Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia chirurgicala a
cailor biliare extrahepatice
- afectiuni congenitale
- litiaza biliara, colecistopatii nelitiazice
-colangita sclerozanta
-tumori benigne si maligne
-icterul obstructiv
ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A CĂILOR
BILIARE
Calculii: - colesterolici
- pigmentari
• Calculii: - colesterolici- precipită colesterolul şi apar
achene ce reprezintă nucleul de precipitare; calculii
colesterolici puri sunt rari; situaţi frecvent în
vezicula biliară
- pigmentari- multipli, mici, friabili, închişi la
culoare; formaţi din pigmenţi biliari; apar în condiţii
de stază şi infecţie
Calculi de colesterol
Calculi de colesterol
+ colesteroloza
Calculi pigmentari
Calculi micsti
FACTORI DE RISC LITOGENI
FR pentru litiaza biliara FR pentru litiaza biliara
colesterolica pigmentara
-Sexul, multiparitatea, ACO - Genetici
-Varsta
- Varsta
-Genetici
-Obezitatea,diabetul zaharat - Hemoliza cronica
-Regimul alimentar - Ciroza hepatica
-Alcoolul - Afectiuni ileale
-Scaderea brusca in greutate
-Hipertrigliceridemia - Infectii biliare
-Hipomotilitatea intestinala
- Medicatia hipolipemianta
- Fumatul
Forme clinice litiaza veziculei biliare
1. LB veziculara asimptomatica -70-80%
- Decelati intamplator prin eco abdominal sau rgf. abdominala pe gol
2. Colica biliara-determinata de obstructia acuta ce determina cresterea
presiunii intraluminale si distensia segmentului biliar
CLINIC –durere vie, paroxistica, durata variabila, frecvent noaptea dupa
3-4 h postprandial, localizata in epigastru, hipocondrul drept, stang,
flanc drept, precordial
- greţuri/vărsături ce calmează doar parţial durerea
- sindrom dispeptic biliar- gust amar matinal,flatulenţă
postprandială precoce, constipaţie
- cefalee migrenoidă
EXAMEN CLINIC: - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept
- colecistul poate fi palpat – hidrops vezicular
- durere vie la palpare, aparare musculara, colecist palpabil
3.LB complicată
• A. Complicatii infectioase
• B. sindroame obstructive biliare
• C. degenerative
A.Complicatii infectioase - Colecistita acuta
proces iritativ, cu modificări ale peretelui şi grefări ale germenilor
bila este aseptică dar poate dezvolta infecţii cu floră a tubului
digestiv
forme clinice: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă
Colecistita acuta – forma catarala
proces inflamator acut nesupurat, reversibil
perete colecistic îngroşat, congestiv, edemaţiat, cu luciul seroasei dispărut
Tratament
chirurgical în primele 24 – 48 de ore - colecistectomie
laparoscopica
plastronul
- leucocitoză
plastronează frecvent
- fistulă biliară
- rezolvare completă a abcesului
Colecistita acuta forma
gangrenoasa
SEPTICĂ - necroză piogenă, posibilitatea perforaţiei cu abces
pericolecistic
• prin rupere în cavitatea peritoneală determină peritonita biliară
VASCULARĂ -determinată de tromboza arterei cistice precoce în
inflamaţiile peretelui vezical
• vezică biliară necrotică (frunză veştedă)
Colecistita acuta
forma gangrenoasa
SIMPTOMATOLOGIE
simptomatologia locală este atenuată
durere surdă
stare subfebrilă
sindrom inflamator prezent
COMPLICAŢII
peritonita biliară (deces în 50% din cazuri)
DIAGNOSTIC
clinic
echografic
TRATAMENT
-chirurgical
B. Complicatii mecanice
hidropsul vezicular-produs de inclavarea
calculilor mijlocii în infundibul, cu
excluderea colecistului din parcursul biliar.
Tabloul clinic -colică biliară prelungită, in
HD se palpeaza colecistul destins, exclus
Evoluţia se face spre remitere spontană sau cel
mai adesea spre suprainfectare cu transformare
în hidropiocolecist sau piocolecist;
excepţional poate evolua la formare de fistulă
internă sau la perforaţie cu coleperitoneu.
Tratamentul de elecţie este colecistectomia
laparoscopic (după evacuarea veziculei prin
puncţie videoghidată).
Complicatii mecanice
Migrarea calculilor în CBP: calculii mici pot progresa cu
dificultate prin cistic dar se pot inclava în papilă ducând la
apariţia sindromului coledocian (durere, febră, icter) fie şi minor.
Tratamentul chirurgical este complex, necesitând şi îndepărtarea
calculilor din CBP.
Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaţii ale litiazei
veziculare)
Pancreatita acuta biliara
a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei între colecist şi duoden, sau
între colecist şi colon;
- Calculii voluminoşi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul
duodenului producând o ocluzie intestinală înaltă (sindrom Bouveret),
dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producând ileus biliar (ocluzie
intestinală).
b) Fistule bilio-biliare: aderenţele se realizează între colul vezicular şi CBP
(cel mai adesea în caz de colecistită cronică sclero-atrofică), ducând la
apariţia icterului mecanic
- tratamentul presupune, pe lângă colecistectomie, extragerea calculului din
CBP şi desfiinţarea breşei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui
drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuată
în ţesut sănătos.
Fistula colecisto-duodenala Tehnica repararii fistulei
bilio-biliare
C. Complicaţii degenerative
la vechii litiazici se produce degenerarea malignă a
peretelui vezicular în 8-10% din cazuri;
80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic
vârsta predilectă este de peste 60 de ani (vechi purtători
de calculi).
Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de
agresiv, care se complică cu icter prin compresiune.
Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator.
Rezultatele postoperatorii sunt descurajante
Tratamentul chirurgical
litiaza veziculara
Se va practica colecistectomia numai dupa excluderea altor
afectiuni
Indicatiile colecistectomiei:
Identificare cistic
Identificare artera
Litiaza CBP
- 15-20% din cazurile de litiază biliară
Calculii coledocieni pot proveni din următoarele surse:
DATE DE LABORATOR:
- sindrom de retenţie biliară - Br D crescută şi >70% din Br T;
colesterolemie > 250 mg/dl; fosfatază alcalină > 70UI/l)
- transaminaze serice (mai ales TGP) crescute dar < 200 UI/ml;
Metode radioimagistice
Diagnostice Terapeutice
- Calculi
- Aer
- Sânge
- Tumori
- Paraziţi
Litiază VB
CT vizualizează calculii din CB ( hiperdenşi si cu conţinut
calcar) într-un procent ce variază între 75 şi 88%.
Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur,
structură, dimensiune, modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale
(apă, grăsime, sânge, Fe, proteine) Aspect normal
Colangiografia percutanată (transhepatică-
CTH)
Injectarea de substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă
direct în arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).
COLECISTECTOMIE CLASICA
COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie
TRATAMENT
- colecistectomia
TUMORI MALIGNE
Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului
de CBEH;
Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile
hepatocoledocului;
Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;
ETIOPATOGENIE
Ecografie abdominopelvina;
CT;
Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
ERCP sau CTP;
RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie
obligatoriel
Angiografie selectiva;
Markeri tumorali: CEA, AFP.
Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau
specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor
de colestaza.
TRATAMENT
CHIRURGICAL- RADICAL;
-PALIATIV.
COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC;
-RADIOTERAPIC.
Este slab;
Supravietuirea la 1 an sub 12%;
Supravietuirea la 5 ani sub 5%.
Icterul obstructiv
Definiţie. Icterul este un sindrom, care se
dezvoltă ca urmare a perturbării metabolismului
bilirubinei şi se manifestă prin coloraţia galbenă
a tegumentelor, mucoasei şi sclerelor provocată
de depunerea de bilirubină, consecinţă a creşterii
concentraţiei plasmatice peste valoarea 30-35
mmol/l.
Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie malignă:
Litiaza hepatocoledociană: Colangita sclerozantă primară
de migrare; Colangita obliterantă secundară
autohtonă; Colangită proliferativă
postoperatorie: Dilataţia chistică a canalelor
calculi reziduali; intrahepatice – boala Caroli
calculi neoformaţi
Stenoze oddiene benigne Cauze maligne
Compresiuni extrinseci Intraluminale:
colecist litiazic cancerul de coledoc
pseudochist de pancreas cancerul de joncţiune a hepaticelor –
tumora Klatskin
pancreatită cronică
ampulomul vaterian
Parazitoze digestive: cancerul primar şi metastatic hepatic
chist hidatic rupt în CBP
Extraluminale:
ascarizi
cancerul de cap de pancreas
fasciola hepatică
adenopatie metastatică în hil
Stenoze postoperatorii ale CBP cancerul de cistic, veziculă biliară,
Malformaţii congenitale – atrezia şi extins la CBP
hipoplazia căilor biliare, chistul de cancerul gastric - antropilorice
coledoc
Tumori benigne intraluminale de CBP –
rare
Coledocita, pediculita hepatică
Frecvenţa icterului mecanic în
dependenţa de localizarea tumorii
Afectarea neoplazică Frecvenţa icterului mecanic
(%)
1.Cancerul cefalului 40 – 45 %
pancreatic
2. Cancerul metastatic 15 – 20 %
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare 8–9%
5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %
Coledocolitiază
Colecistită
calculoasă
Pancreatită cronică
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului obstructiv
simptome şi sindroame:
sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat,
semne generale de intoxicaţie canceroasă, colurie,
scaun acolic.
dacă icterul se asociază cu angiocolita acută purulentă
apare triada lui Vilard –Chareot sau pentada Dargan-
Raynold.
majoritatea manifestărilor clinice sunt identice
indiferent de cauza obstrucţiei, însă intensitatea
constantă şi frecvenţa lor diferă.
•Semnele fizice
- culoarea icterului intensa, uneori cu nuanţă verzuie
(icter verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).
- hepatomegalie la colestază îndelungată, palparea unei
formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa neregulată la
afectarea metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în
majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de cap de
pancreas.
Obiectivul ideal în tratamentul icterului
mecanic are două componentele principale:
1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia 1.Papilosfincterotomie cu
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală trans-duodenală
jejunostomie, jejunostomie. protezelor 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer 3. Hepaticocoledoco-
colecisto- 2. Colecisto- transtumorale
jejunostomia. stomie suprapapilară.
a p.Vater sau duodeno- stomie, stomie + micro- (calea retrogradă 3. Extirparea tumorilor
de cefal pancreatic. 4. Bihepatico-
colecisto-gastro- jejunostomie sau sau anterogradă) benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă coledocojejunostomia.
stomie în caz de microgastro- ampulei Vater.
3. Rezecţia 5. Colangiohepato-
obstrucţie distală stomie 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală jejunostomie.
a CBP. (Bay-pasul extern
6.Exereză de coledoc + hepatico-coledocului şi
economă 2. Coledoco- biliodigestiv). anastomozelor bilio-
4. Rezecţie coledocojejunostomie.
hepatico- digestive.
segmentară de 7. Colecistojejuno-
colangiostomie
hepatico-coledoc stomie.
supra tumorala.
pentru cancer + 8. Anastomoze bilio-
3. Forajul
anastomoza biliare în stricturi
transtumoral cu
coledoco-jejunală limitate.
drenarea internă,
5. Rezecţie sau drenarea
îanltă (hilară) externă cu
cu sau fără montarea micro-
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză 4. Bay-pasul
colangio-jejunală intern bilio-biliar
stângă sau dreptă,
sau cu ambele
canale hepatice
Operaţii radicale
1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a
p.Vater sau de cap de pancreas.
2. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru
cancer + anastomoza coledoco-jejunală.
3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia
ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă
sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice
DPC
Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru
cancer + anastomoza coledoco-jejunală
Coledocojejunoanastomoză
Coledocojejunoanastomoză
Cu ansa jejunală a la Roux
Cu ansa jejunală Omega
Operaţii paliative
1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno-
stomie, colecisto-gastro-stomie în caz de
obstrucţie distală a CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra
tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau
drenarea externă cu montarea micro-jejuno-
stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar
Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP
Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei