Sindromul Icterului

Mecanic
 Planul prezentă rii:
Icterul mecanic-definiție
Metabolismul și eliminarea
bilirubinei
Clasificarea Icterului
mecanic
Etiologie
Fiziopatologie
Manifestările clinice
Diagnostic
 Icterul – Definiție

Icterul este un sindrom, care se dezvoltă ca

urmare a perturbării metabolismului
bilirubinei şi se manifestă prin coloraţia
galbenă a tegumentelor, mucoasei şi sclerelor
provocată de depunerea de bilirubină,
consecinţă a creşterii concentraţiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.
 Icterul postehepatic – definiție

Icterul posthepatic este determinat

de creșterea nivelului de bilirubină
conjugată în sînge în rezultatul
obstrucției, comprimării sau
obturării căilor biliare, cu instalarea
sindroamelor de colestază și
colemie
 Metabolismul și
eliminarea bilirubinei
1.Degradarea hematiilor de către celulele
fagocitare mononucleate.
2.Transportul Bilirubinei Neconjugate spre ficat
3.Conjugarea la nivelul reticului sarcoplasmatic
a hepatocitului a bilirubinei (E-GLUCURONIL
TRANSFERAZA)
4.Excreția bilirubinei hidrosolubile netoxice în
bilă.
5.Deconjugarea bilirubinei de catre
Glucuronidazele bacteriene intestinale și
formarea urobilinogenului incolor ce va fi
excretat în scaun.
!20% de URB este reabsorbit în ileon și colon se
reîntoarce în ficat și e re-excretat în bilă
!Bilirubina (Norma)=0,2-0,3g/zi
 Clasificarea Icterelor

Parenchematos(intrahepatic)
–în urma alteră rii
parenchimului ficatului

Formele
clasice
ale
icterului
Hemolitic(antehepatic)-în Posthepatic-în urma
umar formă rii ă n abundență a obtură rii că ilor biliare
pigmentului biliar
 Etiologie:
Obturarea căilor biliare de către calculi(95%). Mai rar
ascaride, chist hidatic, corpi străini (dren uitat).
Strictura căilor biliare procese inflamatorii(1,7-29,5%)
(colangite, pedunculite), traumatisme iatrogene a căilor
extrahepatice în timpul operaţiilor din zona hepato-
duodenală
Compresia căilor biliare extrahepatice de către
tumori maligne şi benigne a capului pancreasului,
rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei
biliare, precum şi procese inflamatorii din această
regiune: colecistite, pancreatite pseudotumoroase
indurative, limfadenita paracoledociană etc.
 Cancer al capului
Chistul hidatic pancreatic
rupt in caile biliare

Cauze de icter obstructiv Cauze de icter obstructiv

Cancer al
coledocului terminal

Ampulom vaterian
 Fiziopatologie
Iniţial după obstrucţia căilor biliare excreţia
bilei din hepatocite continue.
La o presiune intracaniculară de peste 25 – 30
cm H2O apare refluxul colangiovenos şi
colangiolimfatic.
Reîntoarcerea și pătrunderea inversată a bilei din
vezica biliară , căile biliare extrahepatice în
căilebiliare intrahepatice, spațiul Disse, căile
limfatice, torentul circulator
Pe măsura creşterei presiunei în căile biliare funcţia
excretorie a hepatocitelor scade şi apare paracolia
Datele de laborator
Biliribunia totală crescută
Bilirubina după Vanden D+++
BERGVV I+
Fosfataza alcalină crescută
Gama glutamil crescută
transpeptidaza
Indicele de protrombină Diminuat,se restabileste
după Vicasol
Cantitatea de colesterină crescută
Anemie moderată
 Examenul clinic obiectiv

• coloraţia icterică a tegumentelor şi sclerelor,

• sensibilitatea, durerea sau contractura
musculară la nivelul hipocondrului drept.
• semnul Courvoisier – Terrier(colecist
destins palapabil) în majoritatea cazurilor
caracteristic în cancerul de cap de pancreas.
-dilatarea CBP (normal <10 mm)
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei
biliare
-stadializarea si raportul
tumorilor in icterele maligne
Colangiografia percutan transhepatic cu
drenarea arborelui biliar
Ecografia endoscopica

1. Dilatarea CBP
2. Cauza obstructiei
(litiaza, tumora
periampulara
 Scintigrafia biliara
1. Indicata la pacientii cu
1. Arata intarzierea eliminarii trasorului
episoade icterice/subicterice
2. Confirma cauze mai rare de
recurente
obstructie biliara
2. Acid iminodiacetic marcat cu
3. Nu evidentiaza alte afectiuni
Tc99; administrare i.v.;
abdominale
3. Captarea scintilatiilor cu o
gammacamera
 Computer-tomografia abdominala
-dilatarea CBP
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei biliare
-stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne !!!
I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de
dorit într-o singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului

biliar în tractul digestiv.
 ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign Icter mecanic benign

Chirurgia clasică Chirurgia Endoscopia şi Endoscopia intervenţională

Chirurgia clasică
laparoscopică imagistica
Operaţii radicale Operaţii paliative intervenţională

1. Coledocolitotomia 1.Papilosfincterotomie cu
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- 2. Papilosfinctero-tomia sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală jejunostomie, jejunostomie. protezelor trans-duodenală 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer colecisto- 2. Colecisto- transtumorale 3. Hepaticocoledoco- stomie suprapapilară.
a p.Vater sau duodeno- stomie, stomie + micro- (calea retrogradă jejunostomia. 3. Extirparea tumorilor
de cefal pancreatic. colecisto-gastro- jejunostomie sau sau anterogradă) 4. Bihepatico- benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă stomie în caz de microgastro- coledocojejunostomia. ampulei Vater.
3. Rezecţia obstrucţie distală stomie 5. Colangiohepato- 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală a CBP. (Bay-pasul extern jejunostomie. hepatico-coledocului şi
economă 2. Coledoco- biliodigestiv). 6.Exereză de coledoc + anastomozelor bilio-
4. Rezecţie hepatico- coledocojejunostomie. digestive.
segmentară de colangiostomie 7. Colecistojejuno-
hepatico-coledoc supra tumorala. stomie.
pentru cancer + 3. Forajul 8. Anastomoze bilio-
anastomoza transtumoral cu biliare în stricturi
coledoco-jejunală drenarea internă, limitate.
5. Rezecţie sau drenarea
îanltă (hilară) externă cu
cu sau fără montarea micro-
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză 4. Bay-pasul
colangio-jejunală intern bilio-biliar
stângă sau dreptă,
sau cu ambele
canale hepatice