MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT BUZĂU

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

COORDONATOR :

PROFESOR : SINCA DANIELA

ABSOLVENT :

STOIAN DOINA

BUZĂU
2017
 TEMA PROIECTULUI
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ
BILIARĂ
 MOTTO:

Tratarea tuturor pacienților cu respect si politețe, grijă și

considerație manifestarea față de pacient demonstrează că îi
respecți ca persoană si ca ești cu adevarat preocupat de
sănătatea lor.
 MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI :
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

Deoarece litiaza biliară este o afecţiune căreia nu i se cunoaşte

adevărata răspândire în populaţia generală, cu o incidenţă crescută la
toate categoriile de vârstă, constituind una din problemele cele mai
dificile pentru un medic, prin frecvenţa şi polimorfismul complicaţiilor,
deseori grave, prin dificultăţile de diagnostic şi prin incertitudinile
privind conduita terapeutică, dar şi pentru faptul că după vindecare,
simptomatologia pacientului nu se remite în totalitate, am ales această
temă ca fiind potrivită pentru lucrarea mea de diplomă.

2
 CAP.I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
FICATULUI ŞI VEZICULEI BILIARE

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal şi din corpul
uman, atât în perioada de dezvoltare embrională şi fetală cât şi la adult.
Ficatul este o glandă de constituţie elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în
raport cu vârsta şi cu tipul constituţional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm
diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălţime).
Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde
ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral şi anterior de muşchiul diafragm,
iar inferior de colonul şi mezocolonul transvers.
Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului
drept, în partea superioară a epigastrului şi partea stângă a hipocondrului stâng. Loja
hepatcă comunică larg cu loja gastrică.
Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea
dreaptă şi coboară oblic spre stânga şi inferior de o linie ce uneşte rebordul costal drept la
nivelul coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele
xifoid. Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare.
Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se
continuă cu canalele din spaţiul port şi apropierea hilului din confluenţa lor se formează un
canal drept şi unul stâng, iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun.
De aici, încep caile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară
principală care rezultă din unirea canalului hepaic comun cu canalul coledoc şi care
transportă bila în duoden şi de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin
canalul cistic se varsă în coledoc şi prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară
principală.

3
 Are multiple funcţii :
- Funcţia de producere a bilei ;
- Funcţii metabolice multiple
 Prelucrarea substanţelor absorbite prin mucoasa intestinală ;
- Funcţia hemodinamică
 Intervine în distribuţia masei circulatorii sangvine din organism,
repartizând şi depozitând sânge după necesităţi, de aici rezultă că
greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea
corpului adult.

Vezicula biliară (sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de
depozit şi concentrare a bilei. Secreţia biliară a ficatului este continuă, însă evacuarea ei în
intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă, bila este depozitată în
vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorbţia apei şi a
sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se
capacităţii reduse a veziculei biliare.
Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului,
în segmentul anterior al şanţului sagital drept.
Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă, cu o lungime medie de
8-10 cm şi o grosime de 3-4 cm şi are trei porţiuni : fundul veziculei (este porţiunea mai
dilatată şi orientată spre marginea inferioară a ficatului) ; corpul veziculei (continuă fundul
veziculei biliare în direcţie ascendentă şi spre hil) ; colul veziculei (este o dilataţie conică
ce se continuă cu canalul cistic).

Structura veziculei biliare : Peretele este format din 4 straturi, la exterior se găseşte
tunica seroasă, reprezentată de peritoneul care tapează vezica pe o intindere variabilă.
Urmează tunica subseroasă, bine reprezentată de un epiteliu de tip conjunctiv lax, iar sub
aceasta se remarca tunica fibromusculară, formată predominant din ţesut colagen şi fibre
elastice, ce cuprind fibre musculare netede în cantitate variabilă, dispuse oblic, longitudinal
şi circular. Pe interior, vezica biliarăeste căptuşită de tunica mucoasă, din alcătuirea căreia
fac parte epiteliul simplu, înalt şi corionul mucoasei. Epiteliul este constituit din celule

4
absorbante, cu platou striat, şi în număr mai redus, celule caliciforme. La nivelul colului,
sunt identificate glande Luschka, al căror produs de secreţie se amestecă cu bila. Corionul
mucoasei cu ţesut conjunctiv lax şi reticulat prezintă infiltraţii limfocittare şi uneori foliculi
limfoizi.
La interior, când vezicula este goală, mucoasa se ridică sub forma plicelor tunicii
mucoase, ce delimitează mici depresiuni, conferindu-i acesteia la interior un aspect de
fagure. Aceste plice au caracter temporar, deoarece dispar pe măsură ce vezica se umple,
distingându-se doar crestele anastomozate, care sunt permanente. La nivelul colului se
identifică o depresiune ce corespunde bazinetului, delimitat spre corp de o valculă
incompletă. Inferior de bazinet, mucoasa se organizează sub forma unor cute, care
constituie în totalitate plica spirală, denumită şi valvula lui Hester. Aceasta se extinde şi în
porţiunea incipientă a ductului cistic.
Rolul veziculei biliare este triplu:
1. Prelucrarea bilei secretate in mod continu de ficat
2. Acumularea bilei in perioadele interdigestive si concentrarea ei
3. Eliminarea bilei in timpul digestiei
Umplerea veziculei biliare are loc in mod continuu, fiind asigurată de funcţia
valvulelor Heisters şi sfincterul Lutkens. Acumularea bilei în colecist este necesară pentru
digestia grăsimilor care ajung în duoden şi jejun. În momentul în care aceste alimente
grase ajung în duoden şi jejun se secretă, reflex, o enzimă colecistokinina care produce
contracţia energică a colecistului.

Rolul bilei este complex:

 Emulsionarea grăsimilor din alimentele pătrunse în duoden şi jejun
 Efect excitant asupra peristaltismului intestinal
 Este un vehicul pentru excreţia din sânge a bilirubinei, rezultat din distrugerea
hemoglobinei hematiilor moarte
Ficatul produce 800-1200g bilă pe care o stochează în vezicula biliară. Când
cantitatea de bilă depăseşte capacitatea de 30-50ml a veziculei biliare, colecistul o poate
concentra, prin deshidratare, de 12-20 ori.
Canalul Cistic este lung de 3-4 cm şi larg de 2-3 mm, greu de cateterizat datorită

5
curburilor şi valvulelor mucoase. Artera cistică merge la început alături de canal, ia naştere
de obicei din ramura dreaptă a arterei hepatice bifurcându-se la nivelul colului intr-o
ramură dreaptă şi una stangă.
Canalul Hepatic este lung de 2-3 cm, larg de 5mm, născut din unirea hepaticului
drept cu cel stang, deschide în ligamentul duodenohepatic încrucişând ramura dreaptă a
venei porte, fiind situată la dreapta arterei hepatice.
Canalul Coledoc este lung de 6 cm şi larg de 6mm, începe la joncţiunea
cisticohepatică (situată la 15 cm deasupra marginii superioare a duodenului), trece inapoia
primei porţiuni a duodenului, apoi înapoia capului pancreatic şi după un scurt traiect
intraparietal duodenal, pătrunde în a doua porţiune a duodenului. Este situată la dreapta şi
anterior faţă de vena portă. Artera hepatică proprie se bifurcă pe faţa anterioară a venei
porte, puţin la stângă coledocului.
Segmentul terminal ‘‘Ampula lui Vater’’
În segmental terminal, coledocul merge în jos şi la dreapta, alături de canalul
Wirsung, pătrunzând în peretele duodenal şi se deschid în D2 într-un punct situat la unirea
treimii mijlocii cu cea inferioară la nivelul Ampulei lui Water.
Vezicula biliară reglează presiunile, pe baza unor comenzi reflexe cu punct de
plecare duodenal adaptat digestiei. Ea primeşte şi elimină bila în funcţie de presiunea căilor
biliare principale. Vezicula biliară absoarbe apă şi pigmenţii biliari şi secretă mucus prin
glandele mucipare. Calea biliară principală, conduce bila dinspre ficat spre duoden prin
peristaltism.

6
7
 CAP.II PREZENTAREA TEORETICĂ A LITIAZEI BILIARE

2.1 DEFINIŢIE
Litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în
vezicula biliară sau în căile biliare extra sau intrahepatice, şi a căror prezenţă poate să nu
se manifeste clinic sau poate să se însoţească de o simptomatologie zgomotoasă.
Calculii biliari conţin calciu, bilirubină şi colesterol. Ei poti fi de 4 tipuri:
colesterolici (rezultă din formarea bilei litogene, care creează mediul optim pentru
precipitarea cristalelor de colesterol), pigmentari (apar când în conţinutul bilei există
cantităţi mari de bilirubină neconjugată sau monoconjugată, aceasta precipitându-se
datorită proprietăţii de insolubilitate ce o caracterizează), calcici şi micşti (apar în infecţii
biliare şi sunt formaţi din colesterol, bilirubină şi carbonat de calciu în cantităţi variabile).
Calculii se pot forma în orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent în
vezicula biliară.
Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbaţi, şi la vârstă avansată.
Majoritatea persoanelor cu litiază veziculară (70-80%) sunt asimptomatice.
Litiaza devine boală propriu-zisă în prezenţa durerilor şi a complicaţiilor.
Calculii în calea biliară principală sunt prezenţi la 10-15% dintre persoanele cu
calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată.
Prin prevalenţa sa ridicată în ţările industrializate şi prin morbiditate, litiaza
biliară (una dintre „bolile civilizaţiei”) are importante implicaţii economico-sociale.
Incidenţa bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an.
Prevalenţa litiazei biliare în ţara noastră, ajustată după vârstă, este de 10%.

8
2.2 ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE

În descifrarea patogenezei calculilor biliari au fost realizate progrese importante.

Etiologia lor ramâne însă mai puţin elucidată, deşi au fost descrişi numeroşi factori de risc
litogen, care diferă pentru calculii colesterolici si cei pigmentari.

Factori de risc pentru dezvoltarea calculilor biliari :

 Litiaza biliara colesterolică
Factori de teren :
1. Factori genetici (prin discolie) :
 Grup etnic : În nordul Europei şi în America de Nord şi de Sud mai
frecvent decât în Orient ; la indienii americani prevalenţă maximă
 Predispoziţie familială
2. Sexul (litiaza biliară colesterolică este de 2-4 ori mai frecventă la femei decât la
bărbaţi – se explică prin acţiunea estrogenilor ; diferenţa de frecvenţă scade după
menopauză)
3. Sarcini multiple
4. Vârsta (frecvenţa litiazei biliare creste spre 40-50 ani cu incidenţa maximă de cele
de 70-80 ani)
5. Afecţiuni metabolice :
 Hiperlipoproteinemie (îndeosebi tipurile IV şi Iib, favorizează

9
 formarea calculilor de colesterol prin creşterea secreţiei biliare de
colesterol)
 Nivel redus de HDL-colesterol
 Obezitate (Peste 30% dintre obezi au calculi biliari. Obezitatea
favorizează litogeneza prin creşterea saturaţiei în colesterol a bilei, în
condiţiile unei supraproducţii de colesterol. În timpul curelor de
slăbire, saturaţia în colesterol a bilei creşte şi mai mult, prin
mobilizarea colesterolului periferic şi creşterea secreţiei sale biliare)
 Diabet zaharat (Poate predispune la litiază, prin creşterea saturaţiei
în colesterol a bilei şi prin hipotonia veziculară din neuropatia
autonomă. Este, insă, un factor de risc controversat)
6. Sindroame malabsorbtive :
 Afecţiuni ileale, rezecţii şi bypass ileal (predispun la formarea
calculilor colesterolici prin perturbarea circuitului enterohepatic al
acizilor biliari)
 Fibroză chistică pancreatică
7. Intervenţii chirurgicale :
 Vagotomie, rezecţie gastrică (favorizează ligotogeneza, prin stază
si/sau infecţie biliară ascendentă)
 Bypass gastric (în obezitate)
8. Stază veziculară : colecistopatii

Factori de mediu :
1. Factori nutriţionali :
 Alimentaţie hipercalorică
 Alimentaţie bogată în colesterol şi grăsimi nesaturate
 Regimul de slăbire
 Alimentaţie săracă în fibre vegetale
 Alimentaţie parenterală totală
2. Factori iatrogeni :

10
  Hipolipemiante (clofibrat)
 Anticoncepţionale , estrogeni

Litiaza biliara pigmentară

1. Factori genetici : grup etnic (calculii pigmentari sunt mai frecvenţi în

Extremul Orient, îndeosebi în mediul rural)
2. Infecţii şi infestaţii biliare (Favorizează litogeneza pigmentară, prin
deconjugarea bilirubinei în bilă de către glucurodinaza bacteriană sau de către
cea eliberată din epiteliul biliar inflamat. Bilirubina precipită cu sărurile de
calciu, formând calculi pigmentari bruni)
3. Vârsta avansată
4. Hemoliza cronică (favorizează precipitarea excesului de bilirubină liberă
excretată în bilă în anemiile hemolitice)
5. Ciroza hepatică

Litiaza biliară este întâlnită la 10-30% din populaţie, ea este de 2 ori mai frecventă
la femei, decât la bărbaţi. Este o boală cu prevalenţă ridicată în America (50-70%) şi între
locuitorii Suediei (40%). Raspândirea joasă predomină în Irlanda, Tailanda şi Singapore
(5%). Răspândirea geografică inegală a litiazei biliare şi compoziţia diferită a calculilor în
diferite regiuni ale lumii se datorează atât factorilor genetici cât şi nivelului de dezvoltare
socio-economică.
Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbaţi, şi la vârstă
avansată.
Majoritatea persoanelor cu litiază veziculară (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza
devine boală propriu-zisă în prezenţa durerilor şi a complicaţiilor.
Calculii în calea biliară principală sunt prezenţi la 10-15% dintre persoanele cu
calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată.
Prin prevalenţa sa ridicată în şările industrializate şi prin morbiditate, litiaza biliară
(una dintre “bolile civilizaţiei”) are importante implicaţii economico-sociale.
Incidenţa bolii este 0,8-0,9/100 persoane/an.
Prevalenţa litiazei biliare în ţara noastră, ajustată după vârstă, este de 10%
11
2.3 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Calculii biliari sunt formaţi dintr-o materie proteică (celule, sfărâmături celulare,
mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau săruri sau şi unele şi altele, ceea ce face
ca ei să fie de mai multe feluri : calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat
de calciu şi micşti.
Calculii de colesterol au un conţinut în colesterol de peste 70% din greutatea uscată
a calculului. Sunt de obicei mari, solitari, de culoare gălbui-albicioasă, sferici, ovoidali sau
faţetaţi. Pe secţiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, uşori şi transparenţi la razele X.
Mai rar pot să fie mici şi multipli, faţetaţi uşor.
Calculii de bilirubinat de calciu sunt numeroşi, mici, brun-negricioşi (albicioşi după
spălare), neregulaţi. Sunt duri şi opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcătuind un
nisip biliar, alteori se aglomerează neregulat şi pot atinge dimensiuni de până la 1 cm în
diametru.
Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar întâlniţi, fiind albicioşi, mici şi opaci la
razele X.
Calculii micşti constituie cel mai frecvent tip de litiază (80%). Sunt alcătuiţi dintr-o
matrice organică ce formează un nucleu central mai moale şi din colesterol, bilirubinat de
calciu, uneori şi carbonat şi fosfat de calciu. Sunt numeroşi, grei, cu dimensiuni variabile,
forme diverse, rotunjiţi sau faţetaţi, de culoare brun-verzuie, brun-galbuie, uneori albicioşi.
Pe secţiune apar ca straturi concentrice în jurul matricei. Sunt opaci la razele X.
Examenul colecistului şi al căilor biliare externe arată leziuni inflamatorii de
diferite grade, de la simplul aspect cataral, până la abcese şi gangrenă.

12
 Patogeneza litiazei biliare colesterolice
Litogeneza este un proces complex, desfăşurat dinamic, care presupune intervenţia
simultană a trei defecte: defectul de solubilizare a colesterolului (suprasaturarea bilei în
colesterol), staza bilei în vezicula biliară (hipomotilitatea) şi precipitarea colesterolului din
soluţie (nucleaţia).
Bila este o soluţie apoasă, care conţine trei clase lipidice majore: colesterol (8%),
fosfolipide (lecitină 14%) şi acizi biliari (78%), având hidrosolunilitate diferită.
Colesterolul se află dizolvat în bilă, dacă proporţia sa este sub 10% şi există
cantităţi suficiente de substanţe solubilizante. Diminuarea raportului acizi
biliari+fosfolipide / colesterol (indice litogen) este cauza precipitării colesterolului. Indicele
litogen creşte în caz de exces de colesterol sau deficit de substanţe solubilizante (îndeosebi
acizi biliari). Când cantitatea de acizi biliari din bilă este mai redusă sau când cea de
colesterol este crescută, creşte proporţia de colesterol în vezicule, iar acestea devin instabile
şi se agregă sub formă de cristale de colesterol.
Scăderea secreţiei de acizi biliari poate fi consecinţa unei sinteze hepatice reduse
sau a perturbării circuitului enterohepatic al acizilor biliari. În inflamaţiile sau rezecţiile
ileale, cantitatea redusă de acizi biliari, care se întorc la ficat stimulează sinteza hepatică,
care este însă depăşită de pierderile enterale continue. Cantitatea de acizi biliari se reduce
în bilă, aceasta devenind litogenă.
Suprasaturarea bilei prin exces de colesterol, situaţia cea mai frecventă, este
prezentă în: obezitate, hiperlipoproteinemii, cure de slăbire, tratament cu clofibrat,
alimentaţie bogată în colesterol.
Suprasaturarea în colesterol a bilei este indispensabilă, dar insuficientă pentru
formarea calculilor colesterolici. Alte două anomalii trebuie sa coexiste, nucleaţia
accelerată şi hipomotilitatea veziculară.
Nucleaţia care are loc în vezicula biliară constă în transformarea bilei dintr-un
sistem cu o singură fază, lichidă, reprezentată de sistemul vezicular şi cel micelar de
transport al colesterolului într-un sistem cu două faze: faza lichidă, reprezentată de bila
suprasaturată cu colesterol şi faza solidă, constând din cristalele de colesterol. Secreţia
excesivă de mucus, ca şi deconjugarea acizilor biliarii (în condişii de stază şi infecţie) saunt
factori promotori ai nucleaţiei.

13
 Hipomotilitatea prelungeşte timpul de stagnare a bilei colecist, măreste procentul de
bilă hepatică deversată în tractul intestinal, contribuind la modificarea calitativă în
cantitativă a pool-ului acizilor biliari, împiedică efectul de „spălare” şi eliminare a
cristalelor de colesterol, favorizează formarea calculilor.

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

Calculii pigmentari sunt alcătuiţi din bilirubină, calciu şi o matrice organică. Se
individualizează două tipuri: calculi pigmentari negri şi bruni.
Calculii pigmentari negri se formează în bila sterilă, în anemiile hemolitice.
Bilirubina neconjugată excretată în cantităţi mari în bilă (în mod normal, sub 1% din
bilirubina din bilă este neconjugată) precipită cu calciul, formând săruri de bilirubinat de
calciu, foarte puţin solubile. Agregarea acestora conduce la formarea calculilor.
Calculii pigmentari bruni se formează în căile biliare, în condiţiile stazei şi în
prezenţa infecţiei anaerobe a bilei sau a infestaţiilor parazitare. Infecţia bacteriană
stimulează secreţia de mucină şi favorizează deconjugarea bilirubinei în bilă (prin
betaglucuronidaza bacteriană). Bilirubina neconjugată precipită cu calciul, formând
bilirubinat de calciu, iar polimerii de bilirubinat de calciu, în condiţii de stază, au tendinţa d
agregare, formând calculii biliari.
Calculii pigmentari conţin bilirubină neconjugată (20-89% din greutatea uscată a
calculului), care precipită cu calciul. Pot fi multiformi, negri („metabolici”), de dimensiuni
variabile, însoţind hemolizele şi ciroza hepatică. Calculii bruni („infecţios”) au consistenţă
mai redusă şi se formează în caile biliare, în condiţii de stază şi în prezenţa
infecţiilor/infectaţilor biliare.

14
2.4 CLASIFICARE

Litiaza veziculei biliare poate fi :

- Litiaza asimptomatică, descoperită întâmplător prin ecografie abdominală,

sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată
cu simptome dispeptice nespecifice (balonări, eructaţii, intoleranţă la
grăsimi, flatulenţă).
- Litiaza simptomatică, se manifestă de regulă prin colică/durere biliară.
Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastrul sau
hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore
după un prânz gras, durează cel puţin 15 minute şi se poate însoţi de greţuri,
vărsături, subfebrilitate.
- Litiaza complicată, se manifestă prin dureri ce durează mai mult de 6 ore,
icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritaţie
peritoneală sau de pancreatită.

15
2.5 SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al litiazei biliare este extrem de polimorf din cauza localizării diferite
a calculilor, a reacţiilor funcţionale neuniforme, a complicaţiilor acute sau cronice şi a
bolilor asociate.
De foarte multe ori litiaza biliară poate să existe fără nici o manifestare clinică , în
alte cazuri boala poate să evolueze cu manifestări latente şi în altele cu manifestări
zgomotoase.
Forma latentă a litiazei veziculare se manifestă prin senzaţia de plenitudine în
hipocondrul drept, jena dureroasă la acest nivel mai ales după efort, oboseală. Pot apărea şi
tulbuări intestinale sub formă de costipaţie spastică, diaree postprandială sau de colopatie
mucomembranoasă. Alteori, există artrita epigastrică, greţuri, gust amar, balonări.
La examenul obiectiv se intampă rar să se poată palpa o veziculă plină cu calculi.
Mai ales există o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate în
punctul colecistic.
Colica biliară este un sindrom reprezentativ pentru litiaza biliară. După intensitate,
durată şi manifestări asociate, distingem colica majoră (tipică, litiazică) şi colica frustă
(minoră, avortată). Prima este mai obişnuit provocată de calculi, dar nu exclusiv, iar a doua
este mai frecventă în colecistopatiile nelitiazice.
Colica biliară este manifestarea clinică zgomotoasă a litiazei biliare şi se datorează
unor contracţii spastice reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare. Durerea iriadiază în mai
multe puncte : în epigastru, în jurul ombilicului, în hipocondrul drept, în umărul drept şi la
extremitatea inferioară a omoplatului de aceeasi parte (punctul scapular). Bolnavul este
agitat, caută o poziţie care să-i calmeze durerea, are transpiraţii, extremităţile se pot răci.
Simptome asociate durerii, greţurile şi vărsăturile sunt aproape constante. Se
elimină iniţial alimentele consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare
conţinutul bilios, uneori în cantităţi mari. Pot surveni în evacuările expulzive rupturi ale
mucoasei eso-gastrice de tip Mallory-Weiss. Aversiunea faţă de alimente este totală,
intoleranţa gastrică obişnuită.
Starea de disconfort abdominal se amplifică printr-o senzaţie de balonare epigastrică sau
chiar difuză, datorită parezei intestinale. Constipatia este aproape regulă.

16
 Dacă însă sfincterul oddian şi cisticul se relaxează se poate produce un debaclu de
diaree biliară, de culoare verde, caracteristică.
Simptomele generale sunt nelipsite. Cefaleea expune la confuzie cu migrena,
secvenţa evenimentelor fiind defapt inversă: durere – vărsătură – cefalee. Starea de agitaţie
apare secundar durerilor violente. Reacţie subfebrilă şi chiar febrilă, peste 38C, este
obişnuită în acest tip de colici, cedând fără antibiotice, odată cu durerea. Această „febră
satelită” expune la confuzii cu complicaţiile infecţioase, unde febra are evoluţie mai
îndelungată.
Icterul angiocolic evoluează paralel cu sindromul infecţios caracteristic. Icterul
mecanic se dezvoltă progresiv, devenind evident după 2-3 zile şi însoţindu-se de
decolorarea scaunului şi de coloraţia caracteristică a urinei. În dinamică, icterul hepatic
precoce poate fi dublat şi apoi înlocuit de icterul mecasnic.
Litiaza biiliară se însoţeşte frecvent de manifestări dispeptice, nespecifice prin
caracter, reflectând tulburări funcţionale din partea căilor biliare şi a tractului digestiv. Ele
contribuie la orientarea diagnosticului spre suferinţa biliară („colecistopatie”). Pot
reprezenta singurele simptome revelatorii, deşi nu sunt suficiente pentru afirmarea litiazei.
Sindroamele dispeptice marchează debutul clinic al bolii la aproximativ 30% din
cazuri.
Aerogastria cu eructaţii gazoase este frecventă. Greţurile pot fi mai accentuate
dimineaţa la trezire, când se pot însoţi şi de vărsături apoase.
Simptomele dispeptice la litiazici evoluează în episoade de scurtă durată, de la
câteva ore (cedând spontan, pe lângă suprimarea unei mese, sau după un ceai călduţ) până
la 2-5 zile. Acuzele se repetă neregulat, având în general o condiţionare evidentă,
identificată prin experienţă proprie de fiecare bolnav.

17
2.6 DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul pozitiv se bazează pe :

- Anamneză, adică existenţa colicilor biliare în antecedente;
- Examenul clinic care este important în litiaza biliară când se evidenţiază colicile
biliare tipice, repetate şi declanşate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele
de însoţire ale colicilor biliare prezenţa unui icter sau subicter pledează pentru
litiaza biliară;
- Examenele radiologice care descoperă existenţa calculilor în vezicula biliară, în
canalul cistic sau coledoc se poate evidenţia o veziculă exclusă, în urgenţe ca în
colecistele acute şi în icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de
examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. În icterele obstructive
utilizăm colangiografia laparoscopică sau prin cateterum sub control;
- Duodenoscopic, mai ales în cazurile prelungite şi în care originea reală a
icterului nu este uşor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotărâtor în
incertitudini diagnostice, arătând modificări ale valorilor normale la examenele
efectuate;
- Tubajul duodenal care declanşează dureri, la care timpul veziculei este absent
sau anormal sau prin care obţinem o bilă în care se descoperă cristale de
colesterol, bilirubinat de calciu. Greutăţi de diagnostic putem întâmpina în
colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau în cele în care tabloul
clinic este dominat de unele fenomene de însoţire (ileus paralitic, frison urmat
de ascensiune termică, colici fără durere sau cu o modestă jenă în hipocondrul
drept), în aceste situaţii este importantă anamneza, stabilindu-se legătura dintre
alimentele colecistokinetice şi apariţia acestor fenomene.

LITIAZA VEZICULARĂ NECOMPLICATĂ

Polimorfismul clinic al litiazei biliare, de la o completă latenţă până la complicaţii
letale, explică diversitatea extraordinară a problematicii de diagnostic. Dificultatea dispare
în momentul când se formulează suspiciunea, deoarece explorările disponibile astăzi sunt
în măsură să clarifice prompt situaţia. Şi totuşi, mai pot rămâne şi astăzi cazuri obscure,

18
datorită fie imaginilor netranşante obţinute, fie intoleranţei la substanţele de contrast, fie
inaccesibiilităţii altor tehnici imagistice puţin răspândite.
Strategia diagnostică de tip clasic, pasiv, este modelul la care recurgem obişnuit :
bolnavul se adresează medicului pentru o suferinţă manifestă. După gradul de probabilitate
statistică, distingem trei posibilităţi clinice.
Litiaza biliară sigură. Diagnosticul se caracterizează printr-un indice ridicat de
precizie, cu şanse neînsemnate de eroare. Pot fi întâlnite unul sau mai multe din
următoarele criterii :
- Criterii de risc : femeie, vârstă de circa 40 de ani, obezitate, multiparitate,
aglomerare familială a bolii;
- Criterii clinice : colică biliară „majoră” (violentă, durabilă);
- Criterii evolutive : apariţia unor complicaţii care survin frecvent în cursul
litiazei : hidrops vezicular, icter mecanic, pancreatiită acută fără cauză exogenă,
colecistită acută de origine neprecizată.
Eliminarea de calculi prin vărsătură sau prin scaun oferă de fapt singurul criteriu
direct, cu adevărat infailibil. Fenomenul se observă însă cu totul excepţional şi se datorează
cu deosebire fistularizării biliogastrice sau biliointestinale.
Palparea veziculei pline cu calculi este şi ea o posibilitate cu totul excepţională.
Litiaza biliară probabilă. Diagnosticul are şanse mari de a fi corect atunci când se
întrunesc mai multe din următoarele condiţii :
- Personalitate cu risc semnificativ de claculi biliari : femei (dar şi bărbaţi) de
vârstă adultă, cu supragreutate;
- Suferinţă digestivă dominată de colici biliare sau de dureri persistente, refractare
la medicaţia antispastică;
- Absenţa profilului clinic sugestiv pentru alte boli abdominale care ar putea
explica durerile din etajul superior : ulcer duodenal, pancreatită, colopatii,
afecţiuni pielocaliciale drepte, anexită dreaptă, nevralgie intercostală, zona
zoster etc.
Litiaza biliară posibilă. Şansa corectitudinii diagnosticului clinic este redusă, însă
există. În acest context se asumă obligaţia explorării „pentru excludere”. Problema se ridică
în următoarele situaţii :

19
 - Bolnavi biliari, indiferent de gravitatea şi de vechimea acuzelor, de vârstă şi sex,
chiar în prezenţa simptomelor dispeptice izolate, dar cu deosebire în prezenţa
durerilor biliare de orice tip;
- Bolnavi dispeptici cu acuze de tip gastroduodenal, la care nu este clară cauza
tulburărilor funţionale din această arie;
- Bolnavi cu dureri epigastrice de cauză neprecizată, chiar dacă se resimt exclusiv
în afara zonei veziculare;
- Bolnavi cu icter mecanic, mai ales dacă acesta este febril şi odulat;
- Bolnavi cu sindrom infecţios de tip cavitar (frison plus ascensiuni termice de
scurtă durată), în lipsa unei surse evidente de infecţie;
- Bolnavi cu colecistită acută;
- Bolnavi cu pancreatită acută, mai ales în cazul femeilor, dacă s-a exclus abuzul
alimentar şi etilic, evident în afara infecţiilor pancreatotrope, a traumatismelor
abdominale, a intervenţiilor chirurgicale digestive.
Examenul obiectiv general trebuie să se adreseze tuturor iindicilor de boli cu risc
litogen. Starea de nutriţie constituie un prim punct de referinţă : supraponderea şi
obezitatea sunt prezente la ¾ dintre litiazici, în grad mai important la femei. Slăbirea în
greutate este de regulă relativă şi episodică, legată de puseul dispeptic şi dureros. S-a
descris însă şi „forma caşectică” (pseudocanceroasă), o mare raritate. În astfel de cazuri,
coexistă adesea o pancreatită cronică secundară. Comparativ cu alte suferinţe digestive,
slăbirea rămâne mai puţin importantă.
Examenul abdominal poate oferi, în afara colicii, relaţii normale, chiar dacă în
cursul acesteia au fost prezente sensibilitatea la presiune şi chiar hidropsul. Punerea în
evidenţă a sensibilităţii, revelatoare pentru “colecistita cronică litazică”, reclamă aplicarea
unei tehnici selective de examinare :
1. Sensibilitatte la presiune în zona veziculară la examenul standard, sub palpare
superficială şi mai ales profundă
2. Semnul lui Murphy (“durerea inspiratorie”) : durere provocată printr-o inspiraţie
adâncă în timpul comprimării zonei veziculare cu mâna. Violenţa durerii opreşte
brusc respiraţia. Tehnica devin cu atât mai sensibilă cu cât se pătrunde mai
profund în rebord

20
 3. Semnul lui Abraham : sensibilitate sub reboordul costal drept, pe linia care
uneşte ombilicul cu cartilajul coastei IX (se testează pe bolnavul culcat)
4. “Cuiul respirator” al lui Fiessenger : bolnavul inspiră încet şi profund, în timp
ce mâna exercită o presiune difuză, moderată, sub rebordul drept.
5. Sensibilitate în “zona pancreatico-coledociannă a lui Chauffard şi Rivet” : zonă
supra- şi paraombilicală dreaptă, delimitată între verticala prin ombilic şi
bisectoarea unghiului făcut de ea cu orizontala prin ombilic, pe o arie de 5 cm.
Testul este pozitiv atât în litiaza veziculară cât şi cea coledociană.
6. Sensibilitatea în punctul celiac drept al lui Ramond : la două degete infra- şi
paraombilical drept
7. Sensibilitate în punctul solar (subxifodian)
8. Sensibilitate declanşată prin introducerea degetelor inapoia rebordului, bolnavul
fiind în picioare ţi aplecat înainte, eventual combinat cu inspiraţia profundă
9. Provocarea durerii prin lovituri de intensitate progresivă asupra zonei
veziculare, date cu marginea cubitală a mâinii.
Examenul în criză dureroasă detectează uşor sensibilitatea veziculară caracteristică.
La bolnavii renali, percuţia lombară reproduce durerea. La ulceroşi, punctul dureros este
epigastric sau paraombilical în dreapta, eventual cu iradierea dorsală în punctele Boas
paravertebrale. În pancreatită, durerea se cantonează sub rebordul stâng, în epigastru. La
coronarieni se pot găsi semnele unei cardiopatii, tulburări de ritm, hipertensiune. În
pleurezie se constată sindromul pleural (exsudativ) şi sensibilitate în punctul frenic.
Apendicita acută tipică nu pune probleme; forma ascendentă subhepatică poate fi însă luată
drept colecistită acută la un prim examen.
Diagnosticul diferenţial clinic se adresează, după particularităţile manifestărilor,
unui mare număr de afecţiuni.
Boli hepatobiliare nelitiazice : Colicile biliare nelitiazice pot fi presupuse pe baza
intensităţii lor mai reduse, dar mai ales a caracterului trecător. Este vorba în general de
colici fruste. Colecistitele acute nelitiazice evoluează cu adevărat dramatic, având aceeaşi
alură ca litiaza. Colesteroza poate reproduce întru totul litiaza, delimitare practic
neesenţială având în vedere conduita terapeutică asemănătoare.

21
 Colica hepatică este o durere vie cu localizare difuză de-a lungul rebordului costal
şi cu iradiere dorsală sau umerală. Se poate prezenta, după circumstanţe, ca hepatalgie de
efort (stază hepatică, hepatită acută sau cronică), postprandială (hepatită) sau fără
condiţionare evidentă. Ruptura unei tumori hepatice, a unui chist hidatic sau abces atrage
dezvoltarea rapidă a unei peritonite, care impune de urgenţă intervenţie chirurgicală, mai
înainte de a se progresa prea mult în diagnostic.
Boli digestive extrahepatice : Criza ulceroasă se recunoaşte pe baza periodicităţii
(eventual cu un calendar sezonier), a notei hiperstenice (pirozis, arsuri, regurgitări şi
eventual vărsături acide), a orarului alimentar de tip invers (durere de foame, remisiune
după masă), a influenţei nete a antiacidelor examinări anterioare. Pentru o criză inaugurală,
ne lipseşte efectul remisiv al alcalinelor şi mâncării, adăugându-se şi iradierea dorsală.
Pancreatita asociată, posibilă pentru ambele condiţii, poluează tabloul clinic. Cele două boli
se pot de altel asocia, neputându-se preciza totdeauna daca litiaza sau ulcerul este
responsabil de suferinţa actuală.
Pancreatita acută şi cea recurenţială au ca element comun cu litiaza orarul
postprandial al durerii şi tipul de mâncare. Vărsăturile alimentare şi apoi bilioase sunt de
asemenea comune. Febra este mai precoce în criza biliară. Debutul colicii biliare poate fi
epigastric, iar pancreatita acută se poate dezvolta în timpul doi al unei colici biliare.
Criza apendiculară se recunoaşte în general uşor prin sediul jos, în fosa iliacă, al
durerii, asociată cu hiperestezie, contractură, Blumberg pozitiv. Apar dificultăţi pentru
localizarea retrocecală, de nedepăşit dacă cecul arre situaţie înaltă, subhepatică. Se
realizează atunci un tablou de colecistită acută. Cu atenţie se poate totuşi constata că
presiunea este dureroasă nu chiar sub rebord, ci mai jos şi mai lateral. Pulsul este
disproporţionat de accelerat, concordant cu dezvoltarea mai precoce şi mai rapidă a
peritonitei apendiculare.
Criza ocluzivă se asociază rapid o balonare cu distensie abdominală centrală, care
se amplifică treptat, sugerând prin sediul sau localizarea aproximativă a obstacolului. Lipsa
flatulenţei şi a tranzitului nu ne ajută, deoarece şi colica biliară poate atrage o pareză
intestinală. Vărsăturile sunt alimentare, devin apoi mucoase şi bilioase, având însă doar
tardiv valoare diferenţială, când sunt poracee.

22
 Infarctul intestino-mezenteric cumulează durerea şocantă (una din cele mai
intense dureri din clinica umană) cu sediu periombilical şi un sindrom ocluzziv de tip
paralitic (silenţium la auscultaţie). În stadiile avansate e adaugă enteroragia şi eventual ansa
infarctată devine palpabilă.
Boli metabolice : Porfiria acută intermitentă evoluează cu colici de tip intestinal,
vărsături, constipaţie. Urina este de culoare roşiatică. Sunt posibile stări febrile, manifestări
psihotice, polinevrită.
Acidoza diabetică poate evolua cu dureri abdominae prin iritaţie peritoneală
(deshidratare, acidoză). Terenul premorbid este ediicator. Reacţia Legal (examen biochimic
al urinei prin evidenţierea corpilor cetonici) confirmă suspiciunea. Diabetul constituie şi un
important factor prolitogen.
Boli ale peretelui abdominal : Celulita, miozita, nevralgia se indentifică uşor prin
palpare şi prin testul de postură (comprimare cu musculatura abdominală contractată).
Zona Zoster poate reproduce durerea biliară în perioada preeruptivă, când
interesează ultimele spaţii intercostale. Examenul atent sesizează însă topografia
intercostală a durerii, care se extinde până la coloană. Aici lipseşte relaţia cu masa şi, de
exteriorizează diagnosticul.
Boli retroperitoneale : Colica renală dreaptă ridică deseori probleme delicate de
diagnostic, cu deosebire prin posibilitatea asocierii celor două tipuri de litiază. Sediul
durerii este însă predominant lombar, iar iradierea decendentă, de-a lungul uterului, prin
flanc sau fosa iliacă spre organele genitale. Simptomele funcţionale urinare sunt de maximă
importanţă : polakiurie, disurie. Eliminarea urinară a unor calculi confirmă pe deplin
diagnosticul. Când se asociază însă vărsături sau durerea se extinde anterior, diferenţierea
devine dificilă. Confirmarea o va aduce explorarea biliară negativă şi renourinară pozitivă.
Perinefrita poate ridica dificultăţo de diferenţiere faţă de colecistita acută, pe care
sumarul de urină le clarifică de regulă.
Infarctul renal drept evoluează cu hematurie şi apare pe teren vascular.
Boli toracice : Pleurezia diafragmatică dreaptă, ca şi pleurezia difuză sau
pneumonia lobară inferioară, poate fi dominată de dureri în aria hepatobiliară, uneori cu
contractură locală. Sindromul febril întăreşte suspiciunea de colecistită acută. Există însă
simptomele funcţionale respiratorii caracteristice : tuse, dispnee, exacerbare respiratorie a

23
durerii. Sindromul condesaţie şi, respectiv, cel pleural sunt edificatoare. În pleurezia
diafragmatică închistată poate scăpa însă modificarea percutorică. Pe de altă parte, litiaza
suprainfectată se poae complica cu accidente pleuropulmonare.
Angina pectorală simplă sau din infarctul miocardic acut poate iradia abdominal,
însoţindu-se eventual şi de vărsături. Lipseşte sensibilitatea la presiune în punctul vezicular.
Litiaza în colică poate reproduce, la rândul ei, suferinţe cardioischemice. EKG tranşează
litigiile, dacă persistă.
Boli psihonervoase : Histeria poate simula orice sindrom abdominal dureros, prin
sugestie sau imitaţie. Lipseşte condiţionarea alimentară sugestivă.
Epilepsia abdominală se manifestă de regulă la bolnavi cu trecut comiţial
caracteristic. Poate reprezenta însă şi debutul bolii. Durerea este epigastrică, asociată cu
vărsături alimentare sau apoase. EEG tranşează diagnosticul, dar de regulă este solicitată
abia după epuizarea examinărilor digestive uzuale.
Tabesul realizeză colici epigastrice violente, cu vărsături abundente şi aspect
pseudoocluziv. Examenul neurologic relevă anizocorie (inegalitatea pupilelor), rigiditate
pupilară, areflexie, mers caracteristic.

LITIAZA COLEDOCIANĂ
Diagnosticul este o problemă de explorare. Clinica poate însă sugera litiaza
coledociană dacă durerile de tip biliar au o localizare mai joasă şi mai consistentă dacă se
asociază angiocolita. Elementul clinic cu adevărat orientativ este însă icterul mecanic.
LITIAZA INTRAHEPATICĂ
Diagnosticul se face de regulă intraoperator. Extinderea colangiografiei
transhepatice pecutanate a deschis recent perspectiva unor astfel de diagnostice şi în
condiţii preoperatorii, Calculii raioopaci apar şi pe radiografii simple, înă impun o
diferenţiere faţă de calcifiei sau calculi extrahepatici. Şansele de vizualizare cresc prin
administrare de morfină, datorită presiunii intrabiliare care se realizează. Sunt sugestive
dilatările segmentare ale căilor biliare. De asemenea, abcesele hepatiice, dezvoltate
secundar.

24
2.7 COMPLICAŢII ŞI SECHELE

Deşi istoria naturală a litiazei biliare nu este suficient de bine analizată, se apreciază
că doar jumătate din subiecţii purtători de calculi sunt simptomatici, iar din aceştia
aproximativ jumătate prezintă complicaţii.
Litiaza biliară rămâne o boală cu un prognostic imprevizibil, gravată de
posibilitatea apariţiei a numeroase şi redutabile complicaţii. Descrise clasic drept
complicaţii infecţioase, mecanice sau degenerative, diferitele tipuri de complicaţii se află
într-o strânsă interrelaţie, unele dintre ele având diverse alte implicaţii patogenetice, ceea
ce face aproape imposibilă o clasificare rigidă.

COMPLICAŢIILE LITIAZEI BILIARE

1. Complicaţii infecţioase
- colecistită acută
- angiocolita

2. Complicaţii mecanice
- obstrucţia infundibilo-cistică
- obstrucţia caii biliare principale
 icterul mecanic
 ciroza biliară secundară
 ileusul biliar
 hemobilia

3. Leziuni cronice ale căilor biliare

- leziuni veziculare
 colecistita cronică
 infundibulo-cistica
 asocieri cu colesteroza
vezicula calcară
25
 vezicula „de porţelan”
- leziuni cronice ale căilor biliare intra- şi extrahepatice
 coledoco-oddita
 colangitele cronice
 stenozele cicatriceale postoperatorii

4. Complicaţii degenerative
- cancerul veziculei biliare
- cancerul căilor biliare

5. Complicaţii hepatice
- hepatopatia asociată colicii biliare
- hepatita cronică reactivă

6. Complicaţii pancreatice
- pancreatita acută biliară
- pancreatita cronică

7. Complicaţii sistemice
- migrena biliară
- sindroame alergice

COMPLICAŢII INFECŢIOASE
Colecistita acută
Definită tradiţional pe criterii anatomoclinice, colecistita acută a dobândit prin
prisma cunoştinţelor noi de fiziopatologie şi o delimitare funcţională. Ea reprezintă un
proces inflamator acut al peretelui vezicular, manifestat clinic printr-o simptomatologie
biliară dominată de durere şi prin semne infecţioase, iar funcţional prin comutarea
mucoasei de la activitatea absorbtivă la o activitate secretorie.

26
 Angiocolita
Angiocolita reprezintă un proces inflamator de origine infecţioasă al întregului
arbore biliar (angiocolecistită) sau numai al sectorului intrahepatic (colangiocolită),
dezvoltat aproape totdeauna în condiţiile obstrucţiei caii biliare principale.

COMPLICAŢII MECANICE
Obstrucţia infundibulo-cistică
Hidropsul vezicular litiazic
Reprezintă distensia veziculei biliare, consecutivă obstrucţiei infundibulo-cistice,
produusă de inclavarea unui calcul. Se diferenţiază hidropsul acut şi cronic, în funcţie de
modul de instalare şi de evoluţia în timp.

Cel instalat acut se însoţeşte de obicei de manifestări inflamatorii (hidrocolecistită acută),

dar atât hidropsul acut, cât şi cel cronic pot evolua simptomatologie clinică sugestivă, cu
excepţia perceperii unei vezicule biliare destinse, datorită secreţiei continue de mucus.
Conţinutuul vezicular poate fi steril sau infectat.
Bila albă
Este consecinţa obstrucţiei prelungite a căii de ieşire a veziculei biliare şi rezultă din
absobţia bilirubinei şi a metabooliţilor săi sau prin transformarea bilirubinei pe căi
metabolice alternative în compuşi incolori. Lichidul din vezicula biliară îşi pierde
conţinutul în bilirubină şi acizi biliari. Fenomenul se întâlneşte şi în obstrucţia completă a
căii biliare principale. Bila albă este sterilă şi are un conţinut de mucus cu o vâscozitate
crescută faţă de bila ductală.
Obstrucţia căii biliare principale
Icterul mecanic (colestaza extrahepatică)
Sindromul colestatic are o triplă definire : funcţională, morfologică şi clinico-
biochimică.
Din punct de vedere funcţional, colestaza defineşte scăderea debitului biliiar,
urmată de acumularea în sânge a substanţelor cu cale de excreţie biliară. Morfologic se
caracterizează prin modificări macroscopice, microscopice optice (acumularea de pigmenţi
biliari în hepatocite), infrastructurale şi histochimice. Clinico-funcţional, colestaza se

27
manifestă prin prurit cu sau fără icter (colestază pură şi, icter colestatic), creşterea
concentraţiei serice a enzimelor indicatoare de colestază, a concentraţiei de acizi biliari şi a
lipoproteinei X (LPX).
Ciroza biliară secundară
Este termenul final al evoluţiei colestazei extrahepattice prelungite prin litiaza
coledociană.
Ileusul biliar
Reprezintă o obstrucţie intestinală prin calculi de dimensiuni corespunzătoare şi
survine la aproximativ 10-15% din cazurile de fistulă bilio-intestinală.
Hemobilia
Defineşte condiţia prin care se realizează o comunicare între vasele sanguine şi
tractul biliar, astfel încât sângele pătrunde odată cu bila în duoden şi se exteriorizează ca o
hemoragie digestivă superioară.
Clinic se manifestă prin triada : colică biliară, icter obstructiv şi hemoragie
digestivă superioară.

LEZIUNI CRONICE ALE CĂILOR BILIARE

Leziuni veziculare
Colesteroza
Se caracterizează prin depozite lipidice parietale, conţinute în histiocitele din
corion, care se transformă în „celule spumoase ”, formând agregate care dau naştere la
mici nodule gâlbui, elevaţi sau excrescenţe polipoide. Simptomatologia clinică se
suprapune adesea cu cea a colecistopatiei cornice litiazice : sindrom dispeptic biliar, colici,
migrenă biliară.
Vezicula calcară
Poate fi socotită o complicaţie a litiazei biliare. Elementul major în producerea
veziculei calcare constă în obstrucţia canalului cistic (cel mai frecvent prin calculi, dar şi
prin procese inflamatorii sau aderenţe asociate). Simptomatologia clinică este
superpozabilă cu cea a colecistopatiei cronice litiazice.

28
 Vezicula „de porţelan”
Reprezintă o depunere masivă de săruri de calciu în peretele veziculei biliare, pe
care îl transformă într-o carapace dură, probabil ca rezultat al repetării unor episoade acute
sau subacute de colecistită, al obstrucţiei canalului cistic şi posibil al ischemiei produse
prin obliterarea arterei cistice.
Leziuni ale căilor biliare intr- şi extrahepatice
Colangitele cronice
Colangitele selerozante. Termenul defineşte prezenţa unui proces inflamator cronic
fibrozant al arborelui biliar. Se descriu două forme :
Colangita selerozantă primară este o tulburare difuză a metabolismului colagenului,
reprezentând de fapt o manifestare a unei boli sistemice.
Colangita selerozantă secundară este o reacţie fribroasă nespecifică, generată de
variate condiţii inflamatorii.
Colangita se manifestă prin icter cronic obstructiv, prurit, creşterea enzimelor
indicatoare de colestază şi conduce pe termen lung la dezvoltarea cirozei biliare secundare.
Colangita proliferativă afectează căile biliare extrahepatice şi poate avea caracter
continuu sau segmentar.
Cisticita, coledocita şi oddita
Sunt leziuni asociate frecvent litiazei. Ele favorizează unele suferinţe ireductibile,
care se pot menţine postoperator.

COMPLICAŢII DEGENERATIVE
Cancerul veziculei şi al căilor biliare
Cancerul veziculei biliare
Reprezintă localizarea neoplazică biliară cea mai frecventă şi se situează pe locul al
cincilea în cadrul cancerelor digestive.
Cancerul căilor biliare
Prezintă o relaţie mai puţin evidentă cu litiaza biliară, aceasta fiind prezentă doar în
30% din cazuri. Clinic se diferenţiază forma dureroasă, icterică şi tumorală.

29
COMPLICAŢII HEPATICE
Hepatopatia asociată colicii biliare
Icterul „de colică” reprezintă cea mai frecventă complicaţie a sa. Biochimic este
vorba despre o hiperbilirubinemie mixtă, de tip conjugat şi neconjugat.

COMPLICAŢII PANCREATICE
Pancreatita acută biliară
Pancreatita acută biliară este o entitate conturată pe criterii etiopatogenetice, clinice,
imagistice, prognostice şi terapeutice în marele cadru al pancreatitelor acute. Ea reprezintă
una dintre cele mai redutabile complicaţii ale litiazei biliare.
Pancreatita cronică
Un rol important în patogeneza pancreatitei cronice îl joacă reflexul repetat
duodeno-pancreatic şi posibil episoadele de pancreatită acută edematoasă sau frustă, fără
expresie clinică aparentă.
Tabloul clinic este cel al pancreatitelor cronice, la care se asociază simptomatologia
biliară.
Tratamentul este cel obişnuit al pancreatopatiilor cronice, dar vizează totdeauna şi
rezolvarea afecţiunii biliare.

30
2.8 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Evoluţia litiazei biliare depinde de prezenţa sau nu a simptomelor. Majoritatea

pacienţilor cu litiază biliară nu prezintă simptome şi nu necesită tratament. Cei care
prezintă simptome, adesea suferă intervenţie chirurgicală pentru indepărtarea vezicii
biliare.
Litiaza biliară asimptomatică
Până la 90% dintre persoanele cu litiază biliară nu prezintă simptome. Majoritatea
celor cu litiază biliară asimptomatică nu vor prezenta niciodată simptome.
Litiaza biliară simptomatică
Cea mai frecventă problemă cauzată de litiaza biliară constă în obstrucţia repetată
de către un calcul a canalului cistic, ductul ce drenează vezica biliară. Aceasta determină
accese periodice de durere ce apar în contextul contracţiei şi relaxării vezicii biliare.

31
 Accesele de durere sunt, de obicei, severe şi constante, durând de la 15 minute
până la 6 ore, durerea putându-se agrava după masă. Simptomele cedeaza în câteva zile.
La primul acces dureros, cea mai bună atitudine constă în a observa dacă durerea trece
fără intervenţie chirurgicală. Totuşi, dacă durerea este severă sau dacă au mai existat
asemenea antecedente dureroase, se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical pentru
îndepartarea vezicii biliare.
În funcţie de locul de obstrucţie al canalului biliar, simptomele pot include greaţa,
vărsături, febră şi durere abdominală severă ce durează mai mult de 6 ore.
Dacă aceste simptome apar, se poate dovedi necesar tratamentul chirurgical de
îndepartare a vezicii biliare şi a calcului inclavat.
Rar, calculii biliari pot determina apariţia pancreatitei acute, o inflamaţie a
pancreasului. Pietrele pot bloca fluxul de enzime digestive secretate de
pancreas. Pancreatita poate duce la apariţia durerii abdominale acute, severe, la pierderea
apetitului, greaţă, vărsături şi febră.
Necesitatea intervenţiei chirurgicale
De obicei, primul acces de simptome determinate de litiaza biliară nu este sever.
Complicaţiile grave (precum obstrucţia unui canal) se produc rar, astfel încât în urma
consultării medicului, se poate decide amânarea tratamentului pentru a se observa dacă
simptomele se remit de la sine. Acest lucru este cu atât mai important cu cât medicul nu
este sigur dacă simptomele sunt produse de litiaza biliară.
Deşi, uneori intervenţia chirurgicală de urgenţă este necesară, în majoritatea
cazurilor pare o abordare mai sigură amânarea tratamentului până la apariţia unui al
doilea episod dureros. Dacă apar două episoade dureroase, este foarte posibil ca acestea
să se repete în viitor. În această situaţie, tratamentul chirurgical pentru îndepartarea
vezicii biliare este, de obicei, cea mai bună soluţie.
Persoanele ce resimt simptome asociate litiazei biliare, au un risc mai mare de a
prezenta simptome dureroase în viitor şi complicaţii, faţă de cei asimptomatici. Este
imposibil de prezis frecvenţa episoadelor dureroase, precum şi severitatea acestora. Mulţi
dintre cei ce se hotărăsc să nu se trateze, nu prezintă probleme ulterioare. Aproximativ 1
din 3 persoane ce prezintă un acces dureros unic, nu prezintă ulterior alte episoade
dureroase.

32
 Polimorfismul anatomoclinic al litiazei biliare şi posibilităţile evolutive extreme
de variate şi imprevizibile introduce foarte multe elemente în raţionamentul prognostic al
bolii. De fapt, nu avem de îngrijit o singură boală decât în sens larg nosografic. În
realitate, este vorba de numeroase “entităţi”, astfel încât evaluarea prognotică trebuie să
ţină seamă de determinantele fiecăreia din ele.
Principial, putem aborda problema din cele trei puncte de vedere la care se referă
prognosticul în general : perspective de vindecare, de supravieţuire, de redobândire a
capacităţii de muncă.
Prognosticul de vindecare este dependent de poziţia terapeutului. Vindecarea
naturală nu poate fi avută în vedere. Chiar dacă litoliza spontană s-a dovedit eneori
posibilă, ea constituie o rară excepţie. Se admite de asemenea posibilitatea migrării şi
eliminării calculilor veziculari pe căi naturale (dacă sunt mici) sau prin fistuulă ocultă
(dacă sunt mari). Calculii pot fi regăsiţi atunci în lichidul de vărsătură sau în scaune.
Eliminarea se asociază obişnuit unei colici violente, posibil cu fenomene
inflamatorii.Riscul recidivei persistă chiar acolo unde s-a obţinut dispariţia calculilor
colesterolici, dat fiind că discolia litogenă se menţine prin particularităţile constituţionale.
Starea de sănătate rămâne de aceea condiţionată de prelungirea pe termen nelimitat a
tratamentului.
Dacă vindecarea anatomică este o posibilitate rară şi imprevizibilă în mod
spontan, vindecarea clinică este în schimb frecventă.
Prognosticul de viaţă este determinat de şansa apariţiei de complicaţii cu risc letal.
Este adevărat că frecvenţa acestora creşte cu vechimea bolii şi implicit cu inaintarea în
vârstă. Este vorba de două elemente asociate : dezvoltarea în timp a unor leziuni care
conduc apoi la infecţie, visceropatii etc. şi apariţia bolilor dependente de vârsta înaintată
(cardiovasculare cu prioritate).
În ansamblu, riscul de complicaţii apare mai ridicat la bolnavii manifeşti, pentru
care prognosticul este mai rezervat.
Prognosticul priviind capacitatea de muncă ţine de capacitatea acţiunilor curative
şi recuperatorii de a reinsera pe bolnav în circuitul profesional. Aceasta rezultă însă din
complicaţiile dezvoltate şi mai ales din restantul funcţional. Prezintă aceeaşi complexitate
ca şi celelalte abordări.

33
2.9 TRATAMENT

Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminaţi în

determinismul litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriţionali) şi constă în :
- Combaterea obezităţii printr-un regim hipocaloric;
- Combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau
în hidraţi de carbon;
- Igiena alimentaţiei;
- Stingerea proceselor inflamatorii;
- Consumul moderat de alcool şi tutun.
Tratamentul profilactic.
Prin alimentaţie se urmăreşte împiedicarea tulburărilor metabolice şi diminuarea
aportului caloric, îndeosebi pe seama lipidelor. Tulburările metabolice se adresează
hipercolesterolemiei, obezităţii şi hiperfoliculinemiei.
Regimul alimentar de fond este un regim de cruţare veziculară.
Alimentaţia are ca scop prevenirea formării calculilor, dar şi evitareaa declanşării
crizelor dureroase odată ce calculii s-au format.
Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conţinut
crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterolul pornind de la
o alimentaţie grasă.
Se reduc alimentele bogate în colesterol în primul rând grăsimile de lux : cârnaţii,
ficatul gras, ciocolata, gălbenuşul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi
animale şi grăsimi prăjite. Se contraindică alimentele faţă de care bolnavii se comportă ca
alergici.
Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită şi în cantitate moderată. Vor fi
evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite şi care conţin
cantităţi importante de grăsimi.
Se evită folosirea alcoolului ca aperitiv, dar în timpul mesei se poate consuma o
cantitate moderată de vin, care să nu fie vechi şi acid. Se recomandă aportul de fibre
vegetative pentru scăderea colesterolului.

34
 La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea îndelungată a
acidului chenodexiopolic în doză zilnică de 500 mg, să prevină formarea calculilor.
Tratamentul curativ se adresează manifestărilor dureroase, boli litiazce şi
complicaţiilor sale.
Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare :
- Dietă (regim hidrozaharat) pe timpul colicii, se consumă numai ceai de tei şi
sunătoare, lapte ecremat îndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri
de legume şi fructe, pâine uscată, paste făinoase, griş, orez, brânză de vaci,
carne slabă rasol;
- Măsuri igienice – repaus la pat, aplicaţii locale de căldură pe hipocondrul
drept, cu efect antispastic, iar când bolnavul este febril şi se suspectează o
colecistită acută căldura este contraindicată şi se recurge la punga cu gheaţă.

Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmăreşte să combată spasmul şi să

atenueze durerea (antispastice şi analgetice) şi este un tratament de urgenţă :
- Atropină 1 fiolă a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiolă de 10 mg la 8-
12 h în asociere cu papaverină fiole de 40 mg i.m. , atropină la 1 mg i-m-
sau 0,5 mg i.v. eventual combinată cu xilină 1% cu miofilin 240 mg i.v.
- Algocalmin, per os, comprimate sau fiole 2 ml , nu se administrează i.m. ,
sau piafen i.m. sau i.v. lent 1-3 fiole/zi a 5 ml.
- Se mai poate încerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercită o
acţiune litică asupra contracţiei sfincterelor biliare ca şi miofilinul
Dacă cele de sus nu sunt eficiente se administrează mialgin, care este un opiaceu în
doză de 100 mg (o fiolă a 2 ml) i.m. sau i.v. , 1 ml diluat în 10 ml soluţie glucozată
izotonică. Aceasta este şi un antialgic şi antispastic puternic căruia colica biliară
necomplicată nu-i rezistă. Se evită administrarea deoarece există riscul toxicomaniei.
În loc de mialfin se mai poate administra unul din cele două amestecuri antispastice
la 6-8 h.
- Xilină sau novocaină 1% 10 ml, atropină 0,5 mg adică ½ de fiolă şi
papaverină 1 fiolă a 40 mg.

35
 - Miofilin 1 fiolă, atropină ½ fiolă, papaverină 1 fiolă.
- Lizadonul în supozitoare, ca şi plegomazinul în injecţiei i.m. (fiole a 25 mg)
sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ şi antivomitiv. Ca
antivomitiv se recomandă supozitoare de emetiral.

În toate colicile biliare se administrează antibiotic, ampicilină 500 mg/6 h i.m.

Tratamentul medicamentos între crize :
- Coleretice în doze mici – colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat a 250 mg, 1-2
comprimate după mese; rowachol 3-5 picături de 3-4 ori/zi.
- Antibiotic intermitent – ampicilină 500 mg/6h i.m.
- Se continuă medicaţia antispastică pe cale orală – scobutil 1-2 comprimate/zi, 1
comprimat10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.
Această medicaţie antispastică durează 2-3 săptămâni după o colică şi poate preveni o
colică atunci când antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia.

Tratamentul hidromineral.
Cura internă cu ape dicarbonate şi uşor sulfurate la Slănic Moldova, Olăneşti,
Călimăneşti, Căciulata are efect coleretic şi efect de alcanizare a bilei.
Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare şi reacţii
dureroase moderate, fără calculi inactivi în cistic sau coledoc. Este necesar un examen
medical care să decidă dacă un pacient trebuie sa urmeze sau nu o cură balneară.
Nu se recomandă acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiază biliară
în faza dureroasă, cu icter. Trebuie sa treacă cel puţin trei luni de la asemenea manifestări
acute până la trimiterea în staţiune.
Durata unei cure este de trei săptămâni.
Tot medicul stabileşte ce izvoare şi ce proceduri sunt indicate, ce doze şi în ce ritm. În
litiaza biliară nu se aşteaptă topirea calculilor cu ajutorul apelor, în schimb se poate spera la
o acţiune liniştitoare, eventual la încetinirea evoluţiei afecţiunii.
Tratamentul chirurgical.
Ca principii generale, tratamentul chirurgical trebuie să fie precoce, pe un pacient bine
pregătit pentru operație. Se va face într-un singur timp o intervenție completă, care să

36
asigure vacuitatea, permeabilitatea canalară și defluxul biliar, să mențină integritatea și
funcționalitatea maximală a căii biliare principale, pe lângă o reducere a morbilității și
mortalității postoperatorii. Posibilitățile actuale de diagnostic pre-, intra- și postoperator,
alături de o anestezie convenabilă și o terapie intensivă, permit realizarea acestor
deziderate.
În intervențiile de urgență imediată, pregătirile sunt minimale și se referă la
asigurarea principalelor funcții vitale și la profilaxia cedării lor sub efectul combinat al
bolii de bază și al stresului anestezic și operator.
În operațiile amânate sau planificate, timpul permite explorări și o pregătire mai
îndelungată : se pot eradica eventualii paraziți sau se poate reduce obezitatea, care adeseori
creează dificultăți intra- și postoperatorii. Pregătirea preoperatorie nu trebuie să constituie
un pretext de amânare a unei urgențe, deoarece complicațiile pe care le atrage abstențiunea
chirurgicală nu ameliorează, ci agravează condiția biologică și patologică a pacientului.
Chirurgia biliară de anvergură se efectuează în anestezie generală. Se evită
hepatotoxice. În tot cursul intervenției se menține o oxigenare optimă. Tensiunea arterială
și perfuzia tisulară trebuie menținute la valori normale. Relaxarea musculară trebuie să fie
perfectă. O problemă încă nesatisfăcător rezolvată este de a utiliza droguri a căror acțiune
să nu interfereze cu funcțiile sfincterului Oddi.
Anestezia locală și cea loco-regională își găsesc utilizare numai în chirurgia biliară
a cazuriloe extrem de grave, cu risc înalt, dar indicație vitală, cum ar fi colecistomia de
urgență sau drenajul unei colecții subhepatice localizate.
Operațiaconstă în extirparea în întregime a colecistului și a canalului cistic până în
apropierea confluenței sale cu canalul hepatic comun.
Chirugia căilor biliare este grevată de accidente intraoperatorii și de complicațiile
generale și locale, al căror deznodământ depinde de promprirudinea terapeutică,
profilactică și curativă abordată.

37
Accidentele intraoperatorii :

1. Hemoragia
2. Lezarea căii biliare principale
3. Mobilizarea calculilor veziculari și migrarea lr în CBP
4. Lezarea veziculei biliare
5. Plăgile accidentale intraoperatorii ale ficatului sau ale altor viscere.

Complicațiile generale :

1. Șocul toxico-septic
2. Insuficiența hepato-renală
3. Complicațiile pulmonare
4. Insuficiența hepatică gravă
5. Complicațiile cardiovasculare : infarctul micardic și boala tromboembolică
6. Dezechilibrul hidroelectric și metabolic prin deperdiție biliară

Complicații locale :

1. Malfuncționarea drenajului hepatic prin colmatare cu cheaguri sanguine

2. Biliragia
3. Malfuncționarea drenajului biliar
4. Peritonita biliară
5. Peritonita purulentă generalizată sau localizată (subfrenică, subhepatică, a Douglas-
ului)
6. Abcesele hepatice
7. Necrozele infecțioase progresive – cuprind ficatul, pediculul hepatic, pancreasul
8. Ocluziile intestinale.

38
 2.10 PROFILAXIE

Progresele înregistrate în corectarea etiologiei şi a patogenezei liatiazei biliare

permit în prezent conturarea unei concepţii profilactice coerente. Cunoştinţele de care
dispunem sunt în măsură să fundamenteze un program de viaţă şi de alimentaţie raţională,
de cmbatere a factorilor de risc identificaţi, program care să fie aplicat sistematic la grupele
populaţionale cu risc litogen. Bolnavii sunt mai complianţi faţă de măsurile de profilaxie
secundară decât primară.
Profilaxia primară
Profilaxia primară a litiazei biliare colesterolice
În cazul litiazei biliare colesterolice, profilaxia primară se impune ca principala
preocupare, date fiind, pe de o parte, frecvenţa mare, crescândă a bolii odată cu gradul de
industrializare şi, pe de alta, condiţionarea sa plurifactorială, care deschide un front real de
intervenţie.
Profilaxia primară se referă în esenţă la combaterea factorilor de risc litogen în
vederea prevenirii formării calculilor.

39
Factori de risc prin discolie litogenă
Factorul genetic discolic este real şi cu pondere importantă, uneori dominantă în
contextul condiţional. La sexul feminin, în condiţiile sarcinii, în prezenţa unor afecţiuni cu
potenţial litogen (afecţiuni ileale, vagotomie) sau a administrării unor medicamente
(anticoncepţionale şi estrogeni, hipolipemiante), riscul litogen cumulează în prezenţa
eredităţii de litiază.
Hiperlipoproteinemiaconstituie un factor de risc semnificatib. Corelaţia ei cu litiaza
biliară colesterolică este demonstrată, dar eficienţa unei acţiuni profilactice orientate în
această direcţie nu a fost încă evaluată.
Obezitatea se corelează semnificativ cu litiaza biliară colesterolică. Asocierea ei cu
unul din factorii anteriori îi amplifică ponderea ca factor de risc.
Diabetul zaharat prezintă un statut asemănător, aşa cum s-a demonstrat prin
numeroase studii epidemiologice.
Factori de risc prin stază şi inflamaţie biliară
Staza veziculară : malformaţii infundibulo-cistice cu jenă în evacuarea veziculei,
hipotonie veziculară primitiva sau postvagotomie. Se poate ajunge la calculi sau
colesteroloză, aceasta dezvoltându-se de regulă pe malformaţii ale sifonului vezicular.
Inflamaţia veziculară : toate colecistitele cronice, primitive sau secundare.
Programul de profilaxie vizează corectarea şi combaterea factorilor de risc asupra
cărora se poate acţiona : combaterea obezităţii printr-un regim hipocaloric; combaterea
hiperlipoproteinemiei prin regim sărac în grăsimi saturate sau hidraţi de carbon şi, eventual,
asocierea de hipolipemiante.
Stingerea proceselor inflamatorii biliare şi a disfuncţiilor generatoare de stază,
precum şi drenajul bilio-vezicular medicamentos sunt măsuri profilactice eficiente.
Igiena alimentaţiei are un rol însemnat. Reducerea raţiei alimentare de colesterol
poate fi eficientă. Asigurarea unei raţii normocalorice şi evitarea abuzului alimentar, de
asemenea. Se impune un aport corespunzător de fibre vegetale (prin alimente sau
suplimentare cu tărâţe de grâu 50 g /zi). Consumul moderat de alcool ca mijloc profilactic a
fost sugerat de influenţa lui favorabilă asupra hiperlipoproteinemiilor. Este însă greu de
formulat o recomandare sistematică a ingestiei de alcool în scop profilactic.

40
 Intervalul mic dintre mese pare să joace un rol profilactic faţă de litiaza biliară prin
evacuarea ritmică a veziculei şi suprimarea stazei. Consumul de cafea poate favoriza
spasmele infundibulo-cistice şi staza veziculară, de aceea trebuie evitat dimineaţa, după
repausul nocturn prelungit, dacă nu este însoţit de alimente care să favorizeze drenajul
biliar.
Măsurile profilactice se recomandă a fi aplicate şi pacienşilor cu afecţiuni care se
asociază semnificativ cu litiaza biliară (afecţiuni ileale, fibroză chistică pancreatică) sau
care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale ca vagotomie, rezecţii sau bypass ileal.
Profilaxia primară a litiazei biliare pigmentare
Pricipalul factor de risc ar putea fi combătut este hemoliza patologică. Conduita
terapeutică corectă faţă de toate stările de hemoliză devine o acţiune profilactică pentru
litiaza biliară care se dezvoltă ca o complicaţie a lor. Problema se ridică pentru toate
tipurile de anemii hemolitice.
O situaţie cu risc maxim la noi oferă ciroza hepatică, unde hemoliza prin
hipersplenism hemocitopenizant se asociază adesea cu hipotonia veziculei. Combaterea
abilor factori prezintă importanţă.
Factorul genetic se impune atenţiei la unele grupuri etnice. Litiaza biliară
„japoneză” a fost în perioada clasică prototipul formei primitive de litiază pigmentară. S-au
sugerat modalităţi profilactice, dar pentru varianta secundară, dezvoltată pe fondul unor
angiocolite infecţioase sau parazitare.
Profilaxia secundară
Vizează menţinerea în acalmie a litiazei biliare recunoscute : dacă formarea
calculilor s-a produs şi dacă aceştia au generat eventual manifestări clinice, atunci rămâne
să se prevină cel puţin reapariţia simptomatologiei clinice. De asemenea, profilaxia
secundară vizează, în cazul litiazei colesterolice supuse tratamentului litolitic cu acizi
biliari, prevenirea recurenţei calculilor după disoluţie.
Prevenirea manifestărilor clinice
În acest scop, pe lângă măsurile adresate renului litogen şi destinate apariţiei de noi
calculi, trebuie administrate medicamente care să combată spasmul, infecţia. Prescrierea
unei alimentaţii restrictive, de cruţare biliară, în prezenţa colicilor şi/sau a infecţiei,
reprezintă un factor esenţial. Regimul de cruţare de fond nu trebuie să impună însă restricţii

41
severe. Trebuie să se ţină seama şi de intoleranţele alimentare individuale. Se recomandă de
asemenea evitarea fumatului, care reduce complexul motor interdigestiv al intestinului şi
influenţează motilitatea veziculei biliare şi a sfincterului Oddi, putând declanşa colici. Se
suprimă consumul de cafea dacă acesta induce simptome. Se vor lua toate măsurile
adresate prevenirii complicaţiilor : antibioterapie în colicile severe sau prelungite,
totdeauna în hidrops înainte de supraadăugarea infecţiei.
Colecistectomiaeste măsura cea mai eficientă pentru prevenirea manifestărilor şi a
complicaţiilor în practica obişnuită. Colecistectomia nu este însă întotdeauna acceptată de
bolnavi sau poate fi contraindicată în boli asociate, care măresc riscul operator.
Dezavantajul colecistectmiei profilactice constă în riscul unor complicaţii
intraoperatorii sau postoperatorii, care pot ajunge la deces.
Prevenirea recurenţei calculilor după litoliza medicamentoasă
Odată obţinută disoluţia calculilor prin administrarea orală de acizi biliari,
suprimarea tratamentului este urmată de modificarea saturaţiei bilei în colesterol : bila
redevine rapid suprasaturată. Aceasta se întâmplă cu orecădere în situaţiile în care persistă
condiţiile metabolice litogene iniţiale (obezitate, diabet zaharat, medicamente litogene etc)
şi nu se iau măsuri adjuvante corespunzătoare : reducere ponderală, sistarea medicaţiei cu
risc, suplimentarea alimentaţiei cu fibre vegetale etc.
Profilaxia recurenţei calculilor după litoliză se realizează în condiţiile menţinerii
subsaturaţiei biliare în colesterol prin administrarea, în doze ceva mai mici decât cele
necesare litolizei şi în cure discontinue. Îndepărtarea condiţiilor litogene constituie o
măsură preventivă necesară.
Profilaxia terţiară
Urmăreşte prevenirea agravării suferinţei (progresiunea ei) şi a apariţiei de noi
complicaţii. Dacă au rămas sechele după complicaţiile din trecut, se caută menţinerea unei
funcţii bune a viscerelor lezate şi remisiunea procesului patologic, atunci când are un
potenţial evolutiv : hepatită cronică, periviscerită, pancreatită cronică, pancreatită acută.
Profilaxia complicaţiilor se realizează în esenţă prin îndepărtarea chirurgicală a
calculilor. Acolo unde riscul operator este crescut, dezideratul se obţine prin litoliză
medicamentoasă. Odată instalate, complicaţiile impun terapie susţinută pentru prevenirea
de noi complicaţii şi alegerea unui moment operator optim.

42
 Profilaxia suferinţelor după intervenţiile chirurgicale biliare se realizează în primul
rând prin evaluarea cât mai corectă şi completă a arborelui biliar înainte de operaţies
(diagnostic corect şi complet preoperator), ca şi prin precizarea eventualelor suferinţe
asociate, acestea putând fi răspunzătoare de perpetuarea postoperatorie a suferinţei
bolnavului. Indicaţia chirurgicală trebuie să fie bine justificată (a opera ce trebuie) şi
momentul operator să fie optim (a opera când trebuie). Tehnica chirurgicală ireproşabilă (a
opera cum trebuie) presupune, pe lângă tehnica propriu-zisă, şi explorarea intraoperatorie a
arborelui biliar pentru descoperirea eventualei litiaze coledociene sau a odditei, care
necesită rezolvarea concomitentă. Verificarea intraoperatorie riguroasă realizează
profilaxia calculilor „restanţi” postcolecistectomie. Metoda clasică de evaluare
preoperatorie este colangiografia, care diminuă de zece ori riscul de a face o eroare
diagnostică intraoperatorie; mai recent, în acest scop se utilizează şi ultrasunetele.
Antibioterapia profilactică preoperatorie este recomandată în prezenţa complicaţiilor şi în
intervenţiile pe calea biliară principală.
În sfârşit, profilaxia complicaţiilor postoperatorii presupune dispensarizarea
bolnavilor după intervenţie, recunoaşterea şi tratarea afecţiunilor digestive extrabiliare
(proexistente sau instalate postoperator), precum şi favorizarea procesului adaptiv
postoperator, în mod esenţial prin alimentaţie dietetică corespunzătoare în perioada
imediată postoperatorie.

43
 CAP. III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ȘI ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE

SPITALIZARE
Spitalul este o instituție sanitară destinată îngrijirii bolnavilor și organizată pentru
servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care nevesită o îngrijire
și supravechere permanentă și o atenție deosebită din partea asistentului medical.
În serviciul de primire al spitalului începe pregătirea psihică a pacientului. El este
primit cu zâmbetul pe buze de către personal și cu cuvinte de încurajare, esențială fiind
cucerirea încrederii bolnavului în profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienții vor fi
dezbrăcați și examinatți. La nevoie pacientul este ajutat de asistentul medical și așezat în
poziția necesară examinării.
Pacienților li se face deparazitarea și îmbăierea, după care vor fi îmbracați în
lenjerie curată și conduși pe secția cu paturi.
După ce medicul hotărăște internarea bolnavului, asistentul completează biletul de
internare, foaia de observație și trece datele pacientului în registrul de internări.
Bolnavul este condus de asistent în salonul prealabil hotărât de către medic. Salonul
se alege în funcție de starea pacientului (diagnostic, gravitatea și stadiul bolii) și sex.
Asistentul conduce bolnavul în salon, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră
și să se instaleze comod și în poziția indicată de medic în pat.
Bolnavului i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției
precum și indicațiile medicului referitoare la alimentație, poziție indicată dacă este cazul și
scopul acestuia. Asemenea i se explică necesitatea și modul recoltări de produse biologice
și patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic.
Se vor asigura condițiile de mediu necesare ameliorării și vindecării bolii. Pentru a
crea un mediu de securitate și confort și pentru a diminua factorii de stres este indicat ca
saloanele să aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o temperatură de 18-20°C săa fie
curate, liniștite și bine aerisite cu aer umidificat.

44
 Asistentul va completa o anexă la foaia de alimentație pe care o va trimite la blocul
alimentar, astfel noul pacient va primi alimentația necesară încă în prima zi de internare.
Bolnavilor l-i se acordă o pregătire preoperatorie și postoperatorie în vederea asigurării
condițiilor optime necesare intervenției și a procesului de vindecare precum și pentru
evitarea unor complicații grave și nedorite.
Asistentul observă și este obligat să consemneze asptectul general, înălțimea,
greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor și mucoaselor, faciesul și starea psihică a
bolnavului. Se vor urmării necesitățile pacientului, manifestările de dependență în vederea
satisfacerii acestora.
Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale și patologice ale
pacientului precum și bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției (afecțiuni
pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.).

3.2 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL

OBIECTIV
Una din sarcinile importante ale asistentului medical este colaborarea și examinarea
clinică a bolnavului. Ajutând medicul și bolnavul, asistentul medical crează un climat
favorabil pentru relația medic-pacient-asistent.
În timpul examenului obiectiv, asistentul medical are urmatoarele sarcini :
- Va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în
ce constă examenul și importanța lui.
- Ajută pacientul să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu provoca mișcări
inutile și dureroase
- Are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin
cameră. Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului , se va izola patul unde are
loc examenul cu un paravan
- Pregătirea materialelor și instrumentelor necesare examinării
- Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistentul medical îl va aduce în
poziția adecvată examinării : decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul
corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală
relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral

45
 stâng, aducând în același timp mâna la ceafă. Asistentul va sta în fața doctorului, de
cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului
va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată (antalgică).
- Să pregătească documentele medicale (fișa de consultații, foaia de observație
clinică, rezultatele examinării)

3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ȘI GENERALE A

PACIENTULUI

La internarea în spital, bolnavului nemobilizat, i se dă posibilitatea să facă o baie

sau un duș iar în timpul spitalizării, bolnavul va face baie sau dus de cel puțin 2 ori pe
săptămână. Cu această ocazie i se va schimba și lenjeria.
Pentru a preveni accidentele ce pot surveni, asistentul medical va programa baia și
dușul bolnavului nemobilizat, dimineața pe nemâncate sau seara după digestie. Baia nu va
depăși 15 minute.
Scopul este de a menține tegumentele într-o stare de perfectă curățenie în vederea
prevenirii unei complicații cutanate, pentru a stimula funcțiile pielii care au un rol
important în apărarea organismului și pentru a asigura o stare de confort fizic și psihic, o
stare de bine necesară bolnavului.
Materiale necesare : termometru de baie și de cameră, săpun, mănuși de baie, halat
de baie, alcool sanitar, lenjerie curată, încălzită, trusă de unghii, cască pentru protejarea
părului la femei.
Etape de execuție :
1. Pregatirea materialelor :
- După ce se închid geamurile și ușile, se măsoară temperatura încăperii, care trebuie
sa fie de 20°C
- Se așează săpunul în săpunieră
- Se așează mănușile de baie lângă duș

46
 - Se așează halatul de baie, prosopul de baie, trusa de unghii, pieptenele, peria de
dinți, paharul, pasta de dinți și alcoolul pentru frecție pe o tavă.

2. Pregătirea căzii de baie :

- Se introduce în cadă, apa fierbinte peste apa rece, pentru a evita producerea de
vapori, cada fiind spălată și dezinfectată în prealabil
- Se măsoară temperatura apei (36-37°C).

3.4 PREGĂTIREA, ASISTAREA ȘI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR DE

PRODUSE BIOLOGICE
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obținute au o mare
importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea : gravității evoluției, apariției
complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistentul
medical care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și
manualitatea corespunzătoare.
Asistentul medical va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face
în interesul lui și dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii. Bolnavii ce
urmează să facă recoltări trebuie să respecte condițiile necesare : să nu mănânce, să nu
fumeze.
La recoltarea produselor asistentul medical va respecta strict toate măsurile de
asepsie, folosind un instrumentar steril : seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate,
eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă.
La fiecare eprubetă asistentul va face un bon care va conține : numele bolnavului, numărul
salonului și patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută și data recoltării.
Toate produsele le va transporta cât mai rapid și cu mare grijă la laborator.

47
Recoltările efectuate de asistentul Produsul și modul de recoltare
medical
Hemoleucograma completă Sânge, puncție venoasă : 2 ml în sticluță
EDTA
VSH Sânge, puncție venoasă fără stază : 1,6 ml pe
0,4 ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO și TGP Sânge, puncție venoasă : 5 ml sânge simplu
Amilaze serice Sânge, puncție venoasă : 5 ml sânge simplu
Bilirubinemie Sânge, puncție venoasă : 2 ml sânge simplu
Colesterol + lipide totale Sânge, puncție venoasă : 5 ml sânge simplu
Fibrinogen Sânge, uncție venoasă : 4,5 ml sânge pe 0,5
ml citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urină de dimineață
Pigmenți biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal Probe bila A, B, Cs

3.5 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORARILE

PARACLINICE
Asistentul medical va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu-i
fac rău și sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament
corespunzător.
Asistentul medical îi va explica în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea
liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace și
să se întindă comod pe masa de examinare. La sfârșit îl va ajura să se îmbrace și-l va însoți
înapoi la salon.
Pentru realizarea colangiografiei , asistentul medical îi va face pacientului două
clisme evacuatoare cu 12, respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranța pacientului la Pobilan,
urmărind cu atenție apariția unor efecte secundare și având pregătite la îndemână : glucoza,
HSH, romergan, noratrinal și aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanța,
asistentul o va administra în perfuzie lentă, supravegând permanent starea pacientului. Îl va

48
conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi îi va servi
prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal, asistentul va pregăti psihic pacientul cu
deosebită atenție, obținând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti și
fizic, recomandându-i să nu mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineața examenului să
scoată proteza dentară, dacă este cazul, și să ocupe poziția șezând pe marginea patului.
Asistentul va pregăti și materialele necesare : sonda Einhorn, două seringi sterile de
10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, taviță renală, mușama și traversă, o pernă cilindrică,
soluție de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% și 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistentul medical va efectua tunajul duodenal, supravegând permanent
comportamentul fizic și psihic al pacientului : la apariția accidentelor sau incidentelor va
interveni prompt.
Dacă examenul nu reușește în maxim trei ore, asistentul va reprograma pacientul
pentru a doua zi. După tehnică, asistentul va îndemna bolnavul să-și clătească gura cu apă,
îl va conduce înapoi la salon și îi va recomanda să stea restul zile în repaus la pat.
Asistentul medical își va reorganiza locul de muncă, ducând probele de bilă la laborator și
pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.6 POZIȚIA BOLNAVULUI ÎN PAT, URMĂRIREA FACIESULUI

Poziția bolnavului în pat este determinată de boala și starea lui generală. Astfel,
bolnavii pot adopta :
- Poziția activă : atunci când bolnavul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor,
poziția sa fiind asemănătoare cu a omului sănătos
- Poziția pasivă : este adoptată în stare gravă când bolnavul este lipsit de forța fizică
și are nevoie de ajutor pentru mișcare și schimbarea poziției
- Poziția forțată : când bolnavul adoptă o poziție neobișnuită impusă de boală, fiind
chiar cazul litiazei biliare atunci când bolnavul încearcă diferite poziții ca cocoș de
pușcă, decubit dorsal, poziție genupectorală și altele. Poziția forțată este impusă și
de necesitatea efectuării unui tratament cum ar fi, cu aparate de extensie în fracturi.

49
 Poziția de decubit lateral este impusă bolnavului, în timpul acordării unor îngrijiri
precum schimbarea lenjerei, în timpul toaletei sale, administrarea supozitoarelor , în timpul
efectuării clismelor, în timpul efectuării sondajului duodenal, pentru măsurarea
temperaturii pe cale rectală și în vederea efectuării puncției lombare.
Dacă menține timp îndelungat aceeași poziție, bolnavul este predispus la apariția unor
complicații (escare de decubit, tromboze, embolii, etc.) care îi împiedică procesul de
vindecare. Pentru prevenirea aparițiilor acestora, se recomandă schimbarea poziției
bolnavului. Aceasta se poate efectua activ (bolnavul își schimbă singur poziiția) sau pasiv
(bolnavul își schimbă poziția cu ajutor).

Cunoașterea faciesului este necesar în stabilirea diagnosticului și aprecierea evouției

bolii. Caracteristicile bolnavilor hepato-biliari sunt : facies icteric, frunte proeminentă, ochi
adânciți în orbite, hipertelorism ușor (mărirea distanței dintre globii oculari) , nas drept,
bărbie ușor ascuțită.

3.7 URMĂRIREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

Sistemul nervos vegetativ controlează și supraveghează funcțiile vitale ale

organismului, cum ar fi: activitatea cardiacă, presiunea samguină, procesul de schimburi de
gaze, procesul de digestie.
Aceasta însemnând că reglează activitatea viscerală a organelor interne, deci pentru a
putea urmării activitatea întregului organism se vor monitoriza TA, pulsul, frecvența
respirațiilor, temperatura, fiecare dintre acestea vor oglindii activitatea organismului.
Monitorizarea pacienților se poate face cu ajutorul monitoarelor care pot în același timp
să urmărească toate aceste valori ale funcțiilor vitale, permițând o fluiditate mai bună a
activității cadrelor medicale, dar această monitorizare se poate face și clasic cu ajutorul
tensiometrelor montate pe treimea medie a brațului bolnavului și cu ajutorul stetoscopului,
a monitorizării pulsului la nivelul feței interne a brațului, la nivelul regiunii radio-carpiene
prin compresia degetelor cadrului medical pe antebrațul bolnavului, iar temeratura cu
termometrul.

50
 Monitorizarea pacienților se face prin 3 modalități :
- Monitorizarea clinică , care înseamnă supravegherea permanentă a
comportamentului bolnavului , a evoluției bolii, înregistrarea acestor date în foaia
de observației după un orar bine stabilit de medic, astfel vor fi notate TA, pulsul,
temperatura, frecvența respirațiilor, diureza, bilanțul hidric
- Există și o monitorizare biologică care pune în evidență un grafic al valorilor
biologice în decurs de 24-72 ore prin recoltarea diferitelor seturi de analize

- Monitorizarea instrumentară este cea care se poate face cu ajutorul aparatelor EKG,
EEG, monitorizarea pulsului, presiunii arteriale și a funcționalității aparatului de
ventilație artificiala , această metodă fiind rezervată acelor pacienți care prezintă un
potențial evolutiv nefavorabil.

Pot să apară în timpul supravegherii pacienților diferite schimbări ale funcțiilor

vitale, astfel :
- Bradicardie sau tahicardie
- Tulburări de ritm respirator, sau respirație zgomotoasă, dispnee, tahipnee, polipnee,
dispnee Kusmal, dispnee Cheyene-Stokes
- Febră sau hipertermie
- Hipotensiune arterială
- Hipertensiune arterială
Asistentul medical supraveghează TA și pulsul pentru a urmării și satisfacerea nevoii
de a avea o bună circulație, iar pentru urmărirea nevoii de a avea o bună respirație, pentru
funcționarea eficientă a aparatului respirator prin frecvența respirațiilor se determină și
integritatea căilor respiratorii și a mușchilor respiratorii, sau a centrilor nervoși responsabili
de funcționalitatea acestei nevoi.
Toate aceste modalități de supraveghere a pacienților au ca scop posibilitatea de a
surprinde orice evoluție nefavorabilă a stării de sănătate sau a bolii, astfel încât să se poată
găsi soluții rapide pentru îmbunătățirea stării de sănătate, dar și pentru a putea evita
agravările și complicațiile.

51
3.8 ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

Una din cele mai imporante sarcini ale îngrijirii bolnavului este alimentația.
Asigurarea aportului caloric necesar pentru susținerea forțelor fizice ale bolnavului,
stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condițiilor de vindecare și
administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială, constituie sarcini elementare ale
îngrijirii oricărui bolnav spitalizat.
În funcție de starea pacientului, alimentarea se face :
- Activ : pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon
- Pasiv : pacientului i se introduc alimente în gură
- Artificial : alimentele sunt introduse în organism în condiții nefiziologice
Se pacientul în timpul alimentației, asigurându-l de contribuția alimentelor în procesul
vindecării. Se stimulează deglutiția prin atingerea buzelor pacientului cu lingura. Se oferă
pacientului cantități nu prea mari, deoarece, neputând să le înghită, ar putea să le aspire.
Trebuie evitată servirea alimentelor prea fierbinți sau prea reci, deasemenea și atingerea
alimentelor care au fost în gura pacientului.
Regimul alimentar al unei persoane cu litiază biliară include suficiente alimente, din
toate grupele alimentare. În această categorie intră produsele ușoare, dietetice, care trebuie
consumate pe parcursul unei zile și repartizate în 4-5 mese mici. Sunt permise legume
(morcov, cartofi, dovlecei, spanac, salată verde, tomate, fasole verde) , fructe (mere, pere,
prune, piersici, struguri, pepene) , carne slabă (pui, vițel, pește slab) , produse lactate (iaurt,
lapte bătut, brânză de vaci, brânză nefermentată) , făinoase (orez, macaroane, fidea, fulgi de
ovăz) , dulciuri de calitate preparate în casă (tarte cu fructe sau cu brânză, prăjituri uscate,
miere de albine, marmeladă, dulcețuri).

52
3.9 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA
TRATAMENTULUI

Asistentul medical va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor.

Va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă, fiolele
rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.
Îninte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament,
aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.
Asistentul va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita
incompatibilitaea între medicamente. Va administra bolnavului doze mici din orice
medicament, pe care acesta le va lua în prezența acestuia. Îl va informa pe bolnav asupra
efectului și a reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.
La administrarea parenterală, asistentul va lucra în condiții de strictă asepsie,
folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistentul va tăia și va
aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Va semnala orice intoleranță și reacții
adverse medicului.

3.10 EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA BOLII

În timpul spitalizării și la externare asistentul va explica faptul că pentru prevenirea

apariției complicațiilor și a recăderilor, el trebuie să dețină o sumă de cunoștințe care îi vor
permite să se îngrijească singur și să-și rezolve astfel problema de sănătate.
Inițial asistentul va evalua cunoștințele pe care le are pacientul în momentul
respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivația pe care o are bolnavul și va găsi un
moment propice pentru realizarea unui plan de educație.
Asistentul medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la
ieșirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta, asistentul va utiliza
discuția cu pacientul și familia, pliante, reviste și demonstrația practică.

53
 Pacientul cu litiază biliară va cunoaște :
- Evoluția, tratamentul și complicațiile bolii
- Regimul dietetic în cursul spitalizării
- Regimul dietetic de după externare cu durata de 6 luni – 1 an și necesitatea unei
cure de balneoterapie de 2 ori/an
- Respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte
- Evitarea efortului fizic prelungit
- Renunțarea la fumat și alcool
- Revenirea la control de doua ori/an și de câte ori starea lui o necesită

Asistentul va comunica și pacienților ce nu suferă de litiază biliar modalitățile și

conduita de prevenire a acestei afecțiuni.

3.11 EXTERNAREA BOLNAVULUI

Medicul este cel care va hotorî momentul externării bolnavului când acesta nu mai
necesităo supraveghere permanentă și poate continua tratamentul prescris la domiciliu.
Asistentul va pune la dispoziția medicului documentele bolnavului necesare formulării
epicrizei și completării biletului de ieșire și va asigura alimentația bolnavului până la
externare.
Asistentul va anunța familia bolnavului cu privire la externarea acestuia, va avea
grijă ca bolnavul să-și primească lucrurile personale de la magazia spitalului și să aibă o
îmbracăminte corespunzătoare anotimpului.
Va aprofunda cu bolnavul indicațiile primite de la medic și cuprinse în biletul de
ieșire. Asistentul va conduce bolnavul la ieșire unde îl lasă în grija aparținătorilor.

54
 CAP. IV PLANURI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU
LITIAZĂ BILIARĂ

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
NOŢIUNI TEORETICE

Componentele planului de îngrijire :

1. Culegerea datelor - se face prin discuţii directe cu bolnavul sau cu aparţinătorii

acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor personale şi a
antecedentelor heredo-colaterale, motivele internării şi istoricul bolii.

2. Planificarea îngrijirilor în funcţie de necesităţi - de o reală importanţă este

cunoaşterea celor 14 nevoi fundamentale ale omului, stabilite de Virginia Henderson,
cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile bolnavului.

3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi - această etapă este dirijată în două

sub-etape :
 examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice);
 stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de
dificultate.

4. Realizarea îngrijirilor - o dată ce obiectivele sunt formulate se poate trece la

realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va
acţiona şi de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv al
bolii spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea

procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a
pacientului.

55
 PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR
ŞI
TEHNICI DE LUCRU

CAZUL I

PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Sursa de informaţie – F.O., echipa de îngrijire, aparţinătorii.
Nume – Iniţiale : G.M.
Vârsta : 28 ani
Sex - F
Naţionalitate : română
Religie : ortodoxă
Lb. Vorbită : română
Alergii – nu prezintă
Proteze – nu prezintă
Grupa de sânge : OI
Rh : (-) negativ.
Date variabile
Domiciliu - Gălbinaşi – Jud.Buzău
Ocupaţia – Secretara
Echipa de susţinere : familia, echipa medicală
Data internării : 13.02.2017
Data externării : 16.02.2017
Tipul de internare : urgenţă
Diagnostic de trimitere : UPU
Diagnostic de internare : Colică biliară
Diagnostic la 72 h : Litiază biliară simptomatică ;
Obişnuinţe de viaţă şi muncă : alcool - nu consumă, tutun, cafea - ocazional
Greutate: 74 kg; înălţime: 1,70 cm; TA = 160/ 90 mm Hg; puls = 78 bătăi / min.;
resp. = 20 r / min.; tº = 37 ºC.
Motivele internării :
- durere în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept;
- constipaţie;
- arsuri epigastrice;
- gust amar,
- vărsături

56
 II. ANAMNEZĂ:

Antecedente heredo-colaterale : mama = HTA;

Antecedente personale : apendicectomie în perioada copilăriei;
Antecedente fiziologice – patologice : simptom biliar cu vărsături frecvente semnalate
cu o lună în urmă.
Istoric de boală : afirmă ca are un apetit crescut, mănâncă bine de patru ori pe zi, îi
plac mîncărurile condimentate, carnea prăjită de porc. Bea două căni de cafea pe zi.
Examen obiectiv :
 Stare generală – alterată
 Stare de nutriţie – slabă
 Facies – paloare,
 Mucoase – icter
 Ţesut conjunctiv adipos – normal
 Sistem ganglionar - nu se palpează
 Sistem osteo muscular – parţial integru
 Aparat respirator – torace de aspect normal,
- murmur vezicular prezent,
- apnee (în timpul manevrei Murhy)
- Aparat cardio-vascular – T.A. 140/60 mm hg; AV 86 b/min,
- Aparat digestiv : abdomen dureros in hipocondrul drept, veziculă destinsă, gaze în
peretele vezicular .
- Aparat uro-genital : nu prezintă glob vezical, rinichii nu se palpează,
- SNC – echilibru nervos

III. ELEMENTE DE IGIENĂ

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ

1. Alimentaţia – apetit uşor diminuat, reflex de masticaţie uşor îngreunat ;

- alimente permise – cu conţinut caloric zilnic, conţinut protidic, supliment cu
vitamine (B,C) şi minerale ;
- alimente evitate – grăsimi, sare in exces şi excitante ;
- consum de lichide - ceai de muşeţel, de sunătoare, de tei, sucuri de fructe, zeamă
de compot, din când in când cate un pahar de vin tăiat cu apă, la masă.

2. Eliminări :
- scaun – deschise la culoare ;
- urină hipercromă
- transpiraţii – prezenţa transpiraţiei în regiunea feţei şi a membrelor;
- expectoraţii - nu prezintă;

3. Igienă personală – menţinută în limite normale ;

- odihna – pacientul nu doarme 4h /noapte ;
- activitate fizică – diminuată
- mod de petrecere a timpului liber – plimbari in aer liber

57
 IV. COMPORTAMENT

Bolnavul posedă capacităţi de adaptare la mediul spitalicesc, nu creează

probleme echipei medicale.

V. DIAGNOSTIC MEDICAL

Litiază biliară simptomatică:

 Durere abdominală – cu debut brusc, intens, cadranul superior drept, iradiază in

umăr sau spate. Trăsătura patognomonică este “colica biliară”, o durere ce creşte
in intensitate timp de 2-3 minute până atinge un platou, unde se menţine un timp
de > 20 de minute.
 Greaţă şi vărsături
 Atacuri recurente ce apar la 1-6 ore postprandial, cu durata > 12 ore,
 Creşterea temperaturii – uşoară până la moderată
 Sensibilitate locală, rareori difuză
 Manevra Murphy – palparea cadranului superior drept in timp ce pacientul inspiră
profund, determină oprirea respiraţiei
 Vezica biliară palpabilă

VI. DIAGNOSTIC DE NURSING

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului, am constatat că acesta are perturbate
următoarele nevoi :

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

P.D.: – în timpul crizei –

- apnee de criză,
- paloare
S.D.: - diminuarea mobilităţii,
- anxietate,
M.D. : - apnee - incapacitate de a respira în timpul crizelor ;

Nevoia de a bea şi a mânca

P.D. : – alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ – deficit

S.D. : – anxietate,
- lipsa cunoaşterii alimentaţiei specifice,
- obişnuinţe alimentare diferite,

58
 M.D. : – ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului,
- mese neechilibrate,
- lipsa de cunoaştere a efectelor nocive a anumitor lichide asupra organismului.

Nevoia de a elimina

P.D. : - transpiraţie,
S.D. : – lipsa cunoaşterii nevoilor de a hidrata organismul ;
M.D. :– transpiraţii abundente în diferite regiuni ale corpului.
- situaţie de criză – eliminare urinară inadecvată,

Nevoia de a dormi şi a se odihni

P.D.: – epuizare;
S.D. :– dificultate în a stăpâni stresul,
- lipsa de cunoaştere a mijloacelor de destindere,
M.D. :– descurajare,
- aspect palid,
- nelinişte,

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale :

P.D. : – subfebrilitate ;
S.D. :- anxietate ;
M.D. : – nevoie crescută de somn.

Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea :

P.D. : – cunoştinţe insuficiente

S.D. : – anxietate ;
- lipsă de pregătire psihică ;
M.D. : - interpretare greşită a informaţiei;
- cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a măsurilor de prevenire, a diagnosticului
medical, a tratamentului, a convalescenţei, a satisfacerii nevoilor sale.

59
60
 VII. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZE DE LABORATOR

Sânge

Nr Denumirea Mod de recoltare Valori Valori

Crt. obtinute normale
1. HEMOGLOBI - dimineaţa pe nemâncate; 12.5g/ 13 -17
NA - se recoltează 2 ml sânge prin dl g/dl
puncţie venoasă;
- cu anticoagulant - Heparină,
EDTA, oxalaţi în vacuumtainer cu
capac mov.
2. LEUCOCITE - se recoltează 2 ml sânge prin 10000 5000 -
puncţie venoasă; cm3 9000 cm3
- cu anticoagulant - Heparină
sau EDTA în vacuumtainer cu
capac mov.

3. TRANSAMIN - dimineaţa pe nemâncate; 17 2 - 16

AZE - se recoltează 5 -10 ml sânge 13 ui/l
TGP/TGO simplu prin puncţie venoasă în 2 - 20
vacuumtainer cu capac roşu. ui/l
4. UREE - dimineaţa pe nemâncate; 35 10 - 50
- se recoltează 5-10 ml sânge mg/dl mg/dl
prin puncţie venoasă;
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
5. TRIGLICERI - dimineaţa pe nemâncate; 86 40 –
DE - se recoltează 2 ml de sânge mg/dl 170
prin puncţie venoasă; mg/dl
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
6. CREATININĂ - se recoltează 8-10 ml de 0.79 0.8 -1.2
sânge prin puncţie venoasă; mg/dl mg/dl
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
7. COLESTERO - dimineaţa pe nemâncate; 212 120-
L - se recoltează 5 -10 ml de mg/dl 220 mg/dl
sânge simplu prin puncţie
venoasă.

61
 2. EXAMENE PARACLINICE

Nr. Examen Pregătirea Observaţii

Crt. efectuat şi derularea practică
1. Ecografie Repaus alimentar cu 6-8 ore Această metodă este
abdominală înaintea examinării. În ziua folosită pentru
precedentă se vor evita alimentele explorarea organelor
care fermentează şi băuturile abdominale. Este o
carbogazoase. În ziua examinării explorare de certitudine
se poate consuma un pahar de apă pentru litiaza biliară
plată dacă este cazul. Dacă este
cazul se vor administra
medicamente pentru balonare.
2. Scintigrafia Aceasta investigatie presupune Aceasta investigatie
radioizotopica injectarea de catre un specialist a poate evidentia si alte
(HIDA unei solutii radioactive. Aceasta probleme, precum
investigatie presupune injectarea blocajul unui canal
de catre un specialist a unei solutii biliar.
radioactive intr-o vena si apoi
preluarea de imagini de la nivelul
vezicii biliare, pentru a evalua
gradul de functionalitate al acesteia

VIII. PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nr. Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare

Crt. nursing autonome delegate
1. P.D. Ca pacientul: - asigur - la indicaţia - pacientul
- să respire fără
-dificultate în a bolnavului un medicului arată interes
respira; dificultate; climat administrez pentru
- paloare; - să aibă un ritm favorabil; medicaţie îngrijirile
S.D. respirator - asigur o corespunză- personale
- diminuarea regulat; poziţie toare nevoii acordate.
mobilităţii; - să prezinte corespunzătoa- pacientului
- anxietate; circulaţie re unei respiraţii (digitală); - urmăresc
M.D. adecvată; normale; efectele
- pacientul să - educ pacientul - pregătesc medicamen-
- apnee în fie echilibrat în vederea material şi telor
timpul manevrei psihic. purtării de instrumentar
Murfy îmbrăcăminte corespunzător
lejeră pentru a şi în stare de
nu stânjenii funcţionare;
circulaţia;
- aplic tehnici - urmăresc
de favorizare a efectul

62
 circulaţiei : medicamen-
exerciţii active, telor.
pasive, masaje;
- informez
pacientul asupra
importanţei
continuării
tratamentului.
2. P.D. - asigur un - distribui - pacientul
- alimentaţie - pacientul să climat cald, alimentele în este apetent;
neadecvată fie echilibrat confortabil baza tabelelor - consumă
cantitativ şi nutriţional; - urmăresc de singur
calitativ - pacientul să pacientul să alimentaţie; alimentele
- dificultate de a fie echilibrat consume numai - asigur prescrise
urma dieta. hidroelectrolitic alimente hidratarea pentru zilele
S.D. ; cuprinse în pacientului de
- anxietate; lipsa - să fie regim; parenteral la spitalizare.
cunoaşterii echilibrat - urmăresc indicaţia
alimentaţiei psihic. orarul şi medicului;
specifice; distribuţia (ser glucozat
obişnuinţe meselor; 5%,ser clorură
alimentare - periodic de sodiu 9%);
diferite. urmăresc - asigur aport
M.D. greutatea lichidian
- omisiuni ale corporală; 2500ml/zi, din
meselor; - învăţ bolnavul, care 1500ml
- lipsa să aprecieze per os.
cunoaşterii valoarea
efectelor nocive energetică a
a anumitor alimentelor şi
lichide şi necesarul în
alimente asupra funcţie de
organismului; activităţile
- mese fizice şi vârstă.
neechilibrate.
3. P.D. - pacientul să – - asigur o - administrez - pacientul
-transpiraţie şi recapete atmosferă caldă, antiseptice descrie
-poliurie controlul răspund prompt urinare la factorii ce-i
trecătoare sfincterelor şi plin de indicaţia limitează
S.D. - pacientul să solicitudine, medicului autonomia;
- lipsa fie echilibrat - fac bilanţul - corectez - arată
cunoaşterii hidroelectrolitic hidric, măsor dezechilibrul interes
nevoilor de a şi acidobazic ingestia şi hidric prin pentru
hidrata -pacientul să nu excreţia, hidratare sau îngrijirile
organismul prezinte - cântăresc reducerea acordate.
M.D. complicaţii zilnic pacientul, aportului de

63
 - transpiraţii cutanate, - recoltez urina lichide şi
abundente în respiratorii, pentru examene electroliţi(Na
diferite regiuni - pacientul să chimice şi Cl,KClO3), în
ale corpului fie echilibrat bacteriologice, funcţie de
- situaţie de psihic ionograma
criză – serică şi
eliminare urinară.
urinară
neadecvată

4. P.D. -pacientul să - creez senzaţie - administrez - pacientul

- epuizare beneficieze de de bine medicaţia prezintă o
S.D. somn pacientului, prin indicată de diminuare a
-dificultate în a corespunzător discuţiile medic anxietaţii şi
stăpâni stresul calitativ şi putrtate cu - administrez afirmă că nu
- lipsa de cantitativ acesta, antialgice: mai prezintă
cunoaştere a - pacientul să - favorizez algocalmin treziri
mijoloacelor de fie odihnit cu odihna 2 tb/zi sau nocturne ;
destindere tonusul psihic şi pacientului, prin piafen 1f/zi - în urma
M.D. fizic bun, pe suprimarea - observ respectării
- descurajare parcursul surselor care-i efectul, tehnicilor
- agresivitate perioadei de pot determina - învăţ impuse,
- aspect palid spitalizare disconfortul şi pacientul cum pacientul a
- iritabilitate iritabilitatea să efectueze revenit la
- nelinişte - facilitez tehnici de somnul
- reacţii contactul cu alţi relaxare şi normal de
psihosomatice pacienţi, cu ajut la noapte ;
- bradicardie membrii aplicarea - pacientul
familiei. coretă a prezintă un
acestora. somn liniştit
de 7-8 ore
noaptea şi
1-2 ore ziua,
corespunză-
tor
organismu-
lui.

64
 5 P.D. - pacientul să - explorez ce - administrez - în urma
- dificultatea de prezinte stare de activităţi şi activităţilor
a îndeplini bună dispoziţie; recreative îi supraveghez de relaxare,
activităţi - pacientul să-şi produc plăcere efectele starea
recreative. recapete pacientului: tratamentului pacientului
S.D. încrederea în - antrenez indicat de se
- spitalizarea; forţele proprii. bolnavul în medic: ameliorează
M.D. activităţi şi îl antidepresive,
- plictiseală. ajut. tranchilizante.

IX. TABEL DE MEDICAMENTE

Nr. Denumire Mod de Cale de Doză Acţiune Reacţii

Crt prezentare administrare Unică Totală adverse
Analgezic cu ameţeli,
Fiole 1–2 - i.m 1f 2f acţiune slăbiciune,
ml sedativă sudoripaţie,
1 Mialgin 25 sau uscăciunea
100mg gurii.

Somnolenţă,
Drajeuri - p.o 1drj 2drj Antiemetic uscăciunea
2 Emetiral 5mg gurii,
constipatie,
retenţie urinară,
tulburări de
vedere

Fiole 1 ml - parenteral 1f 1f Antispastic Uscăciuea gurii,

i.m. asupra dificultăţi în
3 Scobutil musculaturii deglutiţie,
viscerale constpaţie
Analgezic şi Alergii cutanate
4 Algocalmin - fiole: - parenteral 1f 1f antipiretic de diferite
2 ml de i.m. intensităţi,
0,500g colorarea urinii
în roşu

65
 TABEL MONITORIZARE FUNCTII VITALE SI VEGETATIVE

DATA TEMPERATURA PULS RESPIRATIE T.A.

°C b/min r/min mm/Hg
D S D S D S D
13.02.2017 37 37,2 78 81 20 21 160/90
14.02.2017 36,8 37 72 76 19 20 140/90
15.02.2017 36,6 36,8 70 72 18 19 150/90
16.02.2017 36,5 76 18 140/80

66
67
 Evaluare finală

Pacientaîn vârstă de 28 de ani se prezintă la UPU pentru :

- dureri în hipocondrul drept
- grețuri
- inapetență
- vărsături bilioase
- insomnie
- anxietate
- gust amar.

În urma examenului clinic și paraclinic se pune diagnosticul medical de :

- Colică biliară
- Litiază biliară simptomatică

Starea la externare : ameliorat clinic.

Grad de autonomie :
- Pacienta își poate satisface independent nevoile fundamentale și se poate reintegra
socio-profesional.

După îngrijirile de nursing și tratamentul medicamentos administrat, pacienta se

externează cu următoarele recomandări :
- Să țină regim alimentar corespunzător
- Să evite consumul de cafea, țigări, condimente
- Să evite eforturile fizice mari, stresul, emoțiile
- Tratament balnear.

68
 CAZUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Sursa de informaţie – F.O., echipa de îngrijire, aparţinătorii.
Nume – Iniţiale : R.F.
Vârsta : 66 ani
Sex - F
Naţionalitate : română
Religie : ortodoxă
Lb. Vorbită : română
Alergii – nu prezintă
Proteze – nu prezintă
Grupa de sânge : A2
Rh : (+) pozitiv.
Date variabile
Domiciliu – Comuna Pietroasele – Jud.Buzău
Ocupaţia – Pensionară
Echipa de susţinere : familia, echipa medicală
Data internării : 20.04.2017
Data externării : 26.04.2017
Tipul de internare : urgenţă
Diagnostic de trimitere : UPU
Diagnostic de internare : Colică biliară
Diagnostic la 72 h : Litiază veziculară ;
Obişnuinţe de viaţă şi muncă : alcool - nu consumă, tutun – nu consumă, cafea -
ocazional
Greutate: 67 kg; înălţime: 1,64 cm; TA = 150/100 mm Hg; puls = 78 bătăi / min.;
resp. = 26 r / min.; tº = 37 ºC.

Motivele internării :
- durere în hipocondrul drept;
- astenie fizică;
- greață,
- dureri lombare,
- vărsături.

69
 II. ANAMNEZĂ:

Antecedente heredo-colaterale fără importanță.

Antecedente personale : colici biliare repetate.
Antecedente fiziologice – patologice : neagă boli infecțioase.
Istoric de boală : Pacienta afirmă că durerea este declanșată de obicei după ingerarea
prăjelilor și tocăturilor . De aproximativ 8 ore prezintă dureri în hipocondrul drept care se
intensifică pe parcurs, însoțite de gust amar, inapetență, manifestări clinice ce o
determină să se interneze în spital.
Examen obiectiv :
 Stare generală – alterată
 Stare de nutriţie – slabă
 Tegumente și Mucoase – normal păstrate
 Ţesut conjunctiv adipos – slab reprezentat
 Sistem ganglionar - nepalpabil
 Sistem osteo muscular – parţial integru
 Aparat respirator – torace normal conformat, amplitudinea mișcărilor
respiratorii egală bilateral, murmur vezicular prezent
- Aparat cardio-vascular – regiune precordială de aspect normal, T.A. 150/80 mm
hg; AV 78 b/min,
- Aparat digestiv : abdomen dureros in hipocondrul drept mobil cu mișcările
respiratorii
- Aparat uro-genital : rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice, manevra Giordano
negativă
- SNC – orientat temporo-spațial

III. ELEMENTE DE IGIENĂ

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ

4. Alimentaţia – apetit uşor diminuat, reflex de masticaţie uşor îngreunat ;

- alimente permise – produse ușoare, dietetice, repartizate în 4-5 mese mici;
- alimente evitate – alimente colecistokinetice precum mâcăruri grase, prăjite în
ulei, tocături ;
- consum de lichide – ceaiuri, compoturi.

2. Eliminări :
- scaun – deschise la culoare ;
- urină hipercromă
- transpiraţii – prezenţa transpiraţiei în regiunea feţei şi a membrelor;
- expectoraţii - nu prezintă;
- vărsături prezente.

70
 3. Igienă personală – menţinută în limite normale ;
- odihna – 6-8 ore/noapte ;
- activitate fizică – diminuatădatorită durerilor
- mod de petrecere a timpului liber – lecturare

IV. COMPORTAMENT

Se adaptează mai greu la stadiul de bolnav cu litiază biliară.

V. DIAGNOSTIC MEDICAL

Litiază veziculară:

 Durere abdominală – situată în cadranul superior drept, cu debut brusc, crescută în

intensitate câteva minute, apoi se liniștește treptat
 Greaţă şi vărsături
 Sensibilitate locală, rareori difuză
 Vezica biliară palpabilă

VI. DIAGNOSTIC DE NURSING

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului, am constatat că acesta are perturbate
următoarele nevoi :

Nevoia de a evita pericolele

P.D. : - alterarea confortului

S.D. : - colica biliară
M.D. : - dureri în hipocondrul drept

Nevoia de a bea şi a mânca

P.D. : – pacienta prezintă dificultăți în consumarea anumitor alimente

M.D. : – regimul alimentar
- durere în hipocondrul drept
- epigastru
Nevoia de a elimina

P.D. : - risc de deshidratare

S.D. : -lipsa cunoașterii nevoilor de a hidrata organismul
M.D. : - transpirații abundente
- vărsături bilioase

71
 Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

P.D.: – circulație inadecvată

S.D.: - stare generală alterată
M.D. : - creșterea TA peste valorile normale

Nevoia de a comunica

P.D. : - comunicare ineficace la nivel afectiv

M.D. : - lipsa de liniște sufletească
- frămâtări
S.D. : - anxietate

Nevoia de a se recrea

P.D.: – refuzul de a îndeplini activități recreative

S.D. :– dificultate de adaptare
M.D. :– indispoziție
-insatisfacție

Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea :

P.D. : – cunoştinţe insuficiente

S.D. : – anxietate ;
- lipsă de pregătire psihică ;
M.D. : - interpretare greşită a informaţiei;
- cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a măsurilor de prevenire, a diagnosticului
medical, a tratamentului, a convalescenţei, a satisfacerii nevoilor sale.

72
73
 VII. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZE DE LABORATOR

Sânge

Nr Denumirea Mod de recoltare Valori Valori

Crt. obtinute normale
1. HEMOGLOBI - dimineaţa pe nemâncate; 14.5g/ 13 -17
NA - se recoltează 2 ml sânge prin dl g/dl
puncţie venoasă;
- cu anticoagulant - Heparină,
EDTA, oxalaţi în vacuumtainer cu
capac mov.
2. LEUCOCITE - se recoltează 2 ml sânge prin 11000 5000 -
puncţie venoasă; cm3 9000 cm3
- cu anticoagulant - Heparină
sau EDTA în vacuumtainer cu
capac mov.

3. TRANSAMIN - dimineaţa pe nemâncate; 12 2 - 16

AZE - se recoltează 5 -10 ml sânge 10 ui/l
TGP/TGO simplu prin puncţie venoasă în 2 - 20
vacuumtainer cu capac roşu. ui/l
4. UREE - dimineaţa pe nemâncate; 43 10 - 50
- se recoltează 5-10 ml sânge mg/dl mg/dl
prin puncţie venoasă;
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
5. TRIGLICERIDE - dimineaţa pe nemâncate; 95 40 –
- se recoltează 2 ml de sânge mg/dl 170
prin puncţie venoasă; mg/dl
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
6. CREATININĂ - se recoltează 8-10 ml de 0.83 0.8 -1.2
sânge prin puncţie venoasă; mg/dl mg/dl
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
7. COLESTERO - dimineaţa pe nemâncate; 215 120-
L - se recoltează 5 -10 ml de mg/dl 220 mg/dl
sânge simplu prin puncţie
venoasă.

74
 2. EXAMENE PARACLINICE

Nr. Examen Pregătirea Observaţii

Crt. efectuat şi derularea practică
1. Ecografie Repaus alimentar cu 6-8 ore Această metodă este
abdominală înaintea examinării. În ziua folosită pentru
precedentă se vor evita alimentele explorarea organelor
care fermentează şi băuturile abdominale. Este o
carbogazoase. În ziua examinării explorare de certitudine
se poate consuma un pahar de apă pentru litiaza biliară
plată dacă este cazul. Dacă este
cazul se vor administra
medicamente pentru balonare.
2. Scintigrafia Aceasta investigatie presupune Aceasta investigatie
radioizotopica injectarea de catre un specialist a poate evidentia si alte
(HIDA unei solutii radioactive. Aceasta probleme, precum
investigatie presupune injectarea blocajul unui canal
de catre un specialist a unei solutii biliar.
radioactive intr-o vena si apoi
preluarea de imagini de la nivelul
vezicii biliare, pentru a evalua
gradul de functionalitate al acesteia

VIII. PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nr. Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare

Crt. nursing autonome delegate
1. stare generală Tratarea litiazei Instalez - la indicaţia Pacienta
alterată cauzată veziculare pacienta în medicului prezintă
de dureri în salon. administrez următoarele
hipocondrul Verific funcțiile pacientei funcții : T.A
drept, pirizis, vitale și le emetice, – 150/100
meteorsim notez în F.O și antialgice și mmHG
abdominal, informez antipiretice Puls – 70
tulburări de medicul asupra p/min
tranzit evaluării Temperatur
pacientei ă - 37°C
La jumătate
de oră de la
administrare

75
 a medicației
constat o
ușoară
ameliorare

2. Ușoară Explic pacientei Duc pacienta Starea

ameliorare a Combaterea procedura la aparatul pacientei
durerilor, stare stării de greață. recomandată de ecograf. prezintă
de greață, Stimularea medic : ecograf Administrez agitație.
meteorism și a apetitului abdominal și în continuare Acuză
constipației endoscopie tratamentul dureri în
prescris de hipocondrul
medic drept
3. Ameliorez Liniștesc Duc pacienta T.A –
Cefalee simptomele pe pacienta la examenul 150/80mm
Acuză tulburări care le acuză explicându-I radioscopic Hg
de somn pe pacienta necesitatea cu sulfat de Puls –
timpul nopții urmăririi bariu. 78p/min
Cauze : tratamentului Recoltez Temperatur
creșterea TA prescris de probe pt ă – 36,8°C
medic și a examenul
condițiilor hematologic,
alimentare sumar urină și
viitoare examen
coproparazito
l
ogic
4. Disconfort Ameliorez Recomand - administrez T.A –
abdominal, simptomele pacientei medicaţia 140/40
Balonare post- acuzate poziția de indicată de mmHg
prandială, decubit lateral, medic Puls –
flatulență, aerisesc salonul 78p/min
Dureri în Temperatur
hipocondrul ă – 36,8°C
drept

76
5 Liniștesc Anunț pacienta Administrez Pacienta
Ore insuficiente pacienta că la tratamentul prezintă :
de somn, gust explicându-I că recomandarea recomandat T.A –
amar. simptomele medicului va de medic. 140/60
Agitație sunt specifice suferi o mmHg
provocată de afecțiunii pe intervenție Puls –
insomnie. care o are. chirurgicală 80p/min
Flatulență Îi explic pentru Temperatur
necesitatea îndepărtarea ă – 36,8°C
regimului veziculei
alimentar biliare.
recomandat de
medic
6 Ușoară agitație Suprimarea Administrez La indicația Pacienta
Cefalee durerilor tratamentul. medicului prezintă:
Durere în etajul Anunț pacienta că administrez T.A –
superior al intervenția va tratamentul 140mmHG
abdomenului avea loc peste 2 Puls – 80p/min
zile. Temperatură
Îi explic = 36,8°C
necesitatea
renunțării la
alimente până la
intervenție

7 Agitație, Pregătesc Intervenția Pacienta acuză

insomnie, gust pacienta psihic propriu-zisă la dureri post-
amar și fizic pentru paroscopic operatorii
intervenția ce Funcțiile
va urma să o vitale sunt în
aibă limitele
normale

77
8 Durere post- Calmarea durerii Îi explic Administrez la
operatorie post-operatorii pacientei indicația
ușoară, vertij Urmăresc necesitatea medicului
funcțiile vitale repausului la medicația post- Pacienta
Supraveghez pat și a igienei operatorie prezintă :
igiena adecvată corporale stricte Urmăresc T.A –
funcțiile vitale 140mmHG
Verific punga Puls – 80p/min
de dren Temperatură
= 36,8°C
9 Durere post- Calmez durerea Ajut pacienta să- Schimb Nu au aparut
operatorie medie. post-operatorie. și efectueze pansamentul, complicații
Ușor disconfort Reechilibrez toaleta. administrez imflamatorii
hidroelectrolitic. disconfortul Aerisesc medicația
Ușor vertij. electrolitic. salonul, îi post-
Urmăresc asigur un operatorie
funcțiile vitale. confort recomandată
Supraveghez ambiental de medic și
pansamentul și cea pentru
punga de dren ulcerul
duodenal
10 Durere post- Menținerea Ajut pacienta La indicația Nu au apărut
operatorie funcțiilor să mănânce medicului escare
suportabilă. vitale în administrez
Simptomatologia limitele medicația
ulcerului normale indicată
duodenal vizibil
ameliorată
11 Stare generală Întocmesc Schimb Administrez
bună formalitățile pansamentul și medicația
de externare scot punga de indicată de
dren. Îi explic medic.
conduita Verific
alimentației parametrii
adecvate pe funcțiilor
viitor pentru a vitale
evita
complicațiile din
urma intervenției
12 Stare generală Externarea Schimb

78
 bună pansamentul. Administrez Pacienta se
Îi explic medicația externează în
conduita pe indicată de stare bună, cu
care trebuie să medic parametrii vitali
o adopte la în limitele
externare normale.
Recomandarea
să vină la
control

IX. TABEL DE MEDICAMENTE

Nr. Denumire Mod de Cale de Doză Acţiune Reacţii

Crt prezentare administrare Unică Totală adverse
Analgezic cu ameţeli,
Comprimate - p.o 1comp 2comp acţiune slăbiciune,
100 mg sedativă sudoripaţie,
1 Tramadol stare confuziva,
uscăciunea
gurii.

Somnolenţă,
Comprimate - p.o 1comp 2comp Antiemetic oboseală, vertij,
2 Metoclopra 10 mg mai rar cefalee,
mid insomnie,
diaree,
meteorism,
hTA,
transpirații
moderate

Fiole 1 ml - parenteral 1f 1f Antispastic Uscăciuea gurii,

i.m. asupra dificultăţi în
3 Scobutil musculaturii deglutiţie,
viscerale constpaţie
Analgezic şi Alergii cutanate
4 Algocalmin - fiole: - parenteral 1f 1f antipiretic de diferite
2 ml de i.m. intensităţi,
0,500g colorarea urinii
în roşu
5 Espumisan Capsule - p.o 2 comp 4 comp antiflatulent
40 G

79
 TABEL MONITORIZARE FUNCTII VITALE SI VEGETATIVE

DATA TEMPERATURA PULS RESPIRATIE T.A.

°C b/min r/min mm/Hg
D S D S D S D
20.04.2017 37 37,2 78 80 20 21 160/90
21.04.2017 36,8 37 72 76 19 20 150/90
22.04.2017 36,6 36,8 70 72 18 19 150/90
23.04.2017 36,5 36,8 76 78 18 20 140/80
24.04.2017 36,6 36,8 76 80 18 20 150/80
25.04.2017 36,5 76 17 150/80

80
81
 Evaluare finală

De comun acord cu pacienta , medicul decide externarea pacientei la data de

26.04.2017.
Cunoscută cu frecvente colici biliare, pacienta acuză următoarele manifestări clinice
pentru care se internează în spital :
- durere în hipocondrul drept
- astenie fizică
- greață
- vărsături bilioase
- dureri lombare

În urma examenelor clinice și paraclinice și a analizelor de laborator , pacienta

primește diagnosticul de:
- Colică biliară
- Litiază veziculară

Starea la externare : - ameliorată clinic

Grad de autonomie :
- Pacienta își poate satisface independent nevoile fundamentale.

După îngrijirile de nursing și tratamentul medicamentos administrat, pacienta se

externează cu următoarele recomandări :
- Evitarea alimentelor colecistokinetice , consumând doar alimente ușoare, dietetice,
repartizate în 4-5 mese mici
- Recomandarea să se prezinte periodic la control
- Să evite consumul de cafea, alcool, tutun și condimente
- Să evite efortul fizic

82
 CAZUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Sursa de informaţie – F.O., echipa de îngrijire, aparţinătorii.
Nume – Iniţiale : S.P.
Vârsta : 1an şi patru luni
Sex - M
Naţionalitate : română
Religie : ortodoxă
Lb. Vorbită : română
Alergii – nu prezintă
Proteze – nu prezintă
Grupa de sânge : A II
Rh : (-) negativ.
Date variabile
Domiciliu –Micro XIV Bl. 28A– Jud.Buzău
Echipa de susţinere : familia, echipa medicală
Data internării : 28.04.2017
Data externării : 01.05.2017
Tipul de internare : urgenţă
Diagnostic de trimitere : UPU
Diagnostic de internare : reflux gastroesofagian
Diagnostic la 72 h : Cholelitiază ( litiază biliară în stenoza hipertrofică de pilor)
Obişnuinţe de viaţă şi muncă : alcool, tutun, cafea - nu ;
Greutate: 14kg; înălţime: 80 cm; TA = 120/ 80 mm Hg; puls = 110 bătăi / min.; resp. =
30r / min.; tº = 37cu 5 ºC.

83
Motivele internării : copilul este internat pentru scaune diareice şi vărsături incoercibile

II. ANAMNEZĂ

Antecedente heredo-colaterale : - neagă

Antecedente personale : o bunică a copilului colecistectomizată pentru pio-colecist, nici
un alt antecedent semnificativ.
Antecedente fiziologice – patologice : un copil supra-ponderal (14 Kg) având un sidrom
de deshidratare acută de 5%, echilibrat pulmonar şi cardiocirculator.
Abdomen suplu, uşor sensibil în etajul superior.

Examen obiectiv general :

 Stare generală – alterată
 Stare de nutriţie – slabă
 Facies – palid,
 Mucoase – deshidratate,
 Tegument – fierbinte,
 Ţesut conjunctiv adipos – normal,
 Sistem ganglionar - nu se palpează
 Sistem osteo muscular – normal reprezentat
 ROT (reflexe osteo - tendinoase) – simetric
 RCP( reflex cutanat - plantar) – simetric
 Aparat respirator – torace cu aspect normal,
- murmur vezicular prezent,
- fara raluri
- respiraţie uşor anevoiasă
- Aparat cardio-vascular – (120/80mm Hg), puls (110b/min);
- Aparat digestiv : abdomen suplu, uşor sensibil în etajul superior
- Aparat uro-genital : nu prezintă glob vezical, rinichii nu se palpează.
- SNC – anxietate

84
 III. ELEMENTE DE IGIENĂ

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ

1). Alimentaţia – apetit diminuat, reflex de masticaţie îngreunat ;

- alimente preferate – lapte matern,
- alimente evitate – cu conţinut lipidic, sare şi excitante ;
- consum de lichide - ≈ 1000 ml/zi

2). Eliminări :
- scaun – diareic ;
- urină –hipercromă
- transpiraţii – hipersudoraţie ;

3). Igienă personală – menţinută în limite normale ;

- odihna – pacientul doarme 6-8h /noapte ;
- activitate fizică – este supravegheat în timpul manipulării anumitor
echipamente ;

IV. COMPORTAMENT

 orientare temporo-spaţială – normală

 în urma îngrijirilor acordate, copilul posedă capacităţi de adaptare în mediul
spitalicesc.

V. DIAGNOSTIC MEDICAL

Analizele hematologice şi biochimice au fost normale cu excepţia TGO de 72UI.

Transpeptidazele nu s-au dozat.

85
Ecografia abdominalăa evidenţiat în vezicula biliară o imagine hiperechogenă cu umbră
posterioară, având diametrul maxim de 1,4 cm.

VI. DIAGNOSTIC DE NURSING

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului, am constatat că acesta are perturbate
următoarele nevoi :

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

P.D.: – în timpul crizei –

- alterarea vocii,
- dispnee
- paloarea faciesului
S.D.: - diminuarea mobilităţii,
- anxietate,
M.D. : - hipertermie

Nevoia de a bea şi a mânca

P.D. : – alimentaţie insuficientă cantitativ şi calitativ – deficit

- dificultate / refuz de a urma dieta ;
S.D. : – anxietate,
- lipsa cunoaşterii alimentaţiei specifice,
- obişnuinţe alimentare diferite,

M.D. : – ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului,

- omisiuni ale meselor,
- mese neechilibrate,

86
 - lipsa de cunoaştere a efectelor nocive a anumitor lichide asupra
organismului.

Nevoia de a elimina

P.D. : - hipersudoraţie,
S.D. : – lipsa cunoaşterii nevoilor de a hidrata organismul ;
M.D. : – eliminare urinară inadecvată,
- diaforeză.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

P.D.: – epuizare;
S.D. :– dificultate în a stăpâni stresul,
- lipsa de cunoaştere a mijloacelor de destindere,
M.D. : - aspect palid,
- iritabilitate,
- nelinişte,

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură :

P.D.: – alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei,

- postură neadecvată,

S.D.: - anxietate,
- lipsa cunoaşterii de remediere a epuizării,
M.D. : - durere,

87
 Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

P.D. : - hipertermie;
S.D. : – lipsa de cunoaştere a mijloacelor de prevenire a efectelor căldurii
- proces infecţios / inflamator.
M.D. : – diaforeză,
- creşterea temperaturii peste limite normale,

Nevoia de a evita pericolele

P.D.: – dificultate de a-şi păstra sănătatea;

S.D.: – ameninţarea integrităţii fizice sau psihice ;

- lipsa cunoaşterii mijloacelor de prevenire;
- dificultate în asumarea rolului său ;
M.D. : - risc de accident;

Nevoia de a se recrea

P.D.: - dificultatea de a îndeplini activităţi recreative.

S.D. : - spitalizarea;
M.D. : - cholelitiază

Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

P.D. : - incapacitate în a se îmbrăca şi dezbrăca,

S.D. : - diminuarea mobilităţii.
- slăbiciune, oboseală.
M.D. : - dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca.

88
 Nevoia de a fi curat, îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele

P.D. : - alterarea tegumentelor şi mucoaselor,

S.D. : - deshidratare,
- incontinenţă de fecale,
M.D. : - roşeaţa tegumentului .

89
90
 VII. PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nr. Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare

Crt. nursing autonome delegate
Pacientul
1. P.D. Ca pacientul: - asigur - la indicaţia prezintă
- dificultate în a - să–şi bolnavului un medicului următoarele
respira; elibereze căile climat administrez funcții
- paloare; respiratorii cu favorabil; medicaţie vitale :
S.D. minimum de - asigur o corespunză- TA =
- diminuarea dificultate; poziţie toare nevoii 120/ 80 mm
mobilităţii; - să respire fără corespunzătoa- pacientului Hg; puls =
- anxietate; dificultate; re unei respiraţii (digitală); 110 bătăi /
M.D. - să aibă un normale; - administrez min.; resp. =
- tahipnee ritm respirator - aplic tehnici oxigen; 30r / min.; tº
regulat; de favorizare a - pregătesc = 37cu 5 ºC.
- să prezinte circulaţiei : material şi
circulaţie exerciţii active, instrumentar - urmăresc
adecvată; pasive, masaje; corespunzător efectele
- pacientul să - informez şi în stare de medicamen-
fie echilibrat Aparţinătorii funcţionare; telor
psihic. pacientului - urmăresc
asupra efectul
importanţei medicamen-
continuării telor.
tratamentului.

2. P.D. - pacientul să - asigur un - distribui - pacientul

- alimentaţie fie echilibrat climat cald, alimentele în este apetent;
insuficientă nutriţional; confortabil baza tabelelor - consumă
cantitativ şi - pacientul să - urmăresc de alimentele
calitativ – fie echilibrat pacientul să alimentaţie; prescrise
deficit; hidroelectroliti consume numai - asigur pentru zilele
- dificultate de a - să fie alimente hidratarea de
urma dieta. echilibrat cuprinse în pacientului spitalizare.
S.D. psihic. regim; parenteral la
- anxietate; - urmăresc indicaţia
-lipsa cunoaşterii orarul şi medicului cu
alimentaţiei distribuţia perfuzie
specifice; meselor; endovenoasă
- obişnuinţe - periodic de
alimentare urmăresc reechilibrare
diferite. greutatea hidroelectrolit
corporală; ică;
- învăţ - asigur aport

91
 M.D. aparţinătorii lichidian
- omisiuni ale bolnavului, să 1500ml/zi,
meselor; aprecieze din care
- lipsa valoarea 1000ml per
cunoaşterii energetică a os.
efectelor nocive alimentelor şi
a anumitor necesarul în
lichide şi funcţie de
alimente asupra activităţile
organismului; fizice şi vârstă.
- mese
neechilibrate.

3. P.D. - pacientul - asigur o - administrez TA =

-transpiraţie să –şi recapete atmosferă caldă, antiseptice 120/ 80 mm
-poliurie controlul răspund prompt urinare la Hg; puls =
trecătoare sfincterelor şi plină de indicaţia 112 bătăi /
S.D. - pacientul să solicitudine la medicului min.; resp. =
- lipsa fie echilibrat chemare, - corectez 32r / min.; tº
cunoaşterii hidroelectroliti - fac bilanţul dezechilibrul = 37,5 ºC.
nevoilor de a c şi acidobazic hidric, măsor hidric prin
hidrata - pacientul să ingestia şi hidratare sau
organismul nu prezinte excreţia, reducerea
M.D. complicaţii - cântăresc aportului de
- transpiraţii cutanate, zilnic pacientul, lichide şi
abundente în respiratorii, - recoltez urina electroliţi
diferite regiuni - pacientul să pentru examene (Na,Cl,KClO3
ale corpului fie echilibrat chimice şi ) în funcţie de
- situaţie de criză psihic bacteriologice, ionograma
– eliminare serică şi
urinară urinară.
neadecvată
- diaforeză

4. P.D. - pacientul să - creez senzaţie - administrez - pacientul

- epuizare beneficieze de de bine medicaţia prezintă o
S.D. somn pacientului, prin indicată de diminuare
- dificultate în a corespunzător discuţiile medic simptomatol
stăpâni stresul calitativ şi putrtate cu - administrez ogiei
- lipsa de cantitativ acesta, Ampicilină, patologice,
cunoaştere a - pacientul să - favorizez Smecta, - în urma
mijoloacelor de fie odihnit cu odihna Debridat, respectării
destindere tonusul psihic pacientului, prin Metocloprami tehnicilor
M.D. şi fizic bun, pe suprimarea d impuse,
- aspect palid parcursul surselor care-i - observ pacientul a
- iritabilitate perioadei de pot determina efectul, revenit la

92
 - nelinişte spitalizare disconfortul şi - învăţ somnul
iritabilitatea pacientul cum normal de
- facilitez să efectueze noapte ;
contactul cu alţi tehnici de - pacientul
pacienţi, relaxare şi prezintă un
cu membrii ajut la somn liniştit
familiei. aplicarea de 7-8 ore
coretă a noaptea şi
acestora. 1-2 ore ziua,
corespunză-
tor organis-
mului.

5. P.D. - pacientul să-şi - pregătesc - administrez -

- alterarea menţină funcţia psihic pacientul medicaţia aparţinătorii
ritmului cardiac circulatorie şi în vederea antialgică pacientului
şi a circulaţiei, respiratorie în oricărei tehnii prescrisă de deprind uşor
- postură limite normale de îngrijire, medic şi tehnicile de
neadecvată - să aibă tonus învăţ pacientul urmăresc îngrijire a
- epuizare muscular şi care este efectele copilului
S.D. forţă musculară postura acesteia
- dificultate în a păstrată adecvată şi cum - combat
stăpâni stresul - pacientul să să efectueze posibilii
- anxietate fie echilibrat exerciţii factori
- lipsa psihic musculare precipitanţi,
cunoaşterii de - să-şi menţină active. asigur
remdiere a satisfăcute permeabilita-
epuizării celelalte nevoi tea CRS
- durere fundamentale.
M.D.
- poziţie
neadecvată

TA =
6. P.D. - pacientul să-şi - aerisesc bine - administrez 120/ 80 mm
- frison menţină încăperea tratament Hg; puls =
- subfebrilitate temperatura - asigur prescris de 115 bătăi /
S.D. corporală în îmbrăcăminte medic min
- anxietate limite lejeră antitermic tº = 36,8ºC.
M.D. fiziologice - încălzesc lent (paracetamol, - rezultatele
- nevoie crescută - pacientul să pacientul cu algocalmin) sunt
de somn fie echilibrat pături - administrez favorabile şi
hidroelectroliti termofoare cantităţi mici pacientul
c - recoltez sânge de lichide răspunde
- pacientul să pentru călduţe la bine la
aibă o stare de cercetarea interval de tratament
bine fizic şi glicemiei, timp scurt
93
 psihic hemogramei, - calculez
hematocritului. ingestia –
excreţia /24h

7 P.D. - pacientul să - ajut pacientul - iau măsuri - participă la

- carenţe de prezinte în funcţie de de prevenire a activităţi
igienă, tegumentele şi starea generală infecţiilor cotidiene
S.D. mucoasele să îşi facă baie nosocomiale, - absenţa
- slăbiciune, curate sau duş, - înainte de alterării
durere, - bolnavul să-şi - asigur începerea băii, integrităţii
M.D. redobândească temperatura colectez date pielii.
- posibil stima de sine camerei cu privire la
tegumente şi - pacientul să starea  –
mucoase nu devină sursă pacientului :
alterate. de infecţii – puls, 2
nosocomiale, tensiune, 2
respiraţie, 0

C
)
,

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZE DE LABORATOR

a). Sânge
Nr Denumirea Mod de recoltare Valori Valori
Crt. obtinute normale
- se recoltează 1,6 ml sânge prin 12 mm la 1h 1-10 mm
1. V.S.H. puncţie venoasă, fără stază; la 1h
- se foloseşte seringă de 2 ml cu
substanţă anticoagulantă şi 0.4
citrat de Na (3.8%) în
vacuumtainer cu capac negru.
- dimineaţa pe nemâncate; 12g/dl 13 -17 g/dl
2. HEMOGLOBIN - se recoltează 2 ml sânge prin
A puncţie venoasă;
- cu anticoagulant - Heparină,
EDTA, oxalaţi în vacuumtainer
cu capac mov.

94
 - dimineaţa pe nemâncate; 37.3% 40-52%
3. HEMATOCRIT - se recoltează 2 ml sânge prin
puncţie venoasă;
- cu anticoagulant – EDTA în
vacuumtainer cu capac mov.

- se recoltează 2 ml sânge prin 10000 cm3 5000 -9000

4. LEUCOCITE puncţie venoasă; cm3
- cu anticoagulant - Heparină
sau EDTA în vacuumtainer cu
capac mov.

- dimineaţa pe nemâncate; 19 2 - 16 ui/l

5. TRANSAMINAZ - se recoltează 5 -10 ml sânge 22 2 - 20 ui/l
E simplu prin puncţie venoasă în
TGP/TGO vacuumtainer cu capac roşu.
- dimineaţa pe nemâncate; 45mg/dl 10 - 50
6. UREE - se recoltează 5-10 ml sânge mg/dl
prin puncţie venoasă;
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
- dimineaţa pe nemâncate; 200 mg/dl 40 – 170
7. TRIGLICERIDE - se recoltează 2 ml de sânge mg/dl
prin puncţie venoasă;
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
- dimineaţa pe nemâncate; 128 mg/dl 70 - 115
8. GLICEMIE - se recoltează 2 ml de sânge mg/dl
prin puncţie venoasă pe 4 mg
fluorură de Na în vcuumtainer
cu capac roşu.
- se recoltează 8-10 ml de sânge 1,8 mg/dl 0.8 -1.2
9. CREATININĂ prin puncţie venoasă; mg/dl
- fără anticoagulant în
vacuumtainer cu capac roşu.
- dimineaţa pe nemâncate; 228 mg/dl 120-220
10. COLESTEROL - se recoltează 5 -10 ml de sânge mg/dl
simplu prin puncţie venoasă.
- dimineaţa pe nemâncate Na+=152mE Na+ = 115
11. IONOGRAMA - se recoltează 5 – 10 ml sânge q/l K+ = 8
în sticluţe heparinate K+ = Cl- =111
5,4mEq/l Ca++ =5,5
Cl- = mEq/l
93mEq/l
Ca++

95
 =4mEq/l

b).Urină

Nr. Denumire Mod de recoltare Valori Valori

Crt. obţinute normale
- înainte de recoltare se
1. Sediment urinar efectuează igiena regiunii relativ absent
genitale; frecvente
- se recoltează prima urină de
dimineaţă;
- se urinează fără defecaţie
(fără materii fecale) în recipiente
speciale pentru recoltarea probei
de urină.
.

2. EXAMENE PARACLINICE

Nr Examen Pregătirea Observaţii

Crt efectuat şi derularea practică
1. Ecografie Pentru ecografia de ficat, colecist,
abdominală splină şi pancreas nu se consumă
alimente cu un conţinut ridicat de
grăsimi în seara de dinaintea
ecografiei;
3. Nu trebuie se urinează înainte cu
4-5 ore de programarea pentru
ecografie (sau de seara până
dimineaţa);
4. Daca s-a urinat dimineaţa, este
recomandat să se consume 3-4 căni
de lichid înainte de ecografie fără a
se urina deloc.

96
 IX. TABEL DE MEDICAMENTE

Nr. Denumire Mod de Cale de Doză Acţiune Reacţii

Cr prezentare administrare Unică Totală adverse
t

Ampicilină Plicuri - p.o. 5 10 mg Bactericid cu erupţii cutanate,

1. 1g mg/ml /zi spectru larg, prurit
efervescent
Foarte rar
2. Smecta Pudră – p.o 1plic 2plicu Antidiareic constipaţie.
suspensie ri/zi
orală
3g

Agravarea
Suspensie p.o 1lingu 2,5ml Antipiretic, astmului
3. Nurofen 100mg/5ml riţă usor analgezic bronsic

Reglator al Reacţii cutanate

4. Debridat Suspensie p.o 1lingu 3 motilităţii
buvabilă rită ori/zi digestive
1,2g
- soluţie
5 Clorură de perfuzabilă -parenteral 1fl 1flc - aport de supraîncărcare
sodiu de clorură i.v. – i.m. c electroliţi circulatorie şi
de sodiu edeme,
0,9% hipercloremie
500 ml în cu acidoză
saci de PVC

97
 TABEL MONITORIZARE FUNCTII VITALE SI VEGETATIVE

DATA TEMPERATURA PULS RESPIRATIE T.A.

°C b/min r/min mm/Hg
D S D S D S D
28.04.2017 37 37,5 78 82 22 21 120/90
29.04.2017 36,5 37 76 82 20 20 110/90
30.04.2017 36,8 36,6 76 74 18 19 110/80
1.05.2017 37 78 18 120/80

98
99
 X. DESCRIEREA UNEI TEHNICI DE LUCRU

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie : Introducerea unei soluţii medicamentoase în circulaţia venoasă cu

ajutorul unui ac de puncţie ce pătrunde tegumentul şi apoi peretele vascular, pătrunzând
în lumen.
Pe această cale se introduc soluţii izotonice şi hipertronice care nu sunt caustice
pentru ţesutul muscular sau subcutanat. Nu se introduc soluţii uleioase, acestea
producând embolii grăsoase şi consecutiv moartea.
Injecţia intravenoasă se efectuează prin puncţie venoasă şi injectarea
medicamentului intravenos.
Scop: - explorator – recoltarea sângelui pentru analize de laborator;
- terapeutic – administrarea unor medicamente sub formă de injecţii şi
perfuzii intravenoase.
Locul de elecţie – venele de la plica cotului, venele antebraţului, pe faţa dorsală a
mâinii, regiunile subclaviculare, femurale, maleolare interne, jugulare şi epicraniene.
Materiale necesare :
- pentru protecţie : pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză,
- pentru dezinfecţia tegumentului : tampon de vată îmbibat cu alcool
medicinal,
- instrumentar şi materiale sterile : 2-3 ace de 25 mm. diametru, de 6/10,
7/10, fiole, flacoane cu substanţe de administrat, 1-2 seringi de unică, folosinţă, pense
şi mănuşi chirurgicale, tampoane.
- alte materiale : garou sau bandă Esmarch.
Pregătire : - psihică – informez pacientul despre necesitatea tehnicii,
- fizică – decubit dorsal cu braţul în extensie.
Tehnica :
Mă spăl pe mâini, îmbrac mănuşile sterile. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal,
cu braţul în extensie, pe o mică pernă, protejată de muşama, aleză sau prosop. Aleg locul
puncţiei, dezinfectez tegumentul, aplic garoul deasupra plicii cotului la o distanţă de 7 – 8

100
cm, fixez vena cu policele mâinii stângi, la 4 – 5 cm sub locul puncţiei, exercitând o
uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine. Fixez seringa cu acul
ataşat, gradaţiile şi bizoul în sus în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor. Pătrund
cu acul, traversând în ordine tegumentul – direcţie oblică, unghi 300 – apoi peretele venos
– învingându-se o rezistenţă elastică – până când acul înaintează în gol. Introduc acul în
lumenul venei 1 – 2cm şi-l verific prin aspiraţie.Tehnica se continuă în funcţie de scopul
puncţiei venoase : injectarea medicamentelor, recoltare, perfuzie.
Îngrijire ulterioară : fac toaleta locală a tegumentului, schimb lejeria dacă este
murdară, asigur o poziţie comodă în pat, supraveghez pacientul.
Accidente: - hematom prin infiltrarea sângelui în ţesutul perivenos,
- străpungerea venei (perforarea peretelui opus) ameţeli, paloare, lipotimie.
Intervenţiile asistentei : se retrage acul, se comprimă locul puncţiei 2 – 3 minute.
De evitat : puncţionarea venei din lateral, cu bizoul în jos, manevrarea incorectă a
materialului steril, atingerea produsului recoltat, flectarea antebraţului pe braţ cu
tamponul la plica cotului, deoarece împiedică închiderea plăgii venoase, favorizând
revărsarea sângelui.

XI. INTERVENŢII CONSTANTE ZILNICE

- Asigur condiţiile de mediu: microclimat corespunzător ( temperatură,

luminozitate, umiditate), igienă şi protecţie în salon;
- Aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale: curăţenie, dezinsecţie,
sterilizare, izolare: port echipament de protecţie;
- Previn accidentarea pacientului prin crearea unui climat de securitate;
- Asigur lenjeria de pat şi corp curate;
- Supraveghez pacientul: - măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în
F.O.,observ coloraţia tegumentelor şi mucoaselor, observ starea generală a pacientului;
- Pregătesc pacientul fizic şi psihic pentru recoltări, investigaţii, examinări
paraclinice şi tratament;
- Explic tehnicile pe înţelesul pacientului;

101
 - Recoltez produse biologice şi/ sau patologice;
- Aplic tratamentul prescris de medic respectând regulile de administrare: doza, ora,
mod de administrare;
- Pregătesc şi însoţesc pacientul la investigaţiile recomandate de medic;
- Însoţesc medicul la vizită;
- Colaborez cu echipa de îngrijire.
Obiective de tratament: instituirea imediată a unor măsuri de terapie
standardizată, etapizată după cum urmează :
 susţinerea funcţiilor vitale,
 oprirea crizelor,
 tratarea cauzei sau a factorilor declanşatori,
 prevenirea sau tratarea complicaţiilor.
În primele 10 minute:
 asigur permeabilizarea căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală),
administrez oxigen, monitorizez şi stabilizez funcţiile vitale,
 montez o linie venoasă pentru analize de urgenţă şi administrez tratament,
 anamneza, EKG, examen clinic general şi neurologic rapide şi concomitent cu
măsurile terapeutice,
 combat posibili factori precipitanţi ( febra cu Nurofen buvabil, corectez tulburările
hidroelectolitice cu Ser Fiziologic iv.
 asigur tratament medicamentos: Ampicilină, Smecta, Debridat
Următoarele 20 minute:
 monitorizez funcţiile vitale,
 continui investigaţiile în vederea precizării diagnosticului ( ecografie abdominală)
Următoarele 30 minute, recoltez sânge pentru probe de laborator.

102
 Evaluare finală

Intervenţiile propuse au fost realizate astfel încât, la externare, pacientul să îşi

satisfacă nevoile fundamentale.

Pacientul cu numele S.P.

Vârsta : 1an şi patru luni
Sex – M, cu domiciliul în Cartier Micro XIV, BL 28A, Judeţul Buzău, se
internează în Spitalul Judeţean Buzău, pe secţia UPU pediatrie, cu următoarea
simptomatologie:
Cu următoarea simptomatologie : scaune diareice şi vărsături incoercibile
În urma examenului clinic şi paraclinic, s-a precizat diagnosticul de Cholelitiază
(litiază biliară în stenoza hipertrofică de pilor)

S-au efectuat următoarele investigaţii:

Clinice :
- V.S.H.: 12mm la h;
- Hemoglobină : 12g/d
- Hematocrit: 37,3%;
- Leucocite: 10000 cm3
- Transaminaze TGP / TGO: 19/2
- Uree: 45 mg/dl;
- Trigliceride: 200mg/dl;
- Glicemie: 128 mg/dl;
- Creatinina : 1,8 mg/dl;
- Colesterol: 228 mg/dl;
- Ionogramă: Na 152mEq/kg; K 5,4 mEq/kg; Cl 93mEq/kg; Ca 4mEq/kg;

103
 La indicaţia medicului, pe timpul spitalizării, pacientul a primit tratament
medicamentos cu:
Ampicilină

Smecta

Nurofen

Debridat

Clorură de sodiu

Examene paraclinice:
- ecografie abdominală
S-au acordat îngrijiri nursing pentru nevoile perturbate, iar pacientul a căpătat un
grad de autonomie înalt, astfel încât îşi poate satisface nevoile fundamentale. Pe
timpul spitalizării, pacientul (aparţinătorii) au fost instruiţi cu privire la regimul de
viaţă, alimentaţie, importanţa controlului periodic şi necesitatea continuării
tratamentului.
Bolnavul a fost instruit cu privire la:
 modul de viaţă la externare;
 respectarea regimului igieno-dietetic;
 posibilitatea apariţiei unor complicaţii;
 mobilizarea precoce; informaţii privind evoluţia bolii. Pacientul mai rămâne
internat incă trei zile in pentru continuarea investigaţiilor .

104
 CONCLUZII

Litiaza veziculară este cea frecventă afecțiune a vezicii biliare. Sub aspectul
morbidității generale, ea afectează un important procent al populației: 10-20% din indivizii
între 20-40 ani și 20% din cei ce au depășit această vârstă suferă de litiază biliară.
Importanța îngrijirii postoperatorii a bolnavului de către asistentul medical constă
în:
- suportarea mai ușoară a perioadei postoperatorii
- evitarea unor complicații posibile în etapa imediat postoperatorie
- depistarea precoce a complicațiilor
- evoluția mai rapidă spre vindecare
- integrarea psiho-socio-economică cât mai rapidă a bolnavului
operat
Nursingul este un concept nou de abordare a pacientului și omului sănătos.
Procesul nursing se desfașoară în mai multe etape, în fiecare etapă putându-se descoperi
date noi atât despre pacient cât și despre boală.
Procesul nursing se realizează prin muncă în echipă.
Pentru acordarea unor ingrijiri de calitate, este nevoie din partea nursei de o
gandire logică, care să permită utilizarea practică a planului nursing, întru-cât acesta este
mijlocul de comunicare între membrii echipei.

105
 CUPRINS

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI LITIAZA BILIARĂ

CAP.I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FICATULUI ȘI VEZICULEI
BILIARE
CAP.II PREZENTAREA TEORETICĂ A LITIAZEI BILIARE
a. DEFINIȚIE
b. ETIOLOGIE ȘI EPIDEMIOLOGIE
c. ANATOMIE PATOLOGICĂ
d. CLASIFICARE
e. SIMPTOMATOLOGIE
f. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
g. COMPLICAȚII ȘI SECHELE
h. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
i. TRATAMENT
2.10 PROFILAXIE
CAP.III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ȘI TRATAREA
BOLNAVULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ
3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ȘI ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE
SPITALIZARE
3.2 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV
3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ȘI GENERALE A PACIENTULUI
3.4 PREGĂTIREA , ASISTAREA ȘI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR DE
PRODUSE BIOLOGICE
3.5 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORĂRILE
PARACLINICE
3.6 POZIȚIA BOLNAVULUI ÎN PAT, URMĂRIREA FACIESULUI
3.7 URMĂRIREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE
3.8 ALIMENTAȚIA PACIENTULUI
3.9 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA
TRATAMENTULUI
3.10 EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA BOLII
3.11 EXTERNAREA BOLNAVULUI
CAP.IV PLANURI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ
CAZ I
CAZ II
CAZ III
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
 BIBLIOGRAFIE

D. Dumitrașcu, Monica Acalovschi, M. Grigorescu în colaborare cu T. Chiriileanu, Fedora

Barbarino și A. Ban. - LITIAZA BILIARĂ. Editura Academiei Republicii Socialiste
România, București, 1989

Prof. Dr. Docent Enescu A. Longinus, Eugenia Drăghici. - ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

OMULUI. Editura PIM

Lucreția Titircă. - ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE

ASISTENȚII MEDICALI. Editura Viața Medicală Românească

Lucreția Titircă. - URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE, Ediția a III-a. Editura

Medicală, București, 2007

Lucreția Titircă. - GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI

CORESPUNZĂTOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE. Editura Viața Medicală
Românească

Corneliu Borundel. - MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE MEDII. Editura Alfa

Site-urile :
www.scritub.com
www.scribd.com
www.umft.ro
www.ms.ro
www.scrigroup.com