A.

TRAUMATISMELE HEPATICE

 cel mai voluminos organ 1500 g pozitie fixa, protejat de coaste capacitate mare de regenerare fluxul sangvin 1,5 l/min (30% din debitul cardiac) ficatul are vasculariatie duala: a. hepatica (25%) si v. porta (75%) al 2-lea cel mai frecvent organ lezat din abdomen cea mai frecventa cauza de deces dupa trauma abdominala

Etiologie
Traumatism inchis - CONTUZII
cel mai frecvent - accident rutier - de 10X mai fatale decat plagile

Traumatism abdominal deschis PLAGI

mai rar (arme albe, arme de foc)

Ruptura spontana:
hepatom adenom hepatic toxemia de sarcina

Anatomie patologica
Leziuni:
transcapsulare subcapsulare centrale hematom contuzie dilacerare smulgeri hepatice explozii parenchim devascularizari hepatice leziuni vasculare, biliare hemobilia posttraumatica

DILACERARI

New Liver Injury Scale

GRAD * I TIPUL LEZIUNII Hematom Dilaceraie II Hematom Dilaceraie DESCRIEREA LEZIUNII Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafa Sfiere capsular, nesngernd, cu profunzime parenchimatoas < 1 cm Subcapsular, neexpansiv, 10-50% din suprafa; intraparenchimatos, neexpansiv, < 2 cm diametru Profunzime parenchimatoas < 3 cm, lungime < 10 cm

III

Hematom

Subcapsular, > 50% din suprafaa ficatului sau expansiv; hematom subcapsular rupt cu sngerare activ; hematom intraparenchimatos > 2 cm
Profunzime parenchimatoas > 3 cm Hematom central rupt

Dilaceraie IV V Hematom

Dilaceraie
Dilaceraie Vascular VI

Distrucie parenchimatoas implicnd 25-75% din lob

Distrucie parenchimatoas > 75% din lob Leziune venoas juxtahepatic (vena cav retrohepatic / vene hepatice majore)

Vascular Avulsie hepatic *Avanseaz cu un grad n cazul leziunilor multiple la acelai organ.

TRATAMENT
Gradele I-II: leziune minora, care nu necesita tratament chirurgical Gradele III-V: leziune severa, care necesita interventie chirurgicala

ATITUDINEA DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC N TRAUMATISMELE HEPATICE

DIAGNOSTIC MSURI TERAPEUTICE

Trebuie s decurg N PARALEL !

evaluarea prioritilor asigurarea funciilor vitale n politraumatisme

Tabloul clinic
Capsula intacta:
durere hipocondrul drept posibil semnele socului hemoragic

Ruptura capsulei:
distensie abdominal iritatie peritoneala semnele socului hemoragic

Tabloul clinic
Probe biologice: Leucocitoza Anemie Cresterea bilirubinei (la 3-4 zile posttraumatic) Imagistica Rx abdominala simpla Ecografia abdominala FAST lichid peritoneal
colectii hepatice CT: cea mai utila investigatie, bilant lezional complet Arteriografia de trunchi celiac sursa sangerarii

Paracenteza lavajul peritoneal diagnostic

FAST Focused Assesment Sonography for Trauma

CT: nativ, substanta de contrast, 3D

35 Hounsfield

60 Hounsfield

Tratament
Internare de urgenta Stabil hemodinamic
bilant lezional complet expectativa armata

Hematom subcapsular, stabil hemodinamic

tratament conservator (ABSTENIE CHIRURGICAL) monitorizare clinica si imagistica

Soc hemoragic: interventie chirurgicala imediata (hemostaza)

reanimare energica, Novo VII transfuzie masiva de sange proaspat sau MER : PPC : PLT in raport 1:1:1

OBIECTIVE

Evitarea triadei mortale Hipotensiune permisiva Damage resuscitation not damage control Corectarea coagulopatiei acute traumatice prin administrare masiva de sange proaspat sau MER : PPC : PLT 1:1:1 plus crioprecipitat si Novo VII

NON-CHIRURGICAL VS. CHIRURGICAL

1993: chirurgical 1993-1994: non-chirurgical selectiv 1994-1998: non-chirurgical standard
80% din adulti tratati non-chirurgical 97% din copii tratati non-chirurgical

INDICATII PENTRU INTERVENTII CHIRURGICALE

CONTUZII Instabilitate hemodinamica Transfuzii > 1 volum sange Parenchim devascularizat Sepsis/biloma PLAGI Penetrarea peritoneului Instabilitate hemodinamica Iritatie peritoneala Evisceratie

Sangerarea de la nivelul parenchimului hepatic

mobilizarea ficatului hemostaza prin presiune manuala controlul afluxului si efluxului de sange manevra Pringle ligatura sursei: hepatorafie, ligatura vasculara selectiva hemostaza pe transa: Argon, Tachosilk, Beriplast, Gelaspon etc. rezectie hepatica (frecvent non-anatomica debridare rezectionala) mesaj hemostatic transplant hepatic

Leziunile VCI/suprahepatice: ligatura/reparare

clamparea VCI supra si infrahepatic subdiafragmatic manevra Pringle clamparea aortei sunt atriocav

Leziunile venei porte: ligatura/reparare

sutura laterala anastomoza t t interpozitie de grefon ligatura

Leziunile arterei hepatice: reparare/ligatura

AH Comun:
AH Proprie:
reconstructia arteriala ligatura reconstructie, de evitat ligatura

necroz hepatic

Leziunile CBP: ligatura/drenaj

Leziunile colecistului: colecistectomie

Complicatii
Hemoragii iterative Abcese abdominale drenaj sub control imagistic Hemobilia: investigatia de electie: angiografia
tratamentul: embolizare selectiv ineficient chirurgical

TRATAMENT NON-CHIRUGICAL
Tratament radiologic
Arteriografie, embolizare (sangerare activa, pseudoanevrism, hemobilie) Drenaj (sd. de compartiment abdominal, abces hepatic) Stentorizare (fistula biliara)

Prognosticul
Mortalitatea
mai mare in traumatismele inchise dependenta de: rapiditatea si eficacitatea operatie gravitatea leziunilor hepatice gradul III/IV: mortalitate 10% gradul V/VI: mortalitate >75% prezenta altor leziuni toraco-abdominale

VINDECAREA
Leziunile hepatice minore <25% dintr-un lob se vindeca in cca 3 luni Leziunile hepatice medii 25-50% dintr-un lob se vindeca in cca 6 luni Leziunile hepatice severe >50% dintr-un lob se vindeca in cca 9-15 luni

B. ABCESELE HEPATICE

Definitie: Colectii purulente dezvoltate intrahepatic Epidemiologie:

Varsta Sexul in trecut 20 40 ani M>F in prezent 50 70 ani M=F

Etiologie:
era preantibiotica pileflebita secundara apendicitei (Ochsner 1938) in prezent sunt frecvent asociate cu: afectiuni ale tractului biliar neoplazii si alte conditii ce evolueaza cu imunosupresie traumatisme abcese criptogenetice sau primitive

Patogenie

contaminarea ascendent biliar contaminarea hematogen infectarea unor leziuni hepatice (traumatisme, necroz tumoral, parazii, corpi strini, intervenii chirurgicale hepatice n antecedente)

Abcese hepatice multiple segmente VI-VII-VIII prin contaminare posibil hematogen (pericardit purulent)

Microbiologie
Abcese bacteriene
nespecifice = abcese hepatice piogene
S. Aureus, E. Coli, polimicrobiene

specifice: TBC, actinomicotice

fungice amoebiene

Manifestari clinice
Abcesele macroscopice:
frecvent subacute

febra greata, varsaturi, astenie durere hipocondrul drept icter (etiologie biliara) hepatomegalie
febra, frison durere hipocondrul drept alterarea starii generale hipotensiune soc toxico-septic MSOF simptomele afectiunii cauzale (endocardita, etc.)

Abcese microscopice:
debut acut

Explorari paraclinice
Laborator:
Nespecifice: leucocitoza anemie bilirubinei, AST, ALT, Palc hemocultura (frison) izolarea germenului (50%)

Explorari imagistice
Rx simpla:
ascensionarea si hipomobilitatea hemidiafragmului drept, revarsat pleural Pneumobilia investigatie de prima linie

Ecografia: leziuni de peste 1-2 cm

CT:

leziuni de peste 0,5 cm (microabcese) leziuni (abdominale) asociate/cauzatoare

Drenaj percutan

Punctia percutana:

izolarea germenului metoda terapeutica (drenaj percutan)

Diagnosticul diferential
Colecistita acuta
Colangita Abcesul subfrenic/subhepatic Neoplasme hepatice

Tratament
Microabcese: antibioterapie Macroabcese: drenaj percutanat si antibioterapie de electie Drenaj chirurgical - indicatii:
abcese multiple patologie abdominala asociata cu indicatie chirurgicala ascita abces localizat cranial ineficienta drenajului percutanat Rezectia hepatica - indicatii: abcese multiple intr-o zona limitata abcese care distrug parenchimul hepatic al unui lob suspiciunea unei tumori hepatice abcedate localizarea abcesului nu permite drenajul decliv

abcese care distrug parenchimul hepatic al hemificatului drept

Pies de bisegmentectomie II-III pentru abcese cu aspect pseudotumoral.

ABCESELE AMOEBIENE
Agent etiologic: Entamoeba histolytica

Anatomie patologica:

80% macroabcese lob drept hepatic - frecvent puroi cremos galbui/verde

Clinica:

evolutie subacuta (saptamani/luni) durere hipocondrul drept hepatomegalie simptome toraco-pulmonare (25%)

Paraclinic: hemocultura coprocultura aspiratul din abces

Tratament
Medical
metronidazol iodoquinol, diloxanid furoat, paramomycin distrug chistele intestinale

Drenaj indicatii:
suspiciunea suprainfectarii microbiene cazuri acute ineficienta tratamentului medical

C. CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Forma pastoral Tenia echinococus granulosus Forma silvan Tenia echinococus multilocularis

Marele ciclu hidatic

Micul ciclu hidatic

Protoscolecii (nisipul hidatic)

SIMPTOMATOLOGIE

CHH necomplicat mult timp asimptomatic Sindrom dispeptic (durere, jena, greata) Hepatomegalie Manifestari alergice (urticarie)
Evoluia CHH
Cretere n volum ( 10, 20, 30 cm) Calcificarea peretelui Complicaii

COMPLICAIILE CHH
I. COMPLICAII BILIARE Fisurarea n cile biliare Sindrom de migrare n cile biliare Icter Angiocolit Papilooddit scleroas Litiaza biliar Parahidatic Hidatic propriu-zis Posthidatic Diskinezii biliare

II. COMPLICAII SEPTICE Infecia chistului lichid tulbure, vezicule fiice, ngroarea perichistului, calcificri Supuraia chistului abces hepatic Ruptura chistului supurat

III. RUPTURA CHISTULUI (echinococoza secundar)

1. n cile biliare sindrom de migrare 2. n pleura liber pleurezie hidatic 3. n plmn, bronhii vomica hidatic 4. n tubul digestiv: stomac, duoden, colon = hidatidenterie 5. n bazinetul renal hidatiduria 6. n VCI 7. n pericard 8. n cavitatea peritoneal hidatidoperitonita echinococoza peritoneal difuz

IV. CIROZA HIDATIC 1. Factori biliari migrarea n CBP compresiune pe CBIH, CBEH litiaz CBP papilooddita scleroas secundar 2. Factori vasculari compresiunea VP n hil compresiunea VCI compresiunea VH fibroza secundar perihepatic 3. Factori locali mecanici: distrucia reelei vasculo-biliare, multiplicitatea CHH alergici
V. SINDROM DE HIPERTENSIUNE PORTAL

EXAMENE PARACLINICE
1. Examene de laborator 1. Eozinofilie, eozinofilie provocat 2. IDR Cassoni 3. Reacia de fixare a complementului 4. ELISA 2. Examene imagistice: 1. Radiografie simpl (abdominal, toracic): calcificri, nivel hidroaeric, deformri diafragm 1. Ecografie 2. Computer tomografie 3. RMN 4. Scintigrafie 5. Arteriografie 3. Laparoscopia

TRATAMENTUL CHH
1. CONSERVATOR: Albendazol, Mebendazol 2. PERCUTANAT sub ghidaj ecografic/computer tomografic 3. CHIRURGICAL: clasic/laparoscopic 1. Metode care respect n ntregime perichistul 2. Metode care rezec parial/total perichistul 3. Metode radicale de rezecie hepatic

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHISTULUI HIDATIC HEPATIC 1. INACTIVAREA PARAZITULUI 2. EVACUAREA PARAZITULUI 3. REZOLVAREA CAVITII RESTANTE

METODE CARE RESPECT N NTREGIME PERICHISTUL

1. Drenajul extern

1. cu tuburi de dren
2. marsupializare 2. Capitonaj/tunelizare cu/fr drenaj 3. Plombaj: mare epiploon, plmn, cu mm. abdominali 4. Drenajul intern al cavitii: anastomoz perichistodigestiv 5. Drenaj bipolar: cavitate restant, CBP

METODE CARE REZEC PARIAL/TOTAL PERICHISTUL 1. Perichistectomie parial Mabitt-Lagrot 2. Perichistectomie total = Chistectomie ideal Cu chist deschis Cu chist nchis

METODE RADICALE DE REZECIE HEPATIC 1. Rezecie hepatic non-anatomic (atipic) 2. Rezecie hepatic anatomic (reglat)

DEZAVANTAJE 1. Operaii radicale Dificultate Sacrificiu de parenchim hepatic 2. Operaii conservatoare Biliragie, fistul biliar Hemoragie Persistena/Suprainfectarea cavitii restante abces hepatic Risc de recidiv (veziculaie exogen)

URMRIRE POSTOPERATORIE Clinic Ecografic Colangiografic ELISA scderea, negativarea titrului Ac

TESTE

1. Un barbat de 19 ani, membru al unui clan mafiot este adus la camera de garda impuscat cu un revolver. Punctul de intrare este in epigastru la stanga liniei mediane. Glontul este fixat in muschiul psoas drept. Pacientul este hemodinamic stabil si abdomenul este moderat dureros. Care este urmatoarea etapa in managementul acestui pacient? A. B. C. D. E. Monitorizare clinica US de urgenta CT abdomen Lavaj peritoneal Laparotomie exploratorie

2. Un pacient caucazian de 31 ani este adus la camera de garda dupa un accident rutier. Prezinta leziuni craniene severe, iar scorul Glasgow este 8. Tensiunea arteriala este stabile. Pacientul respira spontan fara asistare respiratorie si nu este intubat. Prezinta marca de centura. Care este urmatorul pas in managementul acestui pacient? A. Obtinerea urgenta a CT cranian B. Administrare de Manitol iv C. Intubare endotraheala si hiperventilare D. Inducerea comei barbiturice E. Initierea decompresiei chirurgicale imediate F. Lavaj peritoneal G. FAST

3. Un pacient cu politraumatism este transfuzat cu MER si cativa litri de Ringer lactate in timpul unei laparotomii pentru leziuni intraabdominale multiple, prin care si traumatism hepatic gradul III. Chirurgul observa ca pacientul sangereaza difuz inclusiv de la nivelul liniilor iv. Temperatura corpului este normala. Care este urmatoarea etapa in managementul acestui pacient?
A. Continuarea interventiei chirurgicale si transfuzarea de B. C. D. E.

sange in functie de necesar Obtinerea profilului de coagulare pentru ghidarea terapiei Administrarea empirica de PPC si masa trombocitara Sistarea operatiei si inchiderea abdomenului cu raci Sistarea operatiei cu lasarea linera a abdomenului si acoperirea acestuia cu mese pana la corectia parametrilor de coagulare

4.

Un barbat de 23 ani este admis in spital dupa un traumatism rutier. Pacientul prezinta un traumatism hepatic gradul II si are o pierdere moderata de sange. A fost admis in spital si stabilizat in decurs de cateva zile. Acum hematocritul este 24%. Pacientul se simte slabit si acuza dispnee la eforturile usoare. Care este urmatorul pas in management? Nu se indica nici o transfuzie Pacientul evita efortul fizic Transfuzia de PPC Transfuzia de MER pana la atingerea Ht de 30% Transfuzia de sange proaspat pana la atingerea Ht de 30%

A. B. C. D. E.

5. Un pacient de 71 ani este victima unui mic accident

rutier in SUA. Desi asiptomatic, pacientul decide sa se intoarca in Romania pentru a fi complet investigat. La 1 saptamana de la ccidentul rutier, pacientul nu prezinta marci traumatice, dar CT abdominal releva prezenta a 4 formatiuni chistice cu perete subtire, de aproximativ 2 cm fiecare, fara septuri in interior, situate in ambii lobi hepatici. Nu exista chisturi renale sau pancreatice. Pacientul este afebril si asymptomatic. Probele functionale hepatice sunt normale, iar HLG normala. Care este cel mai probabil diagnostic?
A. B. C. D. E.

Biloame multiple Hematoame hepatice multiple Chiste hidatice hepatice Boala polichistica hepatica Chisturi hepatice simple

6. O femeie de 24 ani dezvolta brusc durere abdominala moderata

generalizata si imediat dupa aceasta lesina. La momentul evaluarii in camera de garda, pacientqa si-a recapatat starea de constienta, are o TA de 95/70 mm Hg, este palida si AQV de 90/min. Abdomenul este usor destines de volum si dureros, cu zgomote intestinale prezente. Hg de 7 g/dl. Nu exista nici un istoric de trauma, dar este suspicionata ca avand sangerarae intraabdominala. Se practica lavaj peritoneal diagnostic, care arata ca exista sange liber in cavitatea peritoneala. Pacienta neaga posibilitatea de a fi gravida, pentru ca este pe anticonceptionale orale de la varsta de 14 ani si niciodata nu a uitat sa si le administreze. Examinarea pelvina este normala. Testul de sarcina este negative. La laparotomia, chirurgul este cel mai probabil sa gaseasca:

A. Sangerare din folicul ovarian B. Sangerare prin anevrism aortic abdominal C. Sarcina extrauterina rupta D. Adenom hepatic rupt E. Anevrism rupt de a. hepatica

7. O femeie de 53 ani este victima a unui accident rutier. Femeia a fost soferul si purta centura. La momentul impactului, ea a lovit parbrizul cu fata, bordul cu mainile si volanul cu abdomenul. La inspectia initiala se constata fracture ale ambelor extremitati superioare, laceratii faciale si echimoze abdominale. Pacienta respire bine si este neurologic stabile, dar se vaita de dureri abdominale. TA este 75/55 si AV 110/min. Presiunea venoasa centrala este 0. Abdomenul este dureros la palpare, prezinta aparare musculara si rebound tenderness in toate cadranele. Nu exista evidenta de fractura pelvina. Care este cel mai adecvat studiu necesar pentru evaluarea leziunilor abdominale?
A. B. C. D. E.

US abdomen Rx abdomen in pozitie decliva si culcat CT abdomen Lavaj perioneal Laparotomie exploratorie