ANATOMIE CHIRURGICALA

Caile biliare extrahepatice

-au rolul de a conduce bila la nivelul duodenului.
Ele sunt reprezentate de:
1. calea biliara principala – canalul hepatic
comun + canalul coledoc
2. colecist + canal cistic
1.Calea biliara principala:
Canalul hepatic comun (CHC)
- confluenta canalelor hepatice stang si drept lungime de
cca. 1-3 cm. si un diametru de aprox. 5 mm.
Canalul coledoc
- parte a CBP cuprinsa intre jonctiunea CHC cu canalul
cistic si deschiderea acesteia in duodenul II. Are o lungime de 5-15
cm. si un diametru de maxim 9 mm.
2. Colecistul (vezicula biliara) este situat in fosa colecistica, pe
fata viscerala a ficatului si este piriform (lungime 7-10 cm.,
diametrul 4cm. si o capacitate de aproximativ 30-60 ml.).
- anatomic: fund, corp, infundibul si col.
- are functia de rezervor temporar al bilei.

Canalul cistic lungime de 1-5 cm., diametru de 3-7 mm.

Este sinuos, iar in interior are numeroase plici ce alcatuiesc
valvula sau plica spirala Heister.
LITIAZA BILIARA
1. DEFINIŢIE
Litiaza biliară -prezenţa calculilor la nivelul veziculei biliare
şi/sau a căilor biliare intra sau extrahepatice.
2. EPIDEMIOLOGIE
Litiaza biliara
- cea mai comuna afectiune dobandita a tractului biliar
-asimptomatica la marea majoritate a pacientilor.
Pacienţii cu litiaza biliară veziculară au calculi şi în calea
biliară principală in procent de 10%, iar dintre pacienţii cu litiază
coledociană, 95% au şi calculi veziculari.

3. FIZIOPATOLOGIE
FORMAREA CALCULILOR (LITOGENEZA)
Majoritatea calculilor (80%) contin colesterol si saruri de
calciu si se formeaza prin alterarea raportului fiziologic dintre
principalii constituenţi ai bilei : colesterol, lecitina, acizi biliari, saruri
biliare, fosfolipide, apa.
În mod normal, colesterolul este solubilizat in bila prin
legarea sa de acizii biliari şi fosfolipide sub forma de micelii.
Cresterea concentratiei colesterolului sau scaderea
concentratiei acizilor biliari si fosfolipidelor determina precipitarea
colesterolului si formarea calculilor printr-un proces de cristalizare
si aglomerare a acestor cristale,
 ZONA DE ALTERARE A STABILITATII COMPONENTELOR
BILEI NORMALE CU VIRAJUL CATRE BILA LITOGENA

colesterol fosfolipide

Zona litogena sau

colesterol saturat

acizi biliari
Zona nonlitogena
Colesterol stabil

Formarea calculilor pigmentari (20%) - cristalizarea

bilirubinei neconjugate rezultata dintr-o hemoliza cronica
(talazemie, drepanocitoza).
 COLESTEROLOZA
- acumularea de colesterol in corionul mucoasei si in
submucoasa VB sub forma unor granulatii alb galbui pe un fond
hiperemic , realizeaza un aspect caracteristic de « vezicula
fraga « .
- uneori aceste granulatii se prezinta sub forma unor micropolipi
(achene) care se desprind din peretele VB si migreaza prin cistic in
coledoc, ca niste microcalculi ,declansand fenomene de
angiocolita sau pancreatita.
FORME CLINICE DE MANIFESTARE A LITIAZEI BILIARE

1. COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

- cea mai frecventă formă de litiaza biliara.

- evolutiv prezinta trei perioade :

1.perioada latenta sau asimptomatica, litiaza este

descoperita incidental in cursul investigatiilor de rutina la
pacienti cu alta simptomatologie digestiva, sau in cursul
laparatomiilor.

2.perioada manifesta – a sindromului dispeptic si colicilor

biliare.

Sindromul dispeptic de tip biliar consta in dureri localizate in

epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi, in relatie cu
alimentatie bogata in grasimi.
Colica biliara este manifestarea clasica a litiazei biliare. Se
datoreaza impactarii unui calcul la nivelul colului vezicii biliare.
Durerea debuteaza brusc, in hipocondrul drept, adesea
noaptea, dupa o masa bogata. Poate fi continua, asociata cu
oboseala, voma, transpiratii.

3. perioada complicatiilor survine dupa episoade

simptomatice repetate sau debutul coincide cu o complicatie
majora.
- inflamatorii- colecistita acuta,
- mecanice - complicatii legate de migrarea calculilor (litiaza
coledociana, pancreatita, fistule bilio-biliare si bilio-digestive).
- degenerative -cancerul veziculei biliare.
- evolutive – pancreatita cronica, stenoza Oddiana
 Examen clinic
- sensibilitate la palpare in hipocondrul drept (semn Murphy).
- tahicardie
- temperatura normala

Diagnosticul imagistic- Echografia

- confirma prezenta calculilor in colecist si prezenta/absenta
complicatiilor
- prezenta calculilor (imagine hiperecogena con de umbra
posterior)
- ingrosarea peretelui VB
- dilatarea cailor biliare
- coledocolitiaza eventuala
- Rxgrafia abdominala pe gol – calculi radioopaci

Diagnostic diferential
- colecistita acuta si litiaza CBP– asociaza semene infectioase
generale, iar echografia orienteaza diagnosticul .
- boala ulceroasa si BRGE - EDS
- afectiuni ale bazei toracelui, pneumonie de lob inferior – Rx
torace
- ischemia miocardica inferioara – EKG
- colica renala dreapta – echografie abdominala
 Tratamentul de electie este chirurgical
colecistectomia - indepartarea colecistului, ca organ al
litogenezei.
pe cale - clasica (deschisa),
- laparoscopica
- orificii naturale (stomac, vagin).
Indiferent de modalitatea tehnica de realizare, interventia
chirurgicala presupune
- precizarea exacta a diagnosticului si a patologiei
asociate
- indepartarea vezicii biliare
- stabilirea oportunitatii controlului vacuitatii CBP
(colangiografie)

A) Colecistectomia laparoscopica – este tratamentul indicat

in marea majoritatea colecistitelor cronice.
Contraindicatii - anestezice
- antecedente chirurgicale in etajul abdominal
superior

B) Colecistectomia deschisa la pacientii ce au contraindicatii

pentru colecistectomia laparoscopica sau la care se face
reconversie datorita unei dificultati sau complicatii a procedurii
laparoscopice.

C) Colecistectomia prin orificii naturale tehnica miniinvaziva

recent introdusa in practica realizeaza colecistectomia traversand
cu instrumentar endoscopic, stomacul sau vaginul.
 2. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
inflamatia veziculei biliare consecutiv prezentei calculilor la
acest nivel.
Mecanismul patogenic
calcul inclavat in infundibul – distensia VB – infectie a
continutului VB– edem, ischemia, necroza peretelui VB.
Diagnostic
a. Clinic :
- durere epigastrica sau in hipocondrul drept cu debut
brusc, intensa si continua, cu iradiere in umarul drept si
omoplat
- febra 38- 38,5 C
- varsaturi
Examenul obiectiv : durere si aparare la palpare in
hipocondrul drept (semnul Murphy ).
Icterul este prezent in cca. 20% din cazuri semnaland litiaza
CBP sau compresiunea extrinseca a acesteia de catre un calcul
inclavat in bursa Hartmann (sindromul Mirizzi).
b. Testele de laborator
- leucocitoza (12000-15000 cell/μL) cu neutrofilie.
- usoara hiperbilirubinemie pe seama bilirubinei directe in
caz de icter
- usoara crestere a amilazemiei
c. Investigatii imagistice
Ultrasonografia este investigatia de electie in colecistita
acuta.
- prezenta calculilor in VB (imagini cu con de umbra
posterioara).
- ingrosarea peretelui veziculei biliare
- prezenta colectiei lichidiene pericolecistice
- aspectul CBP.
CT abdominal este indicat doar in cazul suspicionarii unei
complicatii (pancreatita ) sau patologie abdominala asociata.
 Diagnosticul diferential

Cauze chirurgicale:
 Pancreatita acuta, recunoaste ca prima cauza litiaza
biliara, de aceea pot coexista sub numele de colecisto-
pancreatita acuta (clinica/ echo, CT/ biologic)
 Apendicita acuta cu localizare subhepatica –
echografie abdominala
 Cancer al unghiului drept al colonului, abcedat (CT,
colonoscopie)
 Ulcer peptic perforat, acoperit – Rx abdominala pa gol,
EDS

Cauze medicale:
 Hepatita acuta virala – transaminaze;
 Infarctul de miocard – EKG;
 Pneumonia si pleurezia dreapta – Rx torace ;
 Pielonefrita acuta – semne biologice, echografia
abdominala;
 Sindromul Curtis-Fitz-Hugh ce apare la femei tinere ce
prezinta durere severa in hipocondrul drept si asociaza semne de
peritonita. Clinic se manifesta ca o colecistita acuta, dar echografia
abdominala infirma. Colecistul este normal, dar exista aderenta
intre ficat si peritoneu. Aceasta perihepatita se datoreaza infectiei
cu Chlamydia trachomatis.
 Complicatii
- perforatia VB – peritonita localizata sau generalizata
- fistule - coledoco-duodenale – ileus biliar
- coledoco-colice – angiocolita severa

Tratamentul colecistitei acute

1.Tratamentul conservator are rol de pregatire in vederea

tratamentului chirurgical:
- PEV
- analgezie (Perfalgan, No-spa).
- suprimarea alimentatiei orale,
- montarea sondei nazo-gastrice daca pacientul varsa
- antibioterapie i.v. (tintita pe gram-negativi si anaerobi) –
cefalosporine+ metronidazol+ aminoglicozide

2. Tratament chirurgical :
a.Colecistectomia ramane tratamentul definitiv al colecistitei
acute si se poate efectua laparoscopic sau pe cale deschisa.
Remanierile morfologice locale induse de colecistita acuta
(abces pericolecistic, plastronul, pediculita, aderente viscerale)
ingreuneaza disectia si cresc riscurile de leziuni iatrogene. De
aceea in astfel de cazuri creste procentul conversiilor de la calea
laparoscopica la cea deschisa.
b.Colecistostomia ramane o solutie exceptionala si
temporara la pacienti multitarati care nu pot suporta interventia
radicala. Se realizeaza extractia calculilor si drenajul extern al VB.
 LITIAZA CBP

Este definita ca prezenta calculilor in CBP.

Cel mai frecvent (90% din cazuri), calculii de dimensiuni
mici migreaza din colecist, prin ductul cistic, in calea biliara
principala – litiaza secundara. Calculii migrati sunt fatetati, de
consistenta ferma

Rar, calculii pot lua nastere direct in canalele hepatice sau

calea biliara principala - litiaza “primara”
(autohtona).Mecanismul este stenoza oddiana-staza-infectie-
litogeneza. Calculii autohtoni sunt cilindrici, muleaza coledocul,
friabili.
Frecventa este de cca. 10% din pacientii cu litiaza biliara.
Forme secundare particulare :
-clipuri migrate dupa interventii chirurgicale
- parazitoze ex. chist hidatic
FIZIOPATOLOGIE

Atunci cand calculul din CBP este unic, produce obstacol in

calea scurgerii bilei si staza in amonte prin trei mecanisme
combinate: inclavare, edem si spasm coledocian.
Atunci cand calculii din CBP sunt multipli realizeaza
“impietruirea de coledoc”,

Consecintele instalarii unui obstacol litiazic pe CBP pot fi:

 dilatarea cailor biliare intrahepatice, staza biliara,
suprainfectie, microabcese hepatice realizand aspectul de
angiocolita acuta.
 CBP isi mareste diametrul peste 9 mm., iar peretele sau se
fibrozeaza in timp, luand aspect de «coledoc arterial ».
 Pasajul microcalculilor prin papila determina in timp,`
producerea unei stenoze oddiene (papiloodita
stenozanta) care poate persista si dupa indepartarea
calculilor, necesitand sfincterotomie.
 Puseele repetate de angiocolita determina in timp aparitia
cirozei biliare secundare.
 Inclavarea calculilor in coledocul distal genereaza
pancreatita acuta.
Diagnosticul:

Clinic este descrisa asa numita triada Charcot: durere –

febra – icter.
Litiaza coledociana debutează brusc, printr-o colică biliară
intensă, insotita de febra , frison si icter moderat, care se pot
remite si spontan in cateva zile.

1. Durerea este localizată în hipocondrul drept şi epigastru şi

poate iradia posterior şi ascendent, mai rar precordial sau în
coloana dorsală. Iradierea durerii în hipocondrul stâng
semnalizează apariţia pancreatitei acute biliare.

2. Icterul, modest 2-3 mg% la 1 – 2 zile după colică apar

urinile hipercrome, scaunele acolice, pruritul.

3. Febra expresia angiocolitei, precedata de frison violent,39

Forma clinica descrisa mai sus este cea comuna, dar pot exista
variatii ale gravitatii de la forme mono sau oligosimptomatice pana
la angiocolita icterouremigena (Caroli) cu prognostic sever
Imagistic
Colangiografia intraoperatorie de depistare si control este
indicata in microlitiaza veziculara, cu cistic dilatat si CBP peste 9
mm.
Echografia arata asocierea calculilor in vezica biliara cu
dilatatia cailor biliare intra sau extrahepatice, eventual calculi in CB
Colangio-RMN este foarte sensibila, specifica si neinvaziva,
dar greu accesibila, realizand opacifierea cailor biliare de deasupra
obstacolului.
Echoendoscopia sub anestezie generala, permite
evidentierea calculilor din CBP greu accesibili echografiei
(coledocul distal).

ERCP permite atat diagnosticul cat si realizarea unei

sfincterotomii oddiene cu extractia calculilor.

Biologic

- leucocitoza
- hiperbilirubinemie moderata (2-4 mg/dl) cu remisiune in
cateva zile
- cresterea transaminazelor
- cresterea moderata a amilazelor semnaland o reactie
pancreatica
 Litiaza coledociana restanta-imagine ERCP
PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiective :
 indepartarea sursei calculilor (colecistectomie)
 realizarea vacuitatii CBP (extragerea calculilor)
 drenajul biliar, extern sau intern
 tratament antibiotic si de reanimare

Mijloacele chirurgicale -variabile in raport de leziune, starea

bolnavului si posibilitatile tehnice:
 colecistectomie clasica sau laparoscopica.
 sfincterotomie pe cale deschisa sau endoscopica.

In managementul litiazei CBP sunt posibile urmatoarele

situatii :
 colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP –
colecistectomie + colangiografie intraoperatorie –
coledocolitotomie (deschiderea coledocului si extragerea
calculilor) – DBE temporar Kehr sau coledoco-digestivo
anastomoza (duoden, jejun).
 colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP -
colecistectomie laparoscopica + dezobstructia endoscopica
a CBP prin ERCP – tehnica rendez-vous.
 litiaza restanta a CBP (postcolecistectomie) – dezobstructie
endoscopica sau pe cale deschisa a CBP.
Angiocolita acuta impune interventia cu caracter de maxima
urgenta (cateva ore) pentru realizarea drenajului biliar.
 ANGIOCOLITA

Este o infectie a arborelui biliar, potential amenintatoare de

viata, ce deriva din obstructia canalului coledoc, cu staza biliara in
caile biliare intrahepatice, cu formare de microabcese in
parenchimul hepatic, care pot evolua spre o stare septica,
insuficienta hepatica, culminand cu forma cea mai grava,
insuficienta hepato-renala – angiocolita ictero-uremigena (icter
Caroli).

Clinic specifica acestei afectiuni este TRIADA CHARCOT:

- durere in hipocondrul drept
- icter ondulant
- febra (38,5-39ºC)
- apare insa doar in 50-70% din situatii.
- alte forme clinice de la manifestari discrete, monosimptomatice,
pana la forma de angiocolita acuta icterouremigena (icter Caroli –
insuficienta acuta hepatorenala).
- daca la triada Charcot se asociaza instabilitate hemodinamica
si alterarea statusului mental rezulta o forma extrem de grava -
PENTADA REYNOLDS.

Angiocolita este tipic asociata cu obstructie partiala sau completa

a tractului biliar si infectie concomitenta.
Investigatiile paraclinice trebuie sa evidentieze substratul etiologic
al obstructiei datorat in general litiazei coledociene sau
urmatoarelor cauze:
- tumori benigne/ maligne
- anastomoze bilio-enterale
- colmatarea stenturilor
Proceduri invazive ca ERCP, colangiografie pe Kehr sunt asociate
de asemenea cu angiocolita, motiv pentru care pacientii sunt tratati
profilactic cu antibiotice inaintea acestor proceduri.
 Paraclinic

Biologic
- leucocitoza
- citoliza (cresterea transaminazelor)
- colestaza (fosfataza alcalina crescuta, amilaze
crescute, γGT de 3 ori normalul
- alterarea coagulogramei datorita insuficientei hepatice,
- hemoculturi pozitive in 75% din situatii.
Imagistic
Echografia/ CT evidentiaza dilatatie biliara,
ERCP,diagnostic si terapeutic, demonstrand:
 nivelul obstructiei
 extragerea calculilor/stenturilor colmatate
 realizeaza un drenaj biliar transpapilar
 permite recoltarea bilei pentru examen
bacteriologic

Evolutie si complicatii.
Angiocolita acuta constituie o urgenta chirurgicala majora datorita
posibilitatilor de evolutie rapida (ore) catre complicatii septice
severe:
 microabcese hepatice multiple,
 insuficienta hepatica si renala acuta
 soc septic
 MSOF
Tratament
Avand in vedere rapida evolutivitate a angiocolitei acute,
tratamentul are caracter de urgenta majora si presupune:

● antibioterapie cu spectru larg (TIENAM)

● decomprimarea de urgenta a tractului biliar, endoscopic (ERCP)
 In absenta sau in caz de esec al endoscopiei, interventia
chirurgicala deschisa, de decomprimare a tractului biliar, se
impune.

La un pacient debilitat, aceasta se limiteaza la coledocotomie,

dezobstructia CBP (coledocolitotomie) si plasarea unui tub Kehr in
CBP pentru drenaj biliar extern temporar.
Interventia definitiva la pacienti cu afectiuni benigne/ maligne va fi
facuta intr-un timp ulterior, dupa remisiunea angiocolitei.
 FISTULELE BILIO-DIGESTIVE

Sunt complicatii rare, pe un teren vechi litiazic, secundare

aderentelor inflamatorii intre VB si duoden, mai rar colon, cu
realizarea unei comunicari intre cele doua segmente. Calculii de
dimensiuni mari (peste 3 cm.) trec in duoden si fie se impacteaza
la acest nivel, fie avanseaza distal realizand obstructia ileonului.
● Obstructia duodenului de catre un calcul realizeaza
SINDROMUL BOUVERET.

Clinic
Uzual - ocluzia digestiva inalta (ocluzie cu abdomen
plat).
Durere abdominala cu posibila HDS.
Varsaturi alimentare non-biliare;
Febra;
Alterarea starii generale;

Imagistic
Aerul din arborele biliar (aerobilie) este explicat de
pasajul retrograd al aerului gastro-intestinal prin fistula colecisto-
enterala.
Echografic se poate vizualiza calculul.
EDS vizualizeaza calculul, elimina alte cauze posibile
de ocluzie inalta si uneori permite extragerea calculului.

Biologic
- dezechilibru hidro-electolitic si acido-bazic.
● Obstructia ileonului realizeaza ILEUSUL BILIAR prin
impactarea calculului in ileonul terminal cu un diametru mai redus.

Clinic
Semne de ocluzie aparute dupa un episod dureros
in hipocondrul drept, cu fenomene septice asociate, eventual la
un varstnic cu simptome biliare in antecedente.
Poate prezenta un episod de HDS, dovada ulcerarii
peretelui duodenal.

Imagistic
Rx abdominala pe gol - nivele hidro-aerice
- aerobilie
- eventual calcul vizibil
Tratament
- laparatomie exploratorie
- enterotomie cu extragerea calculului, urmata de
enterorafie
In situatii rare, enterectomia segmentara este necesara
datorita eroziunii peretelui intestinal, induse de calcul.
Se impune explorarea cu atentie a intregului intestin subtire,
in vederea descoperirii altor calculi.
 FISTULELE BILIO-BILIARE

Sunt comunicari anormale intre infundibulul veziculei biliare

si CBP sau canalul hepatic drept, ca rezultat al proceselor
inflamatorii repetate in conditiile litiazei veziculare. Calculul inclavat
in infundibul produce leziuni de decubit cu eroziunea peretilor VB
si CBP si migrarea calculului prin aceasta comunicare.

Uneori, calculul din infundibul produce largirea si scurtarea

canalului cistic, realizand o comunicare larga intre VB si CBP –
echivalenta de fistula bilio-biliara.

Ambele situatii sunt rare si prezinta tabloul clinic, biologic si

imagistic al unei litiaze a CBP si va fi abordata in consecinta.