Antianginoase

Medicatia aparatului cardiovascular

Antianginoase

• Angina pectorală- este principala manifestare din cadrul bolii

cardiace ischemice (boală coronariană)

• Angină= strâmtare- termenul a fost utilizat prima dată de dr.

William Heberden in 1772 în lucrarea “Pectoris dolor”
Antianginoase
• utilizate in – angina pectorala
• - boala cardiaca ischemica

• Inlatura sau previn durerea din crizele de angina pectorala

• Impiedica episoadele de ischemie miocardica
• Simptomele anginei pectorale sunt durere sau constricție
toracică retrosternală sau precordială cu iradiere în umărul și
membrul superior stâng, maxilarul inferior sau epigastru.
• Angina pectorala stabilă

• se caracterizeaza printr-un disconfort profund si imprecis

localizat la nivelul toracelui sau a membrelor superioare

• apare dupa efort fizic sau stres emotional

• durerea incetează odată cu sistarea efortului fizic sau a

stresului psihic, la 5-15 minute de repaus si/sau dupa
nitroglicerina sublingual
• Angina pectorala instabilă
• apare in repaus sau dupa un efort minim, dureaza peste 20 de
minute daca nu e intreruptă de nitroglicerina

• este o durere severa cu debut recent, sub 1 luna

• durerea are un aspect crescendo- bolnavul acuza aparitia

brusca a durerilor anginoase, cu intensitate si frecventa mai
mare→ semn premonitor al IMA

• Angina vasospastica (Prinzmetal sau varianta)- spasm

coronarian
• Boala cardiaca ischemica si implicit durerea anginoasa este
consecința unui dezechilibru:

• intre aportul de O2 prin arterele coronare

• si necesarul de O2 la nivelul miocardului

• Deci dezechilibru :
• intre disponibilul de O2 (oferta) si cererea de O2
Patogenia bolii cardiace
ischemice
• Aport scazut de O2- determinat de obstrucția coronariana de
tip aterosclerotic sau de spasm coronarian

• Necesarul de O2 crește in conditii de efort, solicitare

psihoemotionala, stimulare simpatoadrenergica

• Disfunctia endoteliala coronariană cu scaderea sintezei si

eliberarii
• de factor relaxant endotelial- EDRF- endothelium-derived-
relaxing factor
• de oxid nitric- NO
• In formele severe- fenomene de tromboză la nivelul leziunilor
ateromatoase coronariene, cu obstrucție vasculara
Factorii care determină progresia CI
• concentrația lipidelor serice
• funcția endotelială
• presiunea arterială ca factor mecanic care predispune la
ruptura plăcii
• statusul inflamator
• echilibrul dintre sistemul trombogen și cel trombolitic
Clasele de antianginoase
• 1. Nitrații si nitriții organici

• 2. Blocante beta adrenergice

• 3. Blocante ale canalelor de calciu

• 4. Medicamente cu structuri si mecanisme de acțiune variate

 Obligatoriu se adaugă
• Antiagregante plachetare

• Inhibitori ai HMGCoA- reductazei- statinele- cu rol de

stabilizare a plăcii ateromatoase
Interventia farmacologica in angina
pectorala
• Cresterea ofertei de O2
• prin vasodilatatia coronarelor mari→ în special BCC, nitrați

• inlaturarea spasmului coronarian- nitrati organici, blocante

ale canalelor de calciu

• la ameliorarea perfuziei coronariene si cresterea aportului de

O2 contribuie si medicamente care scad frecventa cardiaca-
beta blocantele si unele blocante ale canalelor de calciu
(verapamil, diltiazem)- alungesc diastola cu o mai buna
irigare a miocardului
Interventia farmacologica in
angina pectorala
• Diminuarea cererii prin:
• scaderea consumului de O2 al inimii, prin scaderea frecventei
cardiace si a fortei de contractie- blocante beta adrenergice si
unii antagonisti ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)

• ameliorarea conditiilor de lucru a inimii- prin reducerea

presarcinii (venodilatatie) sau/si postsarcinii
(arteriolodilatatie)→nitrati organici, blocantele canalelor de
calciu (dihidropiridine)

• ameliorarea metabolismului miocardic

Nitratii organici
• Nitroglicerina

• Isosorbid dinitrat

• Isosorbid mononitrat

• Pentaeritril tetranitrat
Nitratii organici
• sunt esteri polialcoolici ai acidului azotic
• Nitroglicerina

toți nitrații sunt promedicamente care eliberează în organism

oxid nitric- NO- principiul activ al acestei clase
Nitratii organici
• Efecte farmacodinamice:
• venodilatație sistemică →scade intoarcerea venoasă
→scade presarcina→scade tensiunea de umplere ventriculară
și reducerea dimensiunilor cordului→ scade consumul de O2

• dilatatia coronarelor mari (epicardice), împiedicarea

spasmului coronarian, cu îmbunatatirea irigării miocardului
în teritoriul ischemic → creste oferta de O2
• !!- nu dilată și arteriolele coronare, nu produc derivarea sîngelui din zona
ischemică spre cea sănătosă (fenomen cunoscut ca și “furt arterial)
Nitratii organici
• Efecte farmacodinamice

• inlatura sau previn spasmul coronarian

• arteriolodilatatie la doze terapeutice mari cu scaderea

postsarcinii

• corectează disfuncția endoteliului coronarian și împiedică

remodelarea patologică a miocardului ventricular
Nitratii organici
• Nu acționează asupra frecvenței cardiace sau a inotropismului,
acestea pot fi afectate indirect sau reflex
• Alte efecte
• antiagregant plachetar
• efect antispastic de relaxare a musculaturii netede esofagiene,
biliare, bronșice
Nitratii organici
• Mecanism molecular de actiune
• nitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular →nitrozo-
tioli → eliberarea de NO →stimulare guanilat-ciclaza →creste
GMPc → decuplare complex actina miozina → relaxare
musculatura neteda →vasodilatație
Nitratii organici
• Alte efecte consecutive cresterii cantitatii de de GMPc:
• scăderea agregării plachetare

• In producerea vasodilatatiei intervine si producerea de PG si

prostacicline, la care se asociaza hiperpolarizarea membranara

• Donorii de NO= nitrovasodilatatoare → nitrații organici,

nitroprusiatul de sodiu, molsidomina
Nitratii organici
• Utilizari terapeutice:
• tratamentul si prevenirea crizelor – din angina pectorală-
stabilă, vasospastică, instabilă
• IMA și postinfarct
• sindroame coronariene acute
• insuficienta cardiaca acuta- edemul pulmonar acut cardiogen-
actioneaza prin diminuarea presiunii in vasele pulmonare
• tratamentul urgentelor hipertensive
Nitratii organici
• Farmacocinetica:
• liposolubili- penetreaza usor membrana celulara
• absorbtie rapida prin mucoasa sublinguala, din intestin, piele
• in doze reduse sunt biotransformate rapid si complet
• eficace dupa admin sublinguala- evita trecerea prin ficat
• in doze mari sunt eficace si oral- in ficat ajung cantitati ce
depasesc capacitatea metabolica
• sunt metabolizati de enzime glutation-reductaze
• metabolitii nitroglicerinei sunt inactivi
• metabolitii rezultati din isosorbid dinitrat- isosorbid 2 si 5
mononitrat sunt activi
Nitratii organici
• Farmacocinetica:
• Admin sublinguala- produce efect de ordinul minutelor
• Admin in perfuzie- are efect cu durata egala cu a mentinerii
perfuziei
• admin transdermica- durata efectului este egala cu cea a
mentinerii dispozitivului transdermic
Nitratii organici
• Reactii adverse:→ consecinte ale vasodilatației
• cefalee pulsatilă (din cauza dilatației arterelor meningeale și
temporale)- dispare dupa 1-2 saptamani

• inrosirea tegumentelor - feței și gâtului, senzație de căldură

• tahicardie reflexa (poate fi evitata prin asociere cu un

betablocant), palpitatii

• hipotensiune ortostatică- însoțită de tahicardie reflexă,

creșterea consumuli de O2 și agravarea ischemiei
• Reactii adverse
• toleranța- prin epuizarea gruparilor tiolice de la nivel celular la doze
mari si repetate => nu se mai elibereaza NO => nu se mai produce
vasodilatatie; apare la nitratii cu durata lunga de actiune
• se recomandă scurte perioade de întrerupere a administrării, pentru
refacerea sensibilității substratului pentru nitrați

• Interactiuni medicamentoase- sinergism cu Sildenafil (Viagra)-

care inhiba fosfodiesteraza→↑ GMPc→potentarea efectului NO→
hipotensiune marcata-
Nitroglicerina
• liposolubilitate mare
• sublingual, 0.5 mg, trece direct in circulatia sistemica, evita
primul pasaj hepatic- utila in criza anginoasa
• efect rapid de durata scurta
• administrata in doze de 5-10 ori mai mari decat cele
sublinguale, 2.5- 5 mg oral, are efect de 6-8 ore, utila in
tratamentul de fond al AP- scade frecventa si intensitatea
crizelor
• Indicatii
• criza de angor- o inlatura sau o previne
Nitroglicerina- administrare
sublingual
(1cp = 0,5mg, spray – Nitromint = 0,4mg/doza)
- la nevoie, durerea cedeaza in 2-5 min.
- nu apare fenomenul de toleranta- efectul este de scurta durata,
administrarea discontinua
intern
• tratament cronic – doza =2,5mg – 6 mg pt. o data
• durata efectului 4-6 ore
• forme retard (Nitromint retard – 1cp =2,6mg) => toleranta la
efectul antianginos - apare foarte repede
Nitroglicerina- administrare
extern- pe zone cu tegument subtire, neparoase- fata interna a
bratelor, torace

unguent cu nitroglicerina 2%

– sisteme TTS (Transdermal Therapeutic System)- plasturi retard

• Ex: Nitroderm TTS 5, Nitroderm TTS 10
• in tratamentul de fond
• mentinere timp de 12 ore

intravenos – in EPA
- insuficienta cardiaca cronica care nu a raspuns la
alte tratamente
- unele cazuri de IMA
• Ex. Trinitrosan f = 5mg
• Atentie!!! Hipotensiune, tahicardie, cefalee, varsaturi
Nitroglicerina
• Reactii adverse
• datorita vasodilatatiei, mai intensa in terit. carotidian-
inrosirea fetei, gatului, urechi, caldura locala
• hipotensiune ortostatica, sincopa, colaps- evitare prin admin
in decubit dorsal
Isosorbid dinitrat- isodinit retard,
isoket, diniter
• are actiune prelungita
• utilizat in tratamentul de fond al AP
• hepatic este metabolizat in isosorbid mononitrat- metabolit
activ
• scade frecventa crizelor de angina
• scade consumul de nitroglicerina admin sublingual
Isosorbid mononitrat- olicard, mono
mack, mononitron
• metabolit al isosorbid dinitrat
• biodisponibilitate mare- 100%
• admin in tratamentul de fond, dupa o shema asimetrica – doar
doua doze zilnice- pentru evitarea tolerantei, sau odata/zi-
preparatul retard
Pentaeritril tetranitrat- pentalong,
nitropector
• in tratamentul de fond al AP
• eficacitate moderata
• utilizare limitata
Molsidomina
• farmacodinamic asemanator cu nitratii
• nu determina toleranta incrucisata cu nitratii
• produce: dilatarea coronarelor mari, inlatura spasmul
coronarian
• elibereaza NO printr-un mecansim independent de gruparile
tiol
• indicatii- angina pectorala de efort stabila sau instabila,
asociata cu IC
• administrare- oral
• inj iv in urgente, IMA
Blocantele beta adrenergice
• Se utilizeaza beta blocantele cardioselective
• Metoprolol
• Atenolol
• Bisoprolol (Concor)
• Betaxolol (Lokren)
Blocantele beta adrenergice
• medicatie de prima alegere in tratamentul de fond al AP
stabile de efort
• scad frecventa cardiaca si debitul cardiac→ scade consumul de
O2 al inimii →ameliorarea perfuziei coronariene consecutiva
alungirii diastolei
• Indicatii:
• toate tipurile de AP, cu exceptia anginei vasospastice!!!- nu au
efect coronarodilatator
• IMA- cat mai precoce- reduc mortalitatea post-infarct si riscul
reinfractizarii
Blocantele beta adrenergice
• Mod de administrare:
• dozele se ajusteaza in functie de frecventa cardiaca
• Atenolol- 25-100 mg/zi
• Metoprolol- 25-100 mgx2/zi; metoprolol succinat-(betaloc zok)
are actiune prelungita- o singura admin/zi
• Bisoprolol (Concor)- 5-10 mg o data/zi
Blocantele beta adrenergice
• CI relative:
• • Astm, BPOC
• Boală vasculară periferică
• Hipotensiune sau bradicardie simptomatice
• Insuficiență cardiacă decompensată
• Blocuri atrio-ventriculare
• Diabet zaharat
• Totuși, în toate aceste situații clinice poate fi indicat un beta-
blocant, atunci când beneficiile așteptate sunt mai mari decât
riscurile.
Blocantele beta adrenergice
• În cazul pacienților cu diabet, beta-blocantele neselective
maschează simptomele premonitorii ale unui eveniment
hipoglicemic (tahicardie, tremor)

• Risc diabetogen → reduc secreția de insulină, cresc rezistența

periferică la insulină și stimulează glicogenoliza.
Blocantele canalelor de calciu
• au structura chimica si specificitate de actiune diferita
• Clasificare:
• 1. Dihidropiridine- au actiune indeosebi la nivelul vaselor,
producand vasodilatatie coronariana si arteriolara-

• Nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina

Blocantele canalelor de calciu
2. Fenilalchilamine- actioneaza preponderent asupra
miocardului, deprima nodul sinoatrial si AV, asociaza actiune
vasodilatatoare- Verapamil

3. Benzotiazepine- Diltiazem- are actiune similara

verapamilului, dar mai activ ca vasodilatator
Blocantele canalelor de calciu
• Mecanism de actiune:
• blocheaza canalele membranare de calciu voltaj-dependente
de tip L, de la nivelul celulelor miocardice sau musculare
netede din peretele vascular
• consecutiv blocarii, scade disponibilul de calciu intracelular cu
consecinte:

• asupra miocardului→↓contractilitatea, excitabilitatea,

conductibilitatea- scad frecventa cardiaca→↓consumul de
O2 al miocardului

• asupra vaselor- ↓tonusul vascular→ vasodilatatie

Blocantele canalelor de calciu
• Alte efecte in afara actiunii principale:
• Verapamilul si Diltiazemul- au actiune modesta de blocare a
canalelor de Na
• Diltiazemul- inhiba schimbul Na- Calciu la nivel mitocondrial-
efect avantajos in ischemia miocardica
Blocantele canalelor de calciu
• Efecte farmacodinamice:
• vasodilatatia coronariana→cresc aportul de O2
• vasodilatatia sistemica→scad necesarul de O2, prin reducerea
pre si a postsarcinii- usureaza conditiile de lucru ale inimii
• prin efectul deprimant miocardic (scaderea contractilitatii si a
frecventei cardiace)- secundar scaderii disponibilului de ioni
de calciu pentru procesul contractil→ scade necesarul de O2
miocardic
• au efect antihipertensiv
• efect antiaritmic- !! doar Verapamil si Diltiazem
• limiteaza procesele care intervin in formarea placilor de
aterom
Blocantele canalelor de calciu
in angina pectorala
• Indicatii terapeutice:
• toate formele de angina pectorala
• constituie prima alegere in tratamentul de fond al anginei
vasospastice- inlatura spasmul coronarian
• alternativa de tratament la bolnavii care au CI beta-blocantele
• se pot asocia cu alte antianginoase - !!! asocierea Verapamil-
beta blocante- risc de potentare a efectului deprimant
miocardic- bradicardie, decompensarea unei eventuale IC
Blocantele canalelor de calciu
• Efecte adverse:

Fenilalchilaminele
• bradicardie severa

• bloc AV, agravare a unor tulburari de conducere preexistente

• decompensarea unei eventuale IC

Blocantele canalelor de calciu
• Efecte adverse:
Dihidropiridinele
• hipotensiune

• tahicardie reflexa

• senzatie de caldura

• cefalee
• edeme gambiere- arteriolodilatatia→cresterea fluxului
capilar→depasirea capacitatii de preluare a acestuia de catre
sistemul venos→transsudare in interstitiu
Nifedipina-Adalat CR, Nifedipin retard
• utilizata rar ca antianginos
• produce tahicardie reflexa, cu agravarea ischemiei la pacientii
cu angina instabila, IMA
• 20 mg x 2/zi sau 30 mg o data
• Reactii adverse
• edeme periferice
• hipertrofie gingivala
Amlodipina- Norvasc
• generatie noua de dihidropiridine
• t1/2 lung, efect de lunga durata
• nu modifica semnificativ frecventa cardiaca
• doze- 5-10 mg o data/zi
Verapamil- Isoptin
• are actiune deprimanta cardiaca marcata – deprima nodul
sinusal,↓ conducerea AV, ↓ contractilitatea miocardica
(indeosebi in IC)
• actiune vasodilatatoare
• doza ca antianginos- 80-480 mg fractionat in 3 prize/zi
• Contraindicatii –
• tulburari de conducere severe
• IC
• hipotensiune marcata
• IH si IR- scaderea dozelor
• asocierea cu beta blocante- prudenta sau evitare
Diltiazem- Dilzem, Diacordin
• are proprietati farmacodinamice intermediare intre verapamil
si nifedipina
• efect deprimant cardiac mai redus decat in cazul verapamilului
• doze- 90-180 mg/zi fractionat in 3 prize
• Utilizare terapeutica:
• In angina vasospastica- de prima alegere- verapamil, diltiazem,
amlodipina
• In tratamentul de fond al anginei pectorale de efort- verapamil
sau diltiazem (au efect similar cu beta – blocantele)
Alte antianginoase
• Nicorandil- Angedil
• ester al azotatului nicotinamidei
• activator al canalelor de potasiu (KATP) cu acțiune
vasodilatatoare de tip nitrat
deschide canalele de K+ →hiperpolarizare → relaxare a
musculaturii de la nivelul peretelui arterial → vasodilataţie =>
scăderea postsarcinii
crește concentraţia de GMP ciclic intracelular → relaxare
a celulelor musculare netede, în mod special în teritoriul
venos dar si arteriolar
→ vasodilataţie → scăderea presarcinii ventriculare și
postsarcinii
Nicorandil- Angedil

• Efecte farmacodinamice:
• scade presarcina si postsarcina- scade consumul de O2 al
miocardului
• RA:
• cefalee
• inrosirea pielii
• palpitatii
• greta
• varsaturi
Nicorandil- Angedil
• Terapeutică
• unele forme de angină pectorală în asociere cu alte
medicamente, înaintea angioplastiei sau a intervențiilor
chirurgicale
• 10-20 mgx2/zi
• nu produce toleranță
Trimetazidina- Preductal
• produce vasodilatație coronariană
• amelioreaza metabolismul celulei miocardice- ↓ consumului
de O2
• inhiba oxidarea acizilor grasi si trecerea catre oxidarea glucozei
• impiedica depletia rezervelor de ATP si AMPc in celulele
miocardice supuse ischemiei
• reducerea acidozei intracelulare
• scade producerea de radicali liberi in zonele cu ischemie
Trimetazidina- Preductal
Indicaţii:
Tratamentul profilactic al crizei de angor
dacă tratamentul cu betablocante nu poate fi administrat
asociat betablocantelor pentru un control mai bun al durerii
criza acuta vertiginoasă sau acufene
scăderea acuităţii vizuale şi alte tulburări considerate a avea origine
vasculară- leziuni corioretiniene
admin orală în tratamentul de fond al CI asociată cu nitrații
• Doze- 40-60 mg fractionat in 2-3 prize
• cp filmate de 20 mg
• sol de uz int. 20 mg/ml
Ranolazina- Ranexa
Agent metabolic
scade contractilitatea miocardica prin
blocarea curentului lent de sodiu si ↓ schimburilor
ionice Na/Ca cu scăderea concentraţiei de calciu
intracelular →ameliorarea funcţiei diastolice →
scade necesarul de oxigen la nivelul miocardului
creste fluxul de sânge la nivel coronar

nu are efect asupra ritmului cardiac și pe TA → utilă la

pacienţii care nu pot tolera sau nu răspund la
antianginoasele clasice
Ivabradina- Corlentor
• scade frecventa cardiaca prin inhibarea directa a canalelor
ionice de tip “funny” (If) de la nivelul nodului sinusal
• nu afectează forța de contracție
• scade consumul de O2 al cordului

• Indicatii-
• alternativa la pacientii care nu pot beneficia de tratament cu
beta- blocante (eficacitate comparabila cu acestea)
Tratamentul actual in boala
cardiaca ischemica
• implica utilizarea si a altor medicamente din diverse clase
farmacologice:
• Antiagregante plachetare- Aspirina sau Clopidogrel
• Statine- Simvastatin
• Inhibitori de enzima de conversie-
• Reprezinta medicatia care reduce evenimentele coronariene si
prelungesc supravietuirea