ANATOMIA PIRAMIDEI NAZALE

- Parte osoasa si parte fibro-cartilaginoasa, are forma de piramida triunghiulara, cu o

margine anterioara sau dosul nasului, 3 fete, 3 margini si un varf, baza fiind reprezentata
de cele 2 narine separate de columela si sept
- Partea osoasa: oasele propria nazale, apofiza nazala a osului maxilar, osul lacrimal si
peretele lateral al etmoidului (lama papiracee)
- Partea cartilagionoasa => cartilajele aripii nasului – cartilaje triunghiulare si alare si
cartilajul septal cvadrangular, ce separa fosele nazale
- Scheletul osos si cartilaginos este acoperit de piele ce este aderenta in portiunea
inferioara si mobile in partea osoasa, cu glande sebacee(hipetrofia glandelor=>rinofima)
- Sub piele se afla muschiul pielos ce determina dilatarea sau constrictia narinei
- VASCULARIZATIE: ram a. faciale din ACE si a. dorsala nazala din a. oftalmica
- VENE: v. faciala ->v. angulara si oftalmica->sinus cavernos; drenaj inf in VJI
- INERVATIE: r. trigemen si facial

ANATOMIA FOSELOR NAZALE SI SINUSURILOR

PARANAZALE
FOSELOR NAZALE
- 2 cavitati simetrice cu directie antero-posterioara, situate in masivul facial si despartite de
septul nazal
- Comunica ant prin narine cu exteriorul si posterior cu rinofaringele prin orificiile coanale
- Vestibulul nazal este intrarea in fose, fiind delimitat de cartilajiile alare si sept si este
acoperit de piele cu vibrizi; portiunea ant de tegument intre cartilagiul septal si vf nasului
se numeste COLUMELA
- Fosele nazale prezinta 4 pereti:
o Perete extern: apofiza asc a osului maxilar + osul lacrimal si lama papiracee a
etmoidului; pe el se gasesc cele 3 cornete (sup, mij, inf), in care se gasesc 3
meaturi in care se deschid sinusurile fetei
 Meat superior: orificiile sinusurilor post (sfenoid si celulele etmoidale
post)
 Meat mijlociu: orificiile canalelor sinusurilor ant ale fetei (frontale,
celulele etmoidale ant si maxilare)
 Meat inferior: orificiul de deschidere a canalului nasolacrimal
o Perete intern(septal):subtire, alcatuit ant din cartilagiul patrulater si posterior osos
format din lama perpendiculara a etmoidului si vomerul
o Perete superior:separa fosele nazale de baza craniului, fiind alcatuit din oase
nazale, lama ciuruita a etmoidului si peretele anterior al sinusului sfenoid
o Perete inferior: bolta palatina ce separa fosele nazale de cavitatea bucala
 o Importanta este structura jonctiunii intre vestibul si cavitatea nazala ce realizeaza
o adevarata valva interna sau limen nazal

SINUSURILOR PARANAZALE
- O serie de cavitati sapate in oasele craniului, pneumatizate acoperite cu mucoasa
a. Sinusul maxilar – situate in grosimea osului maxilar, de forma piramidala, cu baza spre
interior in peretele extern al fosei nazale si varful spre exterior
- Perete superior este spre orbita, cel inferior spre arcada dentara, cel post spre fosa
pterigomaxilara si cel ant spre partile moi ale fetei prezentand fosa canina(abord
extern chirurgical)
b. Sinus frontal – cavitati de dim variabile, obisnuit asimetrice, ce prezinta perete anterior
de abord chirurgical, un perete inf orbito-nazal, un perete post-sup in raport cu
endocraniul si un sept
- se dezvolta in a 2-a decada a vietii
- Se deschide la nivelul meatului mij prin canalul fronto-nazal de lungime 1.5-2cm
cu traiect sinuos si ingust
c. Labirintul etmoidal: contine numeroase cellule in portiunea superioara si lat a peretilor
nazali si spre peretele median al orbitei, grupate in 2 mase laterale; acestea sunt unite de
lama ciuruita a etmoidului, prin orificiile careia trec filetele nv olfactive
- Celulele sunt impartite in 2 grupuri: ant-inf ce se deschid in meatul mij si post-sup
ce se deschid la nivelul meatului sup; sunt pneumatizate si dezvoltate complet la
nastere
- Peretele extern – lama papiracee separa etmoidul de orbita, fiind subtire si
reprezentand locul de propagare a inf spre orbita
- Medial este in relatie cu cornetul sup si mijlociu
d. Sinus sfenoid – se deschide la nivelul meatului sup
- Peretele sup este in raport cu saua turceasca a osului sfenoid si gl. Hipofiza
- Lateral are raport cu sinusul cavernos sig aura optica si deasemeni cu nv cranieni
II, III, IV, V, VI si ACI
- Ant are raport cu rinofaringele si vomerul, reprezentand locul de abord chir
- Post are raport cu fosa craniana si puntea
- mucoasa foselor nazale este in partea inf de tip respirator, bine vascularizata, se prelungeste si
in sinusurile paranazale iar sup este de tip olfactive deoarece contine celule neurosenzoriale
olfactive-segmentul receptor al analizatorului
- mucoasa respiratorie este un epiteliu cilindric pluristratificat, bogat vascularizata si care
prezinta celule caliciforme ce secreta mucus
- VASCULARIZATIE: ram din ACE (a. sferno si pterigo-palatina, a. faciala, palatina asc si
septala ant), ram din ACI(a. oftalmica, a.etmoidale, a. nazale); la nive septal antero-inf ramurile
formeaza o pata vasculara->pata lui Kisselbach
- VENE: plexuri nervoase – pterigo-palatin post sau etmoidal sup sau ant catre v. faciala
-LIMFATICE: ggl. Submandibulari si submentonieri ant (nivel ggl I) sis pre ggl retrofaringieni
si jugulari post (nivel ggl II, III)
-INERVATIE: senzitiva – ram nv trigemen, senzoriala – nv olfactive, vegetativ – ggl
sferopalatin

FUNCTIILE NASULUI
- Functia respiratorie
- Functia olfactive
- Functia de aparare
- Functie fonatorie
- Functie reflexa

EXAMINAREA
- Inspectia – deformari anatomice ale scheletului osos sau cartilaginous, prezenta
unor colectii sau adenopatii
- Palpare – aprecierea unei tumefieri, mobilitati anormale ale oaselor sau
cartilagiilor, prezenta de colectii sau adenopatii
- Narinoscopia – precizarea unor leziuni la nivelul vestibulului nazal
- Rinoscopia anterioara- cu specul nazal si iluminare corespunzatoare permite
aprecierea septului si cornetelor inf si mijlociu, cu prezenta sau nu a unor secretii,
sangerari, existeta sau nu a formatiunilor tumorale, formatiuni ce pot determina
sdr. De obstructive
- Rinoscopie posterioara – cu spatula linguala si oglinda mica de rinoscopie, se
introduce indaratul valului palatin, permite detectarea unei adenoidite cornice,
polipi sau tumori ce pot bloca partial sau total orificiile coanale; se pot vizualiza
coada septului si a cornetelor
- Rinomanometrie – trecerea aerului prin fosele nazale, eventual obstructii si
rezistente
- Endoscopie nazala – fibroscop flexibil/rigid, examinarea foselor nazale,
meaturilor, coanale si nazo-faringele
- Examene radiologice – rx standard, CT, RMN pot evidentia leziuni traumatice-
fracturi, tumorale cu extensia leziunilor
- Alte: punctia si spalatura sinusului maxilar, frontal – scop diagnostic, explorator,
tratament
- investigatii biochimice si imunologice din secretii, investigatii
alergologice
Examen biopsic si cytologic pentru tumori
SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE
- Sindrom de obstructive nazala – ant prin obstructia foselor nazale sau post prin
obstructia orificiilor coanale de la nivelul cavumului
o pot fi de cauza: congenitala(atrezii, stenoze coanale, prezenta unui chist
Tornwald, malformatii congenitale sau procese tumorale tip gliom, polip, teratom)
o traumatica: scheletul osteo-cartilaginos, contuzii, fracturi
o inflamatorii: rinita, rinosinuzita
o tumorale nazale, rinosinusale, nazofaringiene benigne sau maligne
- Sindrom secretor – in diferite stari patologice cu aparitia unei secretii nazale modificate
cantitativ si calitativ, rinoree: seroasa sau hidroreea in rinita acuta banala sau alergica,
mucopurulenta in rinite sau sinuzite microbiene sau in neoplasme suprainf, in
traumatisme suprainf sau corpi nazali ignorati; rinolincvoree in scurgeri LCR
postraumatice sau rinoree hemoragica in epistaxisuri
- Sindrom sensorial – diferite tipuri de tulburari ale olfactiei sub denumirea de
hiperosmie, parosmia, hiposmie, anosmie, cacosmia
- Sindrom senzitiv si reflex
o Senzitiv: anestezie sau hiperestezia nazala
o Reflex: reflex nazo-facial, rinogene ca tusea rinogena, astm nazal, modificarea
respiratie si a ritmului cardiac, tulburari digestive(diaree, constipatie, spasme
esofagiene), tulb sexuale de erectie, dismenoree
- Sindrom vascular – EPISTAXIS

Episaxis – sangerare nazala obiectivata prin aparitia anterioara – epistaxis anterior- la nivelul
narinelor si posterioara, obiectivare la bucofaringoscopie, scurgere pe peretele post al sangelului.
Din punct de vedere didactic exista si epistaxisul difuz.
La copii si la tineri predomina cel anterior – pata vasculara a lui Kiselbach. – se apasa cu degetul
pana se ia masura normal de rezolvare.
La batrani este de obicei posterior, pe sfeno- si pterigopalatin.
 Cauze :

a. Posttraumatice – accidente sportive, rutiere si casnice

b. Boli cardiovasculare – Hta, tulburari de ritm si tulburari de coagulare
c. Tumorale – benigne ( polipul sangerand septal, hematomul septal ) si maligne
rinosinusale
d. Insuficiente de organ - hepato-renale
e. Granulom medio-facial
f. Boli infecto-contagioase –tulburari de fragilitate capilara si de coagulare in timpul unei
viroze

 Diagnostic
1. Anamneza
2. Examen ORL– narinoscopie ( cand ridici varful nasului poti vedea locul sangerarii, pata
vasculara care este antero-inferior ),rinoscopie anterioara si posterioara.
3. Endoscopie in epistaxisul usor
4. Examene radiologice – angio CT, angio RM doar cand vrem sa demonstram o sursa
vasculara care nu poate fi vazuta ( a. sfenopalatina, a. maxilara )
5. Hb, Ht, Trombocite

Tratament

In ambulator – compresiune pe aripa nazala sau tamponament local cu tampon de vata. Se da o

sedare usoara ( captopril sublingual pentru cei hipertensivi), pentru ca pacientul se panicheaza si
apoi este trimis la spital.
La spital – manevre de hemostaza locala
a. formele usoare – tampon cu vasoconstrictor si se face compresiune, sau gelaspon
b. Formele medii – se face anestezie si se pune Merocel ( burete expandabil cu fibrina in
interior si care face compresiune pe mucoasa )
c. Formele grave – tamponament anterior si posterior 24-48h. Se da antibiotic de protectie
cand se blocheaza fosa nazala.
*Randu-osler se face tamponament pe termen lung.

Alta metoda de hemostaza locala este cauteriarea, atunci cand se vede sursa de sangerare. Poate
fi chimica cu nitrat de argint sau electric.
Daca nu se rezolva nici sub aceasta forma, se face hemostaza chirurgicala – ligatura a. carotida
externa, cauterizare de a. etmoidale, ligatura de carotida primitiva cu riscuri de sechele
neuorologice grave.
Se poate face embolizare selectiva.
Tratament complementar medicamentos :
Antibiotic pe toata durata tamponamentului pentru a evita riscul de sinuzita acuta.
Hemostatice – etamsilat, adrenostazin, fitomenadion

Traumatisme nazale si rinosinusale

- Contuziile piramidei nazale simple sau asociate unor contuzii faciale
- exista integritate tegumentara, eventual mici escoriatii, cu edem la nivelul piramidei nazale si
posibile echimoze suborbitare
- exista posibilitatea asocierii unui epistaxis
- se pune gheata local si se rezolva epistaxisul prin hemostaza

- Fracturile piramidei nazale

- sunt inchise si deschise
- sunt cu deplasare sau fara deplasare, cominutive
- sunt fracturi complexe :
a. Lefort 1 –linia de fractura este la nivelul maxilarului superior si al piramidei nazale,
b. Lefort 2- peretele anterior al sinusului maxilar si piramida nazala
c. Lefort 3- cea mai grava, este situate in partea superioara a piramidei nazale, prinde
orbita si ajunge in baza craniului.
- semne de fractura – tumefiere, mobilitate anormala, crepitatii, deformarea regiunii, echimoze
palpebrale ( daca exista bilaterala – in ochelari – suspiciune fractura de etaj anterior al bazei
craniului ), se asociaza epistaxis.
Se pun in evidenta prin examen orl la care se asociaza examenul radiologic – rx simpla de profil
pentru oasele proprii nazale, rx Saf- sinusuri anterioare ale fetei pentru restul structurilor osoase,
CT- extensia si leziunile clare osoase la nivelul exocraniului. * atentie la politraumatisme si
accidente rutiere – multe au interesare rinosinusala dar daca se adauga leziuni in sfera
neurochirurgiei, pacientul necesita desocare, apoi se rezolva problemele de hemostaza,
imobilizare si apoi se trimite la neurochirurgie pentru a fi rezolvate problemele neurocraniene.

Tratament
- Fracturi inchise – reducere si imobilizare dubla– interna prin tamponament ( macar 4 zile
) si externa prin benzi de leucoplast (7-9 zile ), antibiotic si hemostatice
- Fracturi deschise – se inchide focarul de fractura, sutura, pansament, antibiotic si
profilaxia antitetanica.

Traumatisme endonazale, arusurile prin vapori fierbinti

Inflamatii
- Vestbulite- inflamatie la nivelul vestibulului nazal.
Stafilococul se localizeaza la baza firului de par si da furuncul.
Prezinta o tumefiere cu colectie cu aspect galbui purulent. Semnele inflamatorii determina edem
si micsorarea lumenului narinei. In evolutie, daca nu se face corect tratamentul, poate da
tromboflebita de vena faciala, v. angulara, v. oftalmica, trombofletita de sinus cavernos.
Tratament – gheata sau prisnite pentru a limita procesul inflamator. Nu se face decat manevra
chirurgicala, incizie si drenaj, cu badijonaj cu betatina. Antibiotic cu spectru oxacilinic pentru
statilococ ( secreta beta-lactamaza), augumentin, urasin.
- Erizipel

Determinat de Streptococ B- hemolitic de grup A, se trateaza la boli infectioase.

Este foarte contagios. Prezinta un placard la nivelul varfului nasului cu mici vezicule pe el.
Tratament – alcool iodat, betadina, prisnite ( compresa cu cloramina B/alcool/betadina), gheata
( cel mai bun antiinflamator ),antibiotic cu spectru penicilinic
- Eczema

Se pune problema existentei unei vezicule cu cruste, cu semne de inflamatie in jur care prezinta
prurit. Are o componenta de tip alergic, una de ordin bacterian si una de tip immunologic.
Tratament local ( indepartarea crustelor ) – antialergic, antiinflamator, antibiotic
- Micoza
Se cantoneaza la nivelul tegumentului, determina pruprit si usor aspect edematos inflamator
Tratament cu badijonaj cu betadina, iod si antifungice ( exoderil )
- Rinita - Inflamarea mucoasei nazale
- 80% sunt virale
- Bacteriene – Streptococ, stafilococ, pneumococ, H. influenzae.Pseudomonas
aeruginosa – cel mai grav pentru ca are actiune necrozanta, in general este
multirezistent.

Rinita acuta catarala / coriza / guturai – inflamatie a mucoasei nazale, data de virusuri care
determina femoneme de congestie si edem, cu tulburari de respiratie, obstructive nazala si
tulburari de miros ( hiposmie ). Se insoteste de o rinoree de tip apos ( de multe ori se asociaza
fenomene de tip alergic ).
Orice afectiune a cailor aerdigestive superioare ( nas, rinofaringe, orofaringe, laringe), exista
posibilitatea coexistentei semnelor generale date de orice viroza.
Explorare – narinoscopie, rinoscopie anterioara, fibroscopie.
Tratament – simptomatic – lavaj nazal cu sol izotona sau hipertona. Inhalatii, aerosoli ( Acc,
Dexa, SF 7-10 zile ). Obligator hidratare cu ceai cu vitamine ( miere de albine ) si vitamina C
( lamaie ).

Rinita gonococica si sifilitica – la copil

- Secretie – rinoree verzui galbui si adenopatii ( sifilis )
- Se pot insoti de fenomene ale cailor aeriene inferioare ( traheobronsita,
bronsiolita)

Rinita cronica
Complicatia rinitei acute catarale. Se insoteste de o hipertrofie permanenta a cornetelor si a
mucoasei, tulburari de ventiliatie.
Poate fi puse in evidenta prin rinoscopie si fibroscopie.
Rinite cronice: aparitia lor poate fi influentata de prezenta adenoiditei cronice la copil sau
deviatia de sept la adult(congenitala, traumatica)

a) Rinita catarala: tumefiere, edem la niv mucoasei nazale si a cornetelor nazale;

tratamentul este general si antialergic
b) Rinita hipertrofica: poate fi localizata(coada cornetului, coada septului, cap,cornet
mij) sau difuza(intereseaza in special hipertrofia cornetelor dar si a celorlalte el si a
mucoasei)=>obstructie nazala cu rinolalie inchisa, tulb olfactive
-exista 2 faze de rinita cronica hipertrofica: vasomotorie cu obstructia narilor
alternativ la schimbari bruste de temp si de pozitie; sclerozanta care necesita
trat chir endoscopic, cu radiofrecventa, cu electrocauter sau laser
c) Rinita atrofica: tulburari de troficitate cu largirea fosei nazale, insa paradoxal apare
senzatia de obstructie si uscaciune; la femei apare o forma particulara denumita
ozena=cruste, senzatie de obstructie nazala, cacosomie, poate cobora la nivelul
faringelui si laringe ;tratamentul consta in badijonaj cu Lugol, aplicare de pomezi cu
streptomicina, vit E, vit A, lavaj; daca nu este eficient acest tratament se recurge la
trat chir de ingustare a foselor nazale; ca si complicatie poate aparea perforatii
spontane ale septului=Hyeck

Se fac cure heliomarine, balneare, interventie chirurgiala de reductive a cornetelor in caz de

hipertrofie permanenta.
a. Rinita cronica hipertrofica – hipertrofie difuza de mucoasa
b. Rinita cronica hipertrofica localizata – hipertrofia de coada de cornet si coada de sept,
hipertrofia de cap cornet mijlociu – Concha Bulossa

La rinita cronica contribuie – abuzul de vasocontrictoare – rinita de tip medicamentos

( Bixtonim, Olint )
Diagnostic – rinoscopie, fibroscopie
Tratament – simptomatic de refacere a mucoasei – evitare a factorilor favorianti
- Chirurgical – cauterizare cu radiofrecventa sau laser. Nu se mai face mucotomie*
la femei se poate produce forma de rinita atrofica care va evolua spre Ozena ( la
barbate nu exista Ozena ). La ozena apare in plus cruste, miros fetid – cacosmie,
senatie de obstructie nazala care se poate prelungi si in partea posterioara in
rinofaringe.
- In rinita atrofica si ozena – vasodilatatoare si solutie lugol, pomezi cu vit A, cu rol
de vasodilatatie si lavaj, spalatura. Chirurgical se incearca recalibrarea foselor
nazale prin diferite metode.
 Forme particulare
a. rinoscleron – bacil Fish*? – rinita cronica. Tratament complex dermatologie
si orl, pentru scaderea aspectului de inflamatie cronica.
b. Tuberculom – se diagnosticheaza prin examen anatomo-patologic
c. Rinite cronica din sifilis, lepra, lupus.

Alergie rinosinusala: dat unor factori externi/interni ce determina o reactie mediata IgG, IgE,
celular(mastocite) si chimic=> congestie, rinoree, stranut, obstructie prin edemul mucoasei,
prurit nazale, fen de tip astmatic, roseata, lacrimare, ; trebuie efectuate teste de alergie
- alergie sezoniera:periodica(primavara, toamna)
- alergie perena: acarieni, praf
- Tratament: lavajul mucoasei nazale, administrare de corticoizi topici nazali,
antihistaminici; se insoteste de obicei cu hiperplazie adenoidala=> polipoza
nazala, caz in care se recomanda adenoidectomie

Patologie sinusala
- sinuzite=infl mucoasei de la niv sinusurilor paranazale, etio virala; mecanismul
fiziopatologic este repr de obstructia ostiumului urmata de acumularea secretiilor la niv
cavitatilor si suprainfectarea acestora
1) Sinuzita frontala acuta: doar dupa 6-8 ani si este mereu insotita de etmoidita
- Durere cu carcat pulsatil la niv ariei nazo-orbito-frontal, rinoree purulenta, obstuctie
nazala unilat, fotofobie, epifora
- Clinic secretii purulente la niv meatului mij, semnul Ewing=zona fluxionara
dureroasa in unghiul int al ochiului
- Trat chir endoscopic sau ext prin trepanopunctie
2) Sinuzita maxilara:
- Poate fi de origine rinogen sau odontogena
- Clinic; rinoree purulenta, senzatie de plenitudine la niv hemifaciesului corespunzator,
senzatie dureroasa, in fosa canina, cefalee cu caract de hemicranie, febra, tulb
olfactive
- Trat: antibioterapie, AINS, analgezice, antipiretice, decongestinante nazale si aerosoli
pt drenaj; daca nu este eficient se realizeaza punctie cu lavaj, si plasarea unui tren pt
spalaturi si instilatii med; trat chir= endoscopic sau abord direct prin vestibulul
bucal=deschidere si drenajul larg
3) Sinuzita etmoidala
- Rinoree, obstructie, febra, epifora, cefalee, palparea unghiului intern al
orbitei=dureroasa(Grunwald)
 - La copii=celulita periorbitara(forma fluxionara=la niv tesut grasos orbitar sau
supurata=periost)
- Trat simp
- Trat chir: drenaj prin etmoidectomie ant si post sub control endoscopic; in cazul
supuratiilor orbitare=oftalmolog pt drenaj orbita
4) Sinuzita sfenoidala: rinoree posterioara, cefalee occipitala, durere in partea post a orbitei,
tulb de vedere dat vecinatii cu nervul optic
5) Sinuzita cronica: factori obstructivi nazali=deviatie de sept, alergie prin edem generalizat,
polipoza nazala, sau trat incorect indus sau insuf in cazul sinuzitelor acute
- Rinoree mucoasa sau muco-purulenta, obstructie nazala, cefalee, tulb de olfactie
- Simptome in fct de sinuzita predominanata
- Clinic congeste si edem la niv cornet si meat mij, rinoree, deviere inalta, sensib
dureroasa a primilor premolari
- CT
- Trat chir pt cazurile favorizante si permeabilizarea ostiumului
- Trat simpt

TUMORI RINOSINUSALE

Faringe
 Anatomie
Faringele este un organ musculo-fibros situat de la baza craniului pana la un plan
orizontal C6, marginea inferioara a cricoidului – gura esofagului.
 Rapoarte
1. Superior – baza craniului, occiput, sinusul sfenoid
2. Posterior – coloana vertebrala cu spatiile prevertebrale, de-a lungul coloanei se
gaseste aponevroza faringiana. Intre aceasta aponevroza si muschii prevertebrali
se gaseste un spatiu conjunctiv cu ganglionii lui Gillete, unde in anumite variante
la copil se formeaza flegmonul retrofaringian – rinofaringita acuta supurata
3. Anterior
- Rinofaringele – comunica cu fosele nazale prin orificiile choanale
- Orofaringele comunica cu cav orala prin istmul gatului
- Hipofaringele comunica prin orif sup al laringeli cu laringele
 4. Lateral – faringele are doua portiuni – superior intre baza craniului si gonion este
portiunea retroglandulara ( glanda parotida ), are o portiune cervicala impartita de
buchetul lui riolan in doua portiuni
a. un spatiu prestilian in care rapoartele principale sunt cu loja amigdaliana si
artera carotida externa
b. un spatiu retrostilian in care se gasesc elementele vasculo-nervase ale gatului
– artera carotida, jugulara interna si nervul vag, simpaticul cervical si grupele
ganglionare limfatice II, III, IV, V.
5. Anterior in portiunea cervicala au rapoarte mediate cu lobii tiroidieni, important
ca repere pentru nervul recurent ( laringeu inferior ) – lezarea lor duce la tulburari
de fonatie, respiratie si deglutitie.
6. Inferior se continua ca structura cu esofagul cervical
 Structura interna

In exterior – o aponevroza, o seroasa care vine pe aponevroza posterioara si cu seroasa care

atunci cand se face sutura se face sero muscular pentru ca daca e mucos face fistula. Musculatura
neteda longitudinal externa circular interna, care in partea inferioara se continua cu musculara
esofagiana contribuind prin miscarile peristaltice la progresia bolului alimentar catre stomac. In
interior este o mucoasa de tip ........
Are trei etaje
1. Superior-rinofaringe, nazofaringe sau cavum – plan orizontal prin baza craniului si prin
valul palatin
Repere: la nivelul plafonului - amigdala faringiana a lui Lushka, lateral are orificiile
tubare ale trompei lui Eustache inconjurate de ureletul lui Gerlach in jurul caruia se
gasesc amigdalele peritubare ale lui Gerlah. Hipertrofia celor trei amigdale din
rinofaringe duce la adenoidita cronica, vegetatii adenoide respectiv polipi. Anterior
comunica cu orificiile nazale prin orificiile choanale. Posterior este coloana vertebrala,
intre aponevroza si muschii prevertebrali se gaseste un spatiu conjunctiv lax cu ganglionii
lui Gillete care la copil da complicatia numita flegmon retrofaringian.

Vascularizatia
Ram din artera carotida externa
Venoasa - Drenaj in vena jugulara interna prin pleuri perivenoase
Limfatice – rinofaringele dreneaza initial de-a lungul lantului spinal ( accesor XI
echivalent actual cu grupul V) cand se palpeaza ganglionii laterocervical si indaratul scm
intre scm si trapz – obligator trebuie vazut rinofaringele si pielea capului si toxoplasma
gondii ( rar ) da adp.
Orofaringele dreneaza in ggl subangulomandibular ( baza craniului ) de acolo dreneaza
automat catre ggl jugulocarotidieni gr 2 3 4.
Hipofaringele dreneaza catre ggl recurentiali 0- posteriori, in profunzimea 4 si 6.
 Inervatia – de natura vegetativa, viscerala, simpatic cervical si vag iar pt muschii
extrinseci – muschii constrictorii faringelui – arc reflex somatic care merge pe spinal.

Functii – deglutitie – titrurarea alim, masticatia , formare bol alim, ridicare baza limba
prin contstrictia m milohioidian, trecerea bolului prin istmul gatului si apoi directionarea
catre cele doua sinusuri piriforme. Orice patologie inflam traum sau tumoral perturba
aceste etape ale deglutitiei – disfagie.
Fonatia – cavitate de rezonanta 0 atentie la amgid palatine la cantareti.
Aparare – inelul limfatic a lui waldayer – cele 6 amigdale luschka, 2 peritubare gerlah, 2
palatine si lunguala. Aparare in celulara – fagocitoza-cazeum la niv criptei amigdalei sau
umorala prin formare de limfocite.

Inflamatii
Inflamatii sau infectii ale faringelui
In functie de elementele si straturile prinse se discuta despre:
1. angine – cele mai frecvent, inflam mucoasei si a elementelor de tip limfatic-
amigdale.
2. Cand este prins faringele – faringite acute.
3. Inflamatia uvulei – uvulita.
4. Amigdalita cronica – daca sus este adnoidita cronica ( rinofaringe ), daca e in
amigdalele palatine – amigdalita cronica clasica.

Anginele – eritematoase- virale

Eritemato-pultacee – supraincarcare bacteriana
Cu false membrane – diferica – eradicata, cu tulp de staf strept penumococ
Cu ulceratii superficiale de natura virala – herpes, herpangina, pelficus bulos si zona
zoster.
Cu ulceratii profunde – ulceronecrotice- angina plaut vincent cu fuzospiril, angina
moor, ang din cursul bolilor de sange – agranulocitoza sau maladia schultze, angina
cu monocite – leucemii acute si limfatice cronice.
Din cursul bolilor infecto-contaj – din scarlatin, rujeola, rubeo, febra tif, gripa
Toate au fost nespecifice

Specifice
Din tb, sifilis, hiv, neisseria gonoree

Angina eritematoasa
- Este determinate de virusuri
 - Este cea mai frecventa. Pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate
variabila la care se adauga semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison,
curbatura. ( la toate infectiile ). Dispnee
- Bucofaringoscopic – congestie difuza a mucoasei faringiene la care se adauga congestia
celorlalte mucoase ale cailor respiratorii superioare ( la toate infectiile )
- Tratament simptomatic – pentru faringe – antiseptice orale de tipul Strepsils, Faringosept,
gargara cu Heroxal sau Tamtum verde, badijonaje cu albastru de metil. Regim hidric si
vitamina C ( lamaie ) * cand exista o inflamare a tuturor mucoaselor trebuie facut
inhalatii sau aerosoli.

Angina eritemato-pultace
- Germeni frecventi – streptococul B hemolitic, stafilococul, pneumococul, H. influenzae,
bacterii atipice ( dau recurente a infectiilor bacteriene la nivelul cailor aerodigestive
superioare): Moraxella, Acinetobacter.
- Nu se pune diagnostic de angina streptococica fara confirmarea bacteriologica- se
izoleaza obligator, cu tratament supravegheat
- Pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate variabila la care se adauga
semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison, curbatura. ( la toate infectiile ).
Dispnee
- Examenul bucofaringoscopic: pe un fond de congestie de eritem apar secretii purulente
la nivelul lojelor amigdaliene
- Se poate insoti de adenopatie
- Odata cu efectuarea exudatului faringian, avem rezultatul, dar terapia se incepe inainte –
chiar daca nu avem aspectul de exudat, tratamentul cu antibiotic trebuie facut obligator cu
spectru de streptococ B hemolitic- preparate cu spectru penicilinic; pentru streptococ si
alte bacterii se foloseste augumentin, amoxi plus ( unasin ). Inceputul tramentului se face
injectabil pentru a atinge concentratia minima rapid iar apoi se trece la tratament oral.
- Tratament simptomatic ( v. angina eritematoasa ) + aerosoli si inhalanti.

Angine cu ulceratii superficiale

Herpangina
- data de Coxackie
- Simptome ( v. angine eritematoasa)
- Bucofaringoscopie – pe un fond de congestie la nivelul mucoasei orofaringelui apar mici
vezicule albicioase ce pot conflua la nivelul pilieri, val, uvula ce determina in special un
grad de disfagie
- Tratament simptomatic + ( rar ) se administreaza si antivirale

Herpesul
- Virus Herpes Simplex
 - Poate coexista cu leziuni peribucale, perinarinale
- Simptomatologie
- Bucofaringoscopic – pe un fond de eritem, congestie si edem faringian aparitia unor mici
vezicule in special la nivelul lojei amigdaliene
- Tratament simptomatic. Atunci cand coexista si alte leziuni de mucoasa, se aplica
ungvent cu antiviral si tratament general cu antivirale

Zona zoster faringian

- Apare sub forma unor mici vezicule pe traiectul nervului XI glosofaringian care vine la
nivelul valului palatin si pe nervul V trigemen, pe cel maxilar
- Tratament simptomatic si antiviral
*zona zoster cea mai dificil de tratat este cea din ORL- lasa cele mai multe sechele – la
nivelul zonei pavilionului urechii ( paralizie de nerv facial, poate fi definitive )
*in orice forma virala este necesar repausul fizic si regimul igieno-dietetic.

Pemphigus bulos
- Coexista cu leziuni cutanate, la nivelul faringelui de cele mai multe ori,
bucofaringoscopic se observa prezenta unei vezicule albicioase la nivelul valului palatin

Febra aftoasa cu angina aftoasa

- Apar mici vezicule albicioase la nivelul mucoasei jugale cat si la nivelul orofaringelui
dand senzatii de arsura importanta ce determina un grad accentuat de disfagie
- Tratament simptomatic

Anginele cu ulceratii profunde

1. Angina cu fusospirili Plaut Vincent Simanovski
- Coexista aspectul si simptomatologia de stomatita impreuna cu leziuni cu aspect
necrozant ulcerat la nivelul amigdalelor palatine
- In situatia respectiva pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate
variabila la care se adauga semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison,
curbatura. ( la toate infectiile ). Dispnee
- Tratament simptomatic si antibiotic cu spectrul larg sau penicilina
2. Angina Moor
- Existenta unei zone ulcero necrotice la polul superior al unei amigdale palatine la care se
asociaza adenopatia
- Diagnosticul diferential se face cu carcinomul de amigdala palatina (biopsie), se mai face
cu forma din sifilis
- Simptomatologie : Pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate
variabila la care se adauga semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison,
curbatura. ( la toate infectiile ). Dispnee
 - Tratament simptomatic si antibiotic 10-14 zile, daca nu cedeaza se trimite obligator la
ORL
3. Angine din bolile de sange
- Agranulocitoza sau maladia Schultze
- Anginele din leucemia acuta
- Angina din diferite forme de limfoame cornice
- Simptomatologie : Pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate
variabila la care se adauga semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison,
curbatura. ( la toate infectiile ). Dispnee
- Bucofaringoscopie – ulceratii profunde ulcero-necrotice la nivelul amigdalelor
- Tablou hematologic reprezentativ
- Tratamentul anginei se face ORL si hematologic pentru boala de fond
4. Alte afectiuni din bolile infectocontagioase cu ulceratii profunde
- Mononucleoza infectioasa – VEB – reactia Poll Davidson pozitiva dupa 10-14 zile. Are
characteristic adenopatia laterocervicala si monocitele crescute
- Scarlatina, rujeola, rubeola
- Tratament simptomatic + colaborare cu infectioase ( enantem si exantem )

Angine specifice
1. Din tuberculoza – se pot evidentia forme liniare, fie cu tuberculom care sunt vazute la
bucofaringoscopie si trebuie obligator obiectivat focarul primar care este pulmonar

Angine cu false membrane

1. Difterica – theoretic este eradicate prin vaccinul DTP
2. In cazul unor tulpini de streptococ, stafilococ, pneumococ
- Bucofaringoscopic – pe fond de edem si congestive orofaringiana apare la nivelul
amigdalei palatine o membrane care sangereaza la incercarea de badijonare a amigdalei
- Tratament simptomatic si antibioterapie cu spectru larg

Adenoidita acuta
- Se insoteste frecvent de o rinita acuta
- Se intalneste in special la copilul mic cu denumirea : rinofaringita acuta a copilului si
sugarului
- Acesta prezinta obstructie nazala cu dificultati de alimentare, secretii mucopurulente ce
se scurg pe peretele posterior al faringelui
- Simptome Pacientul se prezinta pentru un sindrom disfagic de intensitate variabila la care
se adauga semne variabila : mialgie, astenie, cefalee, febra, frison, curbatura. ( la toate
infectiile ). Dispnee
- Se poate complica cu flegmon retrofaringian si fenomene de traheobronsita acuta
 - Tratament – dezobstructie naso-faringiana, antiinflamatoare care se pot aplica local cu
sub forma de aerosoli, medicamentos cu preparate nesteroidiene ( AINS), foarte rar se da
prednison

Uvulita
- Inflamatia acuta a luetei si a valului palatin inconjurator ce poate avea etiologie virala sau
bacteriana dar cu niste mecanisme frecvent locale de tip traumatic – os de peste care
ramane in lueta ( varful ) si pana nu este expulsat, persista durerea.
- Diagnostic prin bucofaringoscoie – edem si congestie masiva a luetei si a valului palatin
ce se poate asocial cu fenomene de insuficienta respiratorie acuta – atentie la angioedem!
Aceste cazuri trebuie spitalizate si urmarite
- Tratament local cu antalgice locale, antiinflamatoare, antibiotice. In cazuri grave se face
toracotomie laterale, se deschide faringele, se extrage corpul strain. Daca se constituie o
colectie se face incizie si drenaj

Forma particulara – faringita acuta ( nu intra la examen )

- Apare numai in situatia cand s-a practicat in antecedente adenoamigdalectomie sau
amigdalectomie simpla
- Aspect de congestive
- Tulburari de deglutitie, respiratie, fonatie
- Bucofaringoscopia –hipertrofia foliculilor limfatici liberi de pe peretele posterior sub
forma de mici tumefieri rosietice
- Tratament simptomatic si eventual antibiotic in momentul cand apar aspecte supurative

Complicatiile anginelor
1. Abcesul intraamigdalian
-apare in urma unei infectii, a unei angine ce se descopera intamplator la un consult sub
forma unei mici colectii galbui situata la nivelul amigdalei palatine
- nu necesita tratament
2. flegmonul periamigdalian
- se gaseste in urma unei angine eritemato-pultacee ce in evolutie determina initial un
proces de periamigdalita ( congestie difuza peri loja amigdaliana ) si cu posibilitatea
aparitiei unei colectii la nivelul pilierului anterior – flegmon periamigdalian anterior sau
la nivelul pilierului posterior- flegmon periamigdalian posterior
- simpotomatologie – simptome de angina acuta, trismus, halena fetida, hipersialoree,
accentuarea tulburarilor de deglutitie, fonatie si respiratie
-bucofaringoscopic – flegmonul periamigdalian anterior : bombare a pilierului anterior cu
impingerea amigdalei posterior si median; in flegmonul periamigdalian posterior :
bombare a pilierului posterior cu fenomene inflamatorii si impingerea amigdalei inainte
si in afara.
 -tratament : punctie, incizie si drenaj in cel anterior ( pensa Lubet Barbon ? in axul
pilierului ) si in cel posterior – incizie cu bisturiul strict median in axul pilierului
deoarece imediat indarat se poate gasi artera carotida interna. Tratament antiinflamator si
antibiotic, se recomanda la o luna interval de rezolvare a puseului acut –
amigdalectomie ! deoarece riscul recidivelor este real.
3. flegmonul laterocervical – adenoflegmonul- cervicomediastinita
- prin ruperea sau strapungerea partilor componente ale lojei amigdaliene si fuzarea
infectiei pe tecile conjunctive- perivascular catre baza gatului, acesta putandu-se sa se
extinda daca nu se trateaza corespunzator
- diagnostic clinic prin formatiunea fluctuenta cu semne inflamatorii la nivel cervical;
anamnestic prezenta unei angine in antecedentele imediata; CT pentru evidentierea exacta
a localizarii si extensiei inflamatiei cu posibilitatea de aparitie la palpare a unei zone de
crepitatie in special cand apare infectie cu anaerobi- infectie dentara. *exista la un
momentdat de angina Ludwic de cauza dentara si apare insotita de un flegmon al
planseului bucal. Aceasta poate pana la originea dentara sa fie plecata de la o infectie de
la nivelul orofaringelui ( rar ).
- tratamentul este sub forma de antiinflamatorii, simptomatic, antibiotic, incizia si
drenajul larg submentonier pentru abor al planseului bucal
*se fac incizii largi urmate de decolari largi a tesuturilor in scopul drenarii tesuturilor si a
nu ramane restant diferite “buzunare “cu supuratii care se organizeaza in abces. In unele
situatii se colaboreaza ORL OMF si chirurgie toracica datorita extensiei acestor leziuni.

Complicatii la distanta
1. septicemia
2. septicopioemie cu determinarea unor posibile localizari secundare la nivelul cordului
si a pericardului – endocardita, miocardita, pericardita – streptococ B Hemolitic.
3. Renale – Insuficienta hepato-renala si deces
4. Flegmon retrofaringian – se dezvolta in spatial retrofaringian ce prezinta la copil
ganglionii lui Gilette si care la pubertate se sclerozeaza ; la adult poate fi Morb Pott
cervical care poate determina un pseutoflegmon retrofaringian