Sunteți pe pagina 1din 73

Curs 1 pag 2-13

​NASUL, sinusurile paranazale


​ ​-anatomie, functiile nasului
​ ​-fiziopatologie: sdr obstructiv, secretor, vascular, tulb de
​ ​miros, de sensibilitate

Curs 2 pag 14-21


​Malformatiile nasului
​Traumatisme nazale
​Corpi straini intranazali
​Inflamatiile piramidei nazale, infl pituitarei

Curs 3 pag 21-35


​Rinite (continuare)
​Rinitele cornice (specifice, nespecifice)
​Sinuzitele

Curs 4 pag 35-45
​Tumorile rinofaringelui
​FARINGELE: anatomie, fiziologie, fiziopatologie
​Malformatii, traumatisme, corpi straini
​Inflamatii acute

Curs 5 pag 45-56



​Complicatiile anginelor: flegmon, adenoflegmon
​Infectia de focar amigdalian
​Agranulocitoza, mononucleoza infectioasa
​Faringitele cr difuze,
​Adenoidita cronica
​Amigdalita cronica
​Infectiile faringiene specific

Curs 6 pag 56-63
​Tumorile faringiene
​LARINGELE: anatomie, fiziologie, fiziopatologie

Curs 7 pag 64-73


​Dispneea laringiana
​Traheostomia
​Disfonia, afonia, tulb de sensibilitate
​Malformatii, traumatisme, stenoze

Curs 8 pag 73-80


Corpi straini
​Laringite
​Leziunile musculaturii laringiene
​Tumorile laringelui

Curs 9 pag 81-87


​URECHEA:anatomie

Curs 10 pag 87-94


​Rolul urechii
​Fiziopatologie
​Malformatii, traumatisme, corpi straini






​ ​

Curs 1
Curs 1
Nasul

Este potiunea ext. a analizatorului olfativ. Are forma unei priramide cu o baza, 3 fete si un varf.
Vf este situat sub glabela, fetele sunt vizibile, iar fata post este virtuala. La nivelul bazei se deschid
orificiile narinare. Cele 2 fete laterale se unesc ant si formeaza creasta nazala sau dosul nasului.
Structura
-schelet osos sup.
-schelet cartilaginos inf.; cele 2 sunt legate intre ele printr-un t. fibros
Scheletul osos este alcatuit din:
​-osaele proprii nazale
​-apofizele montante ale osului maxilar
Scheletul cartilaginos alc:
​-cartilajele alare
​-cartilajele triunghiulare asezate superior de primele
​Intre nas si osul frontal este un unghi de 35 (unghi estetic ideal) daca acest unghi este mai mare,
avem de a face cu un nas mare, iar daca unghiul este mai mic, avem de a face cu un nas mic. Unghiul
nazolabial este de 105, este important in estetica: daca este mai mic, avem de a face cu un “nas in cioc
de papagal”, daca este mai mare, avem de a face cu un “nas in vant “.
​Oasele si cartilajele sunt acoperite de teg, tesut grasos slab reprezenatat si muschii nasului care
au rol in mimica.
​Vascularizatia nasului
​1.Arteriala este asig de
-artera faciala, ram din carotida ext
-artera dorsala a nasului, ram din din a. oftalmica, ram la randul ei din a. carotida int.
​2.Venoasa
-vena faciala care se varsa in jugulara int
-vena angulara care se varsa in vena oftalmica, iar acesta sinusul cavernos
Este important pt ca furunculul nazal se poate complica cu o tromboflebita de vena angualra,
oftalmica si de sinus cavernos.
​3. Limfatica: ggl limfatici submandibulari si subangulomandibulari
​Inervatia
​1.Senzitiva: primrle 2 ram ale trigemenului: oftalmica si maxilara
​2.Motorie: nervul facial

​Piramida nazala adaposteste o cavitate septata impartita prin septul nazal in 2 fose care la
randul lor au o portiune ant= vestibulul nazal si una post= fosele nazale propriu zise.
​Vestibulul nazal este acoperit de un epiderm care prez particul de trecre de la un epiteliu la
mucoasa, este presarat cu foliculi pilosi, locul unde de obicei se dezv furunculii nazali.
​Limita ext a vestibulului nazal este la niv orificiilor ext (orificiile foselor nazale )
​Limita int este la niv “limen nasi”, care separa vestibulul de fosa nazala propriu zisa. “Limen
nasi” este o plica a mucoaei sit la nivelul marginii sup a cartilajului triunghiular. Este cea mai stramta
portiune a foselor nazale de care depinde foarte mult respiratia.
​Foslele nazale sunt situate dincolo de “limen nasi” intre orificiile ant ale foselor nazale si coane
(orificii prin care foslele comunica cu rinofaringele)
​Au forma unui paralelipiped cu 6 pereti
​1.Peretele extern este cel mai important dpdv anatomic si fiziologic. Are o orientare oblica, de
sus in jos, dinspre int spre ext si are o struct osasa acoperita de mucosa foselor nazale.
​Acest perete separa ant fosa nazala de sinusul maxilar si sup de sinusul etmoidal si prin acesta
de orbita.
​Prezinta 3 proeminente osoase= cornete. Cornetele au forma unei virgule atat in sens transversal
cat si longitudinal. Cornetul inferior este singurul care are o structura osoasa bine delimitata. In sens
transv peretele ext al foselor nazale si peretele ext al cornetului delimit un spatiu numit meat. Exista 3
meate: superior, mijlociu si inferior.
​Scheletul osos al cornetului mijlociu este format din apofiza uncinata a osului etmoid.
​Scheletul cornetului sup este format din cresata peretelui etmoidal int.
​Mai exista un cornet suprem a lui Zukerkandll, este o denivelare in portiunea sup a osului
etmoid de unde incepe zona olfactiva.
​Capul cornetelor este situat ant, corpul in sens long, iar coada la niv coadei.
​Cornetele sunt acoperite de o mucoasa de tip respirator cilindric ciliat, cu excep cornetului
suprem care este acoperit de o mucoasa olfactiva.
​Sub mucoasa cornetelor se gasesc lacune vasculare de tip cavenos, vase limfatice si gl mucosae
si serosae. Sistemul cavernos de la niv cornetelor este capabil sa creasca in volum, in functie de temp
atmosferica pana la suprimarea respiratiei pe nas, acesta fiind un sistem erectil.
​La niv meatelor se deschid orificiile de dren ale sinusurilor:
-in meatul inf la aprx 3 cm de orif nazal ext se deschide canalul nasolacrimal ( pe peretele ext )
-in meatul mij se deschide ant, in hiatusul semilunar, canalul nazofrontal, iar in port mij se deschid
orificiile sau ostiumurile lui Giraldes care sunt orif de comunicare ale sinusurilor maxilare, acestea
pot fi unice sau multiple. Tot la niv meatului mij se deschid cel etmoidale ant
-la niv meatului sup se deschid cel etmoidale post si sinusul sfenoidal.
​2.Peretele intern (septul nazal) este aprox pe linia mediana, de cele mai multe ori este deviat
sau prezinta creste septate dat unor dezv inegale sau a unor traumatisme nazale. Portiunea ant are un
schelet cartilaginos, port post are un schelet osos: vomer si lama perpendic a etmoidului. Uneori dat
traumatismelor sau dezv cong inegale septul poate obtura una sau ambele fose nazale.
​In port ant mucoasa este aderenta si la aprox 1,5 cm de orif narinar se gaseste o anastomaza
vasculara (pata vazcul a lui Kinsselback) fromata din: a. etmoidala ant si post, a. subcolazonului, a.
sfenopalatina. La atingere poate declansa epistaxisul. Se mai numeste “supapa de siguranta a
creierului” deoarece in caz de HTA se poate rupe si diminua pres in endocraniu evitand hemorgiile de
la niv creierului.
​3.Peretele inferior este format din apofiza palatina a osului maxilar si post de lama orizontala o
osului palatin. Acest perete poate fi perforat in sifilisul congenital sau dobandit.
​4.Peretele superior este format din
-ant: de osul frontal
-post: lama ciuruita a etmoidului pe unde infectia din nas se poate propaga in endocraniu sau in urma
traumatismelor LCR se scurge prin fractura acesteia. Axonii cel neurosenzoriale Schultze trec prin
lama ciurita a osului etmoid si form nervul olfactiv.
​5.Peretele antetior este format din orificiile foselor nazale propriu zise.
​6.Peretele posterior (coanele) comunic cu rinofaringele. Sup este situat peretele ant al sinusului
sfenoidal, la niv acestuia sinusul sfenoidal comunic cu fosele nazale la nivelul ostiumurilor sinusale.

​Vascularizatia
​1.Arteriala provine din sist carotidian int si ext
-a. etmoidala ant si post, ramuri ale a. oftalmice
-a. palatina descendenta care se distribuie la sept
-a. subcloazonului si a. sfenopalatina ( ram ale a. oftalmice), a sfenopalatina are calibru mare si vascul
portiunea post a foselor nazale.
​2.Venoasa: drenajul venos se face prin venele etmoidale ant si post spre venele oftalmice si
sinusul cavernos pt port sup a foselor si in venele plexului pterigoid si laterofaringian pt port laterala,
post si inf. In final dreneaza in jugulara int.
​3.Limfaticele dreneaza in limfaticele meningeale pt port sup si in ggl retrofaringieni si
jugulocarotidieni pt port post si inf.

​Inervatia
​1.Senzitiva: primele 2 ram ale trigemenului
2.Vegetativa: nervul VII si IX prin intermiediul ggl sfenopalatin care are fibre simpatice
(vasoconstrict si dim secretia) si parasimpatice (vasodilat si secretorii)
Calea olfactiva: cel olfactive a lui Schultze (protoneuronul): la niv muc olfactive care este
tapetata cu cel glandulare a lui Bowmann care secreta o subst lipidica cu rol in dizolvarea particulelor.
Deutoneuronul c. olfactive este cel mitrala de la niv bulbului olfactiv, de o parte si de alta a apofozei
crista galli. Al-III-lea neuron este situate la niv corpului calos.

Sinisurile paranazale sunt prelungiri ale foselor nazlae in osele fetei.


1.Sinusul maxilar este cel mai mare sinus dezv de la nastere, are un debit de 7-15 ml, de obicei
neseptat, rar poate fi septat. Vine in raport cu:
-int: sinusul etmoidal
-sup: orbita
Peretele superior: prin el trece nervul infraorbitar a carui orificii se deschid la peretle jugal si
da nervii dentari. Peretele sup poate fi uneori dehiscent (in sinuzite) si se prod comunicarea cu
orbitaà abcesul orbitar.
Peretele intern este in raport cu fosa nazala. Pe acest perete este situat orificiul de dren al
sinusului maxilar, la niv meatului mij; drenajul acestuia este asigurat de miscarea cililor.
Acest perete este important chirurgical pt ca la niv foselor nazale in port inf se perforeaza
peretele in cura de drenaj Denke a sinusului maxilar in caz de sinuzita cr cu hipertrofie sau polipi.
Posterosup se realizeaza drenajul etmoidului ant si post in etmoidita cr prin cura transmaxilara
a sinusului etmoidal ant si post (cura Petantroni DeLima)
Peretele anterior (jugal- la niv fetei) este perforat de canalul n. suborbitar. Pe acest perete se
realiz cura maxilara Caldwell Luc.
Peretele posterior vine in raport cu fosa pterigomaxilara unde se gaseste: a. maxilara int, a.
sfenopalatina, a. palatina descend, ram al trigemenului, ggl sfenopalatin.
Are importanta chir, pt ca prin acest perete se penseaza cu clipsuri neurochir a. maxilara int in
Are importanta chir, pt ca prin acest perete se penseaza cu clipsuri neurochir a. maxilara int in
caz de epistaxis incoercibil.
Marginea inf a peretelui ant este in raport cu arcada dentara, pe aici se propaga infectiile
sinusale odontogeneà sinuzite odontogene, pt ca radacinile PM2 si M1 pot fi in int sinusului.
2.Sinusul frontal este situat la niv osului fronatal, are marime variabila, capacitate de 5-7 ml.
Se dezv dupa varsta de 7 ani si atinge dim max la 11-12 ani. Este inegal de obicei, in unele cazuri
atrofiat intr-o parte si rar nu se dezvolta.
Peretele anterior are imp chir pt ca la acest nivel se trepaneaza osul frontal in cura radicala a
osului frontal (Ogston-Luc)
Peretele posterior uneori dehiscent, infectiile de la niv sinusului se pot propaga la niv
endocraniului à meningita sau abcese cerebrale frontale.
Peretele inferior este orbitar, iar int prezinta un infundibul care comunica cu canalul
nazofrontal. Este peretele de abord chir in trepanopuncita Beck a sinusului frontal.
3.Sinusurile etmoidale au capacitate de 3-4 ml, sunt alcatuite din 10-12 cel; jumat ant si jumat
post. Comunica intre ele si de derneaza printr-un orificiu ant si post. Cel ant dreneaza in meatul mij,
cel post dreneaza in meatul sup.
Cel ant: sunt 2 cel ant
-ages nasi: prin infectia si hipertrofia acesteia se opreste aerisirea partii sup a nasului à tulb de
olfactie (hipo/anosmie)
-bula etmoidala: poate creste in volum in unele infectii si obstrueaza comunic cu zona oftalmica, la
niv acesteaia se face drenajul endoscopic al cel etmoidale ant.
​Cel post: exista o cel post care daca se infecteaza poate avea dim deosebite si poate mansona
nervul optic à cecitate
​4.Sinusul sfenoidal se dezvolta in corpul osului sfenoid, este septat, are 2 orificii de comunic,
capacitate de 0,5-3 ml, poate uneori sa lipseasca. Se dezvolta in cea de a-2-a decada de viata. Este
situat la niv etajului mij al craniului, in raport cu hipofiza.
​Pe peretele anterior sunt situate ostiumurile de comunic. Este peretele de abord chir in cura
radicala a sinusului sfenoid Hirsch-Segura. Tot la acest nivel se realiz abordul chir al adenomului
hipofizar.
​Peretele posterior vine in raport cu apofiza bazilara si prin aceasta cu puntea.
​Peretele lateral vine in raport cu sinusul cavernos, a.carotida int, nervul optic, III, IV, V, VI
​Mucoasa sinusala este de tip respirator cilindric ciliat cu miscarile cililor orientate spre
ostiumurile sinusale.
​Vascularizatia sinusurilor
​1.Arteriala: din sist carotidian int si ext
-pt etmoid si frontal: a. etmoidala ant si post, ramuri din a. oftalmica
-pt sinusul maxilar: a.maxilara int
​2.Venoasa: prin plexul pterigoid si laterofaringian si prin vena etmoidala ant si post in vena
oftalmica , respectiv in sinusul cavernos
​3.Limfaticele dreneaza la niv limfaticelor retrofaringiene (pt sinusul maxilar)
​Inervatia
-senzitiva: cele 2 ram ale trigemenului
-vegetativa: ggl sfenopalatin cu ram din VII si IX parasimpatice si simpatice.
​Functiile nasului
​1.Functia olfactiva este foarte importanta, gustul este mediat olfactiv, mirosul depinde de
starea de satietate. Exista mirosuri care stimuleaza secretia salivara sau mirosuri care provoaca voma (
reflex de aparare). Exista 30000 de mirosuri din care 10000 sunt percepute de om si 200 sunt
distincte.
​Mirosul este important in unele meserii: bucatar, degust de vinuri, chimia alimentara, medic
(diabetul decompensat se poate recunoaste dupa mirosul de acetona).
​2.Rol in respiratie: cea mai buna respiratie dpdv fiziologic este prin fosele nazale. La niv
acestora se vehiculeaza in repaus aprox 6 l aer/min, iar in efort aprox 60-70 l aer/min.
​La niv pituitarei aerul sufera urm modificari:
-incalzire: este asigurata de sistemul erectil vascular venos de la niv cornetelor (in special de la niv
cornetului inf); astfel indiferent de temp din atmosfera, la niv coanelor aerul intra in rinofaringe la o
temp de 31-33 grade C pt a proteja CRS.
-umezire: este asig de secretia nazala (uneori > 1litru), aerul care patrunde in rinofaringe are o
umiditate de 50-60%
-purificare: asig de vibrize (foliculii pilosi) care opresc partic mai mari si de mucusul care inglobeaza
partic > 4,5 microni.
​3.Rol in aparare:
-nespecifica: la niv secretiei nazale se gaseste lizozim, proteine active inhibitorii, interferon si
glicozidaze active- toate cu rol bactericid.
-specifica: secretia de Ig AMG
-mecanica: prin oprirea si inglobarea partic.
​4.Rol reflexogen este extrem de important:
-reflexul nazoplantar: prin introduce picioarelor in apa rece, nasul se infunda automat
-reflexul nazootic: scarpinatul in ureche det tuse, stranut
-reflexul fotonazal: privirea la lumina (solara) det starnut
-reflexul nazocardial: bataile inimii regalte de respiratia calda sau rece sau atunci cand exista un miros
neplacut ritmul cardiac creste
-reflexul de voma: declansat de mirosurile neplacute
​5.Rol in fonatie: in pronuntarea consoanelor “m,n,g”. Exista rinolalie inchisa si rinolalie
deschisa atunci cand exista o comunic intre fosele nazale care infl fonatia.
​6.Rolul cosmetic foarte imp mai ales la femei.

​Fiziopatologie

​1.Obstructia nazala se manif clinic prin: jena in resp nazala sau obstr nazala completa cu
respiratie orala. Poate fi unilat sau bialterala à anosmie si rinolalie inchisa. Se realiz prin af ale
foselor nazale si ale rinofaringelui.
​Cauze:
​La copii:
-malf nazale, atrezia narinara, coanala, stenoza narinara
-traumatisme, rinite ac, cr (rinita sifilitica, gonococica)
-alergii
-alergii
-tumori endonazale
-polipi nazali
Obstructia nazala indelungata provoaca stagnarea dezv psihointelectuale si psihoindividuale a
copilului cu:
-aparitia faciesului adenoidian: capul se alungeste, pometii retrasi, dintii prost implantati, bolta
palatina este ogivala,
-toracele in carena
-somnolenta
-retard mintal
​La adulti:
-posttraumatice: deviatii de sept
-rinite ac, cr, hipertrofice
-tum nazale, sinuzute, fibromul nazofaringian


2.Sdr secretor
​In mod normal secretia nazala este mica, dar anumite cond poate creste si se manif prin rinoree:
-apoasa ca si “apa de stanca” in fract de lama ciuruita a osului etmoid, cu scurgerea LCR prin fose
-seroasa: alergii nazale, rinite ac (faza incipient)
-seromucoasa: rinite ac (faza tardiva), cr
-purulenta: sinuzute cr
-sangvinolenta: tumori, polipi sangeranzi
-crustoasa: rinita atrofica, ozena

3.Tulb de sensibilitate se manifesta prin:
-anestezie in rinita atrofica
-hiperestezie: rinita ac, cr
-durere: sinuzite (durerea este spontana sau la palpare in punctele de emergenta a nervilor cranieni
​-in sinuzitele de la niv sinusului maxilar durerea se manifesta la apasarea nervului infraorbitar
​-in sisuzitele de la niv sinusului etmiodal durerea se manif la palparea unghiului intern al orbitei
(semnul Grunwald)
​-in sinuzitele de la niv sinusurilor frontale durerea se manif la palparea punctelor de emergenta
ale nervilor supraorbitari (semnul Ewing)
​-pt sinuzitele posterioare durerea iradiaza in zona temporala, retroorbitar, in vertex sau occipital
Durerea se poate declansa in caz de sdr Weiss, sdr Charlin, nevralgia de trigemen

​4.Tulb de miros
​a) Cantitative:
-hipo/anosmie:
​-cauze nazale: obstructia nazala, polipoza nazala
​-cauze neutologice: afectarea cel receptoare Schultze, a nervului olfactiv sau afectarea
deutoneuronului sau al-3-lea neuron (gripa poate declansa alterarea mucoasei oftalmice); tumori
endocraniene de pe traiectul nervului olfactiv
endocraniene de pe traiectul nervului olfactiv
-hiperosmia: este o calitate, dar poate fi si un semn patologic (feocromocitom), femeile gravide
​b) Calitative: ​
-paraosmia: perceptia unui miros care nu exista in anturaj (gravide, isterici, psihopati, epileptici)
-cacosmia: perceptia unui miros neplacut (rinosinuzite, corpi straini endonazali)
​-subiectiva
​-obiectiva
-ozena: la fete in special

​5.Sdr vascular se manif prin:


-hiperemie: toate rinitele ac, cr, subst iritante, frigul
-anemia: emotii, abuz de vasoconstictoare, cocainomani
-Epistaxisul= scurgere de sange prin fosele nazale care se exteriorizeaza fie la niv orificiilor ant sau
se scurge prin rinofaringe si se exteriorizeaza prin cav bucala sau este inghitit si se ext prin varsaturi
sangvine sau scaune melenice
​Clasificare
​Dupa cant de sagne pierdut:
​ e​ pistaxis: minor, mediu si major
​Dupa localizare:
-anterior: (din pata vascul a lui Kinsselback), hemoragia este mica, se opreste relativ usor sau spontan
-posterior: de cauza organica, in cantitate mare, (la cardiaci decompensati, ateroscleroza,
posttraumatisme), din a. etmoidala post sau sfenopalatina
-difuz: cantit mare, pune viata in pericol, in boli sangvine: leucemii, trombocitopenii, tulb de
coagulare
Dupa cauza:
a) Cauze locale:
-epistaxisul juvenil: este anterior si se datoreaza unei fragilitati a mucoasei nazale, apare de obicei la
tineri dupa efort sau expunere la soare, dupa 25 ani dispare cand mucoasa devine mai rezistenta
-epistaxis microtraumatic: traum minore ( escoriatii ale petei vasculare) cant mica, se opreste de
obicei spontan
-epistaxis din afectiuni inflam locale: viroze respiratorii, inspirul unor subt iritante, rinite ac, cr- minor
-epistaxis posttraumatic: minor (traumatisme usoare), major (fracturi faciale, ale oaselor proprii
nazale, fractura de baza de craniu –lezarea a. carotid int)
-epistaxisul din corpii straini intranazali: la copii, unilateral
-epistaxisul din tumori benigne (polipul sangerand, fibromul nazofaringian –hemoragii masiveà
anemieà deces)
-epistaxisul din ulcerul atropfic
-epistaxisul din boala Rendu-Osler

b) Cauze generale:
-boli infect-contagioase: rujeola, scarlatina
-boli cardiovazculare: arterioscleroza
-boli hematologice: leucemii, trombocitopenii, coagulopatii, hipofibrinogenemii, maladia Glanzmann,
maladia Willebrand, maladia Barlow, telangiectazia Rendu-Osler, purpura Hnoch-Schoenlein
maladia Willebrand, maladia Barlow, telangiectazia Rendu-Osler, purpura Hnoch-Schoenlein
-afectiuni hepatice cr
-insuf renala cr
-boli endocrine: ciclul menstrual incomplet, feocromocitom prin cresterea catecolaminelor

​Realizarea diag:
-anamneza
-localizare: ant, post, difuz
-masurarea TA
-consultul internistului la nevoie
-examinari: rinoscopie ant sau post, radiografii si CT (in traumatisme)

​Obiective:
1.Oprirea hemoragiei
2.Tratamentul socului hemoragic
3.Stabilirea cauzei si prevenirea unui nou episod
​Pacientul este asezat in scaun sau decliv daca a pierdut mult sange, se aplica comprese cu apa
rece pe frunte si nas, se invita pacientul sa isi sufle nasul pt a depista localizarea sangerarii si se
incearca oprirea hemoragiei cu mij locale apoi generale:
-initial se apasa aripa nasului (10-15 min), daca hemoragia nu se opreste se face anestezie locala cu
xilina si cu ser efedrinat (efect vasoconstr)
-cauterizare chimica: perla cu nitrat de Ag 8-10 %, ac cromic, ac acetic 70%
-electrocauterizare bipolara: !!! nu se cauterizeaza niciodata pe ambele fete ale septului pt a nu
produce perforatia acestuia
-tamponament ant sau post cu tifon imbibat in sol vasoconstrict: adrenostazin si xilina, se folosesc
tampoane de fibrina (pt hemoragiile mai usoare): baghete cu merocelà cresc in volum in contact cu
sangele, balonase cu aer/licidà risc de necroza!!!
-trat chirurgical: ligaturi vasculare:
-a. etmoidala ant si post
-a. maxilara prin foasa pterigomaxilara
-a. carotida ext
-in maladia Rendu-Osler se face dermoplastie cu lambou liber care apasa pe vasele de la niv septului
nazal

Curs 2

Malformațiile nasului
Fața se dezvoltă din 9 mugur embrionar, tulburări în dezvoltarea nasului sunt frecvente, dar
majoritatea sunt fără manifestări clinice. Malformațiile incompatibile cu viața sunt foarte rare.
- Despicătura feței oblică chiar rudimentară este și ea rară
- Despicătura transversală care realizează macrostomia, când comisurile bucale ajung până
la nivelul tragusului, este ceva mai frecvent.
- Despicătura mediane cu sau fără meningoencefalocel realizează hipertelorismul nasului
dublu sau proboscisul – se tratează chirurgical.
- Fistulele mediane sunt malformații frecvente și se dezvoltă la nivelul dosului nasului până
- Fistulele mediane sunt malformații frecvente și se dezvoltă la nivelul dosului nasului până
sus la nivelul glabelei, prin ele se scurge o secreție purulentă fetidă și se tratează chirurgical.
- Chistele mediane se dezvoltă și ele la nivelul dosului nasului și regiunea etmoidală, ajung
uneori la nivelul frunții și jos până la nivelul vestibulului nazal, conțin țesut ectodermal,
fibre de păr și magmă cazeoasă fetidă și uneori fistulizează. Se tratează fistulizarea.
- Glioamele sunt tumori benigne situate la nivelul nasului, se tratează chirurgical.
- Meningocelul și Meningoencefalocelul sunt malformații ale bazei craniului, la nivelul lamei
ciuruite al osului etmoid, care sunt consecința lipsei racolării a neuroporului în timpul celui
de a 3-a săptămână de viață embrionară, în care lama ciuruită a osului etmoid este
dehiscentă (are lipsă de substanță), prin care colabează meningele sau chiar conținutul
encefalului, având aspect de polip și pot fi confundați cu ei.
Meningele se poate rupe și poate pune viața în pericol al pacientului, pot fi confundați cu polipii
nazali iar intervenția chirurgicală poate duce la deces.
Dg. + se pune pe Rgr, CT, arteriografie.
Tratamentul este chirurgical și constă în reducerea herniei și osteoplastie sau obturarea dehiscenței
cu plăcuțe de tantal.
- Atrezia narinară este fie congenitală, fie consecința unei boli nazale distructive iar
tratamentul este chirurgia plastică.
- Atrezia coanală poate fi unilaterală sau bilaterală, cea unilaterală poate fi diagnosticată
tardiv după ani de zile. Uneori cea bilaterală se diagnostichează la naștere pentru că micuțul
pacient se poate asfixia în timpul deglutiției. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie
în cavitatea bucală și faringe poate salva pacientul. Atrezia coanală poate fi membranoasă
sau osoasă, uni/bilaterală. Mai frecventă la sexul feminin.
Clinic se manifestă dacă este unilaterală cu:
• Insuficientă Respiratorie (I.R.) narinară
• Rinoree mucopurulentă unilaterală
• Anosmie
Dg+ La examenul rinoscopic se evidențiază obstrucția nazală posterioară. Diagnosticul se poate
completa cu Rgr cu substanță de contrast, endoscopic și proba stiletelor (într-o parte nu pătrunde
stiletul, în cealaltă pătrunde).
Tratamentul este chirurgical și constă în trepanarea membranei sau al obstrucției osoase de urgență
dacă este bilaterală, după o prealabilă intubație a nou născutului (n.n.) sau traheostomie sau dacă
copilul se adaptează la o respirație normală, fără a se asfixia, intervenția chirurgicală se amână
după vârsta de 1 an.
- Malformațiile nasului dobândite pot să apară posttraumatic frecvent, după boli precum tbc-
ul – nasul în „lornetă” sau nas în „cioc de papagal, după sifilis – nasul în „șa”, după
rinosclerom – nas adenoid. După I.R. nazală prelungită în adenoidită cronică – faciesul
adenoidian cu nas median strâmt.
- Ce mai frecventă malformație este deviația de sept nazal. Niciodată septul nazal nu este pe
linia mediană. Vorbim de deviație de sept atunci când I.R. nazală, deviația de sept dă o
patologie specifică ca rinosinuzită, faringită cronică, traheobronșită, otite repetate catarale
acute și mai ales cronice.
Tratamentul deviației de sept este chirurgicală și se face septoplastie, intervenția este indicată să se
facă după vârsta de 18 ani, pentru a nu genera dismorfism nasofacial, nasul rămâne nedezvoltat în
timp ce scheletul se dezvoltă normal.
Traumatismele nazale sunt frecvente datorată poziției mediofaciale al nasului, ele se realizează
printr-un mecanism de lovire frontal sau lateral. Traumatismele pot fi accidentale la sportivi, luptători
de lupte greco-romane, boxeri, luptători de arte marțiale, sau pot fi accidentale în accidente rutiere
când pot fi deschise sau închise.
- Deschise atunci când scheletul nasului și al sinusurilor vine în contact cu exteriorul. Pot fi
prin tăiere, împușcare, zdrobire, mușcătură, înțepare.
- Închise când sunt acoperite de piele.

Fracturile nazo-faciale pot fi simple sau cominutive. De obicei verticale, orizontale, sagitale sau cu
traiect neobișnuit.
- Orizontalele trec prin ambele sinusuri și se clasifică după gravitate. Clasificarea Lee Fort:
• Joase (craniofaciale)
• Medii
• Înalte (deasupra palatului)
- Cele verticale se clasifică după sistemul Walther.
- Traumatismele orbitale cu fractura peretelui superior al sinusului maxilar după lovitura
aplicată pe ochi, când ochiul poate să prolabeze în sinus cu țesut grăsos, mușchiul drept și
cel transvers.

Barotraumatismele sunt urmare ala neadaptării presiunii intra sinuzale cu presiunea atmosferică, la
cei cu malformații ale nasului (deviații de sept). Presiunea din exterior nu se egalează rapid cu cea din
interiorul sinusului, apare la înotători, scufundători, aviatori, parașutiști.
Indiferent de forma traumatismului simptomatologia este dominată de:
- șoc și durere trigeminală
- contuzie sau comoție cerebrală (apar mai puțin la traumatisme uzuale)
- emfizem subcutanat
- crepitații la palparea tegumentelor
- crepitații osoase
- modificări de mobilitate (mobilitatea anormală)
- epistaxis
- echimoze palpebrale
- obstrucția nazală datorată unui hematom septal
- modificări ale formei nasului și al feței, nasul poate fi laterodeviat sau aplatizat, osul
zigomatic poate fi inundat li peretele anterior al sinusului maxilar.
- Fistulă cu LCR când LCR-ul se scurge prin fosa nazală sau pe la nivelul plăgii, când se
scurge prin fosele nazale vorbim de rinoliporee, când se scurge prin fractura frontală
se însoțește de obicei de un hematom masiv – pneumoenfalocel.
Dg + de fractură de piramidă nazală se pune:
- Rgr prin radiografie simplă occipito-mentonier, occipito-frontale și de profil
- CT
- Consult neurochirurgical când este însoțită de fractură bazală de craniu
- Consult oftalmologic în caz de fractură de orbită
- Consult chirurgie maxilo-facială în caz de fractură de oase zigomatice.
Tratament. În caz de fractură cu deplasare de piramidă nazală se face deplasarea de sept sau
înfundarea cu vase proprii nazale iar tratamentul este chirurgical. Repoziționarea nasului se face
manual după o anestezie locală prealabilă.
Dacă traumatismul este recent și repoziționarea se face sub 3 ore se poate repoziționa și cu anestezie
locală. Dacă fractura este mai veche este indicat ca repoziționarea să se facă după o prealabilă
anestezie generală. Ca poziționarea manuală se face după o prealabilă anestezie locală și instrumental
când prin manevre se împing oasele 1-2mm dincolo de linia mediană. Exemplu dacă deviația a fost pe
dreapta atunci oasele se împing spre stânga 1-2mm pentru că tendința de retracție a mușchilor este
opusă.
Contenția se face intern și externe. Intern cu balonaș cu meșe îmbibate în antibiotice și
vasoconstrictoare pentru a evita epistaxisul sau cu burete de merocel îmbibate cu antibiotic la fel cu
unguente ce conțin antibiotice pentru a evita aderarea mucoasei.

Hematomul septal este o colecție de sânge între pericondru și cartilajul septal în urma unui
traumatism asupra cartilajului septal. Colecția de sânge poate fi uni sau bilaterală și realizează
obstrucția nazală - I.R. nazală. La examenul rinoscopic se observă bombarea septului nazal moale,
depresibilă, uni sau bilaterală cu obstrucția totală a fosei nazale.
Tratamentul hematomului septal este chirurgical și se face o incizie în sens orizontal într-o fosă nazală
și verticală în cealaltă, nu în ambele la fel pentru că se va evita perforarea septului nazal. Dacă
hematomul septal nu se evacuează în primele 2 zile el se infectează și realizează un abces septal cu o
colecție de puroi, care se complică de obicei cu perforarea cu porțiunea frontală a septului nazal, cu
tromboflebită de sinus cavernos, cu meningită sau abces cerebral.
Tratamentul abcesului este strict chirurgical si medical – antibioterapia conform antibiogramei si
chirurgical prin incizie orizontala într-o parte si verticală în cealaltă parte. Traumatismele cu facturi
zigomatice cu chirurgul buco-maxilo- facial iar cele cu fracturi de bază e craniu prioritate are
neurochirurgul.

Corpii străini intranazali sunt frecvenți întâlnit la copii în special sub vârsta de 3 ani, la adulți sunt
mai rare, la psihopați ce își introduc diverse obiecte în nas, la adulți se mai pot întâlni și corpi străini
endogeni – rinoliți prin dezvoltarea. Dg de corpi străini intranazali se pune pe obstrucția nazală de
obicei unilaterală, rinoreea muco-purulentă fetidă, epistaxis durere datorită infecției.
Tratamentul constituie o urgență și constă în extracția corpului străin după o prealabilă aspirație a
fosei nazale și administrarea de congestionale se pune în evidență corpul străin intranazal. Prin
manevre chirurgicale pense, cârlige se practică extracția corpului străin. Corpul strîin u ajutorul unui
cârlig se apasă în jos spre planșeul, manevră dificilă la copii mici unde uneori se face anestezie
generală, iar mai apoi s extrage la baza unde miatul este mai larg. Nu se împinge niciodată corpul
prins spre coane că aspirația lui poate da accidente grave mortale prin asfixie.

Inflamațiile piramidei nazale sunt frecvente, majoritatea sunt boli dermatologice, dermatite,
inflamațiile piramidei nazale, acneea tricofitorozacee, eczema narinară.
Eczema narinară se dezvoltată la nivelul porțiunii anterioare ale piramidei nazale, la nivelul lobului
nasului și la nivelul vestibulului nazal. Se manifestă prin apariția unor ragade, vezicule și pustule. În
nasului și la nivelul vestibulului nazal. Se manifestă prin apariția unor ragade, vezicule și pustule. În
perioada acută pacientul simte un prurit supărător care este dat de datorita efortului de suspinat se
transformă în fisuri si ragade care se suprainfectează și sunt dureroase.
Afecțiunea apare la pacienți cu o rinoree mucopurulentă abundentă pe fond alergic și este favorizată
de DZ, diateză exudativă și boli hepatice cr. Dg este ușor de pus pentru că inflamația, pustulele și
ragadele apar la nivelul tegumentului perinarinar, vestibulul bucal și respectă mucoasa.
Tratamentul se face cu unguente cortizonice ce înlătură crustele sub care rămân tegumente
malignizate, subțiri care se tratează cu unguente cortizonice, fisurile și ragadele se tratează cu nitrat de
argint 5-8% și uneori cu antibiotice dacă se suprainfectează. Se caută să se înlăture cauzele care
generează alergia, DZ.

Foliculita vestibulului nazal sau sicozisul este o infecție stafilococică al foliculelor pilosebacei de la
nivelul vestibului nazal. Clinic se manifestă cu prurit durere la atingere porțiunii anterioare al
vestibului nazal iar la rinoscopie/ narinoscopie se vede foliculii pilosebacei inflamați la rădăcină cu
uneori edem nazal și palpebral. Afecțiunea este favorizată și de promiscuitate, alimentație săracă în
vitamine, obiceiuri proaste. Tratament: nu se maltratează foliculită se face tratament cu unguente cu
antibiotice local, după ce mai întâi se depilează, compresii locale cu alcool, decongestionante nazale
nu se maltratează deoarece tromboflebita poate duce la infecția și tromboza sinusului cavernos.

Frunculul nazal este o infecție stafilococică necrozantă a foliculului pilosebaceu, apare la persoanele
cu DZ, promiscuitate, boli hepatice și se manifestă clinic printr-o tumefiere al aripii nasului, roșeață
iar la nivelul rădăcinii foliculului pilosebaceu fistulizează și se elimină burbionul.
Tumefierea de la nivelul aripii nasului se poate propaga spre unghiul intern al orbitei și există
pericolul de complicații tromboflebită de sinus cavernos fiind o urgență.
Tratamentul constă în antibioterapie antistafilococică – penicilină administrării de dezinfectante
locale, comprese cu alcool, geață. Nu se maltratează zona, se așteaptă până se elimină burbionul.

Tromboza/ tromboflebita sinusului cavernos apare ca o complicație al folicului sau fruncului nazal,
prost tratat. Si se manifestă clinic prin edem palpebral unilateral inițial apoi bilateral, cefalee, cecitate,
apariție circulației colaterale în cap de meduză, edem cerebral și dacă este prost tratat – decesul. Dg se
pune pe prezența inițial al unui fruncul sau foliculitei, edem nazal palpebral, exoftalmie uni-bilaterală,
cefalee, semne de edem cerebral, bradicardie, apariție circulației colaterale.
Evoluția este spre deces.
Tratamentul trebuie să se institue de urgență și constă în antibioterapie masivă. HHS, Heparină în
doze mari și monitorizare. Tratamentul trebuie să continue încă câteva zile după dispariția semnelor
de boală (3,4zile).

Erezipel este afecțiunea datorată unei infecții stafilococice sau streptococ cu stafilococ patogen printr-
o soluție de discontinuitate al tegumentelor narinare, exfoliație plagă. Perioada de incubație este de 1-
2 zile. După care apare o roșeață al tegumentelor nazale și de o parte și de alta, leziunea ca aspectul
unei aripi de fluture se delimitează un contur net față de celălalt țesut, febră stare generală alterată se
poate extinde și la faringe și edemul poate duce la deces.
Dg se poate pe aspectul leziunii febră, stare generală alterată și trebuie de diferențiat de: edemul
angioneurotic, dermatită, zona zoster.
Prognosticul este în general bun
Tratamentul se institue de urgență cu antibiotice, antistafilococice sau antistreptococice (penicilină 8-
10 zile).
Rinofima – o acnee hipertrofică pe fond rozaceea care apare la persoane cu tulburari metabolice de
obicei alcoolici și afectează pielea de pe zona cartilaginoasă al nasului. Poate să apară hipertrofia sub
formă de ciucuri, coajă de portocală. Uneori atat de mare că realizează un edem cât o portocală la
nivelul nasului, împedicând respirația și digestia. Tratamentul este chirurgical și se face
dermoabraziune, separă tegumente până la o dimensiune normală.

Inflamația pituitarei
Rinitele sunt inflamații acute ale pituitarei sunt de etiologie virală sau bacteriană, specifice și
nespecifice.
Rinita acută banală (coriza) este ce-a mai frecvent formă apare la pacienții, de toate vârstele, mai
ales în colectivități și este de etiologie virală: Rinovirus, Adenovirsu, virusul gripal. VRS, CAA, PPA,
enterovirus.
De obicei este generată de anotimpul umed și rece, avitaminoze, promiscuitate, apare în colectivități
deci infecto-contagioase mai ales la copii, scoli, grădinițe.
Clinic se manifestă cu febră, subfebrilități, starea generală alterată dureri musculare, cefalee, obstruție
nazală.
1) Perioada prodromală, pacientul prezintă febră/ subfebrilități starea generală moderat
alterată, iar la nivelul pituitarei se constată o uscăciune a pituitarei, congestie cu senzație
de usturime, mâncărime sau presiune locală. Această perioadă durează 2-3 ore.
2) Perioada catarală în care congestia mucoasei se accentuează apare edemul mucoasei,
secreției abundente seroase, obstrucție nazală hipolanosmie, rinolarie inchisă. Durează
câteva zile.
3) Perioada mucoasă în care edemul pituitarei scade, cefaleea se remite, obstrucție nazale se
remite și ea parțial, hiposmie, rinolarie inchisă șe amendează parțial și se instalează
perioada de vindecare, secreția e mucoasă iar afecțiunea poate dura cu tratament sau fără
tratament 5-7zile. În cazul în care se suprapune cu o infecție bacteriană apare și o
perioadă purulentă în care congestia nazală persistă obstrucția nazală persistă rinoreea
este mucopurulentă și sangvinolentă, anosmia și rinolaria închisp persistă. Iar perioada de
vindecare durează 2-3 săptămâni.
Dg se pune pozitiv pe simpotmatologie iar Dg diferențial se face cu toate formele de rinită.
Prognosticul este în general bun
Tratamentul se instituie cu simtomatice, decongestionante nazale, tratamentul cu antibiotic se face
doar dacă există ți o infecție bacteriană, febră se scade cu antipiretice, obstrucția nazală se
ameliorează cu vasoconstrictoare, rinorea se aspiră sau se indică suflarea nasului. Regimul este
igieno-dietetic, se pot da fluidificante ale secreției iar în cazul în cazul în care rinita apare frecvent se
poate institui tratament de întărirea rezistenței organismului, exerciții fizice întărirea imunității.

Rinitele acute al sugarului este o inflamației de etiologie virală dar care la sugar evoluează mult mai
semnificativ decât la adult. Datorită faptului că la sugar participă la inflamația pituitarei tot cercul
Waldayer. Prin urmare obstrucția nazală este accentuată și datorată inflamației mucoasei dar și cea a
resturilor adenoidelor, amigdala palatină Lushka. Respirația devine dificilă, obstrucția nazală, obligă
ca respirația să fie pe gură, respirația este dificilă cu agitație psihomotorie noaptea, cu perioade de
apnee, rinoree mucopurulentă dacă se inghite produce diaree, datorită obstrucției nazale inghite greu
și scade în greutate infecțiile de la nivelul nasului se transmit rapid la nivelul traheii laringe, bronșii
prin urmare complicații sunt multe mai frecvente.
prin urmare complicații sunt multe mai frecvente.
Evoluția este trenantă iar prognosticul este mai puțin bun,
Complicațiile sunt frecvente.
Tratamentul se institue de urgență cu antibiotice, vasoconstrictoare cu prudență dau constrictie
cerebrală se dau mai bine ser fiziologic se fac aspirații ale secrețiile, antitermice, regim
Igienodietetice.

Rinita septică citrinică Yersen este o rinită severă care apare la n.n. datorită unei infecții
stafilococice a mamelonului mamei și se manifestă clinic 2-3 zile după naștere cu obstrucție nazală
febră, stare generală alterată rinoreee purulentă, abundentă edem al buzei superioare, depozite glabene
la nivelul buzei superioare ca și coaja de lămâie sau gălbenuș de ou.
Dg se pune pe aspectul copilului buza superioară este tumefiată apar fisuri și ragade uneori profunde,
copilul prezintă anorexie, infecția de la nivelul nasului se complicărapid cu bronhopneumonie iar
tratamentul se instituie de urgență și constă în antibioterapie antistafilococică aspirația secrețiilor,
tratamentul simptomatic, regim igioneodietetic.

Rinita pneumococică și meningococică se complică de obicei cu pneumonie și meningită. Se


tratează la fel constituind o urgență cu antibiotice, regim igieno-dietetic, simpotmatice,
decongestionante nazale sau aspirația secrețiilor.

Rinita gonococică dată de infecția cu GOnococus Neisserium preluată de la copil de la mamă când
trece prin tractul genital matern de la o femeie infectată cu gonoreea. Tablou clinic rinoreea
mucopurulentă verzuie, obstrucție nazală, conjunctivită gonococică, buza superioară este edemațiată
și cu fisuri și ragade profunde.
Dg se pune pe examenul microbacteriologic al secrețiilor vaginale și nazale la copil.
Tratamentul se instituie cu antibiotice și preventiv cu protargol și nitrat de argint prin atingere.

Rinita sifilitică a sugarului apare la 14-15 zile după naștere și este consecința unei infecții sifilitice al
mamei. Clinic obstrucției nazale, rinore muopurulentă și sangvinolentă fetidă, hipertrofia buzei
superioare, fisuri și ragade ale nasului, pemfigus palmoplantar, sifilide cutanate hepatosplenomegalie.
Rinita sifilitică poate să se manifeste și după vârsta de 2 ani cu pariția triadei lui Hutchinson – keratita
interstițială, dinții în fereastra, surditate neurosenzorială cu acuze de intensitate înaltă.
Dg se pune pe simptomele enumerate mai sus iar evoluția este gravă dacă nu se tratează de venerolog.
Dacă nu se instalează necroze osoase, fistule nasobucale și malformații nazale și apariția nasului în șa.

Rinita difterică apare de obicei la copii duă 2 ani dar există și cazuri semnalate după vârsta de 6 luni.
Este dată de bacilul Lofler se manifestă clinic cu obstrucție nazală, rinoreea mucopurulentă și
sangvinolentă care apare la un copil apatic cu tahicardie. La rinoscopia anterioară se evidențiază
congestia pituitarei care este acoperită cu false membrane care se extind in rinofaringe cavitatea
bucală, hipofaringe laringe dând și crupul difteric și uneori otita difterică când se extinde la trompele
lui Eustache și spre ureche medie,
Tratamentul se institue de urgență cu antibiotice cu anatoxina difterică

Rinita rujeolică este dată de virusul rujeolic se manifestă clinic cu rinoree obstrucție nazală rinoreea
serosangvinolentă conjunctivită, facies de copil plângăreț eritem bucal – semnul Koplik. Rinita se
poate complica cu epistaxis masiv și otită.
Rinita scarlatifrormă este dată de streptococ apare in perioadele de epidemie de scarlatină. Se
manifestă clinic cu congestia nazală, secreție mucopurulentă și sangvinolentă. Cmplicațiile sunt grave
exantem și eritem bucal cu limba zmeurie, exantemul se exfoliază și se complică adesea cu epistaxis
masiv și otită scarlatinoasă ce este necrozantă.

Curs 3

Rinita alergica este o afectine a mucoasei nazale in urma unei reactii de hipersensibilizare
declansata de Ag, mai ales de aeroalergeni si mediate de Ac incompleti circulanti= reagine. Reactia de
hipersensibilizare apare la aeroalergeni, polen, praf de casa, par de caini, pisici, hamster, subst
chimice, medicamente, mase plastice, benzen, parfumuri, crioalergeni, umiditate crescuta, temperaturi
variabile.
​Aceasta reactie de hipersensibilizare face parte din tipul 1 de anafilaxie. La contactul cu
substantele alergene (Ag) se formeaza Ac incompleti de catre plasmocitele sangvine din clasa IgE=
reagine care se fixeaza pe bazofile si mastocite. Cel de-al doilea contact cu Ag produce degranularea
mastocitelor si formarea de produsi chimici: histamina, serotonina, bradikinina, fact chemotactic al
eozinofilului, prostaglandine. Acestea provoaca edem si cresterea permeabilitatii capilare.
​Simptomatologie
Triada: obstructie nazala, rinoree apoasa, stranut
Alte simptome:
-senzatie de prurit nazal si faringian
-reactie conjunctivala
-senzatie de presiune la niv capului
-lacrimare
-hiperemia fetei cu eruptie cutanata
-hipo/anosmie
​La ex rinoscopic mucoasa este edematiata, lumenul foselor nazale ingustat sau absent de aspect
violaceu, lucios, uneori in fazele acute hiperemiat. La niv foselor nazale se scurge o secretie
seroapoasa in cantitate apreciabila.
​Forme clinice
​1.Criza alergica poate sa apara periodic= polinoza cand apare polenul (lunile mai, iunie, iulie)
sau forma aperiodica la praful de casa in special cu: obstr nazala mai putin evidenta, rinoree
seromucoasa, crize de stranut mai putin pregnante.
​2.Forma infecto-alergica apare ca raspuns la infectiile virale/bacteriene si are mecanisme de
declansare diferite:
a) manifestari alergice fruste sau clinic chiar absente ca raspuns la infectiile virale/bacteriene
b) o alta forma cand factorii virali/bacterieni declanseaza criza alergica acuta
c) si o alta forma atunci cand mucoasa alergizata este infectata de un alt factor viral/bacterian care nu
genereaza alergie.
​3.Polipoza nazala alergica apare dupa ani de alergie, este bilaterala, la niv pituitarei se
formeaza polipi albi, sidefii, de dim diferite cu obstructie nazala, rinoree, hipo/anosmie, uneori
sinuzita.
​4.Reactia alergica mai poate sa apara la aspirina urmata de astm bronsic secundar à Sdr.
Widal
​Diagnosticul + de rinita alergica se pune:
-anamneza alergologica
-teste cutanate
-dozarea IgE care sunt crescute
-eozinofile crescute
-rinomanometrie
-testul RAST
Diag diferential:
-rinita vasomotorie
-rinita cr
-corpii straini
​Tratament
​1.Specific:
-reactie de desensibilizare la alegen cu injectare subuctanata, se realizeaza numai de catre alergolog cu
trusa pt soc anafilactic, timp de ani de zile pana cand organismul devine insensibil la alergen
-cromoglicatul de sodiu inhiba eliberarea de histamina si serotonina, se admin local/sistemic
​2.Nespecific:
-estomparea reactiei la histamina si serotonina
-injectarea de histamin-globulina, bronhodin sau proteinoterapie ( diminua rasp organismului la
histamina si serotonina)
-corticoterapia: derivati fluorati cu absorbtie lenta sau corticoterapie cu spray topic nazal
(beclometazona diproprionat spray). Este indicata administrarea de scurta durata, datorita efectelor
secundare ale corticoterapiei.
-pt formatiunile polipoide: ablatia acestora cu ansa la rece, cu etmoidectomie partiala si cu
antrostomie maxilara, eventual crioterapie sau ablatia cu laser cu CO2

​Rinita vasomotorie seamana ca simptomatologie cu alergia.


​Manifestarile clinice sunt identice: obstrucite nazala, rinoree seroapoasa, stranut. Este
declansata de o reactie de hipersensibilizare la diferiti ag fizici/chimici, dar etiopatogenia ei este dif
fata de cea alergica, se datoreaza unui dezechilibru neurovegetativ parasimpatic si apare la modificari
de temperatura, presiune atmosf, umiditate, fum, alcool, vasoconstrictoare in exces, boli endocrine,
boli psihice (nevroza anxioasa)
​Specific este faptul ca IgE sunt in titru normal si eozinofilele sunt normale.
​Diag diferential:
-rinita alergica
-rinita ac/cr ( specifica/nespecifica)
-corpi straini intranazali
​Tratament:
-corticoizi: beclometazon diproprionat spray
-sedative
-eliminarea fact favorizanti, tratarea bolilor endocrine
-trat chirurgical prin electrocauterizarea punctata a cornetului mijlociu si inferior, crioterapie, rezectia
cornetului mij si inf (turbinectomie), tratametul deviatie de sept si a crestelor nazale (septoplastie),
sectionarea fibrelor parasimpatice in canalul pterigoid al nervului vidian sau sectionarea marelui nerv
sectionarea fibrelor parasimpatice in canalul pterigoid al nervului vidian sau sectionarea marelui nerv
pietros superficial in fosa cerebrala mijlocie.

​Rinitele cornice
​A.Nespecifica: este o inflamatie cr nesupurativa a pituitarei, ca urmare a unor rinite ac repetate,
prost tratate cand leziunile devin ireversibile sau leziuni favorizate de alte boli cum sunt: boli
circulatorii, endocrine( Dz, hipertiroidism, tumori de rinofaringe, temperatura si umiditatea saczuta)

Clinic:
-obstructie nazala alternativa, la inceput intr-o parte, apoi in cealalta, urmand ca ulterior obstructia
nazala sa devina permanenta si bilaterala
-rinoree mucoasa/mucopurulenta
-senzatie de presiune
-rinolalie inchisa
-hipo/anosmie
-cefalee rinogena
​Ex rinoscopic evidentiaza congestia difuza a mucoasei, edem, secretie mucoasa sub forma de
panza de paianjen intre sept si cornet, hipertrofie a mucoasei care la inceput reactioneaza la
vasoconstrictoare, iar ulterior nu mai rectioneaza, cu timpul pituitara ia un aspect nodular cu
hipertrofie localizata la nivelul capului/cozii cornetului si uneori degenerescenta polipoida.
​Diag diferential
-sinuzita ​
-corpi straini intranazali
-granulomatoza Wegener
-tumori nazale/ de rinofaringe
-polipoza nazala
-rinite cr specifice
​Tratament
-vasoconstrictoare: Protargol, oleu Eucaliptolat
-propolis la cei nealergici
-preparate de Mg, Fe, Zn, Ca
-vitaminoterapie: vit A uleioasa
-cure cu ape sulfuroase, cura heliomarina
-in caz de hipertrofie accentuata a mucoasei: turbinectomie pt largirea foselor nazale

​Rinita de sarcina apare in ce-a de a doua perioada a sarcinii. Se manifesta prin obstrucite
nazala si rinoree mucopurulenta, este greu de tratat, dispare odata cu nasterea

​Rinita Sicca anterior (atrofica)


​Manifestari:
-obstructie nazala
-cruste endonazale
-atrofie a mucoasei in portiunea septului cartilaginos
-atrofie a mucoasei in portiunea septului cartilaginos
-mucoasa poate fi atrofica cu cruste sau aspect de mucoasa granuloasa
-uneori epistaxis, iar uneori anterior apare o ulceratie.
​Acest tip de rinita apare la cei care lucreaza in variatii mari de temperatura (topitorii, furnale,
mediu cu substante toxice iritante, cocainomani, abus de vasoconstrictoare, interventii chirurgicale
intempestive
​Tratament
-cure heliomarine
-vit A uleioasa
-septoplastie in caz de perforare a septului nazal

​Rinita atrofica ozenoasa este o manifestare a mucoasei care apare in special in Asia, Europa
de Est, India, rar la negri. Apare in special la femei, la pubertate si se manif prin atrofie a mucoasei,
care se acopera cu cruste galben-verzui, fetide si o atrofie a cornetelor. Boala este favorizata de
carente alimentare din copilarie, avitaminoze, contactul cu azbest, lemn, praf de sticla.
​Mucoasa si fibrele senzitive sufera o metaplazie scuamoasa, fibrele degenereaza, scheletul
nazal (cornetele) se atrofiaza, secretia nazala este descompusa de ez proteolitice ale bacteriilor de la
niv mucoasei si se formeaza cruste maronii, verzui, fetide. Datorita fetiditatii scade contactul social.
La inceput exista o cacosmie subiectva, apoi obiectiva. Crustele se pot extinde spre faringe, laringe,
subglotic devenind amenintatoare pt viata pacientei.
​Diag pozitiv se pune pe triada
​-atrofia mucoasei
​-atrofia scheletului
​-cruste fetide
Alte simptome: hipo/anosmie, insuf respiratorie nazala (obstructie nazala)

Tratament
-de inlaturare a crustelor: apa de mare, vit A uleioasa, solutii Lugol care urmaresc si congestia
mucoasei pt a inlatura aparitia crustelor
-chirurgical:
- ingustarea foselor nazale prin detasarea mucoasei de pe peretii laterali prin injectii cu silicon,
introducere de baghete de acril, ciment de oase
-transplantarea canalului lacrimal in meatul mijlociu pt a spala pituitara (cura Almeida)
-detasarea peretelui extern al foselor nazale (cura Lautenschlager-Udrescu-Firica)

B.Specifice ​
Tuberculoza nazala este o infectie a pituitarei cu b. Koch uman sau bovin. Primoinfectie apare
la tineri indemni cu o rezistenta imunologica buna.
Manifestari: catar nazal prelungit, rinoree mucopurulenta, uneori sangvinolenta si aparitia unor
noduli (nodulii lui Koster) pe portiunea cartilaginoasa a piramidei nazale. Acestia la inceput sunt rosii,
ulterior devin galbui si fistulizeaza cu o reactie de fistulizare in jur, apoi de vindecare cu cicatrici
stenozante “nas in lorneta”, “nas in cioc de papagal” care se trateaza chirurgical.
Tuberculomul secundar unui TBC pulmonar, este o leziune de aspect pseudotumoral la niv
septului nazal care fistulizeaza si se cictrizeaza dand leziuni estetice si fucntionale.
septului nazal care fistulizeaza si se cictrizeaza dand leziuni estetice si fucntionale.
TBC ulcerocazeoasa: lez secundare unui TBC pulmonar
-ulceratii la nivelul pereteluicartilaginos
-eliminare de cazeum
​TBC osoasa secundara unui TBC pulmonar in faza terminala
-necroza osoasa si fistule cutanate
​Tratamentul tuberculozei nazale este de competenta ftiziologului: rifampicina, etambutol,
izoniazida, streptomicina.

Sifilisul nazal: 3 stadii
​1.Sancrul sifilitic: ulceratie cu pereti atoni, ca urmare a unor manevre cu instrumental nesteril.
Destul de rar
​2.Sifilisul secundar
-fisuri si ragade perinarinare
-catar nazal prelungit cu rinoree mucopurulenta, sangvinolenta, fetida
Ex rinoscopic anterior evidentiaza membrane opaline pe o mucoasa congestiva difuz
​3.Sifilisul tertiar este frecvent
-aparitia gomelor sifilitice mai ales la niv portiunii osoase a nasului
-aspect pseudotumoral care ulterior ulcereaza, perforeaza si distruge scheletul osos à “nas is sa”, iar
la niv palatului dur poate sa perforeze à fistule buco-nazale.
In jurul gomei se formeaza tesut scleros retractil care da modif estetice si functionale greu de tratat
chirurgical.

​Boala Besnier Boeck Schaumann (sarcoidoza ?) ​


-aparitia unor noduli rosii albastrui
-obstructie nazala, infiltrarea teg piramidei nazale, noduli rinofaringieni si laringieni diseminati in
grupuri, rosii-galbui, noduli pulmonari miliari, impregnarea teg piramidei nazale, infiltrarea ggl
supraclavicular ( 40-65% din cazuri), glandele lacrimale si salivare sunt afectate (25%). Dpdv
patognomonic sunt leziuni ale tesutului reticuloendotelial.
Diag se pune pe aspectul clinic, reactia Kweim pozitiva in 80% din cazuri, desi histologic apar
cel Langherhans ca si in TBC, reactia la tuberculina negativa, ex histopatologic din ggl prelevati din
reg prescalenica
Tratament: steroizi

Rinoscleromul este o inflamatie cr a pituitarei datorita infectie cu Klebsiella Rinosclermoatis
sau bacilul Frish. Afectiunea apare mai frecv in estul Europei, Asia, Africa de Nord, America
Centrala si de Sud
​Clinic:
-catar nazal prelungit: obstrucite nazala, rinoree mucopurulenta
-exista o degenerare nodulara a pituitarei cu infiltrat scleros, care reduce obstructia foselor nazale.
Obstructia se poate prelungi spre faringe, trahee, bronsii si pune viata pacientului in pericol.
​Diag se pune:
-ex microbacteriologic si histologic: cel cu infiltrat nuclear care contin corpusculi Rusell
​Diag diferential: sifilis, TBC, sarcoidoza, boala Hodgkin
​Tratament: rifampicina
​Lepra nazala este o infectie a pituitarei cu bacilul Hansen, frecv in tarile tropicale sau
subtropicale
​Clinic:
-infiltrat nodular la niv vestibulului nazal= leproame
-ulterior leproamele ulcereaza si form leprite care duc la lichefierea tesutului de sustinere a cartilajului
nazal à nasul aspect leonian
​Diag se pune:
-ex microbacteriologic
-manif neurologice: disociatia termo-algezica (specifica pt lepra)
-reactia la lepromina
​Tratament
-diamino-difenil-sulfone
-rifampicina

-oleu de chaulmoogra

​Polipoza nazala este o inflamatie a pituitarei de etiologie alergica in 25% din cazuri in ambele
fose nazale, infectioasa unilateral la niv etmoidului in sinuzita etmoidala, de staza tumorala, polipoza
pin reactie alergica la aspirina.
​Clinic:
-obstructie nazala
-rinoree apoasa
-senzatie de plenitudine a capului, cefalee
-reactie sinusala consecutiva obstructiei ostiumului de dren al al sinusurilor paranazale
-rinolalie inchisa
-hipo/anosmie
​Rinoscopia ant evidentiaza formatiuni de forma ovoida, translucide, nete, nesangerande, de
dimensiuni variabile, uneri mari (polipul Killian)
​Diag pozitiv se pune pe aspectul clinic.
​Diag de forma clinica se face intre polipul de etiologie alergica sau polipoaza din srd.Widal,
polipoza alergoinfectioasa, polip de staza tumorala si polipul solitar a lui Killian
​Diag diferential de face cu:
-meningoencefalocelul
-polipul sangerand al septului
-formatiuni tumorale ale nasului- in special tum maligne si adenomul nazal
​Evolutia este cr, prognosticul este benign.
​Tratamentul se face conservativ cu hormone corticoizi si chirurgical prin indepartarea cu ansa
la rece prin criocauterizare, cauterizare cu laser CO2. Se completeaza cu etmoidectomie si
antrostomie de sinus maxilar, evolutie lunga, recidive frecvente.

Sinuzitele: 5% din populatia Europei sufera de sinuzuta ac sau cr. Atunci cand este inflamata
mucoasa unui singur sinus =sinuzita poarta numele sinusului respectiv, cand sunt inflamate mai multe
mucoasa unui singur sinus =sinuzita poarta numele sinusului respectiv, cand sunt inflamate mai multe
sinusuri = polisinuzite, cand sunt inflame toate sinusurile = pansinuzite unilaterale/bilaterale
Clasificare:
Dupa tipul de localizare: sinuzita maxilara, etmoidala, frontala, sfenoidala
Dupa evolutie: ac si cr
​Cea mai frecv la adulti este s. maxilara, iar la copii este s. etmoidala
​Etiologie: ​
1.sinuzita rinogena (cea mai frecventa) prin extinderea inflam de la niv pituitarei la niv sinusurilor à
prin obstructia ostiumului, retentia de secretii si infectia mucoasei cu germeni proveniti de la niv muc
nazale
Ex. In sinuzita maxilara prin obstr ostiumului se produce retentiaà infl sinusului maxilar
2.sinuzita de etiologie dentara datorita unei inflamatii sau a trat stomatologic inadecavt cand se
trepaneaza canalul PM2 sau a M1 si se patrunde in sinus. Sunt sinuzite cu germeni anaerobi, fetide,
mai ales la adulti.
3.sinuzite posttraumatice: germenul care infecteaza mucoasa sinusala provine in urma unui
traumatism
Ex. tamponamentul muc in caz de epistaxis
4.sinuzita dat alergiei prin obstructia ostiumului de drenaj, dat edemului mucoasei. Este o sinuzita
alergo-infectioasa
5.sinuzita tumorala datorita obstr ostiumului de drenaj de catre tumora
6.sinuzita transmisa sangvin in deficitele imune ​
7.sinuzita poate fi consecinta infectiei cu pneumococ, streptococ, stafilococ, H. influenza, enterococ,
iar uneori consecinta infectiei cu ciuperci. Poate fi fav de schimbul de temper, umiditate, reactia dintre
org si germenul patogen sau de dif boli (mucoviscidoza, o boala a gl exocrine sau boala cililor imobili
= Sdr. Kartagener)
​Sinuzita poate fi catarala, cronica, hipertrofica, purulenta, osteitica, osteomielitica, polipoasa
​Simptome:
-durere la niv sinusului afectat mai ales ant, pulsatila, lancinanta, se accentueaza la aplecatul capului,
la tuse, stranut sau poate fi acc de apasarea in punctele de emergenta a nervilor sinusali (curs 1- sdr
dureros)
-obstr nazala unilat de obicei
-rinoreea: mucoasa, mucopurulenta, purulenta, de obicei nu miroase in sinuzita ac, in cele cr,
odontogene miroase rau
-hiposmia
-cacosmia
La copii: febra, st gen alterata, fisuri la niv buzei superioare si vestibulului nazal dat rinoreei
abundente
La ex rinoscopic ant: secretie mucopurulenta la ostiumul de dren al sinusului afectat
Rinoscopia post: cong pituitarei, scurgere mucopurulenta prin coane
Diafanoscopia: evidentiaza nivelul de ilumianre deosebita a sinusului afectat
Radiografia, CT: colectii lichidiene
Endoscopie, pct evacuatorie, ex. histopatologic
​In sinuzita maxilara ac diag se pune:
-durere la apasrea pct de emergenta a nervului suborbitar, la apasarea fosei canine
-roseata la niv pleoapei sup, roseata la ex vestibulului bucal
​In sinuzita etmoidala diag se pune:
​In sinuzita etmoidala diag se pune:
-durere la apasarea unghiului intern la orbitei
-congestia pleoapei, conjunctivei
-edem orbitar
Este frecv la copii, se poate complica adesea cu infectii orbitare: edem orbitar, periosteita orbitara,
abces/flegmon orbitar
​Sinuzita frontala apare dupa varsta de 7 ani
-roseata pleoapei sup
-durere la apasarea
-durere in orar fix, dimineata se acc, dispare dupa masa
-durere la stranut, tuse, aplecarea capului
​Sinuzita etmoidala anterioara
-durere, obstructie nazala
-hipo/anosmie
-congestia unghiului intern al orbitei
-congestie si edem preiorbitar
-durere la palparea unhiului intern al orbitei (semnul lui Grunwald)
​Sinuzita etmoidala posterioara
-durere la niv fundului orbitei ​
-semne de inflam a nervului optic cu cecitate
​Sinuzita sfenoidala: durere occipitala, vertex. Se asociaza cu sinuzita etmoidala, uneori
sinuzita maxilara, cu complicatii orbitare frecvente
​Semne generale in sinuzitele ac: cefalee, febra, stare gen alterata.
​Evolutie: vindecare spontana, spre complicatii, cronicizare si fistulizare cutanata
​Tratament:
-de urgenta daca se poate cu antibiotice conform antibiogramei
-vasoconstrictoare (care ajuta drenajul)
-spalaturi sinusale prin punctie
-antibioterapie locala
-simptomatice: antipiretice, antialgice
Nu se face interventie chirurgicala de chiuretare a mucoasei in sinuzitele ac

​Sinuzita cronica- simptomatologia mult mai estompata:


-febra doar in complicatii
-rinoree abundenta si fetida
-durere spontana sau doar la apasarea punctelor de emergenta a nervilor cu traiect sinusal
-obstr nazala unilat/bilaterala
-hipo/anosmie
-cacosmia (in sinuzita maxialra odontogena)
​In sinuzita maxilara se practica cura radicala Caldwell Luc care consta in trepanarea peretelui
ant, aspiratie, chiuretarea mucoasei si drenarea in meatul inf
​In sinuzita edmoidala se perforeaza peretele inter-sinuso-nazal in unghiul postero-superior al lui
Vilar Fiol, se chiureteaza cel etmoidale ant, eventual post, daca este nevoie interventia se extinde si la
sfenoid (cura Petantroni De Lima)
​Sinuzita frontala se trateaza prin cura Ogston-Luc (peretele ant)
​Sinuzita sfenoidala se trateza prin cura Hirsch-Segura
​Toate interventiile chir radicale se fac dupa ce initial se incearca trepanarea si drenarea cu
ajutorul unui trocar pt sinusul maxilar prin care se face spalatura cu antibiotic
​Sinusul etmoidal se deschide initial pe cale endoscopica
​Sinusul frontal, initial se face trepanopunctia Beck
​Sinusul sfenoidal: se cateterizeaza si se spala cu antibiotic
​Dupa 6-8 punctii sinusale daca puroiul ramane in cantitate apreciabila se renunta la tratamentul
prin drenaj si de face tratament chir.

​Mucocelul este o colectie inchistata prin blocarea ostiumurilor de drenaj, de obicei la niv
sinusului frontal si etmoidal
​Clinic:
-prin erodarea peretelui orbitarà exteriorizare la niv orbitei, ochiul este impins in ext (exoftalmie), iar
muschii globului ocular se imobilizeaza à tulb de vedere

​Diag pozitiv:
-ex. radiologic
-CT- evid colectia
​Tratament chirurgical: cura radicala a sinusului afectat si drenajul larg in fosa nazala
​Mucocelul sinusului posterior imita o tumora de baza de craniu (tum hipofizara) sau o tumora
de apex orbitar. Tratametul este tot chirurgical.

​Chisturile sinusale: frecvent in sinusul maxilar, etiologie dentra. Sunt radiculare prin
propagarea inf prin radacina dintelui sau foliculare datorita unui abces apical.
​Tratament: chirurgical sau endoscopic

​Complicatiile sinuzitelor ​
​1.de vecinatate: cele mai frev la copii dat sinuzitelor etmoidale (foarte grave)
-edem la pleoapei sup
-edem profund
-periosteita
-flegmon/abces orbitar
Trat chirurgical
​2.la distnata
-otite ac dat scurgerii secretiei purulente si obstructiei rinofaringelui
-faringita, laringita, traheobronsita
-boli digestive prin digestia puroiului
​3.ascendente ( prin propagarea infectiei in endocraniu)
-abces extradural, subdural, cerebral in special la niv lobului frontal dat sinuzitei frontale cu perete
dehiscent
-meningita, osteite mai ales la niv osului maxialr
-meningita, osteite mai ales la niv osului maxialr
-tromboflebite: sinus cavernos, sinus longitudinal cu devierea circulatiei (“cap de meduza”), paralizii
ascendente cu prognostic letal
​Intre mucoasa sinusala si mucoasa traheobronsica exista conexiuni pt ca ambele sunt inervate
de aceleasi ramuri, exista o coafectare descendenta rino-bronsica si o afectare ascendenta bronho-
rinologica

​Mucoviscidoza este frecv la copii


-secretie salivara cu clorura de sodiu in exces
-secretie sudoripara
-sinuzita cr polipoasa prin afectarea mucoasei sinusale

​Sdr Kartagener
-sinuzita cr polipoasa
-dextrocardie
-bronsiectazie

Curs 4
Tumorile rinofaringelui sunt:
1) Benigne au ca și simtomatologie obstrucție nazală, rinoree mucopurulentă și sangvinolente și
uneori tulburările de olfacție.
a. Osteomul este o tumoare destul de frecventă de localizare la nivelul sinusului
frontal și etmoidal. Ca mărime este o variabilă și este o tumoare osoasă.
Simptomatologia o perioadă evoluează fără o simptomatologie specifică, putând fi descoperită
radiologic întâmplător.
Dacă este în apropierea orificiului de drenaj al sinusului afectat simptomatologia apare precoce
și se manifestă clinic prin cefalee, senzație de presiune la nivelul capului, uneori se complică
apare durerea, senzația de crepitații osoase când mucocelul este mare, cu imobilizarea globului
ocular, uneori cecitatea iar când se dezvoltă endocranian sau se complică cu simptomatologie
endocraniană si este specifică sinusului afectat.
Tratamentul este chirurgical prin extirparea tumorii și drenajul sinusului afectat.
b. Papilomul sunt tumori relativ rare ce se dezvoltă la nivelul foselor nazale și a
sinusurilor apar frecvent la nivelul vestibulului nazal și evoluează cu obstrucție
nazală, rinoree mucopurulentă și sangvinolentă, tulburări de olfacție. Papiloamele
au caracteristic și trebuie tratate cu seriozitate și anume papiloamele interpuse cu
malignizare degenerând malign și în acest caz devin radiorezistente. Tratamentul
este chirurgical și constă în excizie, electroexcizie cu prinderea bazei de implantare
sau cu criocauterizare sau cauterizare cu lazer CO2.
c. Papilomul sângerând al septului nazal este o angiofibrom ce se dezvoltă la
nivelul petei vasculare, sângerează frecvent. Tratamentul este chirurgical și se face
prin cauterizare electrică, cu laser Co2 sau criocauterizare.
d. Hemangiomul și limfangioamele sunt tumori care au o evoluție sau se dezvoltă
d. Hemangiomul și limfangioamele sunt tumori care au o evoluție sau se dezvoltă
congenital foarte puțin după naștere dimpotrivă involuează până la vârsta de 2 ani
și uneori dispar. Au o situație deosebită și marime variabilă apar 90% după naștere
dintre care 60% la femei. Involuează până la vârsta de 2 ani și de aceea tratamentul
lor se face după vârsta de 3 ani prin criocauterizarem cauterizare laser Co2 dar mai
ales se tratează cu Mg inactivat (bastonase de Mg) ce va duce la involuția acestor
tumori, mai rar se iradiază pentru că produce deformări ale scheletului osos și
poate duce la malignizarea tegumentelor mai târziu.
e. Condroamele, fibroamele, glioamele sunt tumori benigne ce se tratează
chirurgical.
2) Maligne ale tegumentelor piramidei nazale sunt:
a. Bazaliomul cu malignizare precoce și extinsă
b. Carcinomul epidermoid
c. Melanomul
d. Keratomul sau serotekma pigmentosum
Toate sunt stări precanceroase și au o malignitate redusă.
e. Keratoacantomul este o tumoare benignă dar care din punc de vedere
histopatologic are asemănare cu carcinomul scleros
Tumori maligne ale mucoasei pituitarei sunt destul de frecvente: Carcinomul epitelial,
adenocarcinomul și carcinomul adenochistic sunt frecvente. Tumorile mezenchimale sunt ceva mai
rare si sunt condrosarcoamele, osteosarcoamele și limfosarcoamele – ce apar mai frecvent la copii și
mai sunt întâlnite rabdosarcoamele și granulomul euzinofil.
Esteozioneurosarcomul apare în zona olfactivă este o tumoare malignă ale pituitarei evoluează cu
obstrucție nazală, rinoree mucopurulentă și sangvinolentă, tulburări de olfacție epistaxis repetat,
modificări prin deformări piramidei nazale, invazia orbitei și endocraniului, metastazarea ganglionară
este frecventă și este laterocervicală. Ca si simptomatologie generală: cefalee, senzație de plenitudine.
Tratamentul este chirurgical în funcție de complicațiile care apar, metastazele ganlionare,
endocraniene/ laterocervicale, orbitei – tratamentul este cu iradiere cobaltoterapie cu acceleratori
liniari, este un tratament adjuvant, citostatice la fel.
Tumori ale sinusurilor sunt:
Tumori de suprastructură sunt cele cu invazia etmoidului, prouc obstrucție nazală, tulburări de
olfacție, invadează orbita, produc imobilizarea globului ocular, exoftalmie iar moartea survine prin
invazia endocraniului.
Tumori de mezostructură sunt cele care au origine la nivelul sinusului maxilar, evoluează tacut o
perioadă de vreme apoi senzația de plenitudine, cefalee, deformare obrazului, rinoree mucopurulentă
și sangvinolentă.
Tumori de infrastructură deformează palatul dar, expulzează dinții din alveole, purtătorii de proteze
nu o pot purta. Tratamentul este chirurgical de elecție, iradierea se face ca adjuvant și chimioterapie la
fel. Procentul de vindecare este foarte scăzut iar supravețuirea la 5 ani este de 36%.
Limfomul Burkit este o tumoare generată de virusul Epstein-Barr și apare la copii din Africa de Nord.

FARINGELE ​
Anatomia Faringelui este un organ tubular situat superior la intersecția căilor aer0-digestive., format
dintr-o tunică care este inserată pe baza craniului, inserția este fibroasă, apofizele pterigoide,
mandibulă, hioid marginile laterale ale cartilajului tiroid și se termină la cartilajul cricoid
continuându-se la cu tunica medie a esofagului. Tunica aponefrotică al faringelui este învelită la
continuându-se la cu tunica medie a esofagului. Tunica aponefrotică al faringelui este învelită la
exterior de cei 3 mușchi constrictori ai faringelui (superior, mijlociu, inferior) și tapetată la interior de
mucoasa faringelui.
Raporturile faringelui:
Superior- sinusul sfenoidal, apofiza bazilară, găurile rupte anterioare.
Posterior- cu coloana cervicală (vertebrele cervicală).
Lateral- buchetul lui Riolan, 3 mușchi și 2 tendoane desparte porțiunea laterală a faringelui în 2
porțiune – anterioară și posterioară.
Anterior – este sitată gl. Parotidă și artera carotidă externă, spațiul retrostilian (prin care trece pachetul
vasculonervos format din artera carotidă internă, jugulara internă și limfaticele cervicale superioare).
Acest spațiu este împărțit topografic în 3 regiuni cu importanță fiziologică:
- Porțiunea superioară (epifaringele nazofaringele) cavumul este împărțit de porțiune
superioară al faringelui de fosele nazale prin care comunică prin coane. În această regiune
elementele anatomice sunt: coanele în porțiunile anterior, peretele posterosuperioară este
acoperit de amigdala palatină Lushka, face parte din inelul limfatic lui Waldayer. În
perioada intrauterină se dezvoltă din endocraniu prin canalul lui Rathke care ulterior se
fibrozează. Pereții laterali ai epifaringelui au: orificiul intern al trompei lui Eustachio,
limitat posterior de stâlpii posteriori, pe care se găsește amigdala tubară a lui Gerlach și
această face parte din inelul Waldayer. În spatele amigdalei este o fosetă numită foseta lui
Rosenmuller este locul debut frecvent al cancerului de rinofaringe.

- Porțiunea mediană (orofaringele, mezo, bucofaringele) ce comunică cu cavitatea bucală prin


istmul bucofaringian format din: luetă, văl și stâlpii lojii amigdaliene anterioare iar bazal
„V” lingual. În această zonă se găsește loja amigdalelor palatine de formă triunghiulară,
limitată anterior de un stâlp anterior muscular și un stâlp posterior iar jos de șanțul
amigdalo-glos. Amigdala palatină este o formațiune limfatică de aspect de formă hemiloidă
ce prezintă 18-20 de crăpături mici-criptele amigdaliene la suprafață învelită de o capsulă și
separată de tunica musculară printr-un șesut conjunctiv lax care se poate infecta numit
flegmon periamigdalian.
- Hipofaringele (laringofaringele) este etajul inferior care tîne de la „V” lingual până la gura
esofagului. La laringo/ faringoscopie, acest etaj prezintă un orificiu care comunică cu
vestibulul laringelui, limitat anterior de epiglotă, plicile ale epiglotei și plica
interaritenoidiană. De la epiglotă în sus la „V” lingual există o plică a mucoasei plica
glosoepiglotică mediană. Sub „V” lingual care este format din foramen cecum e mijloc și
niște tumorete mici – papilele linguale calciforme, dde la nivelul foramen cecum până la
epiglota se găsește plica glosoepiglotică mediană. Sub aceste papile sunt formațiuni mici
limfoide care se conglomerează în amigdală linguală. Sub amigdala linguală între plica
glosepiglotică mediană și plica glosoepiglotică laterală sunt niște depresiuni ale mucoasei
numite valecule, sub plicele glosoepiglotice laterale sunt plicile arii epiglotice într-o parte și
alta și plicile faringoepiglotice care limitează de o parte și alta sinusurile piriforme – pe
unde alunecă alimentele și țin până la gura esofagului. Sub plica faringoepiglotică este încă
o plică mică – plica lui Hirtle care este o plică a mucoasei faringiene situată pe pachetul
vasculonervos superior faringian.
Sinusurile piriforme sunt niște șanțuri ce merg de o parte și alta al laringelui, între ele unul este
preferențial – tinând cont în chirurgie.
Mucoasa faringiană în etajul superior – mucoasă cilindrică ciliată de tip respirator. La nivelul
mezo și hipofaringelui este pavimentoasă necheratinizată.
Vascularizația:
- Arterială este dată de ramurile arterei carotide externe, faringiana ascendentă, linguala și
palatina.
- Drenajul venos se face în plexul venos perifaringian și de aici în jugulara internă.
- Drenajul limfatic – pentru porțiunea superioară la copii mici se face în ganglionii
retrofaringieni a lui Gellet care dispar după vârsta de 3 ani iar drenajul se face direct în
lexurile limfatice parafaringiene , în ganglionii limfatici parafaringieni superiori.
- Inervația :
o Motorie este asigurată de ramuri ale nervilor vag pt vălul palatin și de ramurile ale
nervului glosofaringian pentru constrictorii faringieni (sup, mij, inf).
o Senzitivă este dată de n. glosofaringieni
o Senzorială – n glosofaringian, pentru gustul amar al celulelor calciforme, celelalte 3
gusturi (dulce, acru, sărat) se găsesc la nivelul limbii mobile și au traiect prin nervul
lingual în n, coarda timpanului ce trece prin ureche și aproape de nervul facial.

Fiziologia și fiziopatologia faringelui


Fiziologia faringelui are rol în deglutiție și respirație + alte roluri
1) Deglutiția, timpul faringian al 2-lea timp al deglutiției este reflex, 1-ul timp cel bucal
este voluntar, limba se contractă împinge bolul alimentar după istmul bucofaringian și
ocupă istmul pe care îl obstruează print contracția mușchilor stâlpilor vălului palatin.
Vălul palatin se aplică pe o plică a mucoasei situată pe peretele posterior al faringelui
Plica lui Passawant. Laringele se ridică iar plica arii epiglotice și epiglota se așează pe
deasupra orificiului laringian și închide orificiul de comunicare cu laringele (calea
aeriană). Bolul alimentar fiind obligat să treacă prin unul din sinusurile piriforme în cel
preferențial. Iar constrictorii faringieni împing bolul alimentar spre gura esofagului.
2) Fonator – vocea articulată vorbită, cântată este osibilă numai cu ajutorul laringelui,
sunetul fundamental este amplificat și articulat datorită faringelui.
3) Percepția senzațiilor de gust – gustul aamar
4)Apărare – cercul limfatic Waldayer care cuprinde formațiunile limfatice (amigdala
palatină, faringiană, Lushka lingualele, limfaticele de pe peretele posterior al faringelui)
sunt țesut limfatic primar care contribuie la ștergerea clonelor pentru propriile proteine
(separă selful de non self). La formarea imunității deoarece este primul care vine în
contact cu mediul extern
5) Vomă reflex – tot apărare
Fiziopatologia:
1) Disfagia – tulburarea deglutiției prin care pacientul nu mai poate înghiți sau acomoda.
Poate să apară prin imposibilitatea bolului alimentar de a pătrunde în faringe datorată
unei paralizii ale limbii sau tumori ale limbii.
2) Refluxul alimentelor pe nas datorită unei insuficiențe velare, keilo-gnato-palatoskizis,
văl scurt, cicatrice postraumatice
3) Oprirea alimentelor în faringe prin lipsa de contracție a mușchilor constrictori, în
paralizii bulbare sau miastenie, tumori de hipofaringe.
4) Refluarea alimentelor din faringe în cavitate bucală – tumori, corpi straini, stricturi ale
hipofaringelui – este o regurgitare ce semănă cu cea esofagiană datorită lipsei de HCL.
5) Pătrunderea alimentelor în căile respiratorii datorită anesteziei mucoasei/hipoesteziei.
6) Tulburări de respirație prin blocarea rinofaringelui prin tumori, corpi străini, vegetații
adenoide, produce rinolarie închisă și în afară de cei mici care poate fi pusă viața în
pericol, pacientul trece pe respirație bucală.
7) Obstrucția bucofaringelui și a hipofaringelui pune vița în pericol deoarece dă dispnee de
tip respirator superior, în cazul tu., corpi străini mari.
8) Tulburări de fonație – obstrucția rinofaringelui dă rinolarie inchisă sau vocea nezonată.
Dehiscența vălului dă rnolarie deschisă, tulburare ale consoanelor cu excepția m și n –
fiind o voce aproape neinteligibilă. Obstrucția hipofaringelui dă vocea de tip amigdalian
nearticulată la fel neinteligibilă.
9) Tulburări senzitive:
- Durere la nivelul faringelui este odinofagia, o durere iradiată spre ureche care se
accentuează la inghițit.
- Hiperestezia (creșterea sensibilității mucoasei) apare la toate afecțiunile inflamatorii
- Hipoestezia apare la persoanele care mănâncă mâncăruri fierbinți, beau alcool tare,
tulburări neurologice.
- Paresteziile sunt senzații ce aapr și care nu sunt însoțite de modificări inflamatorii sau
altă natură al mucoasei, pot apărea în tu., verminoze intestinale, sponiloză, sunt senzații
de nod în gât, fire de păr, corpi străini și apar în mod special la nevrotici.
10) Tulburări senzoriale – disgheuzii apar în afecțiunile inflamatorii distructibile sau
afecțiuni neurologice.
Malformațiile faringelui sunt frecvente:
1) Chilo-gnato-palatoskizis (dehisecența) palatului dur și moale. Clinic evoluează cu
rinolarie deschisă, refluarea alimentelor în nas, tulburări ale fonației. La ex.
bucofaringelui apare o fisură a buzei, o fisură a palatului dur și o fisură al palatului
moale. Tratamentul se face cu urano-stafilorafii, intervenție chirurgicală se face după
vârsta de 2 ani iar urano-stafilorafie după vârsta de 3 ani iar înainte se poate proteza cu o
proteză din material plastic. Tulburările de fonație se corectează de către logoped, există
și dehiscențe inaparente clinic mai ales când există lueta bifidă cu acești copii se are
atenție sporită în timpul chirurgiei din sfera ORL deoarece pot duce la ruperea palatului.
2) Tiroida ectopică se dezvoltă de la nivelul tractului tireoglos și uneori rămâne deasupra
istmului. Traiectul tireoglos de la nivelul foramenului cecum și coboară până la nivelul
cervical câteodată tiroida la baza limbii. Arată ca o formațiune tumorală, netedă cu desen
vascular accentuat, globuloasă la nivelul bazei limbii. Poat4e avea dimensiuni variabile,
uneori dă tulburări respiratorii și de deglutiție, în acest caz se intervine chirurgical. Int.
chirurgicală este de transplant al tiroidei sublingual (de mutare) l nivelul bazei limbii
doar cervical sau transplant în felii în grosimea bazei limbii în mușchii linguali.
3) Afecțiuni ale vălului palatin pot să apară: paralizii după difterie, deobicei tranzitorie
uneori definitivă, Vălul nu se mai mișcă deoarece există i insuficiență velară, alimentele
pot reflua în cavitatea nazală. Mai poate apărea în sifilis, tbc, după arsuri, după perforații
mecanice. La adulți după chirurgia vălului palatin în patologia apneei în somn.
Tratamentul este chirurgical.

Corpii străini ai faringelui sunt foarte frecvenți: oase de pește, oase de pui, lipitori. Se localizează la
Corpii străini ai faringelui sunt foarte frecvenți: oase de pește, oase de pui, lipitori. Se localizează la
nivelul amigdalei palatine în special oasele de pește, uneori se înfig în criptele iar ingestia de pâine le
pot rupe. Mai pot fi găsiți și la nivelul pilierilor, plicei epiglotice, valeturilor, în sinusurile piriforme în
mod special oasele de pui, prin vărsături pot reflua în rinofaringe dând obstrucție nazală.
Dg+ durere, odinofagie, disfagie, sialoree, regurgitări. Uneori corpul străin poate zgâria doar dând
acea senzație de corp străin, durere iar la ex. endoscopic nu se observă nimic sau doar o leziune mică.
În cazul în care nu descoperim corpul străin, pacientul are un regim alimentar hidric ai abținut,
eventual se administrează antibiotic dacă vedem o mică leziune și îl invităm a 2-a zi dacă senzația a
diminuat sau a dispărut înseamnă că corpul străin a trecut, dacă senzația persistă trebuie căutat pentru
că cea mai gravă complicație este infecția parafaringiană, abcesul laterofaringian care poate da
complicații mari flegmon para/retrofaringian și mediastinită.
Tratamentul constă în anestezie locală și extracție cu pense chirurgicale cu grijă pentru că poate da
perforația și infecție faringiene și parafaringiene.

Traumatismele faringelui sunt frecvente:


- Mecanice la cei ce în creionul în mână cu capătul ascuțit și cad, își perforează vălul,
tratamentul constă în tualeta plăgii sutură și antibioterapie pentru a preveni infecțiile.
- Termice după ingestia de alimente fierbinți (supe, ulei) pacientul acuză durere, șoc disfagie,
odinofagie puternică, edeul instalat poate duce la I. resp. Acută cu obligația efectuării
traheostomiei. Tratamentul este antibiotic antiinflamator, regim igienodieteticm strict
lichidian 6-8 zile. Prognosticul este uneori rezervat datorată stricturilor care pot apărea și
care se tratează chirurgical.
- Chimice după ingestia de săruri, acizi (sulfuric, clorhidric) sunt leziuni importante și greu de
tratat.

Inflamațiile acute:
Faringitele pot fi acute și cronice specifice și nespecifice.
A) Nespecifice
1) Inflamațiile acute se numesc acute eritematoase și sunt de etiologie virală în primul rând
și cele mai frecvente, sunt date de virusurile respiratorii, apar fiind date și favorizate de
anotimpul rece, umed, alimente reci, promiscuitate în colectivități sub formă de epidemii:
Clinic afecțiunea se manifestă cu semne:
- Generale:
o Frison
o Febră
o Cefalee
o Stare generală moderat alterată
- Locale:
o Disfagie
o Odinofagie moderată
o Hiperestezie
o
Senzație de arsură
La examenul bucofaringoscopic se pune în evidență o inflamație a mucoasei, deoarece
inflamația merge în suprafață prin urmare congestia este în suprafața mucoasei faringiene,
inflamația merge în suprafață prin urmare congestia este în suprafața mucoasei faringiene,
uneori edem de văl și de luetă. După câteva zile de evoluție pe mucoasa vălului palatin apar
mici vezicule ca niște picături de apă – semn de regresie al inflamație
Clinic la examinarea ganglionilor poate fi hipertrofia ganglionilor jugulocarotidieni, uneori
dureroasă.
Paraclinic munărul de limfocite nu sunt crescute dar examenul virusologic poate pune în
evidență tipul de infecție virală. Se face numai atunci este o cauzistică mare (epidemii).
Dg+ se pune pe simtomatologie, anchetă epidemiologică și ex. bucofaringoscopic.
Dg diferențial se face cu celelalte tipuri de faringită acută, mononucleoză infecțioasă și
afecțiunile faringelui determinate de arsurile faringiene termice li chimice, angine
eritemopultacee în formă incipientă.
Prognosticul este bun în general
Tratamentul se face cu dezinfectante faringiene (Decasept exoral) + simptomatice (antipiretic,
atialgic) + regim igienodietetic. În caz de recidivă frecventă se pune problema unui impas
imunologic și se adminstrează Polidin, Bronchovaxonm IR19.

2) Angina eritema-pultacee deobicei debutează ca și o angină virală peste care se


suprapune o infecție bacteriană cu streptococ beta-hemolitic grup A – cel mai frecvent,
stafilococ cu pneumococ, H. Infl. Infecția este al țesutului limfatic al faringelui adică
amigdalelor.
Clinic se manifestă cu mult accentuat și stare alterată, febră 39-40C, cefalee, disfagie,
odinofagie cu durere moderată.
Ex. bucofaringoscopic evidențiază niște amigdale hipertrofiate, edem local iar la nivelul
criptelor se scurge puroi alb-gălbui care poate conflua și da pseudomembrane care se detașează
ușor.
Ex. paraclinic: ganglioni măriți în volum și dureroși, leucocitoză cu neutrofilie iar formele
clinice sunt viariabile: există o:
- formă gravă cu stafilococ betahemolitic grup A care evoluează cu o stare generală
alterată profund cu complicații frecvente, abcese grave, epistaxis.
- Formă alimentară cu streptococ betahemolitic grup B provenit de la animale (bovine) cu
mameloane infectate prin lapte. Este gravă cu stare generală alterată la fel evoluează cu
epistaxis frecvent.
- Forma pseudomembranoasă dată de asocierea streptococ + pneumococ
- Forma ulceroasă unilaterală Moure ce imită foarte bine cancerele amigdaliene ce
evoluează cu necroză ulceroasă unilaterală, dezvoltă o capacitate de apărare scăzută al
individului
Dg+ se pune pe simptomatologia, anchetă epidemiologică.
Ex. paraclinice evidențiază complicații renale frecvente. Se face ex. bacteriologic din secreția
faringiană dacă se găseste str. Bhemolitic grup a se face titrul ASLO și ex. sumar de urină
frecvent din 3 în 3 zile și timp de 3 zile după epuizarea episodului acut pentru că această
formă dă glomerulonefrita iar mai târziu I.R.
Dg. Diferențial cu angina eritematoasă pultacee în fază incipientă iar în fază avansată cu
mononucleoza, angină scarlatinoasă/difterică.
Tratamentul se face cu antibiotic anti Bhemolitic: penicilină G, eritromicină. Tratamentul sub
8 zile la sfârșitul tratamentului se administrează moldamin încă o lună a câte 1000000 –
1200000 U.I săptămânal . În cazul altui germen se face antibiograma.
3) Angina Claud – Vincent este o infecție al amigdalelor palatine care apar la tinerii cu
probleme stomatologice (troponema palidum) alții cred că e o manifestare crustă a
mononucleozii.
Evoluția este cu stare febrilă/ subfebrilități prelungită, astenie marcată, paliditate . La ex.
bucofaringoscopic se vede o ulcerație pe una dintre amigdalele cu pereți nu duri dar cu secreție
cenușie. Tratamentul est cu penicilină dacă bu răspunde se pune problema unei leziuni
neoplazice și se ia biopsie.
4) Adenoidita acută este o inflamație acută al amigdalei lui Lushka dată tot de streptococ,
stafilococ, H. Inf., pneumococ și evoluează cu obstrucție nazală, febră, stare generală
alterată, rinoree mucopurulentă. La ex. bucofaringoscopic se une în evidență o scurgere
de puroi pe peretele posterior al faringelui și congestia mucoasă. La ex. postrinoscopic
evindențiază un edem inflamator și congestia glandei palatine Lushka cu secreție
mucopurulentă abundentă. La ex. rinoscopic anterior nu arată o leziune al pituitarei
deoarece secreția ar putea proveni din cavitatea nazală.
Afecțiunea evoluează 4zile- 2 sapt. La copilul mic la care obstrucția nazală îi provoacă tulburări
de deglutiție iar ingestia de puroi de la nivelul faringelui poate da dispepsie, scădere în greutate,
tulburări de fonație, stare generală profund alterată. La acești copii nu se face tușeu rinofaringe.
Prognosticul este bun
Complicații:
- Otite acute prin trompa lui Eustachio
- Otite supurate pot da tulburări de auz mai târziu
- Treheobrnoșite
- Faringite
- Bronhopneumonii.
Tratamentul se instituie cu antibioterapie (amoxicilină augentin) + dezobstruante nazale
(protargol) și regim igieno-dietetic iar în abcesul retrofaringian la copii deoarece limfaticele
până la vârsta de 3 ani drenează în ggl. Retrofaringieni a lui Gillet și este necesar deschiderea
lor atentă.

B) Faringitele nespecifice
1) Faringita difterică dată de bacilul Klebs-Loeffleur provine de la un pacient bolnav
sau de la un purtător prin picăturile lui Pflugger de salivă prin stranut sau tuse.
Incubația este de 2-11 zile.
Clinic pacientul prezintă febră, stare generală alterată, astenie, stare toxico-septică.
Ex. bucfaringoscopic pune în evidență o congestie al amigdalelor palatine care se acoperă
interior cu false membrane care confluează și acoperă amigdala și se extind la pilierii la
mucoasa cavității bucale, rinfaringe până la nivelul pituitarei iar pe calea trompelor lui
Eustachio și în ureche medie. În jos la laringe dând crupul difteric ce sufocă pacientul, stare
generală alterată, apatic, palid, stare toxică, tahicardie, pot apărea paralizii de văl palatin,
meningită difterică, stopul cardiorespirator cu manifestări grave – sindrom malign tardiv
GRENET toxic, precoce în care pacientul merge bine la început iar la sfârșit apar tulburări
cardiace și deces. Este extrem de grav.
Dg+ pe simptomatologie
Dg difer. Cu formele pseudomembranoase la fel cu membrane dar sunt strict localizate la
nivelul amigdalelor, forma pseudomembranoasă din laringita eritemo-pultacee
nivelul amigdalelor, forma pseudomembranoasă din laringita eritemo-pultacee
Tratament – penicilină, anaflatoxină difterică și ser antidifteric.
2) Angina scarlatinoasă este o formă cu str. Bhemolitic tip A ce are un bacteriofag ce
dă erupția exantrenice – o toxină.
Evoluția este cu febră, stare generală alterată,greață, vărsături, cefalee la nivelul cav. Bucale
– amigdale roșii hipertrofiate, vălul palatin este roșu dar cu o line de demarcație netă între
țesutul bolnav și cel sănătos. La început limba este acoperită cu depuneri albicoase, ulterior
se depapilează și dă limba zmeurie, exantem care este exfoliativ.
Tratamentul de urgență cu penicilină, regim igienodietetic alimentar antipiretice,
simptomatice.
Complicțiile sunt foarte mari: necroze, otită, scarlatinoasă ce duce la distrucția urechii medii
și hipoacuzie.
3) Angina rujeolică evoluează cu catar nazofaringian – oculanazal, facies de copil
plângăreț și cu erupție la nivelul molarului superior de formă ovalară, albicioasă,
ulcerații, semnul lui Koplik, stare generală alterată, evoluează prin epistaxis frecvent
și rapid, Angina este în schimb de tip eritematos- roșie.
4) Angina rubeolică tot cu evoluție eritematoasă dar cu adenopatie jugulocarotidiană și
în special occipitală masivă.
5) Angină varicelică evoluează cu exantem și enantem vezicular și cu ulcerații extinse
la nivelul faringelui.
6) Angina tularemică evoluează ca o angină ulceronecrotică cu poliadinopatie.

7) Angina din febra tifoidă evoluează cu nițte ulcerații ovalară pe pilierii anteriori
8) Angina erezipelatoasă evoluează ft grav cu edem masiv cu stare de asfixie
poliadenopatie, stare toxiă.
9) Angina herpetică evoluează cu erupție veziculară în ciorchine de strugure mai ales la
nivelul pilierilor anteriori.
10) Angina din zona zoster cu erupții veziculare pe traiectul unui nerv după ulcerație
veziculei rămâne o zonă extrem de ulceroasă.
11) Herpangina este dată de virusul Coxakie evoluează cu vezicule de aspect citrin la
început apoi cu aspect hemoragic, ulcerația lasă zone dureroase, extrem de sensibile.
12) Angina aftoasă evoluează cu afte bucale pe pilierii și amigdalele dureroase și la
nivelul vestibulului. Evoluează 15-16zile recidivează repede. Uneori sunt însoțit de
febră.
13) Boala Bechet evoluează cu afte la nivelul cavității bucale, iridociclită,
tromboflebită, dureri articulare, uneori meningită.
14) Anginele APC date de adenovirus A3 evoluează cu adenoidită, conjunctivită și
angină eritematoasă, adenopatie jugulo-carotidiană în special la copii.
15) Anginele din boala During (eritem polimorf) sunt angine buloase care evoluează
cu bule la nivelul mucoasei faringiene, care se sparg și lasă o ulcerație, franjurată cu
un fond eritematos dureros.
16) Edem Quinke apare la cei cu eritem li edem nepuriginos ca o manifestare al
eritmului cutanat. Evoluează cu edem masiv cu instalare rapidă (minute-ore) ce poate
duce la asfixie. Se tratează cu adrenalină 1% (0,4-0,5ml subcutan), HHC sau
duce la asfixie. Se tratează cu adrenalină 1% (0,4-0,5ml subcutan), HHC sau
traheostomie
17) Edemul angioneurotic apare datorită insuficienței C1-esterazei, mai grav decât cel
Quinke. Evoluează cu edem masiv, instalat în câteva minute. Se tratează cu acid
tramexamic sau acid epsilon-aminocaproic. Pronostic rezervat
18) Anginele toxice apar după ingestia de aur, brom, iod, mercur, beladonă, evoluează
cu edem ce dipare după întreruperea metalului toxic.

Curs 5

Complicatiile anginelor
Flegmoanele periamigdaliene sunt inflamatii supurative ale tesutului lax periamigdalian
cuprins intre capsula amigdalei si invelisul musculonevrotic al faringelui. Apar frecvent in
anotimpurile reci, umede, dupa epidemii de gripa, dupa ingestia unor alimente reci si sunt generate de
infectia care a generat amigdalita ac eritematopultacee sau de un puseu ac al unei amigdalite cr.
​Infectiile periamigdaliene supurative sunt localizate fie ant = abces periamigdalian ant intre
pilierul ant si amigdala palatina, fie intre pilierul post si amigdala palatina si mai rar la vf amigdalei
(abces Thornwaldt)

​Clinic: in cursul unei amigdalite ac eritematopultacee


-febra se accentueaza, starea gen se altereaza profund
-pacientul prezinta odinofagie, disfagie care se accentueaza treptat, vocea se schimba (greu
inteligibila) datorita parezei si edemului valului palatin.
​Ex bucofaringoscopic evidentiaza congestie difuza, edem, hipertrofia amigdalei palatine situata
ant care bombeaza pilierul ant si impinge amigdala inapoi si inauntru sau un edem al pilierului post si
bombarea acestuia cu impingerea amigdalei inainte si inafara. Cateodata inflamtia prinde si laringele
à disfonie.
Pacientul dupa 1-2 zile de evolutie are capul usor in fata pt a permite salivei sa se scurga prin
comisura bucala. Halena este fetida.
Ex bucofaringian este greu de facut pt ca pacientul prezinta trismus = o contractie a
musculaturii buccinatorii care nu permite deschiderea completa a gurii.
Adenopatia jugulocarotidiana insoteste angina, este dureroasa la palpare.
Diag pozitiv se pune prin punctia zonei celei mai bombate cu ac gros si se extrage o cant mica
de puroi, pt ca altfel abcesul colabeaza si incizia va fi dificila.
Diag diferential:
-tum amigdaliene suprainfectate
-tum de artera carotida (angiomul)
​Complicatii frecvente:
-abcesele perifaringiene
-tromboza venei jugulare
-septicemia
​Tratament:
​Tratament:
-anestezie locala cu spray sau xilina
-in zona cea mai bombata se introduce pensa lui Lubet Barbon, prin lamele pensei puroiul se scurge in
jet. Aceasta operatiune se repeta zilnic pana cand nu se mai evid puroi.
-antibioterapie 8-10 zile (penicilina)

​Adenoflegmonul retrofaringian apare la copii unde drenajul este asigurat de ggl


reteofaringian. Este o inflamtie supurativa a acestor ggl ca urmare unei adenoidite ac sau cr acutizate.
​Clinic:
-febra, stare gen alterata, cefalee
-obstructie nazala cu rinoree mucopurulenta
​Ex bucofaringian evidentiaza bombarea peretelui post al faringelui.
​Evolutia:
-spre perforare si scurgere de puroi prin rinofaringe in jurul zilei 8 sau se complica cu
bronhopneumonie de aspiratie grava sau scurgerea puroiului din rinofaringe paravertebral in
mediastin à mediastinita.
​Tratament: de urgenta
-incizia abcesului cu bisturiul izolat la niv lamei, 1 cm de la vf, cu leucoplast, iar copilul este asezat in
pozitie culcata cu capul in hiperextensie la marginea mesei. Se efectueaza incizia abcesului, iar
ajutorul ridica copilul cu picioarele in sus pt a evita aspiratia puroiului in plaman.
​La adulti sunt de etiologie traumatica, iar tratamentul este tot chirurgical.

​Adenoflegmonul laterocervical este o infectie supurativa a ggl jugulocarotidian situat intre
sternocleidomastoidian si pachetul vasculo-nervos al gatului. Este o infectie care apare in urma unei
amigdalite ac sau cr in puseu ac.
​Simptome:
-durere la apasarea reg laterocervicale
-tumefactie
-semne inflamatorii locale
-dupa evolutia unei amigdalite ac, starea gen se altereaza, pacientul nu isi mai poate roti capul, barbia
este usor inclinata de partea opusa si capul aplecat spre partea bolnava (torticolis)
​La palparea reg laterocervicale se simte o tumefactie fara fluctuenta datorita interpunerii
muschiului sternocleidomastoidian.
​Diag pozitiv:
-punctia colectie dupa 2-3 zile de evolutie care confirma existenta colectiei purulente
​Diag diferential:
-adenopatia nesupurata
-adenopatia neoplazica
-chistele laterocervicale
-tum jugulocarotidiana
​Evolutia: grava cu complicatii serioase
-tromboflebita venei jugulare
-puroiul se poate scurge in mediastin à mediastinita severa cu evol grava
-ruptura venei jugulare sau a arterei carotid
​Tratament:
-chirurgical: incizie laterocervicala si se deschide colectia care se dreneaza
-antibioterapie generala (ampicilina, cefort, gentamicina) in doze mari.

​Celuloflegmonul laterofaringian este consecinta infectiei tesutului lax din teaca vasculara, ca
urmare a unor leziuni produse de obiecte ascutite care au perforat mucoasa faringiana (oase, bucati de
metal). Infecita este generata de germeni existenti la niv faringelui (streptococ, stafilococ, E. coli,
piocianic)
​Diag pozitiv se pune pe:
-simptomatologie: febra, stare gen alterata, odinofagie, disfagie
-tumefactia mucoasei laterofaringiene cu fluctuenta
-ex bucofaringoscopic
Uneori se poate observa si o tumefactie laterocervicala.

Diag difrential:
-tum parafaringiene
-adenoflegmonul laterofaringian
​Tratament chirurgical: consta in incizia reg endofaringiene, a reg celei mai tumefiate, cu grija
pt a nu atinge vasele mari, cu drenajul colectiei. Se asociaza antibioterapie: amoxicilina, ceftazidin,
gentamicina, metronidazol pt anaerobi.

​Septicemiile amigdaliene sunt rare datorita antibioterapiei. In cursul evolutiei unei angine ac
starea gen se altereaza, semnele locale sunt prezente, dar si semnele de septicemie:
hepatosplenomegalie, febra, frison, hemocultura pozitiva. Semne ale determinarilor secundare: abcese
pulmonare, cerebrale, hepatice.
​Tratament: de urgenta cu doze mari de antibiotic cu spectru larg sau conform antibiogramei din
hemocultura + hialuronidaza, heparina, uneori ligatura venei jugulare int.

​Infectia de focar amigdalian este o infectie nesupurativa a mai multor organe datorita infectiei
amigdalei palatine cu streptococ beta hemolitic tip A. Inflamatia apare la aprox 21 de zile dupa
infectia ac, iar infectia trebuie sa fie intense astfel incat sa declansesze un raspuns imun.
​Dupa infectia cu streptococ beta hemolitic tip A apar la niv unor organe (sinoviala, endoteliu
vascular) nodulii Aschoff specifici pt infectia de focar cu manifestari multiple:
​Manifestari majore:
-pneumonie reumatismala
-pericardita, miocardita, endocardita
-noduli subcutanati Meynet
-eritem marginat Leiner
-coreea Sydenham
-glomerulonefrita
​Manifestari minore:
-subfebrilitati
-modificari ale QRS pe EKG
-modificari ale QRS pe EKG
-VSH>40, fibrinogen>200
-ASLO crescut
-hiperalfa2globulinemia
​Scorul Duke Jones stabileste daca este vorba de o amigdalita cr, infectie de focar: prezenta a 2
semne majore, prezenta a 2 semne minore + 1 semn major

​Angina bolilor de sange evolueaza cu necroze la niv amigdalelor palatine datorita unei
ineficiente in procesul de fagocitoza a limfocitelor.
​Simptome in leucemia ac :
-angina ulceronecrotica uneori cu stomatita bilateral
-st generala alterata, febra
-disfagie, odinofagie
-epistaxis repetat datorita trombocitopeniei
-paloarea mucoasei datorita anemiei
Punctie medulara pt diagnostic
​Tratament: antibiotic + dezinfectante, tratamnetul afectiunii de baza este de competenta
hematologului.

​Agranulocitoza poate fi prin afectarea seriei granulocitare (in intoxicatii) sau prin afectarea
maduvei cand sunt afectate toate 3 seriile medulare.
​In prima situatie agranulocitoza in urma unei intoxicatii cu fenilbutazona, fenacetina,
antitiroidiene, antiepileptice, antihistaminice, iar simptomatologia este urmatoarea: necroza extinsa
fara puroi si fara supuratie a amigdalelor palatine, se extinde pe val si mucoasa faringelui.
​Evolutia este fara hepatosplenomegalie si este letala, daca pacientul rezista infectiei pana cand
criza granulocitara trece, acesta poate sa traiasca.
​In a doua situatie apare dupa iradiere ( la radiografii), in bobmardamente atomice, citostatice
antitumorale, tumori de timus, uneori in cursul unei sarcini, dupa intoxicatii cu benzen.
​Diag pozitiv se pune:
-semne clinice: angina ulceronecrotica cu anemie secundara + hemoragie
-puncita medulara evidentiaza o maduva dizertica cu blocaj pt toate 3 seriile.
​Tratament:
-transplant de maduva
-antibioterapie pt angina

​Mononucleoza infectioasa este o consecinta a infectiei mucoasei faringiene cu virusul Epstein-


Barr. Afectiunea apare in colectivitati de tineri si se transmite prin saliva = boala logodnicilor.
​Clinic:
-cefalee, astenie marcata
-febra/subfebrilitati, stare gen alterata
-ex bucofaringian poate sa nu evidentieze leziuni deosebite sau angina sub toate cele 3 formele:
eritematoasa, eritematopultacee, ulceronecrotica.
​Boala mai poate evolua cu edem si conjunctivita, disfagie, odinofagie.
​Ex sangelui evidentiaza o limfomonocitoaza de 30-60%. Apare tot timpul adenopatie
jugulocarotidiana, axilara, inghinala cu hepatosplenomegalie, iar reactia de aglutinare a hematiilor de
berbec in contact cu sangele pacientului este prezenta (reactia Paul-Bunnel)
​Evolutia anginei este de lunga durata (2-3 sapt) dupa care organismul este epuizat
immunologic.
​Tratament: penicilina, antiinflamatoare, prednison care grabeste vindecarea.

​SIDA este datorita infectiei cu virusul HIV. Infectia se transmite fie prin contact intim, saliva,
secretie vaginala, mai des la cei care de drogheza si folosesc ace unice, la cei care vin in contact cu
pacinetii care prezinta hemoragii fara mijloace de protective.
​Infectia cu virusul HIV se manifesta la adult:
-faringita ac care trece greu si poliadenopatii
-dupa primul episod pacientii raman o perioda asimptomatici intre 2-10 ani.
34% fac boala SIDA manifesta: cu infectii repetate cu faringite ac si adenopatie in cel putin 2
campuri, infectii cu germeni oportunisti: pneumonii cu P. Carini, citomegalovirus, toxoplasmoza,
histoplasmoza, eruptii herpetice sau zona Zoster, tumori cervicale si cerebrale. In orl infectia cu HIV
se manifesta:
-angine ac care evolueaza o perioada indelungata (> 3 saptamani) cu adenopatie superficiala in 2-3
campuri, cu rash cutanat
-leziuni herpetice (zona Zoster la 25% din pacienti)
-candidoze extinse ale cavitaii bucale, hipofaringelui, esofagului, laringelui, traheei, bronsiilor,
extinderea candidozelor denota un indice crescut de gravitate al afectiunii
-aparitia unor tumori (sarcomul Kaposi) este de marime variabila, sub o mucoasa neteda neafectata la
niv vestibulului, valului palatin si pe peretele post, prezenta unor limfoame cervicale, faciale si a unor
tumori endocraniene (specific pt sindromul SIDA)
-hipoacuzia neurosenzoriala (49%) consecinta unor infectii micotice meningeale sau cu protozoare
sau consecinta ototoxicozei data de antibioticele cu care se trateaza infectia
-otite, sinuzite, faringite frecvente si greu de tratat
​Diag pozitiv de SIDA in orl se pune pe:
-simptome existente
​Tratamentul se realiz de catre hematolog pe baza unor reactii serologice. Riscul infectiei pt
personalul medical care trateaza bolnavii este crescut, dar poate fi eliminate printr-o examinare
instrumentala separate pt fiecare pacient, prin purtarea de manusi, masti si ochelari la cei care
lucreaza cu produse provenite de la acesti pacienti, iar in cazul interv chirurgicale trebuie ca
personalul sa poarte 2 perechi de manusi, cel care manuieste bisturiul sa aiba grija, iar produsele
prelevate sunt etanseizate si trebuie sa poarte inscriptia cu risc SIDA crescut.
​Faringitele cr difuze sunt inflamatii cr ale mucoasei faringiene, consecinta obstructiei nazale
prelungite, deviatii de sept, polipoza nazala, alergie, rinite. Poate fi consecinta unor inflam ac
faringiene prost tratate, consecinta unor factori iritativi: fumat, condimente, bauturi reci, alcoolice,
consecinta ablatiei amigdalelor palatine <4 ani. Mai poate sa apara la cei cu reflux gastric, hernie
hiatala sau sdr Baret, poate sa apara la cei cu afectiuni imunologice locale.
​Simptome:
-jena, senzatie de corp strain, usturime, efort de curatare datorita mucusului aderent
​Ex bucofaringian evidentiaza:
-insule de tesut limfatic pe peretele post (faringita cr granuloasa cu secretie mucopurulenta, aderenta
-insule de tesut limfatic pe peretele post (faringita cr granuloasa cu secretie mucopurulenta, aderenta
pe peretele post)
-mucoasa mai poate fi atrofica, faringele largit sau o atrofie acoperita cu cruste ca si in faringita
ozenoasa, o prelungire a rinitei ozenoase
​Diag pozitiv: aspectul clinic
​Evolutia este de lunga durata.
​Tratament:
-dezinfectante locale, vitaminoterapie (vit. A uleioasa)
-antibiotice locale (Bioparox)
-cure cu ape sulfuroase
-cure heliomarine
-psihoterapie: pacientii au depresie datorita simpotmelor si ideii ca au cancer de rinofaringe

Adenoidita cr este o inflam cr a amigdalei faringiene Luschka, cand creste in volum = veg
adneoide (polipi). Diag pozitiv se pune pe: obstructie nazala care evolueaza treptat cu tulburari in
timpul somnului: apnee, somn agitat, sforait.
Apare frecv intre 3-5 ani si mai ales in conditii de insalubritate, in zonele umede, montane cu
climat rece. Daca afectiunea dureaza mai mult timp apar modificari percum faciesul adenoidian:
extremitate cefalica alungita, nasul mezolinian (stramt), buza superioara este hipertrofiata, dintii prost
implantati, bolta palatina ogivala, torace in carena, datorita hipoxiei in timpul somnului acesti copii
obosesc repede, nu sunt capabili de efort intelectual, au enurezis nocturn si aspectul de copil “prost”.
Diag pozitiv:
-rinoscopia ant evid obstructia coanelor
-rinoscopia post se realizeaza cand copilul este mai mare

-tuseul rinofaringian sperie copilul


​Ex radiologic evidentiaza ingustarea faringelui.
​Evolutia este cronica, prognosticul este bun.
​Complicatii:
-faringita difuza
-laringotraheobronsita
-laringita striduloasa
-otita (cea mai frecv) catarala, apoi seroasa crà hipoacuzie
-timpanele retractate, prezenta pungilor de retractie favorizeaza aparitia colesteatomului
​Tratament:
-chirurgical: ablatia vegetatiilor adenoide = adenoidectomie
​Contraindicatii:
-episoade acute
-tulbarari de coagulare
-TBC, sifilis, malf bucofaringiene, malformatii congenitale (meningoencefalocel, lueta bifida,
cheilopalatoschizis)
​A nu se confunda cu fibromul nazofaringian (tum vascualra)

​Amigdalita cr este o infl cr a amigdalelor palatine, datorita unui tratament inadecvat a unor
amigdalite repetate, a prezentei criptelor situatie in care organismul nu prea poate sa atace flora
amigdalite repetate, a prezentei criptelor situatie in care organismul nu prea poate sa atace flora
bacteriana nici cu antibiotice, nici prin imunitate.
​Clinic:
-amigdale hipertrofice, alteori cu aspect normal sau atropfic
-la expresionarea criptelor amigdaliene se scurge puroi in amigdalita cr, scurgerea de cazeum nu este
semn de amigdalita cr, pilierii anteriori sunt congestionati datorita inflam cronice subjacenta
-adenopatia este seminficativa mai ales la copii, marita in volum, sensibila la palpare
-semne inflamatorii: VSH, ASLO, fibrinogen- crescute
​Acest tip de inflamatie genereaza adesea fenomene de reacutizare sau abcese periamigdaliene,
mai mule de 3 episoade ac – suspect de amigdalita cr, dar trebuie diferentiate infectiile bacteriene de
cele virale care nu sunt semn de amigdalita cr si pot fi mai frecvente.
​Uneori exista hipertrofie exagerata fara o inflm cr, dar care dau tulb respiratorii à sforait,
apneea in somn
​Diag pozitiv se pune pe simptomatologia relatata de pacient, uneori pe analize de sange care
indica infectia de focar amigdalian
​Tratament: chirurgical – amigdalectomie in anestezie locala sau generala. Indepartarea
amigdalelor are un singur rol important: indepartarea riscului ca in criptele amigdalinene sa se
ascunda streptococul beta-hemolitic tip A.

​Infectiile faringiene specifice


​TBC faringian
​Forme clinice:
1.Forma unde rezistenta imunologica a organismului este normal: apare la tineri, este indolora,

aparitia unor noduli Koster, rosii care exulcereaza si se cicatrizeaza à cicatrici vicioase cu tulb
functionale
2.TBC miliara apare in septicemii cu bacilul Koch, consecinta infectiei pulmonare.
Ex bucofaringian:
-noduli galbui pe un fond eritematos
-febra
-disfagie, odinofagie
3.TBC ulcerocazeoasa: consecinta TBC-ului pulmomar, in faza avansata
-febra
-odinofagie, disfagie
-ulceratii cu fond cenusiu murdar
-adenopatie laterocervicala
-caverne pulmonare
-mucoasa din jur lezata = aspect palid
4.forma latenta: la copii
-hiperemie + hipertrofia amigdalelor
-mucoasa faringelui este palida
-adenopatie laterocervicala, jugulocarotidiana sensibila
5.TBC osoasa (flegmonul rece rinofaringian) este urmare a infectiei TBC a primelor 2 vertebre
cervicale.
Diag poziitiv se pune pe:
-obstrucite nazala
-obstrucite nazala
-tumefactie, bombarea peretelui post, dar fara semen inflamatorii
-ex radiologic evidentiaza leziuni osoase
​Tratamentul este de competenta ftiziologului.

​Sifilisul:
​3 faze:
​1.Sifilisul primar: ulceratie cu margini dure cu fond cenusiu-murdar la niv amigdalelor palatine
cu induratie.
​ 2.Sifilisul secundar la 30-60 de zile: catar prelungit cu senzatie de emaj, placi albicioase pe
fond eritematos.
​3.Sifilisul tertiar: gome de dim variabile à ulcereaza à se sclerozeaza (modificari anatomice si
functionale: perforarea valului cu fistula nazo-bucala)
​Tratamentul gomelor este foarte greu, iar tratamentul chirurgical al fistulelor este greu datorita
sclerozei.

​Candidoza bucala este data de Candida Albicans, la persoanele cu deficit immunologic: copii,
sugari, batrani, bolnavii SIDA, la cei care abuzeaza de antibiotic si la cei care exista un dismicrobism.
​Clinic:
-la sugari: zone albicioase (ca si cum ar fi mancat iaurt)
-la adult: la fel ca si la sugari sau aspect de perisori negri-maronii (sor al cavitatii bucale - in cancerul
laringian sau rinofaringian)
Simptomatologia este accentuata de halena fetida, usturime, prurit, discomfort.

​Exista aprox 40% din pacienti care au candida prezenta, dar sunt sanatosi, nu au leziuni.
​Tratament:
-la copii: glicerina boraxata
-la adulti: stamicin, rimafucina, amfotericina B, magistrale cu antimicotice.

Curs 6
Tumorile faringiene
1) Tumorile benigne
a) Fibromul este o tumoare benignă aproape în exclusivitate la pubertate și sexul
masculin. Se pare că tumora este datorată unei insuficiențe masculinizare, pentru că
titrul hormonilor corticosteroizi urinari de origine testiculară este scăzut. Unii autori
sunt de părerea că fibromul este o consecință și nu o cauză. D.p.d.v. histologic
seamănă cu un angiofibrom de aspect neted sau boselat de culoare roșie care se
dezvoltă pe cadrul coanal. Aceste tumori sunt cresc în dimensiune și dă mai întâi
obstrucție nazală apoi obstrucția rinofaringelui, pătrunderea în sinusurile anterioare
ale feței, deformează obrazul, pătrunde în orbită dând exoftalmie și tulburări de
vedere. În fosa pterigomaxilară atunci când obstruează rinofaringele și obstruând
trompele lui Eustachio dând otită medie seroasă, hipoacuzie de transmisie. Uneori
ajunge până în fosa zigomatică și endocranian.
Primul simpotm este obstrucția nazală unilaterală apoi bilaterală. Al doilea simptom este
Primul simpotm este obstrucția nazală unilaterală apoi bilaterală. Al doilea simptom este
epistaxisul care este frecvent și cantitativ destul de mare producând anemie. Prin pătrunderea
în sinusuri produce erodarea și deformare feței prin pătrunderea în orbită produce deplasarea
globului ocular și exoftalmie cu tulb de vedere. Prin pătrunderea în endocraniu dă cefalee iar
obstrucția trompei lui Eustachio dă otită.
Dg+ se pune pe ex. clinic rinoscopie ant- obstrucție nazală, rinoscopia post iar tușeul
rinofaringelui este interzis pentru că poate provoca hemoragie, la fel și biopsia. Rgr cu
substanță de contrast, CT dă relații despre extinderea tumorii dar cel mai frecvent se practică
arteriografia arterei carotide prin cateterizarea cu metoda SELDINGER care permite și
embolizarea pediculului arterial care hrănește tumora.
Dg. Diferențial se face cu vegetațiile adenoide, alte tumori benigne/maligne ce sunt rare la
această vârstă.
Evoluția tumorii este de 5-6 ani și bolnavul moare în urma enemiei provocate de epsitaxisul
frecvent.
Rognosticul este rezervat dacă între timp se produce masculinizare și se dezvoltă caracterelor
sexuale secundare, tumora se oprește în evoluția. Tratamentul tumorii este chirurgical,
modalitatea de abord este pentru tumorile mici endobucală, retrofaringiană, pentru tumorile
mari – paralateronazală. Extirparea chirurgicală presupune un risc major datorită epistaxisului
care se declanșează de aceea în prealabil se iau măsuri de siguranță – embolizarea pediculului
vascular, ligatura arterei carotide externe, prinderea a 4-5 vene în izogrup și se face o rezervă de
4-5l de sânge. După extirparea chirurgicală un procentaj mare de tumori reapar.
b) Papilomul cuanal este o tumoare bg. Care se dezvoltă la nivelul antrului sinusal, trece
prin coane și anârnă ca un clopot în rinofaringe. Tratamentul este chirurgical – ablația
cu anse
c) Papiloamele faringiene faringiene sunt frecvente și de origine virală au aspect
pediculat sau sesil înserate pe văl, se însămânțează mai multe locurile ca și cele
cutanate, se malignizează rar și se tratează chirurgical cele pediculate cu foarfece, cele
sesile prin electrocauterizare la baza de implantare.
d) Hemangioamele sunt tu. Congenitale, cele faringiene sunt cavernoase au mărime,
variabilă, au aspect roșu violaceu. Se dezvoltă de aspect sângerând se dezvoltă mai
ales la nivelul regiunii paratiroidiene, laterofaringiene, uneori ajung până la nivelul
claviculei. Tratamentul celor mici este prin cauterizare sau cauterizare laser, ale celor
de dimensiuni mari tratamentul este foarte dificil marcat de sechele și accidente grave
hemoragice.
2) Cancerele maligne
a. Cancerele rinofaringelui sunt destul de frecvente la ambele sexe și apar după
vârsta de 40 ani.
60% - epitelioame diferențiate sau nediferențiate
40% - sarcoame, limfosarcoame, reticulosarcoame.
D.p.d.v. Macroscopic sunt: -infiltrovegetante
- infiltroulcerante
Cel mai frecvent loc unde apare această formă este la nivelul fosetei lui Rosenmuller, multă
vreme acest tip de cancer rămâne mut din p.d.v. clinic. Prin extindere la nivelul fosei
pterigomaxilare și cel mai adesea la nivelul găurii rupte anterioare poate pătunde în
endocraniu.
Simptomele sun senzație de jenă de corpi străini de obstrucție nazală cu rinoree
mucopurulentă și sangvinolentă cu epistaxis frecvent li greu de stăpânit.
mucopurulentă și sangvinolentă cu epistaxis frecvent li greu de stăpânit.
După forma de debut clinic se descriu:
- Cancer cu debut rinologic cu obstrucție nazală, rinoree mucopurulentă și
sangvinolentă unilaterală apoi bilaterală.
- Cancere cu debut otologic care produce obstrucție al orificiului intern al trompei lui
Eustachio, otită seroasă sau supurată cronică. Debutul frecvent la femei cu debut
peste 40 ani, dacă apare senzația de ureche înfundată și se constată o hipoacuzie de
transmisie lent progresivă și care nu răspunde la tratament medicamentos se
verifică tumora.
Prin pătrunderea în endocraniu în gaura ruptă anterioară la nivelul nervilor oculomotori si a
sinusului cavernos apare: paralizii ale nervilor oculomotori și nevralgia de trigemen și se
manifestă sub forma sindromului Gradenigo-Lannois care evoluează spre otită seroasă
cronică și nevralgie de trigemen. Sindromul Petro-sfenoidal cuprinde nervii cranieni
oculomotori mandibulari și trigemen. Sindromul Garcin care cuprinde toți nervii unei
hemibaze.
Atunci când tu. Se dezvoltă pe pilierul anterior al trompei lui Eustachio și apar tulburări de
fonație prin paralizia vălului palatin și cu otită seroasă cronică – sindromul Trotter.
Debutul ganglionar poate să apară la unele cazuri bloc ganglionar laterocervical înalt cu
caracter tumoral dur care ulterior se poate necroza indiferent de simptomatologie și de forma
de debut.
Dg+ se pune pe simtpomatologie, ec. clinic, ec. radiologic, ex. Ct, ex, bioptic
Tratamentul pentru că este o tumoare cu localizare profundă și cu limfofilie crescută,
ganglionii fac de obicei unilateral în bloc sau chiar bilateral, tratamentul este inadecvat în
majoritate cazurilor, se face tratament prin radioterapie cobalt, crioterapie braditerapie și cu
betabron. Tratamentul cu citostatice completează tratamentul.
Prognosticul în caz de neoplasm de rinofaringe este rezervat pacienții mor într-un an, un an
jumătate, iar supravețuirea la 5 ani este sub 40%.

b. Cancerele orofaringelui:
- Cancerul amigdalei palatine este destul de frecvent, etiologie este necunoscută,
apare la persoanele alcoolice mai frecvent la băuturi spirtoase tari, condimentate cu
igienă bucalăprecară, cele mai frecvente sunt:
o Epitelioamele (60% carcinaome) au un debut insidios cu ulcerație dură de
tip neoplazic la nivelul unei amigdale și hipertrofia acesteia. Pacientul se
plânge de senzația neplăcută la înghițit, durere, halenă fetidă, sialoree iar la
ex. bucofaringoscopic pe amigdala palatină apare o ulcerație dură cu caracter
malign, care se extinde la pilieri, in vestibulul bucal, la limbă, hipofaringe și
mandibulă, provocând ulterior incapacitatea de a deschide cavitatea bucală
cu trismus, hemoragie, voce amigdaliană
Dg+ se pune pe baza simptomatologiei, ex. clinic, Rgr, CT pentru evaluarea
extinderii tumorale, ex. bioptic.
Evoluția este de 1-1,5 ani cu pronostic infast.
Tratamentul în caz de tu. Mică se face prin iradiere și cu citostatice. Pentru tu. Mari
se face chirurgical ablația amigdalei palatine și a ganglionilor care sunt unilaterali și
bilaterali ulterior. Iar a celor ce sunt de dimensiuni mari și neoperabile se face
paliativ prin iradiere și cu citostatice.
o Sarcoamele apar mai rar, inițial la nivelul unei amigdale apoi la ambele prin
o Sarcoamele apar mai rar, inițial la nivelul unei amigdale apoi la ambele prin
indurare de tip neoplazic al amigdalei care cresc în volum ambele și ulterior
accelerează, metastazele limfatice sunt frecvente mult mai frecvente decât
epitelioamele. Sunt la început locale apoi se extind la ganglionii
supradiafragmatici apoi se generalizează. Tratamentul este prin iradiere și cu
citostatice. Procentul de vindecare este de 40%
c.Cancerul hipofaringelui sunt destul de frecvente sunt carcinoame majoritatea
se dezvoltă la nivelul sinusului piriform, mai rar la nivelul peretelui posterior, pe
fața linguală al epiglotei și plicii ariepiglotice.
Clinic apare jenă în alimentație, sialoree, stază la nivelul unuia din sinusurile priforme,
halenă fetidă, sângerare uneori. Iar ednoscopic se evidențiază o formațiune tumorală
ulcerovegetantă, stază în sinus piriform. Când se extinde la laringe apare disfonia, când se
extinde la faringe apare disfagia iar spre gura esofagului – imposibilitatea de a se hrani.
Dg+ se pune pe ec. clinic, hipofaringoscopie, ex. bioptic, iar extinderea tumorii pe CT.
Prognosticul este infast.
Tratamentul este chirurgical de elecție și constă în faringolaringostomie circulară și ablația
adenopatiei jugulocarotidiene după care se face iradiere și citostatice care este insuficient
dacă e efectuat doar rin iradiere și citostatice. Procentul de supravețuire la 5 ani este sub
40%.

Laringele
Anatomie:
D.p.d.v. embriologic se dezvoltă din 2 muguri embrionari. Supraglota din mugurele bucofaringian iar
glota și subglota din mugurele traheobronșic.
Nervii aparțin nervului vag laringele la naștere este situat la nivelul C2 și coboară la adult la nivelul
C5. Este organ tubular așezat la nivelul extremității superioare al arborelui traheobronșic cu
deschidere în hipofaringe. D.p.d.v. structural laringele este format din cartilaje, membrane, ligamente
și mușchi și mucose.
• Cartilajele:
- Cartilajul cricoid ce are forma unui inel cu pecete posterior, de lumenul inelului
depinde respirația
- Cartilajul tiroid are aspectul unei cărți deschise posterior, 2 lame verticale ce se
unesc anterior iar unghiul diedru dintre ele se deschide în spate
- Cartilajul epiglotei are forma unei frunze cu pețiolul în unghi diedru și în fanta
deschisă spre superior, deasupra cartilajului tiroid.
- Cartilajul aritenoid în număr de 2 au forma triunghiulară se articulează cu marginea
superioară a peceții cricoidului.
Cartilajul cricoid, tiroid, aritenoid sunt hialine, epiglota este un cartilaj fibros.
- 2 cartilaje ale lui Santorini si Vrisberg care nu au rol deosebit fiziologic,
• Ligamentele li membranele solidarizează elementele laringelui:
- Membrana și lagamentul tiroidohioidian se inseră pe marginea superioară al
cartilajului tiroid și pe osul hioid și carnele mari
- Lig. Tiriocricoidian se prinde de marginea inferioară al cartilajului tiroid și pe
marginea superioară al cartilajului cricoid.
• Mușchii laringelui sunt extrinseci și intrinseci:
- Extrinseci:
o M. tirohiodian se inseră în porțiunea superioară al cartilajului tiroid și la
nivelul hioidului pe corpul lui și coanele mari.
o M. tiresternatl se inseră pe fața externă al cartilajului tiroid pe marginea
inferioară și stern și mobilizează laringele în sus și în jos în timpul respirației.
- Intrinseci :
o M. tiroaritenoidian cu fasciculul intern și extern se inseră în unghi diedru
format de cartilajul tiroid prin ligamentul lui Boyd și posterior pe apofizele
vocale. Acest mușchi este al corzii vocale.
o M. tirocricoidian se inseră pe marginea inferioară al cartilajului tiroid și pe
tuberculul cricoidian. Este un mușchi ce basculează tiroidul în față și pune în
tensiune corzile vocale, apropie corzile vocale și scurtează fonatorii.
o M. posticus are o inseerție pe apofiza musculară al cartilajului aritenoid și cu
cealaltă inserție pe pertele cricoidului, este singurul mușchi dilatator al glotei
o M. tirioaritenoidian lateral se inseră tot pe apofiza musculară dar cu celălalt
capăt pe marginile laterale ale cartilajului tiroid. Este mușchi ce apropie corzile
vocale prin constricție.
o M. interoaritenoidian se inseră pe marginea posterioară al cartilajelor
aritenoide apropie aritenoizii și prin aceasta și corzile vocale.
o M. ariepiglotic apropie aritenozii și basculează epiglota posterior, micșorează
spațiul epiglotic.
Prin urmare toți mușchii exceptând posticusul apropie sau închide spațiul glotic.
• Mucoasa este de tip respirator cilindric ciliată cu excepția la nivelul corzilor vocale,
benzilor ventriculare, plicii ariepiglotice și marginea liberă al epiglotei unde mucoasa este
de tip pavimentos stratificat.
D.p.d.v. clinic laringele are 3 segmente:
1. Spațiul glotic cuprins între comisura anterioară a corzilor vocale comisura posterioară și corzile
vocale. Are aspect variabil, în timpul unei respirații profunde este echilaterală, în timpul respirației
obișnuite este isoscel, în timpul fonației are forma unei fante. Între mucoasa corzilor vocale și
mușchiul corzii vocale este situat spațiul Reinke, un spațiu lipsit de țesut limfatic și vase limfatice.
2. Spațiul subglotic este deasupra corzilor vocale, este cuprins între coroana laringiană formată din: în
sus de epiglotă, plicile ariepiglotice și plica interaritenoidiană, inferior se întinde la benzile
ventriculare și sub benzile ventriculare la ventriculul lui Morgani, niște înfundări între benzile
ventriculare și corzile vocale.
3. Spațiul subepiglotic este cuprins de la marginea corzilor vocale fața inferioară și până la marginea
inferioară a cartilajului cricoid – forma unei ogive și este tapetat de un țesut conjunctiv lax la copii ce
dă edem și este responsabil de o patologie destul de periculoasă – laringita eritematoasă subglotică.
Vascularizația:
- Arterială provine din artera tiroidiană superioară prin artera laringiană superioară și
inferioară. Cea superioară pătrunde prin membrana tirohioidiană și vascularizează
regiunea supraepiglotică. Cea inferioară se anastomozează cu cea de partea opusă dând
arcada supraistmică, mergea dea lungul globilor tiroidieni și pătrunde la nivelul spațiului
glotic și vascularizează corzile vocale. Artera laringiană posterioară este ramură din
glotic și vascularizează corzile vocale. Artera laringiană posterioară este ramură din
artera tiroidinaă inferioară.
- Venele au traiect invers similar cu arterele și drenează în tiroidiană superioară și inferioară
și în vena jugulară.
- Limfaticele au un traiect deosebit și organizează deosebită ce permite chirurgia parțială al
laringelui.
o Porșiunea supraepiglotică are drenaj limfatic bun pentru cât îndepărtează și se
încrucișează, drenează în ggl. Jugulocarotidieni superiori și mijlocii a lui Kunne și
Cuneo.
o Porțiunea glotică nu are drenaj limfatic și separă spațiul drenat de limfaticele
superioare de cele inferioare
o Porțiunea subglotică drenează în ganglionii prelaringieni a lui Engle, peritraheal,
jugulocarotidieni mijlocii și inferiori, recurențiali a lui Goughenheim.
Inervația:
- Senzitivă provine ramura senzitivă a n. vag –
o nervul laringeu superior care dă o ramură perforată ce pătrunde în țesutul
muscular superior laringeu în membrana tiriohioidiană și enervează senzitiv
mucoasa suraglotică
o nervul laringeu inferior vine pe lângă artera laringiană inferioară și inervează
motor (singurul nerv motor) muschiul tirocricoidian.
o Restul mușchilor intrinseci ai laringelui sunt inervați de nervii recurenți cel stâng
mai lung și cel drept mai scurt, se anastomozează cu ramuri ale nervului laringeu
inferior formând ansa lui Galiene și inervează motor toți mușchii intrinseci.
Nervii recurenți ce provin din n. vag și provin din nucluel ambiguu și dorsal al vagului.

Fiziologia și fiziopatologia laringelui:

1) Fiziologia – cele mai importante funcții ale laringelui sunt:


a. Respiratorie care se reglează, prin deschiderea spațiului glotic în timpul respirației
forțate, epiglota are aspect de triunghi echilateral, în timpul unei respirații normale
un unghi isoscel și când fonează are forma unei fante. Reglarea respirației se face
fizic și chimic în funcție de concentrația CO2.
b. Fonația este o funcție mai nou d.p.d.v. ontognetic, este o funcție social realizând
comunicarea dintre oameni și progresul social. De-a lungul istoriei teoriile au fost
variate cele mai aproape de adevăr au fost teoriile lui Elward (mioleastică) potrivit
căreia corzile vocale intră în vibrație datorită preiunii aerului expirat din plămâni.
Teoria mucoondulatorie a lui Perello susține că mucoasa corzilor vocale trebuie să
fie integră ca să onduleze în funcție de contracțiile musculare, transmise pe cale
recurențială. Teoria neurocronaxică a lui Husson explică că vibrația corzilor vocale
ar fi stransmisă central pe cale recurențială iar presiunea aerului și vibrația corzilor
vocale se datorează contracției transmise prin nervul recurent. Esențial este că
contracțiile provocate și transmise prin nervul recurent și mucoasa corzilor vocale
dau finețea fonației – sunt un factor calitativ al fonației. Vocea emisă de laringe
este vocea fundamentală care este amplifictă de faringe, cavitatea bucală, sinusul
care adaugă noi armonice și stablesc timbrul vocii. Vocea are următoarele
care adaugă noi armonice și stablesc timbrul vocii. Vocea are următoarele
elemente:
- Intensitate care este dată de amplitudinea vibrațiilor corzilor vocale și
frecvența vibrațiilor
- Înălțimea sunetului care este dată deformarea corzilor vocale, grosimea,
lungimea lor și frecvența vibrațiilor.
- Timbrul vocii care este dat de cavitățile de rozonanțe. Se descrie un timbru
traci-jos un timbru înalt de cap și unul mediu.
c. Sfincteriană separă carea respiratorie de calea digestivă este o funcție primordială.
La pătrunderea unui aliment pe calea respiratorie glota se contractă și spațiul glotic
se închide, benzile ventriculare se apropie printr-un efet de tuse, alimentele sunt
expulzate în faringe iar epiglota se așează, laringele urcă sus sub baza limbii și
obligă bolul alimentar să ia una din căile din sinusurile piriforme.
d. Tuse și expectorație este la fel o funcție primordială care elibirează căile
respiratorii de alimente/secreții prin închiderea spațiului glotic presiunea
intratoracică crește iar apoi aerul este expulzat împreună cu secrețiile din arborele
traheobronșic.
e. Rigidizarea a toracelui de fixarea toracică prin inspir, glota se închide toracele
devine fix iar membrele superioare pot să ia un punct de sprijin ca să exercite un
efort mult mai mare.
f. Circulație a sângelui prin scăderea și creșterea presiunii toracice în inspir și expir.
2) Fiziopatologia:
a. Tulburările de fonație (disfonia) este caracterizată printr-o voce distorsionată
răgușită sunt mai multe forme clinice:
- Fonastenia este o deteriorare al vocii vorbite în laringita acută post.
Mucoasa se inflamează, mușchiul corzii vocale este inflamat iar pacientul
vorbește puțin și răgușește repede.

- Rezastenia este o răgușeală a vocii cântate la fel după o laringită acută.


- Răgușeala cea mai frecventă, o voce neclară, lemnoasă caracteristică pentru
laringita acută/cronică, tumori incipiente.
- Afonia – o pierdere a vocii, în bolile distructive (tbc,sifilis,cancer, mutism –
fiind o afonie psihogenă)
- Vocea bitonală la cei cu paralizie recurențială unilaterală
- Eunucoidă specifică pentru cei castrați și perioada puberală.
b. Tulburări ale tusei la cei cu laringite acute tumori ce corzi vocale, tusea este
uscată. La cei cu traheobronșită tusea este productivă. Tusea lătrătoare apare în
difterie și tusea convulsivă.
c. Tulburările de respirație este consecința unei respirații dificile din laringe
datorită obstrucției laringiene. Poate apărea în malformații laringiene (glota
palmata), traumatisme laringiene, corpi străini, tumori mg și benigne, laringite
cronice specifice tbc/lues, spasme laringiene, paralizii recurențiale în abducție.
Dispneea este de tip obstructiv superior laringian și are următoarele elemente:
- Semne majore (M) bradipneea inspiratorie, coborârea laringelui în timpul
- Semne majore (M) bradipneea inspiratorie, coborârea laringelui în timpul
inspirului, tirajul suprasternal și supraclavicular.
- Semne minore (m) cornajul – un sunet ce apare la pacienții ce inspiră aer
prin spațiu strâmtat. Tirajul intercostal/subcostal și sternul la copii mici,
modificări ale tusei și vocii. Turgescența jugularelor la cei cu I.R. poziția de
resirație este de a sta pe marginea patului cu toracele în hiperextensie
sprijinit pe membre și capul în hiperextensie. Respirația Kussmal la
auscultație bazală nu se mai percepe murmurul vezicular deoarece plămânii
bazal nu se mai aerisesc din cauza I.R.
Semnele M și m sunt prezente în toate cazurile cu variații iar perioada de apariție poate
dura mai mult sau mai puțin în funcție de patologia care apare și apare perioade de
compensație în care pacientul este speriat, respiră greu, dar tegumentele sunt colorate are
o vascularizație periferică dilatată, apoi urmează o perioadă de accentuare sau
decompensare când concentrația Co2 în sânge crește, pacientul are transpirații reci,
tegumentele periferice se cianozează apare tahineea și tahicardia dar superficiale iar
pacientul se asfixiază și decedează prin I.R. mecanică.
Tratamentul este oxigenoterapia, medicamente cre sedează pacientul dar nu inhibă
respirația, intubația orotraheală/nazotraheală. Tratamentul I.R. dacă este cunoscută cauza
și este posibil. Traheostomia de urgență sau extremă urgență.

Curs 7

Dispneea laringiană- perturbarea functiei respiratorii prin laringe (dispneea de tip respirator
superioară).
Apare în malformatii ale laringelui, chiste laringiene, malformații glotice, laringocel, după
traumatisme laringiene, corpi straini laringieni, laringite edematoase, pericondrite, flegmoane
laringiene, unele tipuri de laringită cronică, tum. B,M; paralizii recurențiale (sdr Gerhardt) uneori în
sindromul Riegel.

Dispneea laringiană are:


semne majore: brahipneea inspirat., tirajul zg. Care se aude când aerul trece prin spațiul
îngustat, coborarea laringelui in timpul inspirului
​semne minore:
-tirajul suprasternal , supraclavicular, uneori intercostal, subdiafragmatic și sternal la copii
-disfonia
-turgescența venelor jugulare, facilare în IR accentuată
-poziția toracelui în hiperextensie cu mâinile sprijinite de pat
-respirația Kussmaul
-apnee auscult. la nivelul bazelor plămânilor
Dispneea laringiană poate fi:
-Compensată: are semnele majore și unele minore . Pacientul este agitat cu o respirație greoaie,
tahipnee ,respirație superficiala;
-Decompensată: initial vasodilatatie periferica, respirație superficiala, tahipnee, ulterior-> cianoză,
transpiratii reci ale extremitatilor
Perioada compensata și decompensata se poate evidenția clinic și cu semne de laborator: modific
presiunii CO2 in sange
presiunii CO2 in sange
Tratament: este o urgență:
-eliminarea stenozei laringiene prin tratament etiologic dacă e posibil( corp străin)
-sedarea pacientului(dar cu sedative care nu inhibă centrii respiratori) ex. Diazepam
-oxigenare
-IOT sau nazotraheala
-traheostomia
IOT este cea mai simplă metodă de refacere a permeabilitatii cailor respiratorii. Se face prin
fosele nazale sau prin orofaringe.
Se practică atunci când în urma administrării unor medicamente, disfunctia laringiana se
ameliorează (în edeme laringiene, infecții, traumatisme chimice, mecanice)
IOT poate avea consecințe nefaste dacă este prelungita; se suspendă după 2-3 zile , dacă edemul
persistă, se practică traheostomia .
Traheostomia este intervenția chirurgicală prin care se realizează o derivație a respirației prin
incizia traheei și stoma pe care se monteaza o canula. Traheostomia se face de urgență sau de
oportunitate.
Indicațiile traheostomiei:
-apnee de etiologie laringiana sau hipofaringiana
-leziuni ale laringelui, malformatii
-după traumatisme
-în laringite acute , corpi straini sau traheobronsita
-laringită acută edemotroasă sublglotica
-spasme laringiene
-paralizii recurențiale în aductie
-Infecții ale laringelui nespecifice/specifice
-Traumatisme laringiene mecanice,chimice
-edem laringian prin iradiere
-în tumori laringiene (B, M)
-în intervenții chirurgicale pe laringe (cordectomii sau extirparea unei tumori B)
-sleep apneea sindrom
-pt scurtarea spatiului mort respirator în:
-afecțiuni generale, inflamații (difteria)
-laringita edematoasa subglotică gripala/rujeolică
-în IR este vitală
Pt. traheostomii de oportunitate se poate aștepta , iar indicația operatorie se face după pregătire
prin analize clinice, ex. pulmonar, cadiac, digestiv, renal, ex. anestezie-reanimare.
Interventia chir se execută prin abordarea traheei la nivel cervical intr-un spatiu delimitat:
în sus: osul hioid
în lateral: mușchii sternocleidomastoidieni
în jos:de furculiță sternală.
Interventia chir parcurge următoarele structuri anatomice:
-pielea și țesut celuloadipos din reg. mediocervicala, imediat sub nivelul tuberculului cricoidian ;
abordul se face printr-o incizie verticala sau orizontala, de obicei incizie verticala;
-după se abordează fascia cervicala superficiala care în lat. da teaca muschilor
sternocleidomastoidieni
-sub aceasta este abordată fascia cervicala medie care da teaca pentru mușchii subhioidieni:
omohioidian, hiosternal, tirosternal; abordul se face pe linia albă cervicala, de o parte si de alta sunt
elementele vasculare care atunci cand asfixia este accentuate sunt turgescente: venele jugulare
elementele vasculare care atunci cand asfixia este accentuate sunt turgescente: venele jugulare
anterioare (ligaburate sau îndepărtate)
-după îndepărtarea mușchilor subhioidieni se abordeaza istmul glandei tiroide (in zona subistmica
sunt arterele tiroidiene interioare și inferioare care sângerează-trebuiesc evitate sau ligaturate), artera
nenumită (Neubauer)-pe mijloc (ram din aorta), trunchiul brahiocefalic si vena cava care pot fi
subistmice à dificultati de abordare ale istmului

-istmul nu trebuie decolat foarte mult


-deschiderea traheei trebuie să se efectueze la nivelul inelului traheal 2-3-4 maxim 5 , înainte de a
deschide traheea, trebuie făcută o anestezie endotraheala pentru a evita stopul cardiorespirator reflex.
-incizia se face vertical, după care se sectioneaza câteva inele pentru a introduce canula, sau incizie în
H, incizia în T ( de preferat pentru că se poate introduce canula , îngrijirile sunt mai puține , se evită
emfizemul și aspirația)
Incidente intraoperatorii:
-hemoragiile: se evită prin ligaturi
-stopul C.R: dacă nu se efectueaza anestezia traheei
-secționarea nervilor recurenți :delabrarea istmului de face prea mult
-aspir. de sânge->bronhopneumonii consecutive sau stop C.R
Ingrijiri postoperatorii
-prin schimbarea canulei la 3 zile , cea cu balonas obligatoriu după 2 zile pentru a evita stenoza prin
compresiune
-pansamentul , unguent pt protecția plăgii
-tifonul se pregătește ca un șorț și se aplică cu leucoplast deasupra
-introducerea unor materiale plastice pentru protecția șorțului
-pentru a evita crustele traheale ->deasupra canulei se montează un șorț mai lung udat în continuu și
schimbat, iar canula sa fie aspirata si curatata ori de cate ori abunda de secretii
Accidente postoperatorii
-hemoragice prin desfacerea ligaturilor
-stenoze traheale prin curbura nepotrivită a canulei care dezvoltă un pinten traheal
-infecțiile
-stenoze după pastrarea prea indelungata a balonasului
-perforarea esofagului (intraoperator/postoperator – datorita stazei)
Traheostomia de extremă urgență (coniotomia)
-intervenția chirurgicală care se efectuează în asfixie sau în stop C.R.
-poate fi efectuată în orice condiție cu orice instrumentar
-se practică o incizie orizontala la nivelul membranelor cricotiroidiene; sângerarea este minimă
-prin incizie se introduce un tub rigid prin care se realizează respirația cu gura până cand pacientul își
reia respirația
-intervenția sa face de personal neautorizat, ea va fi neapărat completă intr-un serviciu de urgență prin
traheostomie clasică, pt ca daca ramane coniotomia se complica cu stenoze endolaringiene
Intervenția clasică de traheostomie se practică în spital de personal autorizat cu următorul
instrumentar:
-siringa, ace pt venopuncție, pt infiltratie, amestezic de obicei local, cea generala fiind nerecomandata
pt că intubarea poate provoca hemoragii
-anestezia locală: infliltratie cu xilină și puțină adrenalina plan cu plan
-bisturiu, pense chirurgicale, anatomice, Pean, Kocher, depărtătoare, foarfecă
Se efectuează incizia (de obicei pe linia albă, laringele se fixează între police și index cu
Se efectuează incizia (de obicei pe linia albă, laringele se fixează între police și index cu
degetul arătător pe cartilajul tiroidian. Nu se apasă laterocevical pentru că poate declanșa stop C.R.
prin apăsarea pe carotidă.
Se incizează pielea , țesutul celuloadipos , se indepărtează musculatura subhioidiană, la copii
hipertrofia de timus -> trebuie dată la o parte ( de obicei la copii traheostomia se face pe sondă de
intubație pt ca inelele traheale sunt mici si se simt foarte slab, iar lumenul este subtire- se poate
confunda cu carotida)
După incizia traheei se face ligatura istmului traheal și se introduce canula , apoi incizia traheei
, sutura plăgii si pansamentul plăgii.
Disfonia este o modificare a sunetului fundamental emis de laringe (între eufonie și afonie)
-în toate afecțiunile laringelui, clinic se manifesta prin diferite aspecte:
Fonastenia -tulburare a vocii vorbite; după laringite acute prin inflamația musculaturii corzii
vocale
Rezastenia -perturbarea vocii cântate
Răgușeala -cea mai frecventă disfonie a laringelui, printr-o voce neclară, apare în afecțiuni
laringiene acute și cronice
Afonia :
1.Funcțională (mutismul) -la isterici, psihopați și nevrotici; când tușește àpacientul tușește sonor
2.Organică-cancer laringian, TBC, sifilis, febră tifoidă
Diclofonia (vocea bitonală)-paralizii laringiene (hemiplegii laringiene)
Vocea eunucoidală: apare la tineri , la eunuci(la castrați)
Tulb . de sensibilitate ale laringelui
Anestezia: în afecțiuni neurologice, după viroze
Clinic: hipo/anestezia mucoasei laringelui, de obicei unilateral.
Pacientul este marcat de accidente prin aspiratie, prin patrunderea alimentelor pe caile respiratorii
Hiperestezia (cresterea sensibilitatii)
-senzatie de arsură, de corp străin, de fir de par, iritație
-în afecțiuni acute, afecțiuni cronice (tumori B/M)
-uneori asociază otalgia reflexă
Nevralgiile de laringeu superior: durei în punct fix la palparea osului hioid
Apare uneori în viroze și în afecțiuni inflam. ale laringelui.
Durerile laringelui: în afecțiuni distructive: TBC, sifilis, cancer laringian, afecțiuni inflam.
cronice specifice
-se manifestă prin durere cu iradiere-> ureche
Malformațiile laringelui sunt incompatibile cu viața, compatibile dar dispneizante și
disfonizante descoperite întâmplator
-congenitale: în primele luni de la naștere
-dobandite: după boli sau traumatisme
Malformații congenitale
Ageneziile laringo-traheo-pulmonare
Atrezia incompletă incompatibile cu viata
Comunicarile laringo-traheo-esofagiene
Glota palmată este o malformație a orificiului glotic care prezinta un diafragm inelar ce permite doar
puțin trecerea aerului.
Atrezia imperfectă a laringelui: cu o fantă glotică; se tratează prin dilatari cu bujii sau cu
bronhospasmul.
Malformații ale epiglotei:
-malpozistronarea/inexistența ei
-malpozistronarea/inexistența ei
-laringoptoza= prolapsul laringelui până la nivelul sternului
-laringomalacia=apare datorită unei insuficiențe paratiroidiene a mamei si copilului: slaba impregnare
cu Ca a epiglotei si a cartilajelor laringiene à acestea sunt moi, flasce àstridor congenital care apare
in decubit dorsal sau la plans. Prin impregnarea cu Ca acesta se intareste si stridorul dispare dupa
aporx 1 an si jumatate.
​Malformatii ale cartilajului tiroid – disfonia
Chistele congenitale: dupa nastere la cateva luni:
-dispnee, disfonie- daca cresc in dim se trateaza chirurgical (se punctioneaza sau se sectioneaza si se
evacueaza continutul)
-au un continut mucos
Hemangioamele laringiene:
-de tip cavernos: mai frecv la fetite
-la niv glotei/subglotic
Diag pozitiv:
-simptomatologie: tuse cu expectoratie sangvinolenta cu accentuare in episoadele virale
-ex endoscopic si microlaringoscopie cand se evid niste formatiuni tumorale de dif dimensiuni cu
desen vascualr accentuat.
Tratament: dupa >2 ani: electrocauterizare, cauterizare cu laser CO2
​Cri-du-Chat (strigatul de pisica al laringelui): este o malformatie a cromozomului B5
Clinic: zgomote ca si mieunatul de pisica- fanta glotica este deschisa in timpul respiratiei si fonatiei
​Laringocelele: apar dupa nastere, prin invaginatia ventriculului Morgani in plica ariepiglotica
sau prin membrana tirohioidiana cand se realizeaza un ventil la nivelul ventriculului ce permite
aerului sa patrunda in timpul expiratiei fortate si putin sa iasa. Contine mucus si aer. Se
suprainfecteaza si se descarca in endolaringe à bronhopneumonie de aspiratie, tuse cu expectoratie
mucopurulenta si sangvinolenta, disfonie, dispnee.
​Tratament: chirurgical prin punctie sau abord laterocervical.
​Stenozele laringiene: ca urmare a unor boli distructive: lues, TBC, traumatisme mecanice,
chimice, postcombustionale
​Simptome: disfonie, dispnee acentuata
​Tratament: chirurgical
​Traumatismele laringiene
​1.Mecanice ​
​A.Externe
​a) Inchise: contuzii, fracturi (prin traumatism direct, accidente de circulatie, lovituri cu latul
palmei, zdrobiri ale laringelui prin hiperflexie
​Simptome:
-soc cu stop CR reflex
-durere cu otalgie reflexa sau in punct fix
-dispnee cu disfonie
-tuse cu expectoratie sangvinolenta
-hematoame cervicale, modificari ale cracmentului laringian
-mobilizare a cartilajului nepotrivita
-sufuziuni sangvine
​La ex endoscopic se evidentiaza hematoame endolaringiene cu stramtorarea lumenului,
imobilizarea corzilor vocale
​Diag pozitiv:
-simptome + ex clinic
-radiografii ale cartilajelor
-CT, ex endoscopic si fibroscopic
​Evolutia este rezervata, in traumatisme mai putin severe tratamentul consta in: antibioterapie,
hemostatice generale si locale, antitusive, antipiretice, antialgice, oxigenoterapie la nevoie,
corticoterapie in caz de edem. ​ ​
​3 obiective:
-combaterea socului: antialgice, transfuzii sangvine
-refacere caii respiratorii
-tratament simptomatic
In caz de infectie, obligatoriu à antibioterapie.
In caz de insuf respiratorie se administreaza antiedematoase: hidrocortizon, in cazul unor fracturi cu
infundarea cartilajelor laringiene sau cu luxatia aritenoizilor este obligatoriu interv chirurgicala care
urmareste recalibrarea laringelui pe mentor din palstic care se mentine 1-3 luni.
​b) Traumatisme decschise:
-plagile laringelui: de obicei accidente de circualatie, agresiuni, plagi din razboi prin impuscare, sunt
complexe, uneori insotite de traumatisme toracice si cerebrale
​Diag pozitiv:
-simptome
-ex clinic: plaga taiata, contuza, cervicala cu hemoragii cu sufuziuni sangvine cervicale, emfizem
subcutanat, dispnee, disfonie, tuse cu expectoratie sangvinolenta.
​Obiective:
-combaterea socului
-sutura plagii
-oxigenoterapie
-traheostomie cat mai departe de locul hemoragiei pt a evita aspirarea sangelui
​Tratament:
-antibiotice: cefalosporine
-antitetanic
-oxigenoterapie
-antiedematos
-reeducare foniatrica daca este cazul
​B.Traumatisme mecanice interne: dupa intubatii
​Edemul laringian: dupa IOT sau nazotraheala cu sonda nepotrivita, prin manevre brutale sau
cand mucoasa este uscata datorita premedicatiei
​Tratament:
-antibiotice
-antiedematoase: hidrocortizon
-traheostomie: daca edemul nu cedeaza
​Infectiile perilaringiene sunt produse de leziuni
​Tratament: antibiotice cu spectru larg, drenajul colectiei
​Granulomul laringian: dupa intubatie, de obicei pe o coarda printr-o granulatie à extirpare
chirurgicala
​Lovitura de bici a laringelui: apare la profesionistii vocali, dupa efort vocal maxim. Afectiune
este favorizata de laringita acuta, efortul vocal prelungit, in cadrul ciclului menstrual la femei.
​Ex endolaringian:
-sufuziuni sangvine pe coarda vocala
-edem
-afonie/disfonie
-dispnee
​Exista situatii in care se produce ruptura muschiului corzii vocale, iar pacientul ramane
disfonic toata viata.
​Tratament:
-repaus vocal
-tratament foniatric
-antibiotice, antiinflamatoare
-antiedematoase
-ionizari, fizioterapie
​Traumatisme prin iradiere: dupa iradierea tum laringiene apare: ​
-radiodermita: iritatia tegumentelor cervicale
-radiomucita edematoasa si flegmonoasa
-pericondrita
-edem cronic si condronecroza + tromboflebita
​Tratament:
-antibiotice, antiinfalmatoare, vitamine
-uneori incizii cervicale

Curs 8
Corpii străini laringieni apar datorită opriri la nivelul laringelui oase de pește oase de pasăre, bucăți
de sârmă, ace, toate se pot ancora de anfractuazitățile laringelui. Corpii străin se pot agăța și de ariile
ale epiglotei, epiglotă, siusurile piriforme și sunt corpi străini prin deglutiție, conțin în faringe și se
agață în vestibul, benzile ventriculare, glotic sau subglotic ți sunt corpi străin prin aspirație.
Clinic manifestările sunt brutale cu dispnee care poate evolua rapid spre asfixie prin spasm laringian.
Deseori dispneea se remite relativ circa 20-30min și este marcată uneori de spasme laringiene cu
senzația de asfixie. Alte simptome sunt disfonie relativă, disfagie cu odiofagie în fața limbii de obicei
evoluează letal.
Tratamentul constă în extracția pe căi naturale prin directoscopie de către specialistul ORl-list, la locul
unde se întîmplă accidentul orcine poate să încerce metoda Hamleigh ce constă intr-o strânge cu
brațele cât se poate de puternică cu brațele astfel încât să împingă diafragmul sub presiune și să se
expulzeze corpul străin din laringe.

Laringitele
1. Laringitele acute nespecifice sunt deobicei de etiologie virală uneori se suprapune și
infecția microbiană, factorii favorizanți sunt clima rece, umedă , marmenajul vocal, virozele,
infecția microbiană, factorii favorizanți sunt clima rece, umedă , marmenajul vocal, virozele,
alimentația necorespunzătoare, rece, alcoolul, fumatul, gazele toxice, praful. D.p.d.v.
histopatologic este vorba de o anemie difuză a mucoasei laringiene, cu infiltrat submucos și
exudat mucos și mucopurulent
Clinic evolueze cu disfonia în cazul în care se reduce la aprox 14 zile, tuse seacă ulterior
productivă, hiperestezie laringiană, evoluția este de 14 zile. Prgonostic este în general bun,
complicațiile sunt fonastenia, oboseala vocii vorbite, edemul laringelui, flegmonul laringelui,
pericondrita
Tratamentul constă în antipiretice, antiinflamatorii, antitusive și aerosoli în tuse uscate umede cu
antiinflamatorii și fibrinoltice, uneori disfonia evoluează mai mult când sunt fuziuni pe coardă iar
în iminență de complicații se administrează antibiotice.
a. Laringita edematoasă subglotică este o inflamație acută a mucoasei laringiene cu
edem subglotic, apare la copii de 4-6 ani destul de frecvent datorită prezenței țesutului
conjunctiv lax subglotic.
Etiologic este dată de mixovirus, gripal, paragripal și rujeoilic, este favorizată de frig umezeală
alimente reci.
Clinic tusea convulsivă cu senzație de dispnee care se accentuează treptat. Este însoțită de o voce
relativ normală dar de o tuse lătrătoare, copilul este agitat febril și are senzație de sufocare,
examenul clinic laringoscopia indirectă sau directă se vede o congestie profundă a mucoasei și
edem subglotic. Însă această manevră trebuie evitată deoarece poate da spasmul laringian care
evoluează letal. Starea generală se alterează uneori și moare din asfixie,
Dg+ se pune pe baza dispneei a tusei lătrătoare și a senzație frecvente de asfixie
Tratamentul este instituie sub strictă supraveghere în spital în cameră călduță, umedă sedative
ușoare pentru copil care să nu deprime centri respiratori antitusive, antispastice în mod special
HHC în doze mare 10mg/kgc în 24 ore minim antipiretice regim hidric mese călduțe comprese
locale aerosoli cu antiinflamatorii și antitusive
Prognostiul este rezervat de mule ori pacienții acuză asfixie ți ne oblică la intubație cu sondă naso-
gastrică sau chiar tahestomie de urgență.
b. Laringita striduloasă este o inflamație a mucoasei laringiene care se manifestă cu
spasm glotic în cursul nopții mai ales la copii cu rinite acute și cu adenoidite acute la
care scurgerea de puroi retronazal în cursul nopții irigă mucoasa laringelui uneori
există o hipocalcemie în decursul nopții se declanșează o tusă uscată iar copilul intră în
spasm laringian, are emisii spontane de urină și fecale de obicei senzația de asfixie
dispare după o perioadă scurtă de timp prin relaxarea musculaturii laringiene și copilul
își rea respirația
Tratamentul constă in antispastice tratamentul cauzei al rinitei și trat chirurgical al adenoiditei
cronice prin adenoidectomie iar în cursul spasmului laringian se stropește copilul de jos în sus cu
apă astfel încât picăturile de apă să intre în fosele nazale iar spasmul cedează reflex.
c. Laringotraheobronșita sufocantă a copilului mic este o inflamație acută a mucoasei
laringotraheobronțice datorată infecției cu mixovirus virus respirator sincitial, virus
gripal. Boala se manifestă printr-o stare generală alterată, dispnee, disfonie, iar
laringele este cu secreție fibrinoasă la examen endoscopic la fel și bronșiile pe care se
depune sub formă de dopuri iar în bronșiile mici se observă atelectazie pulmonară.
Respirația este extrem de dificilă. De obicei boala evoluează letal. Tratamenul de
urgență în spital cu antibiotice, antiinflamatori, mucolitice se practică deseori lavaj
bronşic cu aspirație cu a îndepărta fibrina. Prognosticul este rezervat.
2. Laringita specifice:
a. Laringita difterică apare în epidemiile de difterie cu bacilul Lefleure, infecția este
asociată cu tuse strănut și se transmite prin picăturile lui FLugge, pacientul
prezintă asociat o faringită difterică cu stare generală alterată pentru că bacilul se
cantonează la mucoasă iar toxina difterică dă tulburări de ritm cardiac și dă
paralizii de nerv cranieni. Stare generală alterată febril cu false membrane care
pornesc din ororinofaringe chiar de la nivelul trompei lui Eustachio și urechii
medii și se adună la nivelul spațiului glotic unde se conglomerează și dă asfixie.
Boala evoluează grav cu febră, adenopatie tulburări de ritm cardiac și de obicei
pacienții mor asfixiați sau prin stop cardiorespirator toxic. Prognosticul este
rezervat. Tratamentul se instituie cu antibiotice penicilină și ser antitoxină
difterică. Se tratează falsele membrane de la nivel glotic iar de nevoie se face
traheostomie pentru a înlătura pericolul de asfixie.
b. Laringita gripală evoluează ca o laringită eritematoasă difuză cu tuse hiperestezie
a mucoasei disfonie iar la copil dispnee se complică cu laringită edematoasă
subglotică
c. Laringită rujeolică la adult evoluează banal cu o laringite eritemică, la copil o
laringită eritematoasă subglotică gravă
d. Laringita varicelică evoluează cu vezicule acoperite cu membrane.
e. Laringita din tusa convulsiva evoluează cu tusă lătrătoare cu sufuziuni sangvine
cu disfonie mult timp după vindecarea afecțiuni sau disfonie permanentă prin
ruperea corzii vocale.
f. Laringita herpetică evoluează cu vezicule sub formă de ciorcine la nivelul
mucoasei laringiene
g. Herpangina dată de virusul herpangina varicelică evoluează cu vezicule
unilaterale pe traiectul unui nerv extrem de numeroase.
h. Laringita reumatismală evoluează sub forma unei monocondrite sau artrită
cricoartenoidiană cu disfonie dureroasă .
3. Laringitele edematoase sunt date de infecțiile cricogene, microbiene tot în această grupă
se încadrează laringitele postiradiere datorită alergiei – laringitele alergice și din uremie sau
gută.
Clinic se manifestă cu hiperestezia laringelui, edem localizat la epiglotă, la plicele ariepiglotice al
aritenoizilor, disfonie accentuată, odinofagie cu disfagie si apnee atunci când este cuprinsă toată
coloana laringială iar lumenul îngustat. Dispneea este atât de accentuată uneori e oprită doar la
traheostomie. Evoluția este spre abces de epiglotă care se manifestă cu febră stare generală
alterată, disfonie, disfagie, odinofagie la nivelul bazei limbii pacientul nu poate înghiți. La ex.
clinic se pune in evidența un edem masiv de epiglota eventual colecție pe fața linguală a epiglotei
care bombează, edem al plicii ariepiglotice și aritenoizilor, dispneea se accentuează și ne obligă la
traheostomie Tratamentul se instituie de urgența si consta in incizia colecției.
Complicații cele mai frecvente pericondrita, tromboflebita de venă jugulară, adenopatia
subcutană, celulita subcutană. Pericondrita este o complicație a accesului sau a unei laringite
acute edematoase cu edem cervical și edem endolaringian cu dispnee, disfagie, odinofagie stare
generală alterată febră, durere accentuată la înghițit prognosticul este rezervat. Tratamentul se
instituie de urgentă si constă in incizii multiple cu evacuare colecțiilor de puroi la nivelul
cartilajelor cricoidiene de obicei boala evoluează spre exitus sau spre vindecare dar cu stenoze
laringiene disfuncționale.
Artitrele cricoaritenoidiene sunt inflamații care apar datorită reumatismului și evoluează cu disfonie
dureroasă.

Laringite cronice sunt inflamații cronice ale mucoasei laringiene sunt datorate unor infecții
descendente rinite, rinosinuzite, faringite, ozenă, sclerom, unor infecții ascendente bronșite,
traheobronșite, bronhopneumonii, a inhalației de praf, gaze toxice, iritante. Frigul, umezeală
favorizează apariția bolii, alimentația necorespunzătoare, hipercondimentată, rece, alcoolul, băuturile
carbogazoase, efort vocal susținut, bolile renale, hepatice. D.p.d.v. anatomo patologic avem mau
multe tipuri de laringite cronice:
a. Laringita catarală care involuează cu o congestie a mucoasei laringiene difuză și
permanentă
b. Laringita hipertrofică care evoluează cu îngroșarea corzii vocale și cheratinizarea
c. Laringitele hiperplastice cu hipercheratoză și acantoză în bolile precanceroase
Clinic afecțiunea evoluează cu disfonie cronică, fonastenie, senzația de hemaj, tuse, uneori dispnee.
Sunt mai multe forme clinice de laringită cronice:
- Pseudoeversinunea ventriculară este un prolaps al ventriculului Morgani spre lumenul
laringelui vocea este răgușită permanent cu un ton grav.
- Laringita pseudomixomatoasă apare la fumătorii care exagerează și folosesc vocea în
exces. Evoluează cu un edem gelatinos sub forma unor noduli pe corzile vocale ca niște
polipi.
- Pahidermia roșie este o hiperemie difuză cu aglomerare în insule este o stare
precanceroasă,
- Leucoplaziile constau în îngroșarea corzii vocale și transformarea mucoasei într-o
leucoplazie superficială din metaplazia mucoasei cu aspect albicios uneori aglomerări
sub formă de ciupercă exofitice, sunt leucoplazii fără displazie epiteliale și cu diplazii –
formă pregancerase, care sunt împărțite în trei: gr 1 – startul bazal, gr 2 – displazie în
stratul spinos, în gr 3 – displazie în toate cele 3 straturi epiteliale. Tratamentul este
chirurgical este un cancer insituu si trebuie supravegheat.
- Ulcerul de contact boala Bost-Garel costă într-o granulație dintre unele din corzi și o
ulcerație de partea opusă este o boală precancerosă.
- Nodulii de corzi vocale unii îi tratează ca tumori benigne alții sunt părerea că este o
degenerarea a mucoasei datorită unui efort vocal susținut constă în apariția unor noduli
de mărime variabile la unirea a 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare pe linia mediană. Se
văd ca și mici granulații albicioase. Tratamentul lor este chirurgical se poate trata cu
injecții de insuline în doze crescânde apoi descrescânde atunci când sunt mici.
- Edemul Reinke apare la persoane ce folosesc în exces vocea artiști, profesori este un edem
al mucoasei laringiene de aspect gelatinos. Tratamentul constă în jumulirea corzii vocale
de mucoasă.
- Laringita hiperchinetică apare la copii și la femei datorită hiperchineziei corzilor vocale
- Laringitele profesionale la cei ce lucrează in condiții deosebite praf pe șantiere care fac
exces vocal strigă
Tratamentul laringitelor cronice este în primul rând scoaterea din mediul ce favorizează tratament
chiirurgical l amulte dintre ele, dispensarizare pentru formele precanceroase, aerosoli, repaus vocal,
chiirurgical l amulte dintre ele, dispensarizare pentru formele precanceroase, aerosoli, repaus vocal,
faradizări, ionizări monitorizare la formele precanceroase de obicei ascund leziuni neoplazice de
aceea trebuie făcută atent monitorizate.

Laringitele cronice specifice:


a. Laringita tbc evoluează în mai multe forme clinice:
- prim infecția tbc
- Lupusul tbc evoluează cu trei leziuni: nodul, creste roșii, diseminați pe mucoasă
care se transformă ulterior în galben, ulcerează se cicatrizează dând stenoze
laringiene, apar de obicei la tineri cu imunitate normală nu este dureros este
dispneizant evoluează cu tuse, dispnee și disfonie prognosticul este bun
tratamentul este al fiziologului.
- Tbc secundar se manifestă ca monocondrită tbc, tbc interaritenoidian –
tuberculomul forma pseudotumorală, tuberculoza ulceroscelozantă formă
distructivă, toate apar ca urmare al unui tbc pulmonar sunt forme dureroase, Dg+
pe baza examenului bioptic, pe examenul rx si microbacteriologic. Uneori tbc
poate fi sub aspect neoplazic.
b. Sifilisul șancrul sifilitic laringial este destul de rar. Formele secundare se manifestă ca și
placă albicioase pe fond hiperemic. Cel mai frecvent este sifilisul terțiar ce evoluează cu
destrucții mari disfonie, dispnee datorită stenozelor.
c. Sarcoidozele evoluează cu disfonie datorită depozitelor sarcoidozice. Scleromul
laringian este o prelungire a infecției nazale și faringiene evoluează cu dispneea cu
infiltrarea mucoasei, poate trece din laringe spre trahee si dispneea se accentuează
d. Lepra laringiană evoluează cu destrucții ale țesuturilor cu disfonie și dispnee,
e. Penfigus și eritemul polimorf evoluează cu bule care uneori pot da asfixie erodează și
lasă zone hiperemice acoperite cu epiteliul franjurat dureroase.
f. Monoplegiile recurențiale. Nervii recurenți au un traiect deosebit. Stângul este mai lung
față de dreptul înconjoară crosa aortei vine in raport cu vena pulmonară, hilul pulmonar,
ganglioni mediastinali recurențiali, esofagul, traheea, lobul stâng al glandei tiroide, în
spatele căruia formează ansa lui Gallien si enervează hemilaringele motor de partea
stânga. Nervul recurent drept înconjură vena subcalvie vine in raport cu domul pleural
drept esofag traheea lobul stâng al glandei tiroide. Leziunile care le poate suferi sunt:
- Leziune

- Compresiune
- Inflamația nervului
Cel mai adesea nervul recurent stâng ce are traiect mai lung suferă leziuni. Ele se manifestă
clinic prin paralizia unei corzi vocale. De pildă in viroze după gripă prin inflamație, prin
compresiune in cancer tiroidian esofagian, adenopatie, hipertrofie de cord, tbc-ul pulmonar cu
pleurezie, tumori vasculare aortă venă cavă superioară subcalvie. cancer de mediastin,
intervenții chirurgicale pe tiroidă, esofag, trahee. Monoplegia recurențială atunci când paralizia
este în aducție lateral cu disfonie atunci când este în abducție disfonia apare doar la vocea
cântată și ușoară diplofonie. Dg+ se pune pe semnele clinice și ex clinic obiectiv care
evidențiază o lipsa de mobilitate a corzii vocale este situată mai jos decât coarda normală are un
aspect flasc iar aritenoidul este basculat înainte. Tratamentul in general este fonatic atunci când
aspect flasc iar aritenoidul este basculat înainte. Tratamentul in general este fonatic atunci când
este vorba de aducție când este in abducție se face cu injectare de silicon pentru a apropia de
cealaltă.
g. Diplegiile recurențiale sunt datorate encefalitelor, seringomielite, seringobulbie,
sindrom Arnold, tumori de glandă tiroide chirurgia gl. Tiroid, tumori traheale,
mediastinale si chirurgia lor, poliomielita ascendentă. Evoluează sub forma a trei
sindroame : sindromul Geralach cu paralizia nervului in aducție sunt apropiate corzile
fonația este buna doar respirația accentuată de multe ori la o ușoară inflamație al
laringelui pacientul se asfixiază. Tratamentul este chirurgical iar tratamentul se aplica
după 6 luni când se dă seama daca este dat de o leziune tumorală evolutivă sau una
involutivă si consta în fixarea unei corzi vocale în diverse variante. Sdr. Timen este
paralizie recurențială în abducție cu corzile larg deschise respirația este perfectă fonația
este nulă pericolul este de aspirație cu bronhopneumonie letală. Paralizia recurențială
intermediară este singura paralizie completă sdr Ridl cu fonație proastă cu respirație
parțial buna.

Leziunile musculaturii laringiene – miozitele intrinseci apar în laringitele acute datorită


inflamației subiacent mucoasei sub diverse forme clinice. Evoluează cu disfonie în inflamația
mușchiului tirioaritenoidian senzația este de șoc și pacientul are disfonia cu incomplet spațiul
glotic închis. Tratamentul costă în antibioterapie în inflamația acută virală bacteriană, faradizări,
ionizări, antiinflamator, tratament foniatric. Hemiplegiile laringiene sunt datorate unor afecțiuni ale
bazei craniului tumori rinofaringiene ce prind gaura ruptă posterioară, globusul de jugulară
tumorile parafaringiene tumorile glandei parotide, tumorile urechii medii traumatisme bazei
craniene, seringomelie/ bulbie, paralizii ascendente tumori de ventricul IV, tumorile de unghi
pontocerebelos, zona zoster, mai ales cea auriculară, tbc-ul, meningita, sifilisul, difteria, formele
clinice:
- Sindromul Aventis este o paralizie a n. X și XI, hemicraniul drept evoluează cu
paralizia unei corzi vocale și hemivălului.
- Sindrom Schmitt paralizia nervului vag și celui spinal ram intern și extern în plus
față de precedentul paralizia sternocleidomastoidian, capul întors spre partea
bolnavul nu poate ridica brațul și umărul datorită paraliza nevului trapez.
- Sdr. Checson evoluează ca și sdr Schmitt + paraliza nervului hipoglos, limba
deviază înainte și pe partea bolnava
- Sindromul Bernet ca si sdr Schmitt + paraliza nervului glosofaringian cu semnul
perdelei când atingem cu spatula peretele posterior,faringele este refractat spre
porțiunea sănătoasa
- Sr. Colesicar paraliza nervului IX,X,XI,XII
- Sindr Larett + simpaticului cervical superior cu sindromul Cloud Bernard
evoluează cu mioză enoftalmie și închiderea fantei palpebrale parțiale cu tulburări
de ritm cardiac.

Spasmele musculare apar în mod special la copii si sunt datorate unei hipocalcemii sau a unei iritații
laringiene ex laringita striduloasa. Boala evoluează cu senzație de asfixie care apare în timpul
somnului eventual tusă spastică pacientul își pierde cunoștința și are pierderi de fecale si urină
diagnosticul se pune pe baza simptomatologie senzație de asfixie, pierderea cunoștinței de obicei
respirația se reia prin relaxarea mușchilor respiratorii apar frecvent la copii mici la cei obezi limfatic
respirația se reia prin relaxarea mușchilor respiratorii apar frecvent la copii mici la cei obezi limfatic
cedează după vârsta de 2 ani după adenoidectomie după tratamentul rinosinuzitelor după proiectarea
calcemiei in timpul spasmului copilul se stropește cu apă rece.

Tumorile laringelui sun benigne si maligne:


1. Benigne:
a. Polipul laringial este o tumoare pediculată sau sesila pe corzile vocale are
mărimea unei bob de piper rar malignizează tratamentul este chirurgical
b. Papiloamele laringiene sunt tumori epiteliale cu ax conjunctiv ce rar
malignizează are mai multe forme clinice:
- Papilomatoza copilului este de etiologie virală apare la copii după vârsta de 2 ani la
inept un papilom apoi diseminează cu disfonie si dispnee. La endoscopie se
observa mai multe papiloame pe toată mucoasa până când poate da obstrucția
laringelui si nevoie de traheostomie cu operație. Evoluția este maligna dar nu
malignizează. Tratamentul prin criocauterizare sau lazer cu CO2 de multe ori
recidivează, la pubertate de obicei dispar
- Papilomatoza adultului de obicei sunt unici dar pot fi și de aspect multiform,
degenerează malign sunt formă precanceroase, tratamentul lor este chirurgical
c. Condroamel laringiene sun tumori cartilaginoase evoluează cu disfonie si
dispnee. Tratamentul este chirurgical.
d. Amiloidoza
e. hemangioamele anginomatoase cavernoasa tratamentul lor chirurgical
2. Tumorile maligne. Sunt cele mai frecvente tumori laringiene 50% si 3% din cazul
tumorilor apar de obicei la persoana ce fumează peste 2000000de țigări, la cei ce respiră
in praf gaze toxice si mod special crom la pacienții ce consumă alcool, bere, șpriț și apă
carbogazoasă. Pare la bărbați peste 40 de ani femeile sunt protejate pe bază hormonală.
Dg+ se pune pe baza simptomatologie în primul rând apare o disfonie car se accentuează
i durează peste o lună de zile trebuie urmărită atent. Odinofagia cu disfagia durerea
iradiată spre ureche sau spre cornul mare hioidului. Dispneea când tumora este de
mărime mai mare tusa cu expectorație sangvinolentă, halena fetidă, Dg+ se pune si pe
examenul clinic obiectiv. Laringoscopia indirectă sau directă, CT, Rgr, examenul
histopatologic. Evoluția unui cancer laringian este de obicei spre exitus mai întâi asfixie
iar dacă pacientul este trahiostomizat - pacientul moare prin metastaze cerebrale și
pulmonare, cașexie neoplazică și mai ales hemoragie prin lezarea vaselor mari ale
gâtului. Exista mai multe forme clinice:

a. Cancerul glotic se dezvoltă pe una din corzile vocale se extinde spre comisura
anterioară apoi pe coarda vocală pe partea opusă evoluează cu disfonie dispnee
tusă iritative halenă fetidă poate prin comisura anterioară sa perforeze cartilajul lui
Boel si cartilajul sa tracă din stadiu 1 în stadiul 4 și se exteriorizează la nivel
cervical si formează fistule cutanate. Metastazează târziu
b. Cancerul supraglotic metastazează rapid rețea limfatică este încrucișată iar
adenopatia poate apărea de o parte și de alta. Evoluează cu disfonie dispnee
hemoragie tusă cu expectorație sangvinolenta, metastazarea se produce in peste
40% din cazuri .
c. Cancerul transglotic este un cancer care a evoluat fie de la nivelul corzii nivelul
c. Cancerul transglotic este un cancer care a evoluat fie de la nivelul corzii nivelul
subglotic sau supraglotic. Metastazarea limfatică se produce in peste 40%
evoluează cu disfonie halenă fetidă expectorații sangvinolente.
d. Cancerul subglotic evoluează cu blocarea unei corzi si dispneea apare foarte
rapid uneori tumora nici nu se observă sub coarda vocală evoluează spre traheea,
metastazarea se produce în 20% din cazuri
e. Cancerul faringolaringial tumoare mică metastazare rapidă și încrucișată
evoluează pe versantul laringian si in sinusul piriform.
Dg+ se pune pe baza simptomelor a ex. clinic endoscopic, laringoscopie indirectă directă,
esofagoscopie pentru vizualizarea extensiei tumorale, radiografie, CT, aprecierea evoluției se
face in funcție de prinderea ganglionilor blocurile ganglionare uni/bilateral, metastazele la
distanță hepatice, craniene. Tratamentul se face prin chirurgie iradiere chimioterapie și
imunobiologic. Tratamentul chirurgical se practică intervențiile chirurgicale in funcție de
localizarea tumorii. Pt tumorile cu localizare glotică si subglotică se face in plan vertical-
cordectomie, cordectomie lărgită constă in ablația unei corzi vocale. Pt fomele supraglotice este
orizontală. Iar pentru leziunile mari laringectomiile totale sau localizările laringofaringiene se
face laringectomie circulară cu evitarea in monobloc. După laringectomie are scop de păstrarea
respirație si fonației. Pentru cei ce nu pot fona sunt scoli speciale . Iradierea se face cu
telecobaltoterapie. Tratamentul prin iradiere dau rezultate suprapozabile cu cel chirurgical in
gardul 1 si 2 la cele ce au pericondrita, tumoare mare sau radiorezistenta doar cel chirurgical.
Chimioterapia este adjuvanta se poate administra înainte de operație si de iradiere.
Imunoterapia este in faza de cercetare.

Curs 9

Urechea

Este parte integranta a aparatului acustico vestibular care este format din 2 segmente:
​-seg periferic: urechea ext, medie, interna
​-seg central: nervul acustico vestibular, nucleii aferenti din trunchiul cerebral, aria corticala
Segmentul periferic
​Urechea externa este formata din pavilionul urechii si conductul audituv ext. ​
​Pavilionul urechii este format dintr-o plica tegumentara care inveleste un cartilaj fibroelastic.
Pavilionul este situat la aprox ½ dinstantei intre comisura palpebrala ext si eminenta occipitala ext.
Are un unghi de 35 de gr.
​Pavilionului i se descriu o fata int si ext.
​Fata ext este centrata de o depresiune= conca. Conca este limitata ant: de meatul auditiv ext
(orificiul) care este limitat ant de o proeminenta cartilaginoasa= tragus.
​Tragusul prezinta superior: o alta proeminenta= tuberculul tragian. In port post si inf meatul
auditiv ext este limitat de antitragus. Intre tragus si antitragus exista un sant = santul intertragian.
​Pavilionul este limitat de helix, care prezinta o proemin, tuberculul lui Darwin. In portiunea inf
​Pavilionul este limitat de helix, care prezinta o proemin, tuberculul lui Darwin. In portiunea inf
se termina cu lobul urechii. Inaintea helixului este o proeminenta = antehelixul, iar intre ele santul
antehelian cu marginea sup care se bifurca dand o depresiune= foseta scafoida unde exista o patologie
la luptatori= hematomul pavilionului.
​Helixul se termina printr-o radacina situata deasupra tragusului. Dpdv structural pavilionul este
invelit de o plica tegumentara care este foarte aderenta de fata ext si mai putin aderenta pe fata int.
​Pavilionul prezinta o serie de ligamente extrinseci si intrinseci care ii dau forma si il fixeaza pe
tesuturile vecine si muschi (extrinseci si intrinseci) cu rol minim la om in auditie.
​Vascularizatia si inervatia pavilionului
​Arteriala:
-provine din artera temporala superficiala, ramura a carotidei ext care da artera auriculara ant cu
ramuri perforante care trec prin cartilaj si se anastomozeaza cu ramuri ale arterei auriculare post.
​Venoasa:
-drenajul venos se face in vena auriculara ant care dreneaza in vena temporala superficiala si vena
auriculara post.
​Limfaticele: dreneaza in ggl pretragieni superficiali, parotidieni si parotidieni profunzi pt fata
ext, limfaticele fetei int dreneaza spre ggl retroauriculari, mastoidieni si parotidieni inf.
​Inervatia:
-motorie: nervul facial
-senzitiva: plexul cervical superficial, ram senzitiva a nervului facial, nervul vag si ram nervului V

​Conductul auditiv ext (CAE) are forma unui S italic cu directia din ext spre int, de jos in sus si
putin ant. Este cuprins intre meatul auditiv ext si timpan.
​Prezinta o port ext cartilaginoasa si una int osoasa. Tegumentele sunt foarte aderente de cartilaj
si de os. Portiunea cartilaginoasa este tapetata de un tegument ce contine vibrize si gl sebacee
modificate care secreta cerumen. Lungimea este de aprox 2,5 cm. Portiunea cea mai stramta (istmul)
este intre portiunea cartilaginoasa si portiunea osoasa. Portiunea ant vine in raport cu articulatia
temporo-mandibulara, portiunea post in raport cu mastoida, portiunea inf cu parotida si portiunea sup
cu osul temporal.
​Vascularizatia
​Arteriala:
-port ext: artera temporala superficiala
-port post: arterele auriculare post
-port int: ant à artera temporala superficiala si ram ale arterelor parotidiene, post à arterele auriculare
profunde
​Venoasa: drenajul se face in vena temporala superficiala si plexul venos din jurul articulatiei
temporo mandibulare. Drenajul venos post: vena auriculara post si profunda.
​Limfaticele: ggl parotidieni inf, cervicali superficiali si profunzi, post in ggl mastoidieni.
​Inervatia:
-senzitiva: plexul cervical superf, nervul facial, nervul vag, nervul V
​!!!Trasul de conduct + (iritatia) poate determina in mod reflex tuse sau stop CR
​ ​
​Casa timpanului (urechea medie): -port centrala comunica ant cu rinofaringele prin trompa
​Casa timpanului (urechea medie): -port centrala comunica ant cu rinofaringele prin trompa
lui Eustachio, iar post prin aditus ad antrum cu antrul mastoidian.
​Casa timpanului propriu zisa are forma unei lentile biconcave cu un perete ext, int, superior, inf,
ant si post.
​Peretele ext este limitat de zidul oscioarelor, are aprox 3 mm inaltime si separa atica de
conductul auditiv extern, inf este format de timpan: o membrana care il separa de urechea medie.
Aceasta are o port sup (membrana lui Schrapnell) sau Pars Flacida si o port inf (timpanul prorpiu zis)
sau Pars Tensa. Membr lui Schrapnell se insera sus pe scuama osului temporal (port lui Rivinius) care
tine de la scizura pietro-scuamoasa ant (scizura lui Glasser) pana la niv scizurii pietr-scuamoase post,
la niv apofizei lui Henle. Membrana este transparenta si proemina putin spre conduct, formeaza un
sac (sacul lui Prusac), iar par tensa este intinsa conic-concava pana la niv unei depresiuni (Umbo).
​Timpanul se inserea pe osul timpanal, intr-un sant, printr-un ligament (lig fibros a lui Gerlach)
​Dpdv al structurii pars tensa este formata din 5 straturi:
-epidermic: transparent
-subepidermic ext: transparent
-lamina proprie: fibre radiare, circulare si helicoidale
-subepitelial
-mucos
​Manerul ciocanului imparte timpanul in 4 cadrane: antero-sup, antero-inf, postero-sup, postero-
inf.
​In ligamentul timpano-maleolar ant repauzeaza apofiza lunga a ciocanului care sta in scizura lui
Glasser pe unde intra in casa timpanului artera timpanala ant, ram din artera faringiana ascendenta
care vascul si port ant a mucoasei timpanului.
​Vascularizatia este mult mai bogata in pars tensa decat in pars flacida. Tot pe aici iese din casa
timpanului si incruciseaza manerul ciocanului, o ram a nervului facial (nervul timpanal) care se
transforma in nervul lingual si da gustul pt 2/3 ant ale limbii.
​Peretele int este impartit intr-o port sup care corespunde aticii, o port mij si o port inf.
​In atica exista urmatoarele repere:
-port postero-sup: canalul semicircular ext cu port ampulara ant si port neampulara post
-ggl geniculat aferent nervului facial
-inf si post: canalul lui Falope care contine port a-II-a a nervului facial
-in port sup: o infundare in deget de manusa (sinusul timpanic ant)
-o ramura= anastomoza intre nervul facial si nervul Iacobson à marele nerv pietros superficial.
​La niv mezotimpanului:
-proeminenta osoasa data de cel de-al doilea tur de spira a melcului= promontorium.
-orif ext al trompei lui Eustachio, flancat sup de canalul muschiului ciocanului si de procesul
cohleariform.
-in spatele promontoriumului este foseta, aceasta fiind obturata de platina scaritei= fereastra ovala
-fereastra rotunda (post)
-sinusul timpanic post: aici se formeaza colesteatomul din mezotimpan
-pe promontorium urca un sant: nervul Iacobson care da filete nervoase ce inerveaza senzitiv si
vegetativ urechea medie.
​Peretele sup: separa urechea medie de fosa cerebrala mijlocie. Acesta poate fi dehiscent-> prin
el patrunde in casa timpanului o ramura a arterei meningee mijlocie, iar infectia din interiorul casei
timpanului poate sa treaca spre encefal.
​Peretele ant. Prezinta mai multe orificii, este in raport cu artera carotida interna, in caz de TBC
auricular este erodat de cazeum(artera carotida interna este erodata)-> hemoragie fudroianta.
​Peretele inf corespunde golfului venei jugulare; in caz de tumori de vena jugulara, peretele este
distrus. Anterior este flancat de canalul carotidian, iar posterior de canalul stilomastoidian.
​Peretele posterior
-superior:aditus ad antrum o portiune prin care comunica urechea medie cu antrumul mastoidian.
Pe peretele intern al aditusului este o proieminenta osoasa formata de canalul semicircular extern.
-a treia portiune a canalului Fallope
-eminenta piramidala care prezinta la varf o foseta pe care sta scurta apofiza a nicovalei
-eminentele stiloide ale lui POLITZER: marcheaza apofiza stiloida

Antrul( cea mai mare celula mastoidiana) se dezv din luna a 5-a intrauterina; are un perete
anterior, post, sup, inf, int, ext. Comunica cu casa timpanului prin aditus.
​Peretele superior =tecmen antri , in raport cu fosa cerebeloasa posterioara si sinusul lateral.
​Peretele inferior:in raport cu celulele mastoidiene si interior cu canalul Fallope(a treia portiune)
​Peretele posterior:in raport cu sinusul lateral
​Peretele exterior in raport cu celulele mastoidiene superficiale
​Antrul poate fi de dimensiuni variabile .

Mastoida poate sa fie pneumatizata , diploida(cu celule mai mici), mixta si eburnata(la cei cu
procese patologice)
​Dpdv topografic celulele mastoidiene sunt impartite:
-celule superficiale:celula lui Lenoar-se poate confunda cu antrul
-celule intersinusofaciale
-celulele varfului
-celulele zigomatice
-celule occipitale
​Trompa lui Eustachio:are orificiul extern la nivelul urechii medii, iar orificiul intern in
rinofaringe. Lungimea aprox 31-38 mm. Portiunea ext este osoasa si portiune interna este
cartilaginoasa. Intre ele exista un istm.
​Muschiul ciocanului se insera pe spina osului sfenoid si iese in urechea medie, este inervat de
nervul trigemen si se continua cu muschiul valului palatin.
​Rolul trompei: aerisirea si drenarea urechii medii.

​Urechea interna este formata din:
-labirint osos: post si ant; aceste celule sunt umplute cu perilimfa
-labirint membranos: este umplut cu o serie de canale membranoase si vezicule membranoase care
contin perilimfa in ext endolimfa in int
​Labirintul osos este format din:
-vestibul osos
-canale semicirculare osoase
-apeductul osos al vestibulului
​Vestibulul osos:
-peretele ext de abord chirurgical: este perforat de 3 orificii: fereastra ovala, orificiul ampular al
canalelor semicirculare, orificiul neampular al canalului semicircular ext.
-peretele int: corespunde conductului auditiv int in portiunea antero-inferioara si in port postero-
superioara tecmenului cerebelos, pe acest perete exista o depresiune care corespunde utriculei care
este perforata de canalele nervului utricular
-peretele sup: exista un orificiu care comunica cu canalul semicircular sup
-peretele ant: in raport cu nervul facial, exista o proeminenta al primului tur de spira al melcului
-lama spirala separa superior rampa vestibulara de rampa timpanica
​Labirintul osos ant: format dintr-o
-port centrala care se continua cu un con spre ext= columela, in jurul careia se invarte melcul. Primele
2 tururi de spira corespund columelei, cea de-a treia, incompleta, constituie cupola melcului si este
separata de columela.
-canalul lui Rozental( la baza spirei): contine protoneuronul caii acustice (ggl lui Corti)
-in fundul conductului auditiv se afla protoneuronul caii vesibulare (ggl lui Scarpa)
-axonii celulelor merg pana la vf lamei spirale, unde se deschid printr-un orif= habenula perforata
-organul lui Corti
Intre cele 2 rampi, la niv vf exista un orif=helicotrema pe unde undele sonore trec in rampa timpanica
si lovesc membr bazilara.
​Melcul osos este format din:
-columela
-2 ture si jum de spira in jurul columelei
​Vestibulul membranos:
-utricula
-canale semicirculare membranoase
-sacula
-apeductul membranos al vestibulului
​Utricula are o macula situata pe peretele inf si una pe peretele ant. Sacula are macula pe
peretele int. Canalele semicirculare au macula la niv ampulelor.
Maculele utriculei, saculei sunt formate din celule de sustinere si pe ele sunt asezate cel
neurosenzoriale cu aprox 50 de cili, deasupra lor se gaseste o membr gelatinoaa care este pigmentata
cu otoliti care in momentul in care curentul de endolimfa circula dintr-o parte sau din cealalta apasa
pe otoliti, iar acestia pe cel neurosenzoriale si dau senzatia de ridicare, coborare, lateralitate. Otolitii
transmit excitatiile in functie de orientarea spatiala a capului)

​Potriunea centrala a analiz cohlear


​Protoneuronul= ggl lui Corti
​Deutoneuronul= nucleii ventrali si dorsali à conexiune cu ggl geniculati si cu centrii nervosi
din lobul temporal la niv ariei 41,42 Brotman unde impulsul nervos se tranf in senzatie sonora.

​Analizatorul vestibular
​Protoneuronul= ggl lui Scarpa
​Deutoneuronul= in santul bulbopontin in nucleii ext si int; inf si sup à conexiunile nervoase
sunt multiple cu:
-nucleii cerebelosi
-nucleul nervului oculomotor
-nucleul dorsal al vagului
-coarnele ant ale MS

Curs 10
Urechea are rol în:
- Audiție
- protecție
- Reflexogen
1) Urechea externă interceptează sunetul, la nevoie, pavilionul urechii captează sunetul îl
concentrează spre conductul auditiv, are rol estetic și rol reflexogen. Trasul pavilionul
favorizează tulburări de ritm reflexogen uneori sincopa. Conductul auditiv extern are rol de
protecție a timpanului prin forma lui orientează unda sonoră spre timpan, favorizează
recuperarea energiei sonorii cu aproximativ 15 decibeli, favorizează frecventele intre 1500-
7000Hz. Are rol reflexogen important este inervată de facial, vag, trigemen, plexul cervical
superior. Excitația conductului extern, traumatismele pot provoca stop cardiorespirator, tuse
iritative, sincopă. Prin urmare ureche extern are rol minim în audiție, are mai mult rol estetic
și reflexogen
2) Urechea medie prin coarda timpanului are rol în audiție transmite unda sonoră din mediul
gazos în mediu lichidian, are rol reflexogen. Lanțul osicular este o pârghie de gradul 1,
transmite unda sonoră de la timpan la fereastra ovală, este un recuperator de energie sonoră
aproximativ 40-50%, rol în audiție. Este un adaptator de impedanță, are rol reflexogen prin
contracția mușchiului ciocanului pune sub presiune timpanul și favorizează întărirea
sunetului, deci sunetele slabe cresc ca intensitate. Mușchiul scăriței trage lama scăriței din
fereastra ovală, porțiunea anterioare, prin această mișcare scade presiunea lichidelor și
atenuează sunetul având un rol protector al urechii interne. Nervul facial excită mușchiul
scăriței.
3) Urechea internă are rol:
- Auditiv - de la mușchiul scăriței unda sonoră este transmisă în perilimfă, care
comprimă membrana lui Reisnner în rampa vestibulară, această pune la rândul ei
membrana tectoria care va produce mișcarea cililor celulelor receptoare ale
sunetului. Unda sonoră trece prin helicotremă în rampa timpanică crescând
presiunea lichidelor perilimfice în rampa timpanică și producând mișcarea
membranei bazilare care la rândul ei provoacă tasarea cililor cu membrana tectoria

de jos în sus. Această este ultima excitare mecanică a cililor care prin reacții
biochimice transformă energia mecanică în impuls nervos, impulsul nervos este
codificat și decodificat de-a lungul stației releu între protoneuron și cortex,
decodificarea finală se face în cortex în aria 41-42. Acest mecanism de
decodificare și codificare nu este cunoscut.
- Analizatorul vestibular arată o sensibilitate proprioreceptivă și de văz la păstrarea
echilibrului, excitația perfierică pornită de la ganglionii lui Scarpa se epuizează în
echilibrului, excitația perfierică pornită de la ganglionii lui Scarpa se epuizează în
nucleii vestibulari de la nivelul trunchiului cerebral, excitația protneuronului căii
vestibulare este în funcție de modificările poziției capului în ultimă instanță
aceasta se traduce prin modificările reflexelor de postură și a tonusului muscular.
Excitația protneuronului căii vestibulare este dată fie de o creștere a impulsului
nervos printr-o excitație exagerată, sau dată de dezechilibrul dintre excitația
pornită de la un labirint de la urechea dreaptă față de la cea stângă. Manifestările
fiziopatologice pentru audiție este hipoacuzia sau scăderea acuității auditive
numită și surditate, care poate să meargă până la inexcitabilitate cohleară ,
anacuzie sau cofoză. Percepția urechei este cuprinsă între 20-6000Hz ți intesitate
de 20-90Db.
Fiziopatologia urechii
1) Hipoacuziile: Hipoaucuzia usoară-30-50Db, moderată – 50 -70 Db și profundă între
70-90Db. Peste 90 de decibeli este anacuzie sau cofoză.
a. Hipoacuzia de transmisie este de la 0-65Db scădere de auz prin urmare este o
scădere a acuității auditive. Poate fi dată de afecțiuni ale pavilionului: lipsa
pavilionului, atrezia sau stenoza conductului auditiv extern, corpii străini
intrauriculari, inflamații ale conductului auditiv extern, francul, otită externă,
arsuri, cu stenoze, tumori benigne sau maligne ale conductului, hipoacuzia de
transmise poate fi dată de modificări patologice ale timpanului, malformație lipsa
timpanului si a conductului extern traumatisme postotitice, traumatice, fixări ale
timpanului în otite fibroadizive, modificări ale lanțului osicular, malformații ale
lui, fixări în otită fibroadezivă, otoscreloză, eroziuni ale lantului osicular,
vestibular, după otite sau fracturi, traumatisme ale urechii medii, fracturi ale
lanțului osicular. Modificări ale presiunii aerului din urechea medie prin
barotraumatisme, otite seroase, insuficientă tubară cronică.
b. Hipoacuzia neurosenzorială (precum și mixtă) poate avea orice valoare până la
anacuzie sau cofoză. Prin urmare este o scădere a acuității auditive. Hipoacuziile
neurosenzoriale sunt date de leziuni cohleare sau radiculare. Cele cohleare pot fi
produse de tulburări vasculare colaps labirintic ototoxicoza, presbacuzie,
labirintite, infecții virale ale cahlei sau bacteriene, malformații trohleare,
scarlatină, comoție labirintică, traumă sonoră. Cele radiculare sunt date de
neurolabirintite, zona zoster auriculară, afecțiuni, tumori ale nervilor acustico-
vestibular, tumori ale unghiului pontocerebelos ce apasă pe nervul acustico-
vestibular,
c. Hipoacuzia nerusenzorială centrală este data de tumori ale sistemului nervos
central tumori, hemoragii.
d. Hipoacuzia mixtă este dată de afecțiuni ale urechii externe si urechii medii si
afecțiuni radiculare sau centrale. Ambele pot fi de diverse grade până la anacuzie
sau cofoză.

2) Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern poate fi cu lichid cerebrospinal in
caz de traumatisme craniene, fistule postoperatorii când scurgerea de lichid este clară
ușor sangvinolentă după traumatisme cu lichid LCR, ca apa de stâncă, seroasă în caz de
otită externă sau otită medie supurată acută, mucoasă sau mucopurulentă în otita medie
simplă mezotimpanică, purulentă fetidă cu miros de pipi de șoarece in otita medie
supurată medie colestomatoasă. Otoreea sangvinolentă apare în tumori sau după
traumatisme. Otoragia este scurgerea de sânge prin conductul auditiv extern apare
traumatisme. Otoragia este scurgerea de sânge prin conductul auditiv extern apare
posttraumatism, tumori maligne, globus de jugulară, rupturi ale arterei carotide interne în
canal in caz de tbc auricular.
3) Acufenele pot fi:
a. fiziologice în caz de oboseala intelectuală și de etiologie vasculară creșterea
presiunii arteriale sau creșterii presiunii intralabirintice.
b. Acufenele patologice sunt
- Extrinseci când este afectat analizatorul acustico-vestibular
- intrinseci când nu este afectat analizatorul acustico-vestibular.
Acufenele mai pot fi:
- obiective sunt rare pot fi auzite de analizator prin introducerea stetoscopului
cu tubul in ureche in conductul auditiv sunt de etiologie vasculară sau
contracția tonico clonica a mușchilor.
-Cele subiecte sunt cele mai frecvente si sunt semne de iritație de obicei ale
celulelor auditive sau a neuronilor de pe traiectul nervilor cailor acustio-
vestibulară. Posibil datorită unui efect de demielinizare a nervului prin
trecerea impulsului nervos de la nervul vestibular care este continu la nervul
auditiv. Pot fi de intensitate mare să provoace insomnii si depresie psihică.
4) Sindromul vestibular periferic se produce datortă afecțiunilor aparatului vestibular
periferic. Poate fi dat de afecțiuni vestibulare periferice și radiculare fie prin
hiperexcitarea aparatului vestibular periferic de ex. răul de mare, răul de masină –
hiperchinetoze. Apar cu senzație de rău, greață, vărsături. Fie fenomenul vestibular
periferic se declanșează atunci când informația primită de la labirintul urechii stângi nu
este aceeași cu informația provenită de la urechea dreaptă. Și este iritativă când labirintul
este hiperexcitat sau distructiv atunci când labirintul este distrus. Sindromul vestibular
periferic apare atunci când există o iritație a vestibulului periferic al nervilor vestibulari
ai nucleilor vestibulari pontocerebrali sau în diverse afecțiuni cum este HTA
intracraniană, excitația olfactivă puternică, excitații psihice puternice, HTA boli hepatice,
simptomele poate să fie periferic și centrală.
a. Vertijul o senzație de amețeală. Vertijul periferic are următoarele caracteristice, se
manifestă: apare brusc si dispare lent se epuizează, este de aceeași parte de secusă
rapidă a nistagmusului și este opus secusei lente deviației segmentare și
dezechilibrului. Deci este un sindrom armonic. Dispare lent si are perioade în care
dispare complet. Comparativ cu vertijul central este mai mult o senzație de
amețeală față de cel periferic. În cel periferic se învârt obiectele in jurul persoanei
si este rotator sau orizontal. Vertijul periferic este mai puternic decât dezechilibrul,
vertijul central este mai slab decât dezechilibrul. Vertijul periferic apare in
afecțiuni cohleare sau radiculare. Vertijul central apare in afecțiuni ale nucleilor
vestibular este de obicei bulbar, cerebelos și în afecțiuni ale lobului frontal.
b. Nistagmusul poate fi de trei grade: gr1- bate într-o singură parte, gr.2 când bate si
la privirea centrală, gr3 când apare si la privirea de partea opusă. Cel periferic este
orizontal mișcător ca ștergătoarele de parvis cel central poate fi de orice tip
orizontal retractoriu etc. Nistagmusul este cu secusa rapidă spre vertij și cu secusa
lentă spre labirintul hipovalent de aceeași parte cu deviația segmentară și
dezechilibru. În cel central nistagmusul nu concordă cu celelalte forme vestibulare
dezechilibru. În cel central nistagmusul nu concordă cu celelalte forme vestibulare
putând fi in orice formă deviațiile segmentare haotice.
Deviațiile segmentare și probele de echilibrul in sindromul periferic sunt întotdeauna spre
urechea hipovalentă iar nistagmusul spre urechea hipovalentă ex. urechea stângă bolnavă
labirintită și fiind hipovalentă și nistagmusul va fi in direcția opus. Dezechilibrul va fi pe
partea afectată. În sindromul iritativ avem o labirintită incipientă fiind hipervalentă
nistagmusul va fi de aceeași parte iar deviațiile segmentare vor fi de partea opusă.
5) Hipoacuzia este in afecțiunile vestibulare fiind mixtă sau neurosenzorială fiind pană la
cofoză.
Malformațiile urechii sunt afecțiuni congenitale datorată unor factori mutageni în timpul sarcinii
care pot fi variați. Ex rubeola sau medicamente teratogene, iradiere, traumatisme ale mamei care
modifică structurile arcurilor brahiale 1 si 2.
1. Malformații ale pavilionului cea mai frecventă urechea in ansă. Când unghiul de
racordare a pavilionului cu craniul este modificat, sau când helixul are un unghi de
racordare cu restul pavilionului racordat. Tratamentul este chirurgical. Macrootia
creșterea in dimensiuni ale pavilionului tratamentul este chirurgical. Microotia
tratamentul est chirurgical, anochia lipsa pavilionului marcat de câteva excrescențe
nodulare greu de tratat se tratează cu epiteze. Fistula congenitală este un traiect fistulos
intre conductul auditiv si se deschide înainte tragusului fiind un canal prin care se scurge
secreție mucopurulentă, cazeaosă rău mirositoare. Tratamentul este chirurgical si constă
in ablația traiectului fistulos de multe ori dificil. De obicei canalul este marcat de o
fistulă mică punctiformă.
Malformații distructive dobândite sunt după traumatisme, secțiuni ale pavilionului cu pierderea
lui, malformații după intervenții chirurgicale după arsuri degerături tratamentul lui este
chirurgical.
2. Malformațiile conductului auditiv extern sunt atreziile de conduct care poate fi
membranoasă sau osoasă, coexistă și cu alte malformații. Lipsa timpanului. leziuni ale
urechii medii lipsa de dezvoltarea a mandibulei, lipsa de dezvoltarea a maxilarului
superior. Tratamentul se face de obicei chirurgical după vârsta de 12 ani când urechea sa
dezvoltat definitiv și constă într-o perforarea osoasă care deși nu reface auzul dar care
totuși servește pentru montarea unei proteze auditive. Stenozele conductului auditiv
extern pot apărea în cursul vieții ca urmare a traumatismelor fracturilor, otite difuze și se
tratează chirurgical.
3. Malformațiile urechii medii sunt de acompaniament citând sunt însoțite si de
malformațiile conductului extern sau aplazii minore când sunt afectate doar structurile
urechii medii fixarea lanțului osicular, malformații al lanțului când lanțul osificar nu
poate conduce energia la ureche internă. Va avea hipoacuzie de transmisie iar dg pus de
audiogramă, impendansmetrie si computer tomograf. Dg diferențial cu otita fibroadezivă,
otoscleroza, otita seroasă cronică cu sechelele ei. Tratamentul este chirurgical și constă in
refacerea lanțului cu piston eventual se protezează urechea.
4. Malformații urechii interne sunt majore si minore.
Traumatismele urechii :
1. Ale pavilionului sunt frecvente datorită expoziții pot fi accidentale cu rupturi de pavilion
frecvente prin împușcare înțepare tăiere prin mușcătură. Trebuie apreciată decorticarea
cartilajului pavilionului de tegument pentru că bacilul pioceanic poate da pericondrită și
dă deficit estetic. Dacă pavilionul este dezvelit de tegument se acoperă, se dau antibiotice
dă deficit estetic. Dacă pavilionul este dezvelit de tegument se acoperă, se dau antibiotice
de protecție amoxicilină, gentamicină iar apoi operația plastică în al 2-lea timp.
a. Otohematomul este o colecție de sânge între pericondru și cartilaj, este frecvent la
cei cu tulburări de coagulare sau la boxeri sau luptători in urma traumatismele cu
compresiune sau frecare. Apare o colecție de sânge in fosa auriculară care este de
consistență moale de dimensiuni variabile de aspect violaceu spre negru. Dacă este
recentă se face puncția, colecția si evacuarea sângelui. Dacă este tardivă se face
incizie și drenaj cu chiuretaj cu pansament compresiv sau cu sutură în U. După
care peste 7 zile se desface sutura.
b. Arsurile sunt de 4 grade de obicei extinse decât zona pavilionului cu zonele
vecine tratamentul lor este ca și la toate arsurile. Consecințele sunt sechelele
frecvente, malformații ale pavilionului necroze de pavilion tratamentul lor este
chirurgical. Antibiotic de protecție și tratament local.
c. Degerăturile sunt frecvente cel mai frecvente pavilionul fiind expus datorită unei
vascularizații superficiale. Degerăturile pavilionului evoluează cu necrozei și
căderea pavilionului în mecanismul de producere survine si un spasm arterial care
revine mai greu de aceea pacienții nu se introduc într-o cameră caldă direct.
Deoarece au nevoie mai mare de oxigen la căldură iar necroza se accentuează. De
aceea pavilionul este protejat cu vată fulare iar după o oră la introducerea într-o
cameră caldă se poate îndepărta protecția. Cedarea spasmului se face cu injectarea
de xilină.
2. Traumatismele conductului auditiv sunt frecvente, tegumentele sunt subțiri de obicei
după urmarea unei manevre de curăție agrafe obiecte ascuțite scobitori. Când se produc
exfoliații și leziuni superficiale ce se infectează ce dau otite externe sau pericondrite.
Leziunile sunt tratate cu alcool 27%, alcool baritat, antibiotice. Leziuni mai pot apărea
după traumatismele mandibulare când osul se împinge în canalul auditiv extern la
otoscopie se vede ca conductul este stenozat. Fragmentul osos se repoziționează prin
împingere iar mandibula fixată întredeschisă cu o bucata de cauciuc. Dacă chirurgul
poate menține fragmentul osos in poziție normală fără stenoze se vindecă pacientul daca
nu se elimină fragmentul osos. Și după arsuri motiv pentru care în conduct se introduc
meșe pentru păstra conductul și a evita stenozelor. Înțepătura de albină/ viespe poate fi
sincopală.
3. Traumatismele timpanului rupturi ale timpanului sunt urmare a introducerea unor obiecte
ascuțite pentru curățare sau prin lovitură. Rupturile membranei timpanului se manifestă
cu otoree cu sânge, ruptură liniară sau stenară, in general în cadranul postero inferior,
hipoacuzie. Tratamentul se instituie în funcție de mărimea perforației în general
perforațiile cele sub 3 mm se închid singure cele peste prin irigoplastie. Tratamentul se
instituie de urgență și constă în aplicarea unui scotch de perforație care ajută la
epitelizare, nu se introduce nici în conduct eventual o meșă uscată pentru a evita infecția
urechii medii. Iar dacă ajung diverse substanțe se produce infecție. Se mai poate face
meringoplastie cu fascie din mușchiul temporal, perocondru recoltat pe tragus sau țesut
conjunctiv presat.

4. Leziunile lațului osicular se produc după cădere sau lovitură cu corp greu pe ureche de
obicei este lezată nicovală sau fracturată scărița, dg se pune pe anamneză, hipoacuzia de
transmise instalată după ruptura nicovalei sau mixtă după fracturarea scăriței cu
împingerea fragmentului în labirint.
a. Hemotimpanul poate să apară iar tratamentul lui este cu antibiotice eventual drenaj
pe cale naturală prin trompa lui Eustachio.
b. Tratamentul hipoacuzie se face chirurgical prin refacerea lațului osicular se face
dificil.
c. Barotraumatismele sunt urmare a variaților de presiune a urechii medii când
trompa lui Eustachio este disfuncțională și nu mai poate aerisi urechii media si a
egaliza presiunea intern și extern. Acest lucru se întâmplă la înotători, scafandri,
aviatori. Se manifestă cu durere otalgie, hipoacuzie de transmisie sau mixtă
sufuziuni sangvine la nivelul timpanului sau chiar cu fracturi/fisuri.
d. Hipoacuzie mixta apare prin împingerea păreți scăriței către labirint si apare
vertijul. Tratamentul este o insuficiență tabară cronică datorită unei rinite acute.
Tratamentul va trebui sa amelioreze aerația trompei ce se face prin metoda
Vasalva.
e. Tratamentul otitei este cu vasoconstrictoare intranazal, chetoprofen, scăderea
inflamației, HHC, antivertiginoase ciclizin fluralizin.
f. Comoția labirintică este urmare a unui lovituri sau comoții se manifestă cu
hipoacuzie neruosenzorială pasageră cu manifestară vestibulare acute în primele
zile apoi dispar. Tratamentul costă in sedative si antivertiginoase.
g. Trauma sonoră este frecventă la lucrătorii din forje topitorii în cazul sunetelor mari
de 80-90decibeli sau in urma unor explozii in război în care trauma sonoră poate fi
majoră peste 120Dc cu cofoza. Se instalează fie brusc, fie in ani la zgomote ce
persistă treptat, in ani care nu depășesc 90 de Dc. Sensibilitatea la traumă sonoră
este specifică fiecărui individ dar mai mică la cei cu hipoacuzii de transmisie si
mai mare la cei cu hipoacuzie neurosenzorială. Hipoacuzia care se înstelează este
de obicei accentuată în timp cu scădere bruscă la 4000Hz ancoșă Carter. Se
accentuează în timp dacă bolnavul este impus la zgomot odată instalată nu dispare
decât daca est incipientă și este tratată rapid. Dacă este tardivă singura soluție este
protejarea auditivă. Tratamentul este unul de prevenție și selecționarea
muncitorilor ce lucrează in mediu cu zgomot, audiograme periodice, Urcarea de
antifoame speciale ce diminua zgomotul.
5. Fracturile stâncii temporale- osul temporal datorită structurii pneumatice este o porțiune
de slab rezistență iar prin urmare leziunile sunt frecvente posttraumatice sau postcontuzii.
Liniile de fractură pot fi la nivelul mastoidei și urechii externe, conductul auditiv extern
sau la nivelul labirintului.
a. La nivelul urechii externe apare otalgia otoreea sangvinolentă, otolicoreea și
posibil paralizia de nerv facial.
b. La nivelul urechii medii apare hipoacuzia de transmise otalgia otoreea
sangvinolenta, hemotimpanul posibil paralizia de nerv facial.
c. La nivelul labirintului apare otalgia otoreea sangvinolenta hipoacuzia
neurosenzorială,sindromul vestibular periferic.

Hipoacuzia neursenzorială rămâne definitivă iar sindromul vestibular periferic care se


recuperează prin labirintul de partea opusa. Posibil poate să apară și paralizia de nerv facial.
Dacă paraliza de nerv facial se instalează după traumatisme este definitivă și se intervine
chirurgical. Dacă paralizia se înstelează după 24 ore posibil să apară in urma unui edem si
chirurgical. Dacă paralizia se înstelează după 24 ore posibil să apară in urma unui edem si
facialul compresat ceea ce înseamnă ca poate să revină in 3sapt-3luni. Neurochirurgul are
prioritate pentru că fractura stâncii poate să pună in pericol viața pacientului. După o fractura
capsula nu își revine niciodată, motiv pentru care orice otită acută poate să se extindă la
meninge dând meningita. De obicei traumatismul urechii coexista cu manifestări
neurochirurgicale, comoție contuzie cerebrală ,comă leziunile de auz prin fistula de lichid
perilimfatic de obicei nu sunt prea observate decât dacă pacientul este conștient si declară
hipoacuzie neurosenzorială în timp. Dacă este descoperită tardiv cohlearul moare tratamtnul nu
există dacă este descoperită in timp se poate ca pacientul sa rămână cu auz. Turmentul
neurochirurgical este primordial, tratamentul cu antibiotic obligatoriu, chirurgical dacă paralizia
nervului facial este definitivă sau fistula perilimfatică oprita.
Corpii străini auriculari sunt frecvenți întâlniți la copii. Exogeni – mărgele, semințe, insecte, larve si
endogeni dopul de cerumen și dopul dermoepidermic..
- Dopul de cerumen. Dg+ se pune la ex ototscopic cerumenul are aspectul brun închis sau
chiar negru poate să apară atunci când pacientul face imersie in apă călduță dopul este
hidrofil si își mărește volumul dând hipoacuzie de transmisie. Uneori dă acufene și vertij
sau apare când exista posibilitate de curățire cu bețișoare. Se curata cu jet de apă in caz
contrar dopul este împins pe porțiunea interna a canalului extern unde nu există cili. Sau
la cei cu secreție crescută și apare clinic când fac imersie in apă călduță.
- Dopul dermoepidermic are aspect albicios si este urmare a descuamării tegumentelor în
conduct.
Dopurile au manifestare dau hipoacuzie mixte mai rar vertij acufene
În schimb corpii extrinseci irită conductul si dau sincopă uneori. De aceea când este vorba unei
suspiciune unei corp animat se introduce ulei in ureche care asfixiază insecta si apoi se extrage cu jet
de apa. Spălătura cu jet de apă nu se dă puternic si întotdeauna orientat posterosuperior de sus in jos.
Timpanul are orientare din afară înăuntru din sus în jos, jos este un unghi relativ ascuțit cu risc de
rupere in jet dacă e orientat inferior. Tratamentul costa in spălătura și nu se face la cei ce au avut o
suferință otică: perforația otitele medii supurate sau intervenții chirurgicale de ureche medie. Caz în
care dopul este scos doar cu pense aspirator si se face doar in cazul in care acuză durere. In caz in care
există durere riscul este mare deoarece se poate coexista cu o otită si trebuie mai întâi tratată otita si
apoi după ce durerea trece se scoate dopul cu seringa de 200-300ml se introduce in conduct cu apă la
35-37C deoarece poate da tulburări de echilibru prin sindromul vestibular periferic și nistagmus dacă
are temperatura mai mare sau mai mică..
93