimentarea s se fac cu 5 mg de acid folic pe zi. Strategiile privind creterea consumului de folai includ educarea privind consumul de alimente bogate n folai (legume frunzoase) sau utilizarea zilnic a suplimentelor coninnd 400 g folai, ambele condiii fiind dificil de implementat. Fortificarea alimentelor cu folai ar putea favoriza consumul pasiv de lung durat, dar ridic problema ingestiei unor doze prea mari (mai mult de 1 mg/zi), resposabile de mascarea semnelor hematologice ale deficitului de vitamina B12. n rile n care se face fortificarea cu folai a finii de gru (SUA, Canada) s-a constatat o reducere a defectelor de tub neural cu pn la 40%. Zincul - suplimentarea cu fier i acid folic ar putea diminua absorbia zincului, unele studii demonstrnd legtura dintre deficitul de zinc i sarcinile cu prognostic nefavorabil, motiv pentru care se recomand i suplimentarea acestui mineral n perioada graviditii la femeile care iau mai mult de 30 mg fier pe zi. De asemenea, un supliment de zinc de 15 mg/zi este recomandat gravidelor fumtoare sau consumatoare de droguri i celor purttoare de sarcini gemelare. Calciul - necesarul suplimentar de calciu n timpul sarcinii este de 25-30 g. Consumul adecvat de calciu este important pentru femeile foarte tinere, la care oasele continu s-i creasc densitatea pn la vrsta de 25 de ani. De asemenea, se consider c o parte din calciul depozitat n oase se va constitui ntr-o rezerv necesar n perioada lactaiei. O cantitate adecvat de calciu este obinut relativ uor prin consumul de alimente bogate n calciu (produse lactate), iar cnd necesarul nu poate fi obinut din surse alimentare se recomand suplimentarea cu aproximativ 600-1000 mg/zi calciu, inndu-se cont de limita superioar maxim admis de 2500 mg/zi, similar cu cea a femeilor negravide. Iodul - deficiena matern de iod este responsabil de apariia hipotiroidiei la nou-nscut, cu consecine nefaste pentru acesta. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 20 milioane de oameni de pe tot globul sufer de retard mintal, consecin a deficitului matern de iod care ar fi putut fi prevenit prin suplimentarea acestuia. Hormonii tiroidieni sunt necesari dezvoltrii normale a creierului i proceselor de cretere. Manifestrile deficitului de iod care conduc la apariia cretinismului sunt cu att mai importante cu ct deficitul apare la nceputul sarcinii i pot fi prevenite prin corectarea deficitului matern n primele 3 luni de sarcin. Aportul zilnic recomandat de iod este de 175 g/zi. Vitamina D - deficiena vitaminei D este asociat cu tulburri ale metabolismului calciului att la mam ct i la ft, fiind responsabil de apariia
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

83

hipocalcemiei i a tetaniei la nou-nscut i a osteomalaciei la mam. Deficitul de vitamin D este ntlnit frecvent la gravidele din rile nordice (datorit expunerii reduse la soare, mai ales n lunile de iarn) i la cele care au un aport alimentar redus de vitamin D, motiv pentru care n unele ri se practic fortifierea produselor lactate cu vitamina D. Aportul zilnic recomandat este de 5 g/zi de vitamina D (200 UI), similar cu cea a femeilor negravide, suplimentarea zilnic cu 5 g/zi fiind necesar doar n cazul persoanelor vegetariene, a celor cu expunere limitat la soare sau a celor care evit produsele lactate fortificate. Aportul maxim admis este de 50 g/zi, dozele excesive putnd duce la hipercalcemie fetal sever. Vitamina A - nivelurile sczute de vitamina A sunt asociate cu natere prematur, retard al creterii intrauterine i greutate mic la natere. Deficitul de vitamina A nu este o situaie frecvent ntlnit, o atenie sporit fiind ns acordat excesului de vitamina A pe parcursul sarcinii. Folosirea analogilor de vitamina A (isotretinoin utilizai n tratamentul acneii chistice) n primele luni de sarcin poate genera avorturi spontane i malformaii congenitale (anomalii ale sistemului nervos central, cardiovasculare sau faciale). Doze mari de vitamina A (20 00050 000 UI) pot produce efecte similare, dar doze comparabile de carotenoizi par a nu avea efect toxic. Vitamina C - studii recente demonstreaz asocierea dintre deficitul de vitamina C i preeclampsie sau ruptura prematur de membrane. Se recomand o cretere a consumului cu 10 mg/zi la femeile gravide. Substane interzise n sarcin Alcoolul Consumul abuziv de alcool este contraindicat n sarcin i n perioada pregestaional, datorit efectelor teratogene ale acestuia. n plus, alcoolul interfer cu absorbia i metabolismul nutrienilor. Gravidele mari consumatoare de alcool au un aport nutriional deficitar n vitamine din grupul B, folai i proteine, la acest grup de paciente fiind adesea recomandate suplimente nutriionale. Prescrierea suplimentelor nutriionale nu trebuie s descurajeze ns efortul de a le convinge pe aceste femei s renune la consumul de alcool. Fumatul Gravidele fumtoare au risc crescut de anomalii placentare i afectare fetal (prematuritate, greutate mic la natere, dezvoltare intelectual deficitar) datorate tulburrilor de transport al oxigenului. Fumatul determin o scdere a nivelelor serice ale vitaminei C, fiind recomandate suplimente nutriionale de vitamina C gravidelor fumtoare; de asemenea crete necesarul de fier, zinc i folat. Femeile care fumeaz trebuie ncurajate s renune la fumat. Se interzice de asemenea consumul de droguri ilicite (cocaina, heroina) pe parcursul sarcinii. Pe lang efectele nocive pe care l au asupra dezvoltrii fetale, consumul de droguri interfer cu statusul nutriional matern, reducnd apetitul i aportul de hran, determinnd n plus scderea mijloacelor financiare i adesea a motivaiei pentru un comportament alimentar adecvat. Utilizarea drogurilor administrate i.v. crete riscul mbolnvirii de HIV/SIDA, care poate fi transmis la ft n timpul sarcinii sau n perioada de lactaie. Cofeina Exist controverse n privina unui nivel acceptabil al consumului de cofein pe parcursul sarcinii. n SUA, Food and Drug Administration recomand limitarea consumului de cofein n sarcin i, dac este posibil, evitarea ei complet, avnd n vedere efectele teratogene ale acesteia n studiile

84

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

pe animale. La oameni studiile indic o asociere a dozelor mari de cofein (peste 300 mg/zi) cu greutatea mic la natere. Sursele principale de cofein sunt reprezentate de cafea, ceai, cacao, ciocolat i buturile de tip cola. Probleme gastrointestinale asociate sarcinii Greurile i vrsturile sunt frecvent ntlnite n primul trimestru de sarcin. Etiologia acestora este legat de modificrile hormonale din sarcin, dei mecanismul de apariie nu este pe deplin cunoscut. La majoritatea femeilor simptomele dispar dup sptmna a 12-a de sarcin i nu pun probleme legate de creterea n greutate. Se recomand consumul de alimente bogate n carbohidrai, cum ar fi biscuiii, pinea i cerealele, nainte de ridicarea din pat, consumul de lichide ntre mese i evitarea alimentelor bogate n grsimi i a cofeinei. Refluxul gastro-esofagian i saietatea precoce Aceste probleme sunt de obicei caracteristice perioadelor trzii a sarcinii i, dei nu au un efect important asupra statusului nutriional, pot fi ameliorate prin recomandri nutriionale. Se recomand mese frecvente i n cantitate redus, consumul de lichide n perioada interprandial, evitarea alimentelor condimentate i a citricelor, a alimentelor bogate n grsimi (ntrzie golirea gastric). n ultimele luni de sarcin trebuie evitat poziia decliv dup mas, ultima mas recomandndu-se cu 2-3 ore nainte de culcare. Constipaia Nivelele crescute de progesteron, presiunea exercitat de uterul gravid i eventualele suplimente de fier pot conduce la apariia acesteia. Se recomand creterea consumului de fibre alimentare i a ingestiei de lichide, precum i creterea activitii fizice. Pica Reprezint ingestia de substane fr valoare nutritiv, cum ar fi praf, pietre, pr, cret. Acest tip de comportament alimentar apare mai frecvent n mediul rural i n special la cei cu istorie familial de pica. Motivele care conduc spre ingestia acestor tipuri de substane par a fi legate de tradiiile locale, care pretind c ele au un efect benefic, limitnd senzaia de grea i tensiunea nervoas. Consecina acestui obicei alimentar este malnutriia. Unele substane pot conine componente toxice, iar altele interfer cu absorbia unor minerale (cum ar fi fierul). Consumul excesiv de amidon poate contribui la apariia obezitii i este duntor la femeile cu diabet zaharat. Sigurana alimentar n timpul sarcinii Contaminarea alimentelor cu contaminani externi sau cu factori infecioi este o problem important n perioada graviditii. Contaminanii externi, cum ar fi srurile metalelor grele, au potenial teratogen. Surse posibile ale acestora sunt reprezentate de consumul de pete din ape contaminate i n special al petilor mari (rechin, petele spad), care pot acumula cantiti mai mari. Consumul de pete crud (sushi) trebuie evitat pe parcursul sarcinii. Dintre factorii infecioi o atenie sporit trebuie acordat infeciilor cu Listeria monocytogenes i Toxoplasma gondi. Modificrile imunologice asociate sarcinii cresc posibilitatea producerii infeciei cu Listeria monocytogenes, responsabil de afectarea fetal sever. Infecia este mai frecvent la persoanele imunocompromise. Sarcina reprezint o

85

stare de relativ imunodepresie i, n rarele cazuri de infecie transplacentar, are loc decesul ftului. Posibilitatea apariiei acestei infecii este amplificat de persistena acestei bacterii chiar i n alimentele refrigerate. Se recomand evitarea consumului de brnzeturi moi de ctre femeile gravide. Toxoplasmoza cu debut n perioada sarcinii este responsabil de apariia malformaiilor fetale. Aceast infecie este asociat frecvent contactului cu pisici, dar poate fi produs i de consumul de carne crud sau incomplet preparat termic. Pentru prevenirea toxoplasmozei i a altor infecii, femeile gravide trebuie s evite consumul produselor din carne (n special pui sau pete) incomplet preparate termic i consumul de lactate i sucuri nepasteurizate.

NUTRIIA N PERIOADA LACTAIEI


Secreia lactat este un proces consumator de energie. Producia a 100 ml lapte necesit 85 de kilocalorii. n primele 6 luni de lactaie se produc n medie aproximativ 750 ml lapte pe zi, cu o variaie ntre 550 i 1200 ml. Nutrienii necesari producerii laptelui provin att din aportul nutriional al mamei, ct i din rezervele ei. Nevoile nutriionale din perioada lactaiei sunt mai mari dect cele din sarcin. n primele 4-6 luni nou-nscutul i dubleaz practic greutatea de la natere. Cantitatea de lapte matern secretat n primele 4 luni reprezint aproape echivalentul costului energetic total al sarcinii. Totui, o parte din necesar va fi acoperit de rezervele energetice i de nutrieni acumulate pe parcursul sarcinii. Laptele matern este sursa ideal de hran pentru nou-nscut, coninnd o varietate de nutrieni, factori de aprare, hormoni care nu pot fi furnizai de preparatele comerciale de lapte. Beneficiile alptrii la sn - ofer o cantitate optim de nutrieni cu o mare biodisponibilitate; - ofer protecie imunologic mpotriva unor boli infecioase, n special respiratorii i gastrointestinale; - reduce riscul alergiilor alimentare la nou-nscut; - laptele matern este un aliment proaspt, ieftin i furnizat la o temperatur optim; - ofer protecie mpotriva unor boli cronice cum ar fi diabetul zaharat de tip 1; - creeaz o legtur afectiv puternic ntre mam i copil; - faciliteaz contraciile uterine i controleaz hemoragiile postpartum; - promoveaz scderea n greutate i revenirea la greutatea anterioar sarcinii. Msuri de promovare a alptrii la sn educaie asupra beneficiilor alptrii la sn n timpul controalelor prenatale; furnizarea de materiale educaionale care promoveaz alptarea la sn; familiarizarea cu problemele obinuite ale alptrii i mijloacele de rezolvare a acestora;

86

Nutriia de-a lungul vieii


msuri pentru iniierea alptrii la sn n prima or dup natere; ncurajarea iniiativelor intraspitaliceti pentru promovarea alptrii la sn; - sprijinirea aciunilor de descurajare a suplimentelor i a biberoanelor, n mod special la iniierea alptrii. Se recomand ca alptarea s dureze cel puin ase luni, preferabil un an, combinat cu suplimentarea adecvat cu alimente semisolide cu densitate energetic crescut. Femeile care i alimenteaz mai mult de 6 luni copiii sunt cele care sunt consiliate adecvat de personalul medical. Sprijinirea alimentrii la sn trebuie realizat de toi membrii echipei medicale de ngrijire a gravidei i trebuie realizat prin strategii adecvate pentru educaie i management al problemelor aprute. Recomandrile nutriionale generale materne n perioada lactaiei includ: continuarea unei diete echilibrate; creterea consumului de lichide, recomandndu-se consumul unui pahar de ap, suc sau lapte de cte ori se alpteaz i la fiecare mas; se vor evita buturile cofeinizate; evitarea mncrurilor condimentate, care pot altera gustul laptelui; medicamentele se vor administra doar cu prescripie medical; se interzice consumul de droguri, fumatul activ i pasiv; evitarea alptrii n cazul mamelor HIV pozitive; consumul moderat de alcool i cafea nu pare s afecteze lactaia i snatatea nou-nscutului. Particulariti nutriionale n timpul lactaiei Femeile care alpteaz trebuie s-i asigure nevoile nutriionale printr-o diet echilibrat, preferabil suplimentelor nutriionale. Dozele zilnice recomandate sunt mai mari pentru majoritatea nutrienilor dect cele din sarcin, cu excepia calciului, vitaminei D i fosforului. Mamele care au diete restrictive (vegetarienele) au ns adesea nevoie de suplimente pentru a-i asigura nivelul optim de nutrieni. Necesarul energetic - se recomand o cretere a consumului caloric cu 500 kcal/zi. Dei consumul energetic necesar producerii laptelui matern este mai mare, rezervele de energie stocate sub forma de esut adipos n timpul sarcinii vor fi mobilizate, ajutnd la revenirea la greutatea din perioada pregestaional. O uoar restricie caloric ar putea accelera pierderea n greutate dar, ca i perioada sarcinii, lactaia nu e o perioad pentru cure de slbire. Femeile care alpteaz pierd aproximativ 0,5-1 kg pe lun. Se recomand ns s nu existe o scdere mai mare de 2 kg pe lun. Necesarul de macronutrieni este similar femeilor negravide, cu excepia necesarului de proteine, care crete n perioada lactaiei. Necesarul de proteine fa de aportul de 50 g/zi proteine recomandat femeilor negravide se recomand n perioada lactaiei o cretere cu 15 g a aportului zilnic de proteine. Necesarul de carbohidrai i lipide nu exist recomandri speciale pentru consumul de glucide i lipide pe parcursul lactaiei, o diet care asigur
S N T O A S

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

87

15-30% din necesarul energetic sub form de lipide i 50-60% sub form de glucide fiind considerat adecvat. Se consider important tipul de acizi grai consumai, care se pare c influeneaz tipul de acizi grai secretai n laptele matern. Acidul linolenic i derivaii acestuia acidul docosahexaenoic i eicosapentaenoic joac un rol important n dezvoltarea sistemului nervos central i a retinei. Vitamine i minerale cantitatea de calciu secretat n laptele matern este de 210 mg/zi. Se recomand creterea aportului de calciu n lactaia prelungit, observndu-se o reducere a densitii osoase n relaie cu volumul laptelui matern. Densitatea osoas este rapid restaurat dup ntreruperea lactaiei i nu exist dovezi privind creterea riscului pentru osteoporoz n perioada postmenopauzal. Datele actuale nu indic o cretere a necesarului de vitamina D n timpul lactaiei. Suplimentarea cu 10 g/zi este necesar n cazul femeilor care evit consumul de produse lactate, ou i pete, ca i pentru cele cu expunere limitat la soare. Vitamina A nu necesit suplimentare n rile dezvoltate. n zonele cunoscute cu deficiene nutriionale ale vitaminei A este necesar suplimentarea (dozele recomandate variaz ntre 800-1300 UI/zi), cu precauiile legate de efectele teratogene ale dozelor mari. Vitaminele hidrosolubile din laptele matern sunt legate de aportul nutriional al mamei, rspunznd rapid la suplimentarea acestora n diet. Nivelul piridoxinei i al vitaminelor A, D i B12 din lapte sunt cele mai expuse la scdere n cazul deficienelor nutriionale materne. Nivelul folatului din laptele matern este relativ constant, fiind estimat la 85 g/l. Se recomand o suplimentare a aportului matern cu 100 g echivaleni folai pe zi. n general mamele care alpteaz sunt considerate ca avnd risc mare pentru deficiene nutriionale i energetice. O atenie special trebuie acordat: - vegetarienelor; - femeilor care in cure de slbire; - femeilor care nu consum produse lactate; - femeilor cu venituri reduse. Femeile cu obiceiuri alimentare restrictive, cum sunt vegetarienele, trebuie s primeasc consiliere nutriional adecvat. Nu exist motive pentru a descuraja alimentarea la sn la aceste femei, nevoile suplimentare la aceast categorie de persoane fiind susinute prin suplimente nutriionale.

88

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S

NUTRIIA VRSTEI A TREIA


Dei odat cu mbtrnirea apar n organism procese de declin inevitabil, factorii nutriionali joac un rol important n prevenirea accelerrii acestor fenomene, ct i n mbuntirea calitii vieii. Studierea procesului de mbtrnire ia n calcul nu numai durata vieii, dar i capacitatea ei productiv. Aa-numita ,,mbtrnire productiv tinde s nlocuiasc modelul comun al mbtrnirii (de declin inevitabil i de dependen) cu cel care promoveaz productivitatea economic i social la vrste naintate, punndu-se accentul n mod deosebit pe calitatea vieii, un indicator strns legat de statusul nutriional. Vrsta la care o persoan devine btrn din punct de vedere demografic este de 65 de ani. n prezent datorit numrului mare de persoane ce depesc aceast vrst i a eterogenitii demografice a acestora, se iau n considerare trei grupe de vrst ale btrneii: 65-74 ani (young old), 75-84 ani (old), peste 85 ani (old old). mbtrnirea este un proces continuu, un fenomen complex ce include modificri moleculare, celulare, fiziologice i psihologice. Modificri fiziopatologice asociate mbtrnirii Recunoaterea modificrilor fiziopatologice ce survin o dat cu mbtrnirea este esenial pentru nelegerea nevoilor nutriionale i a factorilor care influeneaz aportul nutriional.
ORGAN SISTEM Compoziie corporal MODIFICRI Masei slabe Masei musculare esutului adipos Cantitii de ap REZULTAT Forei musculare Metabolismului bazal Concentraiei de vitamine hidrosolubile Restrngerea aportului alimentar Absorbiei acidului folic, vit. B12, Fe Evitarea produselor lactate ( aportului de Ca) ncetinirea metabolismului unor medicamente Eliminrii medicamentelor Rspunsului imun mediat celular Autoimunitate Riscului pentru fracturi

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Modificri digestive

Pierderea danturii Tulburri de deglutiie Disfuncii esofagiene Gastrit atrofic Activitii lactazei

Alterarea funciei hepatice Alterarea funciei renale Alterarea imunitii esut osos

Activitii enzimatice de metabolizare a medicamentelor Ratei filtrrii glomerulare Imunitii mediate celular Imunitii umorale Densitii osoase

89

Recomandri nutriionale la persoanele vrstnice Pn nu demult, recomandrile nutriionale pentru persoanele sntoase peste 51 de ani erau extrapolate pornind de la cele ale adultului tnr. Existau aceleai recomandri pentru toate persoanele peste 51 de ani, fr stratificri n funcie de vrst. Recent s-au stabilit, pe baza evalurilor tiinifice, recomandri nutriionale diferite pentru grupurile de vrst cuprinse ntre 51 i 70 de ani i peste 70 de ani, singurele diferene existnd totui numai n recomandrile privind necesarul de vitamina D. Necesarul energetic i activitatea fizic Necesarul energetic al persoanelor vrstnice se reduce datorit: - scderii activitii fizice odat cu naintarea n vrst; - scderii metabolismului bazal (cu aproximativ 10-20%) datorit schimbrii compoziiei corporale i reducerii masei slabe. Aceast reducere a consumului caloric trebuie s determine consumul unor alimente cu coninut caloric redus, dar dense n nutrieni. Meninerea activitii fizice mpreun cu adoptarea unei diete echilibrate pare a fi cheia pentru obinerea strii de bine, ntrziind procesele de declin ce acompaniaz mbtrnirea. Persoanele care i menin un grad de activitate fizic pot consuma mai multe calorii, acestea aducnd o cantitate mai mare de nutrieni. Orice fel de activitate fizic, chiar zece minute de mers pe jos, poate reprezenta un beneficiu. Activitatea fizic regulat este asociat cu scderea mortalitii i a morbiditii legate de vrst. Carbohidrai recomandrile sunt similare cu cele ale adulilor. Se recomand ca 50% din caloriile zilnice s provin din glucide, punndu-se accentul pe consumul glucidelor complexe, fr a contraindica ns consumul glucidelor simple. Consumul de glucide complexe este necesar pentru respectarea unui consum adecvat de fibre alimentare, persoanele vrstnice suferind adesea de constipaie. Se recomand consumul frecvent de cereale, pine integral, legume i fructe, consumul zilnic recomandat de fibre fiind ntre 25-35 g/zi. Proteine necesarul recomandat este de 0,8 g/kgcorp/zi. Exist ns argumente pentru creterea aportului la 1-1,25 g/kgcorp/zi, innd cont c, odat cu naintarea n vrst, are loc o scdere a aportului proteic simultan cu scderea aportului energetic. Necesarul de proteine crete n cazul bolilor consumptive i n perioada convalescenei. Reducerea aportului de proteine influeneaz masa slab, rspunsul imun i funcia muscular, ntrziind vindecarea rnilor i prelungind convalescena. Lipide consumul de lipide trebuie s furnizeze 20-30% din totalul caloriilor zilnice, acestea fiind surse de energie i acizi grai eseniali, fiind n plus necesare pentru absorbia vitaminelor liposolubile. Evitarea unui consum exagerat de lipide i consumul preponderent al lipidelor din surse vegetale sunt recomandri rezonabile pentru vrsta a treia. Lipidele nu trebuie s depeasc 30% din consumul caloric total, fiind recomandat ca grsimile saturate s fie maxim 8% din calorii. Restrngerea aportului de lipide sub 20% din totalul caloriilor afecteaz negativ gustul, saietatea i calitatea dietei.

90

Nutriia de-a lungul vieii


S N T O A S

Vitamine i minerale Vitamina D i calciul deficitul vitaminei D la persoanele vrstnice se datoreaz unor factori diveri: scderea aportului alimentelor ce conin vitamina D, evitarea produselor lactate, reducerea expunerii la soare (la cei imobilizai), reducerea precursorilor de vitamin D la nivelul pielii, scderea hidroxilrii la nivel hepatic i renal. Sinteza de vitamin D la nivelul pielii este redus cu aproximativ 60% la persoanele vrstnice. Deficiena de vitamin D se reflect n homeostazia calciului i a fosforului, a cror concentraie seric se reduce. Masa osoas scade odat cu vrsta, crescnd astfel riscul de apariie a fracturilor. Se discut implicarea vitaminei D n prezervarea masei musculare la persoanele vrstnice, suplimentarea cu vitamina D avnd ca beneficiu potenial prezervarea masei musculare i deci a abilitii fizice. Consumul recomandat de vitamina D este de 10 g/zi pentru persoanele ntre 51-70 de ani i 15 g/zi pentru persoanele cu vrsta peste 70 ani. Sursele alimentare de vitamin D sunt reprezentate de produsele lactate fortificate, uleiul de pete i ficatul. Suplimentarea cu preparate de vitamin D i calciu este necesar persoanelor instituionalizate i n special celor cu expunere limitat la soare, pentru mbuntirea densitii osoase i prevenirea apariiei fracturilor. Creterea depozitelor adipoase n cazul persoanelor vrstnice crete riscul apariiei hipervitaminozei D, administrarea suplimentelor trebuind s fie supravegheat cu atenie, n special la pacienii cu antecedente de calculi, hiperparatiroidism primar sau sarcoidoz. Aportul deficitar de calciu se ntlnete la persoanele vrstnice, la care aportul de lapte i derivate din lapte este sczut. De asemenea, un consum crescut de fibre negativeaz balana calciului, interfernd cu absorbia. Dei calciul nu poate ameliora n totalitate pierderea masei osoase n perioada postmenopauz generat de deficitul de estrogeni, s-a demonstrat c o cretere a aportului de calciu este benefic pentru meninerea densitii osoase. Ca urmare, se recomand o cretere a aportului zilnic de calciu la 1200-1500 mg/zi la persoanele peste 50 de ani. Sodiul i potasiul se recomand o reducere a aportului de sodiu la 2-4 g/zi n cazul persoanelor cu afeciuni cardiovasculare i suplimentarea dietei cu potasiu i magneziu la cei care utilizeaz diuretice. Vitamina B12 recomandrile actuale sunt de 2,4 g/zi att pentru femei ct i pentru brbai. Deficitul acestei vitamine se ntlnete frecvent la persoanele vrstnice, fiind asociat cu o prevalen crescut a gastritei atrofice. De asemenea, datorit faptului c vitamina B12 se ntlnete numai n produsele de origine animal, unii vrstnici vor avea un aport vitaminic redus secundar scderii consumului de produse animale, vegetarienii fiind n mod special afectai. Datorit prevalenei crescute a gastritei atrofice la acest grup de vrst sunt recomandate frecvent suplimente nutriionale de vitamina B12, una din puinele situaii n care suplimentele sunt preferate alimentelor n atingerea obiectivelor nutriionale.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

91

Att folatul ct i vitamina B12 sunt necesare conversiei homocisteinei n metionin; un consum de folat mai mic de 400 g/zi este asociat cu un nivel crescut al homocisteinei, considerat un factor de risc independent pentru apariia bolilor cerebrovasculare i coronariene. Studii recente asociaz hiperhomocisteinemia cu tulburrile cognitive din boala Alzheimer, aducnd astfel argumente pentru implicarea afectrii vasculare n patogenia acestei boli. Se recomand un consum de 400 g echivaleni folai pe zi. Antioxidanii se discut rolul vitaminei E, vitaminei C i a beta carotenului n procesul de mbtrnire i de apariie a bolilor cronice. Vitamina E pare a reduce riscul cardiovascular, diminund susceptibilitatea LDL la oxidare, ns trialurile clinice nu au demonstrat rolul acesteia n prevenia bolilor cardiovasculare. De asemenea, studii recente nu aduc dovezi certe privind efectul benefic al suplimentrii cu antioxidani n prevenirea bolilor cronice asociate mbtrnirii. Fierul - Aportul de 8 mg/zi recomandat adulilor este indicat i la vrsta a treia. n cazul femeilor apare o mbuntire a statusului fierului odat cu apariia menopauzei. Deficitul de fier apare n cazul aportului inadecvat, n cazul deficitului de absorbie datorat aclorhidriei gastrice sau n cazul existenei unor boli inflamatorii cronice sau neoplazice. Pierderile de snge asociate herniei hiatale, ulcerelor peptice, hemoroizilor i neoplaziilor apar mult mai frecvent la vrsnici. Apa consumul trebuie s fie de cel puin 30 ml/kgcorp/zi pentru a evita pericolul deshidratrii. Cantiti suplimentare sunt necesare pentru a compensa pierderile prin vrsturi, diaree, febr i transpiraii. La btrni pierderea senzaiei de sete determin reducerea aportului de lichide, acetia trebuind s fie ncurajai s bea cel puin 1,5-2 litri de lichide n fiecare zi. Deshidratarea poate s apar n special la cei la care senzaia de sete este diminuat sau la cei care, datorit problemelor legate de incontinena urinar sau de dificultatea de a se deplasa la baie, evit n mod voluntar ingestia de lichide. Vrstnicii pot fi ncadrai n dou forme de malnutriie, una generalizat (n care exist deficiene nutriionale multiple) i una cauzat de deficiene nutriionale izolate, n care un anumit grup de alimente este deficitar n diet. Se consider c un numr mare de vrstnici pot fi ncadrai ntr-o form subclinic de malnutriie, aceasta nsemnnd c aportul alimentar n nutrieni este insuficient, rezervele organismului fiind epuizate. Expunerea la orice form de stress care ar reduce aportul alimentar sau ar crete necesarul va duce rapid la apariia semnelor clinice ale denutriiei. Deoarece semnele unei nutriii deficitare sunt adesea trecute cu vederea, se pune accentul pe elaborarea unor planuri de screening al malnutriiei la persoanele vrstnice i de gsire a unor modaliti de prevenire a acesteia. n SUA a fost elaborat un program de screening destinat mbuntirii statusului nutriional al persoanelor vrstnice NSI (Nutrition Screening Initiative), care include metode de evaluare destinate unor niveluri diferite de intervenie asupra strii nutriionale a vrstnicilor. Una din metodele folosite este reprezentat de un chestionar care are rolul de a atrage atenia asupra factorilor de risc ai

92

Nutriia de-a lungul vieii


malnutriiei, fiind n acelai timp un instrument de evaluare/autoevaluare a statusului nutriional (vezi capitolul 6). Principalele recomandri necesare sporirii rezervelor fiziologice i nutriionale ale vrstnicilor sunt: s consume o gam ct mai larg de alimente; s practice exerciii fizice cu rol n meninerea masei osoase i a masei slabe; s se implice n activiti sociale; s evite abuzul de alcool, consumul excesiv de cofein i medicaia inutil. Msuri simple care se pot lua pentru a mbunti nutriia persoanelor vrstnice sunt recomandrile de a consuma: un pahar de suc de fructe n fiecare zi; cereale integrale cu lapte la micul dejun; pete sau carne n fiecare zi; un pahar de lapte la culcare; cel puin o porie de legume n fiecare zi.
S N T O A S A L I M E N T A I A

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. *** Aging and Older Adults. In: Mitchell MK, editor. Nutrition Across Life Span, 2nd ed., WB Saunders, Philadelphia, 2003, 429-454 Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n pediatrie, Ed. Medical AMALTEA, Bucureti, 2001 Ciocan M., Popa A. Nutriia de-a lungul vieii , n Graur M.:Nutriie i dietetic ed. Junimea 2005. Creff AF, Layani D. Manuel de dietetique en pratique mdicale courante, 5e edition. Masson, Paris, 2004. Gariballa S, Sinclair A. Aging and older people. In: Geissler C, Powers H, editors. Human Nutrition. Elsevier, 2005, 3246 *** General Concepts of Nutrition. In: Alpers DH, Stenson WF, Bier DM editors. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2002, 40. Gibney M, Macdonald IA. Growth and aging. In: Roche M. Helen, editor. Nutrition and Metabolism. Blackwell Science, 2005 Gibney M, Macdonald IA. Pregnancy and Lactation. In: Roche M. Helen, editor. Nutrition and Metabolism, Blackwell Science, 2005 Grodner M, Long S, Deyoung S. Nutrition During Pregnancy. In: Foundations and Clinical Applications of Nutrition- A Nursing Approach. Mosby, 2004, 311-33515. *** Grossesse. In: Chevallier L. Nutrition: principes et conseils. Paris: Masson, 2003, 84-86 Harris N. Nutrition in Aging. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition& Diet Therapy, 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 2004, 318-336 Henderson SA, Lenders C. Nutrition in Pregnancy and Lactation. In: Morrison G, Hark L, editors. Medical Nutrition and Disease, 2nd Ed., Blackwell Science, 1999, 62-75 Iordchescu F. Pediatrie, vol. I, Ed. Naional, 1998 Kathleen Mahan L, Escott-Stump S. Krauses Food, Nutrition & Diet Therapy, 10th ed, W. B. Saunders Company 2000 Martin A. Apports nutritionels conseills pour la population franaise. 3eme edition, Ed. Lavoisier, 2001 *** Maternal and Infant Nutrition. In: Peckenpaugh NJ, Poleman CM, editors. Nutrition Essentials and Diet Therapy, 8th edition. W.B. Saunders Company, 1999, 332-344

G H I D

P E N T R U

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

93

17. Mitchell MK. Pregnancy. In: Nutrition Across Life Span, 2nd edition. Saunders, 2003, 101-142 18. Negrianu G. Tratat de Nutriie, Ed. Brumar, 2005 19. Newton AF. Nutrition in Pregnancy. In: Vanway III CW, Ireton-Jones C, editors. Nutrition Secrets, 2nd edition. Hanley& Belfus, 2004, 59-65 20. *** Nutrition and Older People. In: Barker MH, editor. Nutrition and Dietetics for Health Care. 10th edition. Churchill Livingstone, 2002, 153-162 21. Pregnancy and Lactation. In: Alpers DH, Stenson WF, Bier DM editors. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 54-65 22. Rogers K, Worthington P. Pregnancy and Lactation In: Worthington PH, editor. Practical Aspects of Nutritional Support. An Advanced Practice Guide. Elsevier, 2004, 916. 23. Shabert JK. Nutrition During Pregnancy and Lactation. In: Mahan K, Escott Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition& Diet Therapy, 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 2004, 182-209 24. Voroniuc O. Elemente de igien alimentar. Iai: Performantica, 2003, 172 25. WHO Technical Repport Series 96 Diet, Nutrition and the Preventing of Chronic Diseases Report of a Joint WHO/ FAO Expert Consultation. World Health Organization, Geneva 2003 26. Williams SR. Nutrition for Adults: The Early, Middle, and Later Years. In: Basic Nutrition and Diet Therap. Mosby, 2001, 217-221 27. Witt KA, Mihok MA. Lactation and Brest-Feeding In: Mitchell MK, editor. Nutrition Across Life Span, 2nd ed, Saunders, 2003, 176-194 28. Worthington PH. Practical Aspects of Nutritional Support, Elsevier, 2004 29. Ziegler E, Filorf LJ. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed, ILSI Press, Washington DC, 1996

94

Evaluare nutriional

capitolul

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional

EVALUAREA BALANEI ENERGETICE


Valoarea energetic a alimentelor i nevoile energetice ale omului se exprim n mod obinuit n kilocalorii, kilogramcalorii, cal sau jouli (J), kilojouli (KJ) sau megajouli (MJ). Caloria nutriional sau caloria 15 este definit de cantitatea de cldur necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C (cldura specific a apei la 15C i presiunea constant fiind definite ca uniti). Energia necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C poate fi determinat experimental, dar exist un grad de incertitudine. Astfel, valorile caloriei 15 sunt cuprinse ntre 4,1852 i 4,1858 Jouli, cu o valoare medie de 4,1855 stabilit de Organizaia Internaional a Standardelor.

95

4,2 kJ reprezint nivelul de energie (cldur) necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap cu 1C. Dup comitetul de experi ai OMS, termenii de conversie recomandabili ntre caloria 15 (nutriional) i Jouli sunt: 1 kcal = 4,184 kjouli; 1000 calorii = 4184 jouli; 1000 calorii = 4,184 MJ (megajouli); 1 Joule = 0,239 calorii nutriionale; 1000 kjouli = 1 MJ = 239 calorii nutriionale. Valorile energetice ale regimurilor alimentare, ct i nevoile energetice la om ce depesc 1000 kjouli se exprim n megajouli (MJ). Valoarea energetic a elementelor calorigene ale organismului folosit n practic este urmtoarea: glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli; proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli; trigliceride cu lan mediu = 8 kcal/g; emulsie lipidic 10% = 1,1 kcal/ml. n cadrul evalurii balanei energetice a organismului uman se iau n considerare att aportul ct i consumul de energie. n perioada de stabilitate ponderal, aporturile energetice sunt echivalente cu cheltuielile i este logic de a valida evaluarea ingestiei prin msurarea consumului energetic.

EVALUAREA APORTURILOR ENERGETICE Evaluarea aportului energetic este una din cele mai importante etape din cadrul realizrii bilanului diagnostic nutriional. Cunoaterea valorii energetice alimentare nu presupune studiul unor ci metabolice, ci numai aprecierea cantitativ a energiei alimentare ce va fi utilizat de organism. Energia chimic coninut n alimente cuprinde: cantitatea de energie global a alimentelor; cantitatea de energie utilizat de ctre organism. Cele dou difer ntre ele, deoarece o parte a alimentelor nu sunt absorbite complet n tubul digestiv avnd un coeficient de utilizare digestiv (CUD) diferit, iar o alt parte a alimentelor nu este oxidat complet n organism (proteinele). Determinarea cantitii de energie ingerat se poate face prin mai multe metode, ce pot fi mprite n trei categorii: a) msurarea cldurii degajate prin oxidarea complet (combustie) a alimentelor, care se realizeaz cu ajutorul unei bombe calorimetrice; n practic, aceast tehnic nu mai este folosit; b) analiza chimic a compoziiei alimentelor consumate ce permite cunoaterea cantitii de glucide, lipide, proteine, alcool care ulterior permite calcularea valorii aportului energetic; aceast tehnic este indispensabil atunci cnd alimentele nu sunt foarte bine cunoscute, dar este costisitoare i laborioas;

96

Evaluare nutriional
S N T O A S

c) folosirea tabelelor de compoziie alimentar (interogatoriul alimentar), care sunt adaptate pentru fiecare ar n parte i trebuie s in seama i de modul de preparare a alimentelor. Este o metod destul de imprecis, calitatea rezultatelor depinznd n primul rnd de experiena anchetatorului. Cu toate acestea, anchetele alimentare reprezint una din metodele cele mai larg utilizate n practica curent. Evaluarea aporturilor nutriionale (anchete alimentare) Evaluarea aporturilor nutriionale const n colectarea de informaii cu privire la cantitatea i tipul alimentelor ingerate i calculul nutriional i energetic pornind de la compoziia lor. Scopurile acestor evaluri sunt variate: cunoaterea ingestiei ca aport energetic total; cunoaterea valorii raiei n termeni de alimente; cunoaterea valorii nutritive a raiei ingerate; cunoaterea obiceiurilor alimentare; cunoaterea variaiilor sezoniere; cunoaterea cheltuielilor pentru alimente i a repercusiunilor lor asupra factorului economic i asupra cantitii i calitii alimentelor consumate; - raportarea consumurilor alimentare la datele clinice; - compararea efectului interveniilor educative asupra obiceiurilor alimentare. Metodele de evaluare a aporturilor energetice sunt reprezentate de anchetele alimentare ce pot oferi relaii cu privire la consumul nutriional al unui individ sau al unui grup. Trebuie specificat de la nceput c nu exist o metod care s permit o evaluare exact a aportului alimentar. Numrul de alimente disponibile consumului larg este n permanent cretere, iar compoziia produselor alimentare este n continu diversificare, ceea ce face practic imposibil obinerea de date exacte cu privire la aportul real al fiecrui individ, n ciuda informatizrii actuale a prelucrrii datelor obinute. Modalitatea de realizare a anchetelor alimentare poate fi: studiul statistic al disponibilitii alimentare a unei populaii; studiul pe grupe sociale omogene sau pe instituii; ancheta familial; ancheta individual (fiziologic), ce cuprinde: metoda jurnalului - prin cntrire; - prin estimare; metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore; metoda chestionarului de frecven alimentar; istoria alimentar. Tehnicile utilizate depind de obiectivele i durata studiului, de precizia cerut, de numrul indivizilor cercetai i de cost. Metodele amintite nu in cont de datele emoionale sau morale ce influeneaz percepia subiectului cu privire la propria sa alimentaie i, deci, a datelor pe care le ofer n cursul acestor anchete. Din aceste motive, n ultima perioad, n studiul epidemiologiei nutriionale se face apel tot mai des la cunotine de sociologie i psihologie utilizate n studiul comportamentului uman n ansamblu. -

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

97

Ancheta alimentar este indispensabil naintea oricrei prescripii dietetice, deoarece sfaturile nutriionale fr efectuarea anchetei n prealabil reprezint, de fapt, stabilirea fie a unui regim standard, fie a unei liste de interdicii. Estimarea direct a consumurilor alimentare poate fi fcut n timpi reali (prospectivi) sau a posteriori (retrospectivi). Metoda cntririi necesit ca toate alimentele consumate s fie cntrite, pe cnd n celelalte protocoale cantitile sunt numai estimate. Metoda pstrrii unui carnet este rspndit i ca statistic a mecanismelor economice. Se noteaz toate alimentele care se cumpr. n practica clinic, scopul anchetei alimentare nu este, de fapt, de a determina cu exactitate aporturile individului. Ele dau date mai puin precise din cauza numeroilor factori de eroare care in de protocolul de cercetare sau de individ. n realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor pacientului n sens larg: gusturi, preferine, ritm, mod de preparare, orar, locuri de mas, obiceiuri familiale. Ancheta alimentar este, astfel, un suport pentru sfaturi dietetice personalizate. Metode de culegere a datelor alimentare 1. Metoda jurnalului alimentar Jurnalul alimentar poate fi inut de: subiectul anchetat, de un apropiat al su, iar n cazul copiilor sau al persoanelor instituionalizate chiar de ctre investigator dac perioda de referin este scurt (1-7 zile). A. Jurnalul alimentar prin cntrire Alimentele i buturile consumate sunt cntrite nainte de ingestie i consemnate n jurnal. Cntrirea se poate face pe alimente crude, nainte de prepararea culinar sau pe alimente preparate. Alimentele neconsumate sau prile necomestibile trebuie cntrite i sczute sau estimate ca proporie comestibil/necomestibil. Metoda este precis, dar scump i faciliteaz o nregistrare magnetic a cntririlor. Studiul este de mare precizie, fiind posibil s se prepare mese mai mari i s se mpart la numrul de persoane pentru poria de referin. B. Jurnalul alimentar prin estimare Metoda presupune descrierea alimentelor i a cantitilor ingerate. Se descriu natura alimentului i modul de preparare, iar cantitile se exprim prin msuri culinare (lingur, linguri, can), mrimi (mic, mediu, mare) sau numr (de exemplu, fructe, ou). Poria alimentar se poate compara cu o fotografie de referin. Avantajele metodei jurnalului alimentar: - prizele alimentare sunt precise i coninutul lor poate fi uor calculat: informaiile sunt corecte din punct de vedere cantitativ; - studiul pe mai multe zile permite stabilirea obiceiurilor alimentare; - nregistrarea unor zile repetate de mai multe ori n cursul unui an permite estimarea prizelor alimentare obinuite ale individului; - rspunsul nu apeleaz la memorie. Dezavantajele metodei jurnalului alimentar: - metoda se adreseaz doar indivizilor care doresc s colaboreze i sunt capabili s o fac;

98

Evaluare nutriional
- nregistrarea unei singure zile este puin reprezentativ pentru obiceiurile alimentare ale unui individ sau grup; - prizele alimentare n afara domiciliului sunt subestimate; - exist posibilitatea de a determina selecia anumitor alimente; - necesit software corespunztor pentru nregistrarea i prelucrarea corect a datelor culese. Metoda jurnalului prin cntrire este considerat metod de referin, rezultatele artnd o subestimare cu 9% a cantitii alimentelor ingerate atunci cnd rezultatele sunt comparate cu poriile cntrite i preparate ntr-o unitate de cercetare metabolic. Dar, necesitatea cntririi alimentelor poate induce o dorin n reducerea prizelor alimentare. La polul opus, precizia metodei jurnalului prin estimare este aleatorie. Metoda jurnalului alimentar asigur obinerea unor informaii corecte din punct de vedere cantitativ, din acest motiv fiind denumit adesea drept standardul de aur al aprecierii aporturilor energetice, fa de care sunt comparate toate celelalte metode. Pentru a completa un jurnal alimentar, subiectul trebuie instruit n ceea ce privete nivelul detaliilor cerute, descrierea alimentelor i aprecierea cantitii acestora, metoda de preparare, mrimea poriilor. n unele cazuri, toate aceste detalii sunt revzute a doua zi mpreun cu investigatorul. 2. Metoda interogatoriului de rapel a ultimelor 24 ore Aceast metod este folosit n vederea definirii obiceiurilor alimentare ale unei populaii mari. n esen, metoda const ntr-un interogatoriu de 30-45 minute efectuat fie la domiciliu, fie prin telefon, n care subiectul este rugat s descrie prizele alimentare din cele 24 de ore precedente. ntr-o conversaie direct, estimarea poriilor se poate realiza prin comparare cu un atlas fotografic. Metoda face apel la memorie i necesit obinuina de a ancheta pentru descrierea exact a prizelor alimentare. Eroarea cea mai frecvent este reprezentat de supraestimarea prizelor alimentare reduse i de subestimarea prizelor alimentare importante. Avantajele metodei: - metod simpl, ce nu face apel la memoria de lung durat; - metod valabil pentru studiul obiceiurilor alimentare la loturi mari de populaie; - mai multe interogatorii n cursul unui an permit stabilirea obiceiurilor alimentare ale individului; - prizele alimentare pot fi cuantificate; - metoda nu introduce modificri n prizele alimentare i nu influeneaz comportamentul alimentar; - nivelul de rspuns este crescut; - nu necesit un anumit nivel de educaie a persoanei chestionate. Dezavantajele metodei: - metoda necesit un anchetator abil; - face apel la memorie, de ea depinznd calitatea rspunsului; - este greu de aplicat la copii; - mrimea poriilor este dificil de exprimat n manier precis. Metoda necesit persoane bine instruite n ceea ce privete modul de colectare a datelor. Ideal, este efectuat de dieteticianul bine
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

99

educat n ceea ce privete alimentele i nutriia; el trebuie s fie familiarizat cu tehnicile de preparare, cu alimentele tradiionale zonei. Interviul este adesea structurat, cu probe specifice, pentru a ajuta persoana respectiv s-i aminteasc toate alimentele consumate pe parcursul unei zile. Sondajul este util mai ales n aflarea anumitor detalii, cum ar fi de exemplu modul de preparare a alimentelor, adugarea unor produse iniial neraportate (adugarea untului pe pine) sau mese neluate n calcul (pauze de snacks sau buturi rcoritoare). Pentru minimalizarea erorilor este necesar, de asemenea, i un program computerizat care s permit o analiz corect a datelor culese. Beneficiile poteniale ale unui program de acest gen ar fi: reducerea substanial a costurilor n ceea ce privete procesarea datelor nregistrate, mai puine date omise, standardizarea mai mare a chestionarului. Dezavantajul const n pierderea descrierii alimentelor ce nu mai poate fi ulterior utilizat n prelucrarea datelor. Deoarece dieta unei persoane variaz foarte mult de la o zi la alta nu este corect folosirea datelor obinute ntr-un singur chestionar de rapel a ultimelor 24 de ore pentru a descrie, cuantifica, caracteriza aportul alimentar uzual al unui individ. Aportul alimentar al unei singure zile nu ar trebui s fie utilizat n estimarea proporiei din populaie ce are o diet adecvat/inadecvat (n aprecierea corectitudinii dietelor din cadrul unei populaii); exist variaii ntre persoane n ceea ce privete dieta zilnic, dar i variaii de la o zi la alta n cazul unei persoane. nregistrarea datelor obinute prin aceast metod n cursul mai multor zile poate aprecia mai bine aportul uzual individual, dar necesit proceduri statistice special concepute cu acest scop. Tendina de subraportare/subestimare a aportului energetic i proteic este de 13-24% (apreciat prin markeri biologici, metoda apei dublu marcate, dozarea nitrogenului urinar). Cei ce subestimeaz aportul alimentar tind s subraporteze numrul de alimente consumate, s declare porii mai mici, adaos redus de lipide la alimentele consumate. Utilizarea concomitent a chestionarului de frecven alimentar mbuntete acurateea estimrilor n ceea ce privete aportul alimentar (metod denumit cross-check). 3. Metoda chestionarului de frecven alimentar Aceast metod urmrete cunoaterea prizelor alimentare obinuite n vederea efecturii unor studii epidemiologice, ntruct cunoaterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite stabilirea unei eventuale relaii cu diverse afeciuni cronice. Pe parcursul bolii, tipul de alimentaie se poate modifica n funcie de stadiul afeciunii astfel nct se recomand ca acest tip de chestionar s se efectueze anterior apariiei bolii pentru a obine date ct mai concludente. Principiul metodei este simplu i const n completarea de ctre un anchetator sau de ctre subiect a unui chestionar ce cuprinde o list de alimente i buturi alese n funcie de scopul studiului (de exemplu, calciu, fibre alimentare etc.), lista avnd itemi variabili (aproximativ 200, unii autori considernd c 120 reprezint maximum acceptabil). Alegerea alimentelor incluse n list este influenat de obiectivul studiului i de populaia creia se adreseaz. Astfel, pentru ca un anumit tip de aliment s fie reprezentativ i s ofere ct mai multe informaii, trebuie s ndeplineasc trei caracteristici generale: - s fie consumat suficient de frecvent de un numr crescut de indivizi din grupul cercetat;

100

Evaluare nutriional
- s conin n cantiti suficiente tipul de nutrient cercetat; - utilizarea alimentului respectiv s varieze n cadrul populaiei studiate de la o persoan la alta pentru ca tipul de chestionar s fie discriminativ. Aceast metod este eficient mai ales atunci cnd pot fi identificate cu uurin alimentele sau grupele de alimente ce asigur aportul nutrientului cercetat (de exemplu, lipide, calciu sau vitamina A). Perioada de referin este variabil de la cteva zile la un an (n mod obinuit o sptmn sau o lun). n mod obinuit, acest tip de anchet are dou variante: a) calitativ: cerceteaz doar frecvena consumului unui aliment; b) cantitativ: cerceteaz cantitatea consumat din acel aliment cu ajutorul unor msuri culinare sau al unui atlas fotografic. Avantajele metodei: - capacitate de estimare a aportului alimentar pe o perioad lung de timp; - metod ieftin; - nivel de rspuns ridicat; - reflect obiceiurile alimentare; - permite stabilirea unei relaii ntre obiceiuri alimentare i patologie. Dezavantajele metodei: - nu se obine descrierea aportului alimentar; - insuficienta estimare a cantitii ingerate; - face apel la memorie; - validarea metodei este diferit. n cadrul acestei metode, persoanele chestionate vor raporta frecvena uzual a consumului alimentelor de pe list, pe o perioad specificat de timp, dar uneori cuprind i dimensiunile poriilor; foarte puine detalii se iau n considerare n ceea ce privete metoda de preparare, combinarea grupelor alimentare la mese. Cel mai important avantaj al acestei metode este capacitatea de estimare a aportului uzual alimentar pe o perioad lung de timp, ca de exemplu un an. Tipul de list alimentar folosit este crucial n succesul metodei. ntreaga variabilitate a unei diete ce include numeroase alimente diferite, tipuri, proceduri de preparare, nu poate fi surprins n cadrul unei liste finite alimentare.Cea mai bun metod este de a seleciona o prim list de alimente plecnd de la date obinute prin alt metodologie i de a afla care sunt alimentele reprezentative ntro populaie, introduse apoi n chestionarul de frecven alimentar. Aceast metod este frecvent utilizat n gruparea/selectarea subiecilor cu scopul de evaluare a asocierii dintre aportul alimentar i riscul de boal, cum ar fi de exemplu n studiile case-control sau de cohort. Se discut tot mai mult necesitatea introducerii ntrebrilor privitoare la dimensiunile poriilor n aceste chestionare de frecven alimentar; o alt problem aflat n discuie este cea legat de perioada de timp studiat (un an, o lun, o sptmn). Cu toate acestea, s-a demonstrat c i sezonul n care se efectueaz acest chestionar influeneaz datele raportate pe parcursul ntregului an. 4. Istoria alimentar Aceast metod mai veche permite obinerea, la intervale regulate, de informaii cu privire la obiceiurile alimentare n cadrul unor studii epidemiologice. Metodologia descris iniial de Burke a fost ulterior modificat de multe ori pentru a corespunde necesitilor actuale i pentru a cuprinde alimente
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

101

nou aprute pe pia. Metoda necesit un anchetator antrenat i se refer la o discuie cu subiectul privind obiceiurile sale alimentare, o anchet cu ajutorul listei alimentelor, privitor la cantitatea i frecvena consumurilor, putnd fi completat ulterior cu o nregistrare pe trei zile sau cu un jurnal alimentar. Datele culese cu ajutorul acestei metode nu ofer informaii doar despre tipul i cantitatea alimentelor consumate, ci i despre obiceiuri alimentare, utilizarea diverselor suplimente sau a alcoolului, precum i informaii despre factorii personali, psihosociali i economici ce influeneaz aportul alimentar. Dei interviul n acest caz este mare consumator de timp, ofer informaii adecvate despre aportul uzual al persoanelor anchetate, etap esenial n planificarea modificrilor dietetice. Avantajele metodei: - metoda ofer o bun reflectare a obiceiurilor alimentare; - descrie modalitatea de preparare a alimentelor. Dezavantajele metodei: - sub/supraestimarea aporturilor, mai ales a celor interprandiale; - necesitatea unui anchetator abil, avizat; - metod costisitoare. Toate metodele descrise ce se bazeaz pe chestionarul alimentar au surse de eroare ce se refer la: - apelul la memorie; - supraestimarea consumurilor cnd acestea sunt reduse i subestimarea lor cnd sunt crescute; - erorile de cntrire a alimentelor; - erori de estimare a msurilor culinare; - cooperare mai sczut a subiecilor pe msur ce durata anchetei este mai mare. Evaluarea aportului alimentar este o procedur de lung durat, dificil, scump i aproximativ, dar este indispensabil pentru nelegerea patologiei legate de factorii nutriionali. Procedura de msurare a aportului alimentar implic de obicei parcurgerea a cinci etape: - nregistrarea listei alimentelor consumate de fiecare individ; - caracterizarea acestor alimente cu suficiente detalii pentru a putea gsi corespondentul lor n tabelele de alimente; - cuantificarea dimensiunilor poriilor; - msurarea sau estimarea frecvenei consumului fiecrui aliment; - calcularea aportului pentru fiecare nutrient cu ajutorul tabelelor. Cercettorii au ncercat s determine dac toate aceste metode ofer date apropiate cu privire la cantitatea i calitatea aportului alimentar, comparabile cu cele reale. Astfel, s-au evideniat mai multe limite ale metodelor de apreciere a aportului alimentar rezultate din incapacitatea obinerii de informaii complete i corecte. Sursele de eroare care pot apare sunt multiple: incapacitatea de memorizare a indivizilor respectivi, imposibilitatea de a aprecia corect mrimea poriilor, nregistrarea incorect a alimentelor consumate, modificarea aportului pentru a uura/simplifica nregistrarea, decizia de a nu consuma sau de a nu declara anumite alimente considerate nesntoase, incapacitatea de a nregistra alimentele consumate n cantiti excesive. Datorit limitelor inerente ale datelor autoraportate n ceea ce privete dieta consumat, cercettorii au ncercat

102

Evaluare nutriional
stabilirea unor biomarkeri pentru a confirma sau valida aportul raportat. De exemplu, nitrogenul urinar total ar putea fi un marker al aportului proteic total. Ideea subraportrii aportului energetic a derivat din studii ce au comparat nivelul raportat al aportului cu meninerea greutii corporale pe termen lung i din compararea aportului raportat cu ecuaiile de predicie a consumului energetic. Cele mai complete informaii privind subraportarea consumului energetic provin din studii ce au utilizat metoda apei dublu marcate, metod scump ce nu poate fi utilizat de rutin n practica clinic. Ali biomarkeri utilizai n confirmarea aportului raportat n cazul anumitor nutrieni se afl nc n stadiul cercetrilor dar muli dintre ei s-au dovedit a fi prea scumpi pentru a fi utilizai n mod curent. Validitatea informaiilor obinute prin anchete alimentare, indiferent de tipul acesteia, este adesea ndoielnic, mai ales n cazul pacienilor obezi, a copiilor, pacienilor cu tulburri de comportament alimentar, cu afeciuni grave sau cei ce consum droguri sau cantiti mari de alcool. n toate aceste cazuri s-a remarcat o subraportare a aporturilor alimentare. Adeseori, pentru obinerea unor date ct mai apropiate de cele reale, cercettorii utilizeaz o combinaie de metode sau folosesc mai muli anchetatori diferii care s verifice datele culese. Cel mai simplu i frecvent sistem de evaluare general, rapid a aportului alimentar este compararea datelor culese cu cele recomandate incluse n cele cinci grupe din cadrul piramidei-ghid alimentare. Compararea aportului real obinut prin anchete alimentare cu cel recomandat este o metod ce poate identifica poteniale greeli n ceea ce privete aportul de proteine, fier, calciu, riboflavin, vitaminele A i C, dar nu este adecvat pentru estimarea aportului energetic total i a altor nutrieni. Aportul real este calculat dup tabelele de compoziie a alimentelor. Un tabel de compoziie alimentar cuprinde pentru fiecare aliment descrierea acestuia, codul su i compoziia n nutrieni exprimat pentru fiecare 100 grame. Adesea aceste tabele de compoziie alimentar sunt imprecise n ceea ce privete coninutul n micronutrieni descrierea alimentelor nu ine cont i de biodisponibilitatea real a nutrienilor respectivi (mai ales capacitatea de absorbie). n ncercarea de a cuantifica aporturile alimentare au fost identificate trei surse de eroare: erori legate de tabelele de compoziie alimentar (descrise mai sus); erori datorate persoanei anchetate; erori datorate anchetatorului. Msurarea consumului energetic cu ajutorul metodei apei dublu-marcate a permis evidenierea frecvenei subestimrilor n ceea ce privete aportul alimentar. Se pare c aceste subestimri intereseaz majoritatea subiecilor iar importana lor este variabil; ele se pot datora, aa cum am artat: - dificultii de estimare a poriilor alimentare; exist acum atlase fotografice i alte metode ajuttoare n msurarea poriilor, dar aceste mijloace pot aduga alte surse de apreciere incorect i nu amelioreaz de fiecare dat precizia evalurilor; - plictiselii subiecilor, care nu noteaz n jurnalul de alimente toate alimentele consumate; - sentimentului de culpabilizare vizavi de anumite alimente care nu vor fi raportate.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

103

Frecvena subestimrilor difer de la un studiu la altul. Un aspect important este faptul c subestimrile nu sunt egale pentru toate alimentele; astfel, aceast apreciere greit a aporturilor se produce mai ales n cazul prizelor alimentare extraprandiale i a alimentelor hiperlipidice i hiperglucidice. n ceea ce privete erorile datorate anchetatorului, acestea pot avea trei cauze: - estimarea cantitilor: anchetatorul estimeaz cantitatea plecnd de la descrierea oferit de subiectul anchetat. De aceea, este important ca aceast estimare s fie bine standardizat; utilizarea de fotografii sau modele ajuttoare poate fi benefic dar, n acelai timp, poate influ ena rspunsul subiectului anchetat; - maniera n care sunt adresate ntrebrile poate influena rspunsul persoanelor incluse n studiu i este necesar utilizarea de ntrebri standard; - codificarea datelor. Pot apare erori n ceea ce privete denumirea alimentelor, interpretarea compoziiei acestora sau cazul alimentelor necuprinse n listele avute la dispoziie. n practica clinic, scopul principal nu este cel de a clasifica un subiect n funcie de aporturile sale, ci de a identifica practicile sale alimentare i ale anturajului su, comportamente ce ar trebui modificate. Evaluarea tipului de alimentaie se nscrie, de fapt, ntr-un program educativ. MSURAREA CHELTUIELILOR ENERGETICE Determinarea cheltuielilor energetice ale unui organism se realizeaz att prin tehnici de calorimetrie direct sau indirect, ct i prin metode bazate pe studiul frecvenei cardiace, metoda apei dublu marcate sau estimarea energiei consumate n cadrul activitilor fizice. Pentru determinarea consumului energetic sunt disponibile mai multe metode. Nici una dintre acestea nu evalueaz ratele metabolice celulare n mod direct; metodele se bazeaz pe corelaiile care exist ntre metabolismul celular, schimbul de gaze i producia de cldur pentru a determina consumul energetic n mod indirect. 1. Msurarea consumului energetic de repaus Metode de calorimetrie indirect Metodele cele mai fidele i utilizabile de evaluare a cheltuielilor energetice sunt cele de calorimetrie indirect respiratorie, fiind utilizate att n studii clinice ct i de cercetare. Energia chimic a alimentelor fiind eliberat prin reacii de oxidare, se msoar cantitatea de oxigen consumat, ceea ce ne d calorimetria indirect. Toate metodele de calorimetrie indirect au n comun msurarea volumelor de gaz expirate i inspirate i concentraia acestora, de aici derivnd i denumirea acestei metode (se msoar volume de gaz i nu transferul de cldur). Datele obinute sunt apoi utilizate pentru calcularea VO2 i VCO2, cantitile obinute fiind proporionale cu energia consumat. Datele obinute prin calorimetrie indirect permit calcularea coeficientului respirator: moli CO2

104

Evaluare nutriional
expirai/moli O2 consumai. Valoarea acestuia difer funcie de macronutrientul metabolizat: glucidele au coeficient respirator 1; proteinele au coeficient respirator 0,82; lipidele au coeficient respirator 0,7 (coninutul n oxigen al lipidelor este mai mic comparativ cu cel al glucidelor). Valorile coeficientului respirator pot fi diferite pentru nutrimente din aceeai categorie.Coeficientul respirator este influenat de compoziia dietei, balana energetic recent (o balan negativ determinnd o mai mare oxidare a lipidelor), sex (femeile au tendina de a oxida carbohidrai i de a depozita lipidele), adipozitate (o mas lipidic mai mare corespunde unei oxidri lipidice mai mari) i de factori genetici. Cu toate acestea, toi aceti factori explic doar aproximativ 40% din variaia zilnic a coeficientului respirator aa cum este el msurat n camera respiratorie. Calorimetrele indirecte sunt de dou tipuri principale: calorimetre cu camer respiratorie, n care subiectul respectiv este aezat i respir liber n interiorul acesteia, i dispozitive portabile n cadrul crora aerul expirat este colectat cu ajutorul unei mti sau al unui ventilator mecanic, iar aerul este apoi supus unor analize ulterioare. Calorimetrele indirecte portabile pot fi clasificate n calorimetre cu circuit nchis sau cu circuit deschis. n cazul calorimetrelor cu circuit deschis, sursa de aer inspirat este aerul camerei sau provine de la un ventilator mecanic. n cazul calorimetrelor indirecte cu circuit nchis, sursa de aer inspirat este calorimetrul. Tipul cel mai frecvent utilizat n spitale este calorimetrul indirect portabil cu circuit deschis, dei i cellalt tip este adesea disponibil. Deoarece calorimetria indirect utilizeaz msurtori respiratorii (schimb de gaze) pentru aprecierea metabolismului celular, trebuie fcute cteva precizri: - toate schimburile gazoase dintre oxigen i bioxid de carbon apar la nivel pulmonar; - toate gazele se comport ca un gaz ideal; - oxigenul i bioxidul de carbon nu se depoziteaz i nici nu pot fi reinute; - consumul de oxigen i producia de bioxid de carbon sunt asociate cu sinteza de ATP. Totui, aceast metod prezint i unele dezavantaje: - bioxidul de carbon nu acioneaz ntotdeauna ca un gaz ideal; - numeroi factori interfer cu schimburile gazoase: hiper/hipoventilaia, prezena unei eventuale traheostomii, sonde endotraheale, acidoza sau alcaloza metabolic; - consumul de oxigen care nu este implicat n sinteza de ATP (de exemplu, producerea de radicali liberi de oxigen) nu poate fi distins de consumul de oxigen implicat n sinteza de ATP. Analiza gazelor sanguine poate fi realizat cu uurin fie n perioade de repaus, fie n cursul diverselor activiti fizice, utiliznd sisteme diferite de colectare a gazelor (mti, piese bucale sau sistemul baldachin) sau pe o perioad de 24 ore (sau chiar mai lungi), subiectul aflndu-se n camera metabolic. MB este frecvent msurat prin aceast metod: subiectul aflat n condiii de post de cel puin 12 ore, linitit, n repaus, dimineaa devreme timp de 30-40 de minute.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

105

Valoarea consumului energetic de repaus poate fi estimat cu ajutorul ecuaiilor Harris-Benedict, ecuaii ce rmn cele mai frecvent utilizate de ctre clinicieni n practica zilnic. Adesea, aceste ecuaii sunt folosite ca metode de baz n prescrierea valorii aportului energetic n cazul pacienilor spitalizai i pentru a formula intele aportului energetic n programele de scdere ponderal. Trebuie amintit faptul c ecuaiile de predicie formulate de Harris i Benedict sunt valabile n cazul persoanelor normale, sntoase i nu sunt valabile i aplicabile i persoanelor n situaii speciale cum ar fi cei cu arsuri, tulburri de comportament alimentar, alterarea sever a activitii sistemului nervos central, paralizia cerebral, sarcina i lactaia. n mod similar, nu sunt aplicabile n cazul copiilor sau al persoanelor n vrst. Dac se are n vedere compoziia corporal, variaiile interindividuale ale consumului energetic de repaus sunt datorate n principal variaiilor masei slabe (care reprezint, n mare, masa celular activ). La subiectul normal, consumul energetic de repaus pe unitate de mas slab este estimat ca fiind 30,03,5 kcal/kg de mas slab. Plecnd de la datele existente n literatur, a fost propus o ecuaie general de calcul a consumului energetic de repaus n funcie de masa slab: Consum energetic de repaus (kcal/zi) = 370 + (21,6 x masa slab n kg). n mod ideal, msurarea consumului energetic de repaus ar trebui s se efectueze n paralel cu msurarea i evaluarea compoziiei corporale. Teste de laborator indirecte Deoarece hormonii tiroidieni influeneaz metabolismul bazal, testele privind funcia tiroidian sunt utilizate ca msur indirect a MB. Produsul T3xT4 reflect activitatea glandei tiroide i nivelul circulant al hormonilor activi influeneaz rata metabolismului bazal. 2. Msurarea efectului termic al alimentelor Msurarea efectului termic al alimentelor (termogeneza postprandial) se efectueaz astzi doar n scopuri de cercetare. n mod practic, este calculat ca fiind 10% din suma dintre consumul energetic de repaus i energia consumat n cursul activitii fizice. Efectul termic al alimentelor, reprezint creterea produciei de cldur dup aport alimentar. Aceast cretere poate dura cel puin 5 ore pentru a asigura energia necesar proceselor metabolice implicate n digestia, absorbia, transportul, metabolismul i depozitarea energiei rezultate din alimente. Deoarece are loc i o cretere a consumului energetic de repaus, efectul termic al alimentelor este energia consumat n exces fa de metabolismul de repaus dup un prnz. De aceea, pentru a msura cu acuratee nivelul ADS, este necesar iniial evaluarea MB i a energiei consumate n exces fa de MB la fiecare 30 de minute n decursul a cel puin 5 ore dup un prnz.

106

Evaluare nutriional
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

3. Msurarea energiei consumate n cursul activitilor fizice n ceea ce privete evaluarea activitii fizice, metodele utilizate sunt: chestionare i tabele ce cuprind consumul energetic n diverse activi ti fizice; agende-jurnal; sensori de micare accelerometre, podometre; monitorizarea frecvenei cardiace; metode indirecte prin msurarea consumului de oxigen. Alegerea uneia dintre aceste metode depinde n principal de obiectivul studiului, criteriile de includere alese, mrimea i caracterele grupului studiat, mijloacele financiare i de personal puse la dispoziie, de calitile intrinseci ale metodei (validitate, reproductibilitate) i de uurina efecturii. Calorimetria i metoda apei dublu marcate asigur evaluarea consumului energetic total ca rezultat al activitii fizice, dar nu indic tipul sau intensitatea activitii desfurate. Pe de alt parte, monitorizarea frecvenei cardiace pare mai eficient n evaluarea exerciiilor fizice cu intensitate moderat-mare dect a celor cu intensitate mic. n acest sens, s-a dorit crearea unor dispozitive care s permi t evaluarea cu precizie a consumului energetic n cadrul diverselor activiti fizice; astfel, s-a ncercat folosirea senzorilor de micare care par a detecta i nregistra micrile efectuate n fiecare minut, n 3 planuri, asigurnd n acelai timp evaluarea tipului i intensitii activitii fizice. n studii largi, populaionale, estimarea activitii fizice se bazeaz deocamdat doar pe metoda chestionarului sau a interviului, lund astfel n considerare doar activitatea fizic autoraportat. Ca i n cazul autoevalurii aportului alimentar, exist unele limite ale metodei: - este mai uor s reii o activitate fizic mai intens, organizat; - adesea sunt neglijate micrile minore, habituale, dar frecvente; - este important, de asemenea, perioada pe care se face autoraportarea (7 zile sau o lun); copiii adesea realizeaz evocarea doar a activitilor efectuate n ultimele 24 ore; - variaiile sezoniere sunt dificil de cuantificat; - activitile zilnice depind de o larg varietate de comportamente pe care e dificil s le incluzi ntr-un chestionar tipic uor de manipulat de ctre participani. Datorit tuturor acestor limite, majoritatea studiilor efectuate iau n considerare activitile fizice desfurate n timpul liber sau exerciiile fizice de intensitate moderat-mare efectuate pe perioade de 20-30 minute, activiti care sunt mai uor de memorat. Ca urmare, metoda chestionarului ofer o imagine limitat asupra energiei cheltuite prin activitate fizic, determinnd astfel modificarea relaiei existente ntre aceasta i balana energetic. Trebuie subliniat faptul c alegerea uneia sau alteia dintre aceste metode de evaluare a consumului energetic secundar activitii fizice nu permite dect aprecierea unui aspect, a unei dimensiuni a acesteia n raport cu activitatea fizic obinuit zilnic. n funcie de metoda utilizat, activitatea fizic poate fi exprimat n energie consumat (kcal) sau sub form de tip i durat (ore, minute), sub forma unui scor numeric derivat din prelucrarea rspunsurilor unui chestionar de activitate fizic, sub forma numrului de pai efectuai (podometru), n uniti de micare (cum este cazul accelerometrelor) sau n termeni comportamentali (gradat de la sedentari pn la foarte activi). Toate acestea explic dificultatea evalurii validitii metodelor de msurare a activitii fizice,

107

rezultatele obinute prin aceste tehnici variind nu doar n funcie de perfomanele fiecrui aparat utilizat ci i prin variaiile spontane ale nivelului activitii pe parcursul timpului. Energia consumat prin diferite tipuri de activitate fizic poate fi estimat prin calcularea diferenei dintre consumul energetic zilnic total (msurat prin tehnica apei dublu marcate) i energia cheltuit prin metabolismul energetic de repaus i efectul termic al alimentelor (msurate prin calorimetrie indirect). Avantajele metodei apei dublu marcate constau n faptul c e nevoie de o colaborare redus din partea subiectului, realizndu-se msurarea activitii zilnice de rutin. Utilizarea larg a metodei este limitat de costul ridicat al izotopilor necesari i al instrumentarului folosit (spectrometru de mas), precum i de necesitatea expertizei tehnice n pregtirea mostrelor. Cu toate acestea, metoda apei dublu marcate a fost utilizat ca metod standard, de referin n validarea altor tehnici de msurare a energiei consumate prin activitate fizic, mai practice i mai uor de efectuat. Activitatea motorie poate fi evaluat i cuantificat i prin intermediul parametrilor biomecanici, cu ajutorul tehnicilor i aparatelor moderne reprezentate de accelerometre i podometre. Accelerometrele sunt sensori de micare ce pot msura gradul micrilor corpului i intensitatea acestora. Ele se bazeaz pe principiul conform cruia n cursul unei micri att trunchiul ct i membrele sunt supuse forelor de accelerare i decelerare, proporionale, cel puin teoretic, cu fora muscular exercitat i, deci, cu consumul energetic. Accelerometrele nu pot fi utilizate n msurarea componentei statice a activitii fizice, cum ar fi de exemplu ridicarea sau cratul greutilor. Cu toate acestea, se consider c efectul exerciiilor statice asupra nivelului total al activitii fizice zilnice este neglijabil. Au aprut diverse tipuri de accelerometre necesare evalurii activitii fizice. Accelerometrul triaxial msoar micrile efectuate n cele trei planuri (tipul de micri efectuate de altfel de organismele umane) i are capacitatea de a nregistra i memoriza numeroase date ce pot fi prelucrate ulterior. Studiile de pn acum sugereaz faptul c utilizarea accelerometrului triaxial asigur o mai bun estimare a activitii fizice uzuale sau a consumului energetic dect cel uniaxial. n plus, acest aparat poate fi utilizat n determinarea diferenelor individuale n ceea ce privete nivelul activitii fizice precum i n evaluarea efectelor interveniilor asupra acesteia. Costul crescut al acestor aparate le limiteaz foarte mult utilizarea n practica zilnic. Podometrele sunt cele mai simple aparate de estimare a micrilor ce permit msurarea numrului de pai efectuai de un individ. Aparatele recente sunt dispozitive ce pot fi purtate n talie, electronice, ce nregistreaz fiecare eveniment n parte (un eveniment fiind reprezentat de un pas); dup msurarea lungimii pasului obinuit al subiectului respectiv (n cm), rezultatul final poate fi convertit n distana parcurs n totalitate (n km), precizia rezultatului depinznd de modelul de aparat utilizat. Podometrele nu msoar dect numrul de pai sau de impulsuri ale corpului efectuate n mers sau alergnd i nu permite evaluarea intensitii micrilor. Utilizarea monitorizrii frecvenei cardiace n evaluarea consumului energetic secundar activitii fizice se bazeaz pe principiul conform cruia

108

Evaluare nutriional
frecvena cardiac i consumul de oxigen (VO2) tind s aib o relaie liniar pe parcursul majoritii activitii fizice aerobice. Atunci cnd aceast relaie este cunoscut, poate fi utilizat valoarea frecvenei cardiace n estimarea consumului de oxigen. Monitorizarea frecvenei cardiace este relativ puin costisitoare, realizeaz evaluarea activitii fizice n condiii uzuale de desfurare a ei i prezint posibilitatea de a oferi informaii cu privire la tipul i nivelul total al consumului energetic. Tehnica a fost aplicat cu succes n cadrul unor grupuri mici de copii, femei care alpteaz, aduli sntoi, atlei dar i n cadrul unor populaii migratoare. Se pare c metoda este foarte potrivit n evaluarea tipului i nivelului total al consumului energetic n studii epidemiologice. Chestionarele de evaluare a activitii fizice au fost utilizate n numeroase studii, n principal datorit numeroaselor avantaje pe care la ofer, i anume uurina administrrii unui numr foarte mare de indivizi i lipsa interferrii cu nivelul activitii fizice zilnice obinuite. Dei aceste chestionare nu ofer o estimare precis a energiei consumate prin exerciiu fizic, ele pot fi utile n clasificarea grupelor de indivizi de la sedentari la foarte activi; aceast clasificare poate fi ulterior utilizat n stabilirea unor corelaii ntre nivelul activitii fizice i riscul de apariie al unor afeciuni. ntrebrile din cadrul chestionarului pot fi raportate la tipul de activitate (profesional, recreaie, plcere, sport, activitate specific) i intereseaz perioade variabile, de 24 ore, 7 zile sau cele 12 luni anterioare desfurrii studiului. n funcie de subiectul asupra cruia se adreseaz acest chestionar, sunt necesare variante diferite (sau versiuni diferite ale aceluiai chestionar) (pentru aduli, copii, vrstnici). Unele ntrebri utilizate frecvent n majoritatea chestionarelor de activitate fizic permit o evaluare rapid a nivelului activitii n practica clinic; acestea sunt: - tipul de activitate profesional; - tipul de activitate desfurat de plcere sau activiti sportive practicate (actual sau anterior desfurrii anchetei) cu specificarea intensitii acestora (uoar, moderat sau grea); - durata fiecrei activiti i frecvena pe parcursul unui an; - numrul de ore zilnice petrecute n faa televizorului, video, calculatorului; - numrul de ore zilnice petrecute n poziie aezat (la servici); - mijlocul de trasport utilizat n mod obinuit. Un chestionar bine conceput poate oferi rezultate comparabile, reproductibile i valide. Validitatea unui chestionar de activitate fizic trebuie determinat prin compararea cu o metod obiectiv de msurare a energiei consumate prin exerciiu fizic, cum ar fi de exemplu tehnica apei dublu marcate. Este de o importan deosebit evaluarea validitii chestionarelor de activitate fizic anterior aplicrii acestora n studii largi epidemiologice. Datele obinute prin chestionare sunt apoi prelucrate i traduse n termeni de consum energetic cu ajutorul tabelelor ce indic costul energetic aproximativ al majoritii tipurilor de activitate fizic (att profesional ct i cea recreativ). Frecvent se utilizeaz n acest scop termenul de MET ce reprezint raportul dintre costul energetic al unei anumite activiti i consumul energetic de repaus. Un MET reprezint consumul energetic al unui individ n repaus, aezat i fr a se mica, i este estimat a avea valoarea de 3,5 ml oxigen consumat pe kilogram de greutate corporal i pe minut, adic aproximativ 1 kcal/kgcorp/or. Astfel, o activitate de 10 MET
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

109

corespunde unui cost energetic de 10 ori mai mare dect consumul energetic de repaus al unui individ. O alt metod utilizat n evaluarea activitii fizice este reprezentat de observarea direct, ce corespunde nregistrrii continue sau la intervale regulate a activitii fizice desfurate de un individ sau de un grup de ctre un observator (nregistrare ce poate fi i sub form video). Observarea direct permite definirea tipului de activitate practicat, durata i frecvena ei. Este singura metod ce permite analiza comportamentului subiecilor pe parcursul realizrii diferitelor tipuri de activitate fizic i interaciunile cu mediul nconjurtor. Consumul energetic al fiecrei activiti va fi obinut multiplicnd costul energetic mediu al activitii cu durata sa. Metoda jurnalului activitii fizice, similar celei a carnetului alimentar, reprezint autoraportarea activitilor i nregistrarea acestora la intervale regulate ntr-un jurnal. Pentru simplificarea nregistrrilor, se poate realiza codificarea anumitor tipuri de activitate; intervalele raportrii sunt variabile, la 1,5 sau 15 minute, pe parcursul duratei uneia sau mai multor zile. Consumul energetic al fiecrei activiti n parte va fi apoi obinut prin multiplicarea costului energetic mediu al fiecreia cu numrul de perioade i durata practicrii acestora. 4. Msurarea consumului energetic total Metode de calorimetrie direct Folosirea calorimetriei directe utiliznd calorimetrul cu gradient este o metod greoaie i costisitoare. Metoda calorimetriei directe msoar eliberarea de cldur de ctre un organism i se bazeaz pe corelaia dintre pierderea de cldur i metabolismul celular pentru a calcula consumul energetic. Pentru a se putea msura cldura pierdut sunt necesare camere special concepute i, deseori, este dificil de a aeza pacientul spitalizat pentru diverse efeciuni n aceste camere speciale, ceea ce face ca aceast metod s fie rareori utilizat n practic, rmnnd o metod de ales n studii de cercetare. La toate acestea se adaug costul crescut al aparaturii utilizate i necesitatea asigurrii anumitor faciliti pentru subiectul supus studiului. Un dezavantaj important al metodei rmne faptul c nu se asigur nici o informaie cu privire la natura substratului ce va fi oxidat pentru a genera energia necesar organismului. Metoda apei dublu marcate Cu ajutorul acestei tehnici se poate determina consumul energetic total pe o perioad lung, n general timp de 7-14 zile, n timp ce subiectul i desfoar activitatea obinuit n condiiile uzuale de mediu. Metoda se bazeaz pe principiul conform cruia producia de CO2 poate fi estimat prin efectuarea diferenei dintre ratele de eliminare ale hidrogenului i oxigenului din organism. S-a observat c oxigenul din CO2 expirat provine din apa total a organismului; acesta rezult din echilibrul obinut ntre oxigenul provenit din apa total i oxigenul din CO2 respirat. Astfel, s-a concluzionat c producia de CO2 ar putea fi msurat indirect prin marcarea diferit a hidrogenului i oxigenului de la nivelul apei organismului cu izotopi stabili. S-a luat n considerare i teoria potrivit creia hidrogenul din apa organismului va exista sub form de ap, iar oxigenul de aceeai provenien va exista sub form de CO2 i ap; diferena

110

Evaluare nutriional
dintre ratele de eliminare ale hidrogenului i oxigenului va indica nivelul de CO2 expirat ntr-o perioad dat de timp. Producia de CO2 va fi deci similar cu consumul energetic dac se consider c CO2 este produsul final al metabolizrii substratelor. Oxidul de deuteriu (2H2O) este izotopul ce va marca hidrogenul din apa organismului, iar oxigen-18 (H218O) este izotopul ce va marca oxigenul. Rata de eliminare a celor doi izotopi este msurat pe o perioad de 10-14 zile, prin recoltri periodice de urin, saliv i plasm. Avantajele metodei: - este o metod noninvaziv i nu interfer cu activitatea zilnic a persoanei respective; - msurtorile sunt efectuate n condiii normale de activitate, n mediul obinuit al organismului; - se efectueaz pe perioade lungi de timp (7-14 zile); - atunci cnd se utilizeaz n combinaie cu metodele de calorimetrie indirect pentru msurarea consumului energetic de repaus, se poate calcula consumul energetic secundar activitilor fizice (consumul energetic total consumul energetic de repaus efectul termic al alimentelor); - msurtorile pot fi repetate. Datorit tuturor acestor avantaje, metoda apei dublu marcate reprezint metoda ideal pentru msurarea consumului energetic total ntr-o varietate larg de situaii. Este extrem de avantajoas n cazul copiilor, vrstnicilor i persoanelor cu dizabiliti severe care nu pot fi supuse unor testri mai riguroase. Aceast tehnic asigur criteriile obiective necesare validrii estimrilor subiective ale consumului energetic prin alte metode. Dezavantajele metodei: - izotopul 18O este foarte scump i greu de procurat; - necesitatea unor echipamente i dispozitive speciale pentru analiza probelor recoltate; - tehnica utilizat nu se poate aplica n studii epidemiologice largi; - nu ofer nici o informaie n ceea ce privete caracterul activitii fizice desfurate pe parcursul zilei: tipul, durata i intensitatea acesteia. Datorit acurateei i preciziei rezonabile a acestei metode, se consider a fi standardul de aur n msurarea consumului energetic n condiii normale de via. Metode bazate pe msurarea ritmului cardiac Se tie c n condiiile creterii cheltuielilor energetice se produce i tahicardie. Creterea cheltuielilor energetice determin creterea consumului de oxigen i a gradului de extracie periferic a oxigenului, cu creterea consecutiv a debitului cardiac (prin creterea frecvenei cardiace). Dac toi aceti parametri fiziologici cresc de o manier egal, atunci se poate emite ipoteza c ritmul cardiac poate constitui un criteriu de apreciere a consumului de oxigen. ns tahicardia poate apare i n cadrul altor circumstane, cum ar fi: anxietate, leziuni cardiovasculare, alte afeciuni nsoite de creterea consumului de oxigen celular. Prima investigaie asupra creterii ritmului cardiac n timpul creterii cheltuielilor energetice i aparine lui Booyens i Hervey. n practic, aceste msurtori nu au acurateea celor de calorimetrie indirect respiratorie care sunt de recomandat a se efectua.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

111

EVALUAREA STATUSULUI NUTRIIONAL


Orice alterare a statusului nutriional, fie c este n exces ca n obezitate, fie c este vorba de insuficien ca n denutriie, se nsoete de creterea morbiditii i agravarea prognosticului vital al afeciunilor medicochirurgicale. n acest scop, evaluarea statusului nutriional trebuie s in cont de orice direcie a degradrii acestuia. Aceast evaluare trebuie s fie efectuat de cte ori este necesar, pentru a interpreta corect sensul i viteza degradrii statusului nutriional, precum i pentru o apreciere obiectiv a eficienei msurilor terapeutice instituite. Majoritatea metodelor i mijloacelor de evaluare a statusului nutriional s-au dezvoltat cu scopul de a identifica corect, n timp util starea de denutriie sau malnutriie. Alterarea statusului nutriional apare de cele mai multe ori secundar unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau calorii. n funcie de sensul acestui dezechilibru, apar fie pierderi, fie creteri tisulare, ale cror consecine funcionale diminu capacitatea de adaptare i rezistena fa de agresiuni. n cazul pierderilor tisulare prin denutriie decesul survine la o reducere a masei proteice cu 50% i n absena msurilor terapeutice. Apariia unei complicaii favorizat de denutriie poate conduce la un deces prematur, anterior epuizrii rezervelor energetice. Anamneza, examenul clinic al persoanelor i interpretarea tuturor acestor date n context clinic (inclusiv date antropometrice) sunt eseniale i adesea suficiente pentru identificarea unei situaii cu risc de denutriie, a unei obeziti n constituire sau constatarea unei degradri deja prezente a statusului nutriional (denutriie sau obezitate). Determinarea markerilor funcionali sau biochimici ajut la recunoaterea tipului de denutriie, la evaluarea gravitii sale precum i a eficienei tratamentului. Metodele fizice care permit analizarea compartimentelor corporale sunt disponibile astzi n majoritatea serviciilor medicale.

Evaluarea clinic a statusului nutriional Efectuarea unui interogatoriu metodic i integrarea datelor obinute ntr-un context clinic general ar putea evoca o stare de risc pentru denutriie sau chiar o denutriie franc. Nivelul socio-economic redus, pierderea autonomiei, izolarea total social, strile depresive grave, polimedicaia, antecedente de rezecie ale segmentelor tubului digestiv, afeciuni neoplazice, afeciuni cronice hepatice sau pancreatice, anorexia, greuri i vrsturi repetate, diareea cronic, tulburri de comportament alimentar sau regimuri greite autoprescrise, toate acestea pot fi la originea unui dezechilibru nutriional cronic cu rezultat final denutriia. Anamneza medical i nutriional aduce detalii cu privire la simptome, modificri ale greutii corporale, antecedente personale fiziologice i patologice. Este necesar un examen fizic complet i detaliat, aflarea datelor n ceea ce privete medicaia utilizat i spitalizrile anterioare pentru diferite afeciuni. Anamneza nutriional trebuie s ofere date cu privire la comportamentul alimentar, prezena sau nu a apetitului sau a senzaiei de sete, abilitatea de

112

Evaluare nutriional
S N T O A S A L I M E N T A I A

procurare i prelucrare a hranei. Nu trebuie neglijate nici datele referitoare la starea socioeconomic i psihosocial. Examen clinic. Indici antropometrici Msurtorile antropometrice se numr printre cele mai vechi metode de apreciere a compoziiei corporale. Primii lor utilizatori au folosit greutatea corporal, nlimea, diverse pliuri cutanate i circumferine, precum i alte dimensiuni lineare pentru a caracteriza masa gras i statusul nutriional ale unui pacient. S-au elaborat tabele de greutate normal,ideal, care corespund mediei greutii populaiei cu cea mai mare speran de via. Cercettorii moderni au utilizat compararea diverselor dimensiuni antropometrice cu rezultatele altor metode moderne pentru a dezvolta modele de predicie specific a compoziiei corporale. Utilitatea metodelor antropometrice deriv din costul lor redus, modul simplu de efectuare i siguran. Limitele lor sunt date de variaiile mari ntre rezultate n cazul repetrii mai multor msurtori i imposibilitii utilizrii unora dintre instrumente n anumite cazuri speciale. 1. nlimea Msurarea nlimii este necesar n estimarea greutii corporale ideale sau dezirabile, n calcularea indicelui de mas corporal (IMC) sau a compoziiei corporale i necesarului energetic. nlimea ar trebui s fie msurat cel mai corect cu ajutorul unui stadiometru. Valoarea nlimii scade cu naintarea n vrst ca rezultat al pierderii osoase vertebrale, fracturilor compresive vertebrale i reducerii nlimii discurilor intervertebrale sau a cartilagiilor adiacente. nlimea ncepe s scad dup vrsta de 30 de ani, att n cazul brbailor ct i al femeilor, iar aceast scdere se accelereaz cu naintarea n vrst. Pierderea masei vertebrale i compresia la nivelul discurilor intervertebrale poate determina apariia cifozei ceea ce va determina reducere suplimentar a nlimii msurate. Atunci cnd nlimea nu poate fi msurat cu acuratee, cum ar fi de exemplu n cazul persoanelor cu afeciuni acute sau imobilizai, sau cazul pacienilor cu modificri osteoporotice severe, exist alternativa auto-raportrii nlimii, a utilizrii nlimii estimate sau a metodelor surogat de estimare a nlimii. Auto-raportarea este mult mai aproape de valoarea real dect cea estimat de ctre personalul medical; supraestimarea nlimii n aceste cazuri pare a fi mai mare la persoanele la care examinarea clinic se realizeaz cu pacientul n ortostatism, acurateea estimrii vizuale a nlimii fiind mai bun n cazul pacienilor mai nali comparativ cu cei scunzi. Utilizarea nlimii genunchiului sau a deschiderii braelor n estimarea nlimii poate fi util n clinic sau n studii de cercetare, n cazul pacienilor care nu pot susine poziia vertical, care prezint diverse dizabiliti sau care au declarat reducerea nlimii. Valoarea nlimii (taliei) poate fi prezis n cazurile n care msurarea este imposibil. n acest sens au fost propuse mai multe ecuaii de predicie; acestea iau n considerare valoarea nlimii gambei sau lungimea membrului superior. Ecuaiile de predicie sunt urmtoarele: Femei: talia (cm) = 64,19 0,40 x vrsta (ani) + 2,02 x nlimea gambei (cm) Brbai: talia (cm) = 84,88 0,24 x vrsta (ani) + 1,83 x nlimea gambei (cm) Talia (cm) = 2,5 x [lungimea membrului superior (cm) + 7,27]

G H I D

P E N T R U

113

n practic lungimea gambei este msurat ntre partea fix a unui instrument pediatric plasat la nivelul piciorului i partea mobil a acestuia plasat imediat deasupra genunchiului, la nivelul condililor, cu genunchiul n flexie de 90. Lungimea membrului superior este msurat pe partea nondominant cu cotul n flexie de 45. nlimea braului este msurat ntre acromion i olecran, iar cea a antebraului ntre olecran i apofiza stiloid radial. Ulterior se face suma celor dou msuri. 2. Greutatea Prima informaie care se culege este greutatea actual a persoanei. Cntrirea face parte din examenul clinic. Ea se realizeaz cu pacientul dezbrcat i pe nemncate. Cunoaterea greutii obinuite a pacientului permite a se calcula procentajul de variaie a greutii n plus sau n minus fa de greutatea lui anterioar sau fa de un reper de normalitate. Noiunea de variaie a greutii n raport cu o scal de timp este capital. De obicei se exprim n raport cu greutatea anterioar cu una pn la 6 luni sau n momente semnificative (cstorie, recrutare etc.). Greutatea zis ideal este ntotdeauna exprimat n funcie de sex i talie. Noiunea de greutate ideal nu reprezint, prin ea nsi, o informaie utilizabil n clinic. Se poate spune c greutatea ideal a unui individ este, n cadrul unui bilan clinic, greutatea formei sale obinuite. Greutatea ideal teoretic se poate calcula prin formule cum ar fi: Lorentz GI = 100 150
sex

Metropolitan Life Insurance GI = 50 + 0,75 (-150) +


v 20 4

(la femei, rezultatele se nmulesc cu 0,9)

unde: GI = greutatea ideal teoretic (kg); = nlime (cm); sex = 2,5 pentru femei; 4 pentru brbai; v = vrsta (ani). Se sugereaz c greutatea ideal ar nsemna sntos, apreciere care nu este ntru totul valabil astzi. Greutatea i talia pacientului constituie dou variabile care se utilizeaz n elaborarea tabelelor de referin. Este metoda cea mai uoar de a obine date, singura limitare sunt persoanele peste 150 kg, care depesc capacitatea cntarului obinuit. Pentru a clasifica o persoan ca obez, comparm greutatea real cu greutatea ideal, dat de tabele. Gradul de obezitate se poate exprima n dou maniere diferite, ca procent de suprapondere sau ca greutate relativ. Se mparte greutatea actual a pacientului la greutatea ideal i, n final, se nmulete cu 100. Persoana poate depi greutatea cu 50% sau are o greutate relativ de 150. Problema exprimrii gradului de obezitate ca procente ntre masa gras i masa slab corespunde la o proporie de 75, respectiv 25. O clasificare bazat pe

114

Evaluare nutriional
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

greutatea relativ mparte obezii n: gradul I: 110-125; gradul II: 125-150; gradul III: 150-175; gradul IV: 175-200, gradul V: >200. Scderea n greutate n cazul unei boli sau post prelungit este un marker al malnutriiei proteo-calorice i se asociaz cu risc crescut de morbi-mortalitate. Modificrile involuntare ale greutii pot reprezenta predictori mai buni ai riscului de malnutriie proteo-caloric dect valoarea absolut a greutii. Depozitele adecvate de mas gras sau slab pot aciona ca adevrate sisteme tampon mpotriva malnutriiei proteo-calorice cronice, dar nu vor preveni apariia malnutriiei n cursul afeciunilor acute. n ciuda unor rezerve energetice destul de mari i a masei slabe importante, pacienii obezi dezvolt totui malnutriie proteo-caloric pe parcursul unor afeciuni acute. n mod ideal, greutatea corporal trebuie msurat cu ajutorul unor aparate bine calibrate sau cu dispozitiv electronic. n monitorizarea greutii corporale pe termen lung se recomand utilizarea acelorai metode de msurare datorit marii variabilitii dintre tipul de scal folosit. Greutatea autoraportat este adesea incorect; brbaii i femeile supraponderale tind adesea s-i subestimeze greutatea, n timp ce brbaii cu greutate mai redus tind s o supraestimeze. Msurarea greutii corporale este cea mai simpl i la ndemn metod de evaluare a statusului nutriional n absena tulburrilor de hidratare. O greutate anormal de redus poate fi considerat ca un semn de denutriie. n caz contrar, o greutate excesiv poate reprezenta un semn caracteristic al obezitii. Interpretarea valorii greutii corporale trebuie s in cont de nlimea i vrsta persoanei respective, mai ales la copil. n majoritatea situaiilor, msurarea taliei i a greutii se poate face cu destul uurin. La copii valorile greutii i ale taliei nregistrate periodic n carnetul de sntate permite constatarea rapid dac respectivul copil va prsi culoarul su normal de cretere staturo-ponderal. Fiecare situaie de denutriie influeneaz la debut creterea ponderal i abia ulterior, n condiiile n care cauza denutriiei persist, creterea statural este ncetinit sau chiar blocat. Un raport greutate/ vrst inferior valorii de 70% i talie/vrst inferior valorii de 85% corespunde unei denutriii severe la copil. 3. Raportul greutate/talie Cel mai utilizat indice este indicele de mas corporal (IMC) sau body mass index (BMI), cunoscut i ca indice Quetelet. IMC = greutatea/nlimea2 (greutatea n kg i nlimea n m2) Valoarea normal este ntre 18-25 kg/m2 (chiar 27 kg/m2) la adult, dar aceste limite se modific sensibil cu vrsta i sexul. Se pot calcula uor limitele greutii normale pornind de la IMC: limitele pentru o femeie msurnd 1,63 m sunt 18x2,66 pn la 25x2,66, adic 48-66 kg. Aceast metod de calcul nlocuiete astzi formula lui Lorentz. Utilizarea IMC n evaluarea greutii funcie de nlime este recunoscut i recomandat de OMS. Exprimarea prin IMC este indirect, dar accesibil, validat prin diverse studii care demonstreaz creterea morbiditii proporional cu valorile IMC-ului. Dup clasificarea actual acceptat la nivel internaional, obezitatea se definete printr-un IMC>30 kg/m2. Pornind de la aceast valoare, se consider c

115

adipozitatea este excesiv cnd antreneaz o cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii. La nivel individual, o suprapondere (IMC=25-29,9 kg/m2) poate fi considerat ca o problem medical dac favorizeaz apariia bolilor metabolice (diabet, dislipidemie), a hipertensiunii arteriale sau agraveaz o maladie asociat (de exemplu, respiratorie sau osteoarticular). Astfel, poate fi justificat o abordare medical a unui exces ponderal care nu atinge pragul unui IMC de 30 kg/m2. Att valoarea mare a IMC ct i cea redus se coreleaz cu morbiditatea i mortalitatea. Valori reduse ale IMC se coreleaz cu astenia i diminuarea productivitii la locul de munc. Nivelul cel mai redus al IMC compatibil cu supravieuirea este estimat a fi de 12-13 kg/m2, aa cum s-a observat n perioadele de foamete, posturi prelungite, cazuri de anorexie nervoas sau pe modele teoretice. Cnd scderea ponderal este rapid sau se asociaz cu alte afeciuni, morbiditatea i mortalitatea poate apare la orice nivel al IMC. O scdere n greutate, n cazul n care nu este constituit din ap, reprezint martorul fazei dinamice a denutriiei. Majoritatea autorilor consider ca fiind limita de 10% pierderea n greutate de la care sunt agravate morbiditatea/ mortalitatea mai ales n condiiile n care se asociaz i pierdere muscular. n stabilirea riscului de importan deosebit este i rapiditatea pierderii n greutate. O pierdere de 2% n decurs de o sptmn are aceeai valoare prognostic la fel ca i pierderea de 5% n decurs de o lun sau de 10% n decurs de 6 luni. n caz contrar, o cretere anormal n greutate ar putea corespunde unei suprancrcri ponderale sau chiar a unei obeziti n faz dinamic de instalare. Riscurile legate de obezitate nu depind numai de importana esutului adipos, dar i de repartiia sa mai ales abdominal, perivisceral. O acumulare de grsime n partea superioar a corpului, exprimat prin creterea raportului talie/old, este un factor de risc metabolic i cardiovascular independent de corpolen. Circumferina taliei este msurat n poziie ridicat, la jumtatea distanei ntre rebordul costal i creasta iliac; circumferina oldurilor se msoar la nivelul marelui trohanter. n cazul unui raport >0,88 la femeie i 1 la brbat exist o repartiie android (sau abdominal) a grsimii. Aceast situaie este strns corelat cu complicaiile cardiovasculare i alte maladii. n caz de raport mai mic se vorbete de tipul ginoid, pentru care riscul acestor maladii este net inferior. Compartimentul grsos critic n apariia riscului este grsimea visceral abdominal, fiind astzi recunoscut c circumferina taliei este mai bine corelat cu grsimea abdominal visceral dect raportul talie/old. n concordan cu ghidurile actuale, un perimetru al taliei peste 94 cm la brbai i peste 80 cm la femei ar trebui s fie punctul de referin pentru limitarea ctigului ponderal (risc mediu) i un perimetru de 102 cm pentru brbai i 88 cm pentru femei ar trebui s fie punctul de referin pentru reducerea greutii (risc major). Indicele de mas corporal are avantajul c determin relaii ntre greutate i nime exprimate printrun singur numr. Se pot aduce critici clasificrilor bazate pe IMC deoarece acesta nu reflect distribuia masei grase i corelaia cu procentajul masei slabe, care poate oscila ntre 0,60-0,82. Numrtorul nu discrimineaz grsimea de muchi, oase i organe vitale. La un nivel al IMC de 30

116

Evaluare nutriional
kg/m2 sensibilitatea metodei este de 43,6%, dar specificitatea este de 100%. IMC-ul are o valoare limitat pentru msurarea compoziiei corpului, deoarece subiecii cu acelai IMC sau greutate corporal pot varia foarte mult n cantitatea de grsime. O greutate mai mare poate fi dat nu numai de grsimi, dar i de creterea masei musculare, a lichidelor extracelulare n caz de edeme i/sau a unei mase osoase importante. Astfel, atleii au adesea un IMC ridicat fr a avea rezerve de grsime. Aceast problem a fost rezolvat prin msurarea direct a grosimii esutului subcutanat. Teoretic, aceasta este posibil de efectuat prin ecografie sau spectroscopie n infrarou; n practic se utilizeaz msurarea pliurilor cutanate i a perimetrelor. Echipa care efectueaz tehnicile antropometrice trebuie s fie antrenat pentru a avea o precizie i exactitate optim i variaii minime la repetarea msurtorilor pe acelai pacient. Echipa trebuie s parcurg referinele OMS. Statusul nutriional n funcie de indicele de mas corporal IMC < 10 10 12,9 13 15,9 16 16,9 17 18,4 18,5 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40 Status nutriional Denutriie grad V Denutriie grad IV Denutriie grad III Denutriie grad II Denutriie grad I NORMAL Suprapondere Obezitate grad I Obezitate grad II Obezitate grad III
S N T O A S P E N T R U G H I D A L I M E N T A I A

La copil, indicele Quetelet este adeseori insuficient, pentru c talia i greutatea nu evolueaz de manier paralel n cursul creterii. n acest caz se recomand raportarea IMC-ului la curbele de cretere. O reducere sau o cretere a IMC-ului cu mai mult sau mai puin de o deviaie standard trebuie s fie considerat ca un semnal de alarm n cazul copiilor. 4. Pliuri cutanante Msurarea circumferinelor trunchiului i membrelor ofer informaii despre masa slab i cea gras de la nivel local. Msurarea pliurilor cutanate aduce date despre nivelul esutului adipos subcutanat i se utilizeaz n acest sens aparate speciale de msurare. Msurarea circumferinelor sau a pliurilor cutanate la un anumit nivel a fost utilizat n evaluarea statusului proteino-caloric, dar valorile par a fi influenate de variabilitatea interindividual a compoziiei corporale. Msurarea la nivele diferite reduce poteniala contribuie a acestei variabiliti. Pe de alt parte, msurarea la un anumit nivel, acelai de fiecare dat, este mult mai semnificativ n evaluarea pe termen lung a evoluiei compartimentelor organismului, dect compararea cu standardele existente. Un mare numr de investigatori au raportat combinarea msurrii circumferinelor i a pliurilor la multiple nivele ale corpului cu alte metode de msurare a compoziiei corporale, cum ar fi hidrodensitometria, absorbiometria dual cu raze x (DXA) sau scanarea axial tomografic, pentru dezvoltarea ecuaiilor de

117

predicie ale masei slabe i masei grase pentru ntregul organism sau pentru diferite segmente n parte. Rezultatele msurrii circumferinelor i pliurilor cutanate pot fi influenate de o multitudine de factori cum ar fi vrsta, sexul, etnia, starea de deshidratare sau hiperhidratare. Atunci cnd este posibil ar trebui utilizate date de referin din tabele, att la nivel de populaie (sntoas) ct i la nivel individual. n practic cele patru pliuri cutanate utilizate frecvent sunt: pliul cutanat tricipital, bicipital, subscapular i pliul cutanat suprailiac. Pliurile tricipitale i bicipitale sunt msurate la jumtatea distanei dintre acromion i olecran la nivelul maselor musculare respective. Pliul suprailiac este msurat la 1 cm deasupra crestei iliace, pe linia medioaxilar sub un unghi de 45. Pliul cutanat subscapular este msurat la 1 cm sub unghiul inferior al omoplatului, tegumentele fiind inute dup un unghi de 45 pentru a respecta pliurile fiziologice. Experiena examinatorului este un determinant important al corectitudinii i reproductibilitii msurtorilor. Statusul nutriional este apreciat n general prin compararea cu valorile de referin i/sau cu valorile minime sub care prognosticul vital este influenat. Valorile de referin sunt obinute n urma msurtorilor efectuate pe un eantion reprezentativ din populaia general cu stare de sntate corespunztoare. Studiile publicate consider c valori inferioare percentilelor 5 i 10 sunt anormale. Valori de referin ale celor patru pliuri cutanate sunt disponibile n cazul copiilor, n funcie de vrst i sex. n cazul adulilor valorile de referin nu sunt direct transpozabile de la o populaie la alta i exist diferene interregionale chiar i n cadrul aceleiai populaii, ceea ce duce la o dificultate suplimentar n alegerea valorilor de referin. Msurarea pliurilor cutanate i a circumferinelor la nivelul membrelor este puin costisitoare i uor de efectuat la patul bolnavului. Aceste date completeaz indicii antropometrici mai ales atunci cnd acetia sunt influenai de prezena edemelor i/sau a ascitei. Precizia msurrilor (1 mm) i reproductibilitatea lor (5%) sunt acceptabile pentru un examinator cu experien. Aceste msurtori sunt efectuate de obicei la nivelul hemicorpului drept i de cte trei ori pentru fiecare pliu msurat. Valoarea luat n considerare reprezint media celor trei msurtori efectuate. La copil pliurile cutanante sunt msurate prin convenie pe partea stng. Aceste valori permit estimarea statusului rezervelor adipoase i a masei musculare. Pliul cutanat msoar esutul adipos cu un lipocalibrator (plicometru, compas tip harpenden, adipometru), care trebuie s exercite o presiune de 10 g/mm3. Se consider c exist factori de eroare cum ar fi: variabilitatea de comprimare a pliului cutanat cu vrsta (grosimea pliului cutanat diminu); grosimea pielii, care variaz cu localizarea anatomic i sexul pacientului; proporia de grsime corporal total este de 0,75 la brbai i 0,89 la femei. Eroarea ntre observatori poate s fie de 1 mm. Pentru a calcula masa gras total dup pliul cutanat s-au propus diverse formule, dintre care formula lui Durnin i Womersley este una dintre cele mai recomandate pentru populaia caucazian adult, utiliznd suma a patru pliuri (biceps, triceps, subcapsular, suprailiac) i are o eroare de 4%. Principiul de calcul este urmtorul: Densitatea corpului (D) = c m x log (suma celor patru pliuri) Coeficienii c i m figureaz n tabele. Calculele se pot face cu un calculator tiinific programabil, dar rezultatele pot fi modificate de erori de

118

Evaluare nutriional
S N T O A S

programare. Din pcate, precizia msurrii pliurilor cutanate este aleatorie i ine de formarea unui tehnician antrenat, care s msoare cu mare precizie, sftuit s repete de trei ori msurarea aceluiai pliu. 5. Evaluarea antropometric a rezervelor adipoase Distribuia central a masei adipoase crete riscul pentru multipli factori de risc cardiovascular precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, dislipidemia. n mod tradiional, pentru estimarea adipozitii centrale se utiliza raportul circumferina talie/circumferina oldurilor (indice abdomino-fesier). Ghidurile curente sugereaz doar msurarea circumferinei abdominale ca marker al adipozitii centrale, abdominale, msurare care se realizeza la nivelul marginii superioare a crestei iliace. Utilizarea acestei singure msurtori se coreleaz bine cu adipozitatea visceral, acest tip de distribuie fiind asociat cu riscurile cele mai mari de dezvoltare a afeciunilor asociate. Deoarece creterea circumferinei abdominale se asociaz cu risc crescut de boal la orice nivel al IMC (excepie obezitatea extrem), msurarea circumferinei abdominale ar trebui efectuat de rutin. Ecuaiile de predicie ale masei grase s-au dezvoltat plecnd de la valorile msurate ale pliurilor cutanate. Precizia rezultatelor obinute prin aceste ecuaii de predicie ale masei grase diminu pe msura ndeprtrii de valorile normale, aa cum este cazul n prezena unei denutriii severe, a unui sindrom edematos sau n prezena unei obeziti importante. n cazul organismelor umane, greutatea minim se supravieuire este cuprins ntre 48-55% din greutatea corespunztoare conform tabelelor, iar n acest caz masa gras reprezint mai puin de 5% din greutatea corporal. 6. Evaluarea antropometric a masei musculare Msurarea circumferinei brahiale i calculele derivate din aceste valori permit evaluarea masei musculare totale. Circumferina brahial se msoar la jumtatea distanei dintre acromion i olecran cu metru sub form de panglic/ band, fr a-l ntinde foarte tare. Valoarea este exprimat n cm i ajut la determinarea masei slabe. Propus ca marker la persoanele n vrst, circumferina moletului este msurat la nivelul gambei, cu flexia acesteia la 90, pe partea stng i la nivelul perimetrului maximal. Ca i n cazul grosimii pliurilor cutanate, au fost stabilite valori de referin i pentru circumferina braului; astfel, valorile minime sunt de 170 mm la brbai i 160 mm la femei. Astfel de valori sunt asociate cu un indice de mas corporal de 10 kg/m2, valori ce corespund gradului V de denutriie. Suprafaa muscular brahial este calculat plecnd de la circumferina brahial i grosimea pliului cutanat tricipital, admind c circumferina braului este circular. Au fost propui factori de corecie ce iau n considerare suprafaa humerusului i pachetul vasculonervos al braului. Valoarea suprafeei musculare brahiale calculat prin metode antropometrice este superpozabil pe cea msurat cu ajutorul tomodensitometriei. Suprafaa muscular brahial reflect importana masei musculare totale i prezint relaii pozitive att cu excreia urinar de creatinin la copilul cu vrsta cuprins ntre 2-5 ani, ct i cu raportul creatininurie/talie la adult. La subiectul sntos, dar malnutrit, de ambele sexe, masa slab calculat plecnd de la datele antropometrice i azotul corporal total variaz n acelai sens.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

119

Alte date oferite de examenul clinic Evaluarea statusului nutriional plecnd de la datele antropometrice nu se lipsete de palparea muchilor cvadriceps i deltoid pentru aprecierea tonusului i troficitii musculare, a poziiei corecte a tendoanelor i a modificrilor scheletului, n particular la nivelul articulaiilor scapulohumerale. Pacienii ce prezint tendoane i suprafee osoase proeminente la palpare prezint o depleie a proteinelor totale corporale de peste 30%. Examinarea atent a tegumentelor (uscate, aspre, cu leziuni de hiperkeratoz folicular, peteii, pelagr), a mucoaselor (starea de hidratare, prezena i starea papilelor atrofie papilar), a fanerelor (lipsite de strlucire, casante), a conjunctivelor (palide) i a corneei (leziuni de pigmentare) permite uneori suspiciunea unei carene minerale i/sau de vitamine, ce va fi ulterior confirmat prin dozri biologice. Evaluarea funcional pornete de la premisa conform creia malnutriia proteo-caloric sau alte forme de malnutriie se vor asocia cu reducerea rezistenei, mobilitii sau funciilor organismului. Metodele utilizate n evaluarea funcional s-au dezvoltat plecnd de la cele mai simple mijloace i variaz ca i complexitate, de la msurarea simpl a forei musculare la nivelul minii sau a muchilor respiratori pn la baterii complexe de evaluare multistadial a proceselor fizice i cognitive. Unele metode de evaluare au fost concepute pentru populaia general, n timp ce altele au fost validate pentru afeciuni specifice sau grupuri speciale precum vrstnici sau pacieni spitalizai. Un test funcional simplu i frecvent utilizat este msurarea forei musculare la nivelul minii (handgrip strength); se msoar cu ajutorul unui dinamometru i s-a demonstrat a fi corelat pozitiv cu masa slab i negativ cu malnutriia protein-caloric. S-au dezvoltat i alte metode de msurare a funciei musculare; stimularea electric poate fi utilizat n msurarea caracteristicilor proceselor de contracie i relaxare la nivelul muchilor adductori ai policelui i similar testului handgrip aceste msurtori se asociaz cu pierderea masei slabe i au valoare predictiv pentru complicaii. Exist o legtur direct ntre masa proteic corporal i fora muscular. Msura forei musculare (prin dinamometrie) reflect deci capitalul proteic total. Reproductibilitatea msurtorilor depinde foarte mult de experiena examina torului. Valorile normale variaz n funcie de sex, vrst i gradul de antrenament fizic. Aceste valori normale sunt acceptate ca fiind de 100-200 kPa pentru brbai i de 50-100 kPa pentru femei. Studiul contraciei maximale musculare permite distincia ntre denutriie i subponderalitatea constituional la adulii la care indicele de mas corporal este inferior valorii de 18,5 kg/m2. n aceste cazuri, fora muscular este normal la persoanele slabe constituional, dar este redus la pacienii denutrii. Grile de evaluare, clinic a statusului nutriional Plecnd de la contextul socio-economic, de la datele obinute prin anamnez, examen clinic i studiul aportului alimentar, au fost concepute multiple grile de evaluare a statusului nutriional. Ele au ca obiectiv principal depistarea cazurilor cu risc de malnutriie i/sau de a evalua gradul denutriiei atunci cnd este cazul.

120

Evaluare nutriional
S N T O A S

Teste de autoevaluare nutriional Aceste teste sunt reprezentate de autochestionare. Ele au fost concepute cu scopul de a identifica i trata problemele nutriionale anterior degradrii strii de sntate i a calitii vieii persoanelor vrstnice. Riscul nutriional este exprimat sub forma unui scor stabilit n funcie de parametrii chestionarului. Sensibilitatea, specificitatea i valoarea predictiv pozitiv a acestui test prezentat mai jos au fost evaluate ca fiind 36%, 85% i respectiv 38%. Test 1. Autoevaluarea statusului nutriional la subiectul vrstnic (Nutrution Screening Initiative) DA Sufr de o boal care a determinat modificri ale cantitatii /calitatii hranei pe care o consum 2 Mnnc mai puin de dou mese pe zi 3 Mnnc puine fructe, legume i produse lactate 2 Consum aproape zilnic bere, lichior sau vin (de cel puin trei ori pe zi) 2 Am probleme dentare care fac dificil alimentaia 2 Nu am ntotdeauna banii necesari pentru procurarea hranei 4 Mnnc singur n majoritatea cazurilor 1 Iau cel puin trei medicamente pe zi 1 Fr s vreau am sczut n greutate cel puin 5 kg n ultimele ase luni 2 Nu sunt capabil s cumpr, s gtesc sau s m alimentez singur 2 TOTAL Total 0-2 3-5 Bine-Reevalueaz-i statusul nutriional peste 6 luni Status nutriional cu risc moderat. Este necesar mbuntirea obiceiurilor alimentare i a stilului de via Reevalueaz-i statusul nutriional peste 3 luni Risc nutriional ridicat. Discut cu medicul sau cu dieteticianul rezultatele acestui chestionar

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Scala de evaluare a riscului nutriional (risk assessment scale) Parametrii explorai prin aceast scal sunt prezentai n tabelul urmtor. Cele 12 ntrebri vor rezulta un scor maxim de 12, ce reprezint un risc crescut de denutriie. La persoanele vrstnice, un scor de 4 reprezint martorul unei stri de denutriie.

121

Bifai csua dac corespunde pacientului Da Prezint o boal gastro-intestinal Prezint o afecine cronic dureroas Prezint dificulti la deglutiie Prezint dificulti n procurarea alimentelor Prezint tulburri de mers Declar scdere ponderal neateptat (> 5 kg n 6 luni) Declar diminuarea/modificarea apetitului Prezint o igien bucodentar necorespunztoare sau afectarea proceselor de masticaie Tratament zilnic cu cel puin 5 medicamente sau consum crescut de buturi alcoolice (peste 3 doze/zi n cazul brbailor, peste 1 doz/zi n cazul femeilor) sau fumatul (peste 10 igri/zi) Prezint semne clinice de afeciuni psihiatrice i/sau cognitive Prezint semne clinice de depresie Este victima izolrii sociale Facei totalul rspunsurilor afirmative. Risc de denutriie prezent dac rezultatul este mai mare dect 4. Scor de risc nutriional (nutrition risk score) Este o scal de evaluare a riscului de denutriie (vezi Anexe). Este aplicabil oricrui pacient, de orice vrst, fiind elaborat pentru o utilizare larg, de ctre majoritatea persoanelor, fie ele cadre medicale sau paramedicale. Evaluarea mini-nutriional (mini-nutritional assessment, MNA) Evaluarea mini-nutriional este conceput pentru a evalua starea nutriional n cadrul populaiei vrstnice (vezi Anexe). Reproductibilitatea metodei pare a fi bun, ca i acceptabilitatea de ctre pacieni. Aceast gril de evaluare nutriional a fost validat de numeroase studii realizate cu subieci vrstnici, prezentnd o mare heterogenitate. Evaluarea biochimic a statusului nutriional Au fost propui un numr mare de markeri biochimici utili n evaluarea statusului nutriional. n practic, aceti markeri contribuie la confirmarea unei suspiciuni clinice de denutriie, ajut la depistarea cazurilor de denutriie n stare infraclinic i fac parte din metodele evalurii etapelor de tratament ale acestor cazuri. Ele sunt inutile n diagnosticul pozitiv al obezitii. Utilizarea markerilor biochimici se adaug examenului clinic i nu sunt o nlocuire a acestuia. Creatininuria din 24 ore Creatinina este rezultatul dehidrogenrii nonenzimatice ireversibile a creatinei i fosfocreatinei musculare. Este eliminat prin filtrarea glomerular i excreie tubular la nivel proximal. Creatininuria este un marker fidel al masei

122

Evaluare nutriional
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

musculare. Excreia urinar a 1 g de creatinin corespunde prezenei a 16-22 kg de esut muscular. La brbatul tnr, ntr-o stare bun de sntate, relaia dintre masa muscular i creatininuria din 24 de ore este urmtoarea: Masa muscular (kg) = 21,8 x creatininuria (g/zi) sau Masa slab (kg) = 29,08 x creatininuria (g/zi) + 7,38. Indicele creatininurie/talie A fost propus raportarea creatininuriei din 24 ore la valoarea taliei subiectului, avnd n vedere faptul c talia reprezint un determinant major al masei musculare. Acest raport a fost denumit indicele creatininurie/talie. Pentru adulii de pn la 54 de ani au fost propuse valori normale, prezentate n tabelul de mai jos. Aceste valori trebuie reduse cu 10% pentru fiecare decad peste 54 de ani. Un alt indice const n raportarea creatininuriei din 24 de ore la lungimea braului; valorile normale ale acestui indice sunt raportate la vrst. O valoare a indicelui creatininurie/lungimea braului cuprins ntre 50-90% din valoarea normal reprezint un martor al unei topiri musculare moderate, iar un indice inferior valorii de 50% din valoarea normal reflect o topire muscular important. 3-metilhistidina urinar 3-metilhistidina este un produs de catabolism al actinei i miozinei, proteinele miofibrilare. Proteinele viscerale, n particular cele intestinale, contribuie ntr-o cantitate neglijabil la excreia urinar de 3-metilhistidin, chiar i n cazul strilor de agresiune. Acest aminoacid, care nu este nici reutilizat nici metabolizat de ctre organism (acetilare minim la nivel hepatic), este eliminat exclusiv la nivel urinar cu o reabsorbie tubular minim. n mod obinuit, 3-metilhistidinuria se raporteaz la creatininuria din 24 de ore, martor al masei musculare. Acest raport este un indicator al catabolismului muscular cotidian, evaluat la adultul sntos ca fiind n jur de 1%. Creterea acestuia semnific mobilizarea proteinelor musculare, observat n cursul proceselor hipercatabolice. 3-metilhistidina urinar crete n faza iniial a unei denutriii cronice prin caren de aport, apoi scade pe msur ce se pun n micare mecanismele de cruare a capitalului muscular. n aceste situaii de denutriie cronic, creterea 3-metilhistidinuriei observat sub efectul fazei de renutriie reprezint martorul eficienei terapeutice. Pe de alt parte, 3metilhistidinuria crete considerabil n cursul denutriiei din afeciuni acute hipercatabolice i reducerea sa n condiii de renutriie este un semn favorabil. Proteinele circulante Scderea concentraiei plasmatice a proteinelor circulante reprezint un martor al denutriiei, relevndu-se astfel o diminuare a sintezei lor prin caren de aport a aminoacizilor. n acest caz, reducerea concentraiei plasmatice a proteinelor de interes va fi detectabil cu att mai rapid cu ct timpul lor de njumtire este mai scurt. Cele patru proteine frecvent utilizate sunt albumina (timp

123

de njumtire de 20 de zile), transferina (timp de njumtire de 8 zile), transtiretina sau prealbumina (timp de njumtire de 2 zile) i proteina vectoare a retinolului sau RBP (timp de njumtire de 12 ore). Nici una dintre aceste proteine nu este specific pentru evaluarea statusului nutriional, deoarece concentraia lor plasmatic poate scdea independent de orice caren de aport. Albuminemia Valoarea albuminei plasmatice este cea mai utilizat n practic n evaluarea statusului nutriional. Concentraia plasmatic normal este de 423 g i persist peste 38 g/l chiar dac subiectul este foarte n vrst. innd cont de timpul su de njumtire foarte lung, se poate spune c reducerea concentraiei plasmatice a albuminei (<35 g/l) reprezint martorul unei malnutriii severe i prelungite. Cu toate acestea, albuminemia este normal n cazul malnutriiei de tip marasmic. Transfuzia de snge sau administrarea de albumin uman reduce interesul dozrii acesteia. Numeroase studii au demonstrat c hipoalbuminemia, singur sau asociat limfopeniei, se nsoete de creterea morbiditii i mortalitii la pacienii spitalizai. A fost propus o clasificare a denutriiei n funcie de dozarea albuminemiei. O valoare a albuminemiei sub 25 g/l reprezint martorul unei denutriii severe; denutriia este considerat moderat atunci cnd albuminemia este cuprins ntre 25-32 g/l; o valoare peste 32 g/l nu are nici o semnificaie. O astfel de clasificare este utilizabil n pediatrie. Transferinemia Transferinemia este considerat un marker mai sensibil al denutriiei dect albuminemia deoarece timpul su de njumtire este mai scurt. Valorile de 2-4 g la adult, de 2,2-3,5 g/l ntre 1-3 ani i de 2,3-3,6 g/l ntre 7-9 ani sunt considerate valorile normale. Nu exist diferene legate de sex. Carena n fier i scade sinteza. Transtiretina i proteina de legare a retinolului Transtiretina sau prealbumina i proteina de legare a retinolului (retinolbinding protein, RBP) circul ntr-un raport echimolar sub forma unui complex macromolecular. Concentraiile plasmatice normale sunt de 30050 mg/l n cazul transtiretinei i de 6010 mg/l n cazul RBP. Concentraiile plasmatice ale celor dou proteine se reduc n cazul carenei de zinc i cresc n cazul hipertiroidiei. Prezena vitaminei A este indispensabil formrii complexului RBP-transtiretin. Dac aceast reacie nu are loc, RBP este filtrat la nivel glomerular i reabsorbit la nivelul celulelor tubulare unde sufer unele procese catabolice. Astfel se explic creterea concentraiei plasmatice a RBP n cazrile de insuficien cronic avansat i diminuarea sa n prezena unei carene de vitamina A. Cele dou proteine sunt considerate ca fiind foarte sensibile la carena proteic i proteocaloric.

124

Evaluare nutriional
S N T O A S A L I M E N T A I A P E N T R U G H I D

Balana azotat Balana azotat reflect echilibrul dintre aporturile i pierderile de azot. Balana are o valoare pozitiv n situaii de retenie azotat. n cazul n care devine negativ, este martorul unei pierderi nete de azot, fie datorit unui aport insuficient, fie datorit creterii pierderilor, fie amnelor mecanisme. Msurarea aporturilor i pierderilor este necesar n calculul balanei azotate. Condiiile de realizare i interpretare sunt complexe i aceste tehnici nu sunt utilizabile n ambulator; tehnicile sunt precise dar sunt supuse erorilor sistematice i interpretrilor eronate. Msurarea repetat la intervale regulate a balanei azotate permite aprecierea sensului i vitezei evoluiei dezechilibrului i ofer modalitatea de apreciere a eficacitii renutriiei ntr-un mediu specializat. Aminoacizii plasmatici Msurarea concentraiei plasmatice a aminoacizilor este puin utilizat n evaluarea statususlui nutriional, deoarece variaz cu aporturile alimentare, fiind supus n acelai timp influenelor a numeroase variabile (infecii, traumatisme, diaree, etc.). Creterea raportului aminoacizi neeseniali/aminoacizi eseniali este observat n cursul denutriiei cronice. Valoarea raportului crete peste 3 n denutriia proteic (tip Kwashiorkor) la copil i scade sub 2 la copilul normal sau la cei cu denuriie proteinocaloric de tip marasmic. Somatomedina C sau Insulin Growth Factor-1 Somatomedina C (SMC) este sintetizat n principal de ctre ficat sub influena hormonului de cretere, fiind un peptid monocatenar care circul aproape exclusiv sub form legat de mai multe proteine specifice (>99%), al crei timp de njumtire plasmatic este de 2-4 ore. Prezena insuficienei hepatocelulare i/sau renale, a unei boli autoimune sau a sarcinii influeneaz valoarea plasmatic a SMC prin interferena cu proteinele de transport. n aceste situaii, dozarea SMC prin metode radioimunologice trebuie precedat de extracia proteinelor de transport prin cromatografie acid. Concentraia plasmatic a SMC nu prezint variaii nictemerale. innd cont de aceste particulariti, SMC este considerat ca fiind un indicator mai sensibil al modificrilor echilibrului azotat dect albumina, transferina sau transtiretina. Se gsesc n tabele valori de referin, n funcie de vrst i sex. Fibronectina Fibronectina este o opsonin de natur glicoproteic sintetizat la nivel hepatic i de ctre celulele sistemului reticuloendotelial; intervine major n reglarea fagocitozei. Diminuarea concentraiei plasmatice a fibronectinei nu poate fi considerat ca fiind un marker al denutriiei n situaii de oc, infecii, arsuri sau traumatisme, deoarece aceasta ader la agregatele de fibrin, colagen, resturi tisulare, fragmente ale sistemului complement. Restricia alimentar antreneaz o reducere a fibronectinemiei la obez sau la subiectul sntos ce urmeaz un post voluntar. Valorile acestei concentraii se

125

normalizeaz dup 5 zile de renutriie. Cu toate acestea, creterea poate fi tranzitorie n cazul afeciunilor acute. Asocierea markerilor biochimici n evaluarea statusului nutriional Pentru ameliorarea specificitii i/sau sensibilitii fiecrui marker biochimic luat izolat n evaluarea statusului nutriional, a fost propus un indice ce ia n considerare mai multe proteine. Este vorba de indicele prognostic nutriional i inflamator (PINI), care se bazeaz pe msurarea concomitent a dou proteine de inflamaie (proteina C reactiv i orosomucoidul sau 1glicoproteina acid) i dou proteine de nutriie (albumina i transtiretina) incluse apoi n urmtoarea formul: PINI =

orosomucoid(mg / l) proteinaCreactiva(mg / l) albu min a (g / l) transtiretina (mg / l)

Acest indice de interes prognostic permite clasificarea pacienilor n 5 grupe: - PINI < 1: pacient fr infecii, nedenutrit; - PINI = 1-10: pacient cu risc mic; - PINI = 11-20: pacient cu risc moderat; - PINI = 21-30: pacient cu risc nalt de complicaii; - PINI > 30: pacient cu risc vital. Acest indice este util i n pediatrie. Dozrile efectuate prin micrometod nu necesit dect 46 l de ser. Evaluarea mixt clinico-biologic a statusului nutriional Indicii de evaluare care se bazeaz pe datele clinice i biologice au fost concepui cu scopul de a ameliora calitatea evalurii statusului nutriional dar i de a determina locul deinut de denutriie n cadrul morbiditii i mortalitii afeciunilor medico-chirugicale. Cei mai utilizai indici sunt: Indicele de risc nutriional (IRN) Acest indice se bazeaz pe dozarea albuminei plasmatice i pe calcularea raportului greutate actual/greutate teoretic (Ga/Gt). IRN = [1,519 x albuminemie (g/dl)] + [0,417 x Ga/Gt x 100]. Indice de prognostic nutriional (IPN) IPN (% risc) = 158 16,6 x albumina(g/dl) 0,78 x pliul cutanat tricipital (mm) 0,20 x transferina (mg/dl) 5,8 x sensibilitatea cutanat ntrziat. Indicele Maastricht Indicele Maastricht = 20,68 [0,24 x albuminemia (g/l)] [19,21 x transtiretina (g/l)] [1,86 x limfocite (106/l)] [0,04 x greutatea ideal].

126

Evaluare nutriional
S N T O A S

Indicele McClave, care include 4 criterii: - hipoalbuminemie < 30 g/l; - transferinemie < 2,2 g/l; - concentraia plasmatic a transtiretinei < 170 mg/l; - numr total de limfocite < 1250/mm3. Indicele NUTRIX Nutrix = 3,17 x [190-colesterol (mg/dl)] - [77,7 x limfocite (1000/ml)] [7,04 x circumferina brahial (cm)] - [15,44 x hemogobina (g/dl)] + [6,17 x vrsta (ani)] - [67,78 x sex (F = 0, B = 1)] 97. Metode fizice de evaluare a statusului nutriional Metodele descrise succint mai jos au drept obiect de msurare diferitele compartimente corporale al cror grad de repleie sau depleie fluctueaz n funcie de statusul nutriional. Unele dintre acestea sunt cu utilizare curent. Altele, sunt rezervate doar echipelor specializate i/sau cercetrii tiinifice. Impedana bioelectric Impedancemetria este o tehnic noninvaziv ce permite evaluarea compoziiei corporale ntr-o manier direct, simpl i indolor. Msurtorile pot fi uor repetate, att la patul bolnavului ct i n cabinetul medical. Volumul apei extracelulare, volumul apei totale, volumul apei intracelulare, masa slab i masa gras sunt calculate plecnd de la msurtorile realizate, iar rezultatele sunt disponibile imediat. esuturile grase opun o mare rezisten, pentru c membranele celulare se comport ca i condensatori electrici. Aceast variaie a rezistivitii n funcie de esut permite dezvoltarea empiric a modelelor predictive pentru compoziia corporal. Frecvenele joase (<1 kHz) trec prin lichidele extracelulare, n timp ce frecvenele mari (500 800 kHz) trec prin lichidele intra- i extracelulare. Msurtorile se efectueaz cu pacientul n decubit dup 10-15 minute de repaus. Sursele de eroare sunt puine i reproductibilitatea metodei este foarte bun ( 4%). Efectuarea de msurtori efectuate repetat la acelai pacient permite o evaluare dinamic a modificrilor statusului nutriional, mai ales atunci cnd variaiile masei celulare active i/sau masei slabe observate de la un examen la altul ating sau depesc 5%. Aceast tehnic de evaluare a compoziiei corporale are tendina de supraevaluare a apei corporale totale i a masei slabe la obez i persoanele cu edeme, i de subestimare la subiectul deshidratat. Utilizarea aparatelor cu frecvene multiple amelioreaz sensibil precizia msurtorilor. Acestea permit i efectuarea msurtorilor segmentare. Precizia de ordinul 10% este suficient pentru a permite acestei tehnici intrarea n rutina clinic. Ecuaiile de predicie ale compoziiei corporale plecnd de la msurtorile efectuate prin impedancemetrie iau cel mai adesea n considerare parametri precum greutatea, talia, vrsta, sexul. Valorile de referin sunt stabilite de echipe medicale pentru fiecare populaie n parte. Creterea raportului dintre volumul apei extracelulare i volumul apei intracelulare peste valoarea de 1 reprezint un martor al reducerii masei

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

127

celulare. n acest sens, un raport egal sau mai mare de 1 poate fi considerat un semn de denutriie. Absorbiometrie bifotonic Absorbiometria bifotonic este o metod non-invaziv care const n baleierea ntregului corp cu un fascicol fin de raze X emise cu dou nivele de energie. Atenuarea fascicolului este n funcie de compoziia esuturilor traversate. Aparatura este disponibil ntr-un mare numr de centre iar iradierea minim a acestei examinri permite repetarea ei. Este necesar doar deplasarea pacientului pn la aparatul de msurat. Noile generaii de aparate permit analiza complet a compoziiei corporale n cteva minute chiar i la obez. n plus fa de msurarea masei slabe i masei grase, absorbiometria bifotonic cuantific masa mineral osoas i permite analiza segmentar a compoziiei corporale. Reproductibilitatea msurtorilor este bun. Coeficientul de variaie a msurii densitii osoase este n jur de 1% i cel al masei grase de ordinul 2-3%. Prin comparaie cu alte metode (activarea neutronic, 40K) evaluarea compoziiei corporale prin absorbiometrie bifotonic este cea mai precis i fiabil. Tomodensitometria Studiul compoziiei corporale totale prin tomodensitometrie necesita o iradiere important i prohibitiv. Utilizat ntr-o manier corect, permite evaluarea dimensiunilor organelor i diferenierea dintre esutul adipos abdominal i cel superficial. Cu toate acestea, costul crescut i iradierea consecutiv i limiteaz considerabil utilitatea clinic. Densitometria hidrostatic Densitometria hidrostatic este metoda cea mai frecvent citat n literatur. n general este considerat metoda de referin. Cu toate acestea, fiabilitatea sa scade n toate situaiile susceptibile de a modifica densitatea masei slabe, aa cum este cazul n situaii de denutriie important. Condiiile de realizare sunt dificile pentru pacient (imersie mai mult sau mai puin complet, chiar repetat, expir forat cu msurarea volumului rezidual pulmonar), dac nu chiar imposibile n situaii clinice asociate cu alterare major a statusului nutriional (denutriie sever, obezitate morbid). Msurarea apei corporale Apa corporal total poate fi msurat prin diluia unui trasor ce ar permite, prin calcule ulterioare, evaluarea masei slabe apoi a celei grase prin diferena din greutatea corporal. Trasorii utilizai sunt cel mai adesea izotopi stabili precum deuteriu sau oxigen 18 care permit, cel puin teoretic, repetarea msurtorilor i utilizarea acestei tehnici chiar i la copil sau femeia nsrcinat. Analizele efectuate apeleaz spectrometria de mas sau n infrarou i sunt aplicai factori de corecie pentru luarea n considerare a modificrilor izotopice. Este utilizat un factor de hidratare de 0,732 l/kg pentru calcularea masei slabe, dar acest factor poate varia cu vrsta i statusul nutriional. Msurarea apei

128

Evaluare nutriional
S N T O A S

extracelulare prin diluia unei sri de brom poate completa msurarea apei corporale totale. Potasiul corporal total Aceast tehnic se bazeaz pe determinarea potasiului corporal total plecnd de la msurarea radioactivitii 40K. Acest izotop natural al potasiului este prezent n cantiti foarte mici i ntr-un raport fix fa de echivalentul su stabil, 39K (0,012%). n cazul msurtorilor n care cvasitotalitatea potasiului este coninut in sectorul intracelular (98-99%), concentraia intracelular a potasiului este stabil, iar celulele conin aproximativ 25% proteine cu un raport K/azot de 3, i putem astfel calcula masa celular activ dup formula: Masa celular activ (kg) = 8,33 x K corporal total (mol) Aceast tehnic permite n mod egal calcularea masei slabe admind faptul ca coninutul n potasiu al masei slabe este de 68,1 mmol/kg la brbat i 64,2 mmol/kg la femeie, cu o foarte bun precizie la subiectul snatos. Activarea neutronic sau fotonic Tehnicile de activare neutronic sau fotonic permit o veritabil disecie chimic a organismului. Coninutul corporal de azot, carbon, oxigen i calciu sunt determinate cu aceast tehnic, validat prin comparaie cu analizele chimice efectuate pe cadavre umane. Se obine o msurare direct a masei proteice cu o precizie de 4%. Rezonana magnetic nuclear Aceast tehnic care se bazeaz pe proprietile magnetice naturale ale anumitor atomi (1H, 13C,31P) i a dispoziiei lor spontane atunci cnd sunt supuse unui cmp magnetic este reinut n scopuri de cercetare datorit costurilor sale, duratei msurtorilor i complexitii calculelor.
BIBILOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. *** Nutrition Screening and Assessment. In: Mitchell MK, editors. Nutrition across the life span,2nd edition, Philadelphia: Elsevier, Saunders, 2003, 63-72. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 71-116. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 71-116. Bassett DR, Ainsworth BE, Leggett SR et al. Accuracy of five electronic pedometers for measuring distance walked. Med Sci Sports Exerc, 1996;28:1071-1077. Buoten C et al. Daily physical activity assessment: comparison between movement registration and doubly labeled water, J Appl Physiol, 1996;81:1019. Casey PH, Goolsby SL, Lensing SY, Perloff BP, Bogle ML. The use of telephone interview methodology to obtain 24-hour dietary recalls. J Am Diet Assoc, 1999;99: 1406-1411. Delafosse B. valuation des besoins et des apports. In: Cynober L, Aussel C, diteurs. Exploration de ltat nutritionnel. Paris: Ed. Medicales Internationales, 1998, 99-125. Duerksen DR et al. The validity and reproducibility of clinical assessment of nutritional status in the elderly, Nutrition 2000;16:740.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

7. 8.

129

9.

10.

11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

21.

22.

23. 24. 25. 26. 27. 28.

29.

30.

31.

Elia M. Energy expenditure in the whole body. In: JM Kinney, HN Tucker. Energy metabolism: tissue determinants and cellular corollaries. New York, Raven Press, 1992:19-59. Frankenfield D. Energy dynamics. In: Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice A clinical Guide. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998, 79-95. Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism : history and limitations. J Am Diet Assoc, 1998 ;98 :439-445. Gerber M et al. Profiles of a healthful diet and its relationship to biomarkers in a population from Mediterranean Southern France, J Am Diet Assoc 2000;100:164. Goran MI et al. Energy requirements across the life span: new findings based on measurement of total energy expenditure with doubly labeled water. Nutr Res, 1995;15:115. Goran MI, Astrup A. Energy metabolism. In: Gibney MJ, Vorster HH, Kok FJ, editors. Introduction to Human Nutrition. Philadelphia: Blackwell Science, 2002, 30-46. Graur M.Indici de apreciere ai obezitii n Graur M, Obezitatea ,ed.Junimea 2004, 185207 Graur M., Mihalache L., Evaluarea balanei energetice n Graur M. Obezitatea ed. Junimea 2004,207-221 Graur M., Mihalache L.,Evaluare nutriional , n Graur M. Nutriie i dietetic,, ed.Junimea 2005 ,180-210 Heymsfield SB, Williams PJ. Nutritional assessment by clinical and biochemical methods. In: Shils ME, Young VR. Modern nutrition in health and disease, 7th Ed. Philadelphia, Lea&Febiger, 1988:817-860. Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2e edition. Paris: Masson, 2000, 71-91. Johnson RK et al. Literacy and body fatness are associated with underreporting of energy intake in U.S. low-income women using the multiple-pass, 24-hour recall: a doubly labeled water study. J Am Diet Assoc 1998;98:1136. Johnson RK, Cowrad-McKenzie D. Energy requirement methodology. In: Coulstin AH, Rock CL, Monsen ER, editors. Nutrition in the prevention and treatment of disease, USA: Elsevier Science, 2001, 31-41. Johnson RK, Russ J, Goran MI. Physical activity related energy expenditure in children by doubly labeled water as compared with the Caltrac accelerometer. Int J Obes, 1998;22:1046-1052. Johnson RK. Energy. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000, 19-30. Kubena KS. Accuracy in dietary assessment: on the road to good science. J Am Diet Assoc 2000;100:775. Lacat D, Creeanu G. Obezitatea. Iai: Editura Junimea, 1978, 40-115. Levine JA, Eberhardt NL, Jensen MD. Role of nonexercise activity thermogenesis in resistance to fat gain in humans. Science, 1999;283(5399):212-214. Rodwell Williams S. Nutrition and Diet Therapy. St. Louis: Mosby, 1997, 129-138. Romon M. valuation de lapport alimentaire. In: Basdevant A, Lerebours , laville M, editors. Trait de nutrition clinique de ladulte. Paris: Mdecine Sciences, Flammarion, 109-119. Sawaya AL, Tucker K, Tsay R, Willett W, Saltzman E, Dallal GE, Roberts SB. Evaluation of four methods for determining energy intake in young and older women: Comparison with doubly labeled water measurements of total energy expenditure. Am J Clin Nutr, 1996;63:491-499. Thompson FE, Subar AF. Dietary assessment methodology. In: Coulston AM, Rock CL, Monsen ER, editors. Nutrition in the prevention and treatment of disease, USA: Elsevier Science, 2001, 3-30. Vuckovic N, Ritenbaugh C, Taren DL, Tobar M. A qualitative study of participants experiences with dietary assessment. J Am Diet Assoc, 2000;100:1023-1028.

130

Recomandri nutriionale

capitolul

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale

PIRAMIDA ALIMENTAR
Piramida alimentar reprezint o exprimare grafic a standardelor nutriionale, a cantitilor i a tipurilor de alimente ce trebuie s fie consumate zilnic pentru a menine starea de sntate i pentru a reduce riscul de dezvoltare a diverselor patologii legate de alimentaie. Vechile piramide aveau limitri n ceea ce privete aplicabilitatea practic, grupele alimentare fiind exprimate n procente din necesarul caloric zilnic. Astzi indicaiile sunt exprimate n porii de alimente, al cror consum zilnic va furniza nutrienii eseniali. Piramida actual are drept obiectiv obinerea majoritii energiei din carbohidrai, limitnd n acelai timp aportul de grsimi. n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe: 1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi); 2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi); 3. Fructe (2-4 porii pe zi); 4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi); 5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi).

131

Fiecare grup de alimente este etalat vizual pentru a uura sfatul nutriional practic. De asemenea, este reprezentat numrul de porii ce trebuie consumate zilnic. Variaia dintre minim i maxim n ceea ce privete numrul de porii depinde de nevoile energetice i preferinele alimentare personale. Fiecare persoan trebuie s consume numrul minim de porii pentru fiecare grup de alimente. Astfel, exist un aport adecvat de macro- i micronutrieni. Piramida alimentar subliniaz n acelai timp balana, varietatea i moderaia cu care este necesar ca unele alimente s fie consumate, punnd accent pe consumul cerealelor, legumelor i fructelor. Sunt reprezentate grafic alimentele ce furnizeaz macro- i micronutrienii necesari pentru a menine starea de sntate a populaiei. Piramida recomand cerealele, legumele i fructele ca fundament al alimentaiei i al sntii, numindu-le baz pentru o nutriie adecvat i pentru sntate, notabil fiind faptul c acestea pot reduce riscul de apariie a bolilor cronice. Aceste alimente stau la baza dietelor sntoase, avnd un coninut sczut n grsimi saturate, colesterol, zahr i sodiu. Ele trebuie acompaniate de alimente bogate n proteine (lapte, brnz, carne i produse din carne cu un coninut sczut n grsimi), reprezentate grafic n al treilea nivel al piramidei, punndu-se accent n ultima perioad pe consumul crnurilor albe n defavoarea celor roii (care tind s urce n partea superioar a piramidei). Vrful piramidei, avnd cel mai mic volum, este reprezentat de grsimi i de produse zaharoase. Aceast poriune nu are ataate recomandri n ceea ce privete numrul de porii, ci doar meniunea de a fi consumate rar i n cantiti mici. Se recomand reducerea consumului de grsimi, n particular a celor saturate; de asemenea, este suficient o cantitate moderat de sare i produse zaharoase, iar alcoolul, dac este consumat, trebuie s se rezume la cantiti mici. Exist dovezi medicale conform crora aportul sczut de grsimi saturate i colesterol a dus la reducerea colesterolului seric i a ratei mortalitii de cauz coronarian n ultimii 30 de ani. Astfel, piramida alimentar reprezint un instrument practic i flexibil care a aprut n ajutorul populaiei, indicnd alimentele corespunztoare meninerii strii de sntate. Implementarea n practic a principiilor ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare are capacitatea de a mbunti calitatea vieii i de a reduce riscul unor boli cronice cum sunt boala coronarian, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat i unele forme de cancer. Exist diferene n ceea ce privete alegerea diverselor alimente, aceasta variind n funcie de cultur, obiceiuri familiale, religie, costul i disponibilitatea alimentelor, alergii i intolerane alimentare. Astfel, bazndu-ne pe principiile ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare, ne putem asigura de faptul c aportul de nutrieni furnizai de hrana zilnic este unul corespunztor. Este posibil alegerea alimentelor din fiecare grup reprezentat n piramid, putndu-se crea combinaii n funcie de preferinele individuale. Totui, n cazul n care una din categoriile de alimente nu poate fi consumat (de exemplu, cnd nu se pot consuma lapte i derivatele sale n cazul intoleranei la lactoz sau din diverse alte motive), este necesar ca nutrienii furnizai de respectiva grup s fie adui din alte produse (de exemplu calciu furnizat de cere-

132

Recomandri nutriionale
ale mbogite cu calciu, sucuri de fructe mbogite cu calciu, lapte i derivate delactozate). Carnea i petele reprezint surse majore de fier, zinc i vitamine din grupul B n majoritatea dietelor. Dac sunt evitate alimentele de origine animal sau n cazul n care cantitile consumate nu sunt cele adecvate, acestea trebuie furnizate de alte alimente (de exemplu, cerealele mbogite cu fier, sardinele, spanacul, fasolea uscat, lintea, mazrea sunt importante surse de fier). Alturi de recomandrile dietetice, activitatea fizic efectuat zilnic aduce un real beneficiu. Este demonstrat faptul c activitatea fizic regulat scade riscul anumitor boli cronice cum ar fi hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, diabetul zaharat tip 2, cancerul de colon i osteoporoza. Astfel, pentru a reduce riscul de apariie a acestor boli cronice este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat, preferabil n fiecare zi a sptmnii. Activitatea fizic regulat reprezint i o modalitate de a obine i de a menine totodat o greutate corporal normal, att n rndul adulilor ct i la copii i adolesceni.
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE PENTRU O PORIE Pine, cereale, orez, paste o felie de pine can cereale, orez sau paste finoase (fierte) un biscuit Legume, vegetale, cartofi can vegetale proaspete sau fierte o can legume frunze fierte can zarzavaturi fierte can suc de roii un cartof mijlociu Fructe un fruct mediu (mr, banan, portocal) grapefruit can suc can ciree o felie medie de pepene un ciorchine mijlociu de strugure Carne, pete, fasole boabe, ou 100 g carne gtit un ou can leguminoase uscate fierte Lapte, iaurt, brnz o can de lapte sau iaurt can brnz de vac 50 g telemea

133

GRUPELE ALIMENTARE
PINEA, CEREALELE, OREZUL, PASTELE n cele mai multe culturi, cerealele reprezint principalele componente ale dietei. Cereale cum sunt grul, ovzul, orezul, secara, orzul, meiul, porumbul reprezint importante surse nutritive. Aceti nutrieni nu sunt uniform distribuii, valoarea nutritiv a cerealelor depinznd de gradul de rafinare din cursul mcinrii. Principalii nutrieni coninui n cereale Polizaharide digerabile (amidon) Polizaharide nedigerabile (fibre alimentare) Minerale (n special fier i fosfor) Vitamine din complexul B (n special tiamina i acidul nicotinic) Vitamina E Proteine prezente ntr-o cantitate relativ sczut comparativ cu alimentele bogate n proteine, cum este carnea (totui, datorit cantitilor ingerate, pinea i alte cereale au o contribuie semnificativ la aportul proteic)

Reprezentantul cel mai de seam al acestei categorii este grul. Acesta este transformat n fin prin procesul de mcinare. Gradul de extracie reprezint termenul utilizat pentru a indica proporia n care bobul de gru este conservat n fin. n cazul finii rezultate din ntregul bob de gru, gradul de extracie este de 100%. n prepararea finurilor cu un grad de extracie mai sczut, sunt ndeprtate straturile externe, embrionul i germenul bobului de gru (tre), acestea coninnd nutrieni valoroi: cea mai mare parte a tiaminei i a fierului (coninut n principal la nivelul germenului de gru), cea mai mare parte a acidului nicotinic i a fosforului (coninute la nivelul celorlalte straturi), ct i proteine cu o valoare biologic relativ nalt. Straturile externe conin cea mai mare cantitate de fibre, ct i un pigment ce este responsabil de culoarea finii cu grad nalt de extracie. ndeprtarea acestui pigment duce la producerea finii albe. Cu ct gradul de extracie este mai sczut, cu att fina rezultat este mai alb, dar cu un coninut mai sczut n nutrieni cum sunt tiamina, acidul nicotinic, fierul i fibrele alimentare. Gradul de extracie al finii Tipul finii Fin alb Fin brun Fin integral Gradul de extracie 60-70% 85-95% 100%

Fortifierea finurilor Orice fin va trebui n final s conin o cantitate minim recomandat de tiamin, acid nicotinic i fier. Astfel, finurile cu un grad de extracie sczut sunt fortifiate cu aceti nutrieni. De asemenea, este necesar fortifierea cu calciu la toate finurile cu rate variate de extracie.

134

Recomandri nutriionale
Finurile cu un grad mare de extracie conin o cantitate mai mare de acid fitic comparativ cu fina alb, iar acidul fitic se combin cu minerale cum ar fi fierul sau calciul formnd sruri insolubile i modificndu-le astfel disponibilitatea. Pe de alt parte, finurile cu un grad mare de extracie conin cea mai mare parte a fibrelor alimentare, fiind surse mai bogate n vitamine atunci cnd sunt fortifiate la nivele corespunztoare. Cea mai mare parte a fierului, vitaminei B i a calciului din fin sunt rezultatul fortifierii. Pinea reprezint astfel o surs important de nutrieni, aducnd 50% din necesarul energetic. n prepararea biscuiilor, prjiturilor sau budincilor, valoarea nutritiv a finii este modificat datorit includerii altor ingrediente, cum sunt oule, grsimile, laptele, zahrul i fructele. Gastrotehnia cerealelor Cerealele sufer de obicei un proces de mcinare, rezultnd fina (din care prin coacere se formeaz pinea) sau diveri ali produi finali, n funcie de tipul cerealelor. Amidonul pur este insolubil n ap rece, dar n ap cald granulele i mresc volumul, se sparg, iar coninutul lor trece n lichidul de fierbere pe care l ngroa, solubilizndu-se. Aceast proprietate a amidonului de a forma gel prin fierbere este util pentru prepararea unor sosuri. Atunci cnd apa este adugat la fina de gru, glutenina i gliadina prezente n fin se combin i formeaz glutenul. Acesta d elasticitate aluatului, permindu-i s-i creasc dimensiunile. Expansiunea glutenului este dat de ncorporarea unui agent de cretere. Cel mai des este folosit drojdia. Cldura uscat transform amidonul din compoziia cerealelor n dextrine, iar dac procesul termic continu acestea se transform n caramel. Modificrile menionate se produc atunci cnd pinea este prjit. n timpul procesului de coacere a pinii, dar i ca urmare a folosirii agenilor chimici de cretere se pierd anumite cantiti de tiamin. Prjirea pinii produce pierderi considerabile de tiamin. Este necesar ca dieta zilnic s conin 6 pn la 11 porii de alimente din aceast grup, de preferat de tipul celor nerafinate (fin neagr, orez brun etc.). Acestea vor furniza o cantitate considerabil de fibre alimentare, ceea ce reprezint unul din principiile unei alimentaii raionale. Un coninut crescut n fibre va ajuta, de asemenea, la obinerea unor diete mai srace n calorii. Aportul de fibre din alimente, precum cerealele integrale, fructele i legumele proaspete este de mai bun calitate comparativ cu cel adus de suplimentele nutritive. Alturi de fibre, alimentele din aceast grup furnizeaz o cantitate considerabil de minerale i vitamine necesare meninerii sntii. Acidul folic este unul din componentele cerealelor integrale (unele sunt mbogite cum ar fi cerealele pentru micul dejun), avnd o importan deosebit att n perioada prenatal (scade incidena unor defecte genetice), ct i la persoana adult (scade riscul de apariie a bolii coronariene, a accidentului vascular cerebral i a unor forme de cancer). De asemenea, este necesar s se aleag produse ce au o cantitate redus de grsimi saturate sau de zahr adugate suplimentar.
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

135

LAPTELE I PRODUSELE LACTATE Laptele folosit pentru consumul uman provine de la diferite specii de mamifere, cum ar fi vaca, oaia, capra, iapa, bivolia. Obiceiurile variaz n diferite pri ale lumii, depinznd de prezena animalelor respective n fiecare zon. Toate tipurile de lapte se aseamn ntre ele n ceea ce privete compoziia, dar constituenii si sunt prezeni n proporii variate, n funcie de specia de la care a fost obinut. Laptele de vac este folosit cel mai frecvent pentru consumul uman. Principalii nutrieni ai laptelui de vac Proteine, n principal cazeina i lactalbumina; proteinele din lapte furnizeaz aminoacizi eseniali Carbohidrai, sub forma lactozei Grsimi, ntr-o form emulsifiat Calciu i fosfor, n forme rapid absorbabile Vitamina A Vitamine din complexul B, n special riboflavina

Toate tipurile de lapte conin ca surs de carbohidrai lactoza. Dei are o valoare nutritiv nalt, laptele nu reprezint alimentul perfect, aa cum se sugereaz deseori. Anumii nutrieni sunt slab reprezentai, n special fierul, acidul ascorbic i vitamina D. Laptele poate fi consumat n diferite moduri, necesitnd o preparare minim, avnd un cost relativ sczut comparativ cu alte alimente cu o valoare nutritiv asemntoare. Aceste consideraii, alturi de nalta valoare biologic a proteinelor sale, i confer o valoare aparte atunci cnd este necesar o diet hiperproteic. Principalele proteine din lapte sunt reprezentate de cazein (o fosfoprotein care conine toi aminoacizii eseniali) i proteinele zerului. Laptele semidegresat este similar cu laptele integral n ceea ce privete coninutul n carbohidrai, proteine, minerale i vitamine hidrosolubile, dar are un coninut mai sczut n grsimi i vitamine liposolubile. Datorit coninutului mai redus n grsimi, laptele degresat are o valoare energetic mai sczut comparativ cu laptele integral. Folosirea laptelui degresat reprezint o modalitate de a reduce aportul lipidic. Anumite produse degresate de lapte sunt fortifiate cu vitaminele A i D. Laptele degresat nu ar trebui folosit la copiii sub 5 ani. Laptele praf este un produs obinut prin evaporarea apei din lapte. Atunci cnd este reconstituit, laptele praf este comparabil din punct de vedere nutritiv cu laptele proaspt. Derivate din lapte Smntna n prepararea smntnii, particulele de grsime sunt separate de lapte printr-un proces de centrifugare, acestea adunndu-se la suprafa ntr-un strat gros. Smntna conine o cantitate mare de grsimi saturate avnd un important rol energetic.

136

Recomandri nutriionale
S N T O A S A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

Untul Se obine din smntn, printr-un proces de batere. n timpul acestui proces particulele de grsime se unesc ntre ele, formnd untul. Acesta are un coninut crescut n vitamina A, variabil n funcie de dieta animalului de la care sa recoltat laptele. Coninutul n vitamina D este moderat sau sczut, fiind mai mare n anotimpul cald comparativ cu cel rece. Iaurtul Se obine prin adugarea unei culturi de bacterii ce fermenteaz lactoza, dnd natere acidului lactic. nchegarea se produce atunci cnd se obine un anumit grad de aciditate. Savoarea i coninutul nutriional sunt uneori modificate prin adugarea zahrului, a aromelor sau a fructelor. n general, coninutul nutriional al iaurtului este similar cu cel al laptelui, acesta din urm fiind constituentul de baz. Iaurturile probiotice Conin un numr mare de microorganisme nepatogene care formeaz microbiota indigen a tractului gastrointestinal. Prin alterarea compoziiei microflorei intestinale se pare c aceste alimente aduc beneficii precum scderea gradului de intoleran la lactoz, prevenia i tratamentul diareilor cu rotavirus i stimularea dezvoltrii sistemului imun. Brnzeturile Pentru prepararea acestora, laptele este tratat cu o enzim ce produce nchegarea laptelui. Ulterior se separ ntr-o parte lichid (zerul) i o parte solid. Aceasta din urm sufer un proces de maturare ce presupune anumite modificri chimice care n final determin savoarea brnzeturilor. Valoarea nutritiv a acestora este ridicat datorit coninutului crescut n proteine, grsimi, calciu, fosfor i vitamina A. Atunci cnd brnzeturile sunt preparate din lapte degresat, coninutul n grsimi i n vitamina A este mult mai redus. Se recomand consumul a 2-3 porii zilnice de lapte sau derivate din lapte, de preferin degresate. Acestea reprezint una din cele mai importante surse de calciu din diet, dar i de proteine, riboflavin i vitamina B12. GRSIMILE ALIMENTARE I ULEIURILE Din punct de vedere al originii lor, grsimile se mpart n grsimi animale, grsimi vegetale sau mixte. Grsimile se deosebesc de uleiuri datorit caracteristicilor lor fizice, grsimile fiind solide la temperatura camerei (datorit coninutului relativ crescut n acizi grai saturai), n timp ce uleiurile sunt lichide, avnd de obicei origine vegetal (provenite att din fructul ca atare uleiul de msline, ct i din semine uleiul de floarea-soarelui sau de in). Acestea din urm au un coninut crescut n acizi grai nesaturai. Lipidele animale sunt n general grsimi solide (unt, untur, seu). Margarina i grsimile alimentare sunt preparate prin hidrogenarea uleiurilor vegetale. Margarinele necesit fortifiere cu vitaminele A i D, fiind astfel similare cu untul n ceea ce privete coninutul n vitamina A. Margarina, grsimile alimentare, uleiurile i untul au un coninut aproximativ egal n grsimi i au o valoare energetic asemntoare.

137

Lipidele saturate cresc riscul bolilor cardiovasculare, nefiind astfel recomandate n dieta zilnic. Lipidele nesaturate sunt cele prezente n uleiuri. Uleiul de floarea-soarelui, de porumb i de soia sunt uleiuri polinesaturate. Uleiurile de msline i de arahide sunt mononesaturate. Uleiul de msline trebuie s fie preferat altor grsimi, fiind consumat att proaspt n salate, ct i pentru gtit. Exist alimente ce au un coninut crescut n uleiuri nesaturate nuci, msline, unele specii de pete, avocado. Prin procesul de prjire alimentele rein o parte din grsimile alimentare cptnd o valoare energetic nalt; din acest motiv consumul lor trebuie descurajat ori de cte ori este posibil. Grsimile saturate Alimentele bogate n acizi grai saturai au un efect de cretere a valorii colesterolului seric. Ele sunt reprezentate de lapte i derivatele din lapte integral (brnzeturile, smntna, untul), carnea gras, pielea de pui, uleiul de palmier i cocos. Se recomand ca aportul acestora n diet s fie sczut. Colesterolul alimentar Alimentele cu un coninut bogat n colesterol cresc nivelul seric de colesterol. Aceste alimente includ: ficatul i alte organe, glbenuul de ou, derivatele din lapte integral. Acizii grai trans Alimentele cu un coninut crescut n acizi grai n form trans cresc de asemenea valoarea colesterolului seric. Acestea sunt reprezentate de uleiurile vegetale hidrogenate, cum sunt majoritatea margarinelor. Grsimi nesaturate Grsimile nesaturate (uleiurile) nu cresc colesterolul seric. Acestea se gsesc n uleiurile vegetale, fructele oleaginoase, msline, avocado i soiurile de pete gras, cum este somonul. Uleiurile nesaturate pot fi mononesaturate (msline, floarea-soarelui) sau polinesaturate (soia, porumb, nuci). Anumite specii de pete (somon, ton, macrou) conin acizi grai -3, care ofer protecie mpotriva bolilor cardiovasculare. Metode de limitare a aportului de grsimi saturate Grsimi i uleiuri Alegei uleiurile vegetale n locul grsimilor solide. Dac dorii scderea numrului de calorii din diet, folosii cantiti sczute de grsimi la gtit. Evitai grsimile saturate i formele trans. Carne, pui, pete, ou, fasole, nuci Alegei 2 sau 3 porii de pete, pui sau nuci. Limitai-v aportul de preparate din carne. ndeprtai grsimea vizibil din carne i nlturai pielea de pe carnea de pui. Limitai-v aportul de ficat sau de alte organe. Consumai mazre, fasole uscat sau linte.

138

Recomandri nutriionale
S N T O A S

Derivate din lapte Consumai lapte i derivate din lapte degresat. Acestea vor limita aportul de grsimi saturate, meninnd neschimbat aportul celorlali nutrieni. Atunci cnd luai masa n ora Alegei petele sau carnea alb n locul celei roii. Limitai-v aportul de sosuri i consumai unt n cantiti mici sau deloc. Folosii mai frecvent fructele ca desert. Relaia dintre numrul de calorii zilnice i cantitatea de grsimi consumate Numr de calorii/zi 1600 2000 2200 2500 2800 Grsimi saturate (grame) 18 sau mai puin 20 sau mai pu in 24 sau mai puin 25 sau mai puin 31 sau mai puin Cantitatea total de grsimi (grame) 53 65 73 80 93

A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

OULE Caracterizat printr-un coninut bogat n proteine cu valoare biologic nalt i vitamine, oul constituie un produs de baz n alimentaie, fiind consumat ca atare sau n diverse preparate. Albuul este de fapt o soluie de albumine, al cror reprezentant principal este ovoalbumina. Proteinele din albu au o valoare biologic nalt i conin toi aminoacizii eseniali necesari organismului i n special cantiti crescute de tirozin, triptofan i lizin att de bine proporionai, nct oul a devenit referina standard pentru compararea calitii proteinelor din alte alimente. Astfel, prin definiie, valoarea biologic a proteinelor din ou este considerat 100%. Albuul nu conine grsimi i colesterol. Principala protein a glbenuului este ovovitelina. De asemenea, glbenuul este o surs important de fosfolipide extrem de necesare n alimentaie, mai ales n cazul copiilor i al gravidelor. Spre deosebire de albu, glbenuul este bogat n vitamine hidrosolubile (n special complexul B) i liposolubile (vitaminele A, D, E i K). Cu excepia riboflavinei care este distribuit uniform n masa oului, toate celelalte vitamine se gsesc n glbenu. De remarcat este faptul c oul nu conine vitamina C. Glbenuul concentreaz i substanele minerale din ou (fosfor, calciu i fier). Comparativ cu carnea, efectul de stimulare a secreiei gastrice al oului este mai redus i dependent de forma n care este consumat. Oul se diger mai greu dac este fiert timp ndelungat sau dac este preparat prin prjire n grsime. Astfel, evacuarea gastric se va face n 2-3 ore n cazul oului fiert moale, respectiv n 3-4 ore pentru oul fiert tare i omlet.

139

Datorit coninutului crescut de grsimi emulsionate, glbenuul are o important aciune colecistokinetic; pe de alt parte, prezena colesterolului n cantitate semnificativ impune limitarea consumului la coronarieni, dislipidemici sau la pacienii cu litiaz biliar. Omul consum ou provenite de la diverse specii de psri domestice sau slbatice, dar cel mai frecvent se consum oule de gin, care sunt luate drept etalon n descrierea compoziiei i calitilor nutritive. Oul de ra are un coninut mai bogat n grsimi comparativ cu oul de gin. Oul de gsc are o valoare caloric ceva mai mare dect a oului de gin, dar net inferioar oului de ra. Oul crud nu trebuie s fie consumat ca atare, deoarece este frecvent contaminat microbiologic. Datorit coninutului n proteine cu valoare biologic nalt, ct i a vitaminelor i mineralelor, oul reprezint un aliment valoros, fiind indispensabil unei alimentaii corecte, n special n rndul copiilor. n piramida alimentar este reprezentat grafic alturi de carne i pete, fiind recomandate aproximativ 4 porii pe sptmn. CARNEA I PETELE De regul se consum carne de pasre, vit, viel, porc sau vnat. Cel mai frecvent se utilizeaz muchiul scheletic, dar termenul se poate utiliza i pentru organele interne provenite din sacrificarea animalelor. Carnea conine fibre musculare, esut conjunctiv i grsime. Gradul frgezimii crnii depinde de densitatea esutului conjunctiv i de rezistena fibrei musculare. Aceasta este n relaie cu vrsta animalului respectiv. Cei mai importani constitueni ai crnii sunt proteinele, fierul i vitaminele din grupul B, n special acidul nicotinic. Proteinele au o valoare biologic nalt, deoarece conin toi aminoacizii eseniali. Coninutul n proteine variaz n funcie de specie i de segmentul anatomic: Ra, vnat 22% Pui, cal 21% Ficat 20% Viel 19% Vit, oaie, rinichi 17% Miel, porc, limb 16% De asemenea, carnea conine cantiti variabile de grsimi. Coninutul n colesterol variaz n funcie de specie: Vit 67 mg/100 g Viel 84 mg/100 g Porc 60 mg/100 g Oaie 77 mg/100 g Pui 90-100 mg/100 g Ficatul de vit 265 mg/100 g Ficatul de porc 340 mg/100 g Rinichiul de vit 300 mg/100 g Rinichiul de porc 365 mg/100 g Creierul de viel 1810 mg/100 g

140

Recomandri nutriionale
Preparatele de carne (hot dogs, crnciorii, cremvurtii) sunt de asemenea bogate n grsimi. Fierul coninut n carne (n special n carnea roie) are o biodisponibilitate mai mare dect cel din vegetale. Srurile minerale se gsesc ntr-o proporie variabil, fiind reprezentate n principal de fier n medie 2-3 mg/100 g carne. Ficatul de vit conine 12 mg/100 g, n timp ce ficatul de viel conine 5,4 mg/100 g. Fosforul se gsete n cantiti crescute mai ales n viscere (ficatul de vit 400 mg/100 g, creier 360 mg/100 g). Coninutul n sodiu este variabil n funcie de specie, cantiti mai mari fiind prezente n viscere. Vitaminele sunt prezente n carne n proporii importante, n special cele din grupul B (B1, B2, PP, B6, acid folic, acid pantotenic, ciancobalamin). Important este de reinut coninutul ridicat n tiamin al crnii de porc. Vitaminele liposolubile se gsesc mai ales n fraciunea lipidic a crnii. Aroma caracteristic a crnii se datoreaz prezenei substanelor organice neproteice. Valoarea nutritiv a acestora este neglijabil, dar au rolul de a stimula apetitul i de a declana secreia sucurilor digestive. Organele Ficatul, creierul, rinichiul, inima, momiele au un coninut crescut de colesterol. De asemenea, n ficat, rinichi sau inim se gsesc cantiti considerabile de riboflavin, tiamin, acid nicotinic i fier. Pe lng o cantitate important de fier, ficatul are un coninut crescut n vitamina A. Petele Carnea de pete este comparabil cu carnea celorlalte animale n ceea ce privete compoziia. Este mai uor de digerat dect carnea de la mamifere i psri deoarece nu conine esut colagen fibros. Este o surs important de proteine cu o valoare biologic nalt, coninnd toi aminoacizii eseniali. Grsimea este distribuit n musculatura petelui sau este localizat n ficat, conferindu-i acestuia frgezime. n funcie de coninutul n grsime, deosebim specii de pete slab (cod, alu, biban, merlucius) i gras (hering, macrou, sardine, somon, somn). Caracteristic este proporia mare de acizi grai polinesaturai i n special -3. Speciile de pete gras sunt cunoscute a fi bogate n vitaminele A i D. De asemenea, coninutul n vitamine din grupul B este unul semnificativ. Vitamina C se gsete doar n ficatul de pete i n carnea de somon. n ceea ce privete coninutul n minerale, sodiul i calciul sunt variabile n funcie de specie, iar coninutul n fosfor este extrem de important, fiind n medie de 250 mg/100 g. Fierul este de asemenea prezent, dar la un nivel inferior celui din carnea mamiferelor i psrilor. Carnea petelui are un coninut sczut n grsimi i o cantitate mare de ap comparativ cu celelalte specii, avnd astfel o valoare energetic relativ sczut. Unele uleiuri de pete sunt bogate n vitaminele A i D. Substituirea crnii cu petele n alimentaie reprezint o metod bun de a reduce aportul de grsimi saturate i de a suplimenta aportul de acizi grai -3. Crustaceele (racul, homarul, crevetele) sunt bogate n substane proteice i conin o cantitate redus de lipide. Coninutul n sruri minerale este relativ
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

141

bogat, n special n calciu i magneziu. n ceea ce privete coninutul n vitamine, este de menionat prezena vitaminei A n carnea de crab i a vitaminelor din grupul B n carnea crustaceelor, n general. Carnea alb este preferabil celei roii, carnea alb preferabil celei grase, iar petele este un aliment important n diet, datorit coninutului n acizi grai -3.

LEGUMELE I VEGETALELE Aceast grup este considerat ca fiind principala surs de vitamine i minerale (alturi de fructe), contribuind totodat la aportul zilnic al carbohidrailor i al fibrelor alimentare. De asemenea, legumele i vegetalele conin cantiti importante de carotenoizi i ageni fitoprotectori (cu rol cunoscut de prevenie a neoplaziilor, bolilor cardiovasculare sau pierderii legat de vrst a vederii). O proporie mai mare de proteine se gsesc n fasole (faseolina), mazre (legumelina) i soia (glicina). Dei nu au valoarea nutritiv a celor animale, ele pot menine un bilan azotat adecvat. Legumele i produsele de soia sunt srace n grsimi i lipsite de colesterol. Vitaminele sunt bine reprezentate n aceast grup alimentar. Vegetalele cu frunze verzi (spanac, salat, varz, ceap) au un coninut relativ crescut n tiamin. Alte vitamine bine reprezentate sunt vitamina B2, vitamina B6, vitamina PP, acidul folic, biotina i vitamina B12. Vitamina C este prezent mai ales n prile externe ale plantei i frunze. Broccoli, conopida, varza, roiile, ardeii, ptrunjelul verde, spanacul au un coninut crescut de vitamina C. Vegetalele verzi, cum sunt spanacul, broccoli, dovleacul, dar i vegetalele colorate (morcovul, sfecla roie, ridichile) sunt bogate n vitamina A. Legumele conin o cantitate apreciabil de substane minerale. Calciul se gsete n cantiti mari n legumele cu frunze, bulbi, rdcini i psti. Totui, aceste plante conin cantiti crescute de oxalai care mpiedic absorbia calciului, formnd sruri insolubile de oxalat de calciu. Potasiul se gsete n proporie mai mare comparativ cu sodiul n majoritatea legumelor. Fierul se gsete mai ales n legumele cu frunze (spanac, ptrunjel, urzici, varz), dar i n leguminoasele verzi i uscate. Toate legumele au o structur celulozic ce nu este digerat. De asemenea, au un coninut crescut de ap: Aproximativ 90% n legumele verzi 80-90% n rdcinoase 70-80% n cartofi, mazre i fasole Legumele verzi i roiile Legumele verzi conin cantiti variate de vitamina C. Varza, conopida, broccoli, varza de Bruxelles i roiile reprezint surse importante de vitamine. De asemenea, roiile i legumele cu frunze verzi cum sunt varza sau spanacul au un coninut important de beta caroten, precursor al vitaminei A. Legumele verzi contribuie de asemenea la aportul de acid folic, fier i calciu.

142

Recomandri nutriionale
S N T O A S A L I M E N T A I A P E N T R U G H I D

Membrii acestui grup au o valoare energetic sczut, de unde rezult indicaia de consum n dietele hipocalorice. Coninutul n minerale al legumelor variaz n funcie de coninutul n minerale al solului pe care se dezvolt. Cartofii Atunci cnd sunt consumai n cantiti considerabile, acetia au o valoare energetic important. Un cartof mic are cam aceeai valoare energetic cu o felie subire de pine. Cantitatea de acid ascorbic coninut n cartof este relativ mic i scade odat cu durata de depozitare. Totui, cartofii pot fi surse importante de vitamine n funcie de cantitatea i regularitatea cu care sunt consumai. Conin de asemenea cantiti mici de proteine, fier i vitamine din complexul B. Dei cartofii fac parte din grupa legumelor, din punct de vedere nutriional i-ar gsi locul mai curnd n grupul cerealelor i n particular al celor rafinate. La fel ca i pinea alb, cartofii sunt caracterizai printr-un index glicemic crescut, recomandrile nutriionale curente artnd c acetia nu trebuie s depeasc 3 porii pe sptmn. Rdcinoasele Rdcinoasele cum sunt morcovul, pstrnacul i sfecla conin acid ascorbic, dar nu constituie surse de vitamine la fel de bune cum sunt legumele verzi. Au o valoare energetic uor mai mare comparativ cu legumele verzi, datorit prezenei unei cantiti mai mari de amidon i zahr. Totui, contribuia lor la aportul energetic total nu este una deosebit de important. Sfecla i pstrnacul conin cantiti mai mari de carbohidrai comparativ cu morcovii sau guliile. Vegetalele cu psti Mazrea, fasolea i lintea conin cea mai mare cantitate de carbohidrai i proteine dintre toate legumele. Proteinele lor au ns o valoare biologic sczut. De asemenea conin cantiti considerabile de fier i vitamine din grupul B, n special tiamina, fiind astfel foarte importante n dieta vegetarian. Fasolea verde i mazrea reprezint surse importante de acid ascorbic. Soia este bogat n izoflavone, compui similari structural i funcional cu estrogenii. Izoflavonele au un efect favorabil asupra nivelului colesterolului total i LDL-colesterolului. Legumele i vegetalele trebuie s reprezinte 3-4 porii din meniul zilnic. Totui, atta timp ct balana energetic este meninut, nu exist nici un risc n depirea acestei cantiti. Acest grup de alimente furnizeaz o cantitate considerabil de fibre alimentare, micronutrieni (potasiu, calciu, vitamina C, vitamina B6, carotenoizi, vitamina E, folai), ct i ali produi cu funcii antioxidante. Pot fi consumate att preparate n ulei de msline ct i proaspete, sub form de salate.

143

FRUCTELE Fructele sunt alimente de origine vegetal, caracterizate prin bogia lor n ap, glucide cu molecul mic, celuloz, sruri minerale i arome. Proteinele sunt n general srac reprezentate. Glucidele se gsesc n proporie important, fiind unul dintre componentele cele mai importante. Se gsesc sub form de zaharuri simple (glucoz, fructoz, zaharoz), iar dintre polizaharide sunt prezente amidonul (n cantitate mai mare n perioada de prematurare, ulterior cantitatea diminundu-se), celuloza (sub form de hemiceluloze), gume i substane pectice, n proporii variabile n diferite fructe. Lipidele se gsesc n special n smburi i semine, fiind utilizate uneori drept surs pentru producerea unor uleiuri (arahide, msline, migdale). Nucile, alunele, migdalele, arahidele i fisticul sunt bogate n acizi grai nesaturai i srace n acizi grai saturai, avnd efect de scdere a colesterolului. Consumul lor trebuie ns limitat uneori din cauza aportului caloric ridicat. Vitaminele, n special cele hidrosolubile, sunt bine reprezentate. Fructele au un coninut crescut n potasiu i sczut n sodiu. Dei sunt surse srace n vitamine din complexul B (cu excepia folailor, coninui n special n frunzele verzi), au o importan deosebit datorit aportului considerabil de vitamina C. Citricele, cum sunt portocalele sau grapefruit-ul, ca i fructe precum coaczele, fragii, cpunele, zmeura, merele, kiwi, stafidele negre au un coninut crescut n acid ascorbic. Piersicile, caisele i prunele au un coninut crescut n beta caroten. Unele fructe conin cantiti considerabile de fier, ca de exemplu piersicile uscate, caisele uscate i smochinele, prunele, strugurii i stafidele. Gradul de absorbie al fierului coninut de acestea nu este cunoscut totui cu precizie. Ca i legumele, fructele au structur celulozic, iar coninutul n ap este relativ crescut (aproximativ 94% n cazul pepenelui, 84% n cazul mrului, 86% n cazul portocalelor). Sucul provenit din fructe face parte din acelai grup de alimente, ns conine o cantitate mult mai mic de fibre comparativ cu fructul ntreg. Fructele i legumele reprezint singura surs de acid ascorbic din diet. Acesta poate fi cu uurin distrus prin procesele de preparare termic. Proceduri culinare care distrug acidul ascorbic Acidul ascorbic este oxidat de oxigenul din atmosfer la o form inactiv. Procesul este grbit de lumin, cldur sau de anumite metale (zinc, fier, cupru). Acidul ascorbic este foarte solubil n ap. Celulele plantelor conin o enzim, acidascorbicoxidaza. Aceast enzim este n mod normal separat de vitamin. Totui, dac integritatea celular a plantei este modificat, aceast enzim vine n contact direct cu acidul ascorbic, acesta fiind distrus. Acidul ascorbic i pierde proprietile n mediu alcalin, cum este cel creat de adugarea bicarbonatului de sodiu la prepararea mncrurilor pentru a mbunti culoarea.

144

Recomandri nutriionale
S N T O A S

Metode utile pentru minimalizarea distrugerii acidului ascorbic Folosirea legumelor proaspete Prepararea legumelor n ap adus la temperatura de fierbere; se va distruge astfel enzima acidascorbicoxidaza Folosirea unei cantiti de ap ct mai mici Prepararea termic n timp ct mai redus Folosirea apei deja fierte la supe sau sosuri Consumarea legumelor imediat dup prepararea termic

A L I M E N T A I A G H I D P E N T R U

Nucile au un coninut crescut n proteine i grsimi i relativ sczut n carbohidrai, ceea ce le confer o valoare energetic mare. Ali componeni sunt reprezentai de fier i vitaminele din grupul B. Invers, castanele au un coninut sczut n grsimi i proteine i crescut n carbohidrai. Recomandrile actuale prevd consumarea a 2-3 porii zilnice de fructe. Acestea, ca i legumele, furnizeaz o cantitate important de micronutrieni (n special de vitamina C), fibre i substane antioxidante.

PRODUSELE ZAHAROASE Aceast grup cuprinde alimente obinute prin procese de rafinare industrial, caracterizate prin concentrarea glucidelor cu molecul mic (glucoz, zaharoz) n compoziia lor. Produsele zaharoase sunt caracterizate printr-o savoare deosebit, ceea ce le face s fie consumate n cantiti deloc neglijabile. n aceste condiii, reprezint o surs caloric important, dei prezena lor nu este absolut necesar pentru echilibrul raiei alimentare. Reprezentanii acestei grupe sunt produsele zaharoase propriu-zise (bomboane, caramele, drajeuri, jeleuri etc.), ciocolata i produsele din ciocolat, produsele de cofetrie (prjituri, torturi, ngheate). Se caracterizeaz printr-un aport caloric ridicat oferit ntr-un volum mic. La ora actual se remarc o cretere tot mai mare a consumului lor, dei nu furnizeaz o valoare nutriional corespunztoare. De asemenea, amintim aciunea lor cariogen, cu impact n special n rndul copiilor i adolescenilor. n piramida alimentar aceste produse au reprezentare grafic n vrful piramidei, alturi de grsimile saturate, sugerndu-se astfel folosirea lor ct mai rar n practic.

BUTURILE Buturile nealcoolice Ceaiul i cafeaua nu au valoare energetic dect n cazul adugrii laptelui, smntnii sau zahrului. Ele conin cafein i teobromin, iar consumul lor excesiv poate cauza insomnie i iritabilitate.

145

Ceaiul este o surs important de bioflavonoide, ce au rol antioxidant putnd preveni bolile cardiovasculare. Cacao conine cantiti semnificative de fier, proteine, grsimi i carbohidrai, dar datorit cantitilor n care este de obicei consumat i pierde valoarea de surs nutritiv. Buturile alcoolice Alcoolul furnizeaz 7 kcal pe fiecare gram consumat. Coninutul n alcool al diverselor buturi este variabil, fiind de aproximativ 5% n cazul berii, 10-15% n cazul vinurilor. Buturile spirtoase pot avea un coninut de alcool de pn la 30-40%. Vinurile dulci, berea i lichiorurile au un coninut important de carbohidrai avnd astfel o valoare energetic mare. Vinul, prin coninutul de fenoli i alte substane fitochimice, are un rol protector fa de bolile cardiovasculare. Prezena resveratrolului, un compus cu aciune antifungic care se gsete n struguri, determin creterea nivelului HDL-colesterolului i reducerea oxidrii LDL-colesterolului. De aceea consumul moderat de vin rou pare s aib efecte protective cardiovasculare. Dozele mici de vin consumate cu 20 minute nainte de mas pot mbunti apetitul, efect favorabil n cazul vrstnicilor, a persoanelor cu inapeten, a malnutriilor i a celor care sufer de depresie. Acest lucru se datoreaz prezenei congenerilor n vin. Buturile alcoolice de regul ns reduc capacitatea de percepie a senzaiei de foame. Consumat n cantiti moderate, alcoolul are efecte benefice asupra organismului: determin relaxare i reducerea inhibiiilor, ncurajeaz interaciunile sociale i determin apariia sentimentului de euforie. Consumul de buturile nonalcoolice de tipul vinului i berii nealcoolizate aflate acum pe pia are aceleai consecine, dovedind efectul placebo al consumului de alcool asupra psihicului. Consumul cronic de alcool interfer cu starea de nutriie. Pe de o parte, se coreleaz pozitiv cu obezitatea abdominal, care este principal factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Prin interaciunea alcool-lipide, n cazul aportului simultan de alcool i lipide, organismul arde alcoolul, energia rezultat fiind utilizat pentru depozitarea lipidelor. Valoarea energetic a alcoolului este de 7,1 kcal/g i ea trebuie luat n calculul aportului caloric. Pe de alt parte, consumul cronic de alcool duce la apariia malnutriiei. Alcoolul asigur caloria goal, adic energie fr aport de vitamine, minerale sau proteine, determin reducerea apetitului, produce leziuni pancreatice i malabsorbie, n special pentru lipide, precum i leziuni de gastrit, cu greuri i anorexie secundar. Se produc o utilizare defectuoas sau o absorbie deficitar a vitaminelor A, B1, B6, B12, D, niacin i acid folic, a mineralelor (potasiu, zinc, seleniu, fosfor i magneziu). Deficienele nutriionale reprezint o consecin inevitabil a consumului excesiv de alcool, nu doar datorit faptului c alcoolul nlocuiete alimentele, ci i pentru c alcoolul interfer direct cu utilizarea nutrienilor de ctre organism, acetia devenind ineficieni chiar dac sunt n cantiti corespunztoare.

146

Recomandri nutriionale
Consumul cronic de alcool determin un risc crescut de afectare hepatic (steatoz hepatic, apoi hepatit alcoolic i n stadiul final ciroz hepatic), boli cardiovasculare (cardiomiopatie alcoolic antrennd apariia insuficienei cardiace, ce favorizeaz apariia aritmiilor atriale i ventriculare i a morii subite), hipertrigliceridemie, cancer de sn, de colon distal i rect, scderea densitii osoase, ulcer gastric i duodenal, pancreatit acut i cronic, diabet zaharat tip 2, leziuni renale, afeciuni ale prostatei, glandelor suprarenale i testiculelor, tulburri de dinamic sexual, alterarea memoriei, ulceraii cutanate, inhibarea rspunsului imun. n cazul pacienilor cu hiperuricemie consumul de alcool poate declana atacul acut de gut. Consumul de alcool n sarcin poate determina avort spontan, dezlipire de placent, greutate mic la natere i sindromul alcool fetal, caracterizat prin cretere insuficient pre- i post natal, ntrziere n dezvoltare, microcefalie, modificri ale globilor oculari, anomalii faciale i ale articulaiilor scheletului. Cantitile crescute (mai mari de o doz pe zi) au efecte teratogene. Alcoolul poate fi consumat n cantiti moderate fr repercusiuni asupra strii de sntate. Deoarece tolerana la alcool este diferit, este greu de stabilit care sunt cantitile ce pot fi consumate fr risc de apariie a efectelor secundare. Cu toate acestea autoritile n domeniu au ncercat s stabileasc anumite limite corespunztoare majoritii persoanelor sntoase: nu mai mult de 2 doze/zi pentru un brbat sntos i nu mai mult de o doz/zi pentru femei sntoase de dimensiuni obinuite. n sarcin consumul de buturi alcoolice este contraindicat, indiferent de cantitate. Se recomand ca alcoolul s fie consumat dup aport alimentar, evitnd alimentele srate, care cresc senzaia de sete; alimentele bogate n carbohidrai sau lipide ncetinesc absorbia alcoolului. Caracteristici nutriionale ale grupelor alimentare
Grupa Pine, cereale, Legume i alimentar orez, paste vegetale Principalii Carbohidrai Vitamina A (betaFier nutrieni Tiamin caroten) Fructe Vitamine (n principal vitamina C) Lapte i derivate Calciu Proteine Ou Carne, pete
S N T O A S G H I D P E N T R U A L I M E N T A I A

Fibre, proteine, Fibre, Carbohidrai, Alte magneziu, fibre, folai componente magneziu, zinc, fier, vitamina nutritive riboflavin, C, folai, niacin, folai, potasiu sodiu Numrul de porii recomandate zilnice 6-11/zi 3-4/zi 2-4/zi

Proteine Proteine cu Fier valoare Acizi grai biologic omega 3 nalt Colesterol, Grsimi, niacin, Grsimi, carbohidrai, fier, vitamina vitamina B12 magneziu, B1, B2, B12, A, D zinc, riboflavin, vitamina B12, sodiu, potasiu 2-3/zi 4 porii/spt. 2-3

147

BLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22.

*** Dietary Guidelines for Americans, 2005. *** Dietary Guidelines for Adults in Greece. *** Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. *** The Australian Guide to Healthy Eating Apfelbaum M, Forrat C. Dittique et nutrition, 4e dition. Ed. Masson, Paris, 2001. Barker HM. Nutrition and Dietetics for Health Care. Churchill Livingstone, New York, 2002. Briony Thomas. Manual of Dietetic Practice, 3rd edition. Blackwell Publishing, London, 2001, 1-135. Creff AF. Manuel de dittique en pratique mdicale courante, 5e dition. Ed. Masson, Paris, 2004, 9-21. Dumitrescu C. Bazele practicii alimentaiei dietetice profilactice i curative. Ed. Medical, Bucureti, 1987. Graziano JM, Manson JE. Diet and heart disease: the role of fat, alcohol and antioxidants. Cardiol Clin 1996; 14: 69-83. Graur M.,Colisnic A., Popa A.:Tratamentul dietetic n obezitate n Graur M.,Obezitatea ,ed. Junimea 2004, 365-388 Grodner M, Long S, DeYong S. Foundation and Clinical Applications of Nutrition A Nursing Approach, 3rd edition. Mosby, St Louis, 2004, 2-60. Jacotot B, Le Parco JC. Nutrition et alimentation, 2e dition. Ed. Masson, Paris, 2000. Lieber CS. Herman Award Lecture, 1993: A personal perspective on alcohol, nutrition and the liver. Am J Clin Nutr 1993; 58: 430-442. Lieber CS. Mechanism of ethanol-drug nutrition interactions. J Toxicol Clin 1994; 32(6): 631-681. Mihai B. Obezitatea i afectiunile cardiovasculare , n Graur M., Obezitatea, ed. Junimea 2004, 255-303 Mincu I. Alimentaia omului bolnav. Bucureti: Ed Medical, 1980. Mincu I. Impactul om alimentaie. Ed. Medical, Bucureti, 1993, 103-181. Mitchell MK. Nutrition across the Life Span, 2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2003, 3-43. Pronsky ZM, Crowe SJP. Food-drug interactions. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 455-474. Williams SR. Basic Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. Mosby, St Louis, 2001. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. World Health Organization, Geneva, 2003.

148

Recomandri nutriionale
S N T O A S

REGULI PENTRU O ALIMENTAIE SNTOAS 1. Pstreaz-i plcerea de a mnca Aceasta constituie un aspect plcut al vieii. Alimentaia sntoas nu presupune ca anumite mncruri s fie interzise, iar altele obligatorii. Trebuie doar s existe un echilibru ntre alimentele din diet, avnd drept scop creterea calitii vieii i minimalizarea riscului apariiei bolilor. 2. Consum alimente variate Cu ct varietatea alimentelor consumate este mai mare, cu att mai mult organismul va primi toi nutrienii eseniali, n special vitaminele i mineralele att de necesare meninerii sntii. 3. Alimenteaz-te corespunztor, astfel nct s-i menii greutatea normal Supragreutatea atrage dup sine o multitudine de probleme de sntate: produce suprasolicitarea articulaiilor i oaselor, crete tensiunea arterial i valorile colesterolului seric, produce anomalii respiratorii i crete riscul de apariie a diabetului, bolilor cardiovasculare i a accidentelor cerebrale. 4. Consum o cantitate mare de cereale Contrar opiniei generale, pinea integral i neagr, orezul sau pastele finoase nu constituie alimente hipercalorice; dimpotriv, aduc nutrieni importani, cum ar fi vitaminele din grupul B i fibrele alimentare, confer saietate fr un aport de grsimi i sunt relativ ieftine. Aceast grup de alimente trebuie s constituie baza alimentaiei. 5. Consum o cantitate mare de fructe i legume Aceste alimente nu sunt doar importante surse nutritive (vitamina C, fibre alimentare), dar furnizeaz n acelai timp antioxidani importani, ce protejeaz mpotriva bolilor cardiovasculare i a neoplaziilor. Orice diet ar trebui s conin zilnic cel puin 5 porii de fructe i legume. 6. Consum alimente care conin o cantitate mic de grsimi Consumul excesiv de grsimi produce creterea nivelului seric de colesterol i a riscului pentru apariia obezitii i bolilor cardiovasculare. Trebuie redus consumul de grsimi cum sunt slnina, margarinele, mncrurile prjite, produsele lactate nedegresate, carnea gras i alimentele ce conin aceste tipuri de grsimi (produsele de patiserie). 7. Consum ocazional produse zaharoase rafinate Aceste alimente au o valoare energetic foarte mare, dar un coninut nutritiv relativ sczut. 8. Consum alcool cu moderaie sau deloc n timp ce cantitile modeste de alcool nu sunt duntoare la majoritatea populaiei putnd avea chiar efecte favorabile n anumite circumstane, consumul cu regularitate a unor cantiti excesive atrage riscuri substaniale. 9. Menine echilibrul ntre aportul alimentar i activitatea fizic Pentru a reduce riscul de apariie a bolilor cronice, precum hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, boala coronarian, diabetul zaharat de tip 2 sau diferite tipuri de cancere, este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat n fiecare zi a sptmnii.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

149

150

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

151
Recomandri nutriionale

Anexe

Diferii coeficieni metabolici pentru macronutrieni Valoare energetic (kcal/g) O2 utilizat (l O2/g) CO2 produs (l CO2/g) Coeficient respirator Hidrai de carbon 4,1 0,75 0,75 1,00 Lipide 9,3 2,03 1,43 0,70 Proteine 4,3 0,97 0,78 0,80

Coninutul n aminoacizi eseniali al proteinelor din diverse surse alimentare Aminoacid g/100 g Fenilalanin Izoleucin Leucin Lizin Metionin + cistein Triptofan Valin Necesar mg/kg/zi 14 10,5 14 12 13 3,5 10 Gru 4,9 3,6 7,3 3,1 1,6 1,2 4,8 Soia 4,9 4,5 7,3 6,4 1,3 1,3 4,8 Cartof Orez 4,0 3,8 6,0 4,8 1,3 3,8 1,6 5,3 4,6 9,0 3,9 2,3 1,5 6,3 Fasole 5,2 4,2 7,6 7,2 1,0 1,0 4,6 Combinaie cereale + leguminoase 5,25 4,4 8,4 5,55 1,65 1,25 5,45

152

Anexe
S N T O A S

A L I M E N T A I A

Aportul zilnic recomandat de vitamine Vitamina A D E K Tiamin Riboflavin Niacin Acid pantotenic Piridoxin B12 Ac folic Biotin C Aport enteral (aduli F/B) 800/1000 g ER 5g (200 UI) 8/10 mg TE 65/80 g (1 g/kccorp) 1,1/1,5 mg 1,3/1,7 mg 15/19 mg NE 4-7 mg 1,6/2 mg 2 g 180/200 g 30-100 g 60 mg Aport parenteral 3300 UI 200 UI 10 UI 3 mg 3,6 mg 40 mg 15 mg 4 mg 5 g 400 g 60 g 100 mg Sarcin 800 g ER 10 g 10 mg TE 65 g 1,4 mg 1,4 mg 18 mg NE 6 mg 1,9 mg 2,6 g 600 g 30 g 70 mg Lactaie 1200-1300 g ER 10 g 11-12 mg TE 65 g 1,5 mg 1,6 mg 17 mg NE 7 mg 2 mg 2,8 g 500 g 35 g 90 mg

P E N T R U G H I D

(ER = echivaleni retinol; NE = echivaleni niacin; TE = echivaleni tocoferol)

153

154

Anexe
S N T O A S

Nevoi energetice n diferite perioade ale vieii Perioada Copii <1 an 1-3 ani 4-6 ani 7-9 ani Adolesceni 10-12 ani 13-15 ani 16-19 ani Adolescente 10-12 ani 13-15 ani 16-19 ani Adult moderat activ B F Sarcin Lactaie G (kg) 7,3 13,4 20,2 28 36,9 51,3 62 38 49,9 54,4 65 55 Nevoi energetice (kcal) 820 1360 1830 2190 2600 2900 3070 2350 2490 2310 3000 2200 + 350 + 550

A L I M E N T A I A

Necesarul caloric i de principii alimentare la diferite vrste Vrsta Copii < 1 an 1 3 ani 4 6 ani 7,3 13,4 20,2 28,1 36,9 820 1300 1830 2190 2600 15 14 13 13 55 54 55 55 30 31 32 32 Greutate Necesar caloric (kcal/zi) Necesar de proteine (%) Necesar de glucide (%) Necesar de lipide (%)

P E N T R U G H I D

7 9 ani Biei 10-12 ani Biei 13-15 ani Biei 16-19 ani Brbai aduli (activitate medie) Femei adulte (activitate medie) Femei gravide (ultimile 5 luni) Femei care alpteaz (primele 6 luni)

49,9

2490

13

58

32

54,4 65,0 55,0 -

2310 2900 2200 +350 +550

13 13 13 15 14

58 58 58 57 57

30 30 30 28 29

155

Modele de nomograme pentru aprecierea creterii la copil: (A) biei; (B) fete

(A)

156

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

157
Anexe

(B)

Aport zilnic recomandat n sarcin i lactaie Femei adulte Femei gravide (trimestrul III) Calorii Proteine (g) Vitamina A Vitamina D (g) Vitamina E (mg TE) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (NE mg) Vitamina B6 (mg) Folat (g) Vitamina B12 (g) Calciu (mg) Fosfor (mg) Fier (mg) Iod (g) Seleniu (g) 2200 50 800 5 8 60 1,1 1,1 14 1,3 400 2,4 1000 700 15 150 55 2500 60 800 5 10 70 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6 1000 700 30 175 65 2700 65 1300 5 12 95 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8 1000 700 15 200 75 Lactaie

158

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nomograma de calcul a IMC

159

Anexe

Chestionar de autoevaluare a statusului nutriional la subiectul vrstnic DA Sufr de o boal care a determinat modificri ale cantitii /calitii hranei pe care o consum Mnnc mai puin de dou mese pe zi Mnnc puine fructe, legume i produse lactate Consum aproape zilnic bere, lichior sau vin (de cel puin trei ori pe zi) Am probleme dentare care fac dificil alimentaia Nu am ntotdeauna banii necesari pentru procurarea hranei Mnnc singur n majoritatea cazurilor Iau cel puin trei medicamente pe zi Fr s vreau am sczut n greutate cel puin 5 kg n ultimele ase luni Nu sunt capabil s cumpr, s gtesc sau s m alimentez singur 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2 TOTAL

Total

0-2 3-5 6

Bine, reevalueaz-i statusul nutriional peste 6 luni Status nutriional cu risc moderat. Este necesar mbuntirea obiceiurilor alimentare i a stilului de via Reevalueaz-i statusul nutriional peste 3 luni Risc nutriional ridicat. Discut cu medicul sau cu dieteticianul rezultatele acestui chestionar

Scala de evaluare a riscului nutriional (risk assessment scale) Bifai csua dac este cazul Prezint o boal gastrointestinal Prezint o afeciune cronic dureroas Prezint dificulti la deglutiie Prezint dificulti n procurarea alimentelor Prezint tulburri de mers Declar scdere ponderal neateptat (peste 5 kg n 6 luni) Declar diminuarea/modificarea apetitului Prezint o igien bucodentar necorespunztoare sau afectarea proceselor de masticaie Tratament zilnic cu cel puin 5 medicamente sau consum crescut de buturi alcoolice (peste 3 doze/zi n cazul brbailor, peste 1 doz/zi n cazul femeilor) sau fumatul (peste 10 igri/zi) Prezint semne clinice de afeciuni psihiatrice i/sau cognitive Prezint semne clinice de depresie Victima izolrii sociale
Riscul de denutriie este prezent dac rezultatul final este de peste 4 puncte.

Da

160

Anexe
S N T O A S

Grila de evaluare a scorului de risc nutriional


Nume.prenumesexdata nateriiVrsta greutate actual (kg)talia (m).....nlimea genunchiuluiGreutate frecvent (kg)... Copii (0-17 ani) scor Greutatea actual este egal: Greutate funcie de talie 0 90-99% din greutatea normal 2 80-89% din greutatea normal 4 79% din greutatea normal 6 Aduli (> 18 ani) scor Greutate pierdut n ultimile 3 luni Greutate stabil 0 0-3 kg 1 > 3-6 kg 2 > 6 kg 3 Indice de mas corporal (kg/m2) 20 0 18-19 1 15-17 2 < 15 3 0 1 2

A L I M E N T A I A

Apetit

corespunztor (3 prnzuri zilnice) sczut lipsa apetitului (incapabil de a mnca)

Calitatea prizei alimentare fr dificulti, aport alimentar desfurat fr ajutor, lipsa tulburrilor de tranzit intestinal (diaree) sau a fenomenelor de intoleran digestiv (vrsturi) 0 cteva dificulti n realizarea actului alimentar, regurgitaii frecvente, vrsturi episoade diareice uneori 1 prnzuri semilichide, dentiie proast, dificulti de masticaie, desfurarea lent a actului alimentar, vrsturi/diaree n cantiti moderate, necesitatea ajutorului pentru a mnca 2 alimentaie oral imposibil, disfagie complet, vrsturi/diaree severe 3 Context clinic fr afecini acute evolutive patologie uoar (infecii moderate, intervenii de mic chirurgie) patologie moderat (boli cronice, intervenii chirurgicale importante, infecii, fracturi, escare, boli inflamatorii ale tubului digestiv, alte maladii digestive etc.) patologii severe (fracturi multiple, arsuri, escare multiple i ntinse, sepsis sever, cancer etc.) Scor total 0 1

G H I D

P E N T R U

2 3 .

161

Grila de evaluare a statusului nutriional dup testul mini-nutritional assessment Numeprenume..sexdata. Vrsta. greutate (kg) talia (cm) nlime genunchi (cm) I. EVALUARE ANTROPOMETRIC II. EVALUARE DIETETIC 1. Indicele de mas corporal (kg/m2) 11. Numr de prnzuri zilnice 0 = 1 prnz 0 = IMC 19 1 = 2 prnzuri 1 = 19 IMC < 21 2 = 3 prnzuri 2 = 21 < IMC < 23 12. Consumul de alimente 3 = IMC = 23 - produse lactate o dat pe zi sau mai rar da/nu 2. Circumferina brahial (CB, cm) - ou sau leguminoase 1-2 ori/sptmn da/nu 0,0 = CB 21 - carne de vit, pete sau pasre zilnic da/nu 0,5 = 21 CB 22 0,0 = dac da de 0-1 ori 1,0 = CB > 22 0,5 = dac da de 2 ori 3. Circumferina moletului (CM, cm) 1,0 = dac da de 3 ori 0 = CM < 31 13. Consum fructe sau legume de 2 ori pe zi sau mai puin 1 = CM 31 4. Scdere recent n greutate (< 3 luni) 0 = nu 1 = da 0 = pierdere n greutate > 3 kg 14. Prezint reducerea apetitului, a mncat mai puin n 1 = nu tie ultimele 3 luni prin lipsa apetitului, probleme digestive, 2 = scdere ponderal ntre 1-3 kg dificulti de masticaie sau deglutiie 3 = fr pierderi n greutate 0 = anorexie sever 1 = anorexie moderat II. EVALUARE GLOBAL 2 = fr anorexie 5. Pacientul este independent la 15. Cte pahare de buturi consum zilnic domiciliu (ap, sucuri, cafea, ceai, lapte, vin, bere etc.) 0 = nu 0,0 = mai puin de 3 pahare 1 = da 0,5 = ntre 3-5 pahare 6. Tratament cu mai mult de 3 1,0 = mai mult de 5 pahare medicamente 16. Modalitatea de alimentaie 0 = nu 0 = necesit asisten 1 = da 1 = se hrnete singur cu dificultate 7. Afeciune acut sau stress psihologic 2 = se hrnete singur fr dificultate n ultimele 3 luni 0 = da 2 = nu IV. AUTOEVALUARE SUBIECTIV 17. Pacientul se consider bine nutrit 8. Mobilitate 0 = malnutriie sever 0 = de la pat la fotoliu 1 = nu tie sau malnutriie moderat 1 = autonomie n interiorul locuinei 2 = fr probleme de nutriie 2 = iese n afara locuinei 18. Pacientul se simte ntr-o stare de sntate mai bun/mai 9. Probleme neuropsihologice proast dect majoritatea persoanelor de aceeai vrst 0 = demen sau depresie sever 0,0 = mai puin bun 1 = demen sau depresie moderat 0,5 = nu tie 2 = fr probleme psihologice 1,0 = la fel de bun 10. Prezena escarelor cutanate 2,0 = mai bun 0 = da 1 = nu Total (maxim 30 de puncte): Scor: 24 puncte: status nutriional satisfctor 17-23,5 puncte: risc de malnutriie < 17 puncte: status nutriional prost

162

Anexe
S N T O A S

Determinarea clinic subiectiv a statusului nutriional Istoric Modificarea greutii corporale Pierderi totale: n ultimele 6 luni (kg) -exprimat n procente de greutate anterior bolii (%) - Modificarea greutii n ultimele 2 sptmni - - cretere n greutate - - fr modificri - - scdere n greutate Modificarea aporturilor dietetice Dac da, durata lor: - - sptmni tipul - diet solid sub-optimal - diet lichid exclusiv - lichide hipocalorice - fr aport oral Simptome gastrointestinale - nu - da (cu durata mai mare de 2 luni): - - grea - - vrsturi - - diaree - - anorexie Capacitate funcional: disfuncie Dac da, durata: - - sptmni tipul - capacitate de munc sub-optimal - internare de zi spitalizat Boala Diagnostic primar Stress metabolic: - fr stress metabolic - lejer Stress fizic: pierdere de esut celular subcutanat pierdere de esut muscular edeme la nivelul gleznelor edeme sacrate ascit Status nutriional - normal moderat denutrit

P E N T R U

A L I M E N T A I A

- moderat - sever nu da nu da nu da nu da nu da - sever denutrit

G H I D

163

Semne de deficien sau exces nutriional Aparat sau sistem Nutrient Deficiena de riboflavin, niacin, biotin, vitamina B6, B12, folat, fier, zinc Deficitul de riboflavin, Cavitatea bucal niacin, biotin, vitamina B6, fier Deficit de vitamina C Bulimia nervoas Deficit de vitamina A Globi oculari Toxicitatea vitaminei A Deficitul de tiamin Deficit de vitamin B12 Deficit de vitamina E Toxicitatea cuprului Deficit de vitamina B6, zinc Deficit de vitamina C, zinc Deficit de niacin Tegumente Semne Glosit Stomatita angular, cheiloza Gingivita, gingivoragii Hiperplazia parotidei, eroziuni dentare Xeroftalmie: cecitate nocturn, fotofobie, xerosis, pete Bitot, ulceraii corneene Diplopie Nistagmus Atrofia nervilor optici, cecitate Retinita pigmentar, deficit vizual Inelul Kayser-Fleischer, cataract Dermatita seboreic ntrziere n vindecarea plgilor Rash eritematos la nivelul zonelor expuse la soare: brae, membre inferioare, gt (colierul Casal) Peteii perifoliculare, hemoragii

Deficit de vitamina C Deficit de vitamina K Deficit de acizi grai eseniali Tegumente uscate Malnutriie protein-caloric Depigmentare Excesul de carotenoizi Pigmentare galben/portocalie Deficit de fier, vitamina B12, folat Paloare Deficit de fier Koilonichia Unghii Toxicitatea seleniului Unghii depigmentate sau ptate Deficit de vitamina C Deformarea implantrii la ceaf Malnutriie protein-caloric Decolorare, lipsit de strlucire, cade uor Firul de pr Deficit de biotin Alopecie Toxicitatea vitaminei A Alopecie Deficit de tiamin Insuficien cardiac congestiv, tahicardie Cardiovascular Deficit de seleniu Cardiomiopatie, insuficien cardiac Gastrointestinal Deficit de niacin Stomatit, proctit, esofagit Slbiciune muscular generalizat sau la nivel Deficit de vitamina D proximal, fracturi Hipofosfatemie, hipokaliemie, Musculoscheletic hipomagnezemie Slbiciune, diminuarea tonusului muscular Malnutriie protein-caloric Malnutriie protein-caloric Topire muscular Hipocalcemie Spasm carpopedal Deficit de vitamina B6, E, Neuropatie periferic tiamin Exces de vitamina B6 Deficit de vitamina B12 Neuropatie senzorial Deficit de tiamin, vitamina B6, Neurologic B12, niacin, biotin Modificarea statusului mental, delir Hipofosfatemie, hipermagnezemie Deficit de vitamina B12, Demen tiamin, niacin

164

Anexe
S N T O A S

Coninutul proteic al diverselor grupe de alimente Alimentul 1. Carne (vit, porc, pasre, pete) Proteine (g/100g aliment consumabil) 15-22 10-20 15-30 3,5 14 7-8 9-12 20-34 17

A L I M E N T A I A

2. Mezeluri (salam, crnai, unc) 3. Brnzeturi 4. Lapte de vac 5. Ou 6. Pine 7. Paste finoase, gris, orez, fin de gru 8. Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate) 9. Nuci

P E N T R U

Coninutul lipidic al diverselor grupe de alimente Tipuri de acizi grai Acizi grai saturai Acizi grai mononesaturai Acizi grai polinesaturai Uleiuri Carne i alte grsimi 34 48 68 Lapte i produse lactate 20 8 2 Leguminoase uscate i fructe oleaginoase 2 4 6 Ou Alte alimente 3 3 6

G H I D

39 35 18

2 2 2

165

Factori de conversie

Lungime Uniti SUA inch (in) foot (ft) yard (yd) mile (5280 ft) mile (nautice) (6077 ft) Sistemul metric milimetru (mm) centimetru (cm) metru (m) kilometru (km) Sistemul metric = 2,54 cm; 25,4 mm = 0,30 m; 30,48 cm = 0,91 m; 91,4 cm = 1,61 km; 1609 m = 1,85 km; 1850 m Sistemul metric Uniti SUA = 0,039 in = 0,39 in = 3,28 ft; 39,37 in = 1091 yd; 3273 ft miligram (mg) gram (g) kilogram (kg) tona (1000 kg) grain ounce (oz) pound (lb) ton (short 2000 lb) Uniti SUA

Greutate Sistemul metric = 64,80 mg = 28,35 g = 453,60 g; 0,45 kg = 0,91 metric ton (907 kg) Uniti SUA = 0,002 grain (0,000035 oz) = 0,04 oz = 35,27 oz; 2,20 lb = 1,10 tons

Volume Uniti SUA cubic inch cubic foot cubic yard fluid ounce pint (pt) quart (qt) gallon (gal) Sistemul metric = 16,39 cc = 0,03 m
3 3

Sistemul metric mililitru (ml) litru (l) litru litru

Uniti SUA = 0,03 oz = 2,12 pt = 1,06 qt = 0,27 gal

= 0,765 m

= 0,03 litri (30 ml)* = 0,47 litri = 0,95 litri = 3,79 litri
*1 ml = 1 cc

Conversia gradelor de temperatur oC = (oF 32) x 5/9


o

F = 9/5 (oC) + 32

temperatura de fierbere a apei = 100oC, 212oF temperatura corpului = 37oC, 98,6oF temperatura de nghe a apei = 0oC, 32oF

166

ALIMENT 100g LAPTE SI DERIVATE Lapte de vaca Lapte de vaca normalizat Lapte smantanit Lapte de bivolita Lapte batut integral Lapte batut smantanit Iaurt gras Iaurt slab Lapte praf Branza grasa de vaca Branza slaba de vaca Urda Branza de burduf Telemea de oaie Telemea de vaca Cascaval Svaiter Branza topita CARNE SI DERIVATE Carne de vaca slaba Carne de vaca semigrasa Carne de vaca grasa Carne de vitel slaba Carne de vitel semigrasa Carne de porc slaba Carne de porc semigrasa Carne de porc grasa Carne de oaie slaba Carne de oaie semigrasa Carne de miel Carne de gaina slaba Carne de gaina grasa Carne de curca slaba Carne de curca grasa Carne de gasca semigrasa Carne de gasca grasa Carne de rata Carne decal Carne de caprioara Carne de iepure Carne de mistret Creier de bovine Ficat de bovine Ficat de porc Limba de bovine Rinichi Inima de bovine Salam tip Sibiu Salam Italian Sunca presata Lebervurst Parizer,crenvurst Toba de porc Conserve de carne de porc in suc propriu Conserve de carne de vita in suc propriu Pate de ficat Carne de porc cu fasole boabe

APA

PROT. g%

LIPIDE TOTALE g% 3,6 2,5 0,1 6,5 3,6 3,2 0,1 24 9 1,2 4 28 20 17,2 19 26 20,8 3,5 8 16,3 3 6,8 6,3 21,5 35 6,5 28 20 5 9,5 8,5 15,3 20 35 6 2,5 1,9 1 2,4 9 5 6 15 5 3 43,4 26,3 26,7 24,2 26,6 22 29,3 8 25 6

COLEST. mg% 110 110 100 100 300 190 190 140 125 125 60 100 90 90 105 70 70 70 70 50 2360 320 420 410 150 105 -

GLUCIDE g% 4,8 4,9 5 4,9 3,9 4 3 3,9 40 4,5 4 6 0,5 1 1 1 0,5 0,2 0,9 4 3 0,4 0,8 0,7 0,95 19

CELULOZA g% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CALORII

VIT A mg% 0.02 0.02 2.5 -

VIT. B1 mg% 0.04 0.04 0.04 0.05 0.28 0.03 0.03 0.05 0.05 0.02 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.75 0.75 0.75 0.14 0.1 0.15 0.18 0.18 0.12 0.12 0.15 0.15 0.09 0.2 0.37 0.3 0.2 0.4 0.6 0.23 0.9 0.3 0.2 0.3 0.02

VIT. B2 mg% 0.2 0.12 0.2 0.2 1.2 0.25 0.25 0.4 0.4 0.42 0.25 0.25 0.25 0.25 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.11 0.11 0.32 0.06 0.2 3 3 0.2 2 0.8 0.2 0.2 1.5 0.2 1.5 3 -

VIT. PP mg% 0.2 0.1 0.2 0.2 0.7 0.5 0.5 0.2 0.1 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 2 7 7 8 8 6.9 0.2 6 17 17 5 6 7 5 7 6 6 15 -

VIT. C mg% 1.5 1 5 1.5 1.5 1 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.5 7.5 7.5 7 1.9 12 25 26 0 12 10 3

Na mg% 50 50 50 50 50 50 50 410 30 30 30 1400 2000 2000 1400 1300 420 70 70 70 110 110 65 65 42 90 84 84 85 85 66 66 85 85 82 175 40 110 87 280 246 85 1200 1200 1200 1000 1000 1200 1500 1500 1500 1500

K mg% 160 160 160 160 160 160 160 1280 120 120 180 150 150 180 220 110 350 350 350 360 360 330 330 169 350 350 350 350 367 367 420 420 185 176 390 305 298 260 238 380 280 -

Ca mg% 125 125 110 126 125 125 125 125 939 164 164 922 388 708 900 720 11 10 10 11 12 10 10 8 13 13 9 10 10 23 23 10 10 10 12 9 12 10 12 10 30 12 11 22 10 10 10 71

Mg mg% 12 12 12 12 12 12 12 96 25 45 30 45 50 25 25 25 25 25 25 25 12 24 28 28 28 22 40 13 -

Fe mg% 0.05 0.05 0.3 0.05 0.05 0.05 0.6 0.4 0.6 1 1 1 4 3.5 2.9 2.4 2.5 2.2 2.7 2.4 2 3.1 3.1 2 2 1.7 2.7 3.5 3.6 3.6 12 12 3 10 8 2 6 2.1 10 -

Cu mg% 0.07 0.05 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.2 3.5 -

P mg% 90 90 60 104 90 60 90 60 790 180 150 624 260 505 750 520 230 205 202 214 172 157 220 220 169 230 180 180 180 105 230 224 336 120 110 180 250 240 134 230 160 200 117

S mg% 30 30 30 60 218 230 230 203 203 206 206 115 24 211 234 251 190 296 -

Cl mg% 98 98 98 98 98 98 98 784 150 150 2100 3000 2100 2000 1350 75 76 77 77 70 70 38 85 85 60 123 120 120 85 101 300 122 1500 -

87 88 90 82 88 91 90 92 4 70 75 69 39 55 57 50 42 44 74 71 64,3 74 71,2 72 60,9 49 72 54 62 73 70 65,8 63,1 60,8 46 75 75,6 76 75 74 79 72 72 68,4 76 81,2 24,1 54 52 56 61 55 54 69 59 69

3,5 3,5 3,5 5,6 3,5 3,4 3,2 3,3 27 13 17 18 28 17 17 25 26 30 21 20 18,3 22 20,5 20,4 16,5 15 20 17 18 20 19 24,5 20,6 18,4 16 19,6 21 20 22 22 10 20 19 16 18 15 26,5 17,4 18,4 17,5 10,1 23 13,5 20 15 6

67 58 38 104 64 31 55 30 498 156 97 136 377 270 243 283 350 317 118 156 226 118 149 143 268 388 144 331 260 128 267 179 227 260 392 136 113 100 98 114 125 146 146 207 122 93 510 316 324 302 289 299 327 156 295 158

Carne de porc cu mazare Carne de vita cu fasole PESTE SI PREPARATE Crap Heringi Morun Nisetru Platica Salau Scrumbii Somn Stiuca Stavrizi in ulei Crap in sos tomat Stiuca in sos tomat Icre de crap Icre de stiuca Icre negre Icre de Manciuria OUA Ou de gaina integral Galbenus Albus Praf de ou integral LEGUME PROASPETE Andive Anghinare Ardei gras verde Ardei gras rosu Cartofi noi Cartofi maturi Castraveti Ceapa verde Ceapa uscata Ciuperci Conopida Dovlecei Fasole verde Gulii Hrean Loboda Mazare verde boabe Marar(frunze) Morcov Pastarnac Patrunjel(frunze) Patrunjel(radacina) Praz Rosii Ridichi de luna Ridichi de iarna Salata verde Sfecla rosie Spanac Sparanghel Stevie Telina(radacina) Urzici Usturoi Varza alba Varza Bruxelles Varza rosie LEGUME CONSERVATE Conopida in apa

72,2 74,6 77 62,7 76,2 67,7 78,4 78,4 57,6 63,5 79,4 58,6 71,1 75,1 69 69 58,9 51 72 52 86 10 93 84 92,7 90,2 82,5 79,6 94,3 95,3 87,6 88,4 91,6 93,7 89,4 91,7 75 92,4 71 62 87,2 80 87 78 88 93,9 94,8 94 94,2 87 90,1 92 88,6 87 80 61,9 91,7 84 90,5

7,8 10 18,9 17,7 17,5 18,5 16,9 19,4 14,2 16,8 19,1 22,5 12,4 14,2 25 27 26 35 14 16 13 45 1,9 1,7 1,1 1,3 1,7 2,1 1,3 1 1,5 5 2,8 0,9 2 1,8 2,2 2,9 8,4 1,8 1,5 1,4 3,6 1,1 2,3 1,1 0,6 1,3 1,9 1,3 3,5 2 4,6 1,4 7,9 7,2 1,8 4 1,9

10 6 2,8 18,5 4,7 17,3 3 0,4 25,9 18,8 0,4 12,3 8,7 4 3 1,5 15 12 12 32 0,2 40 0,1 0,1 0,2 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,5 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,5 0,3 0,5 0,7 0,8 0,4 0,3 0,1 0,1 0,3 0,1 0,3 0,2 0,3 0,7 0,2 0,2 0,5 0,2

80 60 460 2000 0 3 3 0 20 1 6 16 -

10 9,4 2,8 2,8 0,6 0,3 0,5 1,8 3,2 7,5 4,6 7,3 17,4 19,1 2,9 8,5 10,5 2,5 3,9 3,2 5,7 6 17,2 1,4 14 5,6 8,8 15 6,6 10 9,9 4,3 3,8 4,9 2,9 9 2 2,6 5,9 7,1 26 5,8 7 5,6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 2,3 1,1 1,3 0,8 0,7 0,5 3,7 0,6 0,8 1 0,4 1,3 0,8 2,3 0,6 2,7 2,7 1,4 2,5 1,3 1,3 1,2 0,6 0,8 1,3 0,9 0,8 0,9 0,9 1,2 1,8 1,6 1,1 1,3 1,1

166 135 104 245 115 238 78 83 299 244 82 207 162 123 130 125 246 255 171 364 57 564 22 38 25 39 80 89 19 20 51 35 30 18 33 33 81 19 96 30 45 72 48 53 54 25 19 26 22 43 25 21 33 68 137 33 50 33

0.34 0.6 0.34 0.6 0.6 0.2 0.5 0.4 1.8 0.15 0.17 1.4 0.03 6 0.03 0.04 0.3 2.8 1.1 7.9 10.8 0.03 0.2 0.02 1.5 0.01 3.2 0.6 5.7 5.9 0.3 0.5 -

0.05 0.1 0.05 0.18 0.05 0.05 0.09 0.05 0.12 0.3 0.35 0.06 0.2 0.04 0.08 0.03 0.1 0.03 0.05 0.1 0.1 0.06 0.06 0.06 0.25 0.05 0.09 0.15 0.08 0.04 0.03 0.03 0.04 0.02 0.11 0.17 0.05 0.07 0.08 -

0.06 0.15 0.3 0.04 0.05 0.3 0.3 0.07 0.1 0.35 0.45 0.33 1 0.11 0.01 0.05 0.08 0.05 0.04 0.04 0.4 0.1 0.1 0.05 0.16 0.06 0.12 0.3 0.04 0.04 0.02 0.02 0.08 0.05 0.2 0.17 0.04 0.05 0.16 -

1.5 3.5 3.5 3.5 1.7 4.3 0.7 0.02 0.1 0.2 0.4 0.1 0.9 1 1 0.2 0.2 0.6 0.5 0.2 2.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.3 0.4 0.2 0.4 0.6 1.3 0.4 0.3 0.7 -

6 1 1 1 25 12 6 162 210 11 16 7 65 6 4 60 10 16 68 200 37 28 4 16 150 20 26 25 30 14 9 73 33 89 7 123 16 43 94 50

1500 1500 80 130 130 130 300 100 130 130 100 100 150 150 900 900 900 900 130 50 180 18 43 13 20 15 20 25 12 10 15 10 55 45 30 15 100 20 35 7 25 60 152 31 80 70 17 60 130 20 30 32 32

300 300 260 260 80 330 260 260 330 300 300 300 400 400 420 420 140 120 150 400 430 186 186 550 510 170 270 130 470 420 300 275 340 400 311 340 220 380 900 200 310 120 280 320 100 700 160 320 340 250 400 400 250

66 35 40 35 21 21 36 297 356 379 70 137 90 52 145 5 190 104 40 8 9 23 40 34 3 25 40 40 70 50 25 50 57 300 60 15 35 40 55 28 75 13 56 72 30 55

25 20 25 20 25 22 12 15 10 13 27 27 9 30 8 14 17 8 35 40 40 40 15 25 50 20 20 10 20 40 14 57 11 30 70 17

1.5 0.5 1.5 0.6 0.9 1.2 0.7 2.5 0.3 1.8 2.7 7 0.1 8.5 1 0.6 0.8 1 0.3 1 1 4.5 1 0.4 1 0.5 1.2 2 1 1.3 6 0.7 0.6 1.5 2 2 1.5 3 1.1 1 1.5 1 2

0.03 0.164 0.06 0.14 1.2 0.23 0.111 0.097 0.13 0.069 0.187 0.197 0.141 0.09 -

250 280 250 158 204 85 210 348 295 386 200 178 490 220 500 35 800 38 90 25 45 27 45 45 135 60 20 60 35 50 100 40 70 120 57 30 25 35 50 30 55 35 35 60 78 32

220 197 194 208 32 20 29 12 52 52 29 30 54 6 21 190 28 14 37 18 78 27 46 67 184 -

200 200 200 200 105 1800 160 80 200 71 57 35 30 30 20 25 30 35 40 60 16 36 50 35 150 24 60 20 60 79 35 100 50 150 40 30

95

0,9

1,5

0,5

10

35

300

Dovlecei in apa Fasole verde in apa Mazare in apa Sparanghel in apa Ghiveci in bulion Rosii in bulion Vinete in bulion Ghiveci in ulei Tocana de legume Tomate umplute cu orez Ardei umpluti cu orez Vinete impanate Suc de tomate Bulion de tomate Pasta de tomate Castraveti murati in otet Varza acra FRUCTE PROASPETE Afine Ananas Banane Caise Caise-zarzare Capsuni Cirese amare Cirese Coacaze rosii Coacaze negre Coarne Corcoduse Dude Fragi de padure Grapefruit Gutui Lamai Mandarine Macese Mere Mure Nectarine Pepene galben Pepene verde Pere Piersici Portocale Prune Zmeura Struguri Visine FRUCTE USCATE Caise ( fara samburi ) Curmale ( cu samburi ) Macese cu seminte Mere Mere Pere Piersici (fara samburi) Prune cu samburi Smochine Stafide SUCURI DE FRUCTE Afine Gutui Mere Mure

94 94,4 86,5 96 93,5 92,3 93,5 81 83,5 80,5 83 81 93 80 68 95 90 84 85 75 85 84 90 76 75 92 79 79 82 83 87 89 82 89 88 71 82 81 86 94 91 82 83 87 78 83 81 85 20 19 13 23 3 24 24 20 26 17 84,7 85,4 22,2 91,1

1,8 1,5 2,4 0,8 1,2 1,7 1,1 2,5 1,4 2,1 1,4 1,5 1,1 3,6 4,7 1,2 0,7 0,4 1,3 1,1 0,9 0,8 1 1,1 1,5 1 0,7 0,6 1,3 1,3 0,5 0,5 0,9 0,8 4,1 0,3 1,5 0,6 0,5 0,5 0,6 0,9 0,8 0,6 1,4 2,1 1,2 5,2 1,9 2,2 1,4 1,8 2,4 3 2,5 4,3 2,5 0,08 0,09 0,09 -

0,5 0,4 0,5 0,1 0,5 0,4 0,5 8 6 8 8 8 0,6 0,2 0,6 0,1 0,2 0,6 0,4 0,3 0,6 0,0,7 0,4 0,1 0,6 1 0,2 0,5 0,7 0,1 1,2 0,4 1,4 0,1 0,1 0,1 0,5 0,1 0,2 0,1 0,6 1,7 0,5 0,4 0,6 0,7 1 2,4 0,4 0,6 0,5 1,3 0,5 -

0,008 0,003 0,003 0,009 0,007 0,017 0,006 0,014 0,006 74 -

2,5 2,4 8,1 2,7 3,8 4,7 2,5 3,4 5,5 8,4 8,2 2,4 4,6 11,6 17,6 3,6 3,3 13,9 11,9 13,4 12,9 11,5 8,2 17,8 18,3 10,2 13,7 16,9 10,2 14,5 9,8 6,5 14,2 6,2 8,7 21,8 16,9 14,1 13,8 5 5,4 0,014 12,4 10,1 17,2 13,6 18,5 13,6 68 3,8 62,2 72 9,1 70 69,4 71 58 71,2 15 14,2 17,4 8,7

0,4 1, 1 0,7 0,85 0,7 0,8 1 1,2 0,8 0,6 1,2 0,5 0,8 2,3 0,9 1 1,2 0,4 0,8 0,6 0,7 2,6 0,5 0,4 2,4 2,3 0,7 0,6 2 3,4 0,3 1,8 1,9 1,4 6,8 1 3,5 0,5 0,4 0,3 16 0,5 0,5 0,6 1,4 0,6 0,4 3,4 326 11,6 3,5 4,9 8 3,5 2 7 2,4 -

21 20 48 15 25 30 19 98 94 117 114 90 23 60 92 15 25 66 52 66 58 54 43 80 82 54 65 76 45 81 57 38 66 30 40 127 74 77 56 23 29 2,4 56 47 74 67 100 65 304 270 310 402 300 304 306 267 317 62 58 72 36

0.9 0.3 4 1.3 -

0.01 0.1 0.06 0.05 0.08 0.05 0.03 0.03 0.03 0.07 0.16 0.1 0.1 0.03 0.05 0.02 0.04 0.03 0.03 0.06 0.07 0.07 0,03 0,06 0,03 0,05 0,22 0,06 0,03 0,07 0,04 0,09 0,04 0,05 0,01 0,06 0,05 0,05 0,04 0,12 0,18 0,12 0,15 0,04 -

0.03 0.05 0,05 0.03 0,02 0.04 0,03 0,08 0,12 0,12 0,1 0,05 0,02 0,06 0,03 0,06 0,02 0,01 0,03 0,02 0,04 0,05 0,03 0,02 0,1 0,05 0,04 0,05 0,02 0,09 0,01 0,16 0,05 0,08 0,08 0,06 0,11 0,5 0,06 0,09 0,05 -

1.3 0.25 0.1 0,1 0,15 0,1 0,15 0,5 0,7 0,7 0,3 0,4 0,02 0,21 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,15 0,4 0,6 5,8 014 0,9 0,3 1 0,4 0,4 0,12 3,3 2 0,5 0,3 1,6 1,7 1,72 0,5 0,5 -

10 4.2 4.5 14 7 18 4 7 30 8.5 12 2 15 26 40 2,5 20 12 18 5 10 10 70 3 40 180 50 45 10 50 30 1100 5 16 13 7 2 8 50 4 25 2 6 2 1500 1 1 1 2 2 6,8 7 -

50 60 17 40 25 20 40 40 25 1300 2 3 1 2 3 3 4 4 3 3 2 2 4 3 2,2 5 3 2 14 8 3 3 4 3 3 2 3 12 34 31 2 4 1 3

120 340 900 160 350 300 300 300 310 250 350 120 380 320 160 280 275 290 290 290 300 160 230 200 170 110 220 120 260 320 270 130 260 200 300 220 300 290 800 780 708 120 200 120 260

37 16 21 63 62 31 13 30 78 25 51 20 32 8 17 25 18 36 14 20 83 20 15 40 33 60 8 36 20 9 12 10 50 20 40 16 27 156 71 50 24 19 30 44 54 186 78 8 -

10 40 12 13 15 15 10 15 13 10 6 13 11 30 5 16 20 5 10 8 13 10 30 14 20 30 82 7 -

1 0.7 0.7 0,7 2 2,3 1,2 0,3 0,6 1,1 0,4 0,4 0,8 0,6 0,5 9,3 0,8 0,8 0,3 0,4 0,6 0,4 2 0,4 1,6 0,8 0,3 0,2 0,4 0,4 0,5 1,2 0,5 0,8 10,9 3 9,8 1,8 1,4 5,4 6,9 2,9 3 3,3 0,2 -

0.11 0,2 0,11 0,13 0,07 0,11 0,26 0,1 0,07 0,11 0,1 0,07 0,134 0,01 0,076 0,08 0,13 0,09 -0,4 0,2 -

28 53 32 87 47 50 32 50 68 20 34 8,4 30 25 30 20 38 30 46 38 10 28 20 23 25 10 50 30 15 12 20 23 32 29 24 30 139 64 108 61 48 150 126 85 111 129 9 -

11 12 6 12 8 29 16 8 10 5 17 13 9 7 7 8 5 18 9 69 42 -

1 70 0,8 15 1 14 0,6 1,5 15 2 2 5 2 23 1,5 4 40 8 1 1 4 1,5 20 1 1,5 3 105 103 -

Pere Zmeura Prune Struguri Nectar de caise Nectar de gutui Nectar de piersici Nectar visine COMPOTURI Afine Caise Cirese Gutui Mere Pere Piersici Prune Zmeura Visine LEGUMINOASE USCATE Fasole Mazare boabe PRODUSE DERIVATE DIN CEREALE Paine de griu alba Paine de griu intermediara Paine de griu neagra Paine de secara Paine Graham Cornuri, chifle Faina de griu(extractie30%) Faina de griu (extractie75%) Fainade griu (extractie 85%) Faina de secara Faina de porumb Arpacas din orz Orez decorticat Gris Fulgi de ovaz Paste fainoase obisnuite Paste fainoase cu oua Biscuiti FRUCTE SI SEMINTE OLEAGINOASE Alune in coaja Arahide Castane Fisticuri Masline grecesti Masline verzi Migdale dulci Nuci de cocos Dovleac(seminte) Floarea soarelui (seminte) Mac(seminte) PRODUSE ZAHAROASE Zahar Glucoza Lactoza Miere de albine Amidon Caramele cu lapte Caramele cu fructe Dropsuri Drajeuri

85,6 87,2 85,9 79,5 80,9 87,4 80,4 80,7 70 74,5 71 73 75 76,5 73 67 75,1 74

0,02 0,16 0,09 0,13 0,81 0,18 0,71 0,81 0,5 0,2 0,24 0,25 0,25 0,1 0,2

14,1 12,3 13,7 20 17 10,6 17,4 14,7 28 23,7 26,5 25 24, 21,5 25,8 29,5 23,5 24,7

1,9 0,65 0,40 1,8 0,6 0,8 0,6 0,4 1 0,35

57 51 56 83 73 44 74 63 115 99 109 102 98 89 107 122 97 102

0.02 0 0 -

0,03 0,03 0,01 -

0,05 -

---

3,5 4 8 5 3 3 6,2 1 4,2 3,1 12 4

3 2 3 16 -

220 300 290 256 -

9,3 22 27 15 11 4 9 8 15 10

----

0,8 0,3 0,7 0,2 0,2 0,6 0,6 2,2 0,4

--

10 12 30 16 6 7 20 11 17

13 13

23 21,5

1,7 1,9

47 53

4,4 4,4

303 323

0,54 0,6

0,18 0,3

2,1 2,4

60 35

1500 1000

180 61

160 120

6,6 4,7

309 303

50 60

32,1 37,2 33,5 40,2 33,5 14 14 14 14 14 14 14 14 12 12,5 11,8 6

10,3 8,3 8,4 7,8 9,1 10,5 10,8 11 11,5 8,9 9,6 9,5 7,6 11,2 13,6 5,6 10,2 8,2

2 0,8 1,2 1,3 1 0,6 0,9 1,1 1,4 1,2 1,7 1,5 1 0,8 6,3 1 2,2 9,5

54 52,2 48,5 47,5 51 53,5 73,6 72,9 71,3 74,6 72,1 72 75,8 73,3 65,3 75,9 79,1 74

0,1 0,2 0,7 1 0,1 0,6 0,3 0,8 0,6 1,8 0, 0.,2 0,8 0,3 0,3 -

282 255 245 239 256 269 354 354 352 353 351 348 351 354 382 360 366 337

O,07 0,1 0,2 0,17 0,26 0,1 0,18 0,4 0,2 0,45 0,1 0,6 0,13 0,11 -

0,03 0,07 0,08 0,17 0,1 1 1,5 2,6 1 2,1 1,6 1 1,1 0,8 -

0,8 0,97 1,6 3,5 1 1,5 2,6 1 2,1 1,6 1 1,1 0,8 -

360 400 400 360 40 30 30 10 3 30 25 35 200 200 300

120 190 200 120 350 200 200 300 160 200 180 30 140 140 90

18 20 28 35 50 15 22 29 33 40 22 16 30 41 77 34 24 17

30 150 60 120 37 30 20 120 35 18

0,7 1,8 2 1,3 2,5 0,7 1,1 2 2,4 2,5 2,3 1,6 1,3 1,6 6 1,5 1,9 0,5

0,2 0.75 0,18 0,73 -

87 98 164 256 218 61 92 132 221 146 250 236 150 101 353 97 156 150

54 150 127 116 79 120 199 -

621 600 550 50 105 35 50 70 300 500

4 8 8 4 52 41 6 8 7 8 8 0,1 22 18 3 6,8 1,2 1,2

8,7 25,8 10,7 22,3 2 24 24 8,4 28 14,7 19,5 0,2 0,4 -

33,8 44,5 7 54 35 10 55 48,8 47,4 32,3 40,8 -

0,02 0,05 -

11,7 15,7 69,5 13,8 7,2 8,1 13,2 26,9 5,1 14,5 18,7 99,9 77,7 99 81,3 83 96 92,2 98,8 98,8

3,2 2,4 1,6 2,8 3,4 4,8 4,8 5,8 1,2 28,1 7,2 -

408 584 400 650 372 136 664 598 572 420 536 410 319 407 335 340 398 381 405 405

0,9 0,5 0,2 0,3 0,3 0,15 0,08 0 0 -

0,5 0,1 0,16 0,08 0,2 0,4 0,1 0 0 0 --

15 0,4 0,5 1 2,8 0 0 -

1 1 1 1 0 0 3,5 -

4 7 7 2300 3 0,3 0 5 -

690 680 410 100 690 0,5 0 10 -

240 69 34 70 78 239 58 140 0 0 6 -

130 180 42 25 252 0 0 6 -

3,9 2,3 0,7 2 1,6 3,9 2,7 4,8 0 0 0.6 -

1,35 0,27 0,06 0,14 0 0 16 -

460 400 92 92 85 465 156 800 0 0 33 -

198 377 48 150 0 0 5 -

25 7 11 3700 2 0 0 Urme -

Bomboane fondante Bomboane de ciocolata Praline Sirop de fructe Gem de caise Gem de piersici Gem de prune Gem de zmeura Gem de visine Gem de capsuni Gem de gutui Dulceata de nuci verzi Dulceata de trandafiri Jeleu de afine Jeleu de mure Marmelada amestec Marmelada extra Magiun de prune Fructe candicate Cacao praf Ciocolata menaj Ciocolata cu lapte Ciocolata cu vanilie Martipan Nuga Halva din floarea soarelui Halva din susan GRASIMI Smintina 20% Smintina 30% Unt Untura de porc Untura de gisca Seu de bovine si ovine Ulei de floarea soarelui Ulei de soia Margarina BAUTURI ALCOOLICE Bere Tuica Rom Vin (medie) Whisky DIVERSE Gelatina uscata Drojdie de bere

8,4 0,9 8 28 25 21 25 20 24,1 23 22 22,3 18,8 23,3 26,5 5,2 1 1,2 1 13,8 1 3,7 3,3 71,4 63,2 9,5 0,2 0,3 0,3 0,1 0,2 15,7 90 56 13 7

3,1 7 3 0,09 0,65 0,64 0,62 0,88 0,34 0,35 0,6 0,5 0,46 0,42 1,5 0,3 23,4 6,5 6,9 5,1 9,3 9 18,8 13,9 3,5 2,5 8 0,2 0,5 0,3 0,5 0,60 0 0 85,6 46,1

9,1 33,8 15 -20,2 27,5 29,9 33,1 28,5 35 31,5 32,9 20 30 80 99,6 99 99,4 99,9 29,8 82 4,4 40 43,9 7,5 42,2 0,1 1,6

0,10 0,10 0,28 0,68

78,7 56,3 73 70 73 74,5 72,5 74,3 69,5 74 75 76,1 80,3 76 65 72,5 71 55 75 40,2 61,6 49,8 58,9 46,7 53 43 47,4 31 2,3 2,5 4 0 0,1 0 0 0

0,85 0,75 0,60 1,1 0,6 0,8 0,8 0,4 0,8 1,4 1,1 0 0 0 0 0 0 0

420 574 450 288 302 308 300 304 299 304 308 312 328 314 269 289 292 245 309 449 536 603 570 495 575 546 554 213 299 806 928 923 927 929 928 766 50 50 312 53 301 343 348

0.009 0.054 0.15 0.30 1.050 0 0 0 0 0 0 0

0,05 0,1 0,03 0,10 0 0 0 1-5 0 0 9,69

0,03 0,1 0,24 0,04 0,2 0,5 0,03 0 0 0,010,03 0 0 5,45

2 3 1,1 0,8 --0,79 0 0 0,050,2 0 0 36,2

5,2 4,2 3,1 4,2 2,1 8,5 15,4 2,2 181 3,6 4,7 5,8 0 0 1 -

60 10 86 35 30 10 Urme 8 7 27 180

900 442 420 126 95 14 Urme 46 104 22 1900

420 107 58 10 5 1 Urme 8 7 -

---420 107 58 -10 5 1 Urme -8 7 -

1,1 0,3 2 0,6 10 2,7 1,7 2,2 0,3 0,2 0,2 Urme 0,3 0 0 0 18,2

--4,3 urme -

15 14 10 12 12 10 17 619 445 215 225 70 60 25 0 12 70 10 0 1893 -

203 95 67 9 0 15 -

51 71 151 80 50 3 0 2 -

0 0 0 0 0 0