MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuia
sa invat cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de imbolnavire.

Prezenta in familie a bolilor cardiovasculare cum ar fi hipertensiunea arteriala,

aritmiile, angina pectorala, cat a dorintei de a cunoaste mai multe lucruri despre aceste
afectiuni pentru a putea acorda primul ajutor in folosul celui de langa mine m-a determinat sa
aleg tema prezentei lucrari de diploma.

In conditii normale de adaptare , intre organism si mediu se stabileste o stare de

echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv si obiectiv prin starea de sanatate.

Unii factori de mediu pot perturba aceasta stare de echilibru, ajungandu-se astfel la
starea de boala.

Identificand boala la un organism uman, vom trata nu boala, ci bolnavul cu

particularitatile sale.

Un bolnav suferind de o anumita boala are psihicul sau , felul sau de manifestare, de a
reactiona biologic boala.

Intelegandu-l in complexitatea manifestarilor sale, se realizeaza si acea legatura

sufleteasca intre bolnav si cei ce il ingrijesc, premisa hotaratoare pentru obtinerea unor
rezultate pozitive cand tratam bolnavul.

Prezenta lucrare de diploma reprezinta o aplicatie de ordin practic a cunostintelor

obtinute pe parcursul anilor de studiu si de practica in farmacie.
 CAPITOLUL I
BAZE FIZIOPATOLOGICE Şl FARMACOLOGICE

1.1. Baze fiziopatologice

Muşchiul inimii (miocardul) este constituit din doua tipuri de tesuturi:
- tesut contractil (atrii, ventricule);
- tesut excitoconductor (nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul
atrioventricular His, reteaua Purkinje).

1. 1. 1. Proprietatile miocardului
Proprietatile fiziologice ale miocardului sunt cordate cu cele doua tipuri de tesuturi
miocardice şi anume:
- miocardul contractil caracterizat prin excitabilitate (functia batmotropa), tonicitate
(functia tonotropa) si contractilitate (functia inotropa);
- miocardul excitoconductor caracterizat prin ritmicitate (functia cronotropa) şi
conductibilitate (functia dromotropa).
a) Excitabilitatea (functia batmotropa) este capacitatea miocardului de a raspunde la un
stimul, conform legii "tot sau nimic".
Excitabilitatea se modifica, pe parcursul ciclului cardiac.
Pehoada refractara (timpul in care miocardul nu raspunde la un al doilea stimul) este
compusa din doua perioade:
- perioada refractara absoluta (= durata contractiei);
- perioada refractara relativa (= durata de relaxare), Tn care miocardul, avand o
excitabilitate scazuta, poate raspunde numai la un stimul de intensitate foarte mare.
b) Tonicitatea (functia tonotropa) este proprietatea miocardului de a-si mentine tonusul
functional, dependent de procesele metabolice şi nu prin mecanisme reflexe vegetative (ca Tn
cazul altor muschi).
c) Contractilitatea (functia inotropa) este capacitatea miocardului de a se contracta, ca
raspuns la stimuli; fiziologic, stimulii sunt ritmic porniti din nodul sinusal.
Forta de contractie şi debitul-bataie depind de lungimea fibrelor miocardice, produsa de
umplerea diastolica, la Tnceputul perioadei contractile (= "legea inimii" Starling). Legea
functioneaza pana la o anumita alungire a fibrelor miocardice, peste care forta de contractie şi
debitul-bcitaie scad.
d) Ritmicitatea (functia cronotropa) sau automatismul cardiac reprezinta capacitatea
miocardului de a se contracta ritmic, sub influenta unor impulsuri formate in interiorul sau;
fiziologic aceste impulsuri se formeaza ritmic tn nodul sinusal, ce se descarca cu frecventa cea
mai mare (= 70 / min., la adult) şi imprima frecventa contractiilor cardiace, fiind denumit
centrul de comanda (= "pacemaker").
Frecventa este crescuta in diverse conditii: hipertiroidism, efort, emotie, febra.
e) Conductibilitatea (functia dromotropa) este proprietatea miocardului de a raspandi in
toata masa sa, o excitatie formata intr-o portiune; conductibilitatea este asigurata in principal
de tesutul conductor.

1.1.2. Reglarea vegetativa

SNV influenteaza automatismul si functiile miocardului, astfel:
- simpaticul stimuleaza; hiperfunctia provoaca tahicardie şi cresterea fortei de contractie
cu cresterea debitului cardiac;
- parasimpaticul deprima, provocand bradicardie.

1.1.3. Insuficienta cardiaca (IC)

Frecventa IC este in crestere, fiind maxima la varstnici.
1.1.3.1. Insuficienta cardiaca. Mecanisme fiziopatogenice
Este caracterizata prin deficit de pompa cardiaca şi disfunctie sistolica, cu incapacitate
de a asigura cantitatile de sange necesare tesuturilor si organelor.
Mecanismele iziopatogenice implicate in disfunctia sistolica pot fi:
- afectarea fibrelor miocardice (prin ischemie datoraul bolii coronariene, dismetabolism
energetic, factori cu actiune inotrop negativa inclusiv medicamente, etc)
- supratncarcare de presiune sau volum.
Consecinfele disfuncfiei sistolice si diminuarii debitului cardiac sunt:
- oboseala la efort;
- staza sanguina cu congestie, edeme, dispnee;
- declanşarea unor mecanisme compensatoare (de tip feedback).
Mecanismele compensatoare sunt reprezentate de:
- hipertrofia compensatorie a ventriculului (remodelarea ventricular a);
- mecanisme neuroendocrine.
 Mecanismele compensatoare neuroendocrine declansate sunt:
a) sistemul simpatic-catecolaminergic (—> tahicardie; creşterea tonusului vascular,
inclusiv venos; cresterea presiunii de umplere ventriculara);
b) sistemul renina-angiotensina - aldosteron şi vasopresinS (ADH) (—> vasoconstrictie,
retentie hidro-salina, cresterea volemiei, edeme);
c) eliberarea altor substante endogene cardiovascular active: dopamina\ factor atrial
natriuretic (ANF), prostaglandine (PGE2, PGFlalfa)
Interventia mecanismelor compensatoare este benefica la inceput, prin ameliorarea
fluxului sanguin in organele vitale, dar in timp este daunatoare, favorizand agravarea bolii.

1.2. Formele clinice ale IC

Insuficienta cardiaca stanga:
- cauzele pot fi leziuni ale ventriculului stang, valvulopatii, HTA;
- manifestare prin tulburari Tn mica circulatie (staza pulmonara\ congestie, dispnee,
astm cardiac, edem pulmonar acut = EPA, cianoza).
Insuficienta cardiaca dreapta:
- cauzele pot fi valvulopatii, boli pulmonare cronice;
- manifestare prin tulbur&ri Tn marea circulate (staze circulatorii de Tntoarcere, rinichi
de staza cu albuminurie, stomac de staza cu greturi şi voma, hepatomegalie, edeme, exudate
in cavitatile seroase).
Insuficienta cardiaca globala prezinta simptome de insuficienta stanga si dreapta.
Insuficienta cardiaca se poate manifesta: acut sau cronic.

1.3. Clasificarea functionala a IC: clasele NYHA

Clasificarea introdusa de NYHA (New York Heart Association) se bazeaza pe criteriul
capacitatii functional si cuprinde urmatoarele clase de IC cauzata de disfunctia sistolica
ventriculara stanga:
- Clasa I: asimptomatica (fara simptome şi fara reducerea activitatii fizice obisnuite);
- Clasa II: simptomatica (cu simptome ce determina o usoara limitare a activitatii fizice
obisnuite; de ex. dispneea in efort limiteaza viteza mersului si forteaza mersul si urcuşul la
pas);
- Clasa III: simptomatica (cu simptome ce determina o limitare importanta a activitatii
fizice obisnuite; de ex. dispneea in activitati uşoare ca spalat, imbracat;
 - Clasa IV: simptomatica, cu dispnee de repaus (cu simptome incluzand dispneea, la
orice activitate si chiar in repaus).
O noua clasificare functionala NYHA este completata cu o subclasificare a clasei III,
astfel:
• Clasa I: asimptomatica;
• Clasa II/IIIa: simptomatica,
- fara congestie miocardica;
- cu congestie si edem;
• Clasa Illb: simptomatica, cu istoric recent de dispnee in repaus;
• Clasa IV: simptomatica, cu dispnee in repaus.

1.4. Elementele IC ce pot fi tratate medicamentos

- deicitul de contractie (prin tulburai metabolice miocardice, ischemie miocardica);
- tahicardia (compensatoare);
- postsarcina crescuta (rezistenta vasculara arteriaia);
- presarcina crescuta (cresterea volemiei şi tonusului venos, cu cresterea presiunii şi
volumului telediastolic).

1.5. Şocul cardiogen

Şocul cardiogen este starea in care fluxul sanguin şi perfuzia cu sange a tesuturilor
periferice sunt insuficiente pentru a sustine functiile vitale, datorita unei reduced acute a
debitului cardiac.
 CAPITOLUL II
MEDICATIA IN INSUFICIENTA CARDIACA

2.1. Clasificarea medicatiei active in insuficienta cardiaca

a) Clasificare, functie de elementele ameliorate:
• Medicamentele inotrop pozitive: stimuleaza forta de contractie si ameiioreaza deficitul
de pompa cardiaca.
• Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) si blocantii receptorilor AT - 1 ai angiotensinei:
- reduc postsarcina (prin scaderea rezistentei periferice);
- reduc presarcina, indirect, ca o consecinta a scaderii retentiei hidro-saline (prin
diminuarea secretiei aldosteronului);
- reduc tonusul simpatic (prin scaderea nivelului angiotensinei tisulare);
- reduc remodelarea ventriculara si vasculara pe tennen lung, cu consecinta benefica in
reducerea morbiditatii si mortalitatii.
• Vasodilatatoarele: reduc postsarcina sau/si presarcina, uşurand munca inimii.
• Beta - blocantele (bisoprolol, carvedilol, metoprolol):
- reducerea frecventei cardiace;
- reducerea remodelarii (prin reducerea activitatii mitogenice a catecolaminelor);
- reducerea RA produse de concentratiile Tnalte de catecolamine (inclusiv apoptoza).
• Diureticele: elimina excesul de sare si apa; scad volemia; reduc presarcina; scad
excitabilitatea vasculara si cardiaca.
b) Clasificarea vasodilatatoarelor, Tn corelatie cu elementele ameliorate:
- arteholodilatatoare (scad rezistenta perifeica si reduc postsarcina);
- venodilatatoare (cresc capacitanta venoasa sj reduc presarcina).

2.2. Farmacoterapia şi farmacografia insuficientei cardiace

2.2.1. Tratamentul in trepte al IC prevede:
1) Scaderea muncii inimii (oprirea fumatului, reducerea activitatii fizice, scaderea
ponderala, tratarea HTA);
2) Regim hiposodat, restrictia apei;
3) Diuretice;
4) IEC sau blocanti AT - 1;
 5) Medicamente inotrop pozitive (digitalice);
6) Beta-blocante;
7) Vasodilatatoare utile in insuficienta cardiaca.
• Diuretice de electie sunt tiazidele. In cazul edemelor persistente si urgentelor:
furosemid.
Se monitorizeaza kaliemia. Hipokaliemia se compenseaza cu KC 1 sau diuretice
hiperkaliemiante (amilorid, triamteren).
• Medicamentele inotrop pozitive utilizate uzual in insuficienta cardiaca cronica grava,
cu deficit de pompa si debit cardiac scazut sunt glicozizii cardiotonici.
Utilizarea cronica a medicamentelor inotrop pozitive imbunatateste viata cardiacilor,
insa nu prelungeşte semnificativ durata de viata, din urmatoarele cauze:
- suprasolicitarea inimii prin stimulare cu medicamente inotrop pozitive determina
treptat moartea unui numar din miocite;
- efectul secundar aritmogen al medicamentelor inotrop pozitive influenteaza negativ
boala.
In insuficienta cardiaca congestiva acuta rezistenta la glicozizii cardiotonici, pot fi utile
alte medicamente inotrop pozitive (de ex de tip amrinona).
• Arteriolodilatatoarele se asociaza Tn caz de HTA şi rezistenta arteriaia periferica
ridicata, pentru a reduce postsarcina.
• Venodilatatoarele se administreaza Tn caz de staza venoasa (evidentiata prin dispnee),
in scopul reducerii presarcinii.
Obisnuit se administreaza vasodilatatoare neselective, ce amelioreaza atat postsarcina,
cat si presarcina.
In insuficienta cardiaca acuta, se administreaza i.v.: furosemid (diuretic), digoxina
(inotrop pozitiv), nitroglicerina (vasodilatator şi coronarodilatator), aminofilina
(bronhospasmolitic, venodilatator, inotrop pozitiv), morfina (analgezic - sedativ,
venodilatator).
TABELUL l

Farmacoterapia al IC cauzata de disfunctia sistolica ventriculara stanga

CLASA NYHA SIMPTOME FARMACOTERAPIE

I (context: HTA. Postinfarct ASIMPTOMATIC Inhibitor ECA
miocardic) SIMPTOMATIC Beta- blocant
fara congestie Inhibitor ECA
II /Ilia SIMPTOMATIC Beta- blocant
cu congestie si cdem Diuretic
Digoxina (daca simptomele
I lib SIMPTOMATIC persista)
cu istoric recent de Diuretic
dispnee in repaus Inhibitor ECA
Beta-blocant
Diaoxina

Diuretic
SIMPTOMATIC Inhibitor ECA
IV cu dispnee in repaus Spironolactona
Digoxina

2.2.2. Farmacologia IC, cauzata de disfunctia sistolica ventriculara stanga:

• INHIBITORII ECA (IEC) pot fi considerati o prioritate (medicatie de prima linie),

inclusiv in IC asimptomatica (clasa I NYHA), exceptand CI absolute. IEC reduc morbiditatea
si mortalitatea ( nivelul de evidenta: A I).

• BETA - BLOCANTELE nu mai sunt CI in IC, ci sunt indicate la toti pacientii in

stadiile stabile II, III si IV NYHA, exceptand pe :

- cei instabili hemodinamic, cei cu CI (nivelul de evidenta: A);

- cei cu dispnee de repaus (nivelul de evidenta: D).

• ANTAGONISTII ALDOSTERONULUI (SPIRONOLACTONA ) in dozaj de 25

mg zilnic, controleaza simptomatologia, scad mortalitatea şi zilele de spitalizare, la pacientii
cu dispnee de repaus (clasa IV NYHA), fara insuficienta renala avansata (creatininemia sub
2,5 mg / dl) ( nivelul de evidenta: A).

• DIURETICELE pot fi utilizate acut sau cronic, pentru tratarea supraancarcarii de

volum ( nivelul de evidenta: D).

• DIGOXINA este indicata in insuficienta cardiaca simptomatica :

- refractara la tratamentul cu diuretice, inhibitori ECA si beta-blocante, pentru

ameliorarea simptomelor si scaderea ratelor de spitalizare;
 - cu dispnee de repaus sau istoric recent de dispnee de repaus;

- cu fibrilatie atriala;

Digoxina are impact pe simptome si ratele de spitalizare, dar nu pe mortalitate.

Numarul mare de medicamente poate fi o bariera pentru complianta digoxinei si poate

antrena numeroase interactiuni, cu modiicarea concentratiei plasmatice a digoxinei.

Beta - blocantele utilizate cu prudenta, in asociere cu DIURETICE DE ANSA si IEC,

amelioreaza prognosticul in IC cu simptomatologie moderate.

Spironolactona, asociata la tratamentul cu asociere de DIURETIC DE ANSA si IEC,

amelioreaza prognosticul in IC severa

Blocanti AT - 1 pot fi utilizati in cazurile de intoleranta la IEC.

TABELUL 2.

Posologia medicamentelor de electie in tratamentul IC

DOZA COMUNA DOZA DE START sau DOZA COMUNA sau

(mg/zi) DOZA JINTA (mg/zi)
A. SCADEREA MORTALITATII Şi AMELIORAREA SIMPTOMELOR
Inhibitori ECA
Captopril 6,25x3 12,5-50x3
Enalapril 2,5x2 10x2
Lisinopril 5 10-20
Ramipril 1,25 5
Trandoiapril 1 4
Antagonisti ai aldosteronului
Spironolactona 25 25
Beta-blocante
Bisoprolol 1,25 10
Carvedilol 3,125x2 25-50 x 2
Metoprolol tartrat 12,5x2 50-75x2
Metoprolol succinat 12,5 200
B. TRATAMENTUL SIMPTOMELOR
Diuretice tiazide
Hidroclorotiazida 25 25-100
Diuretice de ansa
Bumetanid 1 1-10x1-3
Acid etacrinic 25 25-200x1-2
Furosemid 40 40-120x1-3
Torsemid 20 20-200x1-2
Inotrope cardiotonice
Digoxin 0,125 0,125-0,375

2. 3. Definitia medicamentelor inotrop pozitive

Medicamentele inotrop pozitive stimuleaza contractilitatea miocardului (forta si viteza

de contractie), fiind utile terapeutic in insuficienta cardiaca (IC) si in alte tulburari ce se
manifesta cu deficit de pompa cardiaca (ca de ex. socul cardiogen).

2.4. Mecanismul inotrop pozitiv

Mecanismul inotrop pozitiv se bazeaza pe cresterea in sarcoplasma, a concentratiei de

ioni Ca2+ necesarul pentru procesul contractiei.

2+
Cand concentratia de Ca liber in sarcoplasma depaseste concentratia de repaus
celular, atunci ionii de Ca2+ se pot lega de troponina C formand complexul Ca 2+ - troponina C.
Acesta provoaca o modificare conformationaia a complexului de proteine reglatoare
tropomiozina-troponina ce permite ca filamentele contractile de actina sa gliseze printre
filamentele contractile de miozina (cu consum de energie oferita de ATP). Se formeaza
actomiozina si se scurteaza sarcomerul, fenomen responsabil de contractia fibrei miocardice.

Medicamentele inotrop pozitive actioneaza prin diferite mecanisme, care antreneaza

cresterea cone, de Ca+ liber in sarcoplasma, disponibil pentru mecanismele contractiei.

2.5. Clasificarea medicamentelor inotrop pozitive

a) Clasificarea, in functie de mecanismul de actiune, la nivel molecular si celular:

A - Inhibitoarele pompei sarcolemice de Na + / K+ (Na+ / K+ ATP-aza): glicozizi

cardiotonici;
 B - Stimulatoarele receptorilor adrenergici beta-1: beta-1 adrenergice neselective si
selective;

C - Inhibitoareie fosfodiesterazei: tip teofilina si tip amrinond

A. Inhibitoareie Na+/ K+ ATP-azei sarcolemice cresc concentratia ionilor Na+ in

sarcoplasma şi stimuleaza schimbul ionic Na+ / Ca2+ (ies 3 ioni Na+ si intra 1 ion Ca2+); astfel
cresc concentratia de Ca2+ citoplasmatic, disponibil pentru mecanismul contractiei.

B. Beta-1 adrenergicele activeaza receptorii beta-1 cardiaci si stimuleaza adenilatciclaza

membranara si biosinteza de AMPc; cresc cone, de AMPc.

C. Inhibitoareie fosfodiesterazei inhiba metabolizarea AMPc şi cresc conc.de AMPc.

In miocard, cresterea concentratiei de AMPc antreneaza mecanismele de crestere a

cone, ionilor de Ca2+citoplasmatic, disponibil pentru mecanismul contractiei.

In muschiul neted vascular, cresterea de AMPc antreneaza mecanismele de relaxare si

vasodilatatie.

b) Clasificarea, functie de extinderea efectului stimulator cardiac:

I. Stimulatoare ale miocardului contractil si inhibitoare ale miocardului excitoconductor:

glicozizii cardiotonici (grupa A);

II. Stimulatoare ale Tntregului miocard (contractil si excitoconductor): beta-1

adrenergice si inhibitoareie fosfodiesterazei (grupele B şi C).
 CAPITOLUL III

GLICOZIZI CARDIOTONICI

(MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE SI CRONOTROP

NEGATIVE)

3.1. Proprietati fizico-chimice

Glicozizii cardiotonici sunt de natura vegetaia, fiind obtinuti din speciile: Digitalis
(purpurea si lanata), Strophantus (kombe, gratus, hispidus), Acocanthera ouabaio, Convallaria
majalis, Heleborus niger.

Reprezentantii:

- digitoxina, acetildigitoxina (Digitalis purpurea);

- digoxina, Ianatozid C, deslanozid = desacetillanatozid C (Digitalis lanata);

metildigoxina (semisintetic);

- strofantina G (ouabaina), strofantina K (Strophantus gratus si kombe).

In terapeutica se utilizeaza in mod obisnuit glicozizii din speciile de Digitalis (purpurea

si lanata), de aceea glicozizii cardiotonici sunt denumi^i curent cardiotonice digitalice.
Strofantinele sunt actualmente, putin utilizate.

Structura chimica a glicozizilor cardiotonici cuprinde:

- aglicon (= genina sau genol) cu nucleu sterolic, legat la C17 de un ciclu lactonic
nesaturat pentagonal,

- parte glucidica (din 1-4 oze diferite: glucoza, digitoxoza, cimaroza, ramnoza), legata
de nucleul sterolic, in pozitia C3.

Relatii structura chimica - profil farmacologie:

 a) Agliconul in totalitate (nucleul sterolic + ciclul lactonic) imprima actiunea de tip
cardiotonic.

Pe nucleul sterolic sunt grefate grupari oxidril, ce reduc liposolubilitatea agliconului şi

functioneaza ca grupari distribuitoare, influentand evolutia farmacocinetica.

Numarul gruparilor -OH influenteaza semnificativ profilul farnmacocinetic, cu

repercursiuni importante asupra profilelor farmacodinamic şi farmacotoxicologic. De
exemplu: digitoxina are un singur -OH (Tn pozitia C14), iar digoxina are doi -OH (la C14 şi
C12). Aceasta mica diferenta structural face ca aceste doua substante sa fie clasificate in doua
grupe diferite de cardiotonice (cu latenta şi durata lunga şi respectiv cu latenta şi durata
scurta).

b) Partea glucidica create hidrosolubilitatea şi fixarea pe fibrele miocardice, crescand

potenta.

Fig. 1. Structurile chimice ale principalelor glicozide cardiotonice

3.2. Farmacocinetica
Profilul farmacocinetic este determinat de gradul de polarizare si lipofilia moleculei,
care depind de rezultanta influentelor reciproce dintre nucleul lipofil (sterolic) si gruparile
hidrofile (ciclul lactonic, ozele, numarul de oxidrili).
Polaritatea si hidrofilia cresc in ordinea: digitoxina, digoxina, strofantina.
Clasificarea in functie de proilul farmacocinetic:
- Grupa digitoxinei (digitoxina, acetildigitoxina);
 - Grupa digoxinei (digoxina, deslanozid, lanatozid C);
- Grupa strofantinei (strofantinele).
a) Grupa digitoxinei are urmatoarele caracteristici:
- absorbtie digestiva (prin difuziune simpia) inalta; atat p.o. cat si intrarectal;
- legare de proteinele plasmatice şi tisulare, in procent mare (—> latenta şi durata
lunga);
- eliminare lenta cu posibila acumulare;
- epurare predominanta prin biotransformare hepatica (atentie la insuficienta hepatica!);
- latenta si durata de actiune lunga.
b) Grupa digoxinei se caracterizeaza prin:
- absorbtie digestiva medie;
- legare de proteinele plasmatice şi tisulare mijlocie ;
- epurare predominanta prin eliminare renaia (atentie la insuficienta renaia! )\
- eliminare mai rapida, ca grupul digitoxinei
- latenta si durata de actiune intermediard.
c) Grupa strofantinei este caracterizata prin:
- absorbtie digestiva foarte mica (practic, nesemnificativa);
- legare de proteine, in procent foarte mic (—> latenta şi durata scurte);
- eliminare rapida, renaia;
- latenta si durata de actiune scurtd.
Caile de administrare, in conformitate cu aceste profile farmacocinetice, sunt:
-p.o., grupa digitoxinei;
- i.v. (exclusiv), grupa strofantinei;
- p.o si i. v., grupa digoxinei.
Distributia Tn tesuturi: preferential Tn miocard.
Biotransformarea hepatica, in doua etape:
- desfacerea catenei glucidice si epimerizare;
- glucurono- sau sulfoconjugare.
Biotransformarea este intensa pentru glicozizii liposolubili (de ex. digitoxina este
epurata predominant prin biotransformare) —> acumulare in insuficienta hepatica.
 3.3. Mecanism de actiune
Mecanismul molecular si celular de actiune la nivel cardiac al glicozizilor cardiotonici
este complex, mecanismul molecular primar antrenand o cascada de mecanisme la nivel
celular:
a) Mecanismul molecular primar: inhibarea pompei membranare de sodiu - potasiu
(Na+/K+ ATP-aza) —> inhiba efluxul de Na+ si influxul de K+Tmpotriva gradientelor de
concentrate si create cone, ionului Na+ intracitoplasmatic.
b) Cascada de mecanisme moleculare secundare:
- stimularea schimbului Na+ / Ca +
cu influx de Ca —> creste cone, ionului Ca +

intracitoplasmatic;
- cresterea influxului de Ca2+, prin canalele membranare lente, Tn sensul gradientului de
concentrate —> creste cone de Ca + intracitoplasmatic;
- favorizarea eliberarii active a Ca2+, din reticulul sarcoplasmic.
c) Activarea procesului contractiei (efectul inotrop pozitiv): cresterea cone, ionului
Ca2+in sarcoplasma este esentiaia pentru procesul contractiei; intensitatea contractiei este in
corelatie directa cu marimea cone, de Ca2+ .
In ultima instanta, actiunea inotrop pozitiva a glicozizilor cardiotonici se datoreaza
cresterii concentratiei ionului Ca + disponibil pentru mecanismul contractil.

3.4. Farmacodinamie
Actiunile glicozizilor cardiotonici se pot sistematiza astfel:
a) Actiuni cardiace
- directe, stimulatoare pe miocardul contractil (efecte inotrop, batmotrop, tonotrop
pozitive) si inhibitoare pe miocardul excitoconductor (efecte cronotrop, dromotrop negative);
- prin intermediul SNV (mecanism vagal cardioselectiv).
Efectul vagotrop create in ordinea: strofantina < digoxina < digitoxina.
b) Actiuni extracardiace
- secundare actiunii inotrop pozitive: cresterea debitului cardiac, scaderea TA,
ameliorarea irigarii si oxigenarii tesuturilor, reducerea fenomenelor de staza, actiune
diuretica;
- independente de acjiunea cardiaca.
Efectele independente de acfiunea cardiaca sunt:
• Stimularea activitatii altor tesuturi excitabile, respectiv a neuronilor si muschilor
netezi (consecinta a inhibarii Na+/K+-ATPazei de la nivelul acestora), cu stimularea unor
segmente din SNC (centrii vagali, zona chemoreceptoare declansatoare ZCD si altele),
manifestata prin greata, voma si rar dezorientare, halucinatii (la varstnici), agitatie si
convulsii;
- efecte gastrointestinale (prin mecanism central si direct), ca greata, voma, diaree;
- efecte renale benefice, de scadere a reabsorbtiei tubulare de Na+ (prin inhibarea
Na+/K+-ATPazei renale) si creşterea natriurezei;
• Reglarea activitatii SN Simpatic, cu reducerea tonusului nervos simpatic central si
scaderea nivelurilor plasmatice de NA (consecinta a actiunii directe a glicozizilor
cardiotonici, de stimulare a baroreflexului carotidian, in IR);
• Scaderea nivelurilor plasmatice de renina, consecinta a:
- reducerii tonusului simpatic;
- cresterii natriurezei in tubii renali distali.

3.4.1. Efectul inotrop pozitiv

Este efectul principal, pe care se bazeaza indicatia terapeutica a digitalicelor, in
insuficienta cardiaca cronica, cu debit cardiac mult diminuat.
Consta in stimularea contractiei (fortei si vitezei de contractie) a miocardului, in special
a ventriculului stang. Efectul este evident numai pe miocardul insuficient, nu si pe miocardul
normal.
Consecinte cardiace utile: scurtarea sistolei si prelungirea diastolei ventriculare; golirea
si umplerea mai buna a ventriculelor; imbunatatirea travaliului ventricular, cu creşterea
debituluibataie si consecutiv a debitului cardiac; reducerea tahicardiei reflexe cu reducerea
consumului de oxigen al miocardului.
Parametrii hemodinamici extracardiaci sunt ameliorati prin efecte anterograde sj
retrograde.
Efecte anterograde: cresterea vitezei de circulate a sangelui si reducerea timpului de
circulate; creşterea debitului coronarian; ameliorarea circulatiei periferice, cu irigarea si
oxigenarea mai buna a tesuturilor; cresterea fluxului sanguin renal si a diurezei (efect diuretic)
cu scaderea volemiei si edemelor, in insuficienta cardiaca insotia de edeme; scaderea
hiperaldosteronismului secundar insuficientei cardiace; scaderea postsarcinii inimii.
Efecte retrograde: reducerea stazei pulmonare, cu ameliorarea hematozei şi inlaturarea
dispneei; reducerea stazei hepatice si hepatomegaliei; cresterea intoarcerii venoase si scaderea
presiunii venoase; diminuarea edemelor; reducerea presarcinei cardiace.
 3.4.2. Efectul batmotrop pozitiv
Consta in scurtarea perioadei refractare a miocardului contractil, cu stimularea
excitabilitatii.
Consecinfe nedorite: favorizarea aparitiei focarelor ectopice ventriculare generatoare de
aritmii ectopice; —> efect proaritmic (aritmii bigeminate si chiar ibrilatie ventriculara), la
doze mari.
La dozele terapeutice, efectul proaritmic nu se manifesta, fiind in suficienta masura
contracarat de efectul batmotrop indirect negativ.
Efectul batmotrop indirect negativ este consecinta scaderii excitabilitatii hipoxice a
miocardului insuficient, ca urmare a ameliorarii irigarii si oxigenarii acestuia, de catre
digitalice.

3.4.3. Efectul tonotrop pozitiv

Consta in cresterea tonicitatii fibrelor miocardului contractil, cu scurtarea acestora.
Consecinfe utile: micsorarea volumului diastolic ventricular, cu imbunatatirea activitatii
ventriculare (in conformitate cu legea inimii).
Efectul este evident nu numai pe miocardul insuficient, ci si pe eel normal; la doze
toxice, experimental, se produce oprirea inimii in sistola.

3.4.4. Efectul cronotrop negativ

Consta in rarirea descarcarilor nodului sinusal (pacemakerului).
Consecinte utile: reducerea tahicardiei reflexe (obositoare) din insuficienta cardiaca si
tendinta la bradicardie la doze mari.
Mecanismul are doua componente:
- reducerea excitabilitatii nodului sinusal, ca urmare a imbunatatirii irigarii si oxigenarii;
- mecanism vagal (antagonizat prin atropinizare).
La cardiaci cu tonus vagal scazut şi tonus simpatic crescut (de ex. in tireotoxicoza),
efectul cronotrop negativ al digitalicelor este redus. In acest caz, se pot asocia la digitalice:
beta -blocante sau blocante ale canaleior de calciu.

3.4.5. Efectul dromotrop negativ

Consta Tn preiungirea perioadei refractare a tesutului excitoconductor, cu scaderea
vitezei de conducere atrioventriculara (A-V) si in fasciculul His.
 Consecinte utile: reducerea ritmului cardiac crescut si obositor pentru inima, din
fibrilatia atriala.
Consecinte nedorite: bloc A-V partial sau total, la doze mari.
Mecanismul are doua componente:
- deprimare directa a nodului A-V şi fasciculului His;
- mecanism vagal.

3.5. Farmacotoxicologie
Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic mic —> la bolnavi cu rise, se
monitorizeazd concentratia plasmatica.
Reactiile adverse sunt favorizate de supradozarea absolutd (digitalizare de urgenta
exagerat de rapida, posologie incorecta in tratamentul cronic) sau relativa (conditii ce
potenteaza toxicitatea digitalicelor sau favorizeaza acumularea; de ex.: hipokaliemie,
insuficienta hepatica sau/şi renala, etc).
Frecventa reactiilor adverse este mai ridicata la grupa de digitalice de tip digitoxina, la
care profilul farmacocinetic favorizeaza cunuilarea in organism.
Incidenta scade (corelata cu potentialul de acumulare) in ordinea: digitoxina,
acetildigitoxina, dezacetillanatozid C, lanatozid C, digoxina, strofantina.
Reactiile secundare, secundare si toxice, sunt:
- Cardiace (tulburai de frecventa sau/si ritm): bradicardie sinusaia, bloc A-V,
extrasistole bigeminate, fibrilatie ventriculara (= cauza deceselor in intoxicatia cu digitalice);
tahicardie reflexa atriala sau ventriculara (poate evolua spre fibrilatie ventriculara);
- Digestive (prin actiune iritanta nespecifica pe mucoasa digestiva si mecanism vagal):
anorexie, greata, voma, diaree, dureri abdominale;
- Neurologice şi psihice: astenie, somnolenta, cefalee, confuzie, halucinatii (mai
frecvent la varstnici);
- Oculare: tulburari de vedere (halouri, margini albe).

3.6. Farmacoepidemiologie
3.6.1. Contraindicatii
- bradicardie sinusaia; bloc A-V;
- tahicardie ventriculara;
- sindrom W-P-W (Wolf- Parkinson - White);
 - maladii cu obstacol in calea ejectiei ventriculului stang (cardiomiopatie obstructiva,
stenoza aortica, tromboza coronariana);
- miocardite acute, cardiomiopatie hipertrofica.

3.6.2. Prudenta
Urmatoarele situatii se trateaza cu prudenta (se adapteaza posologia sau se iau alte
masuri corespunzatoare):
a) Varstele extreme:
- la varstnici, datorita diminuarii epurarii, cone, plasmatice sunt mai mari decat la adult
-→ se reduc dozele;
- la nou nascuti şi prematuri, miocardul este mai sensibil şi T 1/2 este mai mare → se
reduc dozele, corespunzator varstei;
- la copii, sensibilitatea miocardului este mai scazuta şi T 1/2 este mai mic → sunt
crescute dozele, per kg corp.
b) Insuficientele cailor de epurare:
- insuficienta hepatica, diminua epurarea digitoxinei (epurare predominant prin
biotransformare hepatica) → se reduc dozele, corespunzator clearance-ului antipirinei;
- insuficienta renaia, diminua epurarea digoxinei (epurare predominant prin excretie
renaia) → se reduc dozele, functie de clearance-ul creatininei;
c) Dezechilibrele electrolitice (calciu, potasiu , magneziu):
- hipokaliemia si hipomagneziemia pot favoriza aritmiile, chiar la doze mici de
digitalice;
- hiperpotasemia favorizeaza instalarea blocului A-V, chiar la doze moderate de
digitalice.

3.7. Farmacoterapie
Indicatii:
- insuficienta cardiaca (pe baza efectului inotrop pozitiv);
- tahiaritmii supraventriculare (pe baza efectului cronotrop şi dromotrop negativ, la
nivel atrioventricular).
De primd alegere: digoxina.
De alternativa: digitoxina (in insuficienta renaia şi in cazurile in care este necesar
efectul bradicardizant).
Indicatiile digitalicelor in insuficienta cardiaca (IC)
 Indicatia cronica a digitalicelor este in IC primara. In IC secundara altor maladii (HTA,
hipertiroidie, anemie, etc) este necesara tratarea bolii primare.
Eficacitatea tratamentului cu digitalice este mai mare in IC stanga (clasele NYHA III-
IV) si mai redusa in IC dreapta.
Formele de IC, in care sunt indicate digitalicele:
- IC cronica, cu ritm sinusal; IC cronica congestiva cu fibrilatie atriala; IC cronica la
bolnavi coronarieni;
- IC acuta, cu edem pulmonar acut si astm cardiac (i.v.).
Edemul pulmonar acut se trateaza pe cale i.v., cu: digoxina + furosemid + morfina (pe
baza
efectului deprimant respirator).
Indicatiile digitalicelor in tahiaritmii supraventriculare
- tahicardie paroxistica atriala (i.v.);
- flutter atrial si fibrilatie atriala (pentru reducerea frecventei contractiei ventriculare; nu
pentru oprirea aritmiei si revenirea la contractiile normale).

3.8. Farmacografie
Tipuri de doze:
Compensarea insuficientei cardiace se face initial cu doze de atac (de incarcare, de
saturatie), continuate cu doze de mentinere (intretinere).
Tratamentul cu doze de atac (Da) urmareste realizarea concentratiei plasmatice
terapeutice, in stare stationara (Css). Tratamentul cu doze de mentinere (Dm) urmareşte
mentinerea Css, prin administrarea repetata la intervale constante de timp (x) a unei cantitati
egala cu cea epurata Tn 24 ore.
Digitalizarea initiala poate fi, functie de scop:
• digitalizare rapida (1-2 zile), cu doze de atac mari, i.v., in cazuri de urgenta (edem
pulmonar acut, tahicardie paroxistica, fibrilatie atriala);
• digitalizare lenta (3-5 zile), cu doze de atac moderate, p.o., in IC cronica.
Raportul uzual Da / Dm = 3.
Caile si formele de administrare:
- p.o. (compr., sol. dozate Tn picaturi);
- i.v. exclusiv (sol. inj. administrate lent sau diluate cu sol. de glucoza).
Parametrii monitorizati in terapia cu digitalice (= masuri pentru prevenirea RA):
- puls (se Tntrerup digitalicele la frecventa < 60 / min.), EKG;
 - kaliemia (minim 4 mEq/1) si magneziemia;
- cone, plasmatica (la bolnavii cu rise sau asocieri cu rise);
- functia hepatica (in cazul digitoxinei);
- functia renaia (in cazul digoxinei).

3.9. Interactiuni
Asocieri ce potenteaza şi favorizeaza reactiile adverse :
- beta-adrenomimetice (efedrina, adrenalina, izoprenalina, dopamina, etc) →favorizeaza
aritmii severe;
- beta -adrenolitice sau blocantele canalelor de calciu → potenteaza bradicardia şi
favorizeaza instalarea blocului A-V;
- parasimpatomimetice → potenteaza bradicardia;
- sarurile de calciu → sinergism de potentare a toxicitatii, cu aritmii ectopice grave;
contraindicata administrarea sdrurilor de calciu, pe cale i.v., la digitalizati;
- saluretice → hipokaliemie cu potentarea actiunii şi toxicitatii digitalicelor.

DIGITOXINA
Este cardiotonicul-tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu latenta si durata lunga.
Structura chimica: Glicozid cardiotonic obtinut din Digitalis purpurea.
Agliconul = digitoxigenina; partea glucidica = 3 molecule de digitoxoza.
Farmacocinetica:
- liposolubilitate mare →absorb fie p.o. aproape totala (95-100%);
- legare de proteinele plasmatice Tn procent mare (95-97%) si circuit entero-hepatic →
T1/2 foarte lung (6-7 zile) si tendinta la acumulare in organism;
- epurare majoritar, prin biotransformare hepatica (>80%); Atenfie! acumulare in
insuicienta hepatica;
- eliminare renaia şi digestiva (circuit entero-hepatic);
- rata de epurare zilnica este cca 10% (din Q) —> Dm ~ 1/10 Da;
- zona terapeutica a concentratiei plasmatice: 10-25 ng/ml;
- pragul toxic: 30 -40 ng/ml.
Metabolitii activi includ si digoxina.
Farmacotoxicologie: Digitoxina este digitalicul eel mai intens bradicardizant si cu
tendinta cea mai mare de cumulare.
Farmacografie:
 a) Tratamentul de atac (= digitalizarea initiala):
Compensarea se instaleazd cand in organism se acumuleaza o cantitate de digitoxina:
Q~l- 2mg (= doza de saturafie).
Css se atinge dupa un timp t = minim 4T1/2, adica in cazul digitoxinei: t=4x7zile=28
zile, (daca se administreaza zilnic o doza egala cu doza epurata, adica Dm~0, 1 mg).
Deoarece acest timp este mult prea lung pentru scopul de compensare urgenta a IC, se
face digitalizarea initiala, cu doza de saturatie de l,6-2mg.
Digitalizarea initiala poate fi:
- digitalizare lentd (4-5 zile), cuDa = 0,4 mg/zi (0,lmg/6h);
- digitalizare rapida (1 zi), cu Da = 0,6 mg / initial, continuand cu Da = 0,2 -0,3 mg / 6h.
b) Tratamentul de intretinere:
Dupa atingerea Css, pentru mentinerea inimii insuficiente in stare de compensare, se
continua cu o doza de Tntretinere zilnica: Dm = 0,1-0,2 mg/zi (Dm ~ 1/10 Da totala, deoarece
rata de epurare zilnica este cca 10%).
Daca se intrerupe tratamentul, dupa digitalizarea complete (instalarea Css) , epurarea
totala se realizeaza in circa 28 zile, iar simptomele de decompensare apar dupa cca 18 zile.
c) Adaptarea dozelor:
Posologia trebuie redusd corespunzator, la vdrstnici si in insuficienta hepatica.
In cazurile cu tendinta la cumulare (varstnici, insuficienta hepatica, etc), administrarea
se face cu pauze, fie:
- administrare la 2 zile, in doza dubla;
- administrare 3-5 zile / saptamana, apoi pauza.
d) Forme farmaceutice:
Digitalina sol. p.o. (hidrogliceroalcoolica) l%o, a 0,lmg / 0,1 ml (=5 pic).
Dm are: L = l/2-2h; Efectul max. la cca 8-12h; Durata > 2 zile.
Digitalis compr. (100 mg pulbere de frunze de D. purpureea, cu un continut de l‰
digitoxina, adica 0,1 mg digitoxina / compr.).
Dm are: L = 2-5h; Efectul max. la 8-24h; Durata > 2 zile.
Interactiuni: Atentie!
- Inhibitoareie enzimatice (paracetamol, cimetidina, alcool acut) cresc toxicitatea;
- Inductoarele enzimatice (barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, alcool
cronic) scad eficacitatea.
 DIGOXINA
Este cardiotonicul-tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu latenta si durata mijlocie
(relativ scurtd, comparativ cu grupa digitoxinei).
Structura chimica: Glicozid cardiotonic obtinut din Digitalis lanata, prin hidroliza
Ianatozidului C.
Agliconul = digoxigenina; partea glucidica = 3 molecule de digitoxoza.
Farmacocinetica:
- polaritate si liposolubilitate mijlocie (mai mica fata de digitoxina si mai mare
comparativ cu strofantina) —> absorbtie p.o. cca 65-75%; variabilitate foarte mare (40-90%),
functie de forma farmaceuticz (compr. sau sol. inj) si individ;
- legare de proteinele plasmatice relativ mica, cca 25% (20-40%);
- biotransformare hepatica redusa (20-40%);
- epurare majoritar prin excretie renaia, Tn forma nemetabolizata (cca 60-80%) cu
acumulare in insuficienta renaia;
- T1/2 lung (cca. 1,5 zile);
- rata de epurare zilnica cca 20-25% (din Q) -> Dm - 1/4 Da;
- Css (fara digitalizare initiala cu Da) s-ar putea atinge la minim t - 4 x 1,5 zile ~ 6 zile;
- zona terapeuticda cone, plasm. = 0,5-1,5 ng/ml;
-pragul toxic: peste 2 ng ( 2,5 - 3 ng/ml).
Farmacoterapie:
Indicatii:
- IC clasele II/IIIa (cu congestie si edem), Illb si IV;
- IC moderata (clasa II/IIIa, fara congestie), care nu raspunde la IEC sau beta-blocant.
Beneficiul terapiei cu digoxina este mai mare Tn IC severa, cu aliura ventriculara marita
si ritm de galop.
Digoxina amelioreaza simptomatologia si morbiditatea, dar nu reduce mortalitatea.
Atentie! Digoxina este CI Tn faza acuta dupa infarctul de miocard.
Farmacografie:
a) Tratamentul de atac:
Compensarea la Q~0,75-l,5mg digoxina → doza de saturare (digitalizare completa) =
1-2 mg.
Digitalizarea initiala:
- lenta (2-3 zile), p.o., cu Da = 0,25 mg / 6h (1 mg / zi);
 - rapida, p.o. (1 zi), cu Da = 1 mg / initial si Da = 0,5 mg / 8h ; i.v.(12h), cu Da = 0,5 mg
/ initial si 0,25 mg / 4h x 3-4 doze.
b) Tratamentul de intretinere: Dm = 0,25 - 0,50 mg/ zi (1 priza).
La intreruperea tratamentului, dupa o digitalizare completa, efectul incepe sa diminueze
la cca 18h si dispare la cca 6 zile.
c) Adaptarea posologiei:
La pacientii cu risc se optimizeaza posologia pe criteriul farmacocinetic, in functie de
concentratiile plasmatice.
Posologie redusa, la vdrstnici si in insuficienta renala (functie de clearance-ul
creatininei); la varstnici, uzual Dm = 0,125 mg / zi.
d) Preparate farmaceutice:
Digoxin compr. a 0,25 mg; sol.int. 0,50 mg/ml; L = l-3h; efect max. la ~ 6h.
Digoxin sol. inj. a 0,50 mg/2ml; L = 5-30 min.; efect max. la l-3h.

Fig.2 – Digoxin comprimate si solutie injectabila

Interactiuni: Atentie!
- multe medicamente inluenfeaza absorbtia digoxinei (antiacide, antispastice, propulsive
Gl etc.) → se evita administrarea digoxinei odatd cu alte medicamente;
- unele antiaritmice (chinidina, amiodarona, propafenona, verapamil) si alte
medicamente (ca alprazolam, indometacin etc.) cresc cone, plasmatica a digoxinei si efectele
(prin reducerea clearance-ului sau volumului de distribute) → se monitorizeaza concentratiile
plasmatice de digoxina;
- unele antibiotice (claritromicina, eritromicina, tetraciclina) cresc concentratia
plasmatica si efectele digoxinei (prin reducerea inactivarii digoxinei de catre bacteriile
intestinale).
 CAPITOLUL IV
ALTE STIMULANTE CARDIACE
(MEDICAMENTE INOTROP ŞI CRONOTROP POZITIVE)

4.1. Caracteristici generale

4.1.1. Mecanism
a) Cresc concentratia sarcoplasmica de AMPc.
Mecanismele de crestere a cone de AMPc sunt de doua tipuri:
- stimulator beta-1 adrenergic (stimularea adenilat ciclazei şi biosintezei de AMPc);
- inhibitor al fosfodiesterazei (inhibarea catabolizarii AMPc).
b) AMPc Tn cone crescuta activeaza proteinkinaze specifice şi declanseaza deschiderea
canalelor membranare de calciu.
Concentratia sarcoplasmica de Ca2+ uşor crescuta declanseaza in continuare eliberarea
masiva a Ca2+ din depozitele reticulului sarcoplasmic.

4.1.2. Clasificare:
- beta-1 adrenergice si dopaminergice;
- inhibitorii fosfodiesterazei .

4.1.3. Farmacodinamie
Efectul stimulator cardiac este extins:
- stimularea functiilor miocardului contractil (efecte inotrop, batmotrop si tonotrop
pozitive);
- stimularea functiilor miocardului excitoconductor (efecte cronotrop şi dromotrop
pozitive).
Din punct de vedere cantitativ, intensitatea stimularii diferitelor functii miocardice
difera dela o grupa la alta si de la un medicament la altul.

4.1.4. Farmacoterapie
Indicatii in urgente cardiace:
- soc cardiogen, sincopa cardiaca , asistolie, bloc A-V complet;
 - insuficienta cardiaca acuta;
- insuficienta cardiaca cronica congestiva sevea (refractara la digitalic asociat cu
diuretic şi vasodilatator).

4.1.5. Farmacografie
Calea de administrare: i.v.
Durata tratamentului: scurta.

4.2. Adrenergice şi dopaminergice

4.2.1. Adrenergice
4.2.1.1. Mecanism
Receptorii adrenergici din miocard: beta-1 (majoritatea); beta-2 şi alfa-1 (numar redus).
Receptorii beta-1 reprezinta sisteme receptor-efector, efectorul fiind enzima
membranara adenilat ciclaza (AC). Cuplajul se face prin intermediul proteinelor G
stimulatoare (Gs), dependente de guaninnucleotid (GTP).
Activarea receptorilor adrenergici beta-1 stimuleaza AC, cu cresterea biosintezei de
AMPc intracelular si declanşarea mecanismelor de crestere a Ca2+ in sarcoplasma.

4.2.1.2. Clasificare
a) Clasificarea, functie de mecanism:
- Adrenomimetice (cu mecanism direct pe receptorii adrenergici beta-1);
- Dopaminergice (cu mecanism direct pe receptorii dopaminergici D1B şi receptorii
adrenergici beta-1, precum sj indirect prin eliberarea de noradrenalina): dopamina,
dobutamina, ibopamina.
b) Clasificarea adrenomimeticelor, functie de selectivitatea pe receptorii beta-1:
- neselective, alfa şi beta -adrenergice (adrenalina, dopamina, etilefrina, midodrina);
- neselective, beta -adrenergice (isoprenalina);
- selective, beta-1 adrenergice (prenalterol, pirbuterol, dobutamina).

4.2.1.3. Farmacodinamie
Efecte cardiace beta-1 adrenergice:
- stimularea pompei cardiace (create forta şi scade durata de contractie);
- tahicardie;
- marirea vitezei de conducere Tn sistemul His-Purkinje şi ventricul.
 Efecte cardiace alfa-1 adrenergice (mai evidente Tn blocajul beta-adrenergic):
- stimuleaza contractilitatea (creste forta şi durata contractiei);
- tahicardia absenta.

4.2.1.4. Farmacotoxicologie
RA beta-1 adrenergice:
- efect proaritmogen cu aritmii ectopice; fibrilatie ventriculara (rise mai mare la
adrenalina);
- creste travaliul cardiac si consumul de oxigen → favorizeaza ischemia miocardica
CI: in cardiopatia ischemicd → rise mare de infarct de miocard.

4.2.1.5. Farmacoterapie
Indicatii:
- soc cardiogen, sincopa cardiaca, asistolie, bloc A-V complet;
- insuficienta cardiaca acuta (de ex. prin infarct de miocard, de electie dobutamina);
- anumite cazuri de insuficienta cardiaca cronica grava (de ex. in decompensarea acuta).

4.2.1.6. Farmacografie
Cai de administrare: i.v.; rratament de scurta durata.
De electie: dobutamina..
Utilitate restransa, ca stimulante cardiace: adrenalina si isoprenalina.

4.2.1.7. Preparate farmaceutice:

Adrenalina sol inj 0,1%; s.c, i.v., intracardiac.
Isoprenalin sol. inj. a 0,2 mg / 1 ml; cai: s.c, i.m., i.v. perfuzie, intracardiac.
Dopamina clorhidrat sol inj. 0,5%; diluata, in perfuzie continua (deoarece este repede
inactivata);

Fig. 3. – Clorhidrat de dopamina 0,5% solutie injectabila

 4.2.2. DOBUTAMINA
4.2.2.1. Structura chimica: derivat de sinteza al dopaminei.

4.2.2.2. Farmacocinetica: biotransformare rapida, la oxidrilii fenolici din pozitia orto

(sub actiunea COMT) → administrare exclusiv inj i.v. in perfuzie.
Tl/2 (la injectare i.v.) = 2-3 minute.

4.2.2.3. Mecanism: stimularea receptorilor miocardici adrenergici beta-1 si alfa-1

(predominant beta-1) → potentarea efectului inotrop pozitiv, cu tahicardie redusa.

4.2.2.4. Farmacodinamie:
- creste debitul cardiac (cu aprox. 100%), in insuficienta cardiaca;
- tahicardie moderata, chiar la doze mari → nu determina un consum crescut de oxigen
al miocardului;
- creste fluxul sanguin coronarian;
- create fluxul sanguin renal →creste diureza;

4.2.2.5. Farmacotoxicologie:
RA: tahiaritmii, dureri precordiale, HTA.

4.2.2.6. Farmacoterapie:
- soc cardiogen;
- insuficienta cardiaca acuta, prin infarct acut de miocard (cand presiunea arteriaia este
pastrata).

4.2.2.7. Farmacografie: i.v., perfuzie continua, diluata Tn sol. glucoza 5% sau ser
fiziologic, extemporaneu (stabilitatea in solufie, max. 24h).
Posologie: 0,0005 - 0,010 mg/kg/minut (0,5 - 2,5 - 10 ug/kg/minut).

4.3. Inhibitorii fosfodiesterazei

4.3.1. Mecanism
Inhiba fosfodiesteraza (enzima ce metabolizeazd AMPc) → cresc concentratia
citoplasmatica de AMPc.
 Fosfodiesteraza miocardica de tip III este inhibata neselectiv de teofilina şi selectiv de
amrinona.

4.3.2. Clasificare
a) Clasificare, functie de structura chimica:
- Derivati xantinici: teofilina, aminofilina;
- Dipiridine: amrinona, milrinona;
- Imidazoli: enoximona, fenoximona, piroximona;
- Benzimidazoli: sulmazol, pimobendan, adibendan.
b) Clasificare, functie de selectivitatea pentru fosfodiesteraza de tip III miocardica:
- Inhibitori neselectivi: tip teofilina (teofilina, aminofilina);
- Inhibitori selectivi: tip amrinona (amrinona, milrinona), enoximona, etc.

4.3.3. Farmacoterapie
Indicatie in insuficienta cardiaca congestiva acuta, refractara la alte tratamente.

4.3.4. Farmacografie
Calea de administrare: exclusiv i.v. strict.

4.3.4.5. Inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazei

TEOFILINA ŞI AMINOFILINA

Mecanism:
Mecanismul este complex:
- antagonist al adenozinei, prin blocarea receptorilor adenozinei (receptorii purinergici);
- inhibitor al fosfodiesterazei.
Mecanismul nu este selectiv asupra fosfodiesterazei de tip III din fibrele miocardice →
spectru larg de actiune.

Farmacodinamie:
- efect inotrop pozitiv slab;
- tahicardie → creste consumul miocardic de oxigen;
- venodilatatie,
- bronhodilatatie (efect terapeutic in bronhoobstructie).
 Farmacotoxicologie:
- rise de aritmii;
- stimulare psihomotorie;
- efect proulcerigen.

Farmacoterapie si farmacografie:
Utilizare limitata in cardiologie, exclusiv i.v.: in insuficienta cardiaca acuta, cu
rezistenta pulmonara crescuta.

4.3.4.4. Inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei

Reprezentanti: amrinona, milrinona, enoximona.

Fig. 4 - Structurilc chimice ale stimulantclor cardiace inhibitoare selective ale

fosfodiesterazei miocardice de tip III

Mecanism: inhibitor selectiv al fosfodiesterazei de tip HI, miocardica —> efect

predominant stimulator miocardic.

Farmacodinamie:
- actiune inotrop pozitiva (datorata creşterii cone, citoplasmatice de AMPc in miocard,
cu favorizarea influxului intracelular al ionului calciu şi stimularea contractilitatii);
- vasodilatatie (datorata creşterii cone, citoplasmatice de AMPc in muschii netezi
vasculari, cu scaderea intrani calciului si relaxare vasculara)
Ambele actiuni sunt utile in insuficienta cardiaca.

Farmacotoxicologie:
Reactii adverse frecvente, unele foarte grave.
Efectul proaritmogen frecvent.
 Farmacoterapie: indicata in insuficienta cardiaca congestiva severa, cazuri refractare
şi insuficienta cardiaca acuta consecutiva chirurgiei cardiace.

Farmacografie: i.v. strict, tratament de scurta durata (48h), exclusiv in spital si sub
monitorizare.

AMRINONA
Structura chimica: derivat de dipiridina; lactat.

Farmacocinetica: (i.v.):
- Eliminare prin urina, nebiotransformata (10-40%) si ca metabolit N -acetilat (2%).
- Tl/2 (prin epurare) este scurt: 2 ore la acetilatorii rapizi si dublu (4,4 ore) la acetilatorii
lenti.
Tl/2 create in IC, 1R si 1H.
Atentie! In IC, Tl/2 poate creste de 3 - 6 ori (pana la 10 - 12 ore).
Concentratia plasmatica, la o perfuzie i.v. cu doze uzuale, este: Cp = 2,4 mcg/ml.
Atenfie! La
Cp > 2,4 mcg/ml, poate sa apara trombocitopenia.

Farmacodinamie:
- efect inotrop-pozitiv, la doze mari → amelioreaza deficitul de pompa cardiaca;
- nu influenteaza frecventa cardiaca;
- vasodilatafie arteriolard, chiar la doze mici → reduce rezistenta vasculara sistemica si
presiunea arteriala → scade postsarcina;
- venodilatatia mai putin intensa → reduce mai putin presarcina;
- reduce presiunea diastolica şi presiunea pulmonara capilara;
- creste fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara.

Farmacotoxicologie: reactii adverse cu frecventa ridicata:

- aritmii supraventriculare si ventriculare (-3%);
-hTA(~l,3%);
- trombocitopenie reversibild (-2,4%);
- toxicitate hepatica (<1%); toxicitate renaia;
- tulburari digestive (-1%); reducerea sensibilitatii gustative şi olfactive;
 - reactii cu mecanism probabil alergic, grave, dar rare (pericardita, pleurita, ascita, etc).

Farmacoterapie: indicatie in insuicienta cardiaca congestiva, severa, in cazurile

refractare la digitalice asociate cu diuretice si vasodilatatoare.

Farmacografie: i.v. in bolus şi in perfuzie (exclusd diluarea cu sol. de glucoza).

Posologie i.v.: Da = 0,75 mg/kg Tn 2 -3 minute, iar dupa Vi h, Dm = 0,005 - 0,01

mg/kg/min., pana la max. 10 mg/kg/24 h.
Doza maxima = 10 mg/kg /24h.
Durata tratamentului limitata la 48h.
Atentie! strict i.v. (ac sau cateter, in venele mari), deoareceparavenos este
iritantputernic.
Tratamentul necesita monitorizarea urmatorilor parametrii: TA, puls, EKG, diureza,
potasemie, enzime hepatice, nr. trombocitelor.

MILRINONA
Structura chimica: derivat de dipiridina; lactat.

Profil farmacologie, farmacoterapie si farmacigrafie similare cu amrinona.

Avantaj: potenta efectului inotrop pozitiv, mai mare (de cca 10-20 ori), comparativ cu
amrinona. Doza maxima este de 1, 13 mg/kg / 24h pentru milrinona (comparativ cu 10
mg/kg/24h la amrinona).

Dezavantaj: efectul advers proaritmogen mai frecvent, pentru aritmiile ventriculare

(aprox. 12,6%); aten(ie! efectul aritmogen nu este doza-dependent.

Farmacocinetica (i.v.):
- Eliminare urinara, nebiotransformata (83%) si ca metabolit O-glucuronid (12%).
Eliminarea se face prin secretie tubulara si este rapida in cazul unei functii renale
normale (eliminarea a 60% din doza administrate in 2 h si 90% in 8 h).
- Tl/2 este foarte scurt (0,8 h).
Tl/2 creste Tn IC $i IR (pana la de cca 3 ori)
 Farmacoterapie si farmacografie:
Indicatii: IC congestiva severa si IC acuta consecutiva chirurgiei cardiace.
Posologie i.v.: Da = 0,05 mg/kg Tn 10 minute, apoi Dm = 0,000375 - 0,00075
mg/kg/min.
(0,375 - 0,75 ug/kg/min.) panS la max. 1,13 mg/kg/24 h.
Doza maxima - 1,13 mg/kg/24h.
 CAPITOLUL V
ALTE CLASE DE MEDICAMENTE FOLOSITE IN
TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

5.1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA).

Sunt recomandati ca terapie de prima linie a tuturor pacientilor cu alterarea functiei

sistolice a VS exprimata prin FEVS

In disfunctia VS documentata, dar asimptomatica, IECA previn sau cel putin intarzie
progresia IC, scazand riscul de aparitie a IMA si/sau a mortii subite cardiace la acest grup de
pacienti. Toti pacientii cu IC simptomatica prin disfunctie de VS vor primi IECA; deoarece
acestia amelioreaza supravietuirea, simptomatologia si capacitatea functionala a pacientului,
scazand dramatic nevoia de spitalizare la pacientii cu IC moderata/severa si disfunctie
sistolica de VS. Daca pacientul prezinta si semne de retentie lichidiana se vor asocia si
diuretice. Este de asemenea recomandabila administrarea de IECA in IMA dupa faza acuta,
chiar daca fenomenele de IC sunt, la acesti pacienti, in unele cazuri, tranzitorii - este
demonstrata cresterea supravietuirii acestor categorii si scaderea recurentei IMA. Principalele
reactii adverse raportate la administrarea de IECA sunt: tuse, hipotensiune (simptomatica),
insuficienta renala, hiperkaliemie, sincope si angioedeme. Daca apar asemenea manifestari, se
poate incerca substitutia IECA cu blocante ale receptorilor pentru angiotensina (BRA).

IECA sunt contraindicati in stenoza bilaterala de artere renale si/sau angioedeme la

administrarea prealabila de IECA.

Recomandari pentru initierea terapiei cu IECA sau BRA:

Se verifica daca diureticele si agentii vasodilatatori sunt absolut necesari, si daca da –

in ce doze.

Se evita excesele de diuretice inainte de tratament (incercati initial reducerea/sistarea

diureticelor pentru 24 ore).

Se introduce prima doza de diuretic, preferabil seara, pentru a minimaliza potentialul

efectelor negative asupra tensiunii arteriale (TA). Daca prima doza se initiaza dimineata, este
de preferat ca pacientul sa fie monitorizat (TA) , in special la pacientii cu risc (afectare renala
si/sau hipotensivi)

Se va initia tratamentul cu IECA in doze mici (tabelul II), crescand ulterior doza pana
la dozele de intretinere cu efecte benefice din studiile anterior mentionate.

Administrarea IECA se sisteaza la orice semn de deteriorare semnificativa a functiei

renale.

La initierea tratamentului cu IECA, se evita diureticele economisitoare de potasiu.

Pe durata tratamentului cu IECA, se evita AINS si coxibii.

Se monitorizeaza TA, functia renala si se face bilantul electrolitic la fiecare 1–2

saptamani de la cresterea dozei si, ulterior, la intervale de 3 – 6 luni.

5.2. Diureticele:

- Diuretice de ansa si tiazidice. Sunt esentiale pentru combaterea simptomatologiei,

in cazul supraincarcarii volemice manifestate prin edem pulmonar (acut) sau prin edeme
periferice. Administrarea de diuretice duce la ameliorarea rapida a dispneei si cresterea
tolerantei la efort. Diureticele se administreaza preferabil in asociere cu IECA si/sau beta-
blocante.

- Diuretice economisitoare de potasiu. Se prescriu, numai daca hipokaliemia

persista, in pofida inhibitiei ECA, sau in IC cu manifestari severe, in pofida asocierii de IECA
cu spironolactona in doze mici. La pacientii care nu tolereaza anti-aldosteronicele, nici macar
in doze mici (hiperkaliemie, afectare renala), se poate prescrie amilorid sau triamteren.
Suplimentele de potasiu sunt ineficiente.

Pentru a preveni ginecomastia, se poate prescrie eplerenona, in doze de 25-50 mg/zi,

(efecte similare spironolactonei in ce priveste reducerea mortalitatii si morbiditatii, conform
EPHESUS)

Administrarea de diuretice economisitoare de potasiu se va face cu monitorizarea

valorilor serice ale creatininei si potasiului. Se recomanda, astfel, monitorizarea acestor
 parametri la 5–7 zile de la initierea tratamentului pana la stabilizarea valorilor, si ulterior la
fiecare 3–6 luni.

Tabelul 3

Dozele de diuretice recomandate pentru administrarea orala si principalele

reacţii adverse

Diuretic D. initiala (mg) D. maxima RA principale

(mg/zi)
Diuretice de ansa
Furosemid 20–40 250–500 hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie
Bumetanid 0,5–1,0 5–10 hiperuricemie, intoleranta la glucoza
Torasemid 5–10 100–200 dezechilibre hidroelectrolitice
Tiazide
Bendroflumetiazid 2,5 10
a
Hidroclorotiazida 25 50–75 hipokaliemie, hipomagneziemie,
hiponatremie
Metolazona 2,5 10 hiperuricemie, intoleranta la glucoza
Indapamid 2,5 2,5 dezechilibre hidroelectrolitice
Diuretice economisitoare de potasiu
+ACEI/-ACEI +ACEI/-ACEI

Amilorid 2,5/5 20/40 hiperkaliemie, rash

Triamteren 25/50 100/200 hiperkaliemie
Spironolactona 12,5–25 /50 50 /100–200 hiperkaliemie, ginecomastie

Initierea tratamentului diuretic se face numai cu diuretice de ansa sau tiazidice, alaturi
de IECA. Daca rata de filtrare glomerulara (RFG)

Diureticele economisitoare de potasiu (triamteren, amilorid, spironolactona,

eplerenona) se administreaza numai daca hipokaliemia persista dupa initierea terapiei cu
IECA + diuretice. Initial, se administreaza pentru 1 saptamana in doze mici, cu verificarea
potasiului si creatininei serice la 5–7 zile si ajustarea corespunzatoare a dozei, in functie de
valorile acestora.
 Fig. 5 - Algoritm de iniţiere a tratamentului diuretic in IC.

5.3. Beta-blocantele reprezinta o optiune terapeutica pentru toti pacientii cu IC clasa

NYHA II–IV (stabila, usoara/moderata/severa) prin cardiomiopatii ischemice sau non-
ischemice si FEVS redusa sub tratament standard (diuretic, IECA). Administrarea beta-
blocantelor reduce necesarul de spitalizare, amelioreaza clasa functionala si previne agravarea
IC.

La pacientii cu disfunctie sistolica a VS, cu sau fara IC simptomatica beta-blocada pe

termen lung este indicata dupa IMA, alaturi de administrarea de IECA (asocierea scade
mortalitatea).

Beta-blocantele de electie sunt reprezentate de bisoprolol, carvedilol, metoprolol

succinat si nebivolol.

Initierea tratamentului este preferabila la pacienti, care sunt deja sub tratament cu
IECA si care sunt relativ stabili (nu necesita administrarea de agenti inotropi IV si nu prezinta
semne de retentie lichidiana masiva).

Dozele initiale sunt mici, crescand progresiv pana la atingerea valorilor-tinta,

recomandate de marile studii, in functie insa si de raspunsul individual. Doza se poate dubla la
fiecare 1–2 saptamani, daca pacientul tolereaza cresterea dozei (majoritatea pacientilor putand
initia beta-blocada in ambulatoriu). Pe perioada cresterii dozei pot sa apara agravarea
tranzitorie a IC, hipotensiune sau bradicardie. Prin urmare, pacientul va fi monitorizat
(simptomatologia IC, retentia lichidiana, hipotensiunea, bradicardia simptomatica). La
agravarea simptomatologiei, se creste initial doza de diuretic sau IECA, cu/fara reducerea
temporara a dozei de beta-blocant.

In caz de hipotensiune, se reduc dozele de vasodilatator, urmata la nevoie si de

reducerea temporara a dozei de beta-blocant. De asemenea, se diminua/sisteaza dozele de
agenti bradicardizanti; la nevoie, se reduc si dozele de beta-blocant.

La restabilizarea pacientului, se recomanda sa se incerce reinitierea beta-blocadei.

Daca este necesar tratamentul inotrop pozitiv pentru pacienti decompensati beta-
blocati, se prefera administrarea de inhibitori de fosfodiesteraza (efectele lor hemodinamice
nefiind antagonizate de beta-blocante).

Principalele contraindicatii la administrarea de beta-blocante in IC:

· astm bronsic;

· patologie bronsica severa;

· bradicardie sau hipotensiune simptomatica.

5.4. Agentii antialdosteronici. Antagonistii aldosteronului sunt recomandati alaturi de

IECA; beta-blocante si diuretice pentru tratamentul IC avansate (NYHA III–IV), cu disfunctie
sistolica, precum si in IC post-IMA cu disfunctie sistolica a VS, asociata sau nu cu diabet
(scad mortalitatea si morbiditatea).

Se recomanda monitorizarea nivelului potasiului seric (si al creatininei (doze zilnice

reduse (spironolactona: 12,5–25 mg, eplerenona: 25 mg). Se verifica, ulterior, valorile
potasiului seric si ale creatininei la fiecare 4–6 zile; daca potasiul seric creste > 5–5,5 mmol/L,
se reduce doza la jumatate. La cresteri ale potasiului seric >5,5 mmol/L, se sisteaza
tratamentul.

Daca dupa 1 luna de tratament, simptomele persista, dar potasiul seric are valori
normale, se poate creste doza la 50 mg/zi, cu verificarea potasiului seric la o saptamana de la
cresterea dozei.
 5.5. Blocanţii receptorilor pentru angiotensina II (BRA). Se pot folosi, ca
alternativa pentru IECA, la pacientii simptomatici cu disfunctie sistolica de VS, in cazul
intolerantei la IECA, pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii. Eficienta si eficacitatea
BRA pare sa fie similara in ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea in IC cronica, precum
si in ceea ce priveste mortalitatea post-IMA.

Asocierea BRA + IECA par sa reduca mortalitatea si numarul de spitalizari ale

pacientilor necontrolati terapeutic. Nu exista date, care sa confirme temerile, legate de
potentialele interactiuni ale BRA cu beta-blocantele. Modul de initiere si monitorizare a
tratamentului cu BRA este similar cu cele descrise pentru IECA.

Tabelul 4

Blocanţi ai receptorilor pentru angiotensina II – doze curente

BRA Doza zilnica (mg)

Candesartan 4–32
Valsartan 80–320
Losartan 50–100
Telmisartan 40–80

5.6. Agentii vasodilatatori. Nu influenteaza direct IC; sunt recomandati doar pentru
tratamentul adjuvant al anginei/HTA coexistente.

Hidralazina + izosorbid dinitrat se poate incerca, pentru scaderea mortalitatii si

morbiditatii, si imbunatatirea calitatii vietii, in intoleranta la IECA si/sau BRA.

Nitratii se pot administra pentru ameliorarea dispneei sau pentru tratamentul anginei
coexistente. Nu sunt dovezi ca administrarea orala de nitrati ar ameliora simptomatologia .

Alfa-blocantele nu sunt indicate in IC.

Calciu-blocantele (in special diltiazemul si verapamilul) nu sunt indicate in

tratamentul IC prin disfunctie sistolica. Calciu-blocantele mai noi (felodipina, amlodipina) nu
influenteaza supravietuirea, fiind indicate doar ca alternative in tratamentul anginei/HTA
coexistente.
 5.7. Medicatia anti-trombotica. In IC cronica cu fibrilatie atriala, cu antecedente de
evenimente trombembolice, sau in prezenta unui trombus mobil in VS, anti-coagularea este
insistent recomandata. Modificarea riscului de deces prin evenimente vasculare la pacientii cu
IC tratati cu agenti anti-trombotici este incerta.

Administrarea de aspirina (75-125 mg /zi) sau de anticoagulante orale dupa IMA face
parte deja din strategia de profilaxie secundara. Se va evita aspirina la pacientii cu spitalizari
repetate din cauza agravarii IC; din cauza riscului hemoragic crescut, terapia cu
anticoagulante se administreaza sub atenta supraveghere a functiei coagularii.

Pacientii cu IC au risc crescut de evenimente trombembolice. Factorii predispozanti la

trombembolism sunt reprezentati de scaderea debitului cardiac cu staza relativa a sangelui in
camerele cardiace, de contractilitatea scazuta a miocardului, de anomaliile de kinetica ale
peretelui cardiac, precum si de prezenta fibrilatiei atriale.

5.8. Medicatia antiaritmica. In general, antiaritmicele (cu exceptia beta-blocantelor)

nu sunt indicate la pacientii cu IC, fiind rezervate in anumite situatii pacientilor cu fibrilatie
atriala (ocazional flutter atrial), sau cu tahicardii ventriculare sustinute sau nesustinute.

Antiaritmicele de clasa I se vor evita, deoarece pot induce aritmii ventriculare letale,
pot altera statusul hemodinamic si pot reduce supravietiuirea in IC.

Antiaritmicele de clasa II. Beta-blocantele scad riscul de moarte subita cardiaca; sunt
indicate (singure sau in asociere cu amiodarona) in tratamentul tahicardiilor ventriculare
sustinute sau nesustinute.

Antiaritmicele de clasa III. Amiodarona este eficienta in majoritatea aritmiilor

ventriculare si supraventriculare, putand restabili ritmul sinusal la pacientii cu IC si fibrilatie
atriala, chiar si in prezenta hipertrofiei atriale stangi, imbunatatind rata de succes a
cardioversiei electrice. Amiodarona este singurul antiaritmic fara efecte inotrop-negative
relevante clinic. Cu toate acestea, administrarea de rutina a amiodaronei la pacientii cu IC nu
este justificata.
 CAPITOLUL VI

MASURI GENERALE

Pacientii diagnosticati cu IC (si familiile acestora) vor fi consiliati pentru modificarea

stilului de viata.

6.1. Greutatea corporala. Este astfel extrem de utila monitorizarea zilnica a greutatii
corporale, fiind recomandata contactarea urgenta a medicului la inregistrarea oricarei cresteri
subite mai mari de 2-3 kg in interval de 2-3 zile.

6.2. Obezitatea. Tratamentul IC cronice va include, de asemenea, si scaderea

ponderala (in cazul persoanelor supraponderale sau obeze). Supraponderalitatea este definita
de un index de masa corporala (IMC) cu valoarea cuprinsa intre 25 si 30, iar obezitatea – de
un IMC > 30.

6.3. Casexia cardiaca. Malnutritia clinica sau subclinica apare la cca 50% din
pacientii cu IC cronica severa. Diminuarea rezervelor lipidice si a greutatii corporale este in
acest caz numita casexie cardiaca si reprezinta un important predictor al scaderii
supravietuirii. Posibilitatea instalarii casexiei cardiace se va lua in considerare de la o greutate
5 kg/> 7,5% din greutatea anterioara (in lipsa edemelor, raportat la ultimele 6 luni), si/sau la
un IMC

Se va interveni in sensul cresterii greutatii corporale (NU pe seama edemelor), in

special prin cresterea masei musculare prin exercitii fizice adecvate. Se recomanda, de
asemenea, mese reduse cantitativ, dar frecvente, in special in cazurile in care scaderea
aportului alimentar este consecinta greturilor, dispneei sau altor simptome similare.

6.4. Restrictia de sodiu. Restrictia aportului sodic este utila in special la pacientii cu
IC in stadiu avansat. Se recomanda prudenta la folosirea substituentilor alimentari, deoarece
acestia pot avea un continut ridicat de potasiu (care, consumat in cantitati mari si in asociere
cu IECA poate conduce la hiperkaliemie).
 6.5. Restrictia de fluide. In practica, se recomanda restrangerea aportului lichidian la
1,5-2 L/zi, in special la pacientii cu IC avansata.

6.6. Consumul de alcool. Este permis consumul moderat de alcool (echivalentul unei
doze de bere sau 1-2 pahare de vin pe zi), cu exceptia cazurilor in care exista suspiciunea de
cardiomiopatie etanolica.

6.7. Fumatul. Se va consilia pacientul sa renunte la fumat, oferindu-se acestuia

informatii asupra eventualelor terapii de substitutie nicotinica disponibile.

6.8. Calatoriile. Se recomanda evitarea zonelor plasate la altitudini ridicate, a

temperaturilor si/sau umiditatilor ridicate. In calatoriile indelungate cu avionul, pot aparea
probleme (deshidratare, edeme ale membrelor, tromboza venoasa profunda). In calatoriile in
regiuni cu temperaturi si umiditate ridicate (pierderi masive de fluide si sodiu), se poate lua in
considerare adaptarea tratamentului diuretic si vasodilatator.

6.9. Activitatea sexuala. De multe ori, atat pacientul/pacienta, cat si

partenerul/partenera sa de viata, sunt anxiosi, fapt care poate afecta viata sexuala a cuplului.
Se poate recomanda psihoterapie de cuplu, precum si administrarea de nitrati sublingual,
inainte de actul sexual (pentru a preveni eventuala ischemie miocardica). Riscul de
decompensare a functiei cardiace in timpul actului sexual este moderat la pacientii cu IC clasa
II NYHA, si crescut la pacientii cu IC clasa III-IV.

6.10. Imunizari si vaccinari. Se recomanda imunizarea contra pneumococului si a H.

influenzae, pentru a preveni exacerbarea IC prin decompensare respiratorie.

6.11. Autoajustarea dozelor. Atunci cand este necesara, este aplicabila in special
pentru diuretice, si va tine cont in principal de modificarile simptomatologiei si greutatii
corporale (bilantul fluidelor). Pacientul poate fi incurajat sa-si ajusteze singur dozele de
diuretic/e in limite clar stabilite de catre medic, si atent individualizate.

6.12. Evitarea medicatiilor concomitente. Pacientul cu IC trebuie sa evite o serie de

medicamente, dintre care:

- antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si coxibii;

- antiaritmicele de clasa I;
- blocantele de calciu (verapamil, diltiazem, etc);
- antidepresivele triciclice;
 - corticosteroizii;
- sarurile de litiu.
6.13. Odihna. In episoadele de acutizare sau decompensare a IC, se recomanda
repausul fizic, de preferinta la pat. Se pot efectua exercitii de mobilizare pasiva, pentru
diminuarea riscului aparitiei complicatiilor de tip tromboza venoasa profunda. Cand starea
pacientului permite, se reia activitatea fizica, incepand cu exercitii de respiratie si ulterior cu
exercitii de mobilizare activa a pacientului.

6.14. Exercitiile fizice. In limita tolerantei pacientului, se vor incuraja acele activitati,
care nu induc simptomatologia caracteristica. Nu se recomanda exercitiile izometrice si nici
sporturile competitive. In cazul pacientului care este angajat, se va evalua activitatea fizica
depusa de acesta si va fi consiliat asupra posibilitatii de continuare a muncii.
 CONCLUZII

Romania ocupa locul trei in lume la mortalitatea din cauze cardiovasculare, in

conditiile in care, conform datelor statistice, doua decese din trei sunt provocate de afectiuni
ale inimii si vaselor de sange.

Aceleasi statistici arata ca, la fiecare 20 de minute, un roman sufera un accident

vascular cerebral, iar la fiecare 30 de minute, un roman face infarct.

Unul din trei romani sufera de hipertensiune arteriala, iar sapte milioane au probleme
din cauza bolilor cardiovasculare.

Cei mai importanti factori de risc asociati bolilor cardiovasculare sunt varsta,
ereditatea, fumatul, colesterolul crescut, obezitatea, sedentarismul, stresul si boli precum
hipertensiunea arteriala sau diabetul zaharat.

Medicii spun ca, in afara de varsta si ereditate, majoritatea factorilor de risc pot fi
modificati si tinuti sub control. Prin preventie, mortalitatea prin boli cardiovasculare poate
scadea simtitor, insa cu conditia cunoasterii factorilor de risc si a vizitei la medic. Un
tratament consecvent scade riscul complicatiilor si al mortalitatii in bolile cardiovasculare.
 BIBLIOGRAFIE

Mic Tratat de Cardiologie, (red. Carmen Ginghină) – Ed. Academiei Române, 2010

Ghidurile ESC – Medicina Cardiovasculară – compendiu de ghiduri ESC prescurtate,

ediția în limba română, Mediamed Publicis, 2011

Marius Bojita, Liviu Roman, Robert Sandulescu, Radu Oprean - Analiza și controlul
medicamentelor, vol.1 și vol. 2, Ed. Intelcredo, Cluj-Napoca, 2003;

Maria Barca - Controlul Medicamentelor, Ed Tehnoplast, București,2010;

Aurelia Nicoleta Cristea (sub redacția) - Tratat de farmacologie, Ed. Medicală,

București, 2005,

Dobrescu D, Negreş S, Dobrescu L, Popescu R. Memomed 2013, ed. a XIX -a – Editura

Universitară, Bucureşti, 2013,

Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa Tehnologie farmaceutică vol I, Ed. Polirom, Iasi,
2001;

Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa Tehnologie farmaceutică vol II, Ed. Polirom, Iasi,
2008; pag.

Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa – Tehnologie farmaceutică vol III, Ed. Polirom,
lasi, 2009.

Farmacopeea Română, ediția a X-a, Ed. Medicală, București, 1993;

Farmacopeea Română, ediția a X-a, Supliment 2004, Ed. Medicală, 2004;